Relatório de Avaliação de Programa

Relatório de Avaliação de Programa
Ação Assistência Financeira para Aquisição
e Distribuição de Medicamentos Excepcionais
1
Tribunal de Contas da União
Negócio
Controle Externo da Administração Pública
e da gestão dos recursos públicos federais.
Missão
Assegurar a efetiva e regular gestão
dos recursos públicos, em benefício da sociedade.
Visão
Ser instituição de excelência no controle e contribuir
para o aperfeiçoamento da Administração Pública
Relatório de Avaliação de Programa
Ação Assistência Financeira para Aquisição
e Distribuição de Medicamentos Excepcionais
Ministro-R
Relator Lincoln Magalhães da Rocha
Brasília
2004
© Copyright 2004,Tribunal de Contas da União
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
www.tcu.gov.br
Para leitura completa do Relatório,Voto e Acórdão
nº 137/2004 -TCU-Plenário, acesse a página do TCU na Internet, no seguinte endereço:
www.tcu.gov.br/avaliacaodeprogramasdegoverno
Brasil. Tribunal de Contas da União.
Relatório de avaliação de programa : Ação Assistência para Aquisição e Distribuição de Medicamentos
Excepcionais / Tribunal de Contas da União ; Ministro-Relator Lincoln Magalhães da Rocha. - Brasília :
TCU, Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo, 2004.
100 p.
1. Medicamento, distribuição, Brasil 2. Programa de governo, avaliação I. Programa Assistência
Farmacêutica e Insumos Estratégicos (Brasil). II. Título.
Catalogação na fonte: Biblioteca Ministro Ruben Rosa
Tribunal de Contas da União
Ministros
Valmir Campelo, Presidente
Adylson Motta, Vice-Presidente
Marcos Vilaça
Walton Alencar Rodrigues
Guilherme Palmeira
Ubiratan Aguiar
Benjamin Zymler
Auditores
Lincoln Magalhães da Rocha
Augusto Sherman Cavalcanti
Marcos Bemquerer Costa
Ministério Público
Lucas Rocha Furtado, Procurador-Geral
Paulo Soares Bugarin, Subprocurador-Geral
Maria Alzira Ferreira, Subprocuradora-Geral
Marinus Eduardo de Vries Marsico, Procurador
Cristina Machado da Costa e Silva, Procuradora
Júlio Marcelo de Oliveira, Procurador
Sérgio Ricardo Costa Caribé, Procurador
Apresentação
N
os últimos anos, vem crescendo a exigência social por um Estado eficiente na solução de
problemas e no atendimento às demandas da sociedade. Para tanto, cabe ao controle externo
contribuir de forma efetiva para garantir à sociedade a correta e regular aplicação dos recursos públicos, segundo os princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência.
O Tribunal de Contas da União, em resposta às exigências sociais por resultados efetivos e eficientes da
ação do governo e em atenção às tendências internacionais, foi pioneiro quando, na década de 80, adotou a prática da auditoria de natureza operacional, também chamada de auditoria de desempenho, da
qual a avaliação de programas é uma modalidade. Desde então, é o instrumento por intermédio do qual
o Controle Externo forma juízo sobre o alcance dos resultados das ações governamentais, contribuindo
para a promoção da eficiência operacional e alocativa do gasto público e para a responsabilização dos
gestores pelo desempenho da ação de governo.
Essa modalidade de auditoria baseia-se no princípio de que ao gestor público cabe o dever de prestar
contas de suas atividades à sociedade, não somente agindo com integridade, mas atendendo a critérios de
economicidade, eficiência, eficácia e efetividade dos atos praticados.
O TCU entende que, para responsabilizar os gestores por desempenho, é essencial que sejam prestadas
informações fidedignas sobre os programas de governo aos diversos atores sociais interessados. O objetivo desta série de publicações é o de divulgar a atuação do Tribunal, informando aos parlamentares, aos
órgãos governamentais e à sociedade civil sobre aspectos relevantes do desempenho dos programas auditados, inclusive sobre questões relacionadas à redução da pobreza e da desigualdade social, que são objetivos constitucionais da República brasileira.
Este número, além do relatório de avaliação da Ação Assistência Financeira para Aquisição e
Distribuição de Medicamentos Excepcionais do Programa Assistência Farmacêutica e Insumos
Estratégicos, de responsabilidade do Ministério da Saúde, contém o Voto do Ministro-Relator, Sua
Excelência o Ministro Lincoln Magalhães da Rocha, e o Acórdão do TCU, prolatado em Sessão Plenária
de 27/10/2004.
VALMIR CAMPELO
Ministro-Presidente
Agradecimentos da Equipe de Auditoria
O
sucesso das auditorias de natureza operacional está relacionado à parceria que se estabelece entre a
equipe de auditoria e os dirigentes e técnicos do programa auditado. Há que se ressaltar que, durante
as fases de planejamento e execução da auditoria, a equipe foi bem recebida pela Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, tendo contado com sua cordialidade e colaboração
para o desenvolvimento das técnicas de diagnóstico, bem como com a prestação de informações e apresentação
de documentos necessários ao desenvolvimento dos trabalhos.
Cabe agradecer, também, o apoio logístico prestado pelas coordenações estaduais de assistência farmacêutica da Bahia,
Goiás, Pará, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo quando das visitas a municípios daqueles estados.
Por fim, agradece-se aos técnicos e especialistas presentes nos painéis de referência, oportunidades nas quais
foram apresentadas sugestões para aperfeiçoar o planejamento e a execução da avaliação.
Sumário
Resumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
2. Visão geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Histórico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Objetivo e público alvo da ação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Forma de implementação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
Aspectos orçamentários e financeiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
3. Eficácia e eqüidade no fornecimento dos medicamentos excepcionais . . . . . . . . . . . . . . . .25
Sistemas de gerenciamento, controle e avaliação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Atendimento da demanda por medicamentos excepcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Eqüidade no repasse de recursos e no acesso dos beneficiários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
4. Co-financiamento e economicidade na aquisição dos medicamentos excepcionais . . . . . .39
Distribuição dos custos da ação de financiamento de medicamentos excepcionais entre os
estados quanto à contrapartida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Análise da variação do custo unitário de aquisição de medicamentos excepcionais entre os
estados da federação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Participação dos Laboratórios Oficiais no fornecimento de medicamentos excepcionais . . . . . . .45
5. Uso e adequação dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Publicidade na divulgação dos Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Revisão dos Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Dispensação e acompanhamento do uso dos medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
Influência das demandas judiciais no fornecimento dos medicamentos excepcionais . . . . . . . . . .58
6. Monitoramento e indicadores de desempenho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
7. Análise dos Comentários dos Gestores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
8. Conclusão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
9. Proposta de Encaminhamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
Apêndices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Lista de siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Princípios ativos dos medicamentos excepcionais da RENAME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82
Publicidade dos Protocolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
VOTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
ACÓRDÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
Resumo
1.
O objeto desta auditoria é a ação de
Assistência Financeira para Aquisição e
Distribuição de Medicamentos de
Dispensação em Caráter Excepcional,
vinculada, no Plano Plurianual
2004/2007, ao Programa Assistência
Farmacêutica e Insumos Estratégicos. A
ação é gerenciada pela Secretaria de
Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos do Ministério da Saúde.
2.
A ação tem por finalidade assegurar o
fornecimento de medicamentos de elevado valor unitário ou que, pela cronicidade do tratamento, se tornam excessivamente caros para serem suportados
pela população em geral. Os beneficiários da ação são pacientes ambulatoriais, atendidos pela rede do Sistema
Único de Saúde (SUS), acometidos por
situações clínicas que indiquem tratamento terapêutico por meio desses
medicamentos. Em termos de materialidade, e considerando-se apenas os
recursos federais aprovados pelo
Ministério da Saúde a título de cofinanciamento às contrapartidas
estaduais, a ação teve um aporte de
recursos da ordem de R$ 1,55 bilhões
para o triênio 2001/2003.
3.
Os objetivos do trabalho foram: i) verificar em que medida a operacionalização da ação de fornecimento de
medicamentos de dispensação em
caráter excepcional vem promovendo
eqüidade de acesso dos portadores de
doenças que demandam esses medicamentos do SUS; ii) identificar oportunidades de melhoria na economicidade
da ação em razão das variações significativas de preços na aquisição desses
medicamentos pelos estados; iii) avaliar
a contribuição dos laboratórios oficiais
no suprimento da demanda dos estados
e na redução dos custos de aquisição
dos medicamentos; iv) verificar quais
instrumentos são usados pelos gestores
para tornar eficazes os processos de
programação, prescrição e dispensação
desses medicamentos, assim como o seu
uso racional; v) construir indicadores de
desempenho para o monitoramento e
avaliação dos resultados da ação; e vi)
identificar boas práticas de gestão.
4.
No curso da auditoria foram analisados
documentos oficiais encaminhados por
gestores federais e estaduais; trabalhos
técnicos e acadêmicos; e dados
secundários dos sistemas eletrônicos do
SUS. Foi realizada pesquisa postal com
beneficiários e pesquisa via web-mail
com associações de pacientes, coordenações estaduais e distrital de assistência farmacêutica, laboratórios farmacêuticos oficiais e associações médicas.
Foram visitados seis estados brasileiros,
oportunidade em que se realizaram
entrevistas estruturadas com associações de pacientes, dispensadores, técnicos das coordenações estaduais de
assistência farmacêutica, técnicos de
laboratórios oficiais; e analisadas as
rotinas e procedimentos de programação, aquisição e dispensação de
medicamentos excepcionais.
5.
Os trabalhos demonstraram que há
necessidade de aprimorar os sistemas de
gerenciamento, controle e avaliação da
ação, que, atualmente, não propiciam
aos gestores federais e estaduais informações com tempestividade e fidedignidade compatíveis com o desenvolvimento tecnológico contemporâneo.
6.
Constatou-se também dificuldade dos
estados em atender integralmente a
demanda, ocasionando atraso para o
ingresso de novos beneficiários e
descontinuidade no fornecimento de
medicamentos a pacientes que se
encontram em tratamento. Em geral,
pacientes que residem distante dos cen-
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
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tros de dispensação e das capitais são obrigados a superar obstáculos adicionais para terem
acesso aos medicamentos, os quais se somam àqueles decorrentes de sua condição de enfermos. Foram observadas ainda diferenças sensíveis na distribuição per capita dos recursos
entre os estados.
12
7.
Tomando-se por base as informações documentadas por treze secretarias estaduais de
saúde, observou-se desequilíbrio do co-financiamento da ação de fornecimento de medicamentos excepcionais, haja vista a variação de 356,35% entre o menor e o maior percentual
de contrapartida alocado pelos estados. Outra situação que merece destaque diz respeito
às diferenças significativas de preços na compra de quatro medicamentos pesquisados, que
podem chegar a 531,35% nos custos médios unitários praticados em 2003.
8.
Constatou-se que a compra dos medicamentos de laboratórios oficiais, quando esta se
mostra possível, reduz significativamente o preço dos medicamentos. Análise do custo de
aquisição da Azatioprina em 7 estados, demonstrou possibilidade de economia de mais de
35% sobre o gasto total com esse medicamento em 2003. Há necessidade, todavia, de
compatibilização entre a programação da compra desses medicamentos pelas Secretarias
Estaduais de Saúde e o planejamento de sua produção por parte dos laboratórios oficiais.
9.
A definição pelo Ministério da Saúde de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas foi
identificada como ponto positivo na racionalização da prescrição dos medicamentos
excepcionais pelo SUS e do seu fornecimento pelo poder público. No entanto, algumas
lacunas atualmente existentes no Protocolo indicam a necessidade de revisão e atualização
desse documento.
10.
De forma geral, verificou-se carência de mecanismos de orientação e monitoramento dos
pacientes pelos farmacêuticos e sobrecarga de serviço nas centrais de dispensação. Tal situação pode favorecer o consumo não racional dos medicamentos e, por conseqüência, a
redução da eficácia e da efetividade do tratamento.
11.
Por fim, constatou-se que os efeitos negativos das ações judiciais sobre a administração do programa podem ser minimizados caso os gestores nas três esferas de
governo informem melhor o Ministério Público, Poder Judiciário e associações de
pacientes sobre os procedimentos e os fundamentos técnicos da ação de fornecimento de medicamentos excepcionais.
12.
A partir das conclusões da auditoria, foi possível propor recomendações aos órgãos competentes, no sentido de contribuir para a melhoria da gestão e operacionalização da ação,
sobretudo no que diz respeito à melhoria da eqüidade de acesso dos portadores de doenças
que demandam o uso de medicamentos de dispensação em caráter excepcional junto ao
SUS; melhoria de economicidade na aquisição desses medicamentos; maior eficácia nos
processos de programação, prescrição e dispensação desses medicamentos, assim como no
seu uso racional; fortalecimento dos mecanismos de monitoramento e avaliação dos resultados da ação; além da disseminação de boas práticas de gestão.
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Introdução
Antecedentes
1.1.
O Plano Estratégico do Tribunal de
Contas da União (TCU) para o período
de 2003 a 2007, aprovado pela
Portaria TCU n.º 59, de 20/01/2003,
define como um dos objetivos estratégicos do Tribunal, contribuir para a
melhoria da prestação dos serviços
públicos (objetivo n.º 4), e como uma
de suas estratégias, fortalecer as ações
de controle voltadas para melhoria do
desempenho da gestão pública
(estratégia n.º 4).
1.2.
Nesse sentido, o TCU avalia programas de governo com o objetivo de
gerar informações para subsidiar o
processo de responsabilização por
desempenho e formular recomendações para aperfeiçoá-los.
1.3.
O Tribunal realizou, no primeiro
semestre de 2004, estudos de viabilidade de auditoria em diversos programas de governo do Plano Plurianual
(PPA) 2004/2007, com a finalidade de
selecionar ações a serem avaliadas. O
programa Assistência Farmacêutica e
Insumos Estratégicos foi selecionado
como conseqüência da avaliação de sua
relevância, risco e materialidade.
1.4.
Ao desenvolver o planejamento da
auditoria, foi decidido focar o trabalho
na avaliação da ação governamental
destinada à aquisição e distribuição de
medicamentos de dispensação em
caráter excepcional, haja vista sua
expressiva materialidade orçamentária
e financeira, a demanda crescente por
acesso a esses medicamentos e a identificação de oportunidades de melhoria
de desempenho.
Identificação do objeto da
auditoria
1.5.
O objeto da auditoria é a ação de
Assistência Financeira para Aquisição e
Distribuição
de
Medicamentos
Excepcionais, vinculada, no Plano
Plurianual 2004/2007, ao Programa
Assistência Farmacêutica e Insumos
Estratégicos. A ação é gerenciada pela
Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos do Ministério da
Saúde (SCTIE/MS). Medicamentos
excepcionais são os utilizados nos
ambulatórios, em geral, de elevado
custo unitário ou que se tornam
excessivamente caros para serem
adquiridos pela população dada a
cronicidade do tratamento.
1.6.
A assistência farmacêutica insere-se na
Política Nacional de Medicamentos
(PNM), aprovada pela Comissão
Intergestora Tripartite e pelo Conselho
Nacional de Saúde, e editada pela portaria GM/MS n.º 3.916/1998. A finalidade da PNM é a de "garantir a
necessária segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção
do uso racional e o acesso da população
àqueles considerados essenciais."
(BRASIL, 2001a).
Objetivos e escopo
da auditoria
1.7.
Como resultado do planejamento de
auditoria, observaram-se dificuldades
enfrentadas pelos gestores públicos do
Sistema Único de Saúde (SUS) no
processo de aquisição e dispensação de
medicamentos excepcionais/alto custo,
as quais poderiam comprometer a
eficácia, eficiência, transparência e efetividade dessa ação governamental.
1.8.
Sendo assim, os objetivos do trabalho
foram definidos como sendo: i) verificar
em que medida a operacionalização da
ação de fornecimento de medicamentos
de dispensação em caráter excepcional
vem promovendo eqüidade de acesso
dos portadores de doenças que demandam esses medicamentos do Sistema
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
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Único de Saúde (SUS); ii) identificar
oportunidades de melhoria na economicidade da ação em razão das variações significativas de preços na
aquisição desses medicamentos pelos
estados; iii) avaliar a contribuição dos
laboratórios oficiais no suprimento da
demanda dos estados e na redução dos
custos de aquisição dos medicamentos;
iv) verificar quais instrumentos são usados pelos gestores para tornar eficazes
os processos de programação, prescrição e dispensação desses medicamentos, assim como o seu uso racional; v)
construir indicadores de desempenho
para o monitoramento e avaliação dos
resultados da ação; e vi) identificar boas
práticas de gestão.
1.9.
A auditoria orientou-se pela análise de
três questões principais: i) se a sistemática de fornecimento de medicamentos de dispensação excepcional permite o acesso contínuo, tempestivo e
eqüitativo dos pacientes; ii) se o processo de programação e aquisição desses
medicamentos obedece a critérios técnicos e econômicos; e iii) em que medida
os Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas vêm contribuindo para o
uso racional dos medicamentos.
Metodologia
1.10. No exame das questões de auditoria
foram analisados documentos e dados
produzidos pelo Ministério da Saúde e
secretarias estaduais de saúde; trabalhos técnicos e acadêmicos; e dados
secundários dos sistemas informatizados do SUS.
1.11. Foram utilizadas também informações
obtidas de pesquisa postal e entrevista
respondida por 490 beneficiários
(39,8% de retorno), assim como
pesquisa via web-mail respondida por
60 associações de usuários (34,3% de
retorno), 22 coordenações estaduais e
distrital de assistência farmacêutica
(81,5% de retorno), 18 laboratórios
farmacêuticos oficiais (100% de
retorno), e 5 associações médicas
(31,2% de retorno).
16
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
1.12. Seis estados foram visitados, ocasião na
qual realizaram-se entrevistas estruturadas com associações de pacientes,
dispensadores, técnicos das coordenações estaduais de assistência farmacêutica e técnicos de laboratórios oficiais. Além disso, foram analisadas as
rotinas e procedimentos na programação, aquisição e dispensação de
medicamentos excepcionais.
1.13. Os estados visitados foram: Bahia;
Goiás, Pará, Rio de Janeiro, Rio
Grande do Sul e São Paulo. Os critérios
de seleção desses estados basearam-se
no volume de recursos repassados pelo
Ministério da Saúde à cada Unidade da
Federação (UF) no exercício de 2003,
contemplando-se os seguintes aspectos:
a) repasse global; b) repasse per capita
(com base no Censo 2000); e repasse
por paciente (execução global / n.º de
pacientes atendidos em 2003). Foram
considerados também os percentuais de
pacientes atendidos em cada UF, com
relação ao atendimento total no Brasil
em 2003.
Forma de organização
do relatório
1.14. O relatório inicia-se apresentando uma
visão geral da ação auditada, compreendendo seu histórico, objetivo e
público alvo, forma de implementação
e volume de recursos alocados.
1.15. Os três capítulos seguintes relatam os
resultados da avaliação da ação, onde
são descritos aspectos relativos à eficácia e eqüidade no fornecimento dos
medicamentos (capítulo 3); co-financiamento de gastos e economicidade na
aquisição dos medicamentos (capítulo
4); e uso e adequação dos Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
(capítulo 5).
1.16. Os capítulos 6 a 8 tratam, respectivamente, do monitoramento da ação e
proposta de indicadores de desempenho, da análise dos comentários dos
gestores e das considerações finais do
trabalho. Neste último, são apresenta-
dos os aspectos mais relevantes que foram levantados pela auditoria, assim como os possíveis benefícios esperados pela correção dos problemas e deficiências encontrados.
1.17. Por fim, no capítulo 9 constam as recomendações e determinações a serem submetidas ao
Ministro-Relator da matéria, com vistas à melhoria do desempenho do objeto da auditoria.
2. Visão geral
Histórico
2.1.
2.2.
2.3.
O termo Medicamento de Dispensação
em Caráter Excepcional aplica-se a um
grupo de medicamentos destinado ao
tratamento de situações clínicas específicas, algumas das quais atingem um
número restrito de pacientes, que na
maioria das vezes utilizam esses
medicamentos por períodos prolongados. Entre os usuários desses medicamentos estão: pacientes transplantados;
portadores de insuficiência renal crônica, esclerose múltipla, hepatite viral
crônica B e C, epilepsia e esquizofrenia
refratárias, osteoporose; portadores de
doenças genéticas, como a fibrose
cística e a doença de Gaucher; portadores de erros inatos do metabolismo; entre várias outras patologias
(BRASIL, 2003b).
A partir de 1982, com a publicação da
Portaria MPAS/MS/MEC n.º 03/1982,
a dispensação de um grupo de medicamentos denominados excepcionais passou a ser financiado e gerenciado pelo
governo federal, por meio do Instituto
Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS). Essa
Portaria autorizava, em caráter excepcional, a aquisição e utilização de
medicamentos que não constassem na
Relação Nacional de Medicamentos
(RENAME), a depender da gravidade
ou natureza da doença, por meio de
prescrição com justificativa elaborada
pelo médico assistente do caso, e
homologada posteriormente, pelo
órgão de auditoria médica da unidade
prestadora do serviço (SILVA, 2000
apud CERQUEIRA, 2003).
Originalmente, foram contemplados
medicamentos para pacientes transplantados, renais crônicos e portadores de nanismo hipofisário
(CONASS, 2004, p.14).
2.4.
Com a descentralização das atividades
de assistência farmacêutica do SUS,
consoante a Constituição de 1988 e a
Lei n.º 8.080/1990, os estados
brasileiros assumiram a responsabilidade pela execução das ações de dispensação desses medicamentos.
Inicialmente, não havia previsão de
reembolso dos medicamentos pelo
Ministério da Saúde, gerando dificuldades para os estados manterem o seu
fornecimento, sobretudo por causa do
elevado custo e da necessidade de
importação de parte desses medicamentos (CONASS, 2004, p.14-15).
2.5.
Face esse problema, em 1993, por meio
da Portaria SAS/MS n.º 142, a União
incluiu os medicamentos de dispensação em caráter excepcional
Ciclosporina e Eritropoetina Humana,
destinados aos pacientes transplantados
e renais crônicos, na tabela de valores
dos procedimentos do Sistema de
Informações Ambulatoriais do Sistema
Único de Saúde (SIA/SUS). A partir de
então, surgiu o modelo de cofinancimento entre União e estados/Distrito Federal para esse grupo
de medicamentos.
2.6.
Portarias subseqüentes ajustaram e
ampliaram a relação desses medicamentos cobertos pelo SUS e co-financiados pelo Governo Federal, em
caráter complementar aos recursos alocados pelos estados. Também definiram
procedimentos e formulários de solicitação, autorização e cobrança para o
seu faturamento, assim como atualizaram códigos na tabela SIA/SUS e
valores financeiros de reembolso.
2.7.
Por meio da Portaria GM/MS n.º
1.318/2002, complementada pela
Portaria SAS/MS n.º 921/2002, o
Ministério da Saúde definiu que para a
dispensação desses medicamentos é
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
19
obrigatória a observância dos "critérios
de diagnóstico, indicação e tratamento,
inclusão e exclusão, esquemas terapêuticos, monitorização/acompanhamento e demais parâmetros contidos nos Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas".
2.8.
Em dezembro de 2002, o Ministério da
Saúde publicou o livro Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas Medicamentos Excepcionais, que destina-se a servir de referência às
Secretarias Estaduais de Saúde, aos
médicos prescritores e aos farmacêuticos responsáveis pela dispensação.
Atualmente, 106 substâncias ativas em
mais 200 apresentações são passíveis de
co-financiamento por parte da União.
Objetivo e público
alvo da ação
2.9.
A análise da legislação e da documentação da ação de fornecimento de
medicamentos de dispensação em
caráter excepcional permite concluir
que seu objetivo é assegurar o fornecimento de medicamentos de elevado
valor unitário ou que, pela cronicidade
do tratamento, se tornam excessivamente caros para serem suportados
pela população em geral. Os beneficiários da ação são pacientes ambulatoriais, atendidos pela rede SUS, acometidos por situações clínicas que indiquem
tratamento terapêutico por meio dos
medicamentos constantes do Grupo 36
da tabela SIA/SUS.
Forma de implementação
2.10. A ação é executada em regime de cofinanciamento pela União, Estados e
Distrito Federal. As Secretarias
Estaduais e Distrital de Saúde são
responsáveis pela programação,
aquisição e dispensação dos medicamentos aos pacientes, devendo obedecer critérios técnicos definidos em portarias do Ministério da Saúde. Não há
lei, em sentido strictu sensu, dispondo
sobre a regulamentação da ação.
2.11. O art. 4º da Portaria SAS/MS n.º
20
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
409/1999 determina que o gerenciamento dos recursos destinados à
ação de medicamentos excepcionais
deve ficar, preferencialmente, sob
gestão estadual.
2.12. Para a dispensação dos medicamentos é
exigida, junto ao órgão governamental
autorizador do procedimento, a apresentação de laudos médicos, receita
médica, documentos pessoais do
paciente, exames médicos exigidos pelo
respectivo Protocolo Clínico e a
Solicitação
de
Medicamentos
Excepcionais (SME), devidamente
preenchida pelo médico prescritor.
Esses documentos devem constituir um
processo individual do paciente, o qual
será encaminhado para análise técnica
estadual, que deliberará sobre a conformidade do tratamento. Se deferida a
solicitação, as secretarias estaduais de
saúde adquirem os medicamentos e os
entregam aos pacientes, sendo a dispensação realizada em centrais farmacêuticas constituídas para esse fim.
2.13. Trimestralmente, o paciente precisa
solicitar a renovação do seu laudo, por
meio de um novo formulário de SME,
devendo ser executados todos os passos
anteriormente descritos.
2.14. Em seu art. 7º, a Portaria SAS/MS n.º
409/1999 define que o fornecimento de
medicamento excepcional será autorizado por meio da emissão de uma
Autorização de Procedimentos de Alta
Complexidade/Custo (APAC). No final
do mês, o estado encaminha on line o
faturamento das APACs para o
Ministério da Saúde, de forma a subsidiar o repasse de recursos federais,
cujo encontro de contas obedece às
regras constantes do art. 3º da Portaria
GM/MS n.º 1.481/1999.
2.15. O repasse do Ministério da Saúde é
feito com base na quantidade de
medicamentos faturados e no preço de
referência atualmente fixado pelas
Portarias GM/MS n.º 1.318/2002 e
SAS/MS n.º 921/2002. Para determinar
o valor a ser repassado aos estados, o
Ministério utiliza-se da média de
APACs emitidas no trimestre anterior.
Os estados vêm participando com uma
contrapartida de valor variável, dependendo dos medicamentos adquiridos.
Aspectos orçamentários
e financeiros
2.16. No PPA 2004/2007, a ação de
Assistência Financeira para Aquisição e
Distribuição
de
Medicamentos
Excepcionais insere-se como uma das
10 ações previstas para o Programa
UF
2001
SP
157.196.321
% UF/2001
34,97%
2002
Assistência Farmacêutica. Os recursos
da ação são originários do Fundo
Nacional de Saúde, tendo como
suporte orçamentário o Programa de
Trabalho 10.303.1293.4705.
2.17. Os valores aprovados pelo Ministério
da Saúde por UF para o triênio
2001/2003, com base no faturamento
das APACs, encontram-se na Tabela 1.
2.18. Observa-se que, do total de recursos
aprovados pelo Ministério da Saúde
para o triênio 2001/2003, da ordem de
% UF/2002
179.880.191
Tabela 1
Valores aprovados pelo
Ministério da Saúde para financiamento de medicamentos de
dispensação em caráter
excepcional (recursos federais)
- 2001 a 2003 (valores em R$)
Fonte: DATASUS/MS
38,87%
2003
257.837.718
% UF/2003
Total
% UF/Total
40,12%
594.914.230
38,26%
11,38%
MG
54.590.970
12,14%
56.156.586
12,14%
66.182.379
10,30%
176.929.935
RJ
39.423.456
8,77%
36.874.804
7,97%
40.822.102
6,35%
117.120.361
7,53%
RS
29.334.321
6,53%
25.758.836
5,57%
33.643.918
5,24%
88.737.075
5,71%
PR
26.614.463
5,92%
27.990.875
6,05%
31.762.248
4,94%
86.367.586
5,55%
CE
21.331.247
4,75%
20.259.271
4,38%
24.888.228
3,87%
66.478.746
4,28%
SC
13.728.279
3,05%
13.725.728
2,97%
23.267.359
3,62%
50.721.366
3,26%
PE
14.814.253
3,30%
15.334.379
3,31%
17.172.215
2,67%
47.320.846
3,04%
GO
10.254.745
2,28%
12.272.707
2,65%
18.952.949
2,95%
41.480.402
2,67%
ES
13.123.839
2,92%
8.843.213
1,91%
18.518.195
2,88%
40.485.246
2,60%
BA
11.448.866
2,55%
11.798.179
2,55%
15.951.961
2,48%
39.199.006
2,52%
DF
9.954.520
2,21%
7.375.098
1,59%
13.389.964
2,08%
30.719.583
1,98%
MT
6.409.761
1,43%
6.991.411
1,51%
9.906.292
1,54%
23.307.463
1,50%
AL
8.881.642
1,98%
6.429.148
1,39%
7.188.242
1,12%
22.499.033
1,45%
RN
4.677.916
1,04%
5.791.188
1,25%
11.281.361
1,76%
21.750.466
1,40%
MS
5.151.058
1,15%
4.590.772
0,99%
7.668.456
1,19%
17.410.286
1,12%
MA
4.457.849
0,99%
3.378.580
0,73%
8.408.667
1,31%
16.245.097
1,04%
0,94%
PA
3.392.408
0,75%
3.430.635
0,74%
7.783.069
1,21%
14.606.112
PB
3.370.394
0,75%
4.494.538
0,97%
5.705.684
0,89%
13.570.616
0,87%
AM
3.531.559
0,79%
3.673.523
0,79%
4.777.113
0,74%
11.982.195
0,77%
PI
3.121.778
0,69%
2.713.017
0,59%
6.100.518
0,95%
11.935.314
0,77%
SE
1.816.612
0,40%
1.824.086
0,39%
3.946.631
0,61%
7.587.328
0,49%
TO
1.808.113
0,40%
1.949.849
0,42%
2.323.682
0,36%
6.081.644
0,39%
AC
292.210
0,07%
394.989
0,09%
2.990.913
0,47%
3.678.111
0,24%
RO
450.737
0,10%
548.581
0,12%
1.237.277
0,19%
2.236.595
0,14%
0,06%
AP
234.448
0,05%
137.590
0,03%
619.732
0,10%
991.770
RR
124.668
0,03%
113.546
0,02%
262.864
0,04%
501.078
0,03%
449.538.434
100%
462.733.322
100%
642.591.739
100%
1.554.863.496
100%
Total
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
21
R$ 1,55 bilhões, três unidades da Federação receberam 57,17% desse montante, sendo:
38,26% para São Paulo (R$ 594,91 milhões); 11,38% para Minas Gerais (R$ 176,93
milhões); e 7,53% para o Rio de Janeiro (R$ 117,12 milhões). Os seis estados que mais
recebem recursos são os mesmos desde 2001, sendo que os demais mantêm posições
semelhantes, o que indica a estabilização da repartição das dotações no triênio.
2.19. Entre 2001 e 2003, verificou-se um aumento de 42,95% nos valores aprovados para a
ação (R$ 193,05 milhões). Mais da metade desse incremento foi apropriado por São
Paulo, o equivalente a R$ 100,64 milhões (52,13%), seguido por Minas Gerais com R$
11,59 milhões (6,0%), Santa Catarina com R$ 9,53 milhões (4,94%) e Goiás com R$ 8,69
milhões (4,51%). À exceção de Alagoas, que apresentou perda de R$ 1,69 milhões no
período (19,07%), todos os demais estados tiveram incremento de valores aprovados.
2.20. O Gráfico 1 mostra que os maiores gastos do Ministério estão concentrados em tratamentos de renais crônicos, transplantados, doença de Gaucher e hepatite B e C. Seis
medicamentos, Eritropoetina (11,99%), Interferon Beta (10,73%), Ciclosporina (9,15%),
Imiglucerase (9,09%), Interferon Alfa (8,82%) e Interferon Alfa Peguilado (7,36%),
responderam por 57,14% das APACs aprovadas pelo Ministério da Saúde para o triênio
2001/2003. Esse maior gasto explica-se não só devido ao alto custo dos medicamentos,
mas pelo grande número de doentes (à exceção da Doença de Gaucher) e pela necessidade
de garantia desses medicamentos para a sobrevivência dos pacientes (cronicidade
do tratamento).
Gráfico 1
Medicamentos de dispensação
em caráter excepcional: distribuição percentual por
medicamento dos valores
aprovados pelo Ministério da
Saúde para o período 2001a
2003
Fonte: DATASUS/MS
22
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
3. Eficácia e eqüidade no fornecimento
dos medicamentos excepcionais
3.1.
Os subtítulos seguintes dedicam-se a
analisar se a distribuição dos medicamentos excepcionais está se dando eficaz e eqüitativamente. A análise iniciase pelos sistemas de gerenciamento,
controle e avaliação que vêm sendo utilizados, segue pelo atendimento da
demanda pelos medicamentos e é complementada por exames acerca da
equidade no repasse dos recursos e no
acesso dos beneficiários.
Programa refere-se à taxa de disponibilidade de medicamentos essenciais, que
não é adequada para avaliar os resultados da Ação. A análise dos indicadores
de desempenho está melhor desenvolvida no capítulo "Monitoramento e proposta de indicadores de desempenho".
3.4.
Outro aspecto a ser considerado é que
o SIA/SUS, que é o único sistema utilizado para processamento dos serviços
relacionados aos medicamentos excepcionais por todos os estados, está direcionado, principalmente, ao controle
orçamentário e à geração das demais
informações necessárias ao repasse dos
recursos federais, sem abranger outras
informações úteis à gerência.
3.5.
Conforme definido na Política
Nacional de Medicamentos - PNM,
compete ao gestor federal prestar
cooperação técnica às demais instâncias
do SUS no desenvolvimento das atividades relacionadas à Política Nacional
de Medicamentos. Para desempenhar
essa competência é desejável que a ação
disponha de sistemas informatizados
com abrangência nacional. Esses sistemas deveriam registrar informações
sobre os pacientes atendidos, medicamentos adquiridos, estocados e dispensados. Como referência pode-se citar o
Programa de Combate à AIDS, em que
houve a distribuição de aplicativos pelo
Ministério da Saúde para as demais
esferas governamentais, que permitem
gerar informações gerenciais valiosas
para a gestão do Programa. Constatouse que, no caso dos medicamentos
excepcionais, não houve essa preocupação e a concepção lógica da ação não
previu mecanismos da espécie.
3.6.
As entrevistas com os profissionais dispensadores, realizadas nos seis estados
visitados, confirmam a carência de sistemas de apoio para os procedimentos
Sistemas de gerenciamento,
controle e avaliação
3.2.
3.3.
Por ocasião das visitas aos municípios,
constatou-se que há deficiências nos sistemas de gerenciamento, controle e
avaliação da ação, que não propiciam
aos gestores federais e estaduais informações tempestivas e fidedignas compatíveis com o desenvolvimento tecnológico contemporâneo. Cada estado
da federação utiliza uma sistemática
própria para efetuar o gerenciamento
das ações sob sua responsabilidade,
muitas das quais ultrapassadas e
onerosas. A falta de um sistema
informatizado apto a disponibilizar
informações necessárias ao gerenciamento da ação, como relatórios
demonstrativos sobre os medicamentos
dispensados, estoques existentes e
pacientes atendidos, dificulta a gestão,
que necessita de informações completas, tempestivas e consistentes para se
efetivar com qualidade. Um sistema de
informações completo deve servir de
suporte para a tomada de decisões,
coordenação, análise, visualização da
organização e controle gerencial
(Laudon e Laudon, 1996).
Importa registrar que, em 2004, inexistem indicadores de desempenho sendo
mensurados para a ação de distribuição
de medicamentos excepcionais. O
único indicador que foi definido para o
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
25
de controle necessários à dispensação:
oito dos dispensadores entrevistados
(72,7%) informaram que o controle de
medicamentos dispensados é feito por
meio de planilhas impressas. Apenas
três entrevistados informaram haver
algum sistema informatizado para controle, o que é desejável, considerando o
grande número de pacientes atendidos, o volume de recursos envolvidos e a relevância da ação para a
saúde pública.
3.7.
3.8.
26
A carência de sistemas informatizados
vem motivando os gestores estaduais a
patrocinarem o desenvolvimento de
aplicativos próprios, os quais, contudo,
não se integram à sistemática oficial
(registro do faturamento das APAC no
SIA/SUS), apresentam soluções considerando apenas a realidade local e
não permitem o compartilhamento de
informações entre si. Tal situação foi
encontrada, por exemplo, na visita
realizada no Estado do Pará, que apresentou sistema informatizado em
desenvolvimento. O Núcleo de Serviços
Especiais da Paraíba informou que um
programa informatizado para controle
e avaliação da dispensação está em fase
de implantação. No mesmo sentido, o
Estado de Santa Catarina informou a
existência de programa em fase final de
informatização, não dispondo, atualmente, de informações detalhadas,
como a relação nominal dos pacientes.
O Estado do Amazonas informou que
utiliza o Sismex - Sistema de
Gerenciamento de Medicamentos
Excepcionais, o qual fornece um conjunto completo de demonstrativos
sobre a dispensação, estoques e
pacientes. O Estado de São Paulo informou que utiliza vários sistemas para
apoiar os processos de dispensação,
estocagem e faturamento: os sistemas
de logística Farmanet, Bolsa Eletrônica
de Compras (BEC) e Estoque Local,
além do sistema de autorizações e de
dispensação MedEx FFM (em implantação). O Estado de Alagoas também
informou que dispõe de sistema
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
informatizado, o programa denominado Sismed.
3.9.
Outros gestores estaduais, entretanto,
dão conta da inexistência de sistema
informatizado para o controle da dispensação destes medicamentos. O
Estado do Piauí informou que utiliza
um sistema de controle baseado em
planilhas do aplicativo Excel, que, na
opinião do gestor, possibilita apenas um
controle rudimentar. Os estados de
Amapá e Tocantins informaram que
não dispõem de sistema informatizado
para controle de estoque. O estado do
Rio Grande do Norte informou que a
ação, desde o início de sua implementação, vem sendo executada de forma
não informatizada em relação ao cadastramento de pacientes. Segundo o
gestor, chega a ser necessário interromper o atendimento aos pacientes
para levantar dados gerenciais.
3.10. Essas deficiências nos sistemas de gerenciamento e controle que ocorrem nos
estados também incidem no âmbito
federal. Para exemplificar, releva mencionar que solicitação formulada à
gerência federal do Programa no sentido de que fossem informados o quantitativo de pacientes, por unidade da
federação e por doença, os nomes e
endereços dos pacientes, a discriminação dos recursos alocados durante os
exercícios de 2001 a 2003 e o custo
unitário dos medicamentos adquiridos,
acabou sendo repassada aos estados,
muitos dos quais demonstraram
dificuldades
para
disponibilizar
as informações.
3.11. A falta de sistemas gerenciais aptos a
disponibilizar informações consolidadas para o gerenciamento da ação,
em conjunto com a inexistência de indicadores de desempenho definidos, dificulta a avaliação e monitoramento dos
procedimentos empreendidos visando
ao alcance dos objetivos estabelecidos
para a ação.
3.12. Portanto, as deficiências relatadas
acabam prejudicando a gestão nos
níveis federal e estadual. Cabe registrar
que, em função da insuficiência e
imprecisão das informações disponíveis, os estados têm prejudicada a
qualidade da programação para
aquisição dos medicamentos, o que se
reflete na qualidade de toda a assistência farmacêutica.
3.13. As demais atividades desenvolvidas nos
estados também se ressentem da ausência de sistemas informatizados de
apoio. As unidades de dispensação e
armazenamento, acabam tendo que
realizar controles manuais ultrapassados (contagens, somas, subtrações, digitação em planilhas), em prejuízo da
própria distribuição e dispensação dos
medicamentos. A título de exemplificação, pode-se citar a necessidade de
interrupção da dispensação para realização de cálculos necessários ao
fechamento do movimento e prestação
de contas, conforme foi informado na
unidade de Reduto, no Pará, que foi
visitada nos trabalhos de campo e que
interrompe a dispensação, a partir do
dia 26 de cada mês.
3.14. Outro aspecto que resulta sensivelmente prejudicado é o controle e acompanhamento da adesão ao tratamento
por parte dos pacientes, dada a inexistência de rotinas sistematizadas desenvolvidas com esse objetivo.
3.15. É importante citar, como boa prática, o
conjunto de sistemas gerenciais utilizados no Programa Nacional de DST e
AIDS, que conta com sistemas de informações financeiras detalhados e com
informações desagregadas por beneficiário. Em relação à distribuição de
medicamentos, sabe-se quais os doentes
que estão recebendo remédios e quando
algum doente para de recolhê-los. O
Sistema de Controle Logístico de
Medicamentos (Siclon), por exemplo,
possibilita o controle dos estoques
locais de medicamentos que compõem
terapia anti-retroviral, além do acompanhamento histórico da sua dispensação e do seu uso pelos pacientes, con-
forme esquemas terapêuticos definidos
(BRASIL, 2004b). Essas informações
permitem analisar a adesão dos
pacientes ao tratamento e adotar medidas que visem melhorar a assistência
em saúde, como a busca ativa dos
pacientes ou a instrução complementar
sobre o modo segundo o qual devem
consumir os medicamentos.
3.16. Em razão do exposto, considera-se pertinente recomendar à SCTIE/MS que
promova o desenvolvimento, implemente no âmbito federal e coloque à
disposição dos estados, para alimentação de dados e utilização própria, sistema de gerenciamento que possibilite:
• controle de estoques nas unidades
de armazenamento e dispensação;
• controle da adesão dos pacientes ao
tratamento, com perfil de usuário
específico para as unidades de dispensação, de referência, gestor
estadual e gestor federal;
• controle e consolidação de dados
operacionais, financeiros e orçamentários no âmbito local, estadual
e federal, tais como: quantitativo e
dados cadastrais dos pacientes,
atendimentos realizados, medicamentos entregues, medicamentos
adquiridos, medicamentos estocados e recursos alocados;
• cálculo de indicadores de desempenho de gestão.
3.17. Com a medida, objetiva-se dotar os
gestores de informações confiáveis,
tempestivas e relevantes que subsidiem
as decisões dos administradores federais e estaduais, proporcionando a melhoria na programação para aquisição
dos medicamentos, a economia de
recursos orçamentários, maior regularidade na oferta de medicamentos e
acompanhamento da adesão ao tratamento pelos pacientes.
3.18. Pretende-se, ainda, provocar a indução
de melhoria na gestão, com base em
possíveis análises comparativas entre os
estados, a partir dos indicadores de
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
27
desempenho gerados, que poderão viabilizar, também, o acompanhamento
dos resultados da gestão pela sociedade.
Atendimento da demanda
por medicamentos
excepcionais
3.19. Constatou-se que as necessidades dos
pacientes por medicamentos não estão
sendo atendidas pelos estados integral e
continuamente. Há casos de descontinuidade no fornecimento, de atrasos
para o ingresso de novos beneficiários e
de falta de oferta de determinados
medicamentos, o que resulta em graves
prejuízos à saúde dos usuários.
3.20. Cabe esclarecer que as respostas dos
pacientes às questões sobre o fornecimento de medicamentos refletem uma
situação média da assistência farmacêutica referente às 106 substâncias financiadas pela ação. Existem casos mais ou
menos graves que variam conforme o
medicamento e a unidade da federação.
Gráfico 2
Ocorrência de falta de medicamentos excepcionais relatada
pelos beneficiários
Fonte: Pesquisa e entrevista com beneficiários (agosto/setembro de 2004).
28
3.21. Os dados coletados por intermédio de
questionários aplicados demonstram
claramente as deficiências existentes no
atendimento da demanda. Ao serem
perguntados se alguma vez faltou
algum medicamento, 65,3% dos beneficiários informaram que sim (Gráfico
2). Não houve falta de medicamentos
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
para apenas 28,4% dos usuários
(4,7% não responderam e 1,6% disseram não saber).
3.22. Esses dados demonstram que a continuidade no fornecimento dos medicamentos, fundamental para que sejam
evitados prejuízos irreversíveis à saúde
dos pacientes, não está sendo garantida
para a maioria. Os demais questionários confirmam essa conclusão.
Nos aplicados junto aos profissionais
dispensadores de medicamentos,
45,5% admitiram que há falta de
medicamentos. Nos questionários
respondidos pelas associações de beneficiários, 55% informaram que não há
continuidade no fornecimento dos
medicamentos e 73,3% assinalaram
como uma das principais dificuldades
enfrentadas pelos doentes a falta dos
medicamentos. Este item também foi
assinalado por 33,1% dos beneficiários
que responderam o questionário. A
maior parte dos gestores estaduais
(63,6 %) também admitiu que a falta
de medicamentos tem provocado interrupção no tratamento dos pacientes.
3.23. Paralelamente, procurou-se saber dos
beneficiários acometidos por Hepatite
C e Artrite Reumatóide o quanto cada
grupo sofre com a falta de medicamentos. A pesquisa indicou que 58,6% dos
portadores de hepatite (18 pacientes)
responderam que alguma vez faltou o
medicamento; enquanto, no caso da
artrite reumatóide, foram 76,7%
(22 pacientes).
3.24. Nas visitas de estudo, foi possível constatar que, em alguns estados, há atrasos
para que novos doentes ingressem no
programa e passem a usufruir seus
benefícios. É esse o caso dos portadores
de hepatite C na Bahia e Rio de Janeiro,
em relação ao medicamento interferon
Peguilado . Nas edições de 27 e
28/07/04, o Jornal do Brasil realizou
duas reportagens abordando o problema (Foto 1).
3.25. Os integrantes da Associação de
Parkinsonianos do Pará, ao serem
entrevistados, relataram que os doentes
com mal de Parkinson não recebem os
medicamentos de que necessitam. A
análise dos documentos entregues pela
Secretaria Executiva de Estado de
Saúde Pública do Pará, demonstrou que
alguns poucos doentes de Parkinson
estão sendo atendidos pelo Programa
(8, ao final de 2003). Visando confirmar a falta de atenção com essa patologia, foram levantados os faturamentos
de levodopa durante o ano de 2003
(gravação da APAC no SIA/SUS, após
entrega do medicamento), escolhido
entre os indicados para os doentes com
mal de Parkinson. Como fonte, foi utilizado arquivo encaminhado pelo
Departamento de Informação e
Informática do SUS - DATASUS.
Constatou-se que os estados de
Amazonas, Ceará, Goiás, Mato Grosso
do Sul, Minas Gerais e Santa Catarina
não apresentavam faturamento daquele medicamento. Corroborando essa
evidência, acrescenta-se que o Estado
do Ceará não relacionou nenhum
doente de Parkinson atendido.
3.26. A Sociedade Brasileira de Asmáticos,
sediada no Rio de Janeiro também
informou que naquele estado só se
obtém medicamentos para asma junto
ao governo estadual por meio de medidas judiciais.
3.27. As visitas às unidades de dispensação
nos estados, realizadas durante os trabalhos de campo, também demonstraram que existe falta de medicamentos. Em Goiás, por exemplo, havia cartaz na unidade de dispensação com o
título "Não Abriremos Processos
para:", listando seis medicamentos. No
Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul
percebeu-se que os vigilantes dos estabelecimentos eram encarregados de
informar aos usuários quais medicamentos estavam em falta.
3.28. A falta de instrumentos gerenciais confiáveis para subsidiar a programação da
aquisição dos medicamentos, que
acaba sendo executada sem informações confiáveis, contribui para as
lacunas no fornecimento das drogas
requeridas. Importa registrar, ainda,
que a variação da procura pelos
medicamentos não decorre, exclusivamente, do aumento na incidência das
doenças, mas também da ampliação do
grau de informação sobre a ação e dos
meios de diagnóstico disponibilizados
Foto 1
Medicamentos de dispensação
em caráter excepcional protesto organizado pelo Grupo
Otimismo de Apoio a Portadores
de Hepatite C contra a falta de
medicamentos no RJ
Fonte: Jornal do Brasil. Edição de
27/07/2004. Foto de Paulo Nicolella
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
29
no sistema de saúde. Esses fatores, dada
sua imprevisibilidade, também dificultam que a programação seja efetuada
de forma consistente, contribuindo
para o desabastecimento.
3.29. Há que se considerar, ainda, os recursos
impetrados em processos de licitação
para a compra de medicamentos, os
quais, muitas vezes, provocam longos
atrasos no fornecimento. Nos questionários respondidos pelos gestores
estaduais, 59,1% assinalaram que os
entraves nos processos licitatórios para
aquisição dos medicamentos integram
as principais causas para a ocorrência
de desabastecimento.
Gráfico 3
Análise da ocorrência da falta
de medicamentos excepcionais,
por sexo dos beneficiários
Fonte: Pesquisa e entrevista com benefi-
3.30. Também foi apontado por 50% dos
gestores estaduais que as ações judiciais
obrigando a concessão de medicamentos fora dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas contribui para a falta
dos medicamentos, na medida em que
carreia recursos orçamentários para a
aquisição de drogas não previstas.
Mesmo quando as decisões mencionam medicamentos autorizados
nos protocolos clínicos, há risco de
provocarem a escassez dos remédios, por ocorrerem sem previsão
das autoridades encarregadas pela
programação da aquisição.
3.31. Outra causa apontada pelos gestores
ciários (agosto/setembro de 2004).
30
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
estaduais para a falta de medicamento é
a insuficiência de recursos orçamentários para garantir a contrapartida
estadual (45,5% dos respondentes).
Releva mencionar que o governo federal repassa um valor fixo em tabela por
medicamento entregue, independente
do valor de aquisição dos estados.
Normalmente, esses valores de referência definidos pelo gestor federal são
inferiores aos preços de aquisição. Essas
questões, envolvendo as limitações
orçamentárias e a variação entre os
preços de aquisição em relação aos
valores de referência, serão melhor
desenvolvidas no capítulo seguinte.
3.32. A falta dos medicamentos e a interrupção no seu fornecimento inviabiliza
o tratamento adequado dos doentes e
reflete na piora do seu estado de saúde.
Em questão dirigida aos beneficiários
que informaram ter havido falta de
medicamentos, 48,26% dos respondentes assinalaram que, quando ocorreu, deixaram de consumir os medicamentos e 27,17% que os consumiram
com atraso.
3.33. A pesquisa com beneficiários permitiu
constatar que o problema da interrupção no fornecimento de medicamento afeta tanto homens como mulheres, praticamente nos mesmos níveis
percentuais (63,3% e 67,1%, respecti-
vamente). Já em relação à idade, também observou-se percentuais elevados
de falta de medicamentos nas quatro
faixas etárias pesquisadas: 58,2% das
pessoas com idade abaixo de 20 anos
relataram esse problema, seguido por
65,3% das pessoas com idade entre 40
e 60 anos, 67,7% com idade acima de
60 anos e 68,3% com idade entre 20 e
40 anos. Os Gráficos 3 e 4 apresentam
os resultados observados.
3.34. Os pacientes e suas famílias, que gozam
de melhor situação financeira, acabam
adquirindo os medicamentos mediante
gastos vultosos nas drogarias. Outros
recorrem às ações judiciais destinadas a
garantir o fornecimento. Estas, por sua
vez, geram custos operacionais e orçamentários adicionais aos estados, além
de dificultarem a gestão do programa,
conforme já foi mencionado.
3.35. É importante salientar que o
desabastecimento aqui relatado não
aparece nas estatísticas sobre o
Programa, já que inexiste qualquer sistemática que viabilize o registro dos
casos em que os medicamentos procurados
não
são
fornecidos.
Normalmente, os processos apenas
são abertos quando há disponibilidade para fornecimento dos fármacos e o registro das APAC ocorre
apenas após o fornecimento.
3.36. Assim, entende-se pertinente recomendar à SCTIE/MS que desenvolva
mecanismo que preveja o registro da
necessidade do medicamento no
momento da sua solicitação pelo
paciente, integrando a facilidade ao sistema de gerenciamento recomendado
no subtítulo anterior. Cabe recomendar,
ainda, a publicação periódica na
Internet dos indicadores de
desempenho dos estados em relação
à oferta dos medicamentos excepcionais, inclusive dos casos de não
atendimento da demanda.
3.37.
O acompanhamento e a divulgação
dos indicadores de desempenho mensurados para a ação possibilitará a realização de análises comparativas entre
os estados, a troca de informações e a
disseminação de boas práticas. Além
disso, viabilizará o acompanhamento
do desempenho dos estados pelos
legislativos locais, imprensa, sociedade
civil organizada e pela população
em geral, contribuindo para os
mecanismos de responsabilização
por desempenho.
Eqüidade no repasse de
recursos e no acesso dos
beneficiários
3.38. Registraram-se diferenças sensíveis na
distribuição per capita dos recursos
entre os estados. Constatou-se, também, maiores dificuldades de acesso
para os pacientes que residem distante
dos centros de dispensação e das capi-
Gráfico 4
Análise da ocorrência da falta de
medicamentos excepcionais, por
idade dos beneficiários
Fonte: Pesquisa e entrevista com beneficiários (agosto/setembro de 2004).
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
31
tais, que se vêem obrigados a superar
obstáculos adicionais para terem acesso
aos medicamentos, os quais se somam
àqueles decorrentes de sua condição de
enfermos. Essas situações constituem
oportunidades de melhoria da eqüidade
do programa na distribuição de recursos entre os estados e no acesso do
público alvo aos serviços.
Gráfico 5
Faturamento anual per capita
aprovado para 2003 para
medicamentos de dispensação
em caráter excepcional
(Faturamento APAC em
2003/População IBGE 2003)
Fonte de dados populacionais: População
Total da UF, calculada pelo IBGE para
01/07/2003, conforme registrado nas
Decisões Normativas do TCU n.º
54/2003 e n.º 58/2004.
Fonte dos valores faturados:
Departamento de Informática do SUS,
DATASUS.
Fonte do IDH:Atlas do Desenvolvimento
Humano no Brasil.
32
3.39. Dois dos objetivos fundamentais da
República, expresso na Constituição
Federal, artigo 3, incisos III e IV, são a
promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor,
idade e quaisquer outras formas de discriminação, e reduzir as desigualdades
sociais e regionais. Por sua vez, o artigo
196 da Constituição dispõe que: "A
saúde é direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros
agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação". A lei 8.080/90 preconiza
que a assistência à saúde deve ser
desenvolvida sem preconceitos ou
privilégios de qualquer espécie.
3.40. Assim, com base nesses preceitos e considerando que se trata de assistência
prestada a portadores de patologias
crônicas, que muitas vezes dificultam a
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
sua locomoção, entendeu-se que os
estados deveriam adotar grau de
desconcentração na prestação do
serviço que não tornasse demasiadamente oneroso o deslocamento dos
doentes e que fosse compatível com a
sua condição clínica, ou que fossem
definidos outros arranjos para melhorar o acesso desses pacientes. Seria desejável, ainda, que a distribuição regional
dos recursos fosse condizente com as
necessidades das populações envolvidas
e que não envolvesse qualquer espécie
de discriminação ou privilégio, intencional ou não.
3.41. Entretanto, a distribuição dos recursos
entre os estados da federação não é proporcional ao contigente populacional
nem ao índice de desenvolvimento
humano (IDH). Os valores per capita
do faturamento com medicamentos
excepcionias em 2003, com base no
preço de referência do Ministério, variaram em até 800% (entre São Paulo e
Roraima). Além disso, o Distrito
Federal e São Paulo, primeiro e terceiro
colocados entre os estados com maiores
IDH do Brasil, faturaram mais de R$
6,10 por habitante, enquanto
Maranhão e Alagoas, os estados com
menores IDH, só conseguem faturar
respectivamente R$ 1,43 e R$ 2,46,
conforme pode ser visualizado no
Gráfico 5.
3.42. Os valores faturados não são repassados imediatamente aos estados. Na verdade servem como parâmetro para os
repasses mensais a serem definidos para
trimestre posterior. Contudo, ao observar os valores definidos pela Portaria
GM/MS n.º 317/2004 para os meses de
janeiro a março (com base no faturamento de setembro a novembro de
2003), constata-se que as discrepâncias
são mantidas, conforme demonstra o
Gráfico 6.
3.43. Cabe esclarecer que os gráficos
retratam o conjunto de valores repassados para a distribuição de todos os
medicamentos excepcionais. Portanto,
a simples verificação do montante distribuído para determinado estado, não
permite supor que todas as patologias
estão sendo atendidas igualmente. A
assistência farmacêutica para cada
patologia varia em função da maneira
como cada estado implementa e estrutura esse serviço.
3.44. Ao se agrupar os valores faturados por
região, as diferenças de distribuição
ponderada per capita ficam bastante
evidentes. A região Sudeste recebe os
maiores valores em relação à sua população e as regiões Norte e Nordeste
ficam em posição oposta. Além disso, a
análise dos dados de 2001 a 2003,
demonstra que as diferenças não estão
sendo diminuídas, conforme demonstra
o Gráfico 7.
Gráfico 6
Repasse mensal per capita para
financiamento de medicamentos
de dispensação em caráter
excepcional nos meses de janeiro
a março de 2004 (Repasse
MS/População IBGE, ref.
01/07/2003)
Fonte de dados populacionais: População
Total da UF, calculada pelo IBGE para
01/07/2003, conforme registrado nas
Decisões Normativas do TCU n.º
54/2003 e n.º 58/2004.
Fonte dos valores repassados: BRASIL.
Ministério da Saúde. Portaria n.º
317/2004.
Gráfico 7
Valores per capita faturados para
medicamentos de dispensação
em caráter excepcional, por
Região, no triênio 2001/2003
(Faturamento APAC/População
IBGE, ref. 01/07/2003)
Fonte de dados populacionais: População
Total da UF, calculada pelo IBGE para
01/07/2003, conforme registrado nas
Decisões Normativas do TCU n.º
54/2003 e n.º 58/2004.
Fonte dos valores faturados:
Departamento de Informática do SUS,
DATASUS. .
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
33
3.45. Um aspecto importante na determinação da distribuição das verbas federais é a alocação de recursos orçamentários por parte dos estados. Dos
gestores estaduais que responderam os
questionários, 45,5% listaram a insuficiência de recursos do estado para a
contrapartida entre as principais causas
para a falta de medicamentos.
3.46. O modelo de repasse adotado, que
prevê o ressarcimento por unidade de
medicamento entregue, com base em
valor de referência, privilegia os estados
mais atuantes na prestação do serviço,
contudo, reforça as desigualdades
regionais já existentes e acaba repassando menos recursos por habitante para
estados com maiores carências. O
modelo adotado, portanto não é eqüitativo e penaliza alguns estados que já
padecem de baixo índice de desenvolvimento humano, possuem menor
disponibilidade orçamentária para
suprir a assistência farmacêutica e rede
de diagnóstico mais limitada. Relatos
reiterados de gestores estaduais indicam
a necessidade de superação de dificuldade de acesso aos exames e diagnósticos exigidos pelos protocolos clínicos,
em geral de alta complexidade, como
biópsias, genotipagem por PCR, tomografias, entre outros, que têm oferta
limitada na rede SUS.
3.47. As distorções no repasse federal de
recursos per capita para financiamento
de ações do SUS são bem conhecidas e
decorrem, em parte, das diferenças
históricas nas redes de saúde dos estados e municípios. Situação semelhante
ocorria com o financiamento da
atenção básica em saúde, que também
seguia a lógica de pagamento por
serviço prestado. Após ampla discussão
da questão entre gestores e outros
atores sociais da área da saúde, em
1998, foi implementado o Piso de
Atenção Básica - PAB, que transfere
para os municípios um valor per capita
fixo. Esse sistema reduziu as distorções,
permitiu a criação de incentivos financeiros à implantação de certos serviços
34
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
de saúde nos municípios e mudou a lógica do sistema de financiamento da
doença para o de financiamento da
atenção integral à saúde.
3.48. Outro aspecto que acaba contribuindo
para que os repasses sejam menores
para algumas regiões decorre das dificuldades para que as populações residentes distante dos grandes centros
urbanos tenham acesso ao tratamento e
diagnóstico de suas enfermidades.
3.49. Em relação aos pacientes que residem
distante das capitais e de centros de dispensação, observou-se que muitos
enfrentam enormes dificuldades para
terem acesso aos medicamentos.
Suportam gastos adicionais com deslocamentos ou utilizam o SIA/SUS para
custear os benefícios dos tratamentos
fora de domicílio, previstos na Portaria
SAS/MS n.º 55/1999.
3.50. Nos questionários respondidos
pelos beneficiários, ao apontarem a
principal dificuldade para obter os
medicamentos, 16,3% assinalaram
que era ter que ir para outra localidade e 20% informou que eram os
custos do deslocamento.
3.51. Há vários exemplos de estados onde as
unidades de dispensação estão pouco
distribuídas no território. O Estado do
Pará, com grande extensão territorial e
com inegáveis dificuldades para a locomoção de sua população, dadas suas
peculiaridades geográficas, presta
todos os atendimentos na capital, com
exceção de uma unidade de dispensação localizada em Marabá. Nesta,
contudo, são atendidos apenas portadores de insuficiência renal. O
Amazonas, com características geográficas semelhantes, informou que os
usuários são encaminhados para uma
central de medicamentos, onde são geradas as APACS. Além disso, os centros
de dispensação estão todos localizados
na capital do estado. Em Goiás o cadastramento e toda a dispensação ocorre
em Goiânia. No Rio Grande do Norte,
há centros de dispensação em três
municípios, Natal , Mossoró e
Angicos, sendo que neste último
limita-se a atender pacientes com
osteoporose. Dos 17.438 pacientes
atendidos no Rio Grande do Norte,
13.221 pacientes (75,8%) retiram o
medicamento em Natal, 4.167
(23,9%) retiram em Mossoró e 50
(0,3%) retira em Angicos.
3.52. Ainda assim, foram identificadas iniciativas para facilitar o acesso dos
moradores do interior de alguns estados. A Resolução n.º 475/SES/MS, da
Secretaria de Estado da Saúde do Mato
Grosso do Sul, prevê em seu artigo 8º:
"Os pacientes residentes no interior, e
usuários de medicamentos que não
necessitem de refrigeração deverão
retirá-los - mensalmente - em seu
respectivo Núcleo Regional de Saúde ".
No Ceará a distribuição é descentralizada para vários ambulatórios especializados denominados Unidades de
Referencia do Estado. No Rio Grande
do Sul o cadastramento de usuários e a
dispensação dos medicamentos estão
sendo feitos de maneira descentralizada
na Secretaria Municipal de Saúde do
município de residência do usuário. O
Estado de São Paulo pôs em prática
mecanismos de terceirização da entrega
em domicílio dos medicamentos. A
Prefeitura do Município do Rio de
Janeiro procedeu de forma semelhante.
Implementou o Projeto Remédio em
Casa que prevê a entrega em domicílio
de medicamentos para hipertensos e
diabéticos em parceria com os Correios.
No Pará foi relatada a concessão de
passe livre aos portadores do mal de
Parkinson. Essas iniciativas reafirmam a necessidade de que sejam
viabilizadas soluções da espécie
para as localidades que ainda não
tiveram condições de fazê-lo.
3.53. Uma outra alternativa que vem sendo
utilizada por algumas unidades dispensadoras e que foi mencionada nas entrevistas realizadas, é a entrega dos
medicamentos suficientes para até três
meses de consumo, conforme é faculta-
do pela Portaria SAS/MS n.º 409/1999.
3.54. É importante salientar que a qualificação das unidades de dispensação e
referência no interior dos estados,
muitas vezes, sofre restrições de ordem
técnica, administrativa e orçamentária.
As unidades de dispensação, para serem
credenciadas, devem satisfazer requisitos mínimos de infra-estrutura física,
equipamentos e recursos humanos.
Além disso, os Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas definem que o
acompanhamento de algumas doenças
deve ser efetuado em centros de referência, estabelecidos pelas secretarias de
saúde. Nesses centros também é possível a administração e a dispensação dos
medicamentos, prática já adotada por
alguns estados.
3.55. Tendo presente essas exigências,
entende-se oportuno recomendar à
SCTIE/MS que estabeleça diretriz no
sentido de que os estados promovam a
desconcentração da dispensação, desde
que sejam garantidos os requisitos mínimos para a qualificação das unidades
de dispensação, ou que adotem sistemática alternativa para fazer chegar
os medicamentos aos usuários que residem distante dos centros existentes,
assim como dissemine experiências
bem sucedidas entre os estados.
3.56. Recomenda-se, ainda, que sejam flexibilizados os prazos máximos de validade das autorizações para coleta dos
medicamentos, compatibilizando-os
com as necessidades clínicas das patologias previstas nos protocolos, minorando, assim, as dificuldades dos pacientes,
especialmente daqueles que residem
mais distante dos centros de autorização. Com essa medida, pretende-se
desobrigar os portadores das enfermidades com evolução lenta de renovarem toda a sua documentação a cada
três meses, liberando a estrutura das
secretarias estaduais.
3.57. No mesmo sentido, considera-se oportuno recomendar, que sejam desenvolvidos estudos no sentido de verificar
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
35
a possibilidade de utilizar metodologia de entrega em domicílio de medicamentos para
algumas patologias e situações clínicas, pautando-se pelas experiências desenvolvidas pelo
Município do Rio de Janeiro e pelo Estado de São Paulo. A medida objetiva facilitar o
acesso dos doentes ao medicamentos e descongestionar as unidades de dispensação.
3.58. Cabe recomendar também que a SCTIE/MS articule-se com a Secretaria de Atenção à
Saúde do Ministério da Saúde visando ao desenvolvimento de iniciativas para melhoria das
condições de infra-estrutura para diagnóstico e tratamento nos estados com menor índice
de desenvolvimento humano e nas regiões mais distantes dos grandes centros urbanos,
cujos cidadãos não estão sendo contemplados pelos benefícios da ação na mesma proporção dos moradores dos demais estados.
3.59. Por fim, convém recomendar que a SCTIE/MS encaminhe ao Conselho Nacional de Saúde
e à Comissão Intergestora Tripartite, instâncias de discussão e deliberação sobre o financiamento das ações do SUS, dados de repasse per capita de recursos para medicamentos
excepcionais, como forma de subsidiar o debate sobre o co-financiamento da ação e medidas que possam reduzir as distorções existentes.
3.60. Pretende-se com isso contribuir para, a longo prazo, tornar mais eqüitativas a assistência
farmacêutica e a distribuição de medicamentos excepcionais nos estados da federação.
36
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
4. Co-financiamento e economicidade na
aquisição dos medicamentos excepcionais
4.1.
Com o objetivo de examinar quais são
os critérios técnicos e econômicos da
programação e aquisição dos medicamentos excepcionais, verificou-se como
é feita a distribuição dos custos de
financiamento da ação entre os estados
da federação quanto à contrapartida,
analisando assim, o co-financiamento
entre União e estados. Também foi considerado na análise, se o custo unitário
de aquisição de determinados medicamentos apresenta variações significativas de um estado para outro, tomandose por base o valor de referência fixado
pelo MS e ainda, qual vem sendo a participação dos laboratórios oficiais no
fornecimento de medicamentos excepcionais às Secretarias Estaduais de
Saúde. As análises que serão feitas a
seguir têm por finalidade examinar o
atendimento ao princípio da economicidade pela ação de medicamentos
excepcionais e identificar oportunidades de melhoria.
Distribuição dos custos da
ação de financiamento de
medicamentos excepcionais
entre os estados quanto à
contrapartida.
4.2.
Tomando-se por base as informações
documentadas por treze secretarias
estaduais de saúde, observou-se desequilíbrio do co-financiamento da ação
de fornecimento de medicamentos
excepcionais entre os estados da federação. Verificou-se variação de 356,35%
em relação aos percentuais de contrapartida alocados pelos estados.
4.3.
Foi constatado que a forma prevista
para o repasse dos recursos às unidades
da Federação, baseada na quantidade
de medicamento faturado e nos valores
de referência definidos pelas Portarias
GM/MS n.º 1.318/2002 e SAS/MS n.º
921/2002, vêm permitindo que estados
sejam reembolsados por percentuais
diferenciados em relação ao preço de
aquisição do medicamento, inclusive
superiores ao custo de aquisição em
alguns casos. Cite-se com exemplo o
caso da Ciclosporina 25 mg/capsula,
para a qual o repasse fixado pelo
Ministério é de R$ 0,80 por capsula.
São Paulo informou que adquiriu o
medicamento a um custo unitário de
R$ 0,678 e Minas Gerais a R$ 0,615.
Por outro lado, o Pará adquiriu esse
medicamento por R$ 1,05 e o Amapá
por R$ 2,20.
4.4.
Esse desequilíbrio persiste, entre outros
fatores, por não ter havido pactuação
na Comissão Intergestora Tripartite
(CIT) dos percentuais de contrapartida
relativos ao co-financimento entre
União e estados/Distrito Federal. Outra
lacuna encontrada na normatização da
ação diz respeito aos critérios de fixação e revisão da Tabela de
Procedimentos do SIA/SUS para o
grupo de medicamentos excepcionais.
4.5.
Os dispositivos constitucionais que
tratam da Saúde, bem como a Lei n.º
8.080/1990, não especificam qual ente
da federação é responsável pelo fornecimento de medicamentos para a população. O parágrafo 1º do art. 196 da
Constituição define que o SUS será
financiado com recursos do orçamento
da seguridade social, da União, dos
Estados, do Distrito Federal e dos
Municípios, além de outras fontes.
Existe, pois, uma responsabilidade
solidária entre esses entes no fornecimento de medicamentos à população.
4.6.
O art. 1º da Portaria GM/MS n.º
1481/1999 define que os recursos do
Ministério da Saúde destinados ao cofinanciamento dos medicamentos
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
39
excepcionais são adicionais aos
recursos próprios de estados e
Distrito Federal destinados para este
mesmo fim.
4.7.
4.8.
Tabela 2
Comparativo entre os valores
repassados pelo MS e a contrapartida alocada pelos estados
na aquisição de medicamentos
excepcionais em 2003
Fonte: Secretarias Estaduais de Saúde
Nota: Os demais estados não apresentaram a informação em tempo hábil.
UF
Dados apresentados na Tabela 2
mostram que o percentual médio de
contrapartida alocado pelos estados na
aquisição de medicamentos excepcionais é de 33,27%. Minas Gerias, São
Paulo e Alagoas, respectivamente com
16,91%, 20,31% e 21,47%, foram os
estados que apresentaram menor percentual de contrapartida. Em contraposição, Roraima (77,17%), Pará
(76,30%) e Amazonas (65,54%), localizados no Norte do país, região distante dos centros produtores de
medicamentos, estão entre os quatro estados com maior percentual de
contrapartida alocado.
Repasse MS
Cabe ressaltar que os valores definidos
pelo Ministério da Saúde para ressarcimento das APACs não seguem os
preços de aquisições praticados pelos
estados no mercado privado. Não
obstante, parte dos medicamentos
constantes do Protocolo publicado por
aquela Pasta não são co-financiados
pelo Governo Federal por meio da
ação. A conseqüência disso é a cobertura das diferenças pelas secretarias estaduais de saúde ou, na insuficiência de
recursos, ocorre a falta de medicamentos.
4.10. O estado do Amazonas, por exemplo,
relata a obrigatoriedade da alocação de
contrapartida devido ao atendimento
de pacientes com doenças crônicas não
incluídas no Protocolo nem na farmácia
básica, o que onera seu orçamento,
somando-se ao fato do estado arcar
integralmente com os custos relativos
ao apoio técnico, operacional e estrutural para o fornecimento desses
medicamentos aos pacientes.
4.11. Existe proposta do Ministério da Saúde
referente ao estabelecimento de cofinanciamento do programa de medicamentos de dispensação em caráter
excepcional, onde a União arcaria com
80% e os estados com 20%. O assunto
Contrapartida
Total
% contrap.
MG
52.684.187
10.723.752
63.407.939
16,91%
SP
205.473.042
52.364.676
257.837.718
20,31%
AL
6.234.737
1.704.208
7.938.945
21,47%
PI
4.487.696
1.650.000
6.137.696
26,88%
CE
23.563.864
12.228.329
35.792.193
34,16%
PR
28.942.760
17.646.195
46.588.955
37,88%
TO
2.140.883
1.416.314
3.557.197
39,82%
GO
13.528.844
12.295.604
25.824.448
47,61%
BA
13.824.250
16.670.503
30.494.753
54,67%
AM
4.224.025
8.032.322
12.256.347
65,54%
SC
16.578.815
33.500.861
50.079.676
66,90%
PA
6.027.105
19.407.768
25.434.873
76,30%
RR
241.179
815.213
1.056.392
77,17%
377.951.387
188.455.745
566.407.132
33,27%
TO TA L
40
O Ministério regulamenta, por meio de
Portarias, quais medicamentos excepcionais serão co-financiados pelo
Governo Federal, fixa uma tabela de
referência com os valores unitários de
repasse e determina, anualmente, o
montante de recursos financeiros a
serem transferidos aos estados e
Distrito Federal.
4.9.
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
é tratado na Nota Técnica CONASS n.º
3/2004, de 11 de fevereiro de 2004, que
relata que na proposta de implantação
do co-financiamento haveria correção
dos valores da tabela SIA/SUS - grupo
36. Seriam utilizados como critérios o
menor valor apresentado em alguns
procedimentos licitatórios dos estados
da Bahia e São Paulo e o preço de comercialização informado à Agência
Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa). Nesta proposta 86 medicamentos teriam seu valor aumentado, 30
não teriam seu preço alterado e 111
diminuiriam de preço. Os percentuais
de co-financiamento seriam aplicados à
tabela corrigida.
4.12. A proposta ainda não tem consenso
entre estados e União, pois os estados
alegam que a tabela proposta não leva
em consideração as diferenças de mercado existentes nas diversas regiões do
País, na medida em que se baseia em
valores de referência de aquisição das
Secretarias estaduais de São Paulo e
Bahia. A proposta de co-financiamento
apresentada pelo MS e a revisão da
tabela ainda encontram-se em discussão em Câmara Técnica da
Comissão Intergestora Tripartite.
4.13. A pactuação dos critérios de co-financiamento é necessária, como mostram
as distorções nos percentuais de financiamento e nos valores per capita repassados aos estados. Essa tarefa complexa
cabe aos gestores do SUS nas três
esferas de governo. Segundo o art. 1o,
parágrafo 2° da Lei n º 8.142/90, o
Conselho Nacional de Saúde é a instância onde poderia ser debatida essa
questão. Trata-se de órgão colegiado
deliberativo que atua na formulação de
estratégias e no controle da execução da
política de saúde, inclusive nos aspectos
econômicos e financeiros. Por recomendação desse Conselho, o Ministério da
Saúde criou a Comissão Intergestora
Tripartite, mediante Portaria n º
1.180/91, que, entre outras atribuições,
discute e elabora propostas sobre o
financiamento das ações do SUS.
4.14. É importante lembrar no entanto que
essa discussão deve ser pautada pelas
diretrizes do SUS, estabelecidas em sua
Lei Orgânica. O art. 35 da Lei n º
8080/90 define alguns critérios a serem
seguidos, de forma combinada, para o
estabelecimento de valores a serem
transferidos a Estados, Distrito Federal
e Municípios: I - perfil demográfico da
região; II - perfil epidemiológico da
população a ser coberta; III - características quantitativas e qualitativas da rede
de saúde na área; IV - desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior; V - níveis de participação
do setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais; VI - previsão do plano
qüinqüenal de investimentos da rede;
VII - ressarcimento do atendimento a
serviços prestados para outras esferas
de governo. Por sua vez, o parágrafo 1º
do art. 3o da Lei 8142/90 define que
enquanto não for regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35
da Lei n° 8.080/90, será utilizado, para
o repasse de recursos, exclusivamente o
critério populacional.
4.15. É necessário o estabelecimento de
critérios que permitam diferenciar as
contrapartidas de modo a tornar mais
eqüitativa a transferência de recursos
federais, em consonância com o caráter
redistributivo desses recursos. Cabe
lembrar, subsidiariamente, que as Leis
de Diretrizes Orçamentárias (LDO)
fixam percentuais máximos e mínimos
de contrapartida para transferências
voluntárias que consideram critérios
pupulacionais, capacidade financeira
do beneficiado e seu grau de desenvolvimento humano (vide Leis n º
10.707/2003 e 10.934/2004 - LDO
para 2004 e 2005).
4.16. Com base no exposto, recomenda-se ao
Conselho Nacional de Saúde e à
Comissão Intergestora Tripartite que,
nas discussões sobre o modelo de financiamento da ação de medicamentos de
dispensação excepcional, considere o
disposto no art. 35 da Lei nº 8080/90 e
no parágrafo 1o do art. 3o da Lei nº
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
41
exemplificadas as variações dos custos
unitários médios encontrados entre 13
estados brasileiros. Ressalte-se que a
análise teve por objetivo identificar
oportunidades de melhoria na economicidade da ação, não entrando no
exame da legalidade dos procedimentos
de aquisição dos medicamentos.
8142/90, bem como as peculiaridades
dos mercados locais de medicamentos e
os diferentes níveis de desenvolvimento
humano dos estados.
4.17. Recomenda-se ainda à SCTIE que proceda à revisão da tabela de procedimentos com vistas a corrigir as distorções verificadas nos repasses de
recursos, considerando, se possível, as
diferenças de mercado existentes entre
as regiões do país.
Análise da variação do
custo unitário de aquisição
de medicamentos
excepcionais entre os
estados da federação
Tabela 3
Comparativo do custo de
aquisição da Azatioprina (50
mg/comprimido) entre
unidades da federação em
2003
4.18. Observou-se que, os custos unitários de
aquisição de determinados medicamentos excepcionais apresentam variações
significativas entre os estados da federação. Esta análise foi feita tomando-se
por base os valores de referência
definidos pelas Portarias GM/MS n.º
1318/2002 e SAS/MS n.º 921/2002,
por dados enviados pelo Datasus e
informações enviadas pelas Secretarias
Estaduais de Saúde. A seguir serão
Fonte: Secretarias Estaduais de Saúde e
Portarias GM/MS n.º 1.318/2002 e
SAS/MS n.º 921/2002
Nota: Os demais estados não apresentaram a informação em tempo hábil.
(1) Valor de referência de R$ 0,20 baseado nas Portarias GM/MS n.º 1.318/2002 e
SAS/MS n.º 921/2002.
(2) Custo Total nos 14 estados /
Quantidade total adquirida pelos 14
estados.
4.19. A Tabela 3 se refere à Azatioprina,
medicamento usado no tratamento de
doenças como Artrite Reumatóide,
Doença de Crohn, Retocolite
Ulcerativa e Transplante Renal, cujo
valor de referência fixado pelo MS é de
R$ 0,20. Verificou-se variação de
531,3% entre os preços de aquisição
praticados em 2003, sendo que São
Paulo apresentou o menor preço, R$
0,236 por comprimido, enquanto o
maior foi registrado em Roraima, R$
1,490 por comprimido. A situação
apresentada demonstra que para esse
medicamento, as contrapartidas dos
estados variaram de 18% a 645% do
valor de referência fixado pelo MS.
Mesmo considerando a distância dos
centros produtores, atente-se para o
fato de que, enquanto o Ceará adquiriu
o medicamento pelo custo médio
unitário de R$ 0,252, o estado do Rio
Azatioprina (50 mg / comprimido)
UF
42
Custo Unitário Médio
( R$ )
Quantidade Adquirida
(unidades)
Custo Total
( R$ )
% Var. Tabela MS
1
São Paulo
0,236
3.392.000
799.972
18%
Minas Gerais
0,244
2.150.000
525.460
22%
Ceará
0,252
310.000
78.179
26%
Paraná
0,257
1.026.950
263.725
28%
Goiás
0,268
420.000
112.560
34%
Alagoas
0,274
41.491
11.348
37%
Bahia
0,450
384.550
173.048
125%
Pará
0,670
75.800
50.786
235%
Piauí
0,690
6.120
4.223
245%
Rio Grande do Norte
0,920
60.000
55.200
289%
Amazonas
1,007
27.820
28.007
403%
San ta Catarina
1,050
420.191
441.201
425%
Amapá
1,472
8.250
12.147
636%
Roraima
1,490
8.000
11.920
645%
Média ponderada 2
0,308
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
54%
Grande do Norte, vizinho àquele,
adquiriu por R$ 0,92, ou seja, com
uma diferença a maior de 265,0%.
Paraná e Santa Catarina, igualmente
fronteiriços, também apresentam
grande distorção no preço de
aquisição da Azatioprina, R$ 0,257
e R$ 1,05 respectivamente, com
diferença de 308,5%.
de 167,96% entre os preços de
aquisição apresentados para o ano de
2003, sendo que São Paulo apresentou
o menor custo médio ponderado (custo
total / quantidade total), R$ 5,859 por
comprimido, enquanto o maior foi registrado em Roraima, R$ 15,700 por
comprimido. A situação apresentada
demonstra que para esse medicamento,
as contrapartidas dos estados variam de
28% a 243% do valor de referência fixado pelo MS. No caso da Ciclosporina a
variação entre o maior e menor custo
unitário foi de 252,24%, enquanto as
contrapartidas dos estados variaram de
-20% no caso de Minas Gerais e 182%
no caso do Amapá em relação ao preço
de referência. A contrapartida para a
Olanzapina variou de 38% em São
Paulo e 169% no Pará. Esse último
medicamento apresentou variação percentual entre o maior e menor custo
unitário de 95,27%, a menor entre os
medicamentos pesquisados.
4.20. A Tabela 4 se refere ao Micofenolato
Mofetil, à Ciclosporina e à Olanzapina,
medicamentos que foram selecionados
por constarem entre os que o
Ministério da Saúde mais repassa recursos, estando o Micofenolato em 4º
lugar, a Ciclosporina em 5º e a
Olanzapina em 6º. Estes medicamentos
não são produzidos por laboratórios
oficiais, porém vale ressaltar que o
Laboratório Industrial Farmacêutico de
Alagoas (LIFAL) tem intenção de produzir o medicamento Olanzapina e o
Laboratório Farmacêutico do Estado
de Pernambuco (LAFEPE) tem
intenção de produzir a Ciclosporina.
4.22. Vale ressaltar ainda que, de acordo com
a análise dos resultados das pesquisas
realizadas por meio de questionários, os
estados de Amazonas, Distrito Federal,
4.21. No Micofenolato Mofetil, que trata de
transplante renal, verificou-se variação
Micofenolato Mofetil
(500 mg/comprimido)
UF
Ref. MS 1
Custo médio
unitário (R$)
% var.
Tabela MS
Ciclosporina
(100 mg/capsula)
% var.
menor
preço
Custo médio
unitário (R$)
4,58
% var.
Tabela MS
Tabela 4
Comparativo do custo unitário
de aquisição dos medicamentos
Micofenolato Mofetil
(500 mg/comprimido),
Ciclosporina (100 mg/capsula) e
Olanzapina (10 mg/comprimido)
entre unidades da federação em
2003
Fonte: Secretarias Estaduais de Saúde.
Nota: Os demais estados não apresentaram a informação em tempo hábil.
1.Valores de referência baseados nas
Portarias GM/MS n.º 1.318/2002 e
SAS/MS n.º 921/2002.
2. Os valores destacados referem-se ao
menor preço unitário praticado entre as
14 unidades da federação estudadas.
3. Os valores destacados referem-se ao
maior preço unitário praticado entre as
14 unidades da federação estudadas.
4. Não apresentou compra do medicamento no exercício 2003.
5. Média Ponderada = Custo Total nos 14
estados / Quantidade total adquirida
pelos 14 estados..
Departamento de Informática do SUS,
DATASUS.
Olanzapina
(10 mg/comprimido)
% var.
menor
preço
Custo médio
unitário (R$)
3,07
% var.
Tabela MS
% var.
menor
preço
6,51
AL
7,780
70%
33%
4,070
33%
65%
13,930
114%
56%
AM
8,510
86%
45%
8,081
163%
228%
16,232
149%
81%
88%
AP
9,455
106%
61%
8,6653
182%
252%
16,883
159%
BA
7,100
55%
21%
3,330
8%
35%
11,960
84%
34%
CE
6,832
49%
17%
3,321
8%
35%
9,294
43%
3,8%
GO
11,981
162%
104%
4,058
32%
65%
14,909
129%
66%
MG
6,590
44%
12%
2,460 2
-20%
0%
10,059
55%
12%
PA
7,270
59%
24%
3,780
23%
54%
17,490 3
169%
95%
PI
7,340
60%
25%
3,600
17%
46%
13,130
102%
47%
PR
7,484
63%
28%
2,865
-7%
16%
9,663
48%
8%
RN
7,742
69%
32%
4,190
36%
70%
14,395
121%
61%
RR
15,700 3
243%
168%
4,680
52%
90%
15,070
131%
68%
SC
7,270
59%
24%
4,580
49%
86%
10,250
57%
14%
SP
5,859 2
28%
0%
s/c4
-
-
8,957 2
38%
0%
Média 5
6,492
3,330
10,309
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
43
Bahia, Rio Grande do Norte, Rio
Grande do Sul, São Paulo, Mato
Grosso do Sul, Paraná e Rondônia
mantêm registros de preços estaduais.
Dentre estes, São Paulo, Paraná e Bahia
possuem registro estadual de preços e
também compram a Azatioprina de
laboratório oficial. Estes estados, relativamente aos medicamentos analisados,
apresentam preços unitários, na maioria dos casos, menores dos que do Pará,
Piauí e Amapá que não possuem registro de preços. Mesmo assim, o preço
da Azatioprina comprada pela Bahia
ainda é 90,67% superior ao preço
praticado por São Paulo (Tabela 3).
4.23. Deve-se considerar que as distorções
verificadas podem ser provenientes do
menor poder de barganha de alguns
estados na aquisição de medicamentos
em razão da menor escala das compras,
das maiores distâncias dos centros de
distribuição, da falta de pesquisa sobre
fornecedores e da desinformação sobre
a possibilidade de aquisição do medicamento via laboratório oficial. Esses
problemas acabam por comprometer o
desempenho da ação em alguns estados
quanto à economicidade.
4.24. Verificou-se que a compra ou não dos
medicamentos de laboratório oficial,
quando esta se mostra possível, e a falta
de um registro estadual ou nacional de
preços dos medicamentos excepcionais
são fatores que podem ter grande
impacto nas diferenciações de preços
entre os estados. Com o registro de
preços, os estados não precisariam mais
abrir uma licitação a cada demanda o
que poderia garantir melhores preços e
menor variação do custo dos medicamentos em todo o território nacional.
Além disso, esse instrumento poderia
conferir maior agilidade dos processos
de compra de medicamentos. A contribuição dos laboratórios oficiais será
tratada no próximo capítulo.
4.25. O Ministro da Saúde, Humberto
Costa, durante reunião com Secretários
Estaduais de Saúde, ocorrida em julho
44
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
de 2004 em Brasília, tratou da normatização da distribuição de medicamentos
de alto custo, apresentando entre suas
propostas a criação de um registro
nacional de preços. Segundo o ministro
esta medida iria uniformizar os preços
destes itens em todo o país "evitando os
disparates ocorridos hoje", informando
que a elaboração do registro será uma
prioridade em sua pasta. (Jornal Diário
Popular, edição de 17/07/2004).
4.26. Com o objetivo de alcançar maior economicidade na ação fornecimento de
medicamentos excepcionais, deve-se
ressaltar a questão abordada por este
Tribunal, durante auditoria realizado
na Secretaria Estadual de Saúde do
Estado da Paraíba, referente ao benefício de isenção fiscal decorrente do convênio CONFAZ n.º 140/2001, com as
alterações dadas pelos Convênios n.º
49/2002, 119/2002 e 04/2003, e no
Convênio ICMS 87/2002-CONFAZ,
com as alterações dos Convênios n.º
118/2002 e 126/2002-CONFAZ. Esses
convênios possibilitam a concessão de
isenção de ICMS nas operações com
fármacos e medicamentos destinados à
órgãos da Administração Pública direta
Federal, Estadual e Municipal, observadas determinadas condicionantes.
Muitos estados não estão se valendo
do benefício, onerando os recursos
da ação de medicamentos excepcionais. O TCU identificou que,
além da Paraíba, os estados do
Paraná, São Paulo, Ceará não estão
se valendo desta isenção (Acórdão
TCU n.º 967/2004 -Plenário).
4.27. Face o exposto, recomenda-se à
SCTIE/MS que adote medidas visando
reduzir as variações de preços encontradas nos estados, tais como: Registro
Nacional de Preços de Medicamentos
Excepcionais, publicação dos preços
praticados nos estados na internet, publicação de preços e produtos produzidos por laboratórios oficiais.
4.28. É oportuno determinar ao Ministro da
Saúde, nos moldes da determinação do
TCU feita à Secretaria de Saúde do
Estado da Paraíba, que observe e exija
dos estados o uso do benefício de
isenção fiscal decorrente dos convênios
CONFAZ n.º 87/2002 e 140/2001 na
aquisição de medicamentos excepcionais como forma de desonerar o
financiamento da ação.
4.29. Em razão das discrepâncias observadas
nos custos unitários de aquisição dos
medicamentos e considerando que essa
situação pode impactar negativamente
os orçamentos estaduais, cabe encaminhar cópia deste relatório aos Tribunais
de Contas dos estados e do Distrito
Federal para subsidiar possíveis exames
na área de aquisição de medicamentos
de dispensação em caráter excepcional.
4.30. O objetivo da implantação destas medidas é alcançar ganhos de economicidade na ação de medicamentos excepcionais e transparência referentes aos
preços de aquisição dos medicamentos.
Participação dos
laboratórios oficiais no
fornecimento de
medicamentos excepcionais
4.31. Verificou-se que atualmente é restrita a
contribuição dos laboratórios oficiais
no fornecimento de medicamentos
excepcionais às Secretarias Estaduais de
Saúde. O suprimento da demanda das
Secretarias Estaduais e Distrital de
Saúde por meio de laboratórios oficias,
no que tange a estes medicamentos, tem
sido pouco significativa, considerando
a materialidade da ação. Foram identificados apenas 08 itens da Portaria
GM/MS n.º 1318/2002 atualmente
produzidos por um ou mais laboratórios
oficiais,
Azatioprina,
Cloroquina, Desmopressina, Lamivudina, Metronidazol, Ribavirina,
Salbutamol, Sulfasalazina, todos de
baixo custo unitário.
4.32. A Fundação para o Remédio Popular
(FURP), localizada em São Paulo, registrou em entrevista que, excetuando-
se o laboratório de Far-Manguinhos, os
laboratórios oficiais investem muito
pouco em pesquisa, em se tratando de
medicamentos excepcionais. O desenvolvimento de novos produtos, em
geral, ocorre por meio de convênios
com universidades, a exemplo do
Laboratório Farmacêutico do Rio
Grande do Sul (LAFERGS) com a
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul e da Indústria Química do Estado
de Goiás (IQUEGO) com a
Universidade do Estado de Goiás.
Todavia, esse processo é lento, levando
meses ou anos e quando o produto
começa a ser produzido já foram lançados novas substâncias no mercado.
Assim, não se consegue acompanhar as
necessidades dos beneficiários e os laboratórios oficiais permanecem atuando
apenas na produção dos medicamentos
já desenvolvidos.
4.33. A gerência da ação em Brasília registrou
em entrevista seu entendimento no sentido de que o MS deveria evitar fazer
investimentos pulverizados entre os laboratórios oficiais. Esse entendimento foi
corroborado pela FURP e IQUEGO.
Assim, deveriam ser realizados investimentos programados a partir das necessidades da região e da capacidade de
produção do laboratório. Deveria ser
feita definição de uma política consistente, em parceria com os laboratórios,
de forma a atender com maior eficácia
a demanda por esses medicamentos.
4.34. Identificou-se, com base nos questionários respondidos, que 52,6% do
total dos 18 laboratórios oficiais existentes no país produzem medicamentos
excepcionais. Desses, 88,9% têm
intenção de aumentar a produção.
Constatou-se, ainda, que 27% dos laboratórios que já produzem algum tipo
de medicamento excepcional têm
intenção de produzir outros medicamentos desse grupo, uma vez que já
possuem capacidade física instalada,
sendo eles: LIFAL, LAFEPE, Instituto
de Tecnologia em Fármacos (FarManguinhos), Laboratório Industrial
Farmacêutico do Estado da Paraíba
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
45
(LIFESA) e FURP. Dos laboratórios oficiais que ainda não produzem essa categoria de medicamentos, LAFERGS,
IQUEGO e Laboratório Farmacêutico
da Marinha (LFM) relataram intenção
de produzi-los.
4.35. As principais dificuldades ou limitadores enfrentados por estes laboratórios
na produção de novos medicamentos
excepcionais são: proteção de patentes;
aquisição de matéria prima; tecnologia; recursos humanos insuficientes; e restrição orçamentária
para novos investimentos.
4.36. A Tabela 5 apresenta as Secretarias
Estaduais de Saúde que adquirem
medicamentos excepcionais de laboratórios oficiais. Os resultados foram
obtidos por meio questionário aplicado
às coordenações estaduais de assistência
farmacêutica, das quais 22 responderam à pesquisa, e dados fornecidos pela
FURP a respeito da venda de
Azatioprina em 2003.
Tabela 5
Secretarias Estaduais de Saúde
que adquirem medicamentos
excepcionais de laboratórios
oficiais.
4.37. Os dados obtidos permitiram concluir
que 59,3% dos estados brasileiros compram medicamentos de laboratórios
oficiais. Houve relatos de economia na
negociação se comparado aos preços
praticados por laboratórios ou dis-
tribuidores privados.
4.38. Novamente analisou-se, na Tabela 6, o
medicamento Azatioprina a partir dos
dados enviados pelas secretarias estaduais de saúde e pela FURP.
4.39. Simulou-se para 7 estados qual seria a
economia em 2003 caso toda a quantidade adquirida no ano tivesse sido feita
por meio de laboratório oficial. Para
fins de simulação em 2004, o cálculo
utilizado considerou as mesmas quantidades adquiridas em 2003. Para fins de
preço, a FURP faz diferenciação entre
aquisição dentro e fora de São Paulo,
sendo este último de valor mais elevado, já incluídas todas as despesas de
transporte e entrega. Para fora de São
Paulo, o preço praticado pela FURP no
final de 2003 era de R$ 0,268 por comprimido de Azatioprina, enquanto que
em 2004 cobrava-se R$ 0,2735 por
comprimido (última atualização em
16/04/2004). Não há diferença de
preço quanto à quantidade adquirida.
As limitações impostas restringem-se
somente a valores de pedidos mínimos,
sendo: R$ 2.000 para a região Norte;
R$ 1.500 para o Nordeste e CentroOeste; e R$ 1.000 para o Sul e Sudeste.
A FURP informou que teria condições
Fonte: secretarias estaduais de saúde e
FURP.
Estado
AL
46
Medicamentos comprados de laboratórios oficiais
Lamiduvina e Ribavirina
Laboratório oficial produtor
Não informou
AP
Azatioprina
FURP
BA
Azatioprina e Ribavirina
FURP e Far-Manguinhos
CE
Azatioprina
FURP
ES
GO
Ribavirina e Lamivudina
Azatioprina e Ribavirina
Far-Manguinhos
FURP e Far-Manguinhos
MG
Azatioprina
FURP
MS
Azatioprina
FURP
PI
Azatioprina
FURP
PR
Azatioprina, Ribavirina e Cloroquina
FURP
RJ
Azatioprina
FURP
RN
Azatioprina
FURP
RS
Azatioprina, Lamiduvina, Ribavirina e Cloro quina
Não informou
SC
Azatioprina
FURP
SP
Azatioprina, Ribavirina e Cloroquina
FURP
PE
Lamiduvina, Ribavirina, Cloroquina e Sulfasalazina
LAFEPE e Far-Manguinhos
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
UF
Quantidade
Total
Adquirida
em 2003
Aquisição
Fornecedor
Privado em
2003
Aquisição
Laboratório
Oficial em
2003 1
% Aquis.
Lab.
Oficial
Gasto Total
2003 2
Simulação
Custo Total
aquisição via
FURP – 2003 3
Economia
prevista em
2003
Simulação
Custo Total
aqui sição via
FURP – 2004 4
Economia
prevista em
2004
SC
(unidade)
A
420.191
(unidade)
B
418.191
(unidade)
C
2.000
C/A
0,5%
(R$)
D
441.201
(R$)
E
112.611
(R$)
D-E
328.589
(R$)
F
114.712
(R$)
D-F
326.488
BA
384.550
44.550
340.000
88,4%
173.048
103.059
69.988
104.982
68.065
PA
75.800
75.800
0
0,0%
50.786
20.314
30.472
20.693
30.093
AM
27.820
27.820
0
0,0%
28.007
7.456
20.551
7.595
20.412
AP
8.250
5.750
2.500
30,3%
12.147
2 .211
9.936
2.252
9.895
RR
8.000
8.000
0
0,0%
11.920
2.144
9.776
2.184
9.736
PI
6.120
4.120
2.000
32,7%
4.223
1.640
2.583
1.671
2.552
930.731
584.231
346.500
37,2%
721.331
249.436
471.895
254.090
467.241
Total
de suprir a demanda nacional referente
a este medicamento, dependendo de
negociação e programação prévia com
os estados
4.40. Considerando que todos os 7 estados
comprassem a Azatioprina da FURP
em 2003 e 2004, a economia verificada,
mantidas constantes as quantidades de
aquisição de 2003, seria de R$ 939,13
mil. Do total economizado, 69,7%
ficaria com Santa Catarina (R$ 655,01
mil), que realizou apenas 0,5% do total
das suas compras de Azatioprina via
FURP. Pará, Amazonas e Roraima
deixaram de economizar mais de 70%
dos seus recursos nessas compras ao
não adquirirem nenhuma quantidade
do medicamento da FURP em 2003.
4.41. Foi identificada como importante causa
para a pequena contribuição dos laboratórios oficiais no fornecimento de
medicamentos excepcionais a falta de
compatibilização entre a programação
da compra de medicamentos excepcionais pelas Secretarias Estaduais de
Saúde e o planejamento da produção
destes medicamentos por parte dos
laboratórios oficiais. Existe falta de
informação das Secretarias Estaduais de
Saúde sobre os produtos dos laboratórios oficiais, os laboratórios não
tem o costume de comparecer aos registros de preços e pregão promovidos
pelas secretarias de outros estados e
existe ainda dificuldades de atendimento, por parte dos laboratórios, das
solicitações de medicamentos feitas
pelas Secretarias Estaduais de Saúde,
uma vez que a solicitação tem que ser
feita com antecedência.
4.42. Com base no exposto, recomenda-se à
SCTIE/MS que promova articulação
entre as Secretarias Estaduais de Saúde
e os Laboratórios Oficiais, com vistas a
reduzir o custo dos medicamentos,
induzindo a compatibilização da produção dos laboratórios oficiais à programação da compra de medicamentos
excepcionais pelos estados.
4.43. Assim, recomenda-se à SCTIE/MS que
divulgue para as Secretarias Estaduais
de Saúde a relação dos medicamentos excepcionais produzidos por
laboratórios oficiais e seus respectivos preços.
Tabela 6
Simulação da economia com
aquisição da Azatioprina por meio
de laboratório oficial
Fonte: secretarias estaduais de saúde e
FURP.
1. Quantidades informadas pela FURP em
10/09/2004.
2.Valores informados pelas secretarias
estaduais de saúde.
3. Baseado no preço de venda da
Azatioprina praticado pela FURP no final
de 2003, para fora de São Paulo, de R$
0,268 por comprimido (cx. com 500
comprimidos).
4. Baseado no preço de venda da
Azatioprina praticado pela FURP em
2004 (atualizado em 16/04/2004), para
fora de São Paulo, de R$ 0,2735 por
comprimido (cx. com 500 comprimidos).
4.44. Também recomenda-se á SCTIE/MS
que realize estudos com o objetivo de
verificar a viabilidade técnica e legal,
assim como o custo/benefício, dos
laboratórios oficiais ampliarem o
elenco de medicamentos excepcionais produzidos atualmente.
4.45. Os benefícios esperados com a implantação destas medidas, são a diminuição
dos custos de aquisição de medicamentos por parte das Secretarias Estaduais
de Saúde, que teriam a opção de comprar de laboratório oficial quando a
compra se mostrar mais vantajosa.
Poderia também conseguir agilidade no
processo de aquisição, uma vez que o
processo de compra de laboratórios oficiais é mais simples. E ainda poderia ser
verificado o melhoramento do parque
industrial dos laboratórios oficiais com
o aumento da produção e faturamento.
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
47
5. Uso e adequação dos Protocolos Clínicos
e Diretrizes Terapêuticas
5.1.
Em razão da importância dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas na
promoção do uso racional dos medicamentos de dispensação excepcional,
entendeu-se necessário avaliar duas
dimensões de desempenho relacionadas: transparência e eficácia. Nos
subtítulos seguintes são relatadas as
conclusões a respeito dos processos de
consulta pública e de elaboração/revisão dos Protocolos e
Diretrizes, da adesão dos atores aos
procedimentos, especialmente dos prescritores às condutas terapêuticas preconizadas e, por fim, do crescente
número de demandas judiciais obrigando o poder público a fornecer
esses medicamentos.
Publicidade na divulgação
dos Protocolos
5.2.
5.3.
A definição de procedimentos
padronizados nacionalmente pelo
Ministério da Saúde por intermédio de
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas foi identificada como
ponto positivo na racionalização da
prescrição dos medicamentos excepcionais pelo SUS e do seu fornecimento
pelo poder público. A criação dos protocolos mostra-se útil para a regulamentação dos procedimentos médicos
no âmbito do SUS, pois tende a
diminuir a variabilidade de condutas,
de prescrições, de riscos à saúde do
paciente e de custos de tratamentos.
Busca-se, pois, que os pacientes tenham um encaminhamento padrão,
independente do hospital e do médico que o atendeu.
Todas as unidades de dispensação visitadas possuíam os Protocolos em suas
farmácias de medicamentos excepcionais. O Estado do Pará, por exemplo, informou que além de repassar as
informações do Protocolo para as
unidades dispensadoras, informa também as demais drogas que não fazem
parte das Portarias elaboradas pelo
Ministério da Saúde. No Ceará, foi
mencionado que os médicos especialistas integrantes das comissões técnicas
que analisam os processos dos
pacientes têm a responsabilidade de
repassar as condutas dos Protocolos
aos prescritores da unidades de referência. No Mato Grosso do Sul, o gestor
informou que os Protocolos Clínicos
foram encaminhados, em meio magnético, a todos os núcleos regionais de
saúde do Estado. Algumas secretarias mencionaram que disponibilizam links de acesso aos protocolos
em seus sítios eletrônicos.
5.4.
Com o fim de obter maiores informações sobre a publicidade que as associações médicas vêm promovendo na
divulgação dos Protocolos, realizou-se
pesquisa nos endereços eletrônicos de
19 associações ou sociedades brasileiras
de especialistas nas doenças constantes
dos Protocolos (apêndice B), cuja síntese se encontra na Tabela 7.
5.5.
Observou-se que nenhuma das entidades disponibiliza ou veicula qualquer
tipo de informação relativa aos
Protocolos, apesar de seus associados
(médicos especialistas) atuarem no
diagnóstico e tratamento de pelo menos
uma das doenças abrangidas pelo
Programa. Apenas duas referenciam
links de acesso, sem, no entanto, mencionar o documento de destino.
5.6.
Apesar da falta de divulgação, seis delas
(31,5%) oferecem continuamente orientações ao público sobre o consumo
racional de medicamentos por meio de
campanhas educativas ou disponibilizando informações. São elas as
Sociedades Brasileiras de Ortopedia e
Traumatologia; de Endocrinologia e
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
49
Item pesquisado
Disponibilização dos Protocolos ou divulgação da consulta Pública
Referencia a links que possibilitem o acesso ao Protocolo
Disponibilização de esquemas terapêuticos
Preconização de medicamentos , além dos constantes dos Protocolos
Orientação ao público sobre consumo racional de medicamentos
Metabologia; de Reumatologia; de
Alergia e Imunopatologia; a Liga
Brasileira de Epilepsia; e a Sociedade
Brasileira de Asmáticos (esta última
composta por médicos e leigos).
Tabela 7
Síntese das informações relativas aos Protocolos veiculadas
nos endereços eletrônicos de
19 associações ou sociedades
brasileiras de médicos especialistas
5.7.
Das sete entidades (36,8%) que
disponibilizam esquemas terapêuticos,
duas propõem medicamento não constante dos Protocolos. São elas, a
Sociedade Brasileira de Osteoporose
(Tereparatida, no tratamento da osteoporose) e a Sociedade Brasileira de
Reumatologia (Proteína A por
imunoadsorção - Prosorba, no tratamento da artrite reumatóide moderada
ou severa).
5.8.
Com relação à divulgação para a classe
médica e demais profissionais de saúde,
a comissão que elaborou o Protocolo
alega que foram distribuídos mais de 50
exemplares do livro dos Protocolos por
UF, sendo que SP recebeu cerca de 300.
Três das cinco associações médicas que
responderam ao questionário encaminhado por meio eletrônico, disseram
não ter acompanhado as consultas
públicas relativas às doenças do âmbito
de sua especialidade, sendo que duas
delas afirmam que não receberam
divulgação do Protocolo. Por outro
lado, três associações concordam com
as orientações dos Protocolos, uma não
possui opinião formada a respeito e
uma não respondeu.
Fonte:Associações ou sociedades
brasileiras de médicos especialistas
(pesquisa realizada de 06 a 08 de
set/2004)
5.9.
50
Constatou-se que a comissão que
elaborou os Protocolos atualmente em
vigor foi composta por 40 membros,
entre editores, equipe técnica e consultores, em sua maioria do Rio Grande
do Sul. Em que pese o risco de adoção
de critérios e diretrizes terapêuticas em
desconformidade com as preconizadas
em outras regiões do país, depoimentos
dos gestores estaduais de assistência far-
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
N o de entidades
0
2
7
2
6
%
0,0%
10,5%
36,8%
10,5%
31,6%
macêutica não contestaram as condutas
dos Protocolos.
5.10. Já a prescrição do medicamento pela
classe médica, envolve uma área controversa, tanto pela questão científica
como por interesses econômicos, como
o caso específico do tratamento terapêutico da Hepatite C, em que há
embates sobre a prescrição do
Interferon Alfa Peguilado, um novo
produto desenvolvido a partir do
Interferon convencional. O Interferon
Peguilado é significativamente mais
caro e tem grande materialidade no
repasse do Ministério da Saúde aos
estados. Apesar de os protocolos clínicos aprovados não indicarem o
Interferon Peguilado no retratamento
da Hepatite C, muitos médicos prescrevem o medicamento para esse fim.
5.11. A conduta divergente da classe médica
nesse e em outros casos pode ser devido
à falta de consenso quanto à forma
terapêutica de tratamento definida no
Protocolo, ao desconhecimento dos
protocolos, à opção particular do médico por outro esquema terapêutico ou à
vinculação de alguns profissionais à
indústria farmacêutica (consultores, por
exemplo). Quanto a este último caso,
Quental; Gadelha et Fialho (2001,
p.143) mencionam que a relação da
indústria farmacêutica com o médico
tende a uma coalizão de interesses: o
médico se beneficia da eficácia e
produtividade da indústria, enquanto esta o incorpora como seu representante mais autorizado.
5.12. Destaque-se, ainda, que a Política
Nacional de Medicamentos (Portaria
MS n.º 3.916/1998) estabelece, como
uma das prioridades na promoção do
uso racional de medicamentos, a elaboração do Formulário Terapêutico
Nacional pelo Ministério da Saúde.
Trata-se de instrumento importante
para a orientação da prescrição e dispensação dos medicamentos, incluindose os medicamentos excepcionais, por
parte dos profissionais de saúde, e para
a racionalização do uso destes produtos. O Formulário deve conter todas as
informações relativas aos medicamentos, inclusive quanto a sua absorção e
ação no organismo. Tal documento,
ainda não elaborado, traria maior consistência às condutas terapêuticas
estabelecidas nos Protocolos.
5.13. Como boa prática na divulgação dos
Protocolos e na padronização das prescrições médicas, identificou-se o Guia
Farmacoterapêutico, elaborado pelo
Hospital das Clínicas de São Paulo.
Destinado aos profissionais de saúde,
fornece orientações para a prescrição e
dispensação, inclusive, dos medicamentos excepcionais. Também orienta o
preenchimento das SME, define
atribuições e lista detalhadamente os
medicamentos e Códigos Internacionais
de Doenças (CID) autorizados.
5.14. Face o exposto, propõe-se recomendar
à SCTIE/MS que proporcione maior
divulgação das consultas públicas e dos
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas junto aos conselhos de
medicina e associações e sociedades de
médicos especialistas, assim como da
normatização que regulamenta a dispensação de medicamentos excepcionais pelo SUS.
5.15. Propõe-se, ainda, recomendar ao
Ministro da Saúde que determine a
elaboração do Formulário Terapêutico
Nacional, previsto na Política Nacional
de Medicamentos, com vistas a atribuir
maior consistência às condutas terapêuticas estabelecidas nos Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e
contribuir para a prescrição, a dispensação e a racionalização do uso
dos produtos.
Revisão dos Protocolos
5.16. Verificou-se que não houve a publicação de nenhum dos 26 Protocolos
elaborados em 2003 e ainda não teve
início a articulação do processo de
revisão e atualização dos 31 publicados
em 2002.
5.17. Todo Protocolo, antes de ter a sua publicação definitiva, deve passar por um
período de consulta pública, cujo prazo
é de 60 dias, conforme estabelecido em
cada Portaria que veicula a respectiva
consulta. Vencido o prazo, incorporamse as sugestões com fundamentação
científica e descartam-se as demais.
Atualmente, apenas seis estão sendo
submetidos a consulta pública, desde
julho de 2004, apesar de os demais
estarem prontos há um ano.
5.18. Não há previsão oficial para a revisão e
atualização dos Protocolos. Contudo, a
Política Nacional de Medicamentos
prevê a atualização contínua da
Relação Nacional de Medicamentos
Essenciais (Rename). A Rename também constitui uma referência nacional
para a padronização das prescrições e
comporta diversos medicamentos
excepcionais. A última revisão da
Rename foi publicada em 2002, três
anos após a edição precedente, e decorrido um ano e oito meses desde a designação dos revisores. No Relatório de
Atividades de 2003 da SCTIE/MS está
prevista nova revisão da Rename em
2004. Assim, por analogia e coerência,
também se faz necessário o processo
de atualização contínua dos
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas (PCDT).
5.19. Ao contrário dos medicamentos da
Farmácia Básica e dos estratégicos, os
de dispensação excepcional, em sua
grande maioria, não constam da
Rename. Efetuou-se um levantamento
(apêndice A) para identificar os medicamentos excepcionais que também constam da Rename, não se considerando
nem a forma farmacêutica (comprimi-
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
51
do, ampola, p. ex.) nem a apresentação
(500 mg, p. ex.), mas apenas os princípios ativos.
5.20. Contabilizou-se que, dos 106 medicamentos excepcionais, 29 estão previstos
na Rename (27,35%) e que, das 31
doenças do Protocolo, 14 delas
(45,16%) são contempladas com pelo
menos um medicamento constante da
relação, conforme Gráfico 8. Este fato
indica a necessidade de consonância
entre os processos de revisão da
Rename e dos Protocolos.
5.21. Alguns gestores estaduais e de diretores
de laboratórios oficiais sugeriram que
se incluíssem os medicamentos excepcionais na Rename, sob a forma de uma
lista complementar.
Gráfico 8
Percentuais de medicamentos
de dispensação em caráter
excepcional e de doenças do
Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas que constam da
Rename
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas-Medicamentos Excepcionais
e Rename. Ministério da Saúde.
52
5.22. Entre os fatores que deram causa à
demora na publicação dos novos protocolos e à revisão dos já publicados,
encontra-se a ausência de normatização
que defina melhor as prioridades da
política de medicamentos excepcionais
no Brasil e torne os protocolos clínicos
uma base legal de consulta para a distribuição de medicamentos. Cabe
ressaltar ainda que a publicação de
todos os novos protocolos ainda em
2004 aumentaria o número de medicamentos financiados e, por conseguinte,
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
a demanda, com reflexos de difícil previsão sobre o financiamento da ação.
5.23. Na pesquisa realizada com associações
ou sociedades de médicos especialistas
nas doenças do Protocolo, todas as
cinco entidades que responderam sugeriram aprimorar o gerenciamento da
ação, enquanto quatro sugeriram o
mesmo para o processo de elaboração
dos Protocolos. Contudo, deve-se analisar com reservas essas sugestões, vez
que, ao se estender a pesquisa aos sítios
na internet de 19 entidades, notouse que em nenhum deles havia qualquer referência à existência do
referido documento.
5.24. Nas entrevistas com membros da
comissão que construiu os Protocolos
publicados em 2002, houve relatos da
pretensão de atualizá-los até o final de
2004. Quanto aos que estão prontos
desde 2003, prevê-se a publicação
definitiva de seis deles até o final deste
ano, daí a preocupação com a lentidão
do processo de consulta pública, que
pode levar à perda da atualidade das
condutas preconizadas. Um ponto
importante que destacado por gestores
estaduais diz respeito a necessidade de
marco legal para a ação de medicamentos excepcionais, lei em sentido strictu
sensu, normatizando, dentre outros
aspectos, que os medicamentos a serem
financiados pelo poder público devem
estar prescritos em conformidade com
os Protocolos publicados pelo MS em
portarias ministeriais. Tal normatização
geraria maior segurança jurídica ao
gestor público na execução da ação, em
especial quanto à questão das demandas judiciais.
5.25. O processo de revisão dos protocolos
foi questionado por gestores estaduais
presentes no Seminário "SUS, o
Judiciário e o acesso a medicamentos
excepcionais", ocorrido em julho de
2004, em Porto Alegre/RS, com referência aos critérios de inclusão de
pacientes de algumas doenças, que não
vêm sendo ratificados pelos prescritores. Também foram feitos pedidos
para a inclusão de alguns medicamentos e a exclusão de outros.
5.26. Segundo alguns coordenadores estaduais de assistência farmacêutica, com o
respaldo da Sociedade Brasileira para o
Estudo da Dor (SBED), deveria ser criada alguma regra que permitisse maior
flexibilidade nos CID aceitos para
alguns medicamentos prescritos. Seria o
caso da Gabapentina (indicada no
Protocolo para o tratamento da
epilepsia refratária), atualmente
mais usada para dores neuropáticas
(causadas por injúria a algum
nervo) do que em epilepsia.
5.27. Comparando-se as situações clínicas
contempladas nos Protocolos, constatou-se que algumas doenças de elevada
prevalência na população e de
baixo/médio custo terapêutico coexistem com as de alto custo. Na Tabela 8
apontam-se alguns exemplos.
Medicamento
Bifosfonatos (Alendronato
sódico)
Risperidona
Isotretinoína
5.28. No caso da osteoporose , os bifosfonados são as drogas de primeira escolha,
devendo ser utilizados com a suplementação de cálcio e de vitamina D, o que
pode ser assegurada pela dieta.
5.29. Na esquizofrenia (1% da população
brasileira acometida, segundo o respectivo Protocolo), a Risperidona é a
primeira escolha nos casos de
refratariedade no tratamento convencional, sendo de uso não associado.
5.30. Tanto a esquizofrenia como a osteoporose têm em comum a elevada
prevalência, o baixo custo terapêutico,
se comparado ao da maioria das
doenças dos Protocolos, e a possibilidade de prescrição de medicamento de
uso não associado, contrariando a
regra geral que norteia o elenco de
medicamentos e doenças. A manutenção dessa situação poderia levar ao
inchaço do programa de medicamentos
excepcionais, daí aventar-se a hipótese
de transferir o seu fornecimento para
outro, de forma a serem obtidos com
maior rapidez, sem a necessidade de
submissão ao processo autorizativo
(APAC), muitas vezes moroso e que
implica custo operacional. A título de
exemplo, pode-se citar o fornecimento
dos medicamentos essenciais da área de
Saúde Mental, bem mais agilizado.
5.31. Já a acne grave, que tem alta prevalência (80% dos adolescentes no Brasil
apresentam acne em algum grau), indicação de droga única e tratamento temporário (5 a 8 meses), poderia ter a sua
transferência cogitada, principalmente
se considerarmos a publicação de novos
Protocolos, evento este que deverá promover um acréscimo substancioso no
fornecimento de medicamentos.
Tabela 8
Doenças de elevada prevalência
contempladas nos Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
e respectivos custos de tratamento
Fonte: PCDT e Portaria GM/MS n.º
1.318/2002.
1. Custo máximo calculado com base nos
esquemas terapêuticos preconizados nos
PCDT e nos valores de repasse fixados
na Portaria GM/MS n.º 1.318/2002.
Valor de referência do MS
Custo do tratamento per
capita mensal 1
Osteoporose.
R$ 0,21/comprimido
R$ 6,30
Esquizofrenia refratária
Acne
R$ 0,39/comprimido
R$ 2,53/cáp sula
R$ 70,20
R$ 227,70
Doença
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
53
Tabela 9
Valores mensais do tratamento
per capita da Artrite
Reumatóide, Doença de
Wilson e Endrometriose
Fonte: PCDT, Portaria GM/MS n.º
1.318/2002 e sítio da Anvisa na internet.
Foram considerados os preços de referência do MS para aqueles medicamentos
passíveis de reembolso pelo MS.
1. Consta de Protocolo que foi a consulta
pública em 31/10/2003.
2. Preço em farmácias de manipulação;
não consta do PCDT.
3. Preço médio do medicamento no varejo obtido no sítio da Anvisa na internet.
5.32. Embora tal atribuição não seja responsabilidade da Assistência Farmacêutica,
observou-se a necessidade de maior preocupação com o diagnóstico precoce
das doenças, cujo tratamento instituído
em fase mais incipientes pode conter
(ou atrasar) a sua progressão e proporcionar maior economia aos cofres
públicos, vez que os medicamentos usados nessa fase geralmente apresentam
menor custo. A Tabela 9 apresenta as
diferenças de custos para o tratamento
das doenças artrite reumatóide, Doença
de Wilson e endometriose, em suas
fases incipiente e avançada.
5.33. A Hepatite C também é um bom exemplo da importância do diagnóstico pre-
Valor mensal do
tratamento em fase
incipiente
Valor mensal do
tratamento em fase
avançada.
Tabela 10
Medicamentos excepcionais
previstos no PCDT e proibidos
ou com indicação restrita no
exterior
Fonte: Instituto de Defesa do
Consumidor. Elaboração com base em
publicação da Organização Mundial da
Saúde, que divulgou 364 remédios que
são proibidos em países distintos.
54
o maior indicativo do diagnóstico
advém de doações recusadas nos
Bancos de Sangue.
5.34. Ressalte-se também que a revisão dos
Protocolos se faz necessária, à medida
que se identificam medicamentos
proibidos ou de indicação restrita no
exterior, conforme apresentado na
Tabela 10, e que devem ser objeto de
estudos pela comissão revisora.
5.35. No Brasil, alguns medicamentos constantes do Protocolo têm sido alvo de
alerta pelo Conselho Federal de
Farmácia (CFF), merecendo portanto
uma revisão apurada. É o caso da
Clozapina, usada na esquizofrenia, que
Artrite Reumatóide
Cloroquina: R$ 16,00; ou
Sulfasalazina: R$ 37,20
Doença de Wilson
Acetato de zinco 2:
R$ 18,00
Azatioprina: R$ 18,00; ou
Ciclosporina: R$ 144,90; ou
Leflunomide: R$ 135,00
Penicilamina:
R$ 122,40
coce. Por ser uma doença predominantemente de característica assintomática,
muitas vezes quando o portador a
descobre seu estágio encontra-se muito
avançado, progredindo para uma cirrose ou câncer de fígado. Campanhas
de divulgação sobre a doença e disponibilização do teste de detecção AntiHCV são fundamentais, pois o diagnóstico precoce evita o agravamento do
quadro clínico do paciente, inclusive
possibilitando que o enfermo mantenha
suas condições produtivas. Atualmente,
Medicamento previsto
no PCDT
Doença com indicação
Cloroquina
Artrite Reumatóide
Espironolactona
Hiperplasia Adrenal Congênita
Isotretinoína
Acne grave
Fenoterol
Asma grave
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Endrometriose 1
Acetato de
medroxiprogesterona 3: R$
22,50
Danazol: R$ 142,20; ou
Goserelina: R$ 181,19
aumenta o risco de miocardite (inflamação do miocárdio). De acordo com
os dados divulgados em 2002 pela
Food and Drug Administration (FDA) Agência Regulatória de Medicamentos
e Alimentos Norte Americana-, os
pacientes tratados com esse medicamento parecem ter uma incidência de
17 a 322 vezes maior de miocardite e
um aumento do risco de fatalidade de
14 a 161 vezes maior, quando comparado com a população em geral.
Contudo, no Protocolo não é abordada
essa possibilidade.
País que proíbe ou restringe
Motivo
Japão
(proibição)
Grã-Bretanha
(indicação restrita)
Austrália e Espanha (indicação
restrita)
carcinogênico em ratos
Austrália
(indicação restrita)
aumento da mortalidade
por asma
risco de retinopatia
teratogênico
5.36. Sobre o uso da Leflunomida na artrite
reumatóide, a Organização Mundial da
Saúde (OMS), através do Alerta n.º
101, de 15 de março de 2001, informa
a respeito do risco de sérios danos causados ao fígado (incluindo hepatite,
falência hepática e necrose hepática
aguda), alguns com resultado fatal. No
Protocolo, preconiza-se a monitorização do tratamento por meio da
dosagem de enzimas de função hepática, mas não se adverte sobre os
riscos nem se contra-indica o tratamento nos casos de diminuição da
função hepática.
5.37. Diante das lacunas atualmente existentes no Protocolo, das dúvidas constatadas e das sugestões apresentadas,
uma demora prolongada, tanto nas
publicações quanto na atualização dos
Protocolos, acarreta o adiamento da
inclusão de medicamentos novos ou
aperfeiçoados e de outras doenças,
impossibilitando a entrada de potenciais pacientes beneficiários no
Programa. A falta de atualização
impede a retirada de medicamentos e de
critérios de inclusão e exclusão de
pacientes, previstos no Protocolo, mas
que não vêm sendo ratificados pela
comunidade médica, assim como a
revisão de conceitos.
5.38. Em vista do quadro descrito, propõe-se
recomendar à SCTIE/MS que proceda
ao processo de revisão dos Protocolos
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, publicados em 2002, permitindo o seu
aperfeiçoamento e a atualização continuada de forma consoante com a
Rename e com as evidências científicas
mais recentes. Recomenda-se também
que se promova estudo do custo/benefício de se manter drogas de baixo custo
submetidas a controles excessivos no
âmbito da ação de fornecimento de
medicamentos excepcionais.
Dispensação e
acompanhamento do uso
dos medicamentos
5.39. As visitas aos estados, complementadas
com dados das pesquisas, evidenciaram
a sobrecarga de serviço enfrentada
pelos farmacêuticos responsáveis pelas
centrais estaduais de distribuição dos
medicamentos excepcionais, instalações
físicas inadequadas, assim como a
carência de mecanismos de monitoramento (acompanhamento e avaliação)
dos doentes após a dispensação.
5.40. É durante a dispensação que o farmacêutico deve informar e orientar o
paciente sobre o uso e guarda adequada do medicamento. O desejado é que
o paciente que iniciará um tratamento
ou o uso de uma nova droga possa passar por uma entrevista inicial com o farmacêutico, quando poderá receber
informações acerca dos medicamentos,
assim como outras que possam contribuir para a adesão ao tratamento
(CONASS, 2004).
5.41. O monitoramento farmacoterapêutico,
seguindo-se à dispensação, está previsto
nos Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas. O profissional farmacêutico deveria realizar entrevistas com o
paciente, utilizando a ficha farmacoterapêutica. A cada dispensação, caberia
a ele solicitar, avaliar e registrar os
exames laboratoriais, bem como detectar e registrar a ocorrência de problemas relacionados ao consumo dos
medicamentos, comunicando-se com
médicos e pacientes, assumindo, assim,
um papel mais efetivo, de modo a aprimorar a assistência farmacêutica.
5.42. Trata-se de um situação poucas vezes
identificada na prática, em razão de
alguns fatores como a falta de priorização, no plano estadual, de mecanismos
de monitoramento que permitam o
acompanhamento e a avaliação do
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
55
doente após a dispensação dos medicamentos excepcionais. No plano local,
via de regra, depara-se com a escassez
de profissionais farmacêuticos para o
acompanhamento dos pacientes, com a
insuficiência de espaço físico para acomodar consultórios de farmacoterapêutica e com a enorme demanda
pelos medicamentos.
5.43. Na pesquisa com os gestores estaduais,
quando indagados sobre quais seriam
os mecanismos de acompanhamento
do uso dos medicamentos, apenas
20%, de acordo com a Tabela 11,
citaram a utilização da ficha farmacoterapêutica. Foram eles: São Paulo,
Tabela 11
Mecanismos empregados pelos
estados no acompanhamento do
uso de medicamentos excepcionais pelos pacientes
Fonte: Pesquisa com coordenações estaduais da assistência farmacêutica
(agosto/setembro de 2004)
5.45. Dentre as centrais de dispensação visitadas, a pior situação constatada foi a
do Rio de Janeiro, que centraliza na
Unidade Moncorvo Filho - Centro o
atendimento dos pacientes da capital e
grande parte dos municípios do interior
e região metropolitana. Em que pese a
localização da farmácia ser de fácil
acesso ao paciente, observou-se graves
problemas quanto à infra-estrutura do
local (falta de espaço físico para orientar os pacientes e armazenar os produtos), mobiliário para estocagem dos
Mecanismo de acompanhamento
20%
Software de acompanhamento em desenvolvimento
10%
Mecanismo não descrito, mas afirmam acompanhar
45%
Não resposta
20%
5.44. Nas visitas aos estados, observou-se
situações no RS, GO, DF, PA e RJ
quanto ao desempenho de múltiplas
atribuições por parte dos farmacêuticos
responsáveis pelas centrais de dispensação dos medicamentos: atendimento
no balcão de dispensação; controle dos
estoques; carregamento de caixas; orientação dos pacientes; capacitação de
funcionários. Com o tempo todo tomado por essas e outras atribuições, além
de contar com pessoal, em geral, pouco
habilitado para a dispensação de
medicamentos especializados e de alto
custo, não há como responsabilizar o
farmacêutico pela falta de acompanhamento dos doentes. O acompanhamento requer a identificação de
Tabela 12
Informações recebidas pelos
pacientes no momento da dispensação do medicamento
excepcional
Fonte: Pesquisa com beneficiários e associações de portadores (agosto/setembro de
2004)
Percentual de UF
Ficha farmacoterapêutica
Bahia, Tocantins e Sergipe.
medicamentos, segurança e condições
adequadas para o paciente na espera
por atendimento.
5.46. Na pesquisa com beneficiários e associações de portadores, notou-se que os
percentuais de resposta são muito
próximos, no tocante ao tipo de informação recebida pelos doentes no ato da
dispensação pelo farmacêutico ou pelo
dispensador. A Tabela 12 mostra os percentuais encontrados nas duas
pesquisas, permitindo o cruzamento
das respostas. Ressalve-se que os
respondentes puderam assinalar mais
de uma resposta.
5.47. Note-se o percentual elevado dos
doentes que não recebe qualquer informação quando vai retirar os medica-
Beneficiários
Associações de
portadores
Modo de usar
38,6%
33,3%
Efeitos colaterais
15,3%
16,7%
Duração do tratamento
20,2%
21,7%
Nenhuma informação
47,3%
35,0%
Tipo de informação
56
casos de hipersensibilidade, interações
medicamentosas; contra-indicações;
uso irregular e outros.
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
mentos (47,3% e 35,0%), o que é evidenciado na prática, bastando observar
a rotina das centrais de dispensação.
Deve-se considerar que, por questões
culturais, os pacientes entendem ser
dever exclusivo do médico prescritor a
prestação de informações sobre as
doenças e os medicamentos.
5.48. A Foto 2 ilustra o ambiente físico de
uma das centrais farmacêuticas visitadas, o qual não oferece condições que
permitam um atendimento voltado
para a orientação e o acompanhamento individualizados: guichê único para a
dispensação (o outro é destinado aos
medicamentos da área de Saúde
Mental); a dispensadora está postada a
mais de um metro do paciente (existem
bancada e soleira separando-os); e
pacientes aguardam em local isolado
(sem salas ou consultórios próximos).
Como ponto positivo, destaca-se a
implantação de sistema de senha
eletrônica para ordenar a espera dos
pacientes atendidos diariamente (média
de 500 por dia, 01 por minuto) e a
existência de cadeiras na sala de espera.
tividade do tratamento.
5.50. A despeito do quadro desfavorável
apresentado, duas boas práticas foram
identificadas nos estados de São Paulo
e Bahia.
5.51. Um delas está presente na central de
dispensação do Hospital das
Clínicas/SP, que possui consultórios de
farmacêuticos especializados destinados ao acompanhamento farmacoterapêutico rotineiro de portadores de
algumas doenças (asma grave, esclerose
múltipla e transplantados). Os farmacêuticos têm acesso ao histórico farmacoterapêutico do paciente devido à
adoção de receita eletrônica.
5.49. Pode-se dizer que a carência de meca-
5.52. Outra delas consiste no sistema de
acompanhamento do programa de alto
custo da Bahia. Quando o paciente
apresenta a SME, inicia-se o acompanhamento do processo terapêutico,
com o preenchimento pelo farmacêutico da ficha de acompanhamento ambulatorial, que deverá ser revista a cada
dispensação, acrescentando-se novos
dados que porventura sejam detectados. Médicos especialistas, quando
nismos de orientação e monitoramento
e a sobrecarga de serviço caminham
juntas e resultam no acompanhamento
inadequado dos pacientes, na elevação
do percentual de consumo não racional
dos medicamentos e, por conseqüência,
na redução dos graus de eficácia e efe-
houver reações suspeitas ao medicamento, analisam as fichas selecionadas
pelos farmacêuticos. Paralelamente,
elabora-se e distribui-se material informativo/educativo sobre os medicamentos padronizados pelos Protocolos.
Foto 2
Atendimento em central de dispensação de medicamentos
excepcionais localizada em
Goiânia/GO
Fotos tiradas pelo ACE Epaminondas
Carlos Ferreira
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
57
c) prescrições médicas de medicamentos previstos nos Protocolos, mas
em desacordo com os esquemas
terapêuticos preconizados e com os
critérios estabelecidos;
d) prescrições médicas de drogas novas
e caras não inseridas nos
Protocolos;
e) prescrições médicas de medicamentos inexistentes no País, ou existentes, porém sem registro na
Anvisa; e
f) desinformação do paciente, como o
caso daquele que vai à farmácia
pública do município em busca de
medicamentos de alto custo, ao
invés de ir à farmácia do estado,
e não os encontra, levando-o a
impetrar ação contra a esfera de
governo indevida.
5.53. Diante do quadro descrito, propõe-se
recomendar à SCTIE/MS o desenvolvimento de sistema de apoio on line que
possibilite o fornecimento de informações gerenciais, com vistas ao controle da dispensação e ao monitoramento do consumo dos medicamentos
pelos beneficiários, como já sugerido no
capítulo 3 deste relatório.
5.54. Adotada essa providência e com o
esforço das secretarias de saúde dos
estados
para a adequação das
condições locais de atendimento,
espera-se a efetiva implementação do
processo de atenção farmacêutica e, por
conseguinte, a promoção do uso
racional de medicamentos.
Influência das demandas
judiciais no fornecimento
dos medicamentos
excepcionais
5.55. O Ministério da Saúde e os estados da
Federação têm enfrentado um crescente
número de demandas judiciais para o
fornecimento de medicamentos de dispensação em caráter excepcional, especialmente no biênio 2003-2004. Este
tem sido um dos principais problemas
do programa, podendo, segundo os
gestores, até mesmo inviabilizá-lo, caso
se mantenha o formato atual e não se
reverta a situação.
5.56. Dentre as possíveis causas desencadeantes de demandas judiciais,
encontram-se:
a) incipiente interface entre as coordenações central e estaduais de
assistência farmacêutica, o Poder
Judiciário e o Ministério Público.
Estes últimos se ressentem de informações que lhes facilitem a análise
das demandas;
b) falta de medicamentos;
Tabela 13
Número de ações impetradas contra a União e os
estados, solidariamente, para
fornecimento de medicamentos excepcionais no
período de junho de 2003 a
agosto de 2004
5.57. O itens "e", "f" e "g" constituem
causas, dentre outras, de indeferimento
de APACs. Citadas as possíveis causas,
seguem-se as principais evidências
encontradas no decorrer da auditoria.
5.58. Informações obtidas junto ao
Departamento Jurídico da SCTIE/MS
dão conta de que, até o ano de 2002,
iniciavam-se cerca de 1 a 2 ações/dia,
dirigidas solidariamente contra União e
algum dos estados. Em 2004, esse
quantitativo subiu para 4 a 5/dia.
5.59. Nas ações promovidas solidariamente
contra a União e algum estado, o
Interferon Alfa Peguilado e a Ribavirina
são atualmente os medicamentos com
maior demanda, com vistas ao retratamento da hepatite C, indicação que não
está prevista nos Protocolos, mas tem o
aval de parte da classe médica prescritora e dos fabricantes. O quadro
demonstrativo do número de ações
pode ser visto na Tabela 13.
5.60. O Interferon Alfa Peguilado e a
Fonte: SCTIE/MS
UF
No de ações
58
SC
RJ
MG
SP
PB
BA
RS
MA
PI
PR
ES
GO
PA
SE
TO
MS
Total
64
45
48
17
9
7
7
5
5
3
2
2
2
1
1
1
219
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
que a outra seja avisada; b) alguns estados não discriminam, para fins de
fornecimento judicial, entre os medicamentos excepcionais e os custeados
integralmente por eles, como é o caso
do RS que lhes atribui o nome de "especiais"; c) a solicitação, em uma única
ação, de vários medicamentos de uso
associado no tratamento de determinada doença, incluindo aqueles que não
são de dispensação excepcional.
Ribavirina estão presentes em cerca de
25% do total das ações judiciais,
enquanto os demais medicamentos não
têm ocorrência destacada. Nos estados
de Santa Catarina, São Paulo e Rio de
Janeiro estes medicamentos são responsáveis por cerca de 40 a 50% das ações.
5.61. Observe-se que, nesse período, nenhuma ação teve início envolvendo solidariamente a União e os seguintes estados: Acre, Alagoas, Amazonas, Amapá,
Ceará, Distrito Federal, Mato Grosso,
Pernambuco, Rio Grande do Norte,
Rondônia e Roraima. Segundo a
Coordenação Central da Assistência
Farmacêutica, algumas UF estão conseguindo melhor articulação com o
Ministério Público e o Judiciário, como
AC e DF, de forma a reduzir o ritmo
crescente de demandas judiciais.
5.62. Nos casos de obrigação solidária (estado e MS), em que os medicamentos a
serem fornecidos pertencem aos
Protocolos, o ônus financeiro é compartilhado, pois o MS os orienta a
cadastrar APACs. Nas situações que
não se enquadram nos Protocolos, não
é possível preencher APAC, logo o ônus
integral recai sobre o estado.
5.63. Em relação às ações judiciais dirigidas
contra os estados (não solidárias com a
União), existem dificuldades para a
consolidação dos números relativos aos
medicamentos, em razão de alguns
fatos: a) nas ações impetradas contra
estados e municípios, solidariamente,
pode ocorrer a retirada do medicamento em farmácia de uma das esferas, sem
Situação clínica
Hepatite C
Esquizofrenia
Mal de Parkinson
Transplantados
Asma grave
Esclerose múltipla
5.64. As situações clínicas e os medicamentos
excepcionais mais presentes nas demandas judiciais contra estados constam da
Tabela 14.
5.65. O impacto financeiro dessas ações
judiciais nos estados é significativo,
haja vista o custo anual do tratamento de um único portador para
uma doença como a hepatite C, em
torno de R$100.000,00, com esquema terapêutico que contraria o previsto no Protocolo.
5.66. Para se ter uma idéia do impacto financeiro das demandas judiciais, vale citar
que no Rio Grande do Sul, em 2003,
gastou-se apenas com o Interferon Alfa
Peguilado (principal alvo das ações no
Estado) o mesmo que com toda a
Farmácia Básica. O dispêndio total de
recursos com medicamentos excepcionais, em 2003, foi da ordem de 150
milhões, sendo quatro vezes maior do
que com a Farmácia Básica.
5.67. Mediante pesquisa, 50% dos gestores
estaduais afirmaram que as ações judiciais, obrigando à concessão de medicamentos não inseridos nos Protocolos
Medicamento
Interferon Alfa Peguilado
Ribavirina
Olanzapina
Antiparkinsonianos (13)
Imunossupressores (13)
Antiasmáticos (6)
Interferon beta 1a
Interferon beta 1b
Custo anual per capiita do
tratamento
R$ 99.068,81
R$ 572,67
R$ 3.424,55
variado
variado
variado
R$ 37.384,83
R$ 21.185,00
Tabela 14
Medicamentos excepcionais com
maior demanda judicial nos estados e respectivo custo anual per
capita do tratamento
Fonte: Secretarias estaduais de saúde,
CONASS e SCTIE/MS
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
59
Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (ou
inseridos, mas com esquemas terapêuticos ou critérios incompatíveis), constituem uma das principais causas da
falta de medicamentos. Tal situação
provoca principalmente a descontinuidade no tratamento de pacientes
regulares do Programa, em virtude da
realocação emergencial de recursos
para dar provimento às ordens judiciais em curto prazo, em geral de 24
ou 48 horas.
5.68. No seminário "SUS, o Judiciário e o
acesso a medicamentos excepcionais",
reconheceu-se a carência de informações ao Ministério Público e ao
Poder Judiciário acerca dos Protocolos
estabelecidos e das repercussões das
demandas judiciais sobre os cofres
públicos e o fornecimento dos
medicamentos. Os gestores estaduais
relataram sentir-se ameaçados por ação
civil ou criminal no caso do não
cumprimento das determinações judiciais. Além disso, evidenciou-se que
alguns laboratórios aumentam os
preços por serem poucos os fornecedores dos medicamentos e por contarem com a obrigatoriedade da compra em razão das decisões judiciais.
Tabela 15
Prestação de auxílio por
associações de portadores
de Hepatite e Artrite
Reumatóide nas demandas
judiciais por medicamentos
excepcionais
Fonte: pesquisa com associações de
portadores (agosto/setembro de
2004).
60
5.69. Vale observar que as sentenças judiciais
utilizam freqüentemente o argumento
de que "é dever do Estado assegurar a
todos os cidadãos o direito fundamental à saúde" nas decisões judiciais
favoráveis ao pleiteante. Do lado do
demandante, é comum um pedido de
liminar provido de dramaticidade,
como o que se observa no seguinte trecho: "não é humano, justo e nem
admissível fadar o impetrante a esperar
a morte chegar, proibindo-o de se submeter a um tratamento, com um
medicamento atual e sabidamente eficaz". Assim, na falta de maiores informações ao magistrado e ao Ministério
Público sobre os aspectos médicos da
questão e sobre as conseqüências para o
atendimento de outros pacientes,
torna-se difícil o Poder Judiciário
decidir com base, também, nos
aspectos técnicos da questão.
5.70. Algumas das associações procuram
facilitar o acesso dos pacientes às ações
judiciais. Em consultas a sítios na internet, pôde-se identificar links para o
acesso a serviços de apoio jurídico a
pacientes e liminares para medicamentos (exemplo: [email protected])
ou mesmo a disponibilização de
modelos de liminares (http://www.vontadedeviver.org.br).
5.71. Perguntados sobre o tipo de auxílio
(incluem-se as orientações sobre a
doença) que as entidades prestam aos
associados, 51,7% das 61 associações
respondentes afirmaram auxiliar nas
demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos. No entanto, esse
auxílio não é uniforme para todas as
doenças. Os casos de duas associações
devem ser destacados, conforme a
Tabela 15. Dentre as associações de portadores de Hepatite B ou C, 72,7%
prestam auxílio jurídico enquanto que
entre as associações de portadores de
artrite reumatóide, 16,6% fazem o
mesmo.
5.72. Das cinco associações médicas que
responderam à pesquisa, três sugerem
que os pacientes busquem apoio jurídico no caso de indeferimento das Apacs.
Apesar do número reduzido de respondentes da pesquisa, cabem aqui duas
observações. Primeiro, a indústria, além
de ser a grande responsável pelos
Associação de portadores
Não presta auxílio
Presta auxílio
% que presta auxílio
Hepatite B e C (11 respostas)
Artrite reumatóide (12 respostas)
3
10
8
2
72,7%
16,6%
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
avanços terapêuticos, é quem informa e
mantém o médico atualizado sobre
esses avanços, através de suas atividades de marketing (QUENTAL,
GADELHA e FIALHO, 2001, p.143).
Segundo, como o mercado farmacêutico é muito dinâmico, muitos produtos
existentes somente no exterior ainda
não têm registro na Anvisa ou apresentam esquemas terapêuticos em desacordo com os Protocolos, contudo estão
cada vez mais presentes nos receituários
dos médicos.
5.73. A ameaça representada pela onda crescente de demandas judiciais para o
fornecimento dos medicamentos gera
efeitos negativos, especialmente sobre o
gerenciamento da assistência farmacêutica nos estados e sobre os beneficiários
diretos da ação.
a) possível interrupção do tratamento
de pacientes regulares, em razão da
transferência de medicamentos em
estoque que lhes seriam destinados
para pacientes beneficiados por
determinação judicial;
b) transferência de recursos, antes destinados à compra de outros medicamentos, para dar cumprimento à
determinação judicial;
c) uso irracional da via judicial, em
razão de existirem procedimentos
mais econômicos e ágeis para a
obtenção dos produtos. Há ações
judiciais solicitando produtos sem
eficácia terapêutica comprovada
(como o óleo de lorenzo e o óleo de
fígado de bacalhau), protetor solar e
medicamentos de baixíssimo custo
(como o supositório de glicerina).
Este último, usado na obstipação
intestinal, cujo tratamento varia
entre R$ 2,00 e 3,00 por pessoa
(considerando preço de R$ 12,00
no varejo para caixa com 24
unidades) (Foto 3);
d) vencimento do prazo de validade de
medicamentos obtidos por via judicial que aguardam a retirada. As
visitas a alguns depósitos (RS, GO e
DF) deixaram bem clara a recorrência dessa situação. Ocorrem perdas
significativas, porque muitos não
vão retirá-los, seja porque vão a
Foto 3
Medicamentos obtidos por ação
judicial aguardando retirada
Fonte: Fotos tiradas por farmacêutico do
LAFERGS.
óbito, abandonam o tratamento ou,
impetrando a ação contra municípios e estados (solidariedade), fazem
a retirada em uma das esferas sem
que a outra seja comunicada;
e) gestores sentem-se ameaçados por
ação civil ou criminal no caso de
não cumprimento das determinações judiciais.
5.74. Não obstante, foi possível detectar
boas práticas, que se traduzem em
tentativas de buscar soluções que
minimizem tais efeitos.
5.75. A primeira delas foi a realização do
Seminário "SUS, o Judiciário e o Acesso
aos Medicamentos Excepcionais (Porto
Alegre/RS, 9 e 10/7/2004)", em busca
de soluções para os principais problemas relacionados aos medicamentos de
dispensação em caráter excepcional,
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
61
com ênfase na judicialização do fornecimento. Essa iniciativa procura ampliar o diálogo
com o Judiciário e o Ministério Público, na tentativa de alcançar um consenso, sendo possível já perceber alguns efeitos da aproximação. No Distrito Federal, o Ministério Público
e a Assistência Farmacêutica vêm estreitando o diálogo, de forma a evitar o provimento de
ações judiciais descabidas. Alguns estados têm contactado os organizadores do primeiro
evento, com vistas à realização de evento similar, tal a repercussão daquele.
5.76. Outra boa prática identificada, também no Rio Grande do Sul, foi a criação da Câmara
Técnica dos Medicamentos para Fibrose Cística (RS), coordenada por uma promotora da
Promotoria da Infância e da Juventude/RS e composta por médicos e representantes dos
portadores da doença. Padronizaram-se as prescrições médicas e promoveu-se o diálogo
entre os atores comumente envolvidos nas demandas judiciais. A iniciativa já refletiu na
diminuição do número de ações judiciais em 2004, segundo afirmam os dirigentes da associação de portadores.
5.77. Assim, diante das evidências e conclusões explanadas, propõe-se recomendar à SCTIE/MS
que incentive a realização de eventos similares ao "Seminário SUS, o Judiciário e o Acesso
aos Medicamentos Excepcionais" (Porto Alegre, 9 e 10/7/2004) nos demais estados, permitindo a ampliação do diálogo entre o Judiciário, o Ministério Público, o Poder
Legislativo, os gestores, o público alvo da ação, as classes médica e farmacêutica e a indústria farmacêutica.
5.78. Ainda, com vistas ao incremento no diálogo entre atores, propõe-se recomendar à
SCTIE/MS a elaboração de cartilha (ou similar), destinada ao Ministério Público e ao
Poder Judiciário, que forneça informações que subsidiem a análise das demandas judiciais.
5.79.
Além disso, a elaboração de cartilha orientadora destinada às associações de portadores
(foram identificadas 176), deve ser alvo de recomendação à SCTIE/MS. Sua efetivação
poderia se dar na página do Ministério da Saúde na internet, podendo conter informações
sobre as diretrizes da ação de Fornecimento dos Medicamentos Excepcionais, sobre os
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e sobre as etapas do processo (prescrição,
SME, APAC, dispensação e acompanhamento). Poderia ser dada ênfase ao uso racional de
medicamentos (propostas de campanhas educativas para diagnóstico ou esclarecimentos à
população sobre as doenças; sugestões para evitar desperdícios), tendo em conta também
que as associações podem multiplicar as informações aos não associados, vez que estes freqüentemente as procuram.
5.80. Por fim, propõe-se recomendar à SCTIE/MS que oriente os estados a solicitarem
autorização ao Poder Judiciário para que se dê novo destino aos medicamentos, a
serem fornecidos por meio de ação judicial, já depositados e com prazo de validade
prestes a vencer.
5.81. Com a implementação das recomendações, aguardam-se alguns benefícios, como a disseminação de informações sobre a ação para o Ministério Público, o Poder Judiciário e os
beneficiários, prevenindo a interposição de ações judiciais ou o provimento de pedidos
descabidos; a minimização dos efeitos negativos das ações judiciais sobre a administração
do programa e o atendimento dos portadores e a perda de medicamentos obtidos por ação
judicial em razão de vencimento do prazo de validade.
62
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
6. Monitoramento e indicadores
de desempenho
6.1.
Na vigência do Plano Plurianual
2000/2003, não foram definidos indicadores de desempenho para a ação
Assistência Financeira para Aquisição e
Distribuição
de
Medicamentos
Excepcionais. O único indicador do
Programa Assistência Farmacêutica era
a Taxa de Cobertura da Assistência
Farmacêutica Básica, cuja fórmula de
cálculo é a relação percentual entre a
população dos municípios que
receberam o incentivo financeiro da
parte variável do PAB para a
assistência farmacêutica básica e o
total da população.
6.2.
Para o exercício de 2004, o único indicador definido para o Programa é a
Taxa
de
Disponibilidade
de
Medicamentos Essenciais à População,
dado pela relação percentual entre a
quantidade de medicamentos essenciais
disponibilizados à população pelo SUS
e a quantidade dos medicamentos
essenciais. Esse indicador também não é
adequado para mensurar a distribuição
dos medicamentos excepcionais, pois
apenas um grupo reduzido destes integra a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais - Rename.
Além disso, a medição do percentual de
medicamentos essenciais distribuídos
não fornece dados sobre o grau de
atendimento da demanda do públicoalvo pelos medicamentos.
6.3.
Para o exercício 2005 os gestores federais propuseram novos indicadores
para o Programa. Em relação aos
medicamentos excepcionais, o indicador definido é a Taxa de Pacientes
Atendidos com Medicamentos Excepcionais Disponibilizados pelo SUS, que
é a relação percentual entre o número
de pacientes atendidos no exercício em
curso, em relação aos atendidos no
exercício anterior. Trata-se, portanto,
de um indicador que mede, apenas, o
incremento anual no número de
pacientes atendidos.
6.4.
Durante o planejamento da auditoria
foram identificados os principais produtos intermediários e finais gerados
pela ação Assistência Financeira para
Aquisição
e
Distribuição
de
Medicamentos Excepcionais, que serviram de base para a construção de indicadores de desempenho que sirvam
para monitorar a ação e para prestar
contas sobre seu desempenho. No
decorrer da execução da auditoria foi
possível discutir localmente o conjunto
de indicadores inicialmente construído,
resultando na Tabela 16. Esses indicadores buscam suprir as deficiências
identificadas nos indicadores previstos
no PPA para acompanhar a implementação da ação de forma adequada.
6.5.
Considerando que as medidas sugeridas nesta auditoria podem demandar
implementação progressiva, é oportuno
determinar à SCTIE/MS que remeta ao
Tribunal, no prazo de 90 dias, plano de
ação contendo o conjunto de metas correspondentes aos indicadores de desempenho recomendados na Tabela 16, contemplando prazo para o alcance dessas
metas, e o cronograma de adoção das
medidas necessárias à implementação
das recomendações prolatadas pelo
Tribunal, com o nome dos responsáveis pela implementação dessas
medidas (precedentes Acórdão
391/2004-Plenário, Ata 11/2004;
Acórdão 304/2004-Plenário, Ata
09/2004;
Acórdão
259/2004Plenário, Ata 8/2004).
6.6.
Recomenda-se, ainda, que o Ministério
da Saúde estabeleça grupo de contato
de auditoria, com a participação de representante da SCTIE/MS e da
Secretaria Federal de Controle Interno,
para atuar como canal de comunicação
com este Tribunal e para acompanhar a
implementação das recomendações
desta Corte de Contas, a evolução dos
indicadores de desempenho e o alcance
das respectivas metas.
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
65
Indicador
Tabela 16
Proposta de indicadores de desempenho para a ação
de fornecimento de
medicamentos
excepcionais
66
a)
Percentual de disponibilidade de medicamentos
excepcionais à população alvo.
Periodi cidade
Trimestral
Base
Brasil e
Estado
Fórmula de cálculo e análise do indicador
[Número de pacientes usuários de medicamentos excepcionais atendidos
por APAC para a patologia “x” / Número de pacientes que solicitaram
medicamentos excepcionais para a patologia “x” ] * 100. ?
Este indicador refletirá a existência de demanda reprimida (filas de
espera) por medicamentos excepcionais em relação a determinada
patologia. O denominador é a soma dos pacientes que conseguiram com
os que não conseguiram receber os medicamentos. Quant o mais próximo
de 100, menor o número de pacientes que não foram atendidos. É um
indicador de eficácia.
b)
Repasse per capita de
recursos federais destinados ao
co-financiamento do fornecimento de medicamentos
excepcionais.
Anual
c)
Diferença percentual entre
o custo unitário médio de
aquisição do medicamento “x” e
o seu custo unitário médio
ponderado praticado
nacionalmente.
Anual
d)
Diferença percentual entre
o custo unitário médio de
aquisição do medicamento “x” e
o seu custo unitário de refe rência definido pelo Ministério
da Saúde.
Anual
e)
Percentual de participação
financeira dos medicamentos
excepcionais adquiridos de
laboratórios oficiais nos gastos
com aquisição de medicamentos
excepcionais
Anual
f)
Percentual de economia na
aquisição de medicamentos excepcionais de laboratórios
oficiais, em relação ao mercado.
Anual
g)
Percentual de pacientes
favorecidos por de cisões
judiciais determinando o
fornecimento de medicamentos
em desacordo com os
protocolos clínicos em relação
ao total de beneficiários de
medicamentos excepcionais
Anual
h)
Percentual de gastos com o
fornecimento de medicamentos
excepcionais em desacordo com
os protocolos clínicos oriundos
de decisões judiciais em rela ção
ao total de gastos com aquisição
de medicamentos excepcionais.
Anual
Região
Estado
somatório anual dos repasses mensais a título de assistência financeira
para aquisição e distribuição dos medicamentos excepcionais, já
deduzidos os ajustes produzidos a partir do encontro de contas /
população total, calculada pelo IBGE
Este indicador é uma medida sobre a eqüidade da ação em termos de
repasse per capita de recursos federais para as unidades da federação e
regiões do país. Esse indicador deverá ser analisado no conjunto dos
estados e regiões e com outros indicadores socioeconômicos a exemplo
do IDH e de indicadores sobre a rede de saúde, à luz do art. 35 da Lei n º
8080/90 e do inciso III, art. 3 o da Constituição Federal. Mede eqüidade.
Estado
[(Preço médio ponderado do medicamento “x” adquirido pelo estado
“y”/ Preço médio ponderado do medicamento “x” pago pelos estados ) –
1] * 100. ?
Este indicador refletirá o quanto o preço de compra de deter minado
medicamento “x” por um determinado estado “y” está afastado do preço
médio ponderado praticado pelo conjunto dos estados. Se o indicador
for negativo, o estado “y” está comprando o medicamento “x” mais
barato que a média nacional. É um indicador de economicidade. Usa-se
sempre o preço médio ponderado porque pode haver mais de uma
compra por ano de determinado medicamento no estado e porque as
compras em geral são de quantidades e preços diferentes.
Estado
[(Preço médio ponderado do medicamento “x” adquirido pelo estado
“y”/ Valor unitário de referência fixado pelo MS ) – 1] * 100. ?
Este indicador refletirá: a) o quanto cada estado apresenta de
contrapartida para aquisição do medicamento; b) o quanto o preço de
compra de determinado medicamento por cada um dos estados está
afastado do preço de referência definido pelo MS. É um indicador de
economicidade e de eqüidade.
Estado
[ (Valor total de aquisição de medicamentos excepciona is de laboratórios
oficiais / Valor total de aquisição de medicamentos excepcionais ) – 1] *
100. ?
Este indicador refletirá a proporção, em termos financeiros, que cada
estado adquire de medicamentos excepcionais via laboratório oficial com
relação ao total gasto com medicamentos excepcionais. O denominador é
a soma dos gastos com a aquisição de medicamentos excepcionais de
laboratórios oficiais, privados, distribuidores e outros.
Estado
[ (Custo médio de aquisição do medicamento “x” via laboratório oficial /
Custo médio do medicamento “x” praticado por laboratório/distribuidor
privado) – 1] * 100. ?
Este indicador refletirá o percentual de economia verificado na aquisição
do medicamento via laboratório oficial se comparado ao preço médio
praticado pelo mercado. É um indicador de economicidade.
Estado
[(Número de pacientes portadores de patologias tratadas com
medicamentos excepcionais favorecidos por decisões judiciais
determinando o fornecimento de medicamentos em desacordo com os
protocolos clínicos / total de beneficiários de medicamentos
excepcionais) - 1] * 100.
Este indicador refletirá o grau de influência das decis ões judiciais acerca
de patologias tratadas com medicamentos excepcionais sobre a gestão
local da ação. Percentuais elevados desse indicador sugerem a
necessidade de realizar ações de informação para órgãos do Poder
Judiciário, membros do Ministério Públic o e associações de pacientes.
Pode sugerir ainda a necessidade de revisão dos protocolos.
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Estado
[(Total de recursos alocados na compra de medicamentos excepcionais
em desacordo com os protocolos oriundos de decisões judiciais / total de
recursos alocados para a aquisição de medicam entos excepcionais) - 1] *
100.
Este indicador refletirá o grau de influência das decisões judiciais acerca
de patologias tratadas com medicamentos excepcionais sobre a gestão
local da ação. Percentuais elevados desse indicador sugerem a
necessidade de realizar ações de informação para órgãos do Poder
Judiciário, membros do Ministério Público e associações de pacientes.
Pode sugerir ainda a necessidade de revisão dos protocolos.
7. Análise dos comentários dos gestores
7.1.
Nos termos do item 6.5 do Capítulo VI do Manual de Auditoria de Natureza Operacional,
aprovado pela Portaria TCU n.º 144/2000, a versão preliminar deste Relatório foi remetida à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, com a finalidade de se obter
os comentários dos gestores a respeito das conclusões da auditoria.
7.2.
Em atenção, o Sr. Secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, encaminhou
os seus comentários por meio do Ofício n.º 373/SCTIE/MS, de 29/09/2004. O Gestor
manifestou elogios ao trabalho realizado por este Tribunal e, frente ao prazo disponível
para análise, se posicionou, a princípio, de acordo com o relatório apresentado. Para ciência e análise do TCU, encaminhou em anexo quadro contendo indicadores constantes do
Plano Plurianual 2004/2007 para o Programa Assistência Farmacêutica e Insumos
Estratégicos, já analisados no capítulo 6 deste relatório. Sendo assim, conclui-se
que as informações prestadas não alteraram o mérito das conclusões e recomendações da avaliação.
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
69
8. Conclusão
8.1.
A presente auditoria teve por finalidade
avaliar o desempenho da ação
Assistência Financeira para Aquisição e
Distribuição de Medicamentos Excepcionais, componente relevante do
Programa Assistência Farmacêutica e
Insumos Estratégicos. As questões
examinadas neste relatório tratam dos
principais fatores associados aos efeitos
da ação na melhoria das condições de
saúde da população, isto é, o fornecimento gratuito de medicamentos de
dispensação excepcional de forma regular e tempestiva, o acesso do público
alvo aos medicamentos e o acompanhamento da adesão dos pacientes aos
tratamentos. Tendo em vista o grande
volume de recursos envolvidos, examinaram-se também aspectos relacionados à economicidade e ao financiamento da ação.
8.2.
A análise iniciou-se pelos sistemas de
gerenciamento, controle e avaliação
que vêm sendo utilizados, tendo-se verificado que eles não propiciam aos
gestores informações tempestivas e
fidedignas, prejudicando o gerenciamento nos níveis federal e estadual,
razão por que recomendou-se à
SCTIE/MS o desenvolvimento de sistema de gerenciamento a ser disponibilizado aos estados, que lhes possibilite
controlar os estoques, acompanhar a
adesão dos pacientes ao esquemas terapêuticos, mensurar a demanda por
medicamentos e monitorar a evolução
de indicadores de desempenho.
8.3.
Com relação ao atendimento dos
pacientes, há casos de descontinuidade
no fornecimento, atraso para o ingresso
de novos beneficiários e falta de oferta
de medicamentos, o que pode resultar
em prejuízos à saúde dos usuários. Por
isso, torna-se necessário o desenvolvimento de mecanismo que preveja o re-
gistro da necessidade do medicamento
no momento da sua solicitação pelo
paciente de modo a fornecer informações que permitam melhor gerenciar
a demanda e o financiamento.
8.4.
Constataram-se dificuldades de acesso
para os pacientes que residem distante
dos centros de dispensação. Assim, justificam-se recomendações para aperfeiçoar o acesso dos pacientes aos
medicamentos, como a desconcentração da dispensação, a flexibilização
dos prazos de validade das autorizações para retirada dos medicamentos, conforme as necessidades clínicas das patologias.
8.5.
Quanto a questões ligadas aos financiamento, observaram-se diferenças significativas na distribuição per capita dos
recursos entre os estados e desequilíbrio
do co-financiamento da ação de fornecimento de medicamentos excepcionais entre os estados, em relação aos
percentuais de contrapartida alocados.
Não houve ainda pactuação e normalização desses percentuais. Para corrigir
as distorções nos repasses e prover
maior transparência no financiamento,
propõe-se a revisão dos preços dos
medicamentos na tabela de procedimentos ambulatoriais. Recomendou-se
ainda que a SCTIE subsidiasse as discussões em curso sobre o financiamento da ação com informações sobre o
repasse per capita de recursos e que a
CIT e o Conselho Nacional de Saúde
considerassem os critérios do art. 35 da
Lei n º 8080/90 na definição dos
critérios de partição de recursos.
8.6.
Verificou-se que os custos unitários de
aquisição de determinados medicamentos apresentam variações percentuais
significativas entre os estados, tomando-se por base o valor de referência
fixado pelo Ministério da Saúde. Os
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
71
dados de preços coletados demonstraram que seria mais econômico se
houvesse maior participação dos
Laboratórios Oficiais no fornecimento
de medicamentos excepcionais às secretarias estaduais. Em face disto, torna-se
pertinente recomendar à SCTIE/MS
que adote providências com o objetivo
de melhorar a economicidade da ação,
como o estabelecimento do Registro
Nacional de Preços de medicamentos
excepcionais, a articulação de estados e
laboratórios oficiais para a programação da produção de medicamentos,
assim como realizar estudos sobre a viabilidade e o custo/benefício da ampliação do elenco de medicamentos excepcionais produzidos por eles.
8.7.
8.8.
72
A construção dos Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas pelo Ministério
da Saúde foi identificada como ponto
positivo na racionalização da prescrição
dos medicamentos excepcionais pelo
SUS e do seu fornecimento pelo poder
público, todavia observou-se que não
teve início o processo de revisão e atualização dos Protocolos e que as entidades de médicos especialistas não
disponibilizam ou veiculam qualquer
tipo de informação relativa a eles, apesar de seus associados atuarem no diagnóstico e tratamento de doenças
abrangidas pelo Programa. Em virtude
disso, a SCTIE/MS deve dar andamento ao processo de revisão dos
Protocolos e proporcionar maior divulgação das consultas públicas e dos
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas para os conselhos de
medicina e associações e sociedades de
médicos especialistas, assim como
elaborar o Formulário Terapêutico
Nacional, previsto na Política Nacional
de Medicamentos, com vistas a atribuir
maior consistência às condutas do
Protocolo e contribuir para o uso
racional dos medicamentos.
Nas visitas aos estados, evidenciou-se
sobrecarga de serviço enfrentada pelos
farmacêuticos responsáveis pelas centrais de dispensação de medicamentos
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
excepcionais, instalações inadequadas,
assim como a carência de mecanismos
de monitoramento dos doentes após a
dispensação, tornando-se pertinente
recomendar à SCTIE/MS a criação de
sistema de apoio on line que possibilite
o fornecimento de informações gerenciais, com vistas ao controle da dispensação e do consumo dos medicamentos
pelos beneficiários.
8.9.
O Ministério e os estados têm enfrentado um crescente número de demandas
judiciais resultantes no fornecimento de
medicamentos excepcionais, o que representa uma das principais preocupações relacionadas aos medicamentos
em questão. Daí serem cabíveis
recomendações para a disseminação de
informações técnicas, mediante cartilhas e eventos de divulgação, para o
Ministério Púbico e Poder Judiciário,
que lhes forneçam elementos para a
análise das demandas e para as associações de portadores, com conteúdo informativo sobre os Protocolos,
dando-se ênfase ao uso racional
de medicamentos.
8.10. Os gestores do MS e dos estados
enfrentam limitações ao desenvolvimento de suas atividades, como a
ausência de normatização que defina
melhor as responsabilidades, as prioridades e o modelo de financiamento da
ação, bem como as peculiaridades dos
mercados locais de medicamentos.
8.11. Diante do exposto, espera-se que a
implementação das recomendações
concorra no sentido de disseminar boas
práticas de gestão, produzir informações para a prestação de contas por
desempenho, promover maior eqüidade de acesso dos portadores de
doenças que demandam o uso desses
medicamentos junto ao SUS; obter
economia na aquisição desses medicamentos; promover maior eficácia nos
processos de programação, prescrição e
dispensação desses medicamentos,
assim como fortalecer os instrumentos e mecanismos que fomentam o
seu uso racional.
8.12. Ganhos significativos para a saúde da população poderão ser obtidos em decorrência do
aperfeiçoamento da oferta gratuita dos medicamentos de dispensação excepcional pelo
Sistema Único de Saúde e da implementação efetiva da atenção farmacêutica, vez que a
aderência ao esquema terapêutico é o principal determinante do sucesso do tratamento e
da efetividade do sistema de saúde como um todo.
9. Proposta de encaminhamento
9.1.
Diante do exposto e visando contribuir
para a melhoria da Ação de Assistência
Financeira
para
Aquisição
e
Distribuição de Medicamentos Excepcionais, submete-se este relatório à consideração superior, com as propostas
que se seguem.
9.1.1
Recomendar ao Ministro da Saúde
que:
a) observe e exija, nos moldes da
determinação constante do item
9.8.3 do Acórdão TCU n.º
967/2004-Plenário feita à Secretaria
de Saúde do Estado da Paraíba, que
os estados, quando da aquisição de
medicamentos
excepcionais,
solicitem o benefício de isenção fiscal decorrente do Convênio
CONFAZ n.º 140/2001, com as
alterações dadas pelos Convênios
n.º 49/2002, 119/2002 e 04/2003, e
no Convênio ICMS 87/2002CONFAZ, com as alterações dos
Convênios n.º 118/2002 e
126/2002-CONFAZ, a fim de desonerar o financiamento da ação;
b) determine a elaboração do
Formulário Terapêutico Nacional,
previsto na Política Nacional de
Medicamentos, com vistas a
atribuir maior consistência às condutas terapêuticas estabelecidas nos
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas e contribuir para a
prescrição, a dispensação e a
racionalização do uso dos produtos.
9.1.2
Recomendar à Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do
Ministério da Saúde que:
a) desenvolva e implemente no âmbito
federal e coloque à disposição dos
estados, para alimentação de dados
e utilização própria, sistema de
gerenciamento que possibilite: i)
controle de estoques nas unidades
de armazenamento e dispensação;
ii) controle da adesão dos pacientes
ao tratamento, com perfil de
usuário específico para as unidades
de dispensação, de referência, gestor
estadual e gestor federal; iii) controle e consolidação de dados
operacionais, financeiros e orçamentários no âmbito local, estadual
e federal, tais como: quantitativo e
dados cadastrais dos pacientes,
atendimentos realizados, medicamentos entregues, medicamentos
adquiridos, medicamentos estocados e recursos alocados; iv)
cálculo de indicadores de desempenho de gestão.
b) desenvolva mecanismo que preveja
o registro da necessidade do
medicamento no momento da sua
solicitação pelo paciente, integrando a facilidade ao sistema de
gerenciamento recomendado no
item anterior;
c) publique
periodicamente
na
Internet os indicadores de desempenho da ação em relação à oferta
dos medicamentos excepcionais,
por estado, inclusive dos casos
de não atendimento da demanda, a partir do registro da solicitação dos medicamentos;
d) estabeleça diretriz no sentido de
aperfeiçoar o acesso aos medicamentos para os pacientes que residem distante dos centros de dispensação, incentivando os estados a,
por exemplo, desconcentrar a dispensação, desde que sejam garantidos os requisitos mínimos para a
qualificação das unidades, ou adotar soluções alternativas para fazer
chegar os medicamentos aos
usuários, informando esses estados
sobre experiências locais bem sucedidas na facilitação do acesso;
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
75
e) flexibilize os prazos máximos de
validade das autorizações para coleta dos medicamentos, compatibilizando-os com as necessidades
clínicas das patologias previstas nos
protocolos, minorando, assim, as
dificuldades de acesso dos pacientes
aos medicamentos, especialmente
daqueles que residem mais distante
dos centros de autorização;
f) estude a possibilidade de utilização
da metodologia de entrega em
domicílio de medicamentos para
algumas patologias e situações clínicas, a exemplo das experiências
desenvolvidas pelo Município do
Rio de Janeiro e pelo Estado de São
Paulo, como forma de reduzir as
dificuldades de acesso dos pacientes
aos medicamentos;
g) articule-se com a Secretaria de
Atenção à Saúde visando ao desenvolvimento de iniciativas para melhoria das condições de infra-estrutura para diagnóstico e tratamento
nos estados com menor índice de
desenvolvimento humano e nas
regiões mais distantes dos
grandes centros urbanos, de
forma a melhorar a eqüidade da
assistência farmacêutica;
h) encaminhe ao Conselho Nacional
de Saúde e à Comissão Intergestora
Tripartite dados de repasse per capita de recursos para medicamentos
excepcionais, como forma de subsidiar o debate sobre o co-financiamento da ação e medidas que possam reduzir as distorções existentes;
i) revise o preço dos medicamentos
excepcionais inseridos na tabela de
procedimentos ambulatoriais com
vistas a corrigir as distorções verificadas nos repasses per capita de
recursos aos estados, considerando, se possível, as diferenças de
mercado existentes entre as
regiões do país;
j) publique na internet a relação de
medicamentos excepcionais dos
laboratórios oficiais e seus respec-
76
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
tivos preços na Internet, além da
adoção de outras medidas, tais
como o Registro Nacional de Preços
de Medicamentos Excepcionais,
visando a reduzir as variações de
preços encontradas nos estados;
k) promova a articulação entre as
Secretarias Estaduais de Saúde e os
Laboratórios Oficiais, com vistas a
reduzir o custo dos medicamentos
excepcionais, procurando adequar
a produção dos Laboratórios à programação da compra de medicamentos pelos estados;
l) estude a viabilidade técnica e legal,
assim como o custo/benefício, de os
laboratórios oficiais ampliarem o
elenco de medicamentos excepcionais produzidos atualmente;
m) amplie a divulgação das consultas
públicas e dos Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas junto aos
conselhos de medicina e associações
e sociedades de médicos especialistas, assim como das normas
que regulamentam a dispensação
de medicamentos excepcionais
pelo SUS;
n) proceda ao processo de revisão dos
Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas, publicados em 2002,
permitindo o seu aperfeiçoamento e
a atualização continuada de forma
consoante com a Rename e com as
evidências científicas mais recentes;
o) estude o custo/benefício de se manter drogas de baixo custo submetidas a controles excessivos no
âmbito da ação de fornecimento de
medicamentos excepcionais;
p) incentive a realização de eventos
similares ao Seminário "SUS, o
Judiciário e o Acesso aos
Medicamentos Excepcionais", permitindo a ampliação do diálogo
entre o Judiciário, o Ministério
Público, o Poder Legislativo, os
gestores, o público alvo da ação, as
classes médica e farmacêutica e a
indústria farmacêutica;
q) divulgue informações que subsi-
Federal de Controle Interno da
Controladoria Geral da União, para
atuar como canal de comunicação
com este Tribunal, com o objetivo
de facilitar o acompanhamento da
implementação das determinações e
recomendações do TCU.
diem a análise das demandas judiciais aos membros do Ministério
Público e aos órgãos do Poder
Judiciário, mediante cartilha ou
instrumento de eficácia semelhante;
r) elabore cartilha orientadora destinada às associações de portadores
contendo informações a respeito
das diretrizes da ação de fornecimento dos medicamentos excepcionais, dos Protocolos Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas, das etapas
do processo (prescrição, SME,
APAC, dispensação e acompanhamento) e da importância do uso
racional dos medicamentos;
s) oriente os estados a solicitarem
autorização ao Poder Judiciário
para que se dê novo destino aos
medicamentos, a serem fornecidos
por meio de ação judicial, já depositados e com prazo de validade
prestes a vencer;
t) institua os indicadores de desempenho previstos na tabela 16 do
Relatório de Auditoria, com vistas
ao monitoramento da ação e
prestação de contas por desempenho, sem prejuízo de outros que
achar convenientes.
9.1.3 Recomendar
ao Conselho
Nacional de Saúde e à Comissão
Intergestora Tripartite que, nas discussões sobre o modelo de financiamento da ação de medicamentos de
dispensação excepcional, considere
o disposto no art. 35 da Lei nº
8080/90 e no parágrafo 1o do art.
3o da Lei n.º 8142/90, bem como as
peculiaridades dos mercados locais
de medicamentos e os diferentes
níveis de desenvolvimento humano
dos estados.
9.1.4
Recomendar ao Ministro da Saúde
que articule grupo de contato de
auditoria, com participação de técnicos da SCTIE/MS e Assessor especial do Controle Interno do
Ministério da Saúde, e convide também representantes da Secretaria
9.1.5
Determinar à Secretaria de
Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos do Ministério da
Saúde, que remeta ao Tribunal de
Contas da União, no prazo de 90
(noventa) dias, plano de ação contendo o cronograma de adoção das
medidas necessárias à implementação das recomendações e determinações prolatadas, com o nome dos
responsáveis pela implementação
dessas medidas.
9.1.6 Encaminhar cópia do Acórdão que
vier a ser adotado pelo Tribunal,
bem como do Relatório e do Voto
que a fundamentarem, e do inteiro
teor do presente relatório para os
Presidentes dos Tribunais de Contas
dos estados e do Distrito Federal
para subsidiar possíveis exames
na área de aquisição de medicamentos de dispensação em
caráter excepcional.
9.1.7 Encaminhar cópia do Acórdão que
vier a ser adotado pelo Tribunal,
bem como do Relatório e do Voto
que a fundamentarem, e do inteiro
teor do presente relatório para os
seguintes destinatários:
a)
Ministro de Estado da
Saúde;
b)
Secretário de Ciência,
Tecnologia e Insumos
Estratégicos do Ministério
da Saúde;
c)
Assessor
Especial
Controle
Interno
Ministério da Saúde;
de
do
d)
Secretário
Federal
Controle Interno;
de
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
77
9.1.8
9.1.9
e)
Secretários Estaduais de Saúde;
f)
Presidente da Câmara dos Deputados, com proposta de encaminhamento às
Comissões de Fiscalização Financeira e Controle e de Seguridade Social e
Família;
g)
Presidente do Senado Federal, com proposta de encaminhamento à Comissão
de Assuntos Sociais e à Comissão Mista do Orçamento.
Determinar a realização do monitoramento do Acórdão que vier a ser prolatado nestes autos, nos termos do art. 243 do RI/TCU, combinado com o item 9.2 do
Acórdão n.º 778/2003 - TCU - Plenário, pela Seprog em conjunto com a 4ª Secex.
Arquivar os presentes autos na Seprog.
Brasília/DF, em 6 de outubro de 2004.
78
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Apêndices
Apêndice I
Lista de Siglas
Anvisa
APAC
CEME/MS
CFF
Cerds
CID
CIT
Conass
Datasus
Far-Manguinhos
FDA
FURP
IBGE
Inamps
IQUEGO
LAFEPE
LAFERGS
LFM
LOA
LIFAL
LIFESA
Medcon
MS
OGU
OMS
ONG
OPAS
PNM
PPA
Rename
SAS/MS
Seprog
SES
SIA/SUS
SIFAB
SCTIE/MS
SME
SUS
TCU
UF
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Autorização para Procedimento de Alto Custo
Central de Medicamentos do Ministério da Saúde
Conselho Federal de Farmácia
Aperfeiçoamento do Controle Externo c/ Foco na Redução da Desigualdade Social
Código Internacional de Doenças
Comissão Intergestora Tripartite
Conselho Nacional de Secretários de Saúde
Departamento de Informática do SUS
Instituto de Tecnologia em Fármacos
Food and Drug Administration
Fundação para o Remédio Popular
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
Indústria Química do Estado de Goiás
Laboratório Farmacêutico do Estado de Pernambuco
Laboratório Farmacêutico do Rio Grande do Sul
Laboratório Farmacêutico da Marinha
Lei Orçamentária Anual
Laboratório Industrial Farmacêutico de Alagoas
Laboratório Industrial Farmacêutico do Estado da Paraíba
Sistema de Informações sobre Medicamentos Consumidos
Ministério da Saúde
Orçamento Geral da União
Organização Mundial de Saúde
Organização Não Governamental
Organização Pan-Americana da Saúde
Política Nacional de Medicamentos
Plano Plurianual
Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
Secretaria de Assistência à Saúde/Ministério da Saúde
Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo
Secretaria Estadual de Saúde
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica
Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos / Min. da Saúde
Solicitação de Medicamentos Excepcionais
Sistema Único de Saúde
Tribunal de Contas da União
Unidade da Federação
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
81
Apêndice II
Princípios ativos dos medicamentos excepcionais da RENAME (não se considerando a forma farmacêutica nem a apresentação)
Princípio ativo
1)
Atorvastatina
2)
Azatioprina
3)
4)
5)
Beclometasona
Biperideno
Cabergolina
6)
Ciclosporina
7)
Ciprofloxacina
8)
Cloroquina
9)
Dexametasona
10) Eritropoetina Humana
Recombinante
11) Espironolactona
12) Estrógenos
13) Hidrocortisona
14) Hidróxido de Alumínio
15) Imunoglobulina Hiperimune
Anti-Hbs
82
Doença
Grupo terapêutico (RENAME)
Dislipidemias
Artrite Reumatóide, Doença de Crohn, Retocolite
Ulcerativa,Transplante Renal
Asma grave
Doença de Parkinson
Acromegalia, Doença de Parkinson
Artrite Reumatóide, Doença de Crohn, Retocolite
Ulcerativa, Transplante Renal
Doença de Crohn
Artrite Reumatóide
Hiperplasia Adrenal Congênita
Hipolipemiantes
Anemia da Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Antianêmicos
Hiperplasia Adrenal Congênita
Osteoporose
Doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa
Hiperfosfatemia na Insuficiência Renal Crônica
Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós Transplante Hepático
Profilaxia da Reinfecção pelo Vírus da Hepatite B Pós Transplante Hepático, Hepatite Viral Crônica B
Diuréticos
Hormônios sexuais
Antinflamatórios esteróides
Antiácidos
Adjuvante de terapia antineoplásica
Antiasmáticos
Antiparkinsonianos
Hormônios hipof.
Adjuvante de terapia antineoplásica
Antinfecciosos
Antimaláricos
Antinflamatórios
Soros e Imunoglobulinas
16)
Lamivudina
17)
Levodopa
Doença de Parkinson
Antiparkinsonianos
18)
19)
20)
21)
22)
23)
Levotiroxina Sódica
Mercaptopurina
Metilprednisolona
Metotrexato
Metronidazol
Penicilamina
Hormônios tireoidianos
Antineoplásicos
Antinflamatórios esteróides
Antineoplásicos
Antinfecciosos
Medic para intoxic exógenas
24)
Prednisona
25)
26)
27)
Salbutamol
Selegilina
Sinvastatina
28)
Sulfasalazina
Hipotirioidismo Congênito
Retocolite Ulcerativa
Transplante Renal
Doença de Crohn, Artrite Reumatóide
Doença de Crohn
Doença de Wilson
Artrite Reumatóide, Doença de Crohn, Hiperplasia Adrenal
Congênita, Retocolite Ulcerativa, Transp lante Renal
Asma grave
Doença de Parkinson
Dislipidemias
Artrite Reumatóide, Doença de Crohn, Retocolite
Ulcerativa
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Antiretrovirais
Antinflamatórios esteróides
Antiasmáticos
Antiparkinsonianos
Hipolipemiantes
Antinfecciosos
Apêndice III
Publicidade que as sociedades e associações médicas vêm promovendo na
divulgação dos Protocolos na internet
Associações pesquisadas:
Sociedades e Associações
Áreas de interesse / Patologias
Endereço eletrônico
Associação Brasileira de Epilepsia
Epilepsia
www.unifesp.br/dneuro/abe
Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos
Transplantes
www.abto.org.br
Federação Brasileira de Gastroenterologia
Crohn e RCUI
www.fbg.org.br/
www.epilepsia.org.br
Liga Brasileira de Epilepsia
Epilepsia
Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Asma
www.sbai.org.br
Sociedade Brasileira de Asmáticos
Asma
www.asmaticos.org.br
Sociedade Brasileira de Coloproctologia
D. Crohn e Retocolite
www.sbcp.org.br
Sociedade Brasileira de Dermatologia
acne grave
www.sbd.org.br
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Acromegalia; Hipotireoidismo Congênito;
Dislipidemias; Osteoporose
www.endocrino.org.br
www.sobrage.org.br
Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina
Endometriose e Osteoporose
Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Doenças Falciformes
www.sbhh.com.br
Sociedade Brasileira de Hepatologia
hepatites B e C
www.sbhepatologia.org.br
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Transplantes Renais
www.sbn.org.br
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Osteoporose
www.sbot.org.br
Sociedade Brasileira de Osteoporose
Osteoporose
www.sobrao.com.br
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica
Fenilcetonúria; D. Gaucher; D. Wilson;
Fibrose Cística; Anemia falcif orme
www.sbpc.org.br
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Asma
www.sbpt.org.br
Sociedade Brasileira de Reumatologia
Artrite Reumatóide
www.reumatologia.com.br
Sociedade Brasileira do Climatério
Osteoporose
www.sobrac.org.br
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
83
Apêndice III
Disponibilizam
PCDT ou divulgam a
consulta Pública?
Referenciam
links que
possibilitem o
acesso ao
P C D T?
Veiculam esquemas (sem
senha) terapêuticos? /
Preconizam medicamentos
além dos do PCDT?
Orientam o público sobre consumo racio nal de
medicamentos?
Não
Não
Sim / Não
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Liga Brasileira de Epilepsia
Não
Não
Sim / não
Sociedade Brasileira de Alergia
e Imunopatologia
Não
Não (link MS)
Sim / Não
http://www.sbai.org.br/duvid
as.htm#10
Sociedade Brasileira de
Asmáticos
Não
Não (link MS)
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Sim. http://www.endocrino.org.br/oqtrata_003c.php
Oferece dicas ( hipotireoidismo congênito; dislipidemias).
Não
Não
Sim / Não (endometriose)
Não
Não
Não (link MS)
Não
Não
Sociedade Brasileira de
Hepatologia
Não
Não
Sim / Não
Proposta para o consenso
sobre tratamento das
hepatites B e C.
Não
Sociedade Brasileira de
Nefrologia)
Não
Sim
Não
Não
Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia
Não
Não
Não
Sim. Campanhas> idoso> Movimento é Vida, Casa Segura e
Osteoporose
Não
Associação ou Sociedade
Associação Brasileira de
Epilepsia
Associação Brasileira de
Transplantes de Órgãos
Federação Brasileira de
Gastroenterologia
Sociedade Brasileira de
Coloproctologia
Sociedade Brasileira de
Dermatologia
Sociedade Brasileira de
Endocrinologia e Metabologia
Sociedade Brasileira de
Ginecologia Endócrina
Sociedade Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia
Não
Sim. Ver "Publicações”: O Paciente Otimamente
Controlado. Capítulo IX - A Otimização do Tratamento das
Epilepsias.
Sim. http://www.sbai.org.br/ noticia.php?ID=48.
Campanha nacional voltada à população leiga; orientações
sobre os diversos tipos e formas de tratamento.
Sim . Campanha educativa intitulada "Não entre em crise”
(100.000 folhetos).
Projeto COLEPE:
mensalmente, Feira de Saúde voltada para orientação da
população sobre a asma, tratamento e medidas preventivas
Não
Sociedade Brasileira de
Osteoporose
Não
Não
Não / Sim
Tereparatida: nova
medicação para a
osteoporose
Sociedade Brasileira de
Patologia Clínica
Não
Não (link MS)
Não
Não
Não
Sim / Não
http://www.sbpt.org.br/
III Consenso Brasileiro de
Asma
Não
Sim. http://www.reumatologia.com.br/orient_12.htm .
Oferece orientações ao paciente (osteoporose)
http://www.reumatologia.com.br/images/artrite2.pdf.
Orienta o paciente e fornece dicas terapêuticas.
Não
Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia
Não
Sociedade Brasileira de
Reumatologia
Não
Não
Sim / Sim
http://www.reumatologia.co
m.br/images/artrite2.pdf. A
terapia com a proteína “A”
por imunoadsorção
(Prosorba) é um novo
acesso para o tratamento da
AR moderada ou severa.
Sociedade Brasileira do
Climatério
Não
Não
Não
84
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Apêndice IV
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de
medicamentos 2001/Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. Brasília : Ministério da Saúde, 2001a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Sistema de Acompanhamento do Incentivo à Assistência
Farmacêutica Básica - SIFAB. Manual de utilização. - Brasília : Ministério da Saúde, 2001b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME
2002. - Brasília : Ministério da Saúde, 2002a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Assistência Farmacêutica. - Brasília : Ministério da Saúde, 2002b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas -Medicamentos Excepcionais . - Brasília : Ministério da Saúde, 2002c.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para Entender a Gestão do SUS. Conselho Nacional de Secretários
de Saúde. -Brasília : CONASS, 2003a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência
Farmacêutica - Programa de Medicamentos de Dispensação Excepcional. 1º seminário nacional sobre "o complexo
industrial da saúde" - o desenvolvimento de fármacos, medicamentos, vacinas e hemoderivados no Brasil. - Rio de
Janeiro : BNDS, 05/ 05/ 2003b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência
Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relatório de conclusão - Núcleo Avançado de Apoio - NUAP. Medicon. Brasília : Ministério da Saúde, 2003c.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Para entender a gestão do Programa de Medicamentos de dispensação em caráter excepcional. Conselho Nacional de Secretários de Saúde - Brasília: CONASS, 2004a.
BRASIL. TCU. Secretaria de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo - Seprog. Levantamento- Natureza
Operacional - Programas da Função Saúde - Programa Vigilância, Prevenção e Atenção em Hiv/Aids e Outras
Doenças Sexualmente Transmissíveis (TC 003.584/2004-4). Brasília. 2004b. Mimeografado.
CERQUEIRA, Rosa Maria. Medicamentos excepcionais no contexto da assistência farmacêutica: estudo de caso em duas
unidades de referência do PEMAC-Bahia. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde
Coletiva (Mestrado) da Universidade Federal da Bahia. Salvador, 2003.
LAUDON, K. C. & LAUDON, J. P. Management Information Systems: A contemporary Perspective, MacMillan (ISBN
0138543801). 1996
QUENTAL, C.; GADELHA, C. A. G. & FIALHO, B. C. O papel dos institutos públicos de pesquisa na inovação farmacêutica. Revista de Administração Pública. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas, p. 143, set/out de 2001.
VARALDO, Carlos Norberto. Convivendo com hepatite C: Manual da convivência - Experiências e Informações de um
portador do vírus - 2ª edição - Revista e Ampliada. Rio de Janeiro, 2003. 268p.
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
85
Voto
GRUPO I - CLASSE V - PLENÁRIO
TC 005.010/2004-2 (com 1 volume)
Natureza: Relatório de Auditoria de Natureza Operacional
Unidade: Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde
Responsável: Luiz Carlos Bueno de Lima (CPF 289.355.190 49)
Advogado constituído nos autos: não há
Sumário:
Relatório de Auditoria de Natureza Operacional no Programa Assistência Farmacêutica e
Insumos Estratégicos - Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de
Medicamentos Excepcionais. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do
Ministério da Saúde. Expedição de recomendações visando contribuir para a melhoria do programa. Determinação para remessa a este Tribunal de plano de ação para implementação das
recomendações prolatadas. Encaminhamento de cópias aos Tribunais de Contas dos estados e do
Distrito Federal, ao Ministério da Saúde, ao Controle Interno, às Secretarias Estaduais de
Saúde, à Câmara dos Deputados e ao Senado Federal. Determinação para a Seprog, em
conjunto com a 4ª Secex, realizarem o monitoramento do acórdão ora proferido.
Arquivamento dos autos na Seprog.
1.
Registro, inicialmente, que atuo nestes autos com fundamento no art. 18 da Resolução nº
64/1996-TCU e nos termos da Portaria nº 191, de 25 de agosto de 2003, tendo em vista
tratar-se de processo referente à Lista de Unidades Jurisdicionadas nº 07.
2.
O plano estratégico relativo ao período de 2003 a 2007 define como um dos objetivos
estratégicos do TCU o de contribuir para a melhoria da prestação dos serviços públicos, e
como uma de suas estratégias, fortalecer as ações de controle voltadas para melhoria do
desempenho da gestão pública.
3.
Nesse sentido, o TCU avalia programas de governo a fim de gerar informações para subsidiar o processo de responsabilização por desempenho e formular recomendações para
aperfeiçoá-los. No primeiro semestre de 2004, foram realizados estudos de viabilidade de
auditoria em diversos programas de governo do Plano Plurianual (PPA) 2004/2007, com
a finalidade de selecionar ações a serem avaliadas, sendo escolhido o programa Assistência
Farmacêutica e Insumos Estratégicos por sua relevância, risco e materialidade.
4.
Desenvolvido o planejamento da auditoria, ficou definido que os trabalhos seriam focados
na avaliação da ação governamental destinada à aquisição e distribuição de medicamentos de dispensação em caráter excepcional, haja vista sua expressiva materialidade orçamentária e financeira, a demanda crescente por acesso a esses medicamentos e a identificação de oportunidades de melhoria de desempenho.
5.
Dessa forma, o objeto da presente auditoria de natureza operacional direcionou-se para a
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
87
ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais,
vinculada ao Programa Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos e gerida pela
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, com o
objetivo de assegurar o fornecimento gratuito de medicamentos de alto custo para
pacientes do Sistema Único de Saúde, em geral acometidos por doenças crônicas, e imunossupressores para pacientes transplantados.
88
6.
Cabe ressaltar que o termo Medicamento de Dispensação em Caráter Excepcional aplicase a um grupo de medicamentos destinado ao tratamento de situações clínicas específicas,
algumas das quais atingem um número restrito de pacientes, os quais, em grande maioria,
fazem uso desses remédios por períodos prolongados. Entre os usuários desses medicamentos estão: pacientes transplantados; portadores de insuficiência renal crônica, esclerose
múltipla, hepatite viral crônica B e C, epilepsia e esquizofrenia refratárias, osteoporose;
portadores de doenças genéticas, como a fibrose cística e a doença de Gaucher; portadores
de erros inatos do metabolismo; entre várias outras patologias.
7.
As questões examinadas no relatório de auditoria tratam dos principais fatores associados
aos efeitos da ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos
Excepcionais, componente relevante do Programa Assistência Farmacêutica e Insumos
Estratégicos na melhoria das condições de saúde da população, isto é, o fornecimento gratuito de medicamentos de dispensação excepcional de forma regular e tempestiva, o acesso do público alvo aos medicamentos e o acompanhamento da adesão dos pacientes aos
tratamentos. Tendo em vista o grande volume de recursos envolvidos, também foram
examinados aspectos relacionados à economicidade e ao financiamento da ação.
8.
A análise iniciou-se pelos sistemas de gerenciamento, controle e avaliação que vêm sendo
utilizados, tendo sido constatado que não propiciam aos gestores informações tempestivas
e fidedignas, prejudicando o gerenciamento nos níveis federal e estadual, razão por que a
equipe de auditoria propõe seja expedida recomendação à Secretaria de Ciência,
Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde visando o desenvolvimento de
sistema de gerenciamento a ser disponibilizado aos estados, que lhes possibilite controlar
os estoques, acompanhar a adesão dos pacientes aos esquemas terapêuticos, mensurar a
demanda por medicamentos e monitorar a evolução de indicadores de desempenho.
9.
Com relação ao atendimento dos pacientes, foram verificados casos de descontinuidade no
fornecimento, atraso para o ingresso de novos beneficiários e falta de oferta de medicamentos, o que pode resultar em prejuízos à saúde dos usuários. Por isso, torna-se necessário
o desenvolvimento de mecanismo que preveja o registro da necessidade do medicamento
no momento da sua solicitação pelo paciente de modo a fornecer informações que permitam melhor gerenciar a demanda e o financiamento.
10.
A ocorrência de dificuldades de acesso para os pacientes que residem distante dos centros
de dispensação, justificam recomendações para aperfeiçoar o acesso dos pacientes aos
medicamentos, como a desconcentração da dispensação e a flexibilização dos prazos de
validade das autorizações para retirada dos medicamentos, conforme as necessidades clínicas das patologias.
11.
Quanto às questões ligadas ao financiamento, foram observadas diferenças significativas
na distribuição per capita dos recursos entre os estados e desequilíbrio no co-financiamento da ação de fornecimento de medicamentos excepcionais entre os estados, em relação aos
percentuais de contrapartida alocados. Uma vez que ainda não houve pactuação e normalização desses percentuais, e com o objetivo de corrigir as distorções nos repasses e
prover maior transparência no financiamento, a equipe de auditoria propõe que seja
recomendada a revisão dos preços dos medicamentos na tabela de procedimentos ambu-
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
latoriais, bem como que a referida Secretaria subsidie as discussões em curso sobre o financiamento da ação com informações sobre o repasse per capita de recursos, devendo ainda
a Comissão Intergestora Tripartite e o Conselho Nacional de Saúde levar em consideração
as disposições do art. 35 da Lei n º 8.080/1990 e do art. 3º, § 1º, da Lei nº 8.142/1990 na
definição dos critérios de partição de recursos.
12.
Foi verificado, tomando-se por base o valor de referência fixado pelo Ministério da Saúde,
que os custos unitários de aquisição de determinados medicamentos apresentam variações
percentuais significativas entre os estados. Os dados de preços coletados pela equipe de
auditoria demonstram que seria mais econômico se houvesse maior participação dos laboratórios oficiais no fornecimento de medicamentos excepcionais às secretarias estaduais.
Diante disso, a equipe sugere seja recomendado à SCTIE/MS que adote providências com
o objetivo de melhorar a economicidade da ação, como o estabelecimento do Registro
Nacional de Preços de medicamentos excepcionais, a articulação de estados e laboratórios
oficiais para a programação da produção de medicamentos e a realização de estudos sobre
a viabilidade e o custo/benefício da ampliação do elenco de medicamentos excepcionais
produzidos por eles.
13.
Não obstante a construção dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas pelo
Ministério da Saúde tenha sido identificada como ponto positivo na racionalização da
prescrição dos medicamentos excepcionais pelo SUS e do seu fornecimento pelo poder
público, verificou-se que não teve início o processo de revisão e atualização dos Protocolos
e que as entidades de médicos especialistas não disponibilizam ou veiculam qualquer tipo
de informação relativa a eles, apesar de seus associados atuarem no diagnóstico e tratamento de doenças abrangidas pelo Programa. Em virtude disso, a equipe propõe que a
SCTIE/MS dê andamento ao processo de revisão dos Protocolos e proporcione maior
divulgação das consultas públicas e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para
os conselhos de medicina e associações e sociedades de médicos especialistas, assim como
elabore o Formulário Terapêutico Nacional, previsto na Política Nacional de
Medicamentos, com vistas a atribuir maior consistência às condutas do Protocolo e contribuir para o uso racional dos medicamentos.
14.
Nas visitas aos estados, a equipe de auditoria verificou sobrecarga de serviço por parte dos
farmacêuticos responsáveis pelas centrais de dispensação de medicamentos excepcionais,
instalações inadequadas e carência de mecanismos de monitoramento dos doentes após a
dispensação, razão pela qual propõe que seja recomendada à SCTIE/MS a criação de sistema de apoio on-line que possibilite o fornecimento de informações gerenciais, com vistas ao controle da dispensação e do consumo dos medicamentos pelos beneficiários.
15.
Como o Ministério da Saúde e os estados vêm sendo alvo de um crescente número de
demandas judiciais que resultam no fornecimento de medicamentos excepcionais, fato esse
que já representa uma das principais preocupações relacionadas aos medicamentos em
questão, a equipe de auditoria sugere a expedição de recomendações para a disseminação
de informações técnicas para o Ministério Púbico e Poder Judiciário, mediante cartilhas ou
eventos de divulgação que lhes forneçam elementos para a análise das demandas, bem
como para as associações de portadores, com conteúdo informativo sobre os Protocolos,
dando-se ênfase ao uso racional de medicamentos.
16.
Na medida em que os gestores do Ministério da Saúde e dos estados têm enfrentado limitações ao desenvolvimento de suas atividades, como a ausência de normatização que defina melhor as responsabilidades, as prioridades e o modelo de financiamento da ação, bem
como as peculiaridades dos mercados locais de medicamentos, a equipe de auditoria espera
que a implementação das recomendações sugeridas concorra no sentido de disseminar
boas práticas de gestão, produzir informações para a prestação de contas por desempenho,
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
89
promover maior eqüidade de acesso dos portadores de doenças que demandam junto ao
SUS o fornecimento de medicamentos excepcionais; obter economia na aquisição daqueles medicamentos; promover maior eficácia nos processos de programação, prescrição e
dispensação dos referidos medicamentos, assim como fortalecer os instrumentos e mecanismos que fomentam o seu uso racional.
17.
Ressalta a equipe de auditoria que ganhos significativos para a saúde da população
poderão ser obtidos em decorrência do aperfeiçoamento da oferta gratuita dos medicamentos de dispensação excepcional pelo Sistema Único de Saúde e da implementação efetiva da atenção farmacêutica, vez que a aderência ao esquema terapêutico é o principal determinante do sucesso do tratamento e da efetividade do sistema de saúde
como um todo.
18.
Submetida a versão preliminar do relatório de auditoria à Secretaria de Ciência, Tecnologia
e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, com a finalidade de obter os comentários
dos gestores a respeito das conclusões da auditoria, o titular daquela unidade manifestouse de acordo com o aludido trabalho, encaminhando, na ocasião, quadro com indicadores
constantes do Plano Plurianual 2004/2007 para o Programa Assistência Farmacêutica e
Insumos Estratégicos (fls. 303/308 do volume 1), já analisados no referido relatório.
19.
No despacho de fls. 379 do volume 1, endossado pela titular da Secretaria de Fiscalização
e Avaliação de Programas de Governo, o Diretor Técnico também manifestou-se de acordo com as propostas apresentadas no aludido relatório, ressaltando que a equipe
concretizou o projeto de auditoria seguindo a metodologia prevista no manual de
auditoria do TCU.
20.
Nesse contexto, não se pode deixar de enaltecer a qualidade do trabalho realizado pela
equipe da Seprog, haja vista a profusão de informações compendiadas, a lucidez dos exames efetuados e a adequada articulação das propostas, uma vez que trabalhos desse jaez
contribuem de forma efetiva para a formação de uma boa imagem deste Tribunal e de seu
corpo técnico perante a sociedade, além de contribuir para o aprimoramento da execução
dos programas e melhoria do atendimento às necessidades do povo brasileiro.
21.
Também não se pode deixar de estender os elogios aos servidores federais e estaduais e aos
integrantes de entidades civis que trouxeram relevantes contribuições para o alcance dos
objetivos inicialmente propostos e a elaboração de relatório de auditoria substancial, que
permite a formulação de recomendações para o aperfeiçoamento da Ação Assistência
Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais, gerida pela
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.
Diante do exposto, acolho a proposta uniforme da unidade técnica e voto no sentido de
que o Tribunal adote o Acórdão que ora submeto à deliberação deste Plenário.
TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 27 de outubro de 2004
LINCOLN MAGALHÃES DA ROCHA
Ministro-Relator
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| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Acórdão
ACÓRDÃO Nº 1.673/2004 - TCU - PLENÁRIO
1.
Processo nº TC 005.010/2004-2 (com 1 volume)
2.
Grupo: I; Classe de Assunto: V - Relatório de Auditoria de Natureza Operacional
3.
Responsável: Luiz Carlos Bueno de Lima (CPF 289.355.190 49)
4.
Unidade: Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde
5.
Relator: Ministro-Substituto Lincoln Magalhães da Rocha
6.
Representante do Ministério Público: não atuou
7.
Unidades Técnicas: Seprog
8.
Advogado constituído nos autos: não há
9.
ACÓRDÃO:
VISTOS, relatados e discutidos estes autos de relatório de auditoria de natureza operacional referente à Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de
Medicamentos Excepcionais, vinculada ao Programa Assistência Farmacêutica e Insumos
Estratégicos e gerida pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do
Ministério da Saúde, com o objetivo de assegurar o fornecimento gratuito de medicamentos de alto custo para pacientes do Sistema Único de Saúde, em geral acometidos por
doenças crônicas, e imunossupressores para pacientes transplantados.
ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão do
Plenário, ante as razões expostas pelo Relator, em:
9.1.
recomendar ao Ministro da Saúde que:
9.1.1. observe e exija, nos moldes da determinação constante do item 9.8.3 do Acórdão
n.º 967/2004- TCU-Plenário feita à Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, que os
estados, quando da aquisição de medicamentos excepcionais, solicitem o benefício de
isenção fiscal decorrente do Convênio CONFAZ n.º 140/2001, com as alterações
dadas pelos Convênios n.º 49/2002, 119/2002 e 04/2003, e no Convênio ICMS
87/2002-CONFAZ, com as alterações dos Convênios n.º 118/2002 e 126/2002CONFAZ, a fim de desonerar o financiamento da ação;
9.1.2. determine a elaboração do Formulário Terapêutico Nacional, previsto na Política
Nacional de Medicamentos, com vistas a atribuir maior consistência às condutas terapêuticas estabelecidas nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas e contribuir
para a prescrição, a dispensação e a racionalização do uso dos produtos;
9.2.
recomendar à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da
Saúde que:
9.2.1. desenvolva e implemente no âmbito federal e coloque à disposição dos estados, para
alimentação de dados e utilização própria, sistema de gerenciamento que possibilite:
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
93
9.2.1.1. controle de estoques nas unidades de armazenamento e dispensação;
9.2.1.2. controle da adesão dos pacientes ao tratamento, com perfil de usuário específico
para as unidades de dispensação, de referência, gestor estadual e gestor federal;
9.2.1.3. controle e consolidação de dados operacionais, financeiros e orçamentários no
âmbito local, estadual e federal, tais como: quantitativo e dados cadastrais dos
pacientes, atendimentos realizados, medicamentos entregues, medicamentos
adquiridos, medicamentos estocados e recursos alocados; 9.2.1.4. cálculo de indicadores de desempenho de gestão;
9.2.2. desenvolva mecanismo que preveja o registro da necessidade do medicamento no
momento da sua solicitação pelo paciente, integrando a facilidade ao sistema de gerenciamento recomendado no item anterior;
9.2.3. publique periodicamente na Internet os indicadores de desempenho da ação em
relação à oferta dos medicamentos excepcionais, por estado, inclusive dos casos de não
atendimento da demanda, a partir do registro da solicitação dos medicamentos;
9.2.4. estabeleça diretriz no sentido de aperfeiçoar o acesso aos medicamentos para os
pacientes que residem distante dos centros de dispensação, incentivando os estados a,
por exemplo, desconcentrar a dispensação, desde que sejam garantidos os requisitos
mínimos para a qualificação das unidades, ou adotar soluções alternativas para fazer
chegar os medicamentos aos usuários, assim como informe aos estados sobre experiências locais bem sucedidas na facilitação do acesso;
9.2.5. flexibilize os prazos máximos de validade das autorizações para coleta dos medicamentos, compatibilizando-os com as necessidades clínicas das patologias previstas nos
protocolos, minorando, assim, as dificuldades de acesso dos pacientes aos medicamentos, especialmente daqueles que residem mais distante dos centros de autorização;
9.2.6. estude a possibilidade de utilização da metodologia de entrega em domicílio de
medicamentos para algumas patologias e situações clínicas, a exemplo das experiências
desenvolvidas pelo Município do Rio de Janeiro e pelo Estado de São Paulo, como
forma de reduzir as dificuldades de acesso dos pacientes aos medicamentos;
9.2.7. articule-se com a Secretaria de Atenção à Saúde visando ao desenvolvimento de iniciativas para melhoria das condições de infra-estrutura para diagnóstico e tratamento
nos estados com menor índice de desenvolvimento humano e nas regiões mais
distantes dos grandes centros urbanos, de forma a melhorar a eqüidade da
assistência farmacêutica;
9.2.8. encaminhe ao Conselho Nacional de Saúde e à Comissão Intergestora Tripartite
dados de repasse per capita de recursos para medicamentos excepcionais, como forma
de subsidiar o debate sobre o co-financiamento da ação e medidas que possam reduzir
as distorções existentes;
9.2.9. revise o preço dos medicamentos excepcionais inseridos na tabela de procedimentos
ambulatoriais com vistas a corrigir as distorções verificadas nos repasses per capita de
recursos aos estados, considerando, se possível, as diferenças de mercado existentes
entre as regiões do país;
9.2.10. publique na Internet a relação de medicamentos excepcionais dos laboratórios oficiais e seus respectivos preços, além da adoção de outras medidas, tais como o Registro
Nacional de Preços de Medicamentos Excepcionais, visando a reduzir as variações de
preços encontradas nos estados;
9.2.11. promova a articulação entre as Secretarias Estaduais de Saúde e os laboratórios oficiais, com vistas a reduzir o custo dos medicamentos excepcionais, procurando
adequar a produção dos laboratórios à programação da compra de medicamentos pelos estados;
94
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
9.2.12. estude a viabilidade técnica e legal, assim como o custo/benefício, de os laboratórios oficiais ampliarem o elenco de medicamentos excepcionais produzidos atualmente;
9.2.13. amplie a divulgação das consultas públicas e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas junto aos conselhos de medicina e associações e sociedades de médicos
especialistas, assim como das normas que regulamentam a dispensação de medicamentos excepcionais pelo SUS;
9.2.14. proceda ao processo de revisão dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas,
publicados em 2002, permitindo o seu aperfeiçoamento e a atualização continuada em
conformidade com a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) e com
as evidências científicas mais recentes;
9.2.15. estude o custo/benefício de se manter drogas de baixo custo submetidas a controles
excessivos no âmbito da ação de fornecimento de medicamentos excepcionais;
9.2.16. incentive a realização de eventos similares ao Seminário "SUS, o Judiciário e o
Acesso aos Medicamentos Excepcionais", permitindo a ampliação do diálogo entre o
Judiciário, o Ministério Público, o Poder Legislativo, os gestores, o público alvo da
ação, as classes médica e farmacêutica e a indústria farmacêutica;
9.2.17. divulgue informações que subsidiem a análise das demandas judiciais aos membros
do Ministério Público e aos órgãos do Poder Judiciário, mediante cartilha ou instrumento de eficácia semelhante;
9.2.18. elabore cartilha orientadora destinada às associações de portadores contendo informações a respeito das diretrizes da ação de fornecimento dos medicamentos excepcionais, dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, das etapas do processo (prescrição, solicitação de medicamentos excepcionais, autorização para procedimento de
alto custo, dispensação e acompanhamento) e da importância do uso racional dos
medicamentos;
9.2.19. oriente os estados a solicitarem autorização ao Poder Judiciário para que se dê
novo destino aos medicamentos, a serem fornecidos por meio de ação judicial, já
depositados e com prazo de validade prestes a vencer;
9.2.20. institua indicadores de desempenho com vistas ao monitoramento da ação e
prestação de contas por desempenho, tais como os relacionados a seguir, que se encontram descritos na tabela 16 do relatório de auditoria, sem prejuízo de outros indicadores que essa Secretaria considerar pertinentes:
9.2.20.1. percentual de disponibilidade de medicamentos excepcionais à população
alvo;
9.2.20.2. repasse per capita de recursos federais destinados ao co-financiamento do
fornecimento de medicamentos excepcionais;
9.2.20.3. diferença percentual entre o custo unitário médio de aquisição do medicamento "x" e o seu custo unitário médio ponderado praticado nacionalmente;
9.2.20.4. diferença percentual entre o custo unitário médio de aquisição do medicamento "x" e o seu custo unitário de referência definido pelo Ministério da
Saúde;
9.2.20.5. percentual de participação financeira dos medicamentos excepcionais
adquiridos de laboratórios oficiais nos gastos com aquisição de medicamentos
excepcionais;
Ação Assistência Financeira para Aquisição e Distribuição de Medicamentos Excepcionais |
95
9.2.20.6. percentual de economia na aquisição de medicamentos excepcionais de laboratórios oficiais, em relação ao mercado;
9.2.20.7. percentual de pacientes favorecidos por decisões judiciais determinando o
fornecimento de medicamentos em desacordo com os protocolos clínicos, em
relação ao total de beneficiários de medicamentos excepcionais;
9.2.20.8. percentual de gastos com o fornecimento de medicamentos excepcionais em
desacordo com os protocolos clínicos oriundos de decisões judiciais, em relação
ao total de gastos com aquisição de medicamentos excepcionais;
9.3.
recomendar ao Conselho Nacional de Saúde e à Comissão Intergestora Tripartite que, nas
discussões sobre o modelo de financiamento da ação de medicamentos de dispensação
excepcional, considere o que dispõem o art. 35 da Lei nº 8.080/1990 e o parágrafo 1o do
art. 3o da Lei n.º 8.142/1990, bem como as peculiaridades dos mercados locais de medicamentos e os diferentes níveis de desenvolvimento humano dos estados;
9.4.
recomendar ao Ministro de Estado da Saúde que articule grupo de contato de auditoria,
com participação de técnicos da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
e do Assessor Especial de Controle Interno desse Ministério, e convide também representantes da Secretaria Federal de Controle Interno da Controladoria Geral da União, para
atuar como canal de comunicação com este Tribunal, com o objetivo de facilitar o
acompanhamento da implementação das determinações e recomendações desta
Corte de Contas;
9.5.
determinar à Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da
Saúde que remeta ao Tribunal de Contas da União, no prazo de 90 (noventa) dias, plano
de ação contendo o cronograma de adoção das medidas necessárias à implementação das
recomendações e determinações prolatadas, com o nome dos responsáveis pela implementação dessas medidas.
9.6.
encaminhar cópia do presente acórdão, acompanhado do relatório e voto que o fundamentam, bem como do relatório de auditoria para os seguintes destinatários:
9.6.1. Ministro de Estado da Saúde;
9.6.2. Presidente da Câmara dos Deputados, com proposta de encaminhamento à
Comissão de Fiscalização Financeira e Controle e à Comissão de Seguridade
Social e Família;
9.6.3. Presidente do Senado Federal, com proposta de encaminhamento à Comissão de
Assuntos Sociais e à Comissão Mista do Orçamento;
9.6.4. Presidentes dos Tribunais de Contas dos estados e do Distrito Federal, para
subsidiar possíveis exames na área de aquisição de medicamentos de dispensação em caráter excepcional;
9.6.5. Secretarias Estaduais de Saúde;
9.6.6. Secretaria Federal de Controle Interno;
9.6.7. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde;
9.6.8. Assessor Especial de Controle Interno do Ministério da Saúde;
9.7.
96
determinar a realização pela Seprog, em conjunto com a 4ª Secex, do monitoramento acerca do cumprimento do presente acórdão, nos termos do art. 243 do Regimento Interno,
c/c o item 9.2 do Acórdão n.º 778/2003-TCU-Plenário;
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
9.8.
arquivar os presentes autos na Seprog.
10.
Ata nº 40/2004 - Plenário
11.
Data da Sessão: 27/10/2004 - Ordinária
12.
Especificação do quórum:
12.1. Ministros presentes: Valmir Campelo (Presidente), Marcos Vinicios Vilaça, Adylson
Motta, Walton Alencar Rodrigues, Ubiratan Aguiar, Benjamin Zymler e os MinistrosSubstitutos Lincoln Magalhães da Rocha (Relator), Augusto Sherman Cavalcanti e
Marcos Bemquerer Costa.
VALMIR CAMPELO
Presidente
LINCOLN MAGALHÃES DA ROCHA
Ministro-Relator
Fui presente:
LUCAS ROCHA FURTADO
Procurador-Geral
Responsabilidade Editorial
Responsabilidade editorial
Secretário-Geral de Controle Externo
Luciano Carlos Batista
Secretária de Fiscalização e Avaliação de Programas de Governo
Selma Maria Hayakawa Cunha Serpa
Diretor da 2a. Diretoria Técnica da SEPROG
Dagomar Henriques Lima
Gerente do Projeto de Aperfeiçoamento do Controle Externo
com Foco na Redução da Desigualdade Social - CERDS
Glória Maria Merola da Costa Bastos
Equipe de Auditoria
Fábio Mafra
Paulo Gomes Gonçalves (coordenador)
Renato Kanemoto
Wanessa Carvalho Amorim Mello
Dagomar Henriques Lima (supervisor)
Colaboradores das SECEX nos estados
Epaminondas Carlos Ferreira
Lidia Venzon Bittencourt Moretto
Rozana Haddad de Assis
Editoração
Editoração Eletrônica
4•5•6 Studio
Fotos
Gabriela Toledo
98
| TCU – Relatório de Avaliação de Programa
Endereço para contato
Tribunal de Contas da União
Secretaria de Fiscalização e Avaliação
de Programas de Governo – SEPROG
SAFS Quadra 4 Lote 1
Edifício Anexo I, Sala 438
70.042-900 - Brasília-DF
[email protected]
Solicitação de exemplares
Tribunal de Contas da União
Instituto Serzedello Corrêa
Centro de Documentação
SAFS Quadra 4 Lote 1
Edifício-Sede, Sala 003
70.042-900 - Brasília-DF
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