Resposta Endócrino-Metabólica ao Trauma
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Curso Continuado de Cirurgia Geral Capítulo de São Paulo- CBC 2007 Resposta Endócrino-Metabólica ao Trauma Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Trauma = Doença → Problema Social Trauma (30-40 anos) Morte (2-45 anos) Incapacidade (360 mil/ano) infecção → custo duplicado Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA TRAUMA RESPOSTA Serviço de Emergência - FCMSCSP Trauma grave Sistêmico Serviço de Emergência - FCMSCSP FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA Fase inicial ↓ débito cardíaco ↓ pressão sangüínea ↓ perfusão tecidual ↓ temperatura corpórea ↓ metabolismo Manutenção da vida e homeostase Serviço de Emergência - FCMSCSP AGRESSÃO LOCAL Dor Inflamação Aguda Barorreceptores Mediadores pró inflamação Fibras Aferentes SNC Resposta Neuro-endócrina EHHA - HLC ACTH / ADH / GH / Aldosterona SNA Simpático Adr / Nora CORTISOL Serviço de Emergência - FCMSCSP FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA Fase catabólica Insulina Anabolismo Hipoglicemia Proteogênese Cortisol Glucagon Adrenalina Catabolismo Hiperglicemia Proteólise Serviço de Emergência - FCMSCSP FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA Fase catabólica ↑ Catecolaminas: Cronotropismo / Inotropismo / Glicogenólise Gliconeogênese / Lipólise ↑ Glicocorticóides: Glicogenólise / Glicóneogênese / Lipólise Aumento da resistência à glicose ↑ Glucagon: Gliconeogênese / Glicogenólise / Lipólise Liberação de citocinas, mediadores de lípides Produção de proteínas de fase aguda Serviço de Emergência - FCMSCSP FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA Alterações Metabólicas Proteína Muscular Aminoácidos Alanina CICATRIZAÇÃO PFA TGC Glicerol + Ac Graxo Gliconeogênese Glicogênio hepático GLICOSE Glicogenólise Serviço de Emergência - FCMSCSP FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA HIPOVOLEMIA Hipotálamo Renina Angiotensina Neurohipófise Aldosterona Baroreceptores Carotídeos Medular Supra-renal Supra-óptico Adrenalina ADH SNA Cronotropismo Inotropismo Broncodilatação Vasoconstricção Ret. H2O renal Preservação fluxo sanguíneo cérebro e coronária Serviço de Emergência - FCMSCSP FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA Inflamação Aguda: vasodilatação aumento de permeabilidade / edema migtração e ativação de leucócitos microtormboses Resolução Defesa Adquirida, específica Persistência Amplificação SIRS Serviço de Emergência - FCMSCSP Células inflamatórias neutrófilos e macrófagos Mediadores pró-inflamatórios migração Tecido lesado FNT / IL- 1 / IL-6 cininas Aminas vasoativas Síntese de proteínas de fase aguda Opsonização Fagocitose Quimiotaxia Permeabilidade vascular Resposta de fase aguda PCR / Fibrinigênio / Complemento Produção e Afluxo de células inflamatórias Início do processo de reparação tecidual local Efeitos sistêmicos 1) Temperatura > 38ºC ou < 36ºC. 2) Freqüência cardíaca > 90 bpm 3) Freqüência respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mm Hg 4) Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de células imaturas SIRS Serviço Dois ou mais efeitos sistêmicos de Emergência - FCMSCSP Mediadores inflamatórios FNT: Mediador mais proximal da cascata inflamatória Atua na amplificação da resposta inflamatória IL- 1: Atua na amplificação da resposta inflamatória Indução de proteólise muscular Aumento: cortisol / glucagon / insulina / ACTH Aumenta resposta imune ( Ac, Linfócitos T) IL-6: Regula a síntese de PFA ( PCR) Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO AO TRAUMA TRAUMA Neuro-endócrina- Vasoconstricção: extremos esplâncnica Isquemia Intestinal Periférica Renal Isquemia e morte celular Insuf. Renal Pré-renal Edema microcirculação Translocação Bacteriana ? Necrose tubular Aguda Choque irreversível Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Neuro-endócrina- Metabolismo: extremos Catabolismo protéico Perda de massa muscular Dificuldade respiratória Mobilidade comprometida Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Neuro-endócrina: extremos Catabolismo protéico Diminuição produção de anticorpos Imunosupressão Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA SIRS: extremos Cininas Coagulação Fibrinólise Macrófagos FNT / IL-1 / IL-6 PMN AGRESSÃO Ac. Aracdônico Prostaglandinas Leucotrienos / Prostaciclinas Tromboxane Complemento Radicais livres Oxigênio Óxido nítrico Prostaciclina Endotelinas C3a - C5a Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Dificuldade respiratória Mobilidade reduzida Escaras Hipoventilação Retenção secreção Atelectasia Pneumonia SARA Fluxo Venoso Infecção TVP TEP Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA SIRS LAP SARA Falência Hepática Coagulopatia IRA Choque SIRS Acidose metabólica DMOS Morte Serviço de Emergência - FCMSCSP Trauma Cascata de Eventos Pós-Traumáticos Processo Fisiopatológico SISTÊMICO SIRS MEDIADORES IMUNOSSUPRESSÃO DMOS SEPSE Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Trauma Reanimação Recuperação Morte Complicação Falências Sistêmicas Infecção Desnutrição Aguda Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Fatores Preditivos de DMOS Idade > 55 anos Doença crônica Desnutrição ISS > 25 Coma à admissão Transfusões sangüíneas > 6U nas 1as 12h Uso de bloqueadores H2 e Antiácidos Déficit de base > 8 mEq/ l Tran et al, 1993 Sauaia et al, 1994 Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Doente traumatizado ↑ Infecção ↓ Cicatrização desnutrição ↓ Força tênsil das suturas Hipoalbuminemia - edema ↓ Força muscular ↑ Hospitalização ↑ Período de convalescência ↑ Custo Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Local SIRS DMOS Serviço de Emergência - FCMSCSP Cirurgião Iatrogenia Desconhecimento das alterações metabólicas Não envolvimento com o aspecto nutricional Preocupação quase que exclusiva com a técnica Negligência durante o ato operatório não confeccionando ou não instalando uma via de acesso nutricional DESNUTRIÇÃO Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA ♦ A terapia nutricional é parte fundamental das medidas terapêuticas do traumatizado ♦ A terapia nutricional deve ser introduzida precocemente, de preferência via enteral ♦ A nutrição no trauma tem por objetivo minimizar a deterioração da massa celular corporal Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Quando limitada: BOA Disponibiliza glicose (tecidos nobres) Mantém fluxo sanguíneo(tecidos nobres) Disponibiliza aminoácidos e glicose (cicatrização) Retém líquido / sem alterar osmolaridade Inflamação local (defesa) Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Ao extremo: PÉSSIMA Hipercatabolismo protéico Intolerância periférica à glicose Isquemia renal e intestinal SIRS e DMOS Imunossupressão e apoptose “ciclo vicioso” Serviço de Emergência - FCMSCSP
