Resposta Endócrina e Metabólica ao trauma
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Curso de Cirurgia Geral 2008 Resposta Endócrino-Metabólica ao Trauma Jacqueline Arantes Giannini Perlingeiro Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA TRAUMA RESPOSTA Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA ONDE É O INÍCIO ? LESÃO TECIDUAL GATILHOS DOR HIPOVOLEMIA ANESTESIA PNEUMOPERITÔNIO Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Serviço de Emergência - FCMSCSP Fase inicial ↓ débito cardíaco ↓ pressão sangüínea ↓ perfusão tecidual ↓ temperatura corpórea ↓ metabolismo Manutenção da vida e homeostase Serviço de Emergência - FCMSCSP AGRESSÃO LOCAL Dor Inflamação Aguda Barorreceptores Mediadores pró inflamação Fibras Aferentes SNC Resposta Neuro-endócrina EHHA - HLC ACTH / ADH / GH / Aldosterona CORTISOL SNA Simpático Adr / Nora Serviço de Emergência - FCMSCSP Fase catabólica Insulina Anabolismo Hipoglicemia Proteogênese Cortisol Glucagon Adrenalina Catabolismo Hiperglicemia Proteólise Serviço de Emergência - FCMSCSP Fase catabólica ↑ Catecolaminas: Cronotropismo / Inotropismo / Glicogenólise Gliconeogênese / Lipólise ↑ Glicocorticóides: Glicogenólise / Glicóneogênese / Lipólise Aumento da resistência à glicose ↑ Glucagon: Gliconeogênese / Glicogenólise / Lipólise Liberação de citocinas, mediadores de lípides Produção de proteínas de fase aguda Serviço de Emergência - FCMSCSP Alterações Metabólicas Proteína Muscular Aminoácidos Alanina CICATRIZAÇÃO PFA TGC Glicerol + Ac Graxo Gliconeogênese Glicogênio hepático GLICOSE Glicogenólise Serviço de Emergência - FCMSCSP HIPOVOLEMIA Hipotálamo Renina Angiotensina SNA Neurohipófise Supra-óptico ADH Baroreceptores Carotídeos Aldosterona Ret. H2O renal Medular Supra-renal Adrenalina Cronotropismo Inotropismo Broncodilatação Vasoconstricção Preservação fluxo sanguíneo cérebro e coronária Serviço de Emergência - FCMSCSP Inflamação Aguda: vasodilatação aumento de permeabilidade / edema migração e ativação de leucócitos microtromboses Resolução Defesa Adquirida, específica Persistência Amplificação SIRS Serviço de Emergência - FCMSCSP Células inflamató inflamatórias neutró neutrófilos e macró macrófagos migraç migração Mediadores pró-inflamatórios Tecido lesado FNT / IL- 1 / IL-6 cininas Aminas vasoativas Opsonização Fagocitose Quimiotaxia Permeabilidade vascular Resposta de fase aguda Produç Produção e Afluxo de células inflamató inflamatórias Início do processo de reparação tecidual local Síntese de proteí proteínas de fase aguda PCR / Fibrinigênio / Complemento Efeitos sistêmicos 1) Temperatura > 38ºC ou < 36ºC. 2) Freqü Freqüência cardí cardíaca > 90 bpm 3) Freqü Freqüência respirató respiratória > 20 ipm ou PaCO2 < 32 mm Hg 4) Leucó Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 ou > 10% de cé células imaturas SIRS Serviço Dois ou mais efeitos sistêmicos de Emergência - FCMSCSP Mediadores inflamatórios FNT: Mediador mais proximal da cascata inflamatória Atua na amplificação da resposta inflamatória IL- 1: Atua na amplificação da resposta inflamatória Indução de proteólise muscular Aumento: cortisol / glucagon / insulina / ACTH Aumenta resposta imune ( Ac, Linfócitos T) IL-6: Regula a síntese de PFA ( PCR) Serviço de Emergência - FCMSCSP FASES DA RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Extremos: Hemorragia grave Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Dificuldade respiratória Mobilidade reduzida Escaras Hipoventilação Retenção secreção Atelectasia Pneumonia SARA Infecção Fluxo Venoso TVP TEP Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA BOA Trauma PÉSSIMA Resposta do organismo Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Neuro-endócrina- Vasoconstricção: extremos Esplâncnica Isquemia Intestinal Periférica Renal Isquemia e morte celular Insuf. Renal Pré-renal Edema microcirculação Translocação Bacteriana ? Necrose tubular Aguda Choque irreversível Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Neuro-endócrina- Metabolismo: extremos Catabolismo protéico Perda de massa muscular Dificuldade respiratória Mobilidade comprometida Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Neuro-endócrina: extremos Catabolismo protéico Diminuição produção de anticorpos Imunosupressão Serviço de Emergência - FCMSCSP SIRS: extremos Macrófagos Cininas Coagulação Fibrinólise FNT / IL-1 / IL-6 PMN AGRESSÃO Ac. Aracdônico Prostaglandinas Leucotrienos / Prostaciclinas Tromboxane Complemento Radicais livres Oxigênio Óxido nítrico Prostaciclina Endotelinas C3a - C5a Serviço de Emergência - FCMSCSP SIRS LAP SARA Falência Hepática Acidose Coagulopatia metabólica IRA Choque SIRS DMOS MORTE Serviço de Emergência - FCMSCSP Trauma Cascata de Eventos Pós-Traumáticos Processo Fisiopatológico Sistêmico SIRS MEDIADORES IMUNOSSUPRESSÃO DMOS SEPSE Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA LOCAL SIRS DMOS Serviço de Emergência - FCMSCSP Cirurgião Iatrogenia Desconhecimento das alterações metabólicas Não envolvimento com o aspecto nutricional Preocupação quase que exclusiva com a técnica Negligência durante o ato operatório não confeccionando ou não instalando uma via de acesso nutricional DESNUTRIÇÃO Serviço de Emergência - FCMSCSP o ã ç iç i r t desnu ↑ Infecção ↓ Cicatrização ↓ Força tênsil das suturas Hipoalbuminemia - edema ↓ Força muscular ↑ Hospitalização ↑ Período de convalescência ↑ Custo Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Quando limitada: BOA Disponibiliza glicose (tecidos nobres) Mantém fluxo sanguíneo(tecidos nobres) Disponibiliza aminoácidos e glicose (cicatrização) Retém líquido / sem alterar osmolaridade Inflamação local (defesa) Serviço de Emergência - FCMSCSP RESPOSTA ENDÓCRINO-METABÓLICA AO TRAUMA Ao extremo: PÉSSIMA Hipercatabolismo protéico Intolerância periférica à glicose Isquemia renal e intestinal SIRS e DMOS Imunossupressão e apoptose “ciclo vicioso” Serviço de Emergência - FCMSCSP Considerações Finais Conhecer os mecanismos da resposta inflamatória Estratégias de tratamento específico: Volume: MUITO!!! Suporte Metabólico e Nutricional: PRECOCE Atenção: Pulmão - prognóstico Drogas vasoativas / ATB Serviço de Emergência - FCMSCSP Perspectivas Modulação da resposta inflamatória Drogas Novas ? * Antagonista de receptores do FAP ( Lexipafant) * Solução hipertônica * Anticorpos anti TNF Sucesso em modelos experimentais (PENTOXIFILINA) Comprovação clínica Serviço de Emergência - FCMSCSP Obrigada !!!! Serviço de Emergência - FCMSCSP
