evolução para óbito em criança portadora de lúpus eritematoso

HOSPITAL PEDIÁTRICO JOSÉ MACHADO DE SOUZA
HOSPITAL DE URGÊNCIA DE SERGIPE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA
ANA DE FÁTIMA SANTOS BRAVO
EVOLUÇÃO PARA ÓBITO EM CRIANÇA PORTADORA
DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO ACOMPANHADA NO
HOSPITAL INFANTIL JOSÉ MACHADO DE SOUZA, ARACAJU/SERGIPE
E
REVISÃO DA LITERATURA
ARACAJU
2012
ANA DE FÁTIMA SANTOS BRAVO
EVOLUÇÃO PARA ÓBITO EM CRIANÇA
PORTADORA DE LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
ACOMPANHADA NO HOSPITAL INFANTIL JOSÉ MACHADO DE SOUZA
ARACAJU/SEGIPE
Trabalho de Conclusão de
Curso apresentado à Pós Graduação
lato-sensu
em
Medicina Intensiva Pediátrica e
Neonatal de Campinas
(Segunda Turma).
ARACAJU
2012
Os que estão por trás das nossas vitórias
nem sempre recebe mérito justo.
DEUS,
sei da tua importância na minha e
a ti dedico todas as minhas conquistas
Aos meus pais
Que me proporcionaram uma vida digna
onde eu pude acreditar que tudo é possível
desde que seja honesto,Integro de caráter
tendo a convicção de que desistir nunca seja
uma ação contínua na minha vida; que sonhar e
concretizar os sonhos só depende da nossa vontade
À Rosevânia e Viviane, queridas irmãs
Quando tudo parece impossível e inalcançável
penso na força que vocês sempre me deram e,
de repente tudo se torna possível,
Deus as abençoe.
Dra. Marília Vieira Febrônio
Para começar um grande projeto é preciso valentia
Para terminar um grande projeto é preciso
Perseverança e amigas como você .
Muito grata por tudo
SUMÁRIO
1.RESUMO..........................................................................................................4
2.ABSTRACT......................................................................................................5
3. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.........................................................6
4. INTRODUÇÃO.................................................................................................7
5. OBJETIVOS....................................................................................................9
6.
METODOLOGIA..................................................................................................9
6.1. LOCAL DO ESTUDO...................................................................................9
6.2.MÉTODO ......................................................................................................9
6.2.1.REVISÃO DE PRONTUÁRIO.....................................................................9
6.2.2.PESQUISA BIBLIOGRÁFICA...................................................................9
6.2.3.CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO............................................10
6.3.ASPÉCTOS ÉTICOS...................................................................................10
6.4.NORMAS ADOTADAS................................................................................10
7.REVISÃO DA LITERATURA..........................................................................11
7.1.DEFINIÇÃO.................................................................................................11
7.2.HISTÓRICO.................................................................................................12
7.3.ETIOPATOGENIA.......................................................................................12
7.4.IMUNOPATOGENIA....................................................................................14
7.5.ALTERAÇÕES PULMONARES NO LES...................................................16
7.5.1.ALTERAÇÃO PLEURAL.........................................................................16
7.5.2.PNEUMONIA............................................................................................16
7.5.3.PNEUMONITE LÚPICA AGUDA.............................................................17
7.5.4.PNEUMONITE CRÔNICA........................................................................17
7.5.5.ALTERAÇÃOES SUBCLÍNICAS.............................................................17
7.5.6.SÍNDROME DO PRULMÃO ENCOLHIDO..............................................18
7.5.7.HENORRAGIA PULMONAR AGUDA.....................................................18
7.5.8.HIPERTENSÃO PULMONAR..................................................................19
7.5.9.TROMBOSE AUTOIMUNE......................................................................19
8.TRATAMENTO...............................................................................................20
8.1MEDIDAS GERAIS.......................................................................................20
8.2.TRATAMENTO MEDICAMENTOSO..........................................................20
8.3.TRATAMENTO MEDICAMENTOSO POR ACOMETIMENTO...................21
8.3.1.COMPROMETIMENTO CUTÂNEO.........................................................21
8.3.2. COMPROMETIMENTO ARTICULAR.....................................................22
8.3.3. COMPROMETIMENTO HEMATOLÓGICO............................................22
8.3.4. COMPROMETIMENTO CARDÍACO.......................................................23
8.3.5.ATEROSCLEROSE..................................................................................23
8.3.6. COMPROMETIMENTO PULMONAR.....................................................24
8.3.7. COMPROMETIMENTO NEUROPSÍQUICO............................................24
8.3.8. COMPROMETIMENTO RENAL..............................................................25
8.3.9. COMPROMETIMENTO NA GESTAÇÃO................................................26
8.3.10.SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDES.........................................................27
8.4.VACINAÇÃO...............................................................................................28
8.5.INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO NO TRATAMENTO DO LES...............28
9.RELATO DE CASO........................................................................................29
10.EVOLUÇÃO DO CASO CLÍNICO E CONDUTAS.......................................29
10.1.EXAMES LABORATORIAIS.....................................................................32
10.2EXAME ELETROCARDIOGRÁFICO.........................................................34
10.3.ECOGRAFIA.............................................................................................35
10.4.ULTRASONOGRAFIA..............................................................................36
10.5.RADIOLOGIA............................................................................................37
11..DISCUSSÃO SOBRE O CASO CLÍNICO...................................................41
12.CONSIDERAÇÕES FINAIS.........................................................................43
13.ANEXOS.......................................................................................................44
14.BIBLIOGRAFIA............................................................................................59
Resumo: Em 1851, o médico francês Pierre Lazenave observou pessoas que
apresentavam pequenas feridas na pele, como pequenas mordidas de lobo. E
em 1895, o Médico canadense Sir William Osler caracterizou melhor o
envolvimento das várias partes do corpo e adicionou a palavra "sistêmico" à
descrição da doença. Lúpus=lobo eritematoso=vermelhidão sistêmico=todo. O
Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença crônica de causa
desconhecida, onde acontecem alterações fundamentais no sistema
imunológico das pessoas: crianças e jovens (LESJ) ou adultos atingindo
predominantemente as do sexo feminino.
Objetivo: Relatar um caso de LESJ, com evolução dramática por
acometimento de múltiplos sistemas e fatores relacionados ao óbito de uma
paciente pediátrica no Hospital José Machado de Souza e fazer uma revisão
literária das doenças em questão.
Metodologia: Revisão de prontuário e pesquisa bibliográfica nas bases de
dados MEDLINE, SciELO, Revista Brasileira de Reumatologia PUBMED,
BIBLIOTECA COCHRANE
Resultado: O sistema imunológico é uma rede complexa de órgãos, tecidos,
células e substâncias encontradas na circulação sanguínea, que agem em
conjunto para nos proteger de agentes estranhos.
O paciente que tem LES desenvolve anticorpos e complexos imunes que
reagem contra as suas células normais, com conseqüente inflamação de
múltiplos órgãos e sistemas, tais como: comprometimento articular, cutâneo,
renal, cardiopulmonar, gastrointestinal, hepático, hematológico, ocular,
neuropsiquiátrico, entre outros. Ou seja, o paciente torna-se "alérgica" a ele
mesmo. Raramente ocorre antes dos cinco anos e quando se inicia antes de 18
anos é denominado LES Juvenil. Crianças com LESJ apresentam maior
atividade da doença e freqüente envolvimento do sistema hematológico, renal e
nervoso. Embora não existam estudos epidemiológicos no Brasil, esta é a
terceira doença autoimune nos ambulatórios de reumatologia pediátrica, após
artrite idiopática juvenil e vasculite primária. O diagnóstico do LESJ baseia-se
nos critérios de classificação estabelecidos pelo American College
Rheumatology (ARC). Para o diagnóstico de LESJ, assim como para o lúpus
de adultos, é necessária a presença de quatro ou mais dos onze critérios,
simultaneamente ou não, durante quaisquer intervalos de tempo. Os
Glicocorticóides são considerados a primeira opção de tratamento e seu uso
objetiva o alívio dos sintomas, o aumento da qualidade de vida, modulação da
atividade da doença para prevenir grave morbidade e mortalidade relacionada
ao envolvimento de órgãos vitais.
Considerações Finais: Há certa demora até se chegar ao seu diagnóstico,
embora a sobrevida tenha aumentado, pois além da sintomatologia inespecífica
existe uma tendência a se pensar em outras doenças como infecções do trato
respiratório baixo de etiologia bacteriana, febre reumática, dengue,
leishmaniose visceral, especialmente nos países tropicais onde estas são mais
prevalentes. Para otimizar o prognóstico do LESJ é necessária diagnóstica
precoce, terapêutica adequada como drogas imunossupressoras, potentes
antibióticos e drogas anti-hipertensivas, ficando atento para a mortalidade
decorrente de morbidade cumulativa.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico, Lúpus Eritematoso Sistêmico
Juvenil. Crianças. Anticorpo
ABSTRACT
Summary: In 1851, the French physician Pierre Lazenave observed people who
had minor skin wounds, such as small bites wolf. And in 1895, the Canadian
physician Sir William Osler best characterized the involvement of various body
parts and added the word "systemic" to the description of the disease. Lupus
erythematosus = Wolf = redness = systemic whole. Systemic lupus
erythematosus (SLE) is a chronic disease of unknown cause in which
fundamental changes occur in the immune system of people: children and youth
(JSLE)
or
adults
reaching
predominantly
female.
Objective: To report a case of JSLE with dramatic evolution due to the
involvement of multiple systems and factors related to the death of a pediatric
patient in the Hospital José Machado de Souza and do a literature review of the
diseases in question.
Methods: Retrospective analysis and literature search in MEDLINE, SciELO,
Journal of Rheumatology PUBMED, COCHRANE LIBRARY
Results: The immune system is a complex network of organs, tissues, cells and
substances found in the bloodstream, which act together to protect us from
foreign agents.
Patients who have SLE develop antibodies and immune complexes that react
against their normal cells, with subsequent inflammation of multiple organs and
systems, such as joint involvement, skin, renal, cardiopulmonary,
gastrointestinal, hepatic, hematological, ocular, neuropsychiatric, among other.
That is, the patient becomes "allergic" to himself. It rarely occurs before age
five, and when it starts before 18 years is known as Juvenile SLE. Children
JSLE have higher disease activity and frequent involvement of the
haematologic system, kidney and nervous. Although there are no
epidemiological studies in Brazil, this is the third autoimmune disease in
pediatric rheumatology clinics, after juvenile idiopathic arthritis and primary
vasculitis. The diagnosis of JSLE is based on the classification criteria
established by the American College Rheumatology (ARC). For the diagnosis of
JSLE as well as systemic lupus adults, requires the presence of four or more of
the eleven criteria simultaneously or not, during any interval of time. The
glucocorticoids are considered the first choice of treatment and their use aims at
relieving symptoms, improving the quality of life, modulating the activity of the
disease to prevent serious morbidity and mortality related to the involvement of
vital organs.
Conclusion: There is some delay before arriving at his diagnosis, although
survival has increased, because in addition to nonspecific symptoms there is a
tendency to think of other diseases like lower respiratory tract infections of
bacterial etiology, rheumatic fever, dengue, visceral leishmaniasis especially in
tropical countries where it is most prevalent. To optimize the prognosis of early
diagnostic JSLE is necessary, appropriate therapy such as immunosuppressive
drugs, powerful antibiotics and antihypertensive drugs, being aware of mortality
due
to
cumulative
morbidity.
Keywords: Systemic Lupus Erythematosus, Juvenile Systemic Lupus
Erythematosus. Children. Antibody
Lista de abreviaturas e siglas
LES – Lúpus eritematoso sistémico
LESj – Lúpus eritematoso sistémico juvenil
ACR - American College of Rheumatology
Atc anti-dsDNA - Anticorpos anti-cadeia dupla de DNA
IR - Insuficiência renal
SNC - Sistema nervoso central
EAM – Enfarte agudo do miocárdio
SAF – Síndrome antifosfolipidio
ANA – Anticorpos antinuclearesAAF – Anticorpos antifosfolipidios
SLEDAI – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index
SLEDAI-2K – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 2000
SLICC/ACR – Systemic Lupus International Collaborating Clinics/ American
College of
Rheumatology
SMILEY – Simple Measure of Impact of Lupus Erythematosus in Youngsters
1. INTRODUÇÃO
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória
crônica do tecido conjuntiva, de etiologia multifatorial que se caracteriza por
acometer diversos órgãos e sistemas e apresentar importantes distúrbios
imunológicos com a presença de auto-anticorpo dirigidos, sobretudo contra
antígenos nucleares, alguns dos quais participam de lesões tissulares
imunologicamente mediada. Embora possa ocorrer em ambos os sexos e em
qualquer faixa é rara antes dos cinco anos de idade, e tem maior incidência em
mulheres, com pico de incidência em torno de 30 anos (DANCHENKO N, 2006:
APPENZELLER; MARINI; COSTALLAT, 2005; BEZERRA ET al., 2005; SATO ET
al., 2004). As manifestações clínicas dependerão do espectro desses autoanticorpos em cada paciente, sendo que comprometimento músculo-esquelético
pode ocorrer em 43% a 92% dos pacientes com LESJ, habitualmente com
duração inferior a seis semanas (na fase aguda)
O diagnóstico do LES baseia-se em critérios clínicos e laboratoriais elaborados
pelo American College of Rheumatology (ACR) em 1982 e revistos em 2007
(ANEXO 1,2 e 3), e é estabelecido quando estão presentes quatro ou mais dos 11
critérios constituintes. As manifestações clínicas inaugurais, mais freqüentemente
encontradas no lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) compreendem os
sintomas constitucionais como a febre prolongada, anorexia, perda de peso e
fadiga alem do envolvimento muco-cutâneo, osteo-articular e renal descritos por
Hochberg (1997),
De maneira seriada ou simultaneamente e, principalmente, se o paciente
for do gênero feminino dos 18 aos 55 anos, torna-se relativamente fácil
estabelecer o diagnóstico. Difícil é fazê-lo quando o paciente acometido foge à
população alvo e, mais ainda, quando as manifestações clínicas são menos
típicas.
O LES, quando acomete indivíduos até 18 anos, chamado lúpus
eritematoso sistêmico juvenil (LIXO), pode se iniciar isoladamente com artrite ou
anemia hemolítica ou púrpura trombocitopênica idiopática (BRAGA ET al., 2003)
ou ainda síndrome nefrítica ou nefrótica (ZABALETA-LANZ ET al., 2003).
O LESJ apresenta um curso geralmente mais agressivo do que LES em
adultos e um prognóstico mais reservado (HILÁRIO, 2003, p.S1; MANGER, 2002;
MARINI; COSTALLAT, 1999; PETTY; LAXER, 2005; RUPERT; MARTINI, 2004;
STICHWEB; ARCE; PASCUAL, 2004; WEIDEBACH ET al., 1999). Seja pela
grande variedade de apresentações clínicas, pela inespecificidade de sintomas
no início da doença, pelo tempo ao qual o paciente está exposto à mesma, esta
enfermidade tem pior prognóstico quando tem início na infância (IBID).
Aproximadamente dois terços de crianças e adolescentes com LESJ
apresentarão, segundo Hilário (2003), comprometimento renal durante o curso da
doença; em 90% dos casos a nefropatia se desenvolve ainda no primeiro ano. As
lesões em 90% são glomerulares e, nos pacientes submetidos à biópsia renal, a
glomerulonefrite proliferativa difusa (classe IV da classificação de nefrite lúpica
pela OMS/SM/RPS) é a mais freqüente, seguida das classes II (mesangial), III
(proliferativa Focal) e V (membranosa). O diagnóstico de nefrite lúpica (LN) tem
aumentado nos serviços que realizam biópsia renal rotineiramente,
principalmente o de classe V (HILÁRIO 2003). Vários autores reconhecem a
importância da biópsia na avaliação de índices de atividade e cronicidade da LN
para definir o tratamento mais adequado (BOGDANOVIC ET al., 2004;
LATORRE ET al, 1998; MEDEIROS ET al., 2004). Porém, ainda são encontrados
resultados controversos quanto à significância prognóstica dos tipos histológicos
propostos pela OMS/WHO (MEDEIROS ET al., 2004).
A literatura mundial aponta que crianças, pacientes de cor negra, do
gênero masculino e aqueles não submetidos a tratamento imunossupressor (da
classe III a V de estadiamento histopatológico) ou que apresentem IRA
(insuficiência renal aguda) no curso da doença ou mantenham atividade
glomerular ou hipertensão arterial refratária apesar do tratamento têm pior
prognóstico (BOGDANOVIC ET al., 2004; GOO, ET al., 2004; LATORRE ET al,
1998; MAVRAGANI; MATSOPOULOS, 2003; MEDEIROS ET al., 2004;
MORONI; TANTARDINI; PONTICELLI, 2003). Pacientes que possuam eventos
vaso-oclusivo primários associados à SAF (Síndrome do anticorpo 17
antifosfolipídio) secundária ao LES têm ainda menor sobrevida renal pela
associação com doença micro angiopática (LEE; SCHEVEN;SANDBORG, 2001;
MAVRAGANI; MATSOPOULOS, 2003; MEDEIROS ET al., 2004; MORONI;
TANTARDINI; PONTICELLI, 2003). Wang, Yang, Lu (2004) descrevem que a
sobrevida de pacientes com LN tem aumentado sobremaneira e, em sua
casuística a sobrevida renal alcançou 87,82% em 5 anos e 81,06% em 10 anos.
Porém, se a nefrite for tratada inadequadamente, a maioria dos pacientes pode
evoluir para insuficiência renal crônica terminal (IRCt) em 5 a 10 anos
(OLIVEIRA, 2003; PETTY; LAXER, 2005).
O sistema nervoso está acometido em 20 a 95% das crianças com LESJ,
sendo o maior causador de morbimortalidade nesta população (APPENZELLER;
COSTALLAT, 2003; JUNIOR ET al., 2003; OLIVEIRA, 2003; PETTY; LAXER,
2005). Envolve o sistema nervoso central, periférico, autônomo e junção
mioneural (IBID). Alguns estudos demonstraram que metade dos pacientes já
apresenta manifestações neuropsiquiátricas na abertura do quadro e 40% no
decorrer do primeiro ano de doença (APPENZELLER; COSTALLAT, 2003;
JUNIOR ET al., 2003). O comprometimento neurológico central ou periférico
quando associado a eventos micro angiopáticos relacionados ou não a
anticorpos antifosfolípides determina pior prognóstico (APPENZELLER;
COSTALLAT, 2003; BORBA; BONFÁ; ASHERSON, 2005; JUNIOR ET al., 2003;
LEE; SCHEVEN; SANDBORG, 2001; OLIVEIRA, 2003; PETTY; LAXER, 2005).
A sobrevida de pacientes com LES aumentou drasticamente nas últimas 4
décadas (ANEXO 4 e 5), permanecendo as doenças cardiovasculares e
infecções como as principais responsáveis pelos óbitos em adultos (COSTALLAT
ET al., 1997; MOK; LAU, 2003). No LESJ, segundo Petty; Laxer (2005) houve
incremento na sobrevida global nos últimos 30 anos, sendo a doença
ameaçadora à vida principalmente nos primeiros 2 anos, pela gravidade da
atividade de doença e demora no diagnóstico e na instituição terapêutica. Ao
longo da evolução clínica, as manifestações que mais influenciam a sobrevida
são: nefrite classe IV e V, encefalopatia e AVE (MARINI; COSTALLAT, 1999;
PETTY; LAXER, 2005). Há 20 anos a hemodiálise era ameaçadora à
sobrevivência de crianças com IRCt. Atualmente, em crianças com LESJ, com a
melhoria das técnicas dialíticas e a melhor estabilização hemodinâmica com a
diálise peritoneal, tem-se a sepse como principal causa de óbito (PETTY;
LAXER, 2005). Não há grandes séries brasileiras avaliando a sobrevida no LESJ,
mas trabalhos da UNIFESP (Universidade Federal de São Paulo), UNICAMP
(Universidade Estadual de Campinas) e ICr -FMUSP (Instituto da Criança Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) apontam os processos
infecciosos como a principal causa de óbito, principalmente se associados a altas
doses de corticosteróides e imunossupressores (FACÓ ET al., 2005; LEN;
TERRERI; HILÁRIO, 2002; OPASTIRAKUL; CHARTAPISAK, 2005). Costallat ET
al (1997,) descreveram, em sua casuística, como principal causa de óbito, a
sepse, mas em sua maioria relacionada à atividade da nefrite ou ao grau de
imunossupressão pelo tratamento, o que foi ratificado por Facó ET al (2005).
2 OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente pediátrica
portadora de LESJ que evoluiu para óbito no Hospital Infantil José machado de
Souza – Aracaju- em 2012 e fazer uma revisão literária da patologia em
questão.
3 METODOLOGIA
3.1 LOCAL DO ESTUDO
O presente estudo foi desenvolvido no Hospital Infantil José Machado de
Souza localizado na Av. Tancredo Neves, S/N – Bairro Capucho
CEP: 49080-470 Aracaju (SE).
3.2 MÉTODO
3.2.1 Revisão de Prontuário
Em um primeiro momento, foi feita uma revisão do prontuário da paciente
para relato de caso. O prontuário foi resgatado no Serviço de Arquivos Médicos
do Hospital Infantil José Machado de Souza onde a paciente permaneceu
internado até o seu óbito.
3.2.2 Pesquisa Bibliográfica
Em seguida, iniciou-se uma pesquisa bibliográfica da literatura nacional e
internacional, abrangendo relatos de caso, estudo de casos, artigos de revisão,
artigos originais e metanálise publicados nos últimos anos (de 1990 a 2012) e
escritos nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola.
A pesquisa foi realizada no mês de março e abril de 2012, nos sítios da
BIREME/OPAS/OMS - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em
Ciências
da
Saúde
(http://www.bireme.br),
do
PUBMED
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov
e
BIBLIOTECA
COCHRANE
(www.thecochranelibrary.com). Os artigos foram obtidos nas bases de dados:
SciELO - Scientific Electronic Library Online (http://www.scielo.org), LILACS –
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, MEDLINE Literatura Internacional em Ciências da Saúde e Revista Brasileira de
Reumatologia
Os descritores utilizados foram: “Lúpus Eritematoso Sistêmico”, “Lúpus
Eritematoso Sistêmico Juvenil” e “Crianças”.
3.2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão
Foram selecionados textos tendo como critérios sua relevância, atualidade,
publicação em revistas conhecidas e confiáveis. Foram descartados após a
leitura os artigos que não apresentavam metodologia adequada ou não
abordavam a área de interesse.
3.3 ASPECTOS ÉTICOS
O Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Estado de Sergipe
foi consultado a respeito da necessidade de aprovação ou de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido para relato de caso e a instituição referiu
que não eram necessários.
3.4 NORMAS ADOTADAS
Este trabalho foi realizado segundo as normas do International Committee of
Medical Journal Editors (Normas de Vancouver) para apresentação de
manuscritos.
4. REVISÕES DA LITERATURA
4.1 DEFINIÇÃO
O lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) é uma doença auto-imune de
etiologia desconhecida na qual os pacientes apresentam anormalidades imunes
características, sobretudo anticorpos contra diversos antígenos celulares e
nucleares e, ainda, formação de imunocomplexos, vasculite de pequenos vasos e
inflamação de diversos tecidos. Leva, clinicamente, a combinações variáveis de
febre, erupções cutâneas, alopecia, artrite, pleurite, pericardite, nefrite, anemia,
leucopenia, trombocitopenia e alterações no sistema nervoso central. A evolução
clínica é marcada por períodos de remissões, recidivas agudas ou cronicidade.
Há a produção de anticorpos não órgão específico incluindo o ANA, DNA e
anticorpos antifosfolipídios (HAHN, 2001, p.2037). O diagnóstico de LES baseiase em encontrar, pelo menos, 4 dos 11 critérios estabelecidos pelo American
College of Rheumatology desde 1982 e revisados em 1997 (HOCHBERG, 1997,
p.1725) durante qualquer intervalo de observação
A prevalência do LES é estimada em 15 a 124 casos entre 100 mil
indivíduos em áreas urbanas dos EUA, sendo mais comum em negros, latinos e
asiáticos (HAHN, 2001). Mas, a prevalência varia de acordo com o país
estudado. Por exemplo, é 12 a 24,7 por 100 mil britânicos, 22 por 100 mil
canadenses e 39 por 100 mil suíços. A incidência americana anual varia de 2 a 8
por 100 mil habitantes, a saber, 1,8/100 mil/ano em Rochester comparado a
7,6/100 mil/ano em São Francisco, sendo mais de 85% mulheres (GLADMAN;
UROWITZ, 2005, p.417).
O LES é muito mais comum em mulheres em idade fértil (18 a 55 anos),
apesar de poder ocorrer em qualquer idade, mesmo em idosos e crianças. A
relação do gênero feminino para o masculino na faixa etária anteriormente citada
é de 10:1 e, acima de 55 anos, é de 2:1. A maior incidência do LES é vista nos
anos pré menopáusicos (de 20 a 50 anos), mas alguns trabalhos têm mostrado
aumento desta incidência em mulheres acima de 50 anos (BODDAERT, 2004,
p.348). A sobrevida dos homens é reportada por Bezerra ET AL (2005, p.340);
Hahn (2001, p.2038) e Sato ET AL (2004, p.458), como inferior à das mulheres
(em 15 anos 58% dos homens com lúpus sobrevivem em comparação a 75% de
mulheres).
Antes dos 5 anos, o LES é bastante incomum, aumentando a incidência a
partir dos 10 anos. A maioria dos casos é diagnosticada na adolescência. Cerca
de 25% dos casos de LES se inicia dentro das 2 primeiras décadas de vida (15 a
17% antes de 16 anos). Em crianças distribui-se semelhantemente entre os
gêneros, e na proporção de 3 meninas para cada menino na fase pré-puberal.
Após a puberdade, estes valores tornam-se mais distantes, alcançando 7
meninas para cada menino (A, 2001, p.2037).
Todas as raças são acometidas, mas há um predomínio na raça negra,
seguida por asiáticos e, finalmente, brancos (ANEXO 6 e 7). Há diferenças
também nos comemorativos clínicos do LES: brancos mais freqüentemente
apresentam fotossensibilidade; negros têm maior prevalência de lúpus discóide
(LED), anticorpos anti-Sm, anti-RNP, serosite, nefrite e falência renal
(GLADMAN; UROWITZ, 2005, p.417). E, de uma maneira geral, negros têm
morbi-mortalidade maior (HAHN, 2001, p.2038; MANGER ET al., 2002, p.1066).
No Brasil, um estudo realizado por Vilar; Rodrigues; Sato (2003), na cidade de
Natal (RN), verificou a incidência de LES de 8,7 por 100 mil / ano, a maior já
descrita na literatura e o único estudo de incidência de LES no Brasil. Nesta
cidade, no estudo posterior de Bezerra ET AL (2005) predominaram
manifestações muco cutâneas e o principal dano descrito foi alopecia cicatricial.
Sauma, Nunes, Lopes (2004) relataram em Belém do Pará as mesmas
características, em área de condições climáticas semelhantes às de Natal. Estes
trabalhos mostram que o LES não só depende da genética, mas também do
ambiente ao qual o indivíduo pré-disposto esteja exposto.
4.2 HISTÓRICO
Atribui-se ao médico Rogerius (século 12) o nome “lúpus” para descrever a
erupção clássica da doença.
A explicação mais aceita para a escolha do termo “lúpus” (do latim, lobo)
considera que a erupção malar bilateral (avermelhadas, em formato de borboleta)
se assemelha ao padrão dos pelos do focinho do lobo.
Laurent T. Butt, dermatologista francês, descreveu em 1828 as lesões de
pele características da doença.
Em 1872 Montz Kaposi, dermatologista húngaro, identificou as manifestações
sistêmicas da enfermidade.
A denominação “Lúpus Eritematoso” deve-se a Pierre L. A. Cazenave,
dermatologista francês que acreditou que a doença seria uma variação da
tuberculose.
As células do Lúpus Eritematoso foram descobertas em 1948.
Em 1894 o quinino foi o primeiro medicamento utilizado no tratamento do
Lúpus Eritematoso. Quatro anos mais tarde, observou-se que os salicilatos
associados ao quinino apresentaram resultados ainda melhores. Este foi o melhor
tratamento disponível até a metade do século quando o norte-americano Philip S.
Hench (Prêmio Nobel em 1950) descobriu que os corticóides eram eficazes no
tratamento da doença.
4.3 Etiopatogenia
Na desregulação imune do LES ocorre degradação anormal das
células e perda da auto-tolerância; certos antígenos (sobretudo nucleares) são
processados por células de apresentação de antígenos (macrófagos, linfócitos B,
células dendríticas) em peptídeos. Há expansão de células T auxiliares (CD 4)
auto-reativas que, através da liberação de citocinas (IL-6, IL-4), posterior
ativação, proliferação e diferenciação das células B auto-reativas em células
produtoras de anticorpos, com conseqüente produção de quantidades excessivas
de anticorpos contra muitos antígenos nucleares. Por conseguinte, surge um
perfil imunológico típico no paciente com LES – o desenvolvimento de níveis
elevados de anticorpos antinucleares (ANA), sobretudo contra o DNA, Sm, RNP,
Ro, La e outros. Com o curso da doença, a resposta imune é desviada de
anticorpos IgM de baixa afinidade e alta reatividade cruzada – através de (hiper)
mutação somática – para anticorpos IgG fixadora do complemento de alta
afinidade (principalmente IgG1 e 3) e em epítopos mais limitados nos “auto”antígenos. Idiotipos peculiares dos anticorpos podem estimular a expansão de
células T auto-reativais, ajudando assim determinados clones de células B a
sofrer expansão, com conseqüente produção de mais ANA específica com
idiotipos peculiares. Os 23 hormônios femininos promovem a hiperatividade das
células B, enquanto os androgênios podem exercer o efeito oposto. Alguns
microorganismos (por exemplo, vírus), podem estimular células específicas nesta
região imune. Além disso, a luz ultravioleta (UV) – que exacerba as lesões
cutâneas do lúpus – pode estimular os queratinócitos a secretar mais IL-1 que,
por sua vez, estimula as células B a produzirem mais anticorpos. Nem todos os
auto-anticorpos provocam doença. Com efeito, todos os indivíduos normais
produzem auto-anticorpos, ainda que em baixos níveis (HAHN, 2001). Por
conseguinte, a variabilidade da doença clínica pode refletir a variabilidade na
qualidade e quantidade de resposta imune. Não se sabe ao certo o que provoca
exacerbações – embora, clinicamente, ocorram quase sempre após infecções e
outros eventos estressantes (NERY; BORBA; NETO, 2004), perpetuando as
anormalidades imunes (GLADMAN; UROWITZ, 2004).
Os Imuno-complexos (IC) consistem em antígenos nucleares e IgG
fixadora do complemento de alta afinidade (especialmente IgG1 e IgG3). Seu
potencial patogênico depende do anticorpo (sua especificidade, afinidade, carga
e capacidade de ativar o complemento ou outros mediadores da inflamação), da
natureza do antígeno (tamanho, carga), da capacidade de o IC ser solubilizado
ou ligado a eritrócitos (ambos os sistemas podem estar deficientes no LES), da
capacidade de depuração do sistema mononuclear de fagocitose e de outros
fatores. São detectados IC na junção dermo-epidérmica em lesões cutâneas, no
plexo coróide, no pericárdio, na cavidade pleural e no rim (AZEVEDO, 2001).
Ainda há muito a elucidar quanto às manifestações renais, mas é defendida a
hipótese de que a exposição da membrana basal glomerular (MBG) aos IC e a
alta ou baixa afinidade das Ig envolvidas determina maior ou menor lesão
glomerular na gênese das nefrites lúpicas, gerando padrões histopatológicos
distintos.
Há também produção de ACS(ANEXO 8 e 9) contra antígenos de
superfície celular de eritrócitos, leucócitos e plaquetas, resultando em anemia
(hemolítica), leucopenia e trombocitopenia. Os ACS contra as células endoteliais
foram implicados a vasculites, enquanto os ACS contra as neuronais foram
associados à doença cerebral orgânica e os contra antígenos tubulares e
glomerulares renais à nefrite lúpica. ACS contra o complexo fosfolipídio-β2glicoproteína I, desde 1995 despertam interesses. Estes 24 parecem interferir no
efeito anticoagulante normal da β2-glicoproteína I e, assim, geram tromboses
arteriais e venosas, provocando AVE, TVP e infartos placentários (abortos de
repetição) complicando o LES com a conhecida SAF (Síndrome do Anticorpo
Antifosfolipídio) secundária ao LES (AZEVEDO, 2001).
Acredita-se que as lesões cutâneas sejam de origem multifatorial. A luz UV
leva à formação de ACS e IC. O complemento é ativado e surge resposta
inflamatória local, aumentando a ligação de anti-Ro, anti-La e anti-RNP a
queratinócitos ativados. Altera-se o metabolismo de fosfolipídeos da membrana
celular, aumenta a ligação de IL-1 dos queratinócitos e células de Langehans e
afeta as células T supressoras.
O LES exibe poucas características histopatológicas exclusivas. Nos pacientes
com artrite, a histopatologia sinovial tende a ser específica, com material
superficial semelhante à fibrina e proliferação do revestimento celular local ou
difusa. As alterações vasculares incluem células mononucleares perivasculares,
obliteração da luz aumenta de células endoteliais e trombos, enquanto a necrose
fibrinóide é rara. Biópsias do eritema malar podem revelar algumas
anormalidades da camada basal, bem como depósitos de IC na função
dermoepidérmica. Lesões discóides caracterizam-se por hiperceratose, tampões
foliculares e alterações das camadas celulares mais basais, incluindo também IC
na junção dermo-epidérmicas. A pleura e o pericárdio são infiltrados por células
mononucleares. A pneumonite lúpica caracteriza-se por lesão, hemorragia e
edema das paredes alveolares, formação de membrana hialina e depósitos de IC.
Artérias coronárias quase sempre exibem aterosclerose de início prematuro. A
endocardite de Libman-Sacks caracteriza-se por acúmulo de IC, células
mononucleares, corpúsculos de hematoxilina e trombos de fibrina e plaquetas. O
exame histopatológico do baço quase sempre revela aspecto em “casca de
cebola” das artérias esplênicas, que talvez represente arterite subjacente. No
cérebro, há micro infartos, infiltração perivascular e alterações vasculares
menores. No rim há envolvimento de ACS anti-DNA, IC e micro angiopatia pelos
aPL determinando a nefrite (AZEVEDO, 2001).
4.4 IMUNOPATOGENIA
Os anticorpos antinucleares têm assumido importante papel em
reumatologia, sendo, alguns destes, marcadores diagnósticos, como os ACS
anti-DNA bc e Sm no LES; ACS anti-Scl-70 na ESP; ACS anti-centrômero na
Síndrome CREST e anti-Jo na dermatopolimiosite. O LES é caracterizado por
uma multiplicidade de auto-anticorpos (ANEXO 8 e 9), com uma ou mais
especificidades antigênicas.
Os anti-ds DNA (ou anti-DNA bc, bicatenular, também designado, de dupla
hélice e nativo) são muito específicos para LES e detectáveis em altas
concentrações durante doença ativa. É marcador da doença, estando presente
em 70% casos. Estudos constataram que o controle destes anticorpos diminuía a
progressão do dano renal em pacientes com nefrite lúpica, relacionando a
importância clínica da titulação deste AC com atividade da doença (OLIVEIRA,
2003).
Os anticorpos anti-DNA uc (unicatenular, ou de hélice simples) relacionamse a antígenos de superfície, por exemplo, contra membranas de hemácias,
leucócitos e plaquetas. Anticorpos contra DNA desnaturado são observados em
várias doenças, não sendo específicos de nenhuma delas. Entretanto, sua
presença no LES parece se relacionar à lesão renal.
Quanto aos ACS de histonas, classicamente relacionados ao Lúpus
induzido por drogas e não ao LES, formam o nucleossoma e mostram grande
afinidade pela MBG, mas não são específicos para nefrite lúpica. Citam-se aqui o
H2A-H2B e H3H4.
Anticorpos de ribonucleoproteínas (contra o complexo proteína – RNA)
são: anti-Smith (anti-Sm), U1-RNP, U2-RNP, U3-RNP, Ro (SSA), La (SSB), Th,
5s-RNP e anti-Jo (T-RNA sintetase). O AC anti-Sm é o mais específico para o
LES, considerado marcador da doença e é positivo em 30% dos pacientes
(OLIVEIRA, 2003, p.142). Mas, há controvérsias quanto ao seu envolvimento nas
manifestações do LES no SNC e rim (PETTY; LAXER, 2005, p.371). ACS antiRNP associam-se a fenômeno de Raynaud e perda da função pulmonar no LES
e estão positivos em 19% dos pacientes (ibid). Inclusive, se títulos de anti-RNP
forem superiores a 1:10000 e, principalmente, se anti-Sm e DNA bc forem
negativos, há de se pensar em DMTC como principal diagnóstico. Anti-Ro/SSA é
encontrado em 30-40% dos 26 pacientes com LESJ, associado à lesão de pele,
pneumonite intersticial, trombocitopenia idiopática, doença renal, Síndrome de
Sjögren e é fator de risco para o desenvolvimento de bloqueio cardíaco completo
em 5% das crianças de mães lúpicas, como uma das manifestações do lúpus
neonatal. O anti-La/SSB é achado em 14-20% dos casos, correlacionando-se
negativamente com quadro renal (OLIVEIRA, 2003, p.142; PETTY; LAXER,
2005).
A pesquisa dos anticorpos antinucleares através da imunofluorescência
(FAN), constitui um exame de triagem. O FAN é realizado utilizando-se,
atualmente, células de carcinoma de laringe (HEp 2) ou hepatócitos de rato. O
soro extraído do paciente é diluído e colocado no núcleo de uma destas células.
Adiciona-se antiglobulina humana marcada com fluoresceína. O resultado é dado
baseado no padrão e no título que representou a maior diluição que evidenciou
um padrão discernível. O padrão pode mudar quando se aumenta a diluição,
indicando a presença de mais de um anticorpo no soro do paciente. A presença
de anticorpos antinucleares no soro não indica, necessariamente, doença
reumatológica. Um a 2% da população mundial têm teste positivo sem esboçar
doença e 12% das crianças saudáveis têm FAN reator. As chances de
positividade aumentam com a idade (20 a 25% dos maiores de 60 anos têm teste
positivo). E, estes números são mais altos quando há doença reumatológica na
família. No padrão homogêneo do FAN todo o núcleo se cora, demonstrando
estarem aí os antígenos de DNA. O padrão salpicado é o mais visto e menos
específico e é determinado por reação de anticorpos contra antígenos nucleares
extraíveis (AZEVEDO, 2001; MCGHEE; KICKINBIRD; JARVIS, 2004).
Os ANA podem ser positivos em uso de medicamentos (procainamida,
betabloqueadores, anticonvulsivantes, penicilina e sulfas), hepatopatias crônicas,
púrpura hiperglobulinêmica, miastenia gravis, timoma, leucemias, linfomas,
tumores sólidos, tireoidite de Hashimoto, anemia perniciosa, colite inespecífica,
glomerulonefrite membranosa primária, alveolite fibrosante criptogênica,
asbestose, mononucleose infecciosa, dermatite herpertiforme, esquistossomose,
tripanossomíase, tuberculose, hanseníase, salmonelose, infecções pelo HIV e
klebsiela, e pode ser positivo em outras doenças auto-imunes. Alguns daqueles
ACS citados anteriormente também podem ser positivos em vigência destas
doenças (AZEVEDO, 2001).
Os ACS antifosfolipídios, encontrados em 50% dos pacientes com LESJ,
estão associados à trombose de vasos de diferentes tamanhos, levando a
diferentes espectros clínicos, desde livedo reticular até trombose venosa,
êmbolos pulmonares, abortos espontâneos recorrentes, AVE e mielite transversa.
O PTT destes pacientes é prolongado pela interferência deste AC com o
complexo ativador de protrombina (fatores V e X ativado, fator plaquetário III e
cálcio), in vitro. Esta anticoagulação in vitro não é corrigida completamente pelo
plasma normal, por isso, a designação de AC anticoagulante lúpico (LAC). Este
AC parece estar mais envolvido com tromboses. O reconhecimento de
antígenos-alvo cardiolipina-colesterol-fosfatidil colina, rico em fosfolipídios, torna
o exame VDRL falsamente positivo pela presença dos ACS (ACL)
anticardiolipina. (OLIVEIRA, 2003, p.144; MCGHEE; KICKINBIRD; JARVIS,
2004, p.5).
O fenômeno das células LE, na verdade é uma reação de anticorpo no soro do
doente (IgG), com constituintes do núcleo da célula (DNA-Histona) em presença
do complemento. O fenômeno ocorre, necessariamente, quando o doente produz
IgG que fixe o complemento, induzindo à fagocitose. Mas, quando houver
leucopenia intensa, pode ser negativo. Assim, se negativo não impede o
diagnóstico de LES. E, quando positivo, não é patognomônico da doença, já que
pode ocorrer em outras colagenoses, hepatite crônica ativa e pelo uso de
algumas drogas. Desde a revisão dos critérios diagnósticos de 1982 pelo ACR em
1997, não mais se considera a positividade de células LE como um critério para o
LES (anexo 11.3). Esta técnica foi substituída pela dos anticorpos
antifosfolipídeos, que é mais fácil, barata e específica (HAHN, 2002)
4.5 ALTERAÇÕES PULMONARES NO LESJ
O envolvimento pulmonar no LES ocorre, habitualmente, em metade
dos pacientes adultos no curso da doença. Em cerca de 5% dos pacientes, os
sintomas pulmonares são parte da apresentação inicial (Vitali C,1992).O
acometimento pulmonar também é observado no LESJ, com prevalências que
variam de 5 a 67% (Caeiro FM,1981:Jongste JC, 1986). Pleura, parênquima
pulmonar, vias aéreas, vasculatura pulmonar e os músculos respiratórios
podem estar envolvidos por: atividade primária da doença, trombose
autoimune, tratamento ou repercussão do acometimento de outros órgãos,
freqüentemente rins e coração (Swigris JJ, Fischer A, Gilles J, Meehan RT,
2008). As manifestações pleuropulmonares do LESJ são as mesmas
encontradas nos adultos, apresenta amplo espectro clínico variando de casos
leves com dor pleurítica a graves com risco de vida, como ocorre na
hemorragia pulmonar. Além disto, vários estudos demonstram, tanto no adulto
como na criança, envolvimento pulmonar subclínico, evidenciado por
alterações nas provas de função pulmonar, freqüentemente sem correlação
com exames de imagens (Lilleby V, TM, 2006).
Em recente série de necropsias em LES, foi a alteração pulmonar mais
freqüente, encontrada em 77% dos óbitos (Keane MP, 2000)
4.5.1 Alterações Pleurais
Doença pleural é a alteração pulmonar mais encontrada no LES de
adultos, acometendo 17 a 60% dos pacientes em algum momento do curso da
doença (Keane MP, 2000). Na faixa etária pediátrica, a pleurite pode ser
observada em 30 a 35% dos casos com LESJ (Delgado EA, Malleson PN.
1990). Pleurite pode ser a alteração inicial e preceder outras manifestações do
LESJ. Tosse, dispnéia ou febre são sintomas freqüentemente encontrados
neste comprometimento. Dor pleurítica pode estar presente mesmo sem efusão
pleural e quando associada ao derrame pleural persiste habitualmente por
vários dias. Outras causas de efusão pleural devem ser descartadas no lúpus
pediátrico, tais como: síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, pancreatite
(Campos LMA, Omori CH, 2010), infecções bacterianas e fúngicas (Faco
MMM, Leone C, Campos LMA, Febrônio MV, 2007)14 e tuberculose (Campos
LM, Kiss MH,2003). Outra causa importante de derrame pleural é o
tromboembolismo pulmonar, especialmente na presença de anticorpos
antifosfolípides. Em geral o volume do derrame é pequeno a moderado, sendo
raramente indicada a toracocentese. Esta deve ser realizada se houver
suspeita de infecção.
A doença pleural responde adequadamente aos antiinflamatórios não
hormonais ou corticosteróides (doses de prednisona de 0,5 a 1,0 mg /kg/ dia).
Pequenas efusões podem se resolver espontaneamente (Silva CA, 2006).
4.5.2 Pneumonia
A infecção é a principal causa de morbidade no LESJ, devido às
particularidades da doença que afetam resposta imune humoral, celular e
fagocítica (Carneiro-Sampaio M, 2008), assim como pela imunossupressão
medicamentosa. A infecção é uma importante causa de óbito, sendo que a
pneumonia é um achado freqüente em necropsias (Quadrelli SA, Alvarez C,
2009). A pneumonia pode ser causada por vírus, bactérias e agentes
oportunistas, entre os quais, citomegalovírus e Aspergillus fumigattus são os
mais freqüentes. Infecções por Pneumocystis jiroveci são pouco freqüentes,
apesar da imunossupressão agressiva (Quadrelli SA, Alvarez C, 2009).
Mycobacterium tuberculosis é um importante patógeno em nosso meio e
representa grande desafio diagnóstico nestes pacientes, pois pode mimetizar
as manifestações clínicas da doença. A tuberculose pode influenciar na
morbimortalidade do LES e por vezes ser achado de necropsia, sem
diagnóstico prévio (Pereira, JCB, 2008). Conseqüentemente, a vacinação é
uma importante medida para reduzir o impacto das infecções no LES,
especialmente no LESJ. Em 2009, foi publicado um consenso de imunização
para crianças e adolescentes com doenças autoimunes reumatológicas, com
as recomendações e contra-indicações de vacinas, especialmente em
pacientes imunodeprimidos, reforçando a importância das vacinações contra
influenza e pneumococo para os pacientes com LESJ, independente da
atividade e do tratamento (Silva CAA, Terreri MTRA, Barbosa CMPL, Hilário
MOE, 2009).
4.5.3 Pneumonite Lúpica Aguda
A síndrome clínica de pneumonite lúpica aguda está relacionada à atividade da
doença e pode ocorrer em cerca de 10% dos pacientes, podendo inclusive ser
a apresentação inicial do LESJ (Çiftçi E¸ Yalçinkaya F, 2004). O início dos
sintomas é abrupto com ocorrência de febre, tosse, dor pleurítica e hipoxemia.
Na radiografia pulmonar observam-se infiltrados interstícios-alveolares,
predominantemente nas regiões basais, associados a derrame pleural em 50%
dos casos. Outras causas de infiltrado pulmonar devem ser excluídas em
especial relacionadas a pneumonia e pneumonite aspirativa. A biópsia a céu
aberto pode também ser necessária para afastar outros diagnósticos
diferenciais. O prognóstico é desfavorável, com mortalidade em 50% dos casos
e os pacientes que sobrevivem pode apresentar infiltrado intersticial persistente
que progride para pneumonite crônica intersticial. O tratamento é de suporte,
pode ser necessária ventilação mecânica e imunossupressão agressiva (pulso
terapia com metilprednisolona e ciclofosfamida endovenosa) e plasmaferese
nos casos refratários (Lehman TJA, Sundel R,, 2011).
4.5.4 Pneumonite Crônica
A pneumonite crônica é observada habitualmente em 3 a 13% dos
pacientes com LES, sendo raramente grave. Os sintomas iniciais são: dispnéia
aos esforços, tosse seca, dor pleurítica, dispnéia persistente e crepitações nas
regiões basais pulmonares. As provas de função pulmonar mostram diminuição
moderada da capacidade pulmonar total e da difusão de monóxido de carbono
(DLCO). A tomografia computadoriza de alta resolução pode demonstrar
alterações em até 70% dos pacientes com LES. Opacidade em vidro fosco
difuso é o achado tomográfico mais freqüente e a fibrose pulmonar é raramente
evidenciada (Carmier D, Marchand-Adam S, 2010). Esta última manifestação
pode ser seqüela da pneumonite lúpica aguda ou ter início insidioso ( Cheema
GS, Quismorio FPM 2000).
4.5.5 Alterações subclínicas
As alterações nos testes de função pulmonar são freqüentes, variam
entre os estudos e independem de sintomas ou alterações radiológicas.
Andonopoulos e cols. compararam 70 pacientes com LES e 70 indivíduos
saudáveis, 67% dos pacientes apresentaram alterações nos testes
pulmonares. Diminuição da DLCO foi o distúrbio mais observado em 31% dos
casos 9 Andonopoulos AP, Constantopoulos HS, 1988). Outro estudo foi
realizado por Traynos e cols. que avaliaram alterações pulmonares em 34
pacientes com LES refratário ao tratamento. Em 97% dos pacientes os exames
funcionais estavam alterados e foi observada diminuição da DLCO em cerca de
80% dos pacientes. Em 79% deles observouse diminuição da capacidade vital
forçada (CVF) e/ou do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1).
Estes achados sugerem relação entre a gravidade da doença e o maior
acometimento pulmonar (Traynor AE, Corbridge TC, 2005).
Em outro estudo envolvendo pacientes na faixa etária pediátrica, porém
com média de idade de 28 anos, Lilleby e cols. estudaram o cometimento
pulmonar em 60 pacientes com LESJ. Em 37% dos casos havia alguma
alteração nos testes de função pulmonar, a diminuição da DLCO foi observada
em 26% dos pacientes, distúrbio obstrutivo em 7% e restritivoem 2%. Um
aspecto relevante deste estudo foi que o tabagismo foi estatisticamente
associado com redução da DCLO (Lilleby V, TM, 2006).
Outros estudos, avaliando envolvimento pulmonar, incluíram uma
pequena população de pacientes com LESJ. Cerveri e cols. avaliaram 15
pacientes com idade entre 13 e 21 anos e observaram que a redução de DLCO
estava possivelmente relacionada à atividade da doença e que houve melhora
após cerca de quatro anos de tratamento (Cerveri I, Fanfulla F, Ravelli A,
1996). Trapani e cols. estudaram 15 pacientes com LESJ no início da doença,
sem queixas respiratórias, com idade entre 9 e 19 anos e encontraram alguma
alteração nos exames de avaliação de função pulmonar em 40% dos
pacientes, sendo que 26% apresentaram reduções significativas da CVF e
DLCO. Os exames foram repetidos entre 6 e 12 meses após e não mostraram
diferença significativa com o tratamento (Lilleby V, TM, 2006).
4.5.6 Síndrome do pulmão encolhido (Shrinking lung syndrome)
É uma síndrome rara, pouco conhecida, com uma prevalência ainda não
definida, havendo descrição de alguns relatos de casos no LESJ (Ferguson P
J, Weinberger M, 2006). 41 Esta síndrome deve ser considerada nos pacientes
que manifestam dispnéia, ortopnéia e dor pleurítica que piora na inspiração. A
radiografia pulmonar mostra pulmões pequenos e cúpulas diafragmáticas
elevadas, sem envolvimento do parênquima ou das pleuras. A tomografia
confirma estes achados e pode mostrar linhas de atelectasias nos lobos
inferiores resultantes da hipoventilação. As provas de função pulmonar
evidenciam distúrbio ventilatório restritivo importante (Ferguson P J,
Weinberger M, 2006 Carmier D, Marchand-Adam S, 2010). 36, 41
4.5.7 Hemorragia pulmonar aguda
A hemorragia pulmonar aguda é uma das formas mais graves de
envolvimento pulmonar com mortalidade de até 90% dos casos. É uma
complicação pouco freqüente em cerca de 5% dos pacientes com LES. A
prevalência no LESJ é desconhecida, com raros casos na literatura (Çiftçi E¸
Yalçinkaya F, 2004). Tosse, dispnéia, taquicardia, hipoxemia, opacidade “nova”
no exame radiológico e queda aguda da hemoglobina (diminuição de 1 g/dl)
são sinais e sintomas bastante sugestivos de hemorragia alveolar. A hemoptise
é freqüente, raramente é maciça, mas não é obrigatória. A broncoscopia pode
ou não evidenciar sangramento ativo. A presença de macrófagos com
hemossiderina no lavado broncoalveolar, confirmam o diagnóstico (Beresford
MW, Cleary AG, 2005). Os episódios de hemorragia aguda podem ser
recorrentes, apesar da imunossupressão. Devido à gravidade dos casos e alto
índice de mortalidade, a suspeição precoce, abordagem agressiva,
freqüentemente com necessidade de cuidados intensivos, ventilação mecânica,
imunossupressão (pulso terapia com metilprednisolona e ciclofosfamida
endovenosa em doses elevadas), de antibióticos de amplo espectro, tem
melhorado a sobrevida dos pacientes (Beresford MW, Cleary AG, 2005).
4.5.8 Hipertensão pulmonar (HP)
É uma entidade distinta e apresenta mecanismo multifatorial. A avaliação
sistemática com ecocardiograma na população lúpica evidenciou que HP neste
pacientes é freqüente, sendo a segunda causa de HP nas doenças do tecido
conectivo, após a esclerodermia. A HP no LES pode ser primária ou
secundária. Secundária quando a origem é cardíaca (50% dos casos), pósembólica (13%) relacionada à hipoxemia na fibrose pulmonar (8%) ou
associação destes três mecanismos (29%). A prevalência varia de 2 a 14% e o
seguimento em cinco anos mostra aumento para 43%. A apresentação clínica
é semelhante à HP de outras etiologias, porém o prognóstico é pior (45% de
sobrevida em cinco anos), especialmente se estiver relacionada ao fenômeno
de Raynaud (presente em 39% dos pacientes com HP). A morte está
associada à falência cardíaca. É uma complicação rara na infância, porém mais
grave (Beresford MW, Cleary AG, 2005).
4.5.7 Trombose autoimune (síndrome do anticorpo antifosfolípides)
De acordo ao novo consenso internacional de classificação da síndrome
do anticorpo antifosfolípides (SAF), esta é definida pela presença de trombose
vascular (arterial, venosa ou trombose de vasos de pequeno calibre, em
qualquer tecido ou órgão) ou pela presença de morbidade gestacional (um ou
mais abortamentos antes de 10 semanas, com morfologia fetal normal na ultrasonografia, prematuridade antes de 34 semanas, com recém-nascido normal
por eclampsia, insuficiência placentária ou três ou mais abortamentos
espontâneos, inexplicáveis e consecutivos antes de 10 semanas com
alterações hormonais ou anatômicas maternas), associada à positividade de
um ou mais dos anticorpos antifosfolípides, em pelo menos duas ocasiões e
intervalos de 12 semanas.
Os anticorpos anticardiolipina isotipos IgM e IgG devem apresentar títulos
moderados a altos. 47 A SAF ocorre em 48 a 75% dos pacientes com LESJ e
pode modificar a expressão da doença( Avcin T, Cimaz R, Silverman
ED,,2008). Tromboembolismo pulmonar pode ser uma manifestação rara do
lúpus
5.0 TRATAMENTO
5.1 MEDIDAS GERAIS
Como parte importante da abordagem terapêutica inicial, algumas medidas
gerais são recomendadas, entre elas
1. Educação: informar ao paciente e a seus familiares sobre a doença e sua
evolução, possíveis riscos e os recursos disponíveis para diagnostico e
tratamento.
Recomenda-se a necessidade de cumprimento das medidas estabelecidas
pelo medico
2. Apoio psicológico: transmitir otimismo e motivação para o tratamento além
de estimular os projetos de vida.
3. Atividade física: repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença
deve ser recomendado. (Por causa da redução da capacidade aeróbica,
medidas visando à melhora do condicionamento físico devem ser estimuladas).
A atividade física regular reduz risco cardiovascular e promove melhorada
fadiga e da qualidade de vida.
4. Dieta: não ha evidencia cientifica de que os alimentos possam influenciar o
desencadeamento ou a evolução da doença. Recomenda-se a adoção de dieta
balanceada, evitando-se excessos de sal, carboidratos e lipídios. Déficit de
vitamina D pode ocorrer coma fotoprotecao e o uso de antimaláricos, e também
nos quadros renais. A suplementação da vitamina D deve ser considerada em
todos os pacientes.
5. Proteção: contra luz solar e outras formas de irradiação ultravioleta.
6. Evitar tabagismo: alem de ser fator de risco para aterosclerose, diminui a
eficácia dos antimaláricos, favorecendo a manutenção ou a pioradas lesões
cutâneas.
7. Controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular: glicemia, hipertensão
arterial, dislipidemia e obesidade.
5.2. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
.O tratamento medicamentoso deve ser individualizado para cada paciente e
depende dos órgãos ou dos sistemas acometidos, bem como da gravidade
destes acometimentos.
Diante do comprometimento de múltiplos sistemas, o tratamento devera ser
orientado para o comprometimento mais grave. Quando houver manifestação
que não responda a droga, pode ser necessário fazer uso concomitante de
diversos medicamentos. Por exemplo, um paciente com nefrite em uso de
corticosteróide e imunossupressor, mas com lesões cutâneas refratarias, pode
necessitar do uso concomitante de talidomida ou dapsona.
Independentemente do órgão ou do sistema afetado, o uso continuo de
antimaláricos, preferencialmente do sulfato de hidroxicloroquina, e indicado
com a finalidade de reduzir a atividade da doença e tentar poupar o uso de
corticóides. A manutenção deste medicamento em pacientes controlados reduz
a possibilidade de novo surto de atividade. Melhora do perfil lipídico e redução
do risco de trombose são benefícios adicionais atribuídos ao uso de
antimaláricos. Alem dos antimaláricos, os glicocorticóides são os fármacos
mais utilizados no tratamento e as suas doses diárias variam de acordo com a
gravidade de cada caso
• Dose baixa: 0 125 mg/kg/dia;
• Dose moderada: 0 125 a 0,5 mg/kg/dia;
• Dose alta: 0,6 a 1 mg/kg/dia;
• Dose muito alta: 1 a 2 mg/kg/dia.
• Pulsoterapia com glicocorticóides: Aplicação intravenosa de metilprednisolona
(15 a 20 mg/kg/dia), habitualmente por três dias consecutivos.
Em virtude de vários efeitos colaterais, os glicocorticóides devem ser utilizados
na menor dose efetiva para o controle da atividade da doença e com redução
gradual de sua dose, assim que possível. Embora haja grande variabilidade
individual na sensibilidade aos glicocorticóides, está demonstrado que o uso de
glicocorticóides de longa ação, como a dexametasona, e o mais deletério,
devendo ser evitado o seu uso diário. Nos pacientes que não conseguem
atingir a dose de manutenção de glicocorticóides menor ou igual a 7,5 mg/dia,
esta indicada a associação de outra droga para poupar glicocorticóides, alem
dos antimaláricos.
Entre os medicamentos com comprovada ação poupadora de glicocorticóides,
destacasse também a azatioprina e o metotrexato. Os pacientes em uso de
glicocorticóides necessitam de suplementação de cálcio, alem da de vitamina
D.
É importante o diagnostico diferencial entre atividade da doença e infecção,
ressaltando a possibilidade de coexistência de ambas, assim como da
presença de comorbidades.
5.3 Tratamento
5.3.1. Comprometimento cutâneo.
O tratamento vai depender da extensão do acometimento dermatológico e da
gravidade das manifestações extra cutâneas. Salientar que nem toda lesão
cutânea e LES especifica, podendo decorrer de complicações do tratamento ou
outras dermatoses concomitantes, requerendo condutas diagnosticas e
terapêuticas diversas.
Fotoproteção
Considerando que a radiação ultravioleta B é a principal causadora de fotos
sensibilidade e desencadeante das lesões cutâneas, protetores solares com
FPS de, no mínimo, 15
deve ser utilizado em quantidade generosa pela manha e reaplicado mais de
uma vez ao dia. O uso de bloqueadores solar de amplo espectro podem trazer
beneficio adicional pela capacidade de proteção contra UV-A, em algumas
lesões cutâneas, como as lesões subagudas bem como no melhor prognostico
relacionado as lesões renais e trombocitopenia.
Nas lesões cutâneas localizadas, esta indicada terapia tópica com corticóide
nao-fluorado na face e em áreas de flexão. Em lesões mais hipertróficas,
indica-se corticóide
fluorado, podendo ser aplicado sob a forma oclusiva ou de infiltração. Casos
refratários podem responder ao usotopico dos inibidores da calcineurina, como
o tacrolimo e o pimecrolimo.
Terapias sistêmicas para acometimento cutâneo
Embora as lesões cutâneas agudas geralmente respondam bem ao tratamento
indicado para outras manifestações do LES, na pratica clinica utilizam-se os
antimaláricos para
O tratamento do comprometimento cutâneo, isolado ou associado às
manifestações sistêmicas. As lesões do lúpus cutâneo subagudo costumam
responder bem ao uso de
Antimaláricos isolados ou em combinação com a terapia tópica. Na falta de
resposta em três meses, ou antes, quando a lesão for muito extensa, ou
quando houver progressiva piora, pode-se associar prednisona em dose baixa
a moderada por curto período. Nos pacientes que mantém lesão cutânea,
pode-se associar metotrexato na dose de 10 a 20 mg/semana, azatioprina,
clofazimine ou dapsona, indicada principalmente para caso de lúpus bolhoso.
A talidomida pode ser indicada nos casos de lesões cutâneas refratarias, mas
seu uso e proibido em mulheres férteis. O uso do micofenolato mofetil nos
casos cutâneos refratários ainda e controverso.
5.3.2.Comprometimento articular
A artrite habitualmente e intermitente e não erosiva, entretanto, cerca de 10%
dos casos podem evoluir com poliartrite ou oligoartrite crônica. As artrites
agudas, quando
não acompanhadas de comprometimento sistêmico, podem ser tratadas com
antiinflamatórios não hormonais, desde que não sejam contra-indicados. Caso
não
haja melhora, pode-se substituir ou associar prednisona em dose baixa. Nas
artrites com evolução crônica ou com recidivas freqüentes, não controladas
com uso de antimalárico pode se associar metotrexato. Na pratica, em
pacientes que evoluem com artrite crônica, em uma ou duas articulações, não
responsivos a tratamento medicamentoso antes proposto, pode-se fazer
infiltração intra-articular com glicocorticóide de deposito, geralmente com boa
resposta, mas não ha nenhum estudo controlado que tenha avaliado esta
conduta.
5.3.3.Comprometimento hematológico
Não ha estudos controlados avaliando o tratamento das anemias hemolíticas
auto-imunes (AHAI). Acrescente-se a essa dificuldade a freqüente associação
desta manifestação
a outros comprometimentos graves, cujo tratamento pode dificultar a avaliação
mais precisa da melhor abordagem do tratamento da AHAI. O tratamento de
escolha e feito com prednisona em dose alta, ou muito alta, por 4 a 6 semanas
com posterior redução, na dependência da resposta. Setenta e cinco por cento
dos casos respondem satisfatoriamente a esta terapêutica. A pulso terapia com
metilprednisolona
deve ser indicada para casos graves, em que se requer resposta mais rápida e
a manutenção e feita com prednisona por via oral em dose baixa.
Nos casos refratários a corticoterapia, ou por ocasião da necessidade de altas
doses de manutenção, podem-se associar imunossupressores, como a
azatioprina, o micofenolato de mofetil, a ciclosporina ou o danazol. Pode ser
indicada também administração de anti-CD 20, sobretudo nos casos de risco
maior. A imunoglobulina intravenosa mostrou ser
eficaz em pacientes com anemia hemolítica auto-imune, podendo ser indicada
em casos muito específicos, como os que têm contra-indicação ou toxicidade
com outras terapias.
Em relação à leucopenias, o tratamento com prednisona deve ser instituído
quando a contagem de leucócitos for inferior a 2.000/mL. Em situações de
grave neutropenia
pode ser prescrito pulso terapia com metilprednisolona associada a fatorestimulador de colônia de granulócitos.
As plaquetopenias leves, contagem maior que 50 mil, geralmente não
requerem tratamento especifico. A prednisona em dose alta e o tratamento de
escolha para
plaquetopenia sintomática. A pulso terapia com metilprednisolona pode ser
utilizada para plaquetopenia grave, quando se requer resposta mais rápida,
embora sua superioridade
em relação ao uso de glicocorticóides oral não tenha sido confirmada. Na falta
de resposta aos glicocorticóides, danazol, um esteróide androgênico com
poucos efeitos
virilizantes pode ser utilizado.
Outras drogas que tem mostrado alguma eficácia em pequeno numero de
casos com trombocitopenia refrataria são: ciclofosfamida, antimaláricos
associados à prednisona, azatioprina, micofenolato de mofetil e ciclosporina.
A administração de anti-CD 20 também pode ser indicada em casos graves.
Imunoglobulina intravenosa pode ser indicada associada à infusão de
plaquetas nas plaquetopenias graves, com risco de morte.
Seu custo extremamente alto deve ser considerado. A efetividade da
esplenectomia em trombocitopenia refrataria a glicocorticóides é controversa.
Um relato de caso mostrou
resposta favorável e persistente, no entanto, a esplenectomia só deve ser
indicada depois da falha de outras terapias medicamentosas.
5.3.4.Comprometimento cardíaco
Casos leves de pericardite podem apresentar resposta a antiinflamatórios não
hormonais (AINH) e formas mais graves geralmente respondem a
corticoterapia em doses
moderadas. A pericardiocentese é indicada nos casos de tamponamento
cardíaco. A corticoterapia em alta dose, oral ou em pulsos endovenosos, é
necessária nas fases iniciais de miocardite. Em casos refratários, utiliza-se
imunossupressores (azatioprina ou ciclofosfamida) ou gamaglobulina A
endocardite de Libman-Sacks não necessita de tratamento especifico com
exceção dos casos com comprometimento hemodinâmico.
5.3.5.Aterosclerose
A aterosclerose assume grande importância na doença, pois contribui
diretamente para a sua maior morbimortalidade. O processo e precoce e
agravado pelo uso crônico de corticosteróides, hipertensão arterial, menopausa
precoce e dislipidemias. As lesões endoteliais e a inflamação favorecem a
formação da placa aterosclerótica. Por causa do maior risco de infarto agudo
do miocárdio (7 vezes maior que a população normal, existe a necessidade de
controlar os fatores de risco cardiovascular associados, como citado
previamente. Os antimaláricos promovem redução do colesterol total e da LDL,
alem de elevação dos níveis da HDL. As estatinas podem ser utilizadas para o
controle das dislipidemias, pois também promove redução da espessura me
Dio e melhora da função endotelial.
5.3.6.Comprometimento pulmonar
Os antiinflamatórios não hormonais (AINH) podem ser utilizados para o
tratamento de casos leves de pleurite.
Os corticosteróides em doses moderadas são indicados para casos mais
graves ou que não responderam ao tratamento inicial com AINH.
A azatioprina pode ser utilizada em casos não responsivos. (A pleurectomia, ou
a pleurodese, é indicada para casos refratários).
A pneumonite aguda e a hemorragia pulmonar são manifestações raras, nas
quais a pulso terapia com corticosteróides isolada ou em combinação com
ciclofosfamida endovenosa/oral são preconizadas.
A plasmaferese também e indicada para o tratamento da hemorragia pulmonar
embora os seus resultados sejam controversos. A ciclofosfamida oral ou em
pulso terapia mensal, associada ou não a corticosteróides, costuma levar a
estabilização ou a melhora da doença pulmonar intersticial.
Na hipertensão pulmonar, a anticoagulação oral e recomendada por causa do
maior risco de trombose in situ. Os bloqueadores de canais de cálcio são
indicados apenas para aqueles que respondem ao teste de vasorreatividade
aguda durante o cateterismo. Novas drogas vasoativas, como os análogos da
prostaciclina (epoprostenol, treprostinil), o bosentan (antagonista dos
receptores da endotelina) e o sildenafil (inibidor da fosfodiesterase 5), podem
ser consideradas como opção terapêutica. Uma pequena porcentagem dos
pacientes apresenta melhora da hipertensão pulmonar com o uso de
corticosteróides e pulso terapia com ciclofosfamida.
5.3.7.Comprometimento neuropsiquiátrico
O espectro das manifestações neuropsiquiátricas e muito variável, podendo
acometer os sistemas nervoso central e periférico. Em 1999, o subcomitê do
Colégio Americano de
Reumatologia classificou 19 síndromes neuropsiquiátricas relacionadas a
doença lúpica (ANEXO 2).
O tratamento das manifestações neuropsiquiátricas devera ser dirigido ao tipo
de manifestação apresentada. Embora não haja estudos terapêuticos
controlados, podem
ser tratadas com glicocorticóides e/ou imunossupressores, preferencialmente a
ciclofosfamida, em doses que variam de acordo com a gravidade.
Nos casos de doenças cerebrovasculares, em decorrência de fenômenos
tromboembólicos, muitas vezes relacionados aos anticorpos antifosfolípides, o
uso de anticoagulantes esta indicado.
Para o tratamento das convulsões podem ser prescritos anticonvulsivantes,
assim como na psicose os anti psicóticos podem ser bons coadjuvantes.
A mononeuropatia e a polineuropatia periférica geralmente responde ao
esquema de corticosteróides e / ou imunossupressores). A neuropatia craniana
ocorre, em geral, em doença ativa, e transitória e responde ao tratamento
convencional com glicocorticóides em altas doses.
A mielopatia deve ser tratada com pulso terapia de corticosteróides associada
à ciclofosfamida endovenosa. Nos casos com comprometimento neurológico
grave
não responsivos as medidas anteriormente citadas, pode-se indicar
imunoglobulina endovenosa ou plasmaferese, embora os resultados sejam
controversos. O rituximabe (anti-CD-20) pode também ser uma opção para os
casos refratários.
5.3.8.Comprometimento renal
Os principais objetivos do tratamento da nefropatia são controlar a atividade
inflamatória e prevenir a evolução para a insuficiência renal crônica. Os
parâmetros utilizados
para avaliar o envolvimento renal e o monitoramento da terapêutica são:
• clínico: edema, oligúria e hipertensão arterial; em número significativo de
casos pode ser assintomática;
• laboratorial: exame do sedimento urinário, proteinúria de 24 horas, creatinina
e albumina sérica, depuração de creatina, C3 e anti-dsDNA;
• biópsia renal: e recomendável sua realização em pacientes com
envolvimento renal, caracterizado por sedimento urinário anormal (cilindrúria)
e/ou proteinuria
maior que 0,5 g/24 horas e/ou alteração da função renal, excluindo-se sua
indicação na nefropatia crônica terminal.
Este procedimento poderá melhor orientar o tratamento e o prognostico,
devendo ser realizados por profissionais experientes e habilitados. O padrão
histológico de glomerulonefrite lúpica deve seguir as novas definições
recentemente revisadas pelas sociedades internacionais de nefrologia e
patologia (ANEXO 10-ISDKC e OMS).
Critérios de resposta à terapia
Recentemente, o Colégio Americano de Reumatologia publicou
recomendações mínimas para avaliar a resposta terapêutica na nefrite lúpica.
Variáveis clínicas (idade, raça, sexo, tempo de doença, comorbidades etc.),
laboratoriais (clearence de creatinina, proteinúria, sedimento urinário etc.) e
padrão histológico (classificação da ISN/RPS 2004) devem fazer parte da
interpretação de resposta terapêutica na nefrite lúpica. Essa avaliação deve ser
feita apos o período mínimo de seis meses e permite melhor interpretação apos
um ano, mas, idealmente, deve ser considerados apos cinco anos.
Medidas gerais na nefropatia
1. Controle rigoroso da hipertensão arterial, estando também indicados os
agentes inibidores da angiotensina, tendo em vista seus efeitos
antiproteinúricos e renoprotetores, exceto quando ocorrer disfunção renal
aguda.
2. Controle da obesidade, dislipidemia e restrição ao uso de antiinflamatórios
não esteróides e outras drogas potencialmente nefrotoxicas.
Medidas medicamentosas
1. Para os pacientes com glomerulonefrite proliferativas, o glicocorticóide em
altas doses e a droga de escolha para a doença ativa pelo período de 6 a 8
semanas, seguindo-se sua redução progressiva. A pulso terapia com
metilprednisolona esta indicada para os casos mais graves, com disfunção
renal aguda.
2. Nas nefrites proliferativas esta indicada uma fase de indução com agentes
imunossupressores citostáticos (nos primeiros 6 meses), particularmente a
ciclofosfamida endovenosa, inicialmente sob a forma de pulsos mensais e,
posteriormente, bimestrais ou trimestrais (fase de manutenção), ate um ano
após a remissão da nefrite. A despeito de algumas controvérsias, ate o
momento, a ciclofosfamida e considerada a terapia mais efetiva para o
tratamento inicial de nefrite lúpica grave, entretanto, como esta não e capaz de
controlar todos os casos e em razão de sua toxicidade, novos esquemas
terapêuticos devem ser avaliados. Estudos de metanálise evidenciaram a
superioridade do uso associado de imunossupressores na preservação da
função renal e na sobrevida dos pacientes com nefrite lúpica, quando
comparado ao uso isolado de glicocorticosteroides, sem que se comprovasse
superioridade de um imunossupressor sobre o outro.
Em casos selecionados, pode-se utilizar o micofenolato mofetil e o esquema
sequen
cial de dose baixa de ciclofosfamida e azatioprina. Na terapia de manutenção,
na tentativa de diminuir os efeitos colaterais decorrentes do uso prolongado de
ciclofosfamida, pode-se utilizar azatioprina ou micofenolato mofetil, após a
indução da remissão da nefrite lúpica. A opção de indução somente com
micofenolato mofetil necessita maiores estudos. Recentes publicações
mostram controvérsias, inclusive com respostas diferentes dependendo da raça
do paciente
3. Nos pacientes com nefrite membranosa pura, o tratamento e controverso.
Podem ser utilizados glicocorticóides e/ou agentes imunossupressores, na
dependência do quadro de síndrome nefrótica. Entre os imunossupressores
podem ser indicados a ciclofosfamida oral, a ciclosporina, a azatioprina e o
micofenolato mofetil.
4. Recentemente, vários estudos com agentes biológicos vêm sendo realizados
com resultados promissores. Destacam-se como potenciais drogas para o
tratamento da nefrite lúpica o rituximabe, o epratuzumabe, o belimumabe, o
abetimo e o atacicepte.
5. Na situação de evolução para a perda cronicamente evolutiva da função
renal, com depuração de creatinina menor que 30 mL/min, não esta indicada a
terapia imunossupressora, com glicocorticóides ou citostáticos, exceto para o
tratamento de manifestações extra-renais.
6. A terapêutica substitutiva renal poderá incluir a utilização de métodos
dialíticos e o transplante renal. A indicação deste ultima procedimento devera
obedecer a prazo não inferior a um ano de remissão da atividade da doença.
5.3.9 Comprometimento na Gestação
Fertilidade e contracepção
A fertilidade no lúpus e normal e a gravidez, embora não contra-indicada,
deve ser planejada. Considerar atividade, gravidade da doença e toxicidade
das drogas. A gravidez e desaconselhada quando houver atividade de doença,
especialmente na vigência de nefropatia. Gestações não planejadas devem ser
evitadas com método contraceptivo efetivo. Anticoncepcionais orais de baixa
dosagem de estrógenos,quando indicados, não têm mostrado indução de
atividade significativa da doença, porem é contra-indicado na presença de
anticorpos antifosfolípides em virtude do risco aumentado de tromboses.
Monitoramento
O monitoramento das pacientes com LES deve ser individualizado e a
gestação considerada de alto risco, necessitando acompanhamento
multidisciplinar, ate o
puerpério, por causa da possibilidade de exacerbação da doença. Na gravidez,
podem ocorrer eritemas palmar e facial, artralgias e elevação da VHS,
dificultando a caracterização da atividade da doença. A presença do antidsDNA e/ou elevação dos seus títulos e consumo do complemento podem
auxiliar na diferenciação entre atividade de doença e pré-eclampsia. Pacientes
com anticorpos antifosfolípides tem risco maior de pré-eclampsia, perdas fetais,
prematuridade e retardo no crescimento fetal. E importante a pesquisa dos
anticorpos antifosfolípides, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB em virtude da
possibilidade da ocorrência da síndrome antifosfolípide e do lúpus neonatal,
respectivamente. Existe maior incidência de retardo de crescimento intrauterino, prematuridade, hipertensão induzida pela gravidez e diabetes.
Terapia medicamentosa na gestação e amamentação
A prednisona, a hidroxicloroquina e a acido acetilsalicílico em baixas doses
podem ser utilizadas na gravidez. Quando inevitável o uso de
imunossupressores, a opção e a
azatioprina. A ciclofosfamida, o micofenolato mofetil, o metotrexato e a
leflunomide não devem ser usados. Nas gestantes com anticorpos
antifosfolipides sem caracterizar a síndrome antifosfolípide utiliza-se ácido
acetilsalicílico 100 mg/dia. Na amamentação, doses de glicocorticóides
superiores a 20 mg/dia de prednisona podem determinar riscos para a criança,
sendo recomendado intervalo de 4 horas entre a tomada da medicação e a
amamentação.
5.3.10.Síndrome antifosfolípide
Pacientes com lúpus e anticorpos antifosfolípides com títulos moderados a
altos, sem historia de tromboses, podem usar acido acetilsalicílico 100 mg/dia
por tempo indefinido.
A associação com a hidroxicloroquina pode contribuir para a prevenção da
trombose. Nas gestantes, nas mesmas condições e sem perdas fetais
pregressas, a conduta deve ser a mesma. Nas pacientes com morbidade
gestacional previa, deve-se associar a heparina profilática durante toda a
gestação. Outros fatores de risco para tromboses devem ser rigorosamente
controlados (anticoncepcionais, hiperlipidemia, HAS, diabetes, fumo,
sedentarismo etc.). Nos pacientes com lúpus e trombose(s) previa(s), a
anticoagulação oral deve ser feita por tempo indefinido. Nos casos de
gestação, essa anticoagulação deve ser feita com heparina fracionada ou de
baixo peso molecular. As únicas indicações de corticosteróides na SAF são na
plaquetopenia grave e na síndrome catastrófica. Nesta ultima, gamaglobulinas
EV e plasmaferese podem ser úteis. Anticoncepção e terapia de reposição
hormonal A anticoncepção pode ser feita com progesterona e métodos de
barreira ou com associação de ambos. Os progestágenos podem ser utilizados,
uma vez que não induzem piora da doença. Os usos de anticoncepcionais
orais com estrógenos em baixas doses e a terapia de reposição hormonal não
promoveram aumento significativo do risco de exacerbações leves /
moderadas. Para minimizar riscos, recomenda-se que estas terapias possam
ser utilizadas em pacientes com doença inativa e sem passado de doença
grave, e na ausência de anticorpos antifosfolípides, trombose prévia, tabagismo
e hipertensão
arterial.
5.4.Vacinação
As vacinas contra pneumococo e influenza são seguras e tem eficácia
semelhante a da população normal. Entretanto, não devem ser administradas
nos períodos de atividade da doença, no uso de quaisquer imunossupressores
e nos pacientes em uso de prednisona em dose superior a 20 MG/dia. Nestas
condições, a vacina contra hepatite B parece ser segura e eficaz. As vacinas
com vírus vivos não devem ser prescritas a pacientes com LES.
5.5.Instrumentos da Avaliação
O acompanhamento do tratamento dos pacientes com lúpus pode ser
fundamentado em instrumentos que sejam capazes de medir, de maneira
objetiva, a atividade inflamatória
da doença (SLEDAI–ANEXO 11 e SLEDAI -2K), bem como a sua seqüela
(SLICC-ACR-).
Medidas objetivas de atividade de doença e dano são utilizadas primariamente
em ensaios clínicos e estudos observacionais, no entanto, podem ser utilizados
na pratica clinica. O principal índice de atividade atualmente utilizado no LES e
o SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index): composto
por 24 itens incluindo sinais, sintomas e testes laboratoriais, cada qual
recebendo um peso (variando de 1 a 8), de acordo com sua importância ou
gravidade. A sua soma resulta escore final, que quanto mais alto maior o grau
de atividade (Maximo 105). Uma modificação deste índice sem a inclusão dos
testes laboratoriais e o SLEDAI-2 K. Em estudos com pacientes brasileiros
com LES juvenil, mostrou boa aplicabilidade. A constatação de lesão
irreversível ou seqüela decorrente da doença pode ser medida por meio do
SLICC/ACR DAMAGE INDEX (SLICC/ACR: Systemic Lúpus International
Colaborating Clinics/ American College of Rheumatology- ANEXO12). O índice
de dano pode ficar estável ou aumentar com o decorrer do tempo e possui
pontuação máxima de 47 pontos.
6 RELATOS DE CASO
Anamnese:
Identificação: GSF, sexo feminino, 9 anos, 20 quilos, parda, estudante, natural
e procedente do Povoado Taboa, zona rural, Rio Real (BA).
Queixa Principal: Febre, tosse e cansaço há 3 dias.
História da Doença Atual:
Há três dias iniciou quadro de tosse produtiva, febre alta (40ºC), dispnéia e
recusa alimentar. A genitora administrou medicação antitérmica (dipirona) mas
a melhora foi pouco significativa. Na manhã seguinte procurou atendimento
médico no hospital de Rio Real onde inicialmente foi internada e diagnosticada
como Pneumonia extensa. No segundo dia da internação, por aumento do
desconforto respiratório e dor torácica, foi transferida para o hospital infantil
José Machado de Souza, Aracaju/Se.
História Patológica Pregressa colhida no Hospital Infantil José Machado
de Souza:
Manchas avermelhadas predominantemente na face há um pouco mais de
cinco meses, dor nos membros há aproximadamente 3 meses, perda de peso
progressiva desde então, palidez há um mês. Já foi internada outras vezes com
cansaço.
Vacinação:
A mãe não soube informar sobre o estado vacinal da criança e não havia
trazido o cartão de vacinação.
História Fisiológica e Social:
Moradores de área rural próximo a riacho, dieta predominantemente com
vegetais (frutas, legumes e verduras) e eventualmente carnes branca e
vermelha.
6.1Evolução e Condutas:
1º dia de internação (11/01/12)
Solicitados exames para a paciente: hemograma, glicemia, VHS, eletrólitos,
uréia, creatinina, TGO, TGP, radiografia de tórax e EAS. Solicitado parecer da
cardiologia pediátrica do Hospital. Pela cardiologia pediátrica foi observado o
estado geral muito comprometido da paciente e foi realizado um ECG onde se
detectou taquicardia sinusal. Mantido Penicilina Cristalina iniciada no hospital
de Rio Real.
2º dia de internação (12/01/2012): a criança permanecia febril, dispnéica, já
em uso de Máscara de Ventury 50%. Foi chamado o Cirurgião Torácico para
avaliar os resultados das radiografias de tórax. Além da avaliação radiológica o
Cirurgião realizou punção torácica com retirada de 20 ml de líquido tipo
empiema. A criança foi conduzida ao centro cirúrgico sendo realizado
toracostomia no 8º espaço intercostal direito com retirada de 800 ml de líquido
espesso francamente purulento. Introduzido dreno tubular e fixado com fio
algodão 0. Feito curativo oclusivo.
Substituído esquema antibiótico de Penicilina Cristalina para Ceftriaxona e
Oxacilina. Recebeu concentrado de Hemácias. Monitorização Cardíaca e
Oximetria de pulso.
3º dia de internação (13/01/2012): relato de dois picos febris e queixa de
artralgia intensa. Mantido esquema antibiótico e iniciado cetoprofeno. Iniciado
antiparasitário. Levantada suspeita de micose pulmonar.
4º dia de internação (14/01/2012): persistência do quadro febril e artralgia
(membros superiores e inferiores). Piora significativa da dispnéia mesmo em
uso de Máscara de Ventury 50%. Mantido esquema terapêutico associando
morfina. Permeabilizado acesso venoso central através da dissecção da veia
jugular externa esquerda (em virtude da plaquetopenia)
Agitação, queda brusca de saturação, insuficiência respiratória, sendo
necessário entubação traqueal e ventilação mecânica à noite. Iniciado sedação
contínua, droga vasoativa e bicarbonato. Mantido esquema antibiótico.
Radiografia de tórax com infiltrado pulmonar bilateral-SARA.
Solicitado vaga na UCI Ped. Solicitados exames de controle e avaliação da
Reumatologia. Hematúria macroscópica.
5º dia de internação (15/01/2012): mantendo quadro clínico gravíssimo,
internada na área vermelha do Pronto Socorro e sem vaga disponível na UCI
Ped. Avaliada pela Reumatologia pediátrica que solicitou exames para a
confirmação do diagnóstico de LESJ (FAN, Anti-DNA, Anti-coaglutinante lúpico,
Anti-cardiolipina IgM e IgE, VDRL, proteinúria de 24 horas, Urina II, Coombs
direto. Tratamento imediato com pulso de corticoterapia por três dias e após,
dose de manutenção de solumedrol associado com Azatiaprina, por via enteral
( SNG).
Recebeu neste mesmo dia concentrado de plaquetas e plasma.
Durante a noite apresentou queda brusca da saturação e desconforto
respiratório (em uso de VPM). Chamado cirurgião geral que realizou drenagem
pleural( introduzindo um segundo dreno), com melhora as saturação.
6º dia de internação (16/10/2012): apresentou vários picos febris durante as
últimas 24 horas. Trocado Ceftriaxona por Cefepime e mantido Oxacilina.
Mantido sedação e analgesia. Mantido drogas vasoativas.Recebeu novo
concentrado de Plasma fresco e de hemácias.Solicitado nova avaliação da
Cirurgia Torácica que pediu nova radiografia de tórax e manteve conduta do
cirurgião geral, observou melhora radiológica e clareamento da secreção no
primeiro dreno torácico (colocado em 12/01)
.7º dia de internação (17/10/2012): segundo dia hoje da pulsoterapia com
Metilprednisolona (900mg/dia). Observado vasculite em membros. Criança
muito grave, mas sem febre nas últimas 18 horas. Solicitado exames
laboratoriais de controle. Mantido esquema antibiótico (D1 Cefepime e D6 de
Oxacilina). Recebeu hemocomponente ( plasma fresco).Transferida à tarde
para a UCI Ped.Hipertensão Arterial noturna (∆PA149 / 98 – 162 / 104 mmHg)
8º dia de internação (18/10/2012): o paciente manteve-se gravíssima e
evoluiu para ascite, sendo observado também rebaixamento dos níveis de
consciência. Manteve crises hipertensivas (∆PA 131/84 – 175/102 mmHg). A
equipe da UCI Ped solicitou novos exames (ECG, Ultrasonografia de abdome,
bioquímica, eletrólitos, glicemia, função renal e hepática e TC de Crânio).
Mantido esquema terapêutico inclusive drogas vasoativas e analgesia.
Solicitado parecer da Infectologia e Nefrologia pediátrica.
9º dia de internação (19/10/2012): não houve registro de picos febris durante
as últimas 36 horas e também não foi observado piora do padrão radiológico,
os parâmetros ventilatórios chegaram a ser reduzidos de acordo com as
Gasometrias Arteriais colhidas, mas o estado geral da paciente se deteriorava
continuamente com aumento da anasarca e da pressão arterial (∆PA 131/93 –
161/104 mmHg). Foi mantido pela Infectologia a cefalosporina
( Cefepime
D3) e substituído o betalactamico ( Oxacilina D7) por Glicopeptídico Teicoplamina.O Nefropediatra introduziu um anti-hipertensivo inibidor da
ECA(Captopril, 2mg/kg/dia). Demais medicamentos mantidos. Foi solicitado
pelo médico diarista da UCI avaliação da Cirurgia Torácica para avaliar 1 dos
drenos torácicos que se apresentava “borbulhando” e extravasamento de
líquido pleural.
Foi realizado Ecocárdiodopplergrafia.
10º dia de internação (20/10/2012): Os últimos exames revelaram alterações
muito significativas de uréia e creatinina; picos hipertensivos severos foram
apresentados nas últimas 24 horas, não foi possível administrar nenhuma
medicação enteral porque a criança apresentou distensão abdominal
importante sendo necessária a abertura da SNG, com a eliminação de
aproximadamente 250 ml de resíduo gástrico “em borra de café”. Os níveis
pressóricos se mantiveram altos durante toda a manhã (∆PA 153/98 – 174/96
mmHg); foi introduzido então Nitroprussiato de Sódio (1 mcg/kg/min) ás
12h50min horas sendo observada queda progressiva dos níveis pressóricos
(PA 90 / 45 – 60 / 24 mmHg), quando a medicação foi diminuída para 0,3
mcg/kg/min e feito reposição volumétrica com Ringer Lactatol (∆ PA 67 / 30 71/54 mmHg). Suspenso sedação. A cirurgia torácica optou por manter os dois
drenos torácicos.
11º dia de internação (21/10/2012): O Nitroprussiato de Sódio foi
completamente suspenso e os níveis pressóricos não voltaram a se elevar (∆
PA 62/27 – 91/35 mmHg), a freqüência cardíaca entre 60 e 112 bpm, a
freqüência respiratória entre 25 e 26 ipm, a saturação de oxigênio entre 90 e
99% mas a criança evoluiu com Escala de coma de Glasgow 3. Colhido
gasometria arterial, corrigido bicarbonato de sódio , expansão volumétrica (20
ml/kg) de solução fisiológica 0,9%, solicitado exames laboratoriais , radiografia
de tórax. A paciente evoluiu com bradicardia e queda de saturação. Realizado
manobras de reanimação e ás 14h15min horas a criança foi a óbito.
Exames Laboratoriais
Quadro 1. Hemograma, bioquímica, função renal, hepática e eletrólitos
11/01
12/01
13/01
15/01
16/01
17/01
19/01
GV
2.84
4,63
5.01
3.69
5.16
4.32
Hemoglobina /dl)
7.4
13,1
14.0
10.2
14.2
11,6
Hematócrito(%)
20,7
35,4
37.5
28.8
40.5
34.4
VCM (fL)
73
77
75
78
HCM (pg)
26.2
28,3
27.9
27.5
CHCM (g/dl)
36.0
37,0
37.3
35.3
Plaquetas
131.000
37.000 29.000 53.000
GB
1.200
4.630
15.000
2.500
10.400 16.700
Segmentados
(%)
22,9
54.3
47.5
24,5
67.0
Linfócitos (%)
20.3
5.9
7,0
12,8
11.2
Basófilos (%)
2,4
0,8
0.9
27,2
Monócitos (%)
54.4
38,4
44.3
34.9
21.0
11.9
Eosinófilos (%)
0.0
0,6
0.3
0.1
0.5
0.7
119
94
185
146
75.4
VHS (mm/h)
PCR (mg/dl)
Glicemia (mg/dl)
98
Uréia (mg/dl)
144
138
159
174
115
59
Cratimina
(mg/dl)
1.2
1.0
1,19
1.26
0,7
0,4
TGO(U/l)
81
36
35
TGP(U/l)
31
17
Albumina
2.2
1,6
1,8
Sódio(mEq/l)
130
145
148
Pótássio(mEq/l)
4,3
4.1
5,8
4,8
4,8
4.4
Cloreto(mEq/l)
113
127
122
122
121
116
Cálcio (mEq/l)
6,93
6,93
8,6
8,33
8.52
8.45
2,2
1.9
47
33
28.5
32.6
Magnésio(mEq/l)
Proteínas Totais
14
2.0
156
5,2
GGT
Fosfatase
Alcalina
66
Quadro 2. Exame Sumário de Urina
EAS
Densidade
pH
Elementos
Anormais
Sedimentoscopia
Piócitos 6/campo
15/01/12
1.020
6.0
Proteínas +
Bactérias: numerosas
Cristais de Uratos Amorfos: numerosos
3. Eletrocardiograma
Taquicardia Sinusal
4: Ecocardiodopplergrafia
Anatomia cardíaca normal; função sistólica bi ventricular preservada; ausência
de pericardite/derrame pericárdico. Derrame pleural à direita,
5. Ultrasonografia de Abdome Total
Hepatomegalia; Vesícula Biliar espessada (reacional?); Baço e Pâncreas com
volume e textura normais; Rins tópicos, anatômicos; arvore Biliar sem sinais de
dilatação; Bexiga vazia, presença de Anel de Foley na sua luz.
Ascite de moderado a grande volume.
7.5.RADIOLOGIA
RADIOGRAFIA DE TORAX ADMISSIONAL (11/01/20120
RADIOGRAFIA DE TORAX 48 HORAS APÓS INTERNAMENTO
INICIO DA ANTIBIOTICOTERAPIA COM CEFEPIME
MELHORA RADIOLOGICA APÓS INICIO DA PULSOTERAPIA E
COMPLEMENTAÇÃO ANTIBIOTICA (OXACILINA E CEFEPIME)
8. DISCUSSÕES SOBRE O CASO CLÍNICO
O Hospital Pediátrico José Machado de Souza inaugurado no final de 2011 fica
anexo ao Hospital de Urgência de Sergipe em Aracaju, Sergipe e atende
crianças e adolescentes, em todas as especialidades, procedente dos 75
municípios do Estado, além de crianças procedentes dos municípios
fronteiriços da Bahia e Alagoas.
Em vista disto. O relato anterior buscou mostrar uma apresentação típica, de
Lúpus Eritematoso Sistêmico na faixa etária pediátrica e as dificuldades
comuns até o esclarecimento do diagnóstico final que, infelizmente culminou
com o óbito da paciente.
Na última década, o maior reconhecimento das doenças reumatológicas
pediátricas vem promovendo diagnósticos e encaminhamentos mais precoces
que, associado aos avanços terapêuticos permitem a melhora na sobrevivência
desses pacientes. Por serem doenças graves, com períodos de recorrência e
remissão, necessitam freqüentemente de internações hospitalares para
controle da doença ou tratamento das infecções associadas.
Óbitos em LESJ ocorrem por atividade e/ou infecção sendo que a mortalidade
tanto pode ocorrer no início da doença, relacionado à atividade e infecções
como tardiamente, também associado a infecções além de danos cumulativos
decorrentes da própria doença ou dos medicamentos utilizados para o seu
tratamento (Revista Brasileira de Pediatria, abril 2005)
O caso clínico apresentado trata de uma menina de 9 anos de idade,
moradora da zona rural da Bahia (Rio Real), que possivelmente apresentava
doença insidiosa (5 a 6 meses de evolução),
com manifestações clínicas iniciais que, no entendimento dos pais, não
comprometiam as suas atividades quotidianas, embora, segundo o relato dos
mesmos, tivessem levado a criança para médicos locais investigarem manchas
avermelhadas na face, que evoluiu sem melhora ao uso de medicação tópica.
O surgimento de dor articular, perda de peso, diminuição de apetite e astenia
fez com que a criança fosse internada algumas vezes para que recebesse
hidratação venosa e analgésica no seu município de origem. Com a associação
de tosse freqüente, desconforto respiratório e febre a criança foi transferida
para o Hospital Infantil em Aracaju (ANEXO 13 e 14).
O estado geral muito comprometido, a exuberância do quadro respiratório a
hipocromia das mucosas e a descompensação observada nos exames
laboratoriais e de imagem apresentados no dia da admissão (11 de janeiro de
2012) fez com que nos 3 primeiros dias de internamento o tratamento fosse
voltado para a reposição volemica, compensação hemodinâmica (concentrado
de hemácias, plasma e plaquetas) e tratamento a infecção aguda respiratória
aparentemente bacteriana (pneumococo, estafilococo ou hemófilo).
Foi iniciado esquema terapêutico com ceftriaxona e oxacilina nas doses
habituais substituindo a Penicilina Cristalina iniciada em Rio Real e usada no
primeiro dia da admissão.
Foi solicitado também parecer da cardiologia pediátrica que realizou exame
Eletrocardiográfico
e programou Ecocardiodopplergrafia para investigar
disfunção cardíaca.
No terceiro dia de internamento e, apesar do uso dos antibióticos a criança
evoluiu com picos febris e queixou-se de dor articular intensa. Alguns dados da
história clínica e dos exames complementares deixaram dúvidas quanto à
etiologia do diagnóstico inicial (Pneumonia Adquirida na Comunidade
Complicada) o que levantou a suspeita de micose pulmonar e Lúpus Juvenil.
Foi então Iniciado Albendazol e solicitado a avaliação da Reumatologia
Pediátrica.
Apesar do uso correto da medicação a criança não mostrava melhora clínica e
na evolução do quadro clínico associaram-se desordens neuropsíquicas
(agitação e ansiedade) e piora do quadro respiratória sendo necessária
sedação e entubação orotraqueal além de drogas vasoativas.
Radiologicamente observou-se comprometimento de ambos os pulmões sendo
indicada a colocação de um segundo dreno tubular no outro pulmão também
acometido.
Após a avaliação da Reumatologia Pediátrica foram solicitados exames
complementares específicos (que serão realizados no Hospital Universitário) e
os de controle, além de indicado o início imediato da pulsoterapia.
A evolução com vários picos febris fez com que a Ceftriaxona fosse substituída
por Cefepime e mantida a Oxacilina, já no sexto dia de internamento. Com a
mudança do antibiótico e no terceiro dia da pulsoterapia a febre desapareceu,
mas, o estado geral da criança se deteriorava de forma desastrosa:
rebaixamento dos níveis de consciência mesmo após suspensão da sedação,
disfunção renal, anasarca e hipertensão arterial. A distensão abdominal severa
impediu que fossem administrados os medicamentos anti-hipertensivos e a
Azatiaprina por via enteral.
O óbito da paciente ocorreu no 11º da internação. A presença de infecções
aumenta a morbi-mortalidade em crianças com LES, sendo a septicemia a
causa mais freqüente, representando 25% a 85% dos óbitos.
Apesar do bom relacionamento da equipe técnica do nosso hospital com os
familiares da criança, não foi consentido a realização de necropsia, como um
instrumento de grande importância para determinar eventos não esclarecidos
no óbito da paciente que obteve como causa mortis o diagnóstico de Choque
Séptico em decorrência de Pneumonia, tendo como causa base Lúpus
Eritematoso Sistêmico Juvenil.
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A possibilidade de muitos pacientes não serem diagnosticados, a falta
de notificação dos casos reconhecidos, o desconhecimento da causa, as
dificuldades diagnósticas e a impossibilidade de intervenção terapêutica
específica tornam o Lúpus Eritematoso Juvenil uma doença com muitas
incógnitas.
O LIXO não é uma doença comum em nosso meio, embora faltem
estudos de âmbito estadual que avaliem a sua prevalência e incidência.
De acordo com estudos nacionais e internacionais, há certa demora até se
chegar ao seu diagnóstico, pois além da sintomatologia inespecífica existe uma
tendência a se pensar em outras doenças, especialmente nos estados onde
estas são prevalentes.
Desta forma, diante de um paciente como o descrito neste relato de caso, para
o qual se pensou e iniciou a terapêutica para Pneumonia e Pancitopenia
inespecífica e que não respondeu ao tratamento, seria interessante abrir o
leque de hipóteses diagnósticas abrangendo entre elas o LESJ.
ANEXOS
ANEXO 1 E 2. CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DO LES
ANEXO 2
ANEXO 3. MANIFESTAÇÕES CLINÍCAS DO LESJ - CASUÍSTICA
ANEXO 4. SOBREVIDA ATÉ 60 MESES E MAIS DE 60 MESES
SOBREVIDA DE PACIENTES ATÉ 12 ANOS E MAIS DE 12 ANOS
ANEXO 5. SOBREVIDA GLOBAL
SOBREVIDA MENINAS X MENINOS
ANEXO 6. SLICC ENTRE ETNIAS
ANEXO 7. TABELA DE ÓBITOS
ANEXO 8. ESPECTROS CLÍNICOS DOS AUTO-ANTICORPOS NO LES
ANEXO 9. ESPECTRO DE AUTO-ANTICORPO NO LES
ANEXO 10. ISDKC E OMS
ANEXO 11. SLE-DISEASE ACTIVITY INDEX
ANEXO 12. SLICC/ACR-MORBIDADE CUMULATIVA
ANEXO 13. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS CRIANÇAS COM LUPUS
Neison, 1997
ANEXO 14. SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE LES ATIVO
FONTE: CECIL, 1997
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