1. Tratamento da psicose lúpica

Sumário
Resumo ....................................................................................................................... 1
1. Tratamento da psicose lúpica.................................................................................. 1
1.1. Conceito............................................................................................................ 1
1.2. Incidência.......................................................................................................... 1
1.3. Etiopatogenia .................................................................................................... 3
1.4. Marcadores Diagnósticos ................................................................................. 3
1.5. Tratamento Medicamentoso ............................................................................. 4
1.6. Corticosteróides ................................................................................................ 5
1.7. Citostáticos ....................................................................................................... 6
1.8. Anticoagulantes ................................................................................................ 7
1.9. Monitorização do Paciente Lúpico .................................................................... 8
Referências bibliográficas ........................................................................................... 8
1
PSICOSE LÚPICA
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão bibliográfica sobre o tratamento
da psicose lúpica, uma vez que existe uma incidência relevante desta manifestação
neuropsiquiátrica no lúpus eritematoso sistêmico (LES). A falta de trabalhos com
este tema específico nos fez optar pelo assunto. A psicose lúpica é uma
manifestação neuropsiquiátrica do LES, doença inflamatória sistêmica auto-imune,
este acometimento é definido como um estado de distúrbio mental funcional como
delírio, demência, alucinações, inadequação emocional, alteração de memória ou
concentração. Acredita-se que estas alterações resultem da lesão do endotélio por
anticorpos antifosfolipídios pela atividade da doença LES. Abordaram-se os
possíveis tratamentos, como o uso de corticoesteróides, citostáticos, anticoagulantes
e plasmaferese.
A metodologia utilizada é baseada em revisão de literatura, através da
pesquisa via internet (medline).O material utilizado foi encontrado em artigos
científicos, literatura médica internacional e livros nacionais e internacionais. As
bibliotecas mais consultadas foram BIREME e Biblioteca de Reumatologia da
FMUSP. Através da leitura e associação de trabalhos de vários autores foi feita uma
revisão bibliográfica referenciada, a bibliografia representa a maior fonte de pesquisa
deste trabalho.
1. TRATAMENTO DA PSICOSE LÚPICA
1.1. Conceito
Psicose lúpica é uma manifestação neuropsiquiátrica do LES (lúpus
eritematoso sistêmico), doença inflamatória sistêmica auto-imune, este
acometimento é definido como um estado de distúrbio mental funcional como delírio,
demência, alucinações, inadequação emocional, alteração de memória ou
concentração25, 42.
Laurelle compreendeu o conceito psicose como: estado de excitação,
sonambulismo, automatismo deambulatório e estados crepusculares de prognóstico
favorável, embora com tendência a recidivar27. Distúrbio devido a um fator emocional
e a uma condição predisponente, cuja interação influencia na patogenia2.
1.2. Incidência
Os distúrbios de comportamento são muito comuns e podem acontecer em
cerca de metade dos pacientes. O quadro de psicose se dá em até 10% dos casos,
podendo-se manifestar nas suas diferentes expressões, tais como esquizofrenia e
distúrbios bipolares53.
2
3
A psicose é importante e representa grave manifestação do quadro clínico do
LES, o envolvimento neuropsiquiátrico no lúpus eritematoso sistêmico (LES) varia de
25% a 70% durante o curso da doença e pode manifestar-se como diferentes formas
clínicas, desde quadros leves até graves16, 22, 27, 34.
1.3. Etiopatogenia
A base patológica dos sintomas do sistema nervoso central (SNC), não é
totalmente clara. Com freqüência, tem sido atribuída a vasculite aguda com
resultantes sintomas neurológicos focais. Todavia, estudos histológicos do SN de
pacientes com manifestações neuropsiquiátricas do LES não conseguiram revelar
uma vasculite importante. Em vez disso, nota-se algumas vezes, uma oclusão não
inflamatória dos pequenos vasos. Decorrente da proliferação da íntima35.
Acredita-se que estas alterações resultem da lesão do endotélio por anticorpos
antifosfolipídios. Além disso, estudos recentes sugerem que anticorpos contra uma
proteína da membrana sináptica podem participar na patogenia dos sintomas
centrais35.
A vasculite cerebral é um processo mais grave, caracterizado por febre,
confusão mental e cefaléia, que pode evoluir em questão de horas, ou dias, para
convulsão, psicose, encefalomielite e até coma e óbito53.
A etiopatogenia é multifatorial, sendo que muitas vezes a doença básica
provoca a lesão primária, que se agrava pela presença de septicemia, distúrbio
hidroeletrolítico, uremia, hipertensão arterial, uso de corticóides, etc29.
1.4. Marcadores Diagnósticos
A psicose parece ser causada por auto-anticorpos dirigidos contra células
neuronais ou produtos delas, desse modo, os pacientes apresentam níveis elevados
de anticorpos antineuronais ou outras evidências da produção de auto-anticorpos
no LCR, estão freqüentemente presentes no lúpus do SNC com manifestações
difusas, os anticorpos séricos anti-P contra proteína P ribossomal parecem ser útil
marcador diagnóstico50.
O antígeno anticorpo anti-P ribossomal foi descrito originalmente nos pacientes
lúpicos e foi associado com os episódios psicóticos no LES3.
Os anticorpos anti-P são detectados em cerca de 10-20% de pacientes lúpicos
e são encontrados em 80% dos pacientes com psicose lúpica ao contrário dos
pacientes lúpicos com outras manifestações neurológicas 12.
O auto-anticorpo anti-P consiste em três proteínas, estas três proteínas são
designadas o kD PO, o kD P1, e o kD P2 13.
4
Um outro estudo mostrou uma alta freqüência de anti-Ro/SS-A nos pacientes
com anti-P positivo3. Outros estudos apresentaram a evidência que os anticorpos
anti-P (IgG) podem ligar-se ao ribossomo e inibir a síntese de proteína 42.
A psicose é possivelmente causada pela síntese de interferon alfa no cérebro 39.
Outro elemento útil na prática como indicador da disfunção cerebral no LES é a
eletroencefalografia quantitativa neurométrica, que permite diferenciar pacientes com
diversas manifestações neuropsiquiátricas, além de proporcionar a detecção
precoce, acompanhar a seqüência evolutiva e monitorar a eficiência da terapia 34.
1.5. Tratamento Medicamentoso
A principal medicação para o tratamento das manifestações do lúpus do SNC é
o corticóide. A dose de administração depende de sua gravidade. Em alguns casos,
é necessária a introdução de imunossupressores e até de plasmaferese53.
Uma das grandes dificuldades no manejo terapêutico desse envolvimento é a
interpretação correta dos sinais e dos sintomas, visto que alguns deles podem ser
secundários a outros eventos clínicos que ocorrem nessa doença multissistêmica.
Assim, a psicose apresentada por um paciente pode ser decorrente do LES ou
secundária a quadro infeccioso do SNC8.
Estabelecida à presença do comprometimento neuropsiquiátrico do LES e
afastadas as causas secundárias, como infecções, hipertensão arterial, uremia,
diabetes e drogas, outro passo importante é verificar a gravidade e o prognóstico da
manifestação8.
Ainda que a patogênese da psicose não seja bem definida, a identificação da
participação dos fenômenos tromboembólicos, do processo inflamatório ou mesmo
de ambos colabora para a indicação medicamentosa6, 22.
O tratamento da psicose lúpica deve ser vigoroso e precoce, com o emprego
dos pulsos de metilprednisolona e de ciclofosfamida, 32, 49 ao lado da aférese
plasmática37 ou liquórica33.
A ciclofosfamida EV surge como medida terapêutica efetiva no LES
neuropsiquiátrico grave e refratário a outras medidas38.
Não existem protocolos terapêuticos controlados no lúpus neuropsiquiátrico. A
terapêutica baseia-se fundamentalmente em três drogas: corticosteróides,
citostáticos e anticoagulantes, utilizados isoladamente ou em combinação 8.
5
1.6. Corticosteróides
O uso de corticosteróides orais, na dose acima de 1,0mg/Kg/dia é preconizado
no tratamento principalmente nos casos em que os anticorpos antineuronais têm
participação, como nos distúrbios cognitivos e na psicose. Altas doses de esteróides
oralmente ou sob a forma de pulsos (de 1,0g a 1,5g/EV d/3 dias) são indicadas 11, 14,
18.
O risco de infecções nos pacientes submetidos a altas doses de
corticosteróides deve ser sempre analisado, visto que pacientes que recebem mais
que 100mg de prednisona/dia por mais de um mês têm mais chances de óbito em
decorrência de infecções do que do próprio lúpus38.
Outro risco a ser calculado no uso da corticoterapia é a possibilidade de
indução da psicose pelos glicocorticóides (GC). O estudo 38 de 28 pacientes com 52
episódios de manifestações neurológicas mostrou que 14 desses pacientes
apresentaram 15 episódios de psicose que podiam ser atribuídos à terapêutica e
cinco das nove mortes que ocorreram foram por infecções. Em outra observação de
11 pacientes previamente psicóticos que receberam esteróides, somente três
tiveram recorrência da psicose demonstrando que os doentes lúpicos podem
desenvolver episódios psicóticos independentemente do uso de esteróides31. Outros
autores demonstraram em seus estudos que a psicose do lúpus deve ser
principalmente orgânica e raramente pelo uso de esteróides10, 16, 17, 44.
A psicose decorrente de esteróides quando ocorre, no entanto, se relaciona à
dose empregada. No estudo do The Boston Collaborative Drug Surveillance Study,21
a incidência de sintomas psicóticos era de 1,3% em doentes tratados com doses
menores que 40mg/dia e naqueles tratados com doses de 41 mg a 80 mg/dia a
incidência era de 4,6%. Essa incidência aumentou para 18,4% nos pacientes que
recebiam doses maiores que 80 mg/dia.
Embora a psicose seja descrita de 5% a 28% de pacientes com LES, Rogers 51
estimou que apenas 5% das psicoses são causadas pelo uso de GC. A distinção
entre psicose lúpica e psicose induzida por GC é difícil de se fazer. A presença
concomitante de outras manifestações neurológicas e/ou a positividade de
anticorpos anti-P ribossomal são elementos que podem sugerir que a psicose devase à atividade do lúpus, mas outras causas de alterações psiquiátricas como uremia,
distúrbio eletrolítico, uso de outras drogas e infecções do sistema nervoso devem ser
descartadas26.
A relação ao tratamento da psicose induzida por GC, antes da utilização de
fenotizinas foi observado que a psicose por esteróide remitia espontaneamente após
duas semanas a sete meses da suspensão de GC. Após seis semanas, 80% dos
casos remitiram espontaneamente26.
Entretanto, a administração de fenotiazinas reduziu dramaticamente esse
período. Vários esquemas terapêuticos para psicose por GC são amplamente
utilizados.
6
Os mais eficazes incluem a descontinuação de GC quando possível ou a
redução à mínima dose (podendo se associar outras drogas, como os
imunossupressores, para o tratamento da atividade lúpica) e o uso de fenotiazinas
ou outras drogas, antipsicóticas26.
A utilização de antidepressivos tricíclicos deve ser evitada, pois a literatura
mostra uma pobre resposta e, até mesmo, uma piora dos sintomas. As drogas mais
freqüentemente usadas para o tratamento da psicose por GC são a tioridazina
(50mg/dia a 200 mg/dia), clorpromazina (50 mg/dia a 200 mg/dia) e o haloperidol (2
mg/dia a 10 mg/dia). A excitação e a ansiedade pode ser controlada com uso de
drogas ansiolíticas em pacientes em uso de GC em altas doses26.
Se o tratamento da psicose orgânica é feito com corticosteróides, em oposição,
a terapêutica da psicose esteróidica é baseada na redução gradual da dose de
esteróides quando possível, daí a necessidade da precisão diagnóstica8.
Os antidepressivos tricíclicos e antipsicóticos são comumente empregados. O
uso do carbonato de lítio pode ser preconizado em alguns casos8.
1.7. Citostáticos
Não existem estudos controlados com o uso de citostáticos amplamente
utilizados na nefrite lúpica, como a azatioprina ou a ciclofosfamida. A utilização de
ciclofosfamida endovenosa mensal em um estudo aberto de nove pacientes com
lúpus renal, do SNC ou ambos, demonstrou a melhora em poucos casos de doenças
neurológica28.
Entretanto, em outra observação, empregando pulso endovenosos de
ciclofosfamida (de 0,75g a 1g/m2/ superfície corporal) a cada três ou seis semanas
por vários meses, obtiveram bons resultados em oito de nove episódios
neurológicos, e seis desses pacientes eram não-responsivos a altas doses de
esteróides8.
O pulso endovenoso de ciclofosfamida parece ser uma boa indicação para os
casos de deterioração do nível de consciência40, psicose aguda ou coma5.
A intensidade e a duração dessa terapia não são conhecidas. Alguns pacientes
podem obter melhora rapidamente, como depois de quatro dias de terapêutica, no
entanto, normalmente quatro a seis meses de pulsos mensais podem fazer a
supressão da doença e evitar novos surtos, porém terapias mais longas podem ser
necessárias8.
É importante uma constante irrigação da bexiga por meio de adequada
hidratação para se evitar a deposição de um metabólito da ciclofosfamida, a
acroleína, que se deposita nas paredes da bexiga promovendo cistite hemorrágica.
O uso da N-acetil cisteína por via oral, na dose comumente empregada para
fluidificar a secreção brônquica pode evitar essa deposição de acroleína32.
7
1.8. Anticoagulantes
Pacientes com fenômenos trombolíticos e anticorpos antifosfolípedes, o
tratamento consistirá em anticoagulação. Em pacientes com LES e deterioração
progressiva das funções intelectuais, deve-se considerar a possibilidade de infartos
múltiplos secundários a tromboses reicidivante por anticorpos antifosfolípedes,
sendo indicado nestes casos também, o tratamento com anticoagulantes25,42.
Pacientes com fenômenos tromboembólicos cerebrais, associados ou não aos
anticorpos antifosfolípides e que não tenham evidências de atividade lúpica em
outros órgãos, podem utilizar predominantemente os anticoagulantes, visto que o
benefício do uso de esteróides e citostáticos nesses casos é bastante duvidoso 8.
No entanto, nem todos os pacientes com anticorpo antifosfolípide devem
receber anticoagulação. Aqueles com esses anticorpos e história de AVC têm
chance de 69% de apresentar um novo AVC21. A indicação clara da anticoagulação
encontra-se naqueles casos de tromboembolismo cerebral recorrente 3, 1.
Também não se conhece o verdadeiro benefício da anticoagulação na
síndrome orgânica cerebral, mas em virtude de seu prognóstico favorável, a
indicação da anticoagulação é questionável23.
O esquema de anticoagulação ainda não está estabelecido. Naqueles casos
com anticorpo antifosfolípides, a utilização de doses baixas de aspirina (75mg/d),
que é um antiplaquetário é menos eficaz que warfarin ou dicumarínicos9, 36.
O warfarin é o tratamento de escolha naqueles pacientes com AVC e também é
bastante eficaz nas embolias cardíacas, que podem ser causa do AVC no LES. O
risco de sangramento, evidentemente, é a principal preocupação nesses casos e o
tempo de tratamento deve ser bastante longo, visto que trombose pode voltar a
ocorrer se cessada a terapêutica9.
Outra interessante, porém ainda pouco explorada possibilidade, é o uso de
antimaláricos com ação anticoagulante7 e que certamente merecerá estudos
posteriores. A heparina subcutânea de baixo peso muscular foi utilizada somente em
poucos casos que não permitiram conclusões definitivas36.
Outras opções terapêuticas têm sido utilizadas de maneira ocasional no lúpus
neuropsiquiátrico. Uma combinação de imunoglobina (IgG) endovenosa com
terapêutica imunossupressora foi empregada em um paciente com infarto cerebral e
anticorpo antifosfolípide que não respondia à terapêutica isoladamente 45.
Plasmaferese já foi utilizada com sucesso em casos refratários, 5, 41, 46, 47 e
associada à gamaglobulina endovenosa em pacientes com síndrome de GuillainBarré48. Outras terapêuticas de exceção incluem metotrexato, ciclosporina e
irradiação linfóide total, porém não existem elementos para se concluir sobre o seu
benefício terapêutico.
8
1.9. Monitorização do Paciente Lúpico
A monitorização é complexa, pois nenhuma intervenção resulta na cura e as
exacerbações ocorrem mesmo após longos períodos de controle da doença. O
objetivo fundamental da intervenção do médico é obter um equilíbrio entre evitar as
complicações da doença com o máximo de eficácia medicamentosa e o mínimo de
efeitos colaterais. A cloroquina tem, atualmente, indicação para uso como droga de
base para prevenir exacerbações da doença, não só cutânea e articular, como
também sistêmica, devendo-se ter cuidado para prevenção de seus efeitos
colaterais, em particular a retinopatia. O paciente deve ser acompanhado pelo
menos a cada três meses com monitorização clínica e laboratorial cuidadosa, com
enfoque especial para sinais e sintomas de atividade de doença. O controle da
hipertensão deve ser rigoroso, pois este é um dos principais fatores preditivos de
mortalidade. Os cuidados com a qualidade de vida são também fundamentais, tais
como orientação para fatores de riscos da doença coronariana que, sabidamente, é
uma causa importante de morbidade e mortalidade dos pacientes com aumento da
sobrevida53.
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