aspectos psicologicos de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico

,
ASPECTOS PSICOLOGICOS DE PACIENTES COM
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO:
UMA REVISAO
-
Revista
de
Psicologia
PSYCHOLOGICAL ASPECTS IN PATIENTS WITH SYSTEM IC
LUPUS ERYTHEMATOSUS : A REVIEW
Bruna Paes de Barros 1
Camila Bernardes de Souza 2
Gianna Mastroianni-Kirsztnjn 3
RESUMO
Esta revisão de artigos científicos a respeito dos aspectos psicológicos de pacientes com Lúpus Eritematoso
Sistêmico (LES) teve a intenção de mostrar aos profissionais de saúde mental a necessidade de
complementação da abordagem e de novas possibilidades intervencionistas, da prevenção à reabilitação
desses pacientes.
Em se tratando de uma doença mul tifa torial e crônica, como profissionais da saúde, devemos a tentar não
somente para aspectos neurológicos, psiquiátricos, psicossomáticos e psicológicos, mas também para o
contexto biopsicossocial desses pacientes: sua condição social, cultural, econômica, biológica e espiritual,
de acordo com o que propõe a definição de saúde da Organização Mundial de Saúde. Mostramos que
diversos estudos sobre pacientes com LES concluem que o tratamento multidisciplinar deve ser fornecido a esses pacientes, que são portadores de uma doença sistêmica e crônica.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico, aspectos psicológicos, revisão.
ABSTRACT
This review study about psychological aspects of patients with Systemic Lupus Erythematusus (SLE)
has the intention to show to the mental health professionals that there is a need of complementing the
approach to the SLE patients, and that there are new applicable interventions, from prevention to
rehabilitation of these patients.
As this disease is multifactorial and chronic, the health professionals have to be aware of neurologic,
psyquiatric, psychossomatic and psychologic aspects, but also of the full context of the patient, as social,
cultural, economic, biologic and spiritual condition, according to the definition of heal th of World Health
Organization. We show that many studies about patients with SLE conclude that the multidisciplinary
treatment should be provided to these patients.
Key words: Systemic Lupus Erythematosus, psychological aspects, a review.
' Psicóloga, mestre e doutoranda em Nefrologia UNIFESP/Escola Paulista de Medicina - Professora da Faculdade Bandeirantes de
Suzano (UniSuz). E-mail: [email protected].
2
Professora titular do programa de pós-graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP)
-Psicóloga Hospitalar UNIFESP- EPM. E-mail:[email protected]
3
Médica, professora afiliada da disciplina de Nefrologia da UNIFESP/EPM. Coordenadora do Ambu latório de Glomerulopatias do Hospital São Paulo- UNIFESP/EPM. E-mail: [email protected].
Revista de Psicologia, Fortaleza, v. 22 n.l, p. 9-14, janJjun. 2004
d
,Revista de Psicologia
1 INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) não
é uma doença nova, nem tampouco curável, embora muitos pacientes apresentem quadro clínico estável. O diagnóstico ainda é ignorado por
muitos profissionais pelo caráter complexo que
a doença apresenta. E comum, no entanto, que
os profissionais que atendem pacientes com LES
considerem a necessidade de um atendimento
multidisciplinar que englobe todas as demandas
de tais pacientes.
Especificamente no que se refere à demanda
emocional, esses pacientes solicitam e anseiam por
ser atendidos por profissionais da área de saúde
mental, ampliando desta maneira a possibilidade
de atuação desses profissionais no atendimento
hospitalar e de consultório.
O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença inflamatória sistêmica, considerada um protótipo de doença auto-imune. A disciplina de
Reumatologia da UNIFESP /EPM constatou que a
prevalência na população é estimada em 1/2.000 a
10.000 mil habitantes, com maior freqüência no
sexo feminino, acometendo a proporção de 11 mulheres para um homem. Em mulheres, incide principalmente entre 15 e 40 anos de idade, com média
de idade de 30 anos, por ocasião do diagnóstico.
Tem distribuição universal, entretanto parece ser
mais freqüente nas raças não caucasianas. (SAIO
& LESER, 1995).
Com relação ao status socioeconômico, Rivest,
Lew, Welsing et al. (2000) estudaram as associações
com fatores clínicos e lesão nos órgãos de pacientes
com LES, e chegaram à conclusão de que, entre os
afro-americanos, a ocorrência de lesões na pele associou-se à condição socioeconômica.
Sutcliffe, Clark, Gordon et al. (1999), em
estudo que avaliava a situação socioeconômica,
raça e fatores psicossociais, observaram que o
baixo nível de educação estava associado com os
maiores danos aos órgãos de pacientes com LES. Já
Lotstein, Ward, Bush et al. (1998) verificaram que
mulheres com LES com baixo nível socioeconômico
tiveram maior incapacidade funcional, medida pelo
Health Assessment Questionnaire Disability Index
(HAQ) (r = 0,22 e p = 0,03), e maior lesão
cumulativa nos órgãos, medida pelo índice Systemic
Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) do
American College of Rheumatology (ACR) (r= 0,19 e
p = 0,06).
111
Revista de Psicologia, Fortaleza, v. 22 n.l, p. 9-14, janJjun. 2004
Revista de P
Segundo Mastroianni-Kirsztajn (1998), julgar se um paciente com LES está melhor ou pior
ou se a doença está ou não ativa é um ponto
crucial no manuseio do paciente. No entanto, a
atividade da doença ainda está pouco ou inadequadamente definida e não há consenso em relação ao que é a referida atividade e como
mensurá-la. Considera-se importante não só estabelecer se a doença está ou não em atividade,
como também avaliar a lesão acumulada ao longo do tempo de evolução da doença e o estado
geral de saúde do paciente.
A atividade da doença pode ser definida
como as manifestações reversíveis do processo inflamatório subjacente. Envolve a presença de novos sintomas ou sinais de acometimento de um
órgão ou piora de um órgão já acometido, ou seja,
aumento da atividade da doença. (PETRI,
GENOVESE, ENGLE, et al., 1991).
Mello Filho (1992), estudando LES, define-a
como doença disseminada, que pode atingir vários órgãos e ter múltiplas localizações e, portanto,
gerar os mais variados quadros clínicos, constituindo-se numa ameaça real à integridade corporal
do paciente, o que pode levá-lo à morte. Entre os
órgãos mais acometidos, estão os rins, o coração, o
cérebro e o pulmão. Por ocasião do diagnóstico, as
queixas principais são alopecia, "rash malar" e artrite, observando-se freqüentemente na evolução da
doença: nefrite, artrite, fotossensibilidade e alterações hematológicas (MOK, LEE, HO et al., 2000).
O LES, além de determinar sofrimento físico
e psíquico importante nesses pacientes, tem como
uma de suas manifestações mais graves a lesão renal que pode levar, com sua evolução, à insuficiência renal crônica. (MELLO FILHO, 1992).
Segundo Costallat, Lia, Lia Neto, et al. (1997),
num estudo com 55 pacientes, 88,2% morreram por
infecção relacionada com a presença de nefrite.
Vários estudos são parciais ou não-conclusivos em se tratando do LES. Faltam ainda diversos
esclarecimentos acerca dessa doença. As pesquisas
voltadas para aspectos psicológicos e psiquiátricos,
em grande parte, sugerem possíveis fatores
desencadeantes e agravantes da doença. Essa situação decorre das dificuldades metodológicas encontradas pelas especialidades responsáveis pelo estudo
da saúde mental em que a maioria dos resultados
deve ser considerada especificamente na população,
o local e as condições em que foram realizadas as
pesquisas e não em inferências e empirismo.
2 PESQU
DE PA
Aspectos
Paschoalo
mente, 19
neurológic
de 10anos.
cas corresp
com psicos
Hiro
dizem que
sono LESe
soas com
clínica(D
ISHIKU
2001); ou
norma
cotrópic
2001).
Revista de Psicologia
2 PESQUISAS SOBRE A SAÚDE MENTAL
DE PACIENTES COM "LES"
Aspectos Neurológicos: Resende, Sanga,
Paschoalotti et al. (1987) analisaram, retrospectivamente, 19 pacientes lúpicos com acometimento
neurológico, acompanhados durante um período
de 10 anos. As principais manifestações neurológicas corresponderam à síndrome cerebral orgânica
com psicose e convulsões.
Hirose Pastor, Rocha, Takayasu et al. (1994)
dizem que o comprometimento do sistema nervoso no LES envolve múltiplas manifestações de graus
variáveis, entre elas fadiga, perda de capacidade
de concentração, convulsões e coma.
Dos 120 pacientes com LES estudados por
Tench, McCurdie, White, et al. (2000), 97 reportaram fadiga e 71, uma qualidade de sono inadequada. Os autores observaram correlações significantes
entre fadiga e atividade da doença, qualidade do
sono, ansiedade e depressão.
Aspectos Psiquiátricos: Em alguns estudos médicos e psiquiátricos, constatou-se que 15% das pessoas com doenças crônicas sofrem de depressão
clínica (DENBURG, CARBOTTE, DENBURG, 1997;
ISHIKURA, MORIMOTO, KINUKAWA et al.,
2001); outros consideram que a depressão pode
acometer quase 60% desses indivíduos (SEGUI,
RAMOS-CASALS, GARCIA-CARRASCO et al.,
2000; STOLL, KAUER, BUCHI et al.,2001).
No LES, sintomas de depressão, como letargia, perda de energia ou interesse, insônia, aumento de dores, redução de apetite e/ou desempenho
sexual, podem nah1ralmente ser atribuídos à própria doença. É importante lembrar que o tratamento contra a depressão em pacientes com LES,
normalmente, é feito à base de medicamentos psicotrópicos associados à psicoterapia. (SHAPIRO,
2001).
A aplicação dos critérios do DSM-111-R
(Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders)
f
na análise da evolução de 88 pacientes com LES
revelou que a prevalência das desordens psiquiátricas era de 18,2%, sendo mais comum no início
do diagnóstico as desordens de ajustamento, com
uma freqüência de 11,4% (HUGO HALLAND,
SPANGENBERG. et al., 1996).
Garcia, Beber, Cáceres et al. (1993), numa pesquisa retrospectiva de 20 anos com 180 pacientes
acometidos com LES, acompanharam a evolução
de manifestações psiquiátricas agudas. Vinte pa-
cientes (todas do sexo feminino) tiveram crises
psicóticas e, em 14 delas, o episódio inicial ocorreu no primeiro ano de sua enfermidade. Durante o estudo de 52 meses aproximadamente, 7
pacientes tiveram recorrências (duas apresentaram três episódios no ano) em um total de 29 episódios psicóticos.
Nos 43 pacientes com LESem fase ativa estudados por Miguel Filho (1992), vários tipos de
alterações psicológicas ocorreram e foram consideradas como manifestações do LES no sistema nervoso, desde alterações cognitivas subjetivas e
sintomas depressivos leves até delirium, demência,
síndromes depressivas psicóticas, síndromes delirantes alucinatórias e síndromes catatoniformes.
Gonzalez de Vélez (1987) observou na sua
população que 70% dos lúpicos apresentavam manifestações psiquiátricas, motivo pelo qual o autor
sugeriu a inclusão da avaliação da sintomatologia
psiquiátrica e do apoio psicológico, necessários para
a sobrevivência de quem tem uma enfermidade
crônica, no manejo do paciente com LES.
Miguel Filho, Pereira, Almeida, et al. apontaram que:
[... ]alterações psiquiátricas aparecem em 14 a 75% dos portadores
de lúpus eritematoso disseminado.
Essas alterações psiquiátricas são
as mais freqüentes e aparecem em
59% dos pacientes, sendo que existem sintomas psíquicos relacionados primariamente à atividade
lúpica e outros secundários à
uremia, hipertensão arterial, infecção e ao uso de corticóides; e ainda, aqueles relativos à própria
doença, queécrônica,estigrnatizante,
de certa gravidade, e que causa inúmeras limitações aos seus portadores. (1990, p.180)
Aspectos Psicossomáticos e Psicológicos: A partir de observações clínicas, Pawlak, Jacobs, Mikeska,
et al. (1999) sugeriram que o estresse psicológico
pode induzir a exacerbação da atividade da doença nos pacientes com LES. Esses pacientes e os do
grupo de controle de sua pesquisa, quando submetidos à situação de falar em público, diferiram na
resposta ao estresse. Citados autores analisaram as
freqüências cardíacas, pressão arterial, concentração de catecolamirlas, subpopulações de linfócitos,
células com atividade de "natural killer" (NK) e a
Revista de Psicologia, Fortaleza, v. 22 n. 1, p. 9·14, janJjun. 2004
111
Revista de Psicologia
expressão dos badrenoceptores dos monócitos do
sangue periférico, antes, imediatamente após e 1
hora depois da exposição dos indivíduos acometidos de LES ao estresse e do grupo de controle, com
alterações significantes nas comparações entre o grupo experimental e do controle.
Num estudo acerca do perfil psicossomático
de pacientes com LES realizado pelo Serviço de
Reumatologia da Universidade Estadual do Rio de
Janeiro, 95% dos pacientes eram mulheres e iniciaram a doença ao passarem por um momento
estressante (perda, conflitos familiares). A doença
foi agravada por condições que deveriam ser evitadas, como, por exemplo, a exposição solar.
(ZIMERMAN e OSÓRIO, 1997).
Mello Filho (1992), numa experiência clínica
com mais de 50 pacientes com LES, determinou
como condicionantes psicossociais da doença fatores tais como: problemas conjugais, situações
de perda e estados depressivos, entre outros. Os
mesmos autores também estudaram cerca de 30
pacientes com LES, submetidos a entrevistas e
testes de personalidade (Rorschach e Testes de
Relações Objetais). Encontraram o que se poderia chamar de etiopatogenia psicológica em dois
terços dos pacientes: uma situação de estresse ou
de crise claramente definida, antecedendo o início da enfermidade.
Araújo (1989) estudou 13 casos de pacientes com
LES que foram acompanhados ambulatorialmente com
psicoterapia breve de seis meses de duração. Quase
todos os pacientes referiam situações várias de
estresse antecedendo o início de suas enfermidades ou as exacerbações destas. A psicoterapia foi
considerada um elemento importante de auxílio
para os pacientes poderem lidar com as questões
psicos-somáticas e somatopsíquicas tão presentes
nessa enfermidade.
Os componentes físico, ambiental, biossocial,
iatrogênico e terapêutico relacionados constituemse em fatores de risco para o desenvolvimento de
desordens psicológicas nos pacientes com LES.
(SHAPIRO, 1997). Reforçando essa idéia, Heine
(1969) notou que a hipertensão arterial e uremia
acarretam mais distúrbios psíquicos em pacientes
com LES.
Especificamente em 11 pacientes masculinos
com LES, Perez Sabajanes, Nsswetter, Houssay
(1994) estudaram as estruturas psicopatológicas
destes pacientes, comparando-as com resultados
previamente observados em 28 mulheres também
IEJ
Revista de Psicologia, Fortaleza, v. 22 n.l, p. 9·14, janJjun. 2004
com LES. Os traços principais apresentados pelos
homens foram: angústia de morte, depressão, pensamentos onipotentes, delírios persecutórios, sentimentos de culpa, reação negativa ao tratamento
terapêutico e relação de ambivalência, sendo que a
estrutura psicopatológica resultante foi a neurose
obsessiva; observaram ainda traços perversos na
totalidade dos pacientes homens e, no caso das mulheres, 83,3 % detectaram a histeria, e no restante
(16,6%) a paranóia.
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O LES não é mais uma doença rara. Atualmente apresenta melhor tratamento médico e reconhecimento mais precoce de suas complicações
potenciais. Acredita-se que a sua prevalência venha a aumentar na maioria dos países. A interação
multifatorial pode explicar uma importante diminuição na mortalidade em países desenvolvidos.
Problemas seletivos devido à morbidade, fatores
emocionais, sociais e econômicos e efeitos colaterais
das drogas utilizadas no seu tratamento devem ser
levados em conta para se chegar a uma melhor compreensão do impacto desta doença crônica. (RIOS
& CARDIEL, 1993).
Grande parte dos estudos sobre pacientes com
LES concluem que o tratamento multidisciplinar
deve ser fornecido a esses pacientes portadores de
uma doença sistêmica e crônica. (SHAPIRO, 1997;
STOLL, KAUER, BUCHI et al., 2001; MOSLEYWILLIAMS, LUMLEY, GILLIS, et al., 2002;
KARASSA, MAGLIANO, ISENBERG, et al., 2003).
Em relação à saúde mental e ao sofrimento psíquico
de tais pacientes, estão estabelecidos como tra tamentos, em geral, o acompanhamento psiquiátrico e o
psicoterápico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARAÚJO Glória Regina B. Lupus et homine: contribuições a um espaço de atuação do psiquiatra em hospital geral. (Tese) Mestrado. Rio de
Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1989.
COSTALLAT, L.T., LIA C.P.C., LIA NETO N, et
al. Causas de óbito em lúpus eritematoso
sistêmico. Rev. Bras. Reumatol, v.37, n.4, p. 2059, 1997.
Revista de Psicologia
DENBURG S.D., CARBOTTE, R.M., DENBURG
JÁ. Psychological aspects of systemic lupus
erythematosus: cognitive function, mood, and
self-report. J Rheumatol, v. 24, n. 5, p. 998-1003,
1997.
MIGUEL FILHO, E.C., PEREIRA, R.M.R.,
ALMEIDA, O. P. et al. Alterações neuropsiquiátricas
no lúpus eritematoso disseminado (LED); uma revisão multidisciplinar. Rev. Paul. Med., v.l08, n.4,
p.174-82, 1990
GARCIA, C. BEBER. R. CÁCERES, J. et al. Crisis
psicóticas en pacientes con lupus eritematoso
sistémico. Rev. Méd. Interna, v. 4, n.1, p. 12-5,
1993.
MOK C.C., LEE K.W., HO C.T., et al. A prospective
and prognostic indicators of systemic lupus
erythematosus in a southem Chinese population.
Rheumatology, (Oxford), v.39, n.4, p.399-406, 2000.
GONZALEZ DE VÉLEZ D.L. Manifestaciones
psiquiatricas del lupus eritematoso sistémico.
CES me,. v.1, n.2, p.95-104, 1987.
MOSLEY-WILLIAMS A., LUMLEY M.A., GILLIS
M, et al. Barriers to treatment adherence among
african american and white women with
systemic lupus erythematosus. Arthrits Rheum,
v.47, n.6, p.630-8, 2002.
HEINE, B.E. Psychiatric aspects of systemic
lupus erythematosus. Acta Psychiatry Scand, v.45,
p.307, 1969.
HIROSE PASTOR, E., ROCHA, O.M.,
TAKAYASU V, et al. Comprometimento do sistema nervoso no lúpus eritematoso sistêmico.
Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Univ., São Paulo, v. 49,
n.6, p.259-63, 1994.
HUGO F.J., HALLAND, A.M., SPANGENBERG
J.J., et al. DSM-III-R classification of psychiatric
symptoms in systemic lupus erythematosus.
Psychosomatics, v.37, p.262-269, 1996.
ISHIKURA, R., MORIMOTO, N., KINUKAWA
N. Factors associated with anxiety, depression
and suicide ideation in female outpatients with
SLE inJapan. Clin. Rheumatology, v.20, n.6, p.394400, 2001.
KARASSA, F.B., MAGLIANO, M., ISENBERG,
D.A. Suicide in patients with systemic lupus
erythematosus. Ann. Rheumatic. Dis., v. 62, p.5860, 2003.
LOTSTEIN, D.S., WARD, M.M., BUSH, T.M.
Socioeconomic status and health in woman with
systemic lupus erythematosus. f. Rheumatol, v.25,
n.9, p.l720-9, 1998.
MASTROIANNI-KIRSZTAJN, G. Critérios de
atividade clínica e laboratorial em pacientes com
lúpus eritematoso sistêmico. In: CRUZ, J., BARROS, R.T & CRUZ, H.M.M. Atualidades em
nefrologia. 5. ed. São Paulo: Savier, 1998.
PAWLAK C.R., JACOBS R., MIKESKA E., et al.
Patients with systemic lu pus erythematosus differ
from healthy controls in their immunological
response to acute psychological stress. Brain,
Behavior and Immunity, v.l3, p.287-302, 1999.
PEREZ SABAJANES F., NSSWETTER G.G.,
HOUSSAY R.H. Estructuras psicopatologicas pacientes de sexo masculino con lupus eritematoso
sistémico. Rev. Argent. Reumatol., v.5, n.4, p.ll0-4, 1994.
PETRI M., GENOVESE M., ENGLE E., HOCHBERG
M. Definition, incidence and clinicai description of
fiare in systemic lupus erythematosus. A cohort
study. Arthritis Rheum, v.38, n.S, p.937-44, 1991.
RESENDE C., SANGA N.M.S., PASCHOALOTTI
ALH, et al. Manifestações neurológicas no lúpus
eritematoso sistêmico. Rev. Paul. Med., v.105, n.5,
p.289-93, 1987.
RIOS M., CARDIEL H. Epidemiologic aspects
in systemics lupus erythematosus. Methodologic
issues for clinicians. Rev. Bras. Reumatol, v.33, n.6,
p.235-241, 1993.
RIVEST C., LEW R.A., WELSING P.M., et al.
Association between clinicai factors, socioeconomic
status, and organ damage in recent onset systemic
lu pus erythematosus. f. Rheumatol., v.27, n.3, p.6804,2000.
MELLO FILHO J. Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
SATO E.I & LESER P.G. Lúpus eritematoso
sistêmico In: PRADO F. C., RAMOS J., VALLE JR.
Atualização terapêutica. Manual prático de diagnóstico e tratamento. São Paulo: Artes Médicas, 1995.
MIGUEL FILHO, E.C. Alterações psicopatológicas
no lúpus eritematoso sistemico. (tese) Doutorado.
Universidade de São Paulo, 1992.
SEGUI J., RAMOS-CASALS M., GARCIA-CARRASCO M., et al. Psychiatric and psychosocial
disorders in patients with systemic lupus
Revista de Psicologia, Fortaleza, v. 22 n.1, p. 9-14, janJjun. 2004
m
Revista de Psicologia
erythematosus: a longitudinal study of active
and inactive stages of the disease. Lupus, v.9, n.8,
p.584-8, 2000.
patients using SF-36 Mental Health Scores.
Rheumatology, Oxford, v.40, n.6, p.695-8, 2001.
SHAPIRO H.S. Depression in lupus. Disponível
em <http:/ /www.hamline.edu/lupus/ articles/
Depression_in_Lupus.html>. Acesso em: 08
jan./2001.
SUTCLIFFE N., CLARK A.E., GORDON C., et
al. The association of socioeconomic status, race,
psychosocial factors and outcome in patients with
systemic lupus erythematosus. Rheumatology
Oxford, v. 38, n.ll, p.1130-7, 1999.
SHAPIRO H.S. Psychopathology in the patient
with lupus. In: WALLACE D.J. & HAHN B.H.
Dubois' Lupus Erythematosus. Baltimore: Williams
& Wilkins, 1997.
TENCH C.M., MCCURDIE I., WHITE P.D.,
D'CRUZ D.P. The prevalence and associations of
fatigue in systemic lupus erythematosus.
Rheumatology, v.39, p.1249-1254, 2000.
STOLL T., KAUER Y., BUCHI S., et al. Prediction
of depression in systemic lupus erythematosus
ZIMERMAN D. E. & OSÓRIO L.C. Como trabalhamos com grupos. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
m
Revista de Psicologia, Fortaleza, v. 22 n. 1, p. 9·14, janJjun. 2004