Troponina Ultrassensível como Marcador do Infarto do

Troponina Ultrassensível como
Marcador do Infarto do Miocárdio
Valores negativos de Troponina ultrassensivel podem auxiliar na triagem
de pacientes com dor torácica nos serviços de atendimento de emergência.
As troponinas cardíacas constituem um importante marcador
no diagnóstico, na estratificação do risco e no prognóstico de
pacientes com infarto do miocárdio (IM). A medida que os testes
laboratoriais se tornam mais sensíveis e mais precisos, o seu uso
potencial se expande. A troponina ultrassensível (cTn-US) pode
detectar níveis de troponina em amostras sanguíneas na maior
parte dos indivíduos, porém a interpretação correta destes
valores requer uma clara compreensão do cenário e do contexto
clínico em que os pacientes se encontram.
A dosagem de troponina ultrassensível tem sido introduzida na
prática clínica para avaliação de pacientes com dor torácica nos
serviços médicos de emergência. Este teste laboratorial pode
detectar níveis minimamente elevados de troponina algumas
horas antes em relação a metodologias de detecção de gerações
anteriores.
Os níveis séricos de Troponina se mostram elevados em torno de
duas a três horas após a lesão miocárdica. Quando são utilizados
os testes de Troponina tradicionais (cTn), existe a necessidade
de medições seriadas para maximizar o grau de sensibilidade
para o diagnóstico de infarto do miocárdio (IM), pelo fato de que
com uma única dosagem de cTn o grau de sensibilidade varia de
70% a 85%, dependendo do teste utilizado. Com a utilização da
Troponina Ultrassensível (cTn-US), o grau de sensibilidade com
uma única dosagem chega a 95%. Entretanto, este aumento
de sensibilidade resulta em perda de especificidade, levando
ainda à necessidade de medições seriadas, o que melhora
consideravelmente o grau de especificidade do teste. Entretanto,
com a utilização da cTn-US, o intervalo entre as medições
pode ser diminuído, não havendo a necessidade de se manter
o paciente por seis a oito horas sob vigilância. Em um estudo
(Keller et al, 2011) com 1818 pacientes apresentando suspeita de
síndrome cardíaca aguda (SCA), foi demonstrado que com uma
única dosagem de cTn-US três horas após a primeira, o valor de
sensibilidade de inclusão (ruling-in) de pacientes passava de
75%-80% para 96%. A cTn-US também pode ser utilizada para
exclusão de pacientes (rule-out) para IM, baseado no achado
de níveis indetectáveis logo na apresentação do paciente.
Neste aspecto, dois estudos (Keller et al, 2011 e Body et al,
2011) mostram que aproximadamente 28% dos pacientes com
suspeita de SCA apresentam níveis indetectáveis de cTn-US à
apresentação na sala de emergência e nenhum desses pacientes
foram incluídos (ruling-in) como ACS, configurando 100% de
valor preditivo negativo (VPN). A estratégia da aplicação do
VPN para a exclusão de pacientes pode ser utilizada para uma
melhor utilização do teste, entretanto, não pode ser aplicada aos
pacientes que se apresentam na sala de emergência logo após o
início da sintomatologia (1 – 2 horas).
Nestas situações, pacientes com níveis indetectáveis de cTnUS e com ECG sem sinais de isquemia podem ser liberados da
emergência, visto que o risco de infarto agudo do miocárdio em
30 dias se torna mínimo.
O emprego de dosagem de cTn-US nos atendimentos de
emergência pode auxiliar no diagnóstico da dor torácica aguda,
com potencial de identificação de indivíduos de baixo risco e
subsequente redução das admissões e custos envolvidos no
tratamento das síndromes coronárias agudas.
É Importante ainda ressaltar que na utilização do teste cTn-US, os
valores são expressados em pg/mL, diferente dos testes de cTn
tradicionais, expressados em ng/mL (diferença de 1.000 vezes).
Existe variação dos valores de referência entre os gêneros, sendo
eles superiores para os homens (34,2 pg/mL) em relação aos das
mulheres (15,6 pg/mL).
ALGORITMO PARA UTILIZAÇÃO CLÍNICA DA TROPONINA ULTRASSENSÍVEL NO DIAGNÓSTICO DO INFARTO
AGUDO DO MIOCÁRDIO
É importante ressaltar que o algoritmo varia em função do tipo de teste realizado. Este algoritmo aumenta a sensibilidade diagnóstica do IM,
porém, do ponto de vista clínico, outros parâmetros deverão ser considerados.
(URL = 99 percentil do limite de referência superior)
VALOR INICIAL DA TROPONINA
ULTRA S <= URL
APÓS 3 HORAS:
DOR TORÁCICA AGUDA
NECROSE DO MIOCÁRDIO
VALOR DA TROPONINA ULTRA S >URL
E AUMENTO >50% NA URL
VALOR INICIAL DA TROPONINA
ULTRA S >URL
APÓS 3 HORAS:
VALOR DA TROPONINA ULTRA S >URL
E AUMENTO 20% DO VALOR INICIAL
EVIDÊNCIA DE ISQUEMIA
Opcional: APÓS 6 HORAS:
VALOR DA TROPONINA >URL E AUMENTO 50% DA URL
*Sintomas ou mudanças no eletrocardiograma ou novas imagens que
corroborem o diagnóstico
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Opcional: APÓS 6 HORAS:
VALOR DA TROPONINA ULTRA
SENSÍVEL >URL E AUMENTO 20% DO
VALOR INICIAL
Fonte: Thygesen K. et al. Eur Heart J 2012
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