Tipos de vieses em pesquisa: como detectar e como evitar

METODOLOGIADOPROJETOE
TIPODEVIÉSES
Prof. Dr. Elvio Bueno Garcia
Umbomestudodevetervalidadeinterna:
–  Capacidadedemediroqueoestudosepropôsmedir
Antesdeaceitarosresultadosdeumestudocomo
verdadeiros,trêselementosdevemseravaliados
comopossíveisexplicaçõesalterna>vasparaos
resultados:
–  Acaso
–  Viés
–  Confundimento
classificação de níveis de evidência para diferentes tipos de
estudo (prognóstico, diagnóstico, terapêutico, estudos de
prevalência e de análise econômica)*.
Antes de se iniciar uma revisão sistemática, três etapas
precisam ser consideradas, quais sejam: definir o objetivo
da revisão, identificar a literatura e selecionar os estudos
possíveis de serem incluídos. Essas etapas preliminares são
importantes, uma vez que auxiliam os pesquisadores a adequar
a pergunta norteadora da revisão com base na informação
EvidênciacienCfica
Revisão
Sistemática de
ECA com
Metanálise ou
sem ela
Ensaio Clínico Aleatório (ECA)
Estudo Coorte
Estudo Caso-Controle
Estudos Quase-experimentais
Estudos Descritivos
Experimental de Caso Único, Série de Casos
Opinião de Experts, Relato de Caso
Figura 1. Hierarquia da evidência: investigações com localização superior
na hierarquia indicam maior força da evidência†.
Deve-seelaborarumbomdesenhoparaoseuestudo
*
itens: co
e exclus
verifica
qualidad
Passo 1
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Para definição dos níveis de evidência, ver <http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
ERROSDAPESQUISA
Nenhumestudoélivredeerrosos3principais
Erroaleatórioouaoacaso:errodevidoao
acaso,fontedesconhecidadevariaçãocomigual
probabilidadeemambasdireções
ERROAOACASO
Se a prevalência real de terapia estrogênica em
mulheres 50 a 59 é 20%, uma amostra bem
delineada,poderiadar20%,masoprováveléquede
18,19,20,21.Eventualmenteoacasopoderiaproduzir
um numero como 12 ou 28. Como solucionar
aumentar a amostra, pois aumenta a precisão da
es>ma>va
CONFUNDIMENTO(CONFUSÃO)
Confusão é uma mistura de efeitos. Um
inves>gador tenta relacionar uma exposição a um
desfecho, mas, na verdade, mede o efeito de um
terceiro fator, denominado variável de
confusão.
A variável de confusão está associada com a
exposição e é capaz de afetar o desfecho, mas ela
não é um elo intermediário na cadeia de
causalidadeentreaexposiçãoeodesfecho.
Confundimento(confusão)
Ex:A(falsa)associaçãoentreconsumodecafée
infartodomiocárdio.
Oconsumodecafé(exposição),estáassociadoaotabagismoeo
tabagismo pode causar infarto (desfecho). Entretanto, o
tabagismo não é causado pelo consumo de café, ou seja, o
tabagismonãoéumelointermediárionacadeiadecausalidade
entreoconsumodecaféeoinfarto.Porissootabagismoéuma
variáveldeconfusão.
Comoevitaroconfundimento:
1)  Paravariáveisdeconfusãoconhecidas(comoo
tabagismo,idade,etc)
A)Fasepré-estudo:usarcritériosdeinclusãoeexclusãorígidosou
técnicasdepareamento.
•  Ex:excluirdoestudopacientestabagistasouincluirapenasidosos.
•  Ex:parearospacientesnosgruposestudoecontroledeacordocomseu
graudetabagismo,permi>ndocomparaçãodospacientesdeacordocom
suacargatabágica.
B)Fasepós-estudo:usarmétodosestaCs>cosapropriadosnaanálise
dosresultadosparaisolarasvariáveisdeconfusãoconhecidas.
•  Ex:usodaanálisederegressãomúl>pla
Paravariáveisdeconfusãodesconhecidas
(podemexis>rfatoresdesconhecidosque,
sepresentesemmaioroumenornúmero
nogrupotratamentoemrelaçãoao
controle,podeminterferirnosresultados).
C o m o e v i t a r : r a n d o m i z a ç ã o . G r a ç a s à
randomização, as variáveis de confusão
desconhecidas serão igualmente distribuídas nos
grupos estudo e controle, permi>ndo que o efeito
das mesmas seja anulado nos resultados. A
randomização é o único método disponível para
poder controlar as variáveis de confusão
desconhecidas.
VIÉS-ERROSISTEMÁTICO
Devido a um viés (fonte de variação que distorce
os achados do estudo para uma determinada
direção)ex.u>lizarpacientesdoambulatórioque
tendem a tomar mais medicação para avaliar a
prevalência terapia estrogênica, aumentar a
amostra não impede ao erro, assim deveria-se
u>lizarumgrupocontroleex.funcionáriasdeuma
empresa.
Viés
Significaumdesviodaverdade
Ocorre quando um erro sistemá>co é introduzido em qualquer
fasedapesquisa
Existemvários>posdevieses(háclassificaçõescom35>pos).
Ex: Viés de seleção: grupos estudo e controle são diferentes em algum
aspectoimportante
Ex: Viés de performance: diferenças sistemá>cas no cuidado oferecido aos
pacientesdogrupoestudoemrelaçãoaocontrole
A palavra chave para detectar um viés é: “diferente”. Algo de
diferenteocorreentreosgruposestudoecontrolequedistorcea
comparação.
Viés
•  Não é uma variável dicotômica, ou seja,
dificilmentesepodedizerqueumestudonão
temoutemviés.
•  Ao contrário, o pesquisador deve se ater ao
grau em que o viés está presente na sua
pesquisa e em que medida ele pode
influenciarosseusresultados.
Viés
•  Aopassoqueoacasoeoconfundimentopodem
ser quan>ficados ou eliminados através de uma
adequada execução do estudo, dificilmente um
estudopodeexcluircompletamenteoviés.
•  Ao contrário do acaso, o viés independe do
tamanhodaamostra.
•  O viés pode causar es>ma>vas de associação
maiores, menores ou até mesmo opostas à
associaçãoverdadeira.
Vieses
Podem ocorrer antes, durante e após a
execuçãodoestudo.
1)ViesesPré-Estudo
– Incluem erros no desenho do estudo e no
recrutamentodepacientes
1)ViesesPré-Estudo
A)Viésdodesenhodoestudo
–  Uso de escalas mais subje>vas (ex: Baker para
contraturacapsular)podeintroduzirumViéspor
permi>rqueoavaliadorforneçaumapontuação
menor ou maior entre pacientes do grupo
estudoecontrole.
–  Como evitar: Preferir uso de modelos mais
obje>vos de avaliação, adequadamente
validados(ex:BreastQ).
1)ViesesPré-Estudo
A)Viésdodesenhodoestudo
–  Uso de protocolos não padronizados para coleta
de dados pode introduzir um Viés por permi>r
que os observadores coletem dados de forma
diferente entre pacientes do grupo estudo e
controle.
–  Como evitar: uso de protocolos padronizados
para coleta de dados, se possível com
mascaramento dos observadores e pacientes
(estudoduplo-cego).
1)ViesesPré-Estudo
B)Viésdeseleção
Ocorre quando critérios usados para recrutar pacientes nos
grupos estudo e controle são diferente. Maior potencial de
ocorrer em estudos retrospec>vos, onde a exposição e o
desfechodospacientesjásãoconhecidos.
Ex:estudosretrospec>vosindicavamquepra>carcorridaevitava
umsegundoepisódiodeinfarto,masumensaioclínico
prospec>vorandomizadonãomostrouestebenehcio.
Aquelesqueoptavamporcorrerdeviamserdiferentesdos
demaispacientesemoutrosquesitos,comodietaou
presençadeangina.
Como evitar: Uso de estudos prospec>vos (onde o desfecho é
aindadesconhecidonomomentodainclusãodopaciente).
1)ViesesPré-Estudo
C)Viésdecanalização
–  Ocorre quando fatores prognós>cos ou grau da
doençaditamqualseráogrupodopaciente.
Ex:pacientesjovensemaissaudáveissão
sistema>camentealocados(canalizados)para
otratamentomaisagressivo.
–  Como evitar: uso de critérios rígidos e obje>vos
para alocação dos pacientes nos grupos do
estudo.
2)ViésduranteoEstudo
A)Viésdoentrevistador
–  Refere-se a uma diferença sistemá>ca na maneira
pela qual a informação é solicitada, armazenada ou
interpretada.
Ex: entrevistador sabe que paciente é portador de
uma doença cujo fumo é fator de risco. O
entrevistador pode perguntar ao paciente: Vc
tem certeza que nunca fumou nada? Nem um
pouquinho?Nemumtrago?
–  Como evitar: padronizar a entrevista para todos os
pacientes.Mascararoentrevistador.
2)ViésduranteoEstudo
B)Viéscronológico
Ocorre quando usa-se um grupo controle histórico para comparar
com pacientes subme>dos a um tratamento. Mudanças na forma
de administrar o tratamento que ocorreram ao longo do tempo
podemcausardiferençasentreogrupocontrolehistóricoeogrupo
intervenção.
Ex:microcirurgiõesusamnovastecnologiasquediminuemotempo
cirúrgico.Umestudoretrospec>vopodeconcluirerroneamente
queotempocirúrgicodiminuigraçasàexperiênciadocirurgião.
Comoevitar:usodeestudosprospec>vos(evitarcomparaçõescom
gruposdecontrolehistóricos)
2)ViésduranteoEstudo
C)Viésderecordação
Fenômeno através do qual o desfechos do tratamento
(sejam bons ou ruins) influenciam a memória dos
pacientes.
Ex: au>smo e vacina contra o sarampo: pais de au>stas
tendemaserecordarmaisdavacinaporqueaépoca
em que a criança começa a falar e a época em que
recebe a vacina é a mesma, criando uma falsa
associação.
Como evitar: uso de fontes de dados obje>vas ao invés
de subje>vas. Ao usar fontes subje>vas, conferir dados
médicosnoprontuário.Usodeestudosprospec>vos.
2)ViésduranteoEstudo
D)Viésdetransferência
Ocorre quando há uma perda de seguimento dos pacientes que acontece
sistema>camente de forma diferente entre pacientes do grupo estudo e
controle.
Ex: Pacientes subme>dos a mamoplas>a com T inver>do, cujo contorno
adequado da mama é ob>do mais rapidamente, podem abandonar o
seguimento com mais frequência que pacientes subme>dos a
mamoplas>aver>cal.
Comoevitar:
Usar protocolo específico sobre como lidar com a perda de seguimento, o
qual pode incluir contato telefônico e por e-mail, horários de consulta de
retornoflexíveiseatémesmovisitadomiciliar.
Usara“análiseporintençãodetratar”(aquelaemquetodosospar>cipantes
de todos os grupos são seguidos até o fim, independentemente do que
ocorrercomcadaumdeles).
2)ViésduranteoEstudo
E)Viésdeclassificaçãoincorreta
–  Ocorre quando não há uma definição clara do que é a
exposição do paciente a um fator de risco ou quando
medidas pouco obje>vas são usadas para classificar um
desfecho.
Ex: Uso do sinal de Homans (dor na panturrilha na
dorsiflexão plantar) é inapropriado para diagnós>co
deTVPpoissuaacuráciaémenorque50%.
–  Comoevitar:usarumadefiniçãoclaradoqueéexposição
a um fator de risco. Usar medidas obje>vas ou
ques>onários validados para avaliação do desfecho
primário(ex:usodeultra-somparadiagnós>codeTVP).
2)ViésduranteoEstudo
F)Viésdeperformance
–  Ocorre quando, em ensaios clínicos cirúrgicos, o
cirurgião apresenta maior habilidade com uma
técnica cirúrgica em relação a outra que está sendo
avaliada. A maior experiência do cirurgião com uma
dastécnicaspodeinfluenciarosresultados.
–  Como evitar: considerar o uso de ensaio clínico por
agrupamento, onde os pacientes que serão alocados
para determinada técnica cirúrgica serão todos
agrupados para o mesmo cirurgião, tanto para a
técnicaaseravaliadacomoparaatécnicacontrole.
3)Viésapósoestudo
A)Viésdecitação
–  Ocorre quando pesquisadores e editores de
revistas optam por não publicar resultados
nega>vos ou desfavoráveis de um tratamento.
Induz uma falsa conclusão de que determinado
tratamento é eficaz pois apenas seus resultados
posi>vossãopublicados.
–  Comoevitar:obrigatoriedadedoregistrodetodos
os ensaios clínicos antes do seu início em uma
centralderegistros.
•  Após analisar o grau de viés de um estudo e a presença de
variáveisdeconfusão,opesquisadordeveráaindaavaliarse
oacasopodeserumaexplicaçãoparaseusresultados.
•  Para isso, deverão ser analisados o valor de “p”, o poder
estaCs>codoestudoe,sepossível,ointervalodeconfiança.
•  Se os resultados do estudo não foram fruto do viés, do
confundimento ou do acaso, apenas então os resultados
ob>dospoderãoseraceitoscomoverdadeiros.
Valor“P"
Representa a chance ou a probabilidade do
efeito (ou da diferença) observada entre os
tratamentos/categorias ser devido ao acaso, e
nãoaosfatoresqueestãosendoestudados.
Valor“P"
Imagine que um pesquisador testou a eficiência
de dois tratamentos e observou que a média do
tratamento “A” foi maior que a média do
tratamento “B”, e que após realizar as análises
estaCs>cas adequadas, o pesquisador encontrou
umvalordep=0,3.Oqueissosignifica?
Valor“P"
Significa que a chance dessa diferença entre as
médiasserdevidoaoacaso(enãoumefeitodos
tratamentos)éde30%.Ouseja,seopesquisador
afirmar que as diferenças entre as médias
ocorreram por causa dos tratamentos, ele tem
30%dechancesdeestarenganado.
Valor“P"
Para maioria dos estudos, admite-se um valor
crí>co de p menor ou igual a 0,05, ou seja,
assume-se como margem de segurança 5% de
chances de erro, ou olhando por outro ângulo,
95%dechancesdeestarcerto.
Leiturarecomendada
GrimesDA,SchulzKF.
Biasandcausalassocia>onsinobserva>onalresearch.
Lancet2002;359(9302):248-52
PannucciCJ,WilkinsEG.
Iden>fyingandavoidingbiasinresearch.
PlastReconstrSurg.2010;126(2):619:25
OBRIGADO
UNIFESP
[email protected]
Umintervalodeconfiança(IC)éumintervaloes>madodeumparâmetro
deinteressedeumapopulação.Emvezdees>maroparâmetroporum
únicovalor,édadoumintervalodees>ma>vasprováveis.Oquantoestas
es>ma>vassãoprováveisserádeterminadopelocoeficientedeconfiança,
para.
Intervalosdeconfiançasãousadosparaindicaraconfiabilidadedeuma
es>ma>va.Porexemplo,umICpodeserusadoparadescreveroquantoos
resultadosdeumapesquisasãoconfiáveis.Sendotodasases>ma>vas
iguais,umapesquisaqueresultenumICpequenoémaisconfiáveldoque
umaqueresultenumICmaior