ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÀO PAULO

ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
São Paulo, 10 de abril de 2008.
Ofício RMS 021/2008.
AO EXCELENTÍSSIMO SENHOR PRESIDENTE DA COMISSÃO PARLAMENTAR DE
INQUÉRITO SOBRE A REMUNERAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES,
DEPUTADO WALDIR AGNELLO.
O Deputado Estadual RAUL MARCELO – PSOL/SP,
Sub-Relator de Organizações Sociais desta Comissão Parlamentar de Inquérito,
vem à presença de Vossa Excelência apresentar seu PARECER, relacionando
suas análises, diligências, investigações e conclusões finais, conforme laudas
que seguem em anexo, solicitando que seja incluído no Parecer Final do Nobre
Relator.
Atenciosamente,
RAUL MARCELO
Deputado Estadual
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Sumário
I – Introdução......................................................................................................................... 3
Trabalhos da Sub-relatoria................................................................................................. 4
II – Do Histórico das Políticas de Saúde Pública no Brasil ..................................................... 6
Da década de 1960 a 1988................................................................................................ 9
A construção do SUS na década de 1990........................................................................ 12
III – A implementação do neoliberalismo no Brasil. .............................................................. 16
IV – Terceirização dos serviços médicos e Organizações Sociais........................................ 19
V – Problemas decorrentes da terceirização........................................................................ 24
Conjunto Hospitalar de Sorocaba..................................................................................... 25
Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER). .................................................................... 26
VI – Análise das Organizações Sociais. ............................................................................... 29
a) Hospital Estadual Carlos da Silva Lacaz de Francisco Morato.................................... 30
b) Hospital Geral de Itaquaquecetuba. ............................................................................. 32
c) Hospital Geral de Itaim Paulista. .................................................................................. 34
d) Hospital Geral de Carapicuíba. .................................................................................... 35
e) Hospital Estadual Mário Covas de Santo André. .......................................................... 36
f) Hospital Geral do Grajaú Professor Liberato John Alphonse di Dio............................... 38
g) Hospital Estadual de Vila Alpina Organização Social Seconci...................................... 39
Falta de transparência no processo investigativo............................................................. 40
A política dos contratos de gestão.................................................................................... 43
Questões orçamentárias .................................................................................................. 44
VII – Considerações finais e conclusões.............................................................................. 46
Conclusões do Relatório .................................................................................................. 54
Da terceirização. ..............................................................................................................54
Das OS´s. ........................................................................................................................ 54
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I – INTRODUÇÃO
Visando esclarecer, estudar e conhecer amplamente a problemática
decorrente da terceirização da prestação dos serviços médico-hospitalares, foi
apresentado pedido de instalação de Comissão Parlamentar de Inquérito, cuja
finalidade seria apurar a forma como o Poder Público tem remunerado os
serviços médico-hospitalares, por meio do Requerimento nº 365, de 2007, sendo
constituída pelo Ato nº 122, de 2007, do Presidente da Assembléia Legislativa do
Estado de São Paulo, publicado no Diário Oficial do Estado de 18/09/2007.
De acordo com a justificativa à época apresentada, buscava o autor
do requerimento, Deputado Salim Curiati, “investigar um dos mais graves
problemas de saúde pública de nosso País: a remuneração dos serviços médicohospitalares prestados por entidades de direito privado e hospitais mantidos
pelas universidades públicas”.
Ainda, esclareceu o parlamentar que, a partir da década de 1960, a
insuficiência da rede estatal de assistência médica induziu o Governo Federal,
por intermédio do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(Inamps), a contratar mediante convênio os serviços de entidades privadas,
empresas privadas ou entidades sem fins lucrativos - como as Santas Casas que, em pouco tempo, passaram a responder por boa parte do atendimento
hospitalar efetuado às expensas do Poder Público.
Ressaltou o solicitante que “tal política não foi abandonada pelo
SUS, Sistema Único de Saúde, não só porque a rede pública permanecera
incipiente, mas também, porque a crescente consciência das limitações da
Administração Pública no que concerne a eficiência recomendava o recurso ao
ente privado. Além disso, o prestígio que a maioria das Santas Casas e Hospitais
Universitários continuavam a gozar perante a opinião pública e os profissionais
de Medicina recomendava a continuidade de sua cooperação com o Poder
Público”.
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Surge o problema da remuneração dos serviços, sendo destacado
que o investimento em saúde não pode deixar de ser regular e previsível, pois
um volume inesperado ou excessivamente baixo de inversões pode redundar em
sofrimentos e perdas humanas.
Considerou-se sobre a Emenda Constitucional nº 29, de 2003,
promovida pelo Deputado Federal Eduardo Jorge, que obrigava todos os entes
da federação a assegurar a provisão de um percentual mínimo de suas receitas
tributárias para dispêndios com saúde. Ante este fato seria de se esperar que, ao
menos nos últimos anos, a União houvesse iniciado a progressiva recomposição
dos valores repassados às entidades conveniadas.
Diante da evidente relação de interesse público do assunto, houve a
instalação da Comissão Parlamentar para apurar não só o modo como os
repasses são definidos, mas também sua concretização ao longo do tempo e
eventuais repercussões na qualidade dos serviços prestados.
Com isto, durante a elaboração do programa de trabalho desta CPI,
criou-se a Sub-Relatoria, com o objetivo de analisar os contratos firmados entre
o Estado e as Organizações Sociais (OS´s) que administram sob sistemática
privada unidades hospitalares que são, em origem, públicas.
Trabalhos da Sub-relatoria.
Para concretização dos trabalhos realizados, foi estabelecida uma
análise histórica da questão da saúde no Estado de São Paulo, construída a
partir de reuniões com membros do Conselho Nacional de Saúde, do Conselho
Estadual de Saúde, médicos sanitaristas e profissionais da saúde.
As deliberações da 13ª Conferência Nacional de Saúde, realizada
em novembro de 2007 em Brasília, também foram levadas em consideração
para um maior entendimento das discussões nacionais acerca da saúde.
Buscando dialogar com diferentes setores da saúde, a presente
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Comissão Parlamentar de Inquérito foi pauta de discussão em reunião da
Comissão de Políticas de Saúde do Conselho Estadual de Saúde no dia 06
de novembro de 2007, quando esteve presente este Sub-relator.
Dos treze hospitais gerenciados pelas Organizações Sociais, foram
realizadas diligência a sete, sendo que foi priorizada a visita a pelo menos um
hospital de cada uma das sete OS's, com exceção dos hospitais administrados
pela SPDM (Sociedade Paulista para Desenvolvimento da Medicina), aos quais
foi solicitado agendamento, mas sem resposta até o momento. Ainda assim, fazse necessária a realização de diligência a pelo menos um hospital gerido pela
SPDM para que os trabalhos da CPI sejam mais consistentes.
Os hospitais que sofreram diligência foram: Hospital Estadual Carlos
da Silva Lacaz de Francisco Morato; Hospital Geral de Itaquaquecetuba; Hospital
Geral de Itaim Paulista; Hospital Geral de Carapicuíba; Hospital Estadual Mário
Covas de Santo André; Hospital Geral do Grajaú Professor Liberato John
Alphonse di Dio; e Hospital Estadual de Vila Alpina.
Foram visitadas também unidades hospitalares do Estado de São
Paulo, nas quais se mostrou mais evidente a problemática de terceirização,
tendo sido realizados debates e encontros de trabalho com integrantes de
movimentos sindicais e trabalhadores de diversas dessas unidades, visando
esclarecer o campo de atuação e embasar as investigações que seriam
posteriormente feitas.
Os Hospitais visitados durante o processo de investigação foram o
Instituto de Infectologia Emílio Ribas, o Hospital Estadual Brigadeiro e o
Conjunto Hospitalar de Sorocaba.
Diante de todos esses trabalhos foi possível um melhor entendimento
sobre a questão da saúde, tanto em âmbito federal, mas principalmente no
âmbito do Estado de São Paulo, o que dá maior respaldo ao conteúdo do
presente documento.
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II – DO HISTÓRICO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL
Para entender o surgimento das Organizações Sociais é necessário
uma breve apreciação das mudanças ocorridas no Brasil no último período, com
olhar especial sobre os processos pelos quais passou a saúde pública em nosso
país.
As políticas de saúde pública no Brasil, assim como as demais
políticas sociais, devem ser entendidas sempre dentro de seu contexto histórico
e a partir dos determinantes sócio-econômicos de cada momento. Mas de modo
geral, a saúde pública brasileira sempre esteve voltada aos interesses do capital,
de modo que as políticas públicas aplicadas pelo Estado eram implementadas
apenas quando havia algum risco de perdas por parte das elites ou quando
podiam favorecer economicamente interesses privados.
No final do século XIX, com o início do período republicano, o Brasil
vivia um quadro caótico do ponto de vista sanitário. Predominavam as doenças
infecto-contagiosas e as doenças parasitárias. Nesse momento predominava na
economia brasileira o modelo da monocultura exportadora, sendo predominante
o cultivo do café.
O quadro abaixo demonstra a evolução das causas de óbito no Rio
de Janeiro, então capital do país, na primeira metade do século XX. Observe que
no início do século há maior índice de mortes por doenças relacionadas à
precariedade de políticas de saúde pública.
Causa de Óbito
1929
1941
1947
Doenças infecciosas e parasitárias
35,4 %
31,3 %
30,5 %
Doenças do aparelho cárdio-renal
19,6 %
23,1 %
26,1 %
2,8 %
3,7 %
4,8 %
21,4 %
17,7 %
20,5 %
Câncer
Tuberculose
Quadro 1: importância relativa das causas de óbito no Rio de Janeiro
(porcentagem do total de óbitos por ano); Silveira, M. M. -Política Nacional de
Saúde Pública – Rio de Janeiro: Revan, 2005,
Dentro da estrutura organizativa do Estado surgem os primeiros
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órgãos responsáveis pela saúde, que apresentavam muitas limitações. Em 1896
o governo republicano cria o Departamento Geral de Saúde Pública, ligado ao
Ministério da Justiça e Negócios Interiores. São criados também o Instituto
Soroterápico Federal, no ano de 1900, que dará origem à Fundação Oswaldo
Cruz, e o Instituto Butantã em 1901, dois importantes centros de pesquisa que
influenciam até hoje a saúde pública brasileira.
As políticas públicas de saúde nesse período se caracterizaram pelo
modelo que predominou até meados da década de 1960 – o modelo sanitarista
campanhista. Ele se baseava em ações pontuais que contribuíram para o
processo de expansão econômica, como o combate às endemias durante a
construção de ferrovias e o saneamento das regiões portuárias.
O saneamento dos corredores de exportação do café era necessário
para dar continuidade às exportações, pois quando havia suspeita de epidemias,
os navios estrangeiros não atracavam nos portos para evitar a contaminação da
tripulação. Isso impedia a entrada de capital externo e prejudicava a chegada de
imigrantes1.
Foram esses os motivos para a reestruturação do Distrito Federal
pelo prefeito Pereira Passos, que acabou com as moradias presentes no centro
da cidade do Rio de Janeiro que favoreciam a disseminação das doenças
infecto-contagiosas e tornou a vacinação obrigatória contra a varíola e febreamarela, implementadas por Oswaldo Cruz. Diante dessas medidas autoritárias,
a população da capital rebelou-se e protagonizou um conflito com o governo que
ficou conhecido como Revolta da Vacina, importante episódio na história do
modelo sanitarista-campanhista e da saúde pública brasileira.
Embora o Brasil ainda fosse um país predominantemente rural, nas
décadas de 1920 e 1930 teve início um processo mais intenso de
industrialização e conseqüente urbanização no país. A crescente importância do
setor industrial na economia brasileira também gerou mudanças na organização
1
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde – Brasília: CONASS 2007 – CONASS 25
anos.
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da saúde pública. A previdência social e a assistência médica passam a ser
reivindicações dos trabalhadores da indústria e do setor de serviços. Com a
aprovação da Lei Eloi Chaves em 1923, início da previdência social no país,
foram criadas as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAP's), que eram
fundos financiados e geridos por trabalhadores e empregadores. No entanto,
elas eram restritas às grandes empresas privadas e estatais.
Com o crescimento da indústria, a multiplicação das CAP's, o fim da
política do “café com leite” e o início do governo de Getúlio Vargas foram criados,
em 1933, os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP's), que substituíram
as CAP's. Com os IAP's, o financiamento da previdência social, que antes
incluía trabalhadores e empregadores, passou a contar com o governo.
Outra mudança ocorrida na década de 1930 foi a criação do
Ministério da Educação e Saúde Pública, do qual fazia parte o Departamento
Nacional de Saúde, responsável pelas políticas públicas de saúde. O
Departamento Nacional de Saúde era o órgão que prestava os serviços de
combate a endemias, formação de técnicos em saúde pública e organização das
campanhas sanitárias.
Na década de 1950 a economia passava por um momento em que o
saneamento das áreas de circulação e de exportação de mercadorias já não era
a preocupação central da elite. Com o setor industrial ocupando a maior parcela
da economia, a prioridade, em termos de saúde pública, passou a ser a garantia
das condições de exploração contínua do conjunto dos trabalhadores.
Em decorrência dessa mudança sócio-econômica também se deu
uma reestruturação da organização do Estado. Criou-se, em 1953, o Ministério
da Saúde, que ainda não possuía como função principal a assistência médica,
função essa que cabia à Previdência Social. O Ministério da Saúde ainda tinha
como foco as políticas de saúde pública baseadas no modelo sanitaristacampanhista, como o controle das endemias rurais. As alterações no perfil da
assistência médica sofrerão uma mudança significativa na década de 1960 com
a criação do INPS.
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Da década de 1960 a 1988.
A década de 1960 foi marcada por um processo que influenciou e
desenhou as próximas décadas no Brasil, inclusive na saúde pública,
representado pelo golpe de Estado que levou os militares ao governo, chamada
ditadura militar.
Também é preciso levar em consideração as transformações
ocorridas no contexto internacional. É na década de 1970 que tem início a
implementação do neoliberalismo nos países centrais do capitalismo (Inglaterra
e Estados Unidos principalmente).
As alterações econômicas e trabalhistas decorrentes das políticas
neoliberais geram mudanças na saúde e também na medicina. Afinal, consolidase na medicina a preponderância do complexo médico-industrial, caracterizado
principalmente pela forte incorporação de recursos tecnológicos, com destaque à
área de diagnóstico por imagem e, na indústria farmacêutica, pelo modelo
hospitalocêntrico (assim considerado o atendimento centrado, majoritariamente,
em hospitais) e pela precarização da qualidade de trabalho em saúde.
Até mesmo o médico, que gozava da prerrogativa de ser um
profissional liberal, por deter os processos de “produção” de seu trabalho, sofre
um processo de proletarização, ao ser obrigado a se submeter aos grandes
complexos hospitalares, às indústrias farmacêuticas e aos convênios médicos.
A estabilidade social gerada pelo autoritarismo da ditadura militar, a
centralização das funções do Estado e o “milagre econômico” durante esse
período geraram condições favoráveis à criação, em 1966, do Instituto
Nacional da Previdência Social (INPS). O INPS será peça chave para que se
criem condições para o estabelecimento de um novo modelo na saúde pública
nacional – o modelo médico-assistencial privatista.
Nesse momento, o Estado garantia assistência médica apenas para
os trabalhadores que estavam em dia com a previdência social, ou seja, a saúde
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era restrita praticamente aos trabalhadores com carteira assinada, ficando
excluídos trabalhadores informais e todos os demais setores da sociedade.
O governo federal, por meio do Ministério da Previdência e
Assistência
Social
(MPAS/INSS),
adota
o
modelo
médico-assistencial
privatista, que tem como bases: a expansão da assistência médico-hospitalar; o
privilegiamento da pratica médica curativa e individual, em detrimento da saúde
pública; a criação de um complexo médico-industrial com auxílio estatal; e a
organização da saúde orientada pelo lucro do setor privado.
É na década de 1970 que o setor privado na saúde se estrutura e
cresce. Grandes complexos hospitalares privados como os hospitais filantrópicos
Sírio-Libanês, Beneficência Portuguesa, etc., são construídos com financiamento
da previdência social nessa época. O governo opta por ter o setor privado como
grande prestador de serviço de saúde em vez de desenvolver sua próprio
estrutura para assistência à saúde, reservando-se apenas ao papel de
financiador.
Desse modo, o setor privado tem as condições ideais para crescer:
capital fixo subsidiado, reserva de mercado, nenhuma competitividade e,
portanto, baixo risco de investimento.
Em 1978 dois importantes fatos acontecem. O primeiro foi a
realização da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de
Saúde, realizada em Alma-Ata, Rússia, de onde resulta a Declaração de AlmaAta, que é o pacto firmado entre diversos países para a promoção de saúde. A
estratégia apontada para isso é a implementação de políticas de cuidados
primários em saúde. A recomendação de Alma-Ata foi providencial para o
governo brasileiro, que passa a oferecer uma assistência de baixo custo e sem
incorporação de tecnologia para as populações excluídas da assistência médica
previdenciária. A atenção básica não foi utilizada como uma estratégia de
estruturação de um sistema de saúde, uma vez que não havia referência a níveis
mais complexos de assistência, mas sim como uma forma de economia de
recursos e de aliviar as tensões sociais.
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Nesse ano também é criado o Instituto Nacional de Assistência
Médica da Previdência Social (INAMPS) que foi um órgão que perpetuou o
modelo médico-assistencial privatista.
No final da década de 1970 o país passava por um momento de
abertura do regime militar e início de um movimento por redemocratização. É
nesse contexto que surge o movimento da Reforma Sanitária, que foi grande
impulsionador das transformações na saúde que ocorreriam na década seguinte.
Constituíam
esse
movimento
setores
das
universidades
–
influenciados pelas experiências sanitaristas européias, que se concentravam
nos departamentos de medicina preventiva, centros de pesquisa como o Centro
Brasileiro de Estudo em Saúde (CEBES) e a Associação Brasileira de PósGraduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) – movimentos estudantis e
populares de saúde, setores da igreja (como as comunidades eclesiais de base)
e setores sindicais.
O grande marco político do movimento da Reforma Sanitária está
expresso no relatório da VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986,
que teve grande participação de diversos setores da sociedade e que contou
com a realização de conferências preparatórias nos municípios e Estados, fatos
que não aconteciam nas reuniões anteriores.
Desde a realização da VIII Conferência ficou a saúde considerada e
conceituada como um direito que deve ser garantido pelo Estado e que é “o
resultado das formas de organização social da produção”, bem como a
necessidade de organização de um Sistema Único de Saúde. Estas diretrizes
foram a base para o texto aprovado na Constituição Federal de 1988.
Outros fatores importantes se somaram à reivindicação do
movimento da Reforma Sanitária para a criação do Sistema Único de Saúde
(SUS). A profunda crise econômica que o país viveu na década de 1980 e a
conseqüente crise da Previdência Social contribuíram para o enfraquecimento
do modelo médico-assistencial privatista.
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Também
nesse
contexto,
surge
o
Sistema
Unificado
e
Descentralizado de Saúde (SUDS), que veio substituir as Ações Integradas de
Saúde. Do ponto de vista da estruturação do sistema de saúde, em âmbito
federal, estadual e municipal, o SUDS lança o alicerce para o início da
construção do SUS em 1988.
A construção do SUS na década de 1990.
Apesar de aprovada sua criação na Constituição Federal de 1988, o
Sistema Único de Saúde (SUS) ainda não havia sido regulamentado e sua forma
de organização e funcionamento ainda não estavam definidos. A Constituição
apresentou apenas as diretrizes gerais do SUS: universalidade, integralidade,
equidade,
controle
social,
descentralização,
hierarquização,
resolutibilidades.
Em 1990 foram aprovadas no Congresso Nacional a Lei 8.080 e a
Lei 8.142 que regulamentaram o funcionamento do SUS. No entanto, alguns
pontos sofreram vetos presidenciais, inclusive aquele que dizia sobre o
financiamento do Sistema.
Apesar de aprovado um sistema de saúde universal, a indefinição a
respeito do financiamento do SUS colocava, na prática, a impossibilidade da
construção da sua universalização. Além disso, na Constituição Federal foi
aprovada a participação do setor privado na saúde de maneira complementar ao
sistema público.
Diante dessas condições constrói-se o que se pode chamar de uma
“universalização excludente”: uma vez que não foi garantida pelo Estado a
estrutura para a construção de uma real universalização do SUS, na prática,
foram apenas poucos serviços de saúde que foram universalizados.
Podemos dividir o sistema de saúde em um Sistema Básico,
responsável pela vigilância epidemiológica e pela atenção básica à saúde; um
sistema de Média Complexidade, em que prevalece a assistência médica e
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hospitalar; e um sistema de Alta Complexidade, composto por hospitais que
desenvolvem os procedimentos mais complexos.
Considerando essa divisão, temos que o Estado hoje é o principal,
senão único, responsável pelos sistemas básico e de alta complexidade. Já no
setor de média complexidade a participação do setor privado é muito maior, e
também é onde as maiores deficiências no sistema público se mostram2.
Isso se deve pelo fato de que o sistema básico não é de interesse do
setor privado por não ser lucrativo. Somente o Estado tem estrutura para
desenvolver as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, de vacinação e de
atenção básica, por exemplo. Já o setor de alta complexidade é um setor de
muito alto custo, que geraria prejuízos ao setor privado, que se utiliza do sistema
público para dar assistência de alta complexidade aos seus clientes
No entanto, o sistema de média complexidade é altamente lucrativo
para o setor privado, pois é a fatia onde as maiores deficiências no sistema
público se mantêm, além de ser o setor em que grandes parcelas da sociedade
podem pagar por assistência à saúde.
Basta analisar o montante de recursos gastos com o setor privado,
descritos nas tabelas de “Estimativa de gastos com saúde – Brasil 2006”:
Estimativa de gastos com saúde – Brasil – 2006 (R$ bi)
Público
Privado
Público-privado
Federal
Estadual
Municipal
Total
Planos e seguros
Desembolso direto
Medicamentos
Total privado
Total Brasil
40,78
18,69
19,44
78,91
44,88
16,41
26,25
87,54
166,45
Fonte: MS-SPO – MS-SOPS – ANS – IBGE-POF. In: Revista RADIS, nº 55, mar. 2007, p. 10.
2
MENDES, E.V. (org.). Distritos sanitários: a mudança das práticas sanitárias no SUS. São Paulo: Ed.
Hucitec, 1993.
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Essa organização do SUS reflete a implementação do modelo
neoliberal na economia e na organização do Estado brasileiro durante a década
de 1990. O crescimento do setor privado é o principal indício disso. No final
dessa década, o neoliberalismo também se faz implementar na saúde.
Em outra tabela, a seguir transcrita, apresenta-se o retrato dos
gastos com saúde segundo fontes públicas e privadas por tipo de gasto, no
período 2002-2003:
In: Planos de Saúde: nove anos após a lei 9.656/1998, realizado pelo CREMESP e IDEC – São Paulo,
2007.
Diante desses dados, observa-se que, mesmo após a Constituição
Federal de 1988 garantir a universalidade da assistência à saúde e criar o SUS,
o setor privado da saúde teve enorme crescimento. Sua participação atingiu o
percentual de 56,16% dos gastos com saúde nos anos de 2002 e 2003 em
relação ao total de gastos com saúde no país. Os gastos públicos, que incluem
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todo atendimento realizado pelo SUS, que deveria ser universal, não ultrapassa
os gastos com o setor privado, representando apenas 43,85% dos gastos totais
com a saúde.
O grande desafio colocado é como, diante dessa situação, fortalecer
o sistema público de atenção à saúde. A resposta está sem dúvida relacionada
ao aumento do financiamento da saúde e do SUS. Por isso se faz necessária a
regulamentação da Emenda Constitucional 29, cujo projeto de Lei Complementar
tramita no Senado, que poderá contribuir para isso.
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III – A IMPLEMENTAÇÃO DO NEOLIBERALISMO NO BRASIL.
O capitalismo se apresenta sob um novo aspecto desde a década de
1970: o neoliberalismo. Em linhas gerais, o neoliberalismo prevê a diminuição
das obrigações do Estado para com os setores sociais e sua intervenção no
sentido de favorecer e fortalecer o capital financeiro, visando atender às
demandas do capital.
Isso se torna claro quando analisamos os gastos da União,
acompanhando a progressão dos gastos com as chamadas políticas sociais
(saúde, educação, previdência, habitação etc) e com os chamados gastos com a
dívida pública.
A maior parte das políticas sociais sofre diminuição percentual em
relação ao orçamento total da União (a saúde em 1995 corresponde à 9,57% do
orçamento e em 2006 à 6,01%; a educação em 1995 à 6,07% e em 2006 à
2,67%), tendo os encargos com a dívida externa e interna aumentado
vertiginosamente, passando de 26 bilhões de reais em 1995 (16% PIB) para 257
bilhões em 2006 (42% PIB).
Seguem
abaixo
tabelas
representando
comparativos
entre
investimentos nas áreas de saúde, saneamento, previdência e outros, nos
últimos onze anos:
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(*) Encargos Especiais: soma dos gastos em serviço sobre a dívida externa, serviço sobre a
dívida interna, transferências e outras despesas financeiras. Até 1999 estava agregado à rubrica
de Administração aproximadamente 2%, que mesmo sendo retirado do montante demonstra um
aumento de participação dos encargos na aplicação do orçamento.
(**) Previdência Social: até 1999 estavam agregados à assistência social aproximadamente 2%,
que, mesmo considerados à parte, a Previdência se manteve estável, com aumento da
arrecadação.
(***) Todas as demais despesas do orçamento: 26 itens (Saúde; Educação; Defesa Nacional;
Trabalho; Assistência Social; Saneamento; Urbanismo; Habitação; Energia; Agricultura; Comércio e
Serviços; Indústria; Segurança; Transporte; Ciência e Tecnologia; Organização Agrária; Gestão
Ambiental; Judiciário; Essencial à Justiça; Administração; Legislativo; Relações Exteriores; Direito
à Cidadania; Comunicações; Desporto e Lazer; Cultura).
Tabelas extraídas da revista “Execução Orçamentária do Brasil: de FHC a Lula”, DS São
Paulo, Unafisco Sindical, 2006.
Mecanismo criado na década de 1990, e que garante o ajuste fiscal e
a manutenção de um superávit primário, destinado ao pagamento dos juros da
dívida pública, a Desvinculação das Receitas da União (DRU) retira 20% do
orçamento da União para o pagamento de tais tributos, onerando os demais
setores do orçamento estatal, principalmente os setores sociais.
Um importante marco que sistematiza a forma como se daria a
implementação do neoliberalismo no Brasil é o Plano Diretor da Reforma do
Aparelho do Estado, formulado por Bresser Pereira, que estava a frente do
Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado e foi aprovado em
1995 pelo então presidente da república, Fernando Henrique Cardoso.
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De modo geral, o Plano Diretor pregava “(1) o ajustamento fiscal
duradouro; (2) reformas econômicas orientadas para o mercado, que,
acompanhadas de uma política industrial e tecnológica, garantam a concorrência
interna e criem as condições para o enfrentamento da competição internacional;
(3) a reforma da previdência social; (4) a inovação dos instrumentos de política
social, proporcionando maior abrangência e promovendo melhor qualidade para
os serviços sociais; e (5) a reforma do aparelho do Estado, com vistas a
aumentar sua ‘governança’, ou seja, sua capacidade de implementar de forma
eficiente políticas públicas”.
Ele também definia que o Estado possuía em sua estrutura setores
estratégicos e exclusivos, que deveriam ser de controle estatal; setores não
exclusivos, que são de dever do Estado mas que podem ser compartilhados com
a iniciativa privada; e os setores para produção para o mercado, que deveriam
ser privatizados.
Nos
setores
exclusivos
e
estratégicos,
era
necessária
a
desburocratização na administração, com a implementação de agências
reguladoras,
órgãos
autônomos,
de
fiscalização
e
com
flexibilidade
administrativa. Fato esse que ocorreu com a criação das agências reguladoras
(ANVISA, ANS, ANATEL, ANP, dentre outras). Já em relação aos setores
voltados para o mercado, como as empresas estatais, grande parte delas foi
privatizada por meio do Plano Nacional de Desestatização.
No entanto, os chamados setores “não exclusivos” é o que mais
chama a atenção, pois a principal caracterização que Bresser Pereira faz é de
que
esses
setores
são
de
responsabilidade
pública
mas
não
necessariamente estatal. Há uma diferenciação entre os conceitos de “público”
e “estatal”. Com isso, abre-se a possibilidade no plano ideológico e no plano
jurídico para o processo de publicização, um processo de transferência das
responsabilidades do Estado para o setor privado no que tange às áreas “não
exclusivas”, que em geral são as áreas sociais.
18
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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IV – TERCEIRIZAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E ORGANIZAÇÕES SOCIAIS
O processo de publicização é uma das principais diretrizes
neoliberais no que tange à implantação das políticas neoliberais na estrutura do
Estado. Uma vez que no âmbito institucional-legal não é possível uma
privatização stricto sensu, com transferência de propriedade para o setor
privado, há pelo menos a transferência da responsabilidade administrativa,
sendo que o financiamento continua sendo público. As principais áreas em que a
publicização deve ser adotada, segundo o Plano Diretor, são a saúde, as
universidades, as escolas técnicas, centros de pesquisa, bibliotecas e museus.
O instrumento, pelo qual se utilizam os governos para implementar o
processo de publicização, surge por meio dessas Organizações Sociais.
Segundo o Plano Diretor da Reforma do Estado, “entende-se por ‘organizações
sociais’ as entidades de direito privado que, por iniciativa do Poder Executivo,
obtêm autorização legislativa para celebrar contrato de gestão com esse poder, e
assim ter direito à dotação orçamentária”.
As Organizações Sociais estão regulamentadas pela Lei Federal nº
9.637, de 15 de março de 1998, em conjunto com a aprovação do Plano
Nacional de Publicização. No Estado de São Paulo a Lei Complementar nº 846,
de 04 de junho de 1998, qualifica as entidades como Organizações Sociais.
Estava criado o arcabouço jurídico necessário para a implementação
das OS's e para o avanço do processo de publicização no Brasil. Isto se afirma
na medida em que, quando analisamos o orçamento do Estado destinado à
saúde, especificamente em relação à assistência ambulatorial e hospitalar,
destaca-se o montante atualmente destinado às Organizações Sociais de Saúde
(OSS), que atinge a ordem de grandeza de um bilhão de reais de gasto para o
ano de 2006.
O modelo das Organizações Sociais de Saúde também é uma
proposta recente e pioneira do Estado de São Paulo para a gestão da saúde,
sendo que também por esse motivo os hospitais gestados pelas OS´s mereciam
19
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
particular investigação por parte desta CPI.
No âmbito federal, a legislação que cuida das Organizações Sociais
(Lei nº 9.637, de 15 de março de 1998) sofre questionamento quanto à sua
constitucionalidade, por meio de Ação Direta de Inconstitucionalidade
proposta em 27/11/1998 (ADIN 1923), pendente de julgamento no Supremo
Tribunal Federal.
Essa ação aponta afronta da legislação a artigos constitucionais
sobre autoria de legislação sobre licitações (art. 22, inciso XXVII); administração
pública (art. 37, incisos II e XXI); competências da União, Estados, Municípios e
Congresso Nacional (art. 23 e art. 49); e sobre participação do setor privado na
saúde (art. 199), dentre outros. O principal teor do questionamento constitucional
refere-se à substituição do Estado, mediante suas responsabilidades, pelo setor
privado; em outras palavras, há um questionamento legal sobre a retirada da
responsabilidade estatal de sua função administrativa para as áreas de que trata
a Lei.
A participação popular é outra diretriz constitucional para a execução
das ações e serviços de saúde, sendo conhecida de modo geral como Controle
Social, tendo nos Conselhos de Saúde (Nacional, Estaduais e Municipais) os
órgãos do controle.
A regulamentação da forma como se aplicaria o Controle Social no
SUS foi definida pela Lei Federal nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que
estabelece duas instâncias de participação da comunidade: as Conferências de
Saúde e os Conselhos de Saúde.
Sobre os Conselhos de Saúde, sua função é descrita no art. 1º, § 2º:
Art. 1º (...).
§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo,
órgão colegiado composto por representantes do governo,
prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na
formulação de estratégias e no controle da execução da política de
saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos
econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo
20
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.
Em âmbito nacional há o Conselho Nacional de Saúde e,
estadualmente, o Conselho Estadual de Saúde de São Paulo. Em relação às
OS´s, ambos têm atualmente posição contrária à sua utilização para a gestão da
saúde. Segue a deliberação número 001 de 10 de Março de 2005 do Conselho
Nacional de Saúde (íntegra no anexo, documento nº 01):
a) Posicionar-se contrário à terceirização da gerência e da gestão de
serviços e de pessoal do setor saúde, assim como, da administração
gerenciada de ações e serviços, a exemplo das Organizações Sociais
(OS), das Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público
(OSCIPs) ou outros mecanismos com objetivo idêntico, e ainda, a toda
e qualquer iniciativa que atente contra os princípios e diretrizes do
Sistema Único de Saúde (SUS).
b) Estabelecer o prazo de 12 (doze) meses, a partir desta data, para que
os órgãos de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) adotem
medidas para o cumprimento do estabelecido no item “a” desta
Deliberação.
A posição do Conselho Estadual de Saúde de São Paulo é idêntica e
ratifica a posição do Conselho Nacional. Tal posicionamento foi aprovado na
reunião de número 143 do pleno do Conselho Estadual de Saúde, realizada dia
24 de novembro de 2006 (documento nº 02). Assim sendo, o prazo para que os
órgãos de gestão cumprissem tal deliberação expirou no dia 24 de novembro de
2007 e nada foi alterado, sequer justificado por parte da Secretária Estadual de
Saúde.
A decisão do Conselho Nacional de Saúde foi baseada em relatório
elaborado pelo Grupo de Trabalho do próprio CNS, criado na 138ª Reunião, para
embasar parecer sobre as OS´s e sobre as OSCIP´s (Organizações da
Sociedade Civil de Interesse Público), sendo aprovado na 150ª Reunião
Ordinária do CNS, em 2005 (documento anexo nº 03).
Abaixo segue tabela presente no relatório que resume os principais
pontos que diferenciam a administração direta na saúde (SUS) da administração
pelas OS´s.
21
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Síntese do modelo de gestão do SUS e das OS´s
Sistema Único de Saúde (SUS)
Organizações Sociais (OS)
Gestão Única do Sistema de Saúde
em cada esfera de Governo (Gestão
do Sistema e da Rede de Ações e
Serviços).
Autonomia Administrativa e Financeira
de cada OS.
Descentralização da Gestão entre as
três esferas de Governo.
Descentralização das Ações e Serviços
de Saúde para a Iniciativa Privada e não
para os Municípios.
Hierarquização
dos
Serviços,
conforme a complexidade da atenção
à saúde
Autonomia Gerencial dos Serviços de
Cada OS.
Financiamento Solidário entre as três
esferas de Governo, conforme o
tamanho
da
população,
suas
necessidades epidemiológicas e a
organização das ações e serviços.
Financiamento definido no orçamento
público, para cada OS, conforme a
influência política de seus dirigentes,
com "contrapartida da entidade" por meio
da venda de serviços e doações da
comunidade e com reserva de vagas
para o setor privado, lucrativo.
Regionalização
Inexistente, porque a entidade possui
autonomia para aceitar ou não a oferta
regional de serviços, já que seu
orçamento é estabelecido por uma das
esferas de Governo.
Universalidade e
Atenção à Saúde
Integralidade
da
Focalização do Estado no atendimento
das demandas sociais básicas.
Participação da Comunidade, com a
política de saúde definida em
Conferências de Saúde.
Inexistente.
Controle Social, com Conselhos de
Saúde que acompanham e fiscalizam
a implementação da política de saúde
e a utilização de seus recursos.
Inexistente. O Controle Social tal como
previsto na Lei 8.142/90 é substituído
pelos
tradicionais
conselhos
de
administração internos.
(Conselho Nacional de Saúde. As Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público –
OSCIP´s como Instrumento de Gestão Pública na Área de Saúde, 2004).
Entretanto, durante o processo de investigação desta CPI, surge
outra importante questão referente à saúde em São Paulo, e que merecerá
menção no Sub-relatório: o ostensivo processo de terceirização presente nos
hospitais estaduais.
Muitas dessas terceirizações são questionadas quanto à sua
22
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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necessidade e quanto à sua interferência na qualidade dos serviços médicos
prestados. Para além disso, uma parcela dos servidores públicos da saúde estão
tendo suas funções e direitos afetados por conta de terceirizações.
23
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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V – PROBLEMAS DECORRENTES DA TERCEIRIZAÇÃO.
Os últimos governos do Estado de São Paulo têm implementado uma
política ofensiva de privatização do patrimônio público, um dos pilares para a
aplicação do projeto neoliberal no estado. Somando-se o ajuste fiscal para
pagamento da dívida pública e o arrocho das políticas sociais temos um tripé
que sustenta a política dos governos no último período, caracterizada pela
entrega do patrimônio público para o capital privado.
Embora a saúde não possa ser totalmente privatizada, com
transferência total de responsabilidades e de patrimônio para o setor privado –
pois a Constituição Federal a define como um dever do Estado – há inúmeras
formas utilizadas para transferir ao setor privado funções que deveriam ser
públicas.
O mais importante processo de transferência de responsabilidades
para o setor privado no Estado de São Paulo, no que tange à saúde, é a entrega
da gestão de hospitais públicos para as OS´s. Mas o governo estadual tem
lançado mão de outra estratégia para entregar as responsabilidades do Estado
com saúde para o setor privado: inúmeros hospitais públicos sob administração
direta tiveram diversos serviços que exerciam terceirizados. Desde os serviços
menos complexos, como segurança e limpeza, até serviços mais complexos,
como a radiologia e o atendimento médico, estão sendo prestados por empresas
terceirizadas nos hospitais.
Ainda, há a questão trabalhista que não pode ser afastada, na
medida em que as questões atinentes à terceirização, dentro das Organizações
Sociais, ocasionam graves prejuízos à qualidade do ambiente de trabalho dos
funcionários, caracterizados por desvio de função, sobrecarga de serviços e
usual assédio moral e alta rotatividade quanto às empresas terceirizadas.
A terceirização também implica um processo de precarização do
trabalho, uma vez que as funções desempenhadas por servidores públicos serão
desempenhadas por profissionais contratados por empresas privadas, que
24
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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possuem menos direitos trabalhistas em relação ao funcionário público. A longo
prazo isso pode inclusive acarretar diminuição da qualidade do serviço prestado
por conta das condições mais precárias sob os quais os funcionários da empresa
contratada são obrigados a trabalhar.
As terceirizações também não estão submetidas a algumas regras
da administração pública como a lei de licitações, fundamental à transparência
dos serviços prestados pelo Estado ou para o Estado.
Essa falta de transparência pode inclusive proporcionar uso indevido
dos recursos públicos, que foi o teor de uma série de denúncias recebidas sobre
os
processos
de
terceirização
nos
hospitais
da
administração
direta:
superfaturamento de contratos, prestação de serviço aquém do contratado,
favorecimento individual, dentre outros.
Abaixo segue relato sobre os hospitais visitados e de onde houve
denúncias de problemas decorrentes da terceirização de serviços hospitalares.
Conjunto Hospitalar de Sorocaba
A convite dos funcionários do Conjunto Hospitalar de Sorocaba
(CHS), este Sub-relator esteve em visita, em 04/04/2008, conjuntamente com
representantes do legislativo local e estadual, dos funcionários e sindicatos e de
usuários do sistema de saúde, àquele hospital, verificando que uma série de
serviços hospitalares foram terceirizados.
Constatou-se que as áreas de lavanderia, limpeza, segurança,
almoxarifado, farmácia central, laboratório, radiologia, neurocirurgia e nefrologia
incumbem a empresas terceirizadas mas sob direção do CHS. Já a farmácia de
alto-custo e do setor de hemodiálise estão sob condução e responsabilidade de
empresas estranhas à direção do hospital – assim, embora lotados no Conjunto
Hospitalar de Sorocaba, são vinculados ao Departamento Regional de Saúde.
Por conta dessas terceirizações, alguns problemas estão ocorrendo.
25
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Funcionários públicos estão sofrendo desvio de função, pois são realocados
após seus setores passarem a ser geridos por empresas privadas. Esse
processo acarreta em prejuízo para o Estado, que terá um profissional
qualificado desenvolvendo outra função, que geralmente não exige o mesmo
nível de qualificação.
Outro grave problema relatado pelos funcionários do CHS é de que
alguns
funcionários
públicos
estão
exercendo
funções
que
são
de
responsabilidade das empresas terceirizadas. Essa situação configura-se numa
ilegalidade.
Na farmácia de alto-custo, que está em processo de terceirização,
outra irregularidade foi constatada. Os funcionários desse setor são os atuais
responsáveis pelo treinamento dos funcionários da empresa terceirizada. Isso
novamente constitui uma utilização indevida de servidores públicos para
atenderem às necessidades de uma empresa privada. Tal situação também nos
leva a questionar os motivos da terceirização desse setor, uma vez que a
empresa terceirizada deveria apresentar as competências para exercer tal
função, não necessitando de treinamento.
As situações verificadas nos outros dois hospitais demonstram, de
mesmo modo, que o processo de terceirização ocasiona irregularidades e
descasos administrativos com a transparência dos contratos e com a qualidade
dos serviços prestados.
Diante do grande volume de denúncias e da gravidade de várias
delas, essa situação decorrente das terceirizações necessita de maior
investigação posteriormente, uma vez que essa CPI não teve essa investigação
como sua questão central.
Instituto de Infectologia Emílio Ribas (IIER).
Foi realizada visita no dia 18/12/2007, para tratar da terceirização dos
26
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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laboratórios, oportunidade em que se constatou, por denúncia feita pelos
servidores, questões atinentes às irregularidades conseqüentes da terceirização.
Problemas como perda de qualidade nos exames, burla à legislação
de licitações, diferenciação dos valores dos procedimentos realizados, limitações
de exames que ultrapassem o limite contratado e o afastamento de funcionários
qualificados fizeram parte de denúncias feitas pelo Sindicato dos Trabalhadores
Públicos da Saúde no Estado de São Paulo – SindSaúde-SP, cuja íntegra do
dossiê está encartada em anexo a este parecer.
O preço padrão estipulado pela Secretaria de Estado da Saúde para
a maioria dos exames (presente no termo aditivo e de reti-ratificação aos
contratos de gestão entre os hospitais e as empresas prestadoras do serviço de
laboratorial) é superior ao custo que os mesmos exames possuíam quando
realizados pelo laboratório próprio do IIER (segundo dossiê do SindSaúde-SP,
em anexo).
Inclusive, tal documento relata que o questionamento dos motivos da
terceirização, por parte de funcionários do Instituto Emílio Ribas, tem provocado
situações de assédio moral, uma vez que a empresa administradora coíbe e
constrange funcionários que não aceitam as absurdas imposições da empresa.
O laboratório também deixará de ser um local de estágio para os
estudantes que freqüentam o Instituto, uma vez que o perfil do IIER é de um
hospital de ensino.
Alguns exames realizados pela empresa terceirizada são de
resultado duvidoso, pois o local onde são realizados a maioria deles é em
Barueri, município da Região Metropolitana de São Paulo. Alguns tipos de
exames precisam ser realizados até determinado prazo de tempo sob risco de
perda de qualidade ou até mesmo inutilização do exame, segundo consta no
dôssie (em anexo) que contém dados técnicos.
Uma questão que também precisa de maior investigação é a
27
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denúncia de possíveis relações da empresa que presta o serviço laboratorial
para o IIEE e para diversos outros hospitais públicos do estado com fundos
internacionais de investimento. Segundo a Constituição Federal é vedada a
participação de capital estrangeiro no setor saúde.
As situações relatadas nos demais hospitais que passam por
situação semelhante demonstram, de mesmo modo, que o processo de
terceirização ocasiona irregularidades e descasos administrativos com a
transparência dos contratos e com a qualidade dos serviços prestados. Tanto
que a Comissão de Saúde e Higiene desta Assembléia Legislativa manifestouse, na data de 01/04/2008, contrariamente à terceirização dos serviços
laboratoriais do Instituto de Infectologia Emílio Ribas. O próprio Secretário de
Estado da Saúde, Dr. Luiz Roberto Barradas Barata, comparecerá à Casa para
prestar esclarecimento à essa Comissão.
Diante dos relatos acima e da quantidade cada vez maior de
denúncias acerca dos processos de terceirização nos hospitais do estado, já que
o governo adota uma política privatizante, é imperativo que uma investigação
mais profunda e focalizada nas questões das terceirizações seja realizada.
28
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
VI – ANÁLISE DAS ORGANIZAÇÕES SOCIAIS.
Buscando conhecer a realidade prática dos contratos de gestão de
hospitais, firmados entre o Governo do Estado e diversas Organizações Sociais,
foi solicitado ao Plenário da CPI visitas às seguintes unidades hospitalares:
1. Hospital Geral de Itaquaquecetuba;
2. Hospital Geral de Itaim Paulista;
3. Hospital Geral de Itapevi;
4. Hospital Geral de Pedreira;
5. Hospital Estadual de Diadema;
6. Hospital Estadual de Pirajussara;
7. Hospital Estadual Mário Covas de Santo André;
8. Hospital Geral de Guarulhos;
9. Hospital Estadual do Grajaú;
10. Hospital Estadual de Francisco Morato;
11. Hospital Geral de Carapicuíba;
12. Hospital Geral de Vila Alpina;
13. Hospital Geral de Itapecerica da Serra;
Abaixo,
segue
tabela
discriminando,
dessa
listagem,
quais
Organizações Sociais estão relacionadas com quais hospitais:
Nome do
Hospital
Organização Social /
Entidade Mantenedora
Assinatura
do contrato
Começo das
atividades
Santo André
Fundação do ABC
18/08/2001
27/11/2001
Francisco Morato
Irmandade Santa Casa
de Misericórdia de São
Paulo
02/02/2004
-
Vila Alpina
Serviço
Social
da
Construção
Civil
–
SECONCI
Associação Congregação
Santa Catarina
Associação Beneficente
Casa de Saúde Santa
01/10/2001
28/12/2001
23/10/1998
11/01/1999
26/06/1998
05/08/1998
Grajaú
Itaim Paulista
29
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Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
Marcelina
Itapecerica
Pedreira
Carapicuíba
Pirajussara
Guarulhos
Itaquaquecetuba
Serviço
Social
da
Construção
Civil
–
SECONCI
Associação Congregação
Santa Catarina
Sanatorinhos
23/10/1998
04/03/1999
16/06/1998
16/12/1999
21/10/1998
22/03/1999
Sociedade Paulista para
Desenvolvimento
da
Medicina - SPDM
Irmandade Santa Casa
de Misericórdia de São
Paulo
Associação Beneficente
Casa de Saúde Santa
Marcelina
21/10/1998
27/04/1999
16/12/1999
14/04/2000
16/12/1999
24/03/2000
Itapevi
Associação Congregação 16/10/2000
20/09/2000
Santa Catarina
Diadema
Sociedade Paulista para 24/08/2000
26/10/2000
Desenvolvimento
da
Medicina - SPDM
Fonte: IBANEZ, 2001. In: Estudo Comparativo do Desempenho de Hospitais em
Regime de Organização Social, e contratos de gestão publicados no D.O.E.
Destas, foram realizadas diligências pessoais a determinadas
unidades, sendo inquiridos seus administradores e responsáveis e analisados
documentos, objetivando a verificação fática da realidade da prestação desses
serviços, do que se extraíram as considerações que seguem detalhadas.
Em geral, buscou-se analisar a empresa contratada para a gestão e
seu quadro de funcionários; o número de leitos programados e os efetivamente
ativados, além das especialidades existentes; o sistema adotado para
contratação das empresas terceirizadas e quais empresas desta modalidade
atuam em cada hospital.
a) Hospital Estadual Carlos da Silva Lacaz de Francisco Morato.
Unidade visitada em 27 de março de 2008, oportunidade em que se
verificou ser a empresa contratada para gestão a Irmandade Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, que assumiu o contrato em 01/01/2008, diante da
30
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
troca de gestão.
O hospital foi inaugurado no ano de 2004 e seu quadro geral de
funcionários não foi obtido, diante da inexistência de adequado controle do
setor responsável.
Em números gerais, a unidade hospitalar possui 109 (cento e nove)
leitos, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
Destes, subdividem-se nas seguintes especialidades existentes: cirúrgica, 38
leitos; clínica, 01 leito; complementar, 49; obstétrica, 15; pediátrica, 06. A relação
discriminada se encontra no documento de nº 04.
Para realização de contratos com empresas terceirizadas, por
autorização da Lei Complementar nº 846, de 1998, a contratação é feita sem
processo de licitação, bastando mero protocolo da Secretaria de Estado da
Saúde, publicado no Diário Oficial. O documento anexo nº 05 se presta a
exemplificar e representar todas as situações assemelhadas, na medida em que
este fato se repete nas demais unidades.
A relação de empresas terceirizadas atuando no hospital, de mesmo
modo, não foi disponibilizada, o que evidencia desorganização e falta de
compromisso com a publicidade e transparência das contas da unidade.
O pronto socorro da unidade é fechado, o que significa que os
pacientes que a ele se dirigem deixam de ser atendidos, salvo se forem
encaminhados por unidade básica de saúde.
O contrato entabulado entre a Secretaria de Estado da Saúde e a OS
ainda não foi publicado pelo Diário Oficial. O anterior contrato, firmado com a
anterior organização gestora (OSEC), possuía como valor R$ 2.599.600,00,
sendo publicado no D.O.E. em 13/01/2007.
Observações e constatações:
31
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
Este Hospital sofreu recente troca de gestão. Até o ano de 2007 foi
administrado pela Organização Santamarense de Educação e Cultura (OSEC),
sendo que nesse ano tal OS declinou dos contratos de gestão que celebrava
com a Secretária Estadual de Saúde, assumindo a gestão a Irmandade Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, que já se encontra na gerência do hospital
embora o contrato de gestão não tenha sido publicado.
Alegando problemas pela recente troca de gestão, a direção desse
hospital não forneceu nenhum dos documentos requisitados por este Sub-relator,
dificultando a análise mais detalhada da unidade.
Caracteriza-se por ser um hospital de pequeno porte, voltado para a
área cirúrgica, em especial cirurgias de urgência e gravidez de alto risco, cujo
pronto socorro adota o sistema de "porta fechada", ou seja, somente atende
pacientes encaminhados por outras unidades de saúde.
A região referenciada na qual se inclui o Hospital de Francisco
Morato apresenta escassez de outras unidades de atendimento à saúde. O
município possui apenas um Pronto Atendimento e toda a região apresenta
apenas um hospital, em Franco da Rocha.
Como não há uma rede municipal e estadual de saúde bem
estruturada, o paciente que precisa de assistência do Hospital de Francisco
Morato encontra dificuldade em acessar seu serviço.
Foi levantado por parte da atual direção do hospital que parte das
empresas contratadas para prestar serviço no hospital é de propriedade de
professores da UNISA, universidade administrada pela OSEC, antiga OS que
administrava o hospital.
b) Hospital Geral de Itaquaquecetuba.
Visita realizada em 28 de março de 2008. A empresa contratada para
gestão é a Associação Beneficente Casa de Saúde Santa Marcelina, que
32
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
assumiu já na inauguração do hospital, no ano de 2000.
Possui como quadro de funcionários, em 2007, segundo prestação
de contas, os seguintes números: colaboradores, 1.327; admitidos, 186;
demitidos, 175.
O número de leitos programados à disposição para 2008 é de 249,
estando todos ativados. As especialidades existentes e o respectivo número de
leitos são os seguintes: clínica médica, 40; clínica cirúrgica, 83; clínica obstétrica,
40; clínica pediátrica, 49; psiquiatria, 17; UTI adulto, 10; UTI neonatal, 10
(relação detalhada no documento nº 06).
O método de realização da contratação das empresas terceirizadas,
tal como anteriormente apontado, é feito sem licitação.
As empresas terceirizadas que atuam no hospital estão relacionadas
no documento de nº 07.
Nesta unidade, o pronto socorro é aberto e, portanto, atende
pacientes mesmo sem encaminhamento por unidade básica de saúde.
O contrato firmado entre a Organização Social e a Secretaria de
Estado da Saúde possui como valor R$ 4.049.376,50, tendo sido publicado em
13/01/2007.
Observações e constatações:
O Hospital de Itaquaquecetuba atualmente trabalha sob regime de
pronto socorro de porta aberta, ou seja, recebe pacientes no pronto socorro que
não necessitam de encaminhamento prévio, alterando sua inicial sistemática,
que era regime de porta fechada.
Esta unidade, embora localizada no município de Itaquaquecetuba,
está distante menos de 10 km do Hospital Geral de Itaim Paulista, que é
33
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
administrado pela mesma OS, a Associação Beneficente Casa de Saúde Santa
Marcelina, o que gera uma administração conjugada entre os dois hospitais.
c) Hospital Geral de Itaim Paulista.
Diligência realizada em 28 de março de 2008, ao que se constatou
ser a empresa contratada para gestão a Associação Beneficente Casa de Saúde
Santa Marcelina, que assumiu já na inauguração do hospital, em 1998.
Seu
quadro
de
funcionários
em
2007
contabilizava
1.709
colaboradores, 387 admitidos e 294 demitidos, conforme segundo prestação de
contas daquele ano.
Possui igual número de leitos programados e ativados: 260,
subdivididos nas seguintes especialidades: clínica médica, 62; clínica cirúrgica,
61; clínica pediátrica, 52; clínica obstétrica, 42; clínica psiquiátrica, 17; UTI
neonatal, 16 e UTI adulto, 10 leitos (conforme documento nº 08).
Método de realização da contratação das empresas terceirizadas:
igual às demais ocorrências analisadas, se faz por protocolo da Secretaria de
Saúde, sem processo de licitação.
A descrição das empresas terceirizadas que atuam no hospital,
inclusive com valores a elas pagos, faz parte da relação encartada como
documento nº 09.
Conta com pronto socorro aberto – ou seja, desnecessária prévia
consulta em unidades básicas de saúde.
O contrato firmado prevê o importe de R$ 4.964.333,33, sendo
publicado no Diário Oficial do Estado em 13/01/2007.
Observações e constatações:
34
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
A OS que administra o hospital construiu uma casa de parto nas
imediações do hospital por iniciativa própria e que, posteriormente, teve o custo
de seu funcionamento adicionado à verba repassada pela Secretaria de Saúde
por meio dos contratos de gestão.
d) Hospital Geral de Carapicuíba.
Unidade visitada em 31 de março de 2008, quando se constatou ser
contratada para gestão a organização social de saúde Sanatorinhos – Ação
Comunitária de Saúde, que assumiu já na inauguração do hospital, no ano de
1998.
Seu quadro geral de funcionários, no ano de 2008, conta com 1.268
pessoas, para atender aos 250 leitos em funcionamento, número este que
representa a integralidade dos programados.
Os leitos se subdividem nas seguintes especialidades: clínica
cirúrgica, 34; clínica ginecológica, 14; clínica médica, 40; clínica obstétrica, 34;
clínica ortopédica, 23; clínica pediátrica, 32; clínica psiquiátrica, 10; unidade de
tratamento Semi-intensivo, 43; UTI: 20 (documento anexo nº 10).
A contratação de empresas terceirizadas, igualmente, se dá sem
licitação. A relação completa dessas empresas atuantes no hospital se encontra
no documento nº 11.
Possui atendimento de pronto socorro sob sistemática fechada;
assim, exige prévio encaminhamento por parte de unidade básica de saúde.
O contrato firmado, publicado em 13/01/2007, possui como valor R$
4.595.392,37.
Observações e constatações:
Com a doação de uma fundação alemã, a OS Sanatorinhos construiu
35
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um serviço de hemodiálise nas imediações do hospital, cuja verba para custeio
passou a provir da Secretaria de Estado da Saúde por meio de contrato de
gestão.
O salário mais alto pago a um funcionário (Superintendente) atinge a
monta de R$ 24.969,00 por mês. Também outros funcionários administrativos
com salários da ordem de R$ 9.000,00, que representam uma grande
discrepância em relação aos demais profissionais.
Atua também com regime de pronto socorro de portas fechadas. O
encaminhamento de pacientes ao hospital é feito por meio de um mecanismo
chamado Plantão Controlador, mecanismo de encaminhamento controlado pelo
Departamento Regional de Saúde.
Até o ano de 2007 estava instalada no hospital uma escola de
técnicos de enfermagem administrada pela própria OS, que foi então fechada.
Em seu lugar serão construídos leitos de obstetrícia.
A Organização Social Sanatorinhos administrou até dezembro de
1995 o Hospital Geral de Itapevi, quando reincidiu tal contrato, tendo assumido a
gestão em seu lugar a Associação Congregação Santa Catarina.
e) Hospital Estadual Mário Covas de Santo André.
Diligenciado na data de 01 de abril de 2008. A organização social de
saúde contratada para gestão foi a Fundação do ABC, que assumiu já na
inauguração do hospital, em 2001. O mais recente contrato com a Secretaria de
Saúde foi publicado no Diário Oficial em 30/06/2007 com o valor de R$
6.696.950,00.
O quadro geral de funcionários, em março de 2008, contabiliza 1.268
empregados.
A relação de leitos programados para a unidade representa 343
36
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leitos. Destes, 301 estão ativados, sob as seguintes subdivisões: clínica
cirúrgica, 81; clínica médica, 25; clínica de moléstias infecto-contagiosas, 21;
clínica obstétrica, 25; clínica psiquiátrica, 21; clínica pediátrica, 25; unidade de
tratamento Semi-intensivo, 03; UTI adulto: 20; UTI pediátrica, 07; UTI
coronariana, 07; UTI neonatal, 10; berçário médio risco, 20; observação, 18;
hospital-dia, 12; quimioterapia, 06 (documento anexo nº 12).
A realização da contratação das empresas terceirizadas, de mesmo
modo, se faz sem processo de licitação. Todavia, a relação de empresas
terceirizadas não foi fornecida pela unidade, evidenciado falta de transparência
na gestão dos valores.
O pronto socorro da unidade segue a sistemática fechada.
Observações e constatações:
Dos hospitais administrados por organizações sociais, o Hospital de
Santo André é o maior, tendo sido construído para abrigar 350 leitos – dos quais
estão ativados apenas 301.
Também, é o único hospital de nível terciário, sendo referência para
procedimentos de alta complexidade.
O hospital tem como característica a presença de estudantes de
graduação de diferentes cursos da saúde da Faculdade de Medicina do ABC,
gerida pela mesma fundação que administra o hospital (Fundação do ABC).
Empresas terceirizadas e contratadas, segundo os critérios da OS´s,
devem ter algum vínculo com professores da Faculdade de Medicina do ABC.
O hospital adota regime de pronto socorro de portas fechadas. Maior
parte dos pacientes encaminhados tem origem nas Unidades Básicas de Saúde
de um dos sete municípios para os quais o hospital é referência, ou são
encaminhados pelo Plantão Controlador.
37
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O sistema de referência e contra-referência e o agendamento de
pacientes depende muito de mecanismos informais, que são facilitados pelo fato
de que muitos membros da administração da OS ou do município já fizeram
parte do Conselho Curador da Fundação do ABC ou são professores da
Faculdade de Medicina do ABC.
f) Hospital Geral do Grajaú Professor Liberato John Alphonse di Dio.
Visitado em 02 de abril de 2008. A organização social de saúde
contratada para a gestão foi a Associação Congregação Santa Catarina, que
assumiu em 01/01/2008, em substituição à OSEC. O contrato originário com
essa empresa, posteriormente assumido pela atual gestora, possuía o valor de
R$ 6.174.913,94, conforme publicação de 13/01/2007.
O quadro de funcionários atual não foi disponibilizado pela unidade.
Quando da gestão da OSEC, contabilizava 1.247.
A relação de leitos programados não foi fornecida pela administração
do hospital. Segundo dados da CNES, existem as seguintes especialidades e
números de leitos: cirúrgica, 67; clínica, 54; complementar, 37; obstétrica, 24;
pediátrica, 70, do que se totalizam 252 leitos, conforme documento nº 13.
O meio de contratação de empresas terceirizadas também se faz
sem licitação. A relação não foi disponibilizada, em evidente falta de controle e
transparência por parte da administração.
O pronto socorro funciona sob sistemática aberta, ou seja, sem exigir
prévio encaminhamento de unidades básicas.
Observações e constatações:
O Hospital Geral do Grajaú passou recentemente por troca de
gestão, como aconteceu com o Hospital de Francisco Morato, devido à rescisão
38
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dos contratos por parte da OSEC.
Há indícios de que o Hospital Geral do Grajaú tem gestão combinada
com Hospital Geral de Pedreira, que também é administrado pela Associação
Congregação Santa Catarina, que administra outros serviços no município de
São Paulo, como os Ambulatórios Médicos (AMAs) e equipes do Programa de
Saúde da Família (PSF).
O Hospital passa por reforma do pronto socorro, prevista para
encerrar-se ao final deste primeiro semestre de 2008.
g) Hospital Estadual de Vila Alpina Organização Social Seconci.
Diligenciado em 08 de abril de 2008. A organização social de saúde
contratada para gestão é a Serviço Social da Construção Civil do Estado de São
Paulo – Seconci, que assumiu em 2001, com a inauguração do hospital. O atual
contrato firmado com a Secretaria de Saúde, publicado em 01/08/2007, possui
como valor R$ 5.134.916,29.
Possui como quadro geral de funcionários, atualizado até a data da
diligência, 950 pessoas.
Consta como leitos programados 238 unidades. Todavia, estão
ativados 194 leitos, que se subdividem nas seguintes especialidades: clínica
cirúrgica, 39; clínica médica, 55; clínica obstétrica, 33; clínica pediátrica, 33; UTI,
34 (conforme documento nº 14).
O método de realização da contratação das empresas terceirizadas,
igualmente, se dá por mero protocolo na Secretaria de Saúde, sem processo de
licitação. A relação das empresas terceirizadas consta do documento nº 15.
O pronto socorro da unidade adota a sistemática aberta, pelo que
recebe pacientes independentemente de prévio encaminhamento.
39
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Observações e constatações:
Do confronto entre o número de leitos programados e instalados,
nota-se que 42 leitos não estão instalados ou funcionando, reduzindo
consideravelmente a capacidade de atendimento.
Das cerca de 600 cirurgias realizadas por mês pelo hospital,
aproximadamente metade é realizada no Hospital-Dia (cirurgias de pequena
complexidade), um quarto se caracteriza por ser de urgência (cardio-vascular e
ortopédica) e outro quarto é de cirurgias eletivas (como varizes, hérnias,
amídalas e oftalmológicas).
O hospital funciona com a maioria de seus serviços terceirizados ou
prestados por empresas contratadas. O setor de ressonância magnética, por
exemplo, é completamente terceirizado, sendo que tanto a construção do local
quanto a aquisição do equipamento foram realizados pela empresa contratada.
Sequer as roupas usadas no hospital são de sua propriedade, pois pertencem à
empresa que presta o serviço de fornecimento e de lavagem de rouparia.
O serviço médico também é, em sua maioria, prestado por empresas
contratadas. Dos 374 médicos que trabalham no hospital, apenas 50 integram o
quadro de funcionários do próprio hospital.
Falta de transparência no processo investigativo.
Durante o processo de investigação realizado por este Deputado,
tanto anterior quanto posteriormente à criação da Sub-relatoria de Organizações
Sociais, ficou constatada relativa dificuldade na obtenção de determinados
documentos e dados relevantes para uma análise mais precisa que poderia
contribuir com as investigações.
Em certos requerimentos, enviados à Secretária Estadual de Saúde,
parte das respostas se mostrou incompleta ou com dados que não
representavam as informações solicitadas.
40
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No Ofício G.S. nº 5.894/2007, do Gabinete do Secretário de Saúde
do Estado, em resposta ao Requerimento de Informação nº 446/2007, de autoria
desta Comissão Parlamentar, à solicitação sobre o número de atendimentos
realizados pelos hospitais geridos pelas OS´s, discriminadamente nos últimos 12
meses, apenas foi informada a média mensal de atendimentos, considerando um
período de 9 meses.
Quanto ao Ofício G.S. nº 5.876/2007, em resposta ao Requerimento
de Informação nº 447/2007, de igual autoria, não foi apresentada a discriminação
de funcionários concursados e comissionados de todos os hospitais da
administração direta estadual, como requerido, e tampouco o número de
atendimentos foi discriminado por mês, sendo informada meramente a média
mensal. Por fim, a relação de empresas terceirizadas em cada um dos hospitais
públicos não foi enviada a esta Comissão Parlamentar.
De sua parte, o Ofício G.S. n.º 5.558/2007, em resposta ao Ofício CPI
- RSMH n.º 007/2007, apresenta informações insuficientes em relação à questão
sobre como se realiza o investimento do percentual de 12% na saúde, previsto
pela Emenda Constitucional nº 29, além de não conter um quadro detalhando
dos gastos. A resposta ao item de nº 2 não inclui os valores repassados aos
hospitais públicos estaduais, como pedido.
Após a instauração da Sub-relatoria de Organizações Sociais,
mesmo com a autorização para a realização das diligências aos treze hospitais
geridos pelas OS´s, houve dificuldades que se interpuseram às investigações.
As diligências realizadas – em sete dos treze hospitais relacionados
– foram antecedidas por contato prévio estabelecido com as administrações
desses hospitais, visando a separação e preparação dos documentos
requisitados.
A maior parte das administrações contatadas foi solícita em receber a
diligência e em fornecer os documentos e dados requisitados. No entanto, não
41
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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obtivemos resposta ao contato prévio por parte da direção do Hospital Estadual
de Pirajussara, que ignorou a solicitação de agendamento para realização da
diligência.
Já em alguns hospitais em que foram realizadas as diligências, não
foram disponibilizados os documentos solicitados. Nesses casos, as direções
solicitaram prazo para sua preparação e se comprometeram a enviá-los
posteriormente, quer por dificuldades técnicas, quer pela evidente falta de
controle das informações. Todavia, até a presente data não recebemos
respostas dos compromissos assumidos com o Hospital Estadual Carlos da Silva
Lacaz de Francisco Morato e o Hospital Geral do Grajaú, além de parte dos
documentos que a direção do Hospital Estadual Mario Covas de Santo André
ficou encarregada de encaminhar.
Esses casos apenas demonstram a falta de transparência do
governo em relação a política das OSs e a blindagem que a Secretária Estadual
de Saúde faz em torno das mesmas. Afinal, essa política tem sido amplamente
propagandeada como uma grande inovação que supostamente resolveria os
problemas da saúde pública no estado.
A Lei Complementar nº 846, de 1998 prevê alguns mecanismos de
prestação de contas e de controles externos, como publicação de relatórios de
gestão, de prestação de contas e aprovação dos mesmos pelos Conselhos
Administrativos de cada hospital e pela Comissão de Avaliação da Execução dos
contratos de gestão das OSs. Contudo, a simples análise dos contratos de
gestão, dos relatórios de execução ou da prestação de contas não são
suficientes para garantir a transparência. Isso porquê tais documentos contêm
informações muitas vezes pouco específicas e a composição dos Conselhos de
Administração e de acompanhamento da execução do contrato é constituída, em
sua maioria, por membros indicados ou pelas próprias Organizações Sociais ou
pelo Secretário Estadual de Saúde.
Eis a relação de composição desse Conselho, conforme essa Lei
Complementar 846/1998:
42
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Artigo 3º. - O Conselho de Administração deve estar estruturado nos
termos do respectivo estatuto, observados, para os fins de
atendimento dos requisitos de qualificação, os seguintes critérios
básicos:
I - ser composto por:
a) até 55 % (cinqüenta e cinco por cento) no caso de associação civil,
de membros eleitos dentre os membros ou os associados;
b) 35% (trinta e cinco por cento) de membros eleitos pelos demais
integrantes do Conselho, dentre pessoas de notória capacidade
profissional e reconhecida idoneidade moral;
c) 10% (dez por cento) de membros eleitos pelos empregados da
entidade;
II - os membros eleitos ou indicados para compor o Conselho que não
poderão ser parentes consangüíneos ou afins até o 3º. grau do
Governador, Vice-Governador e Secretários de Estado, terão mandato
de quatro anos, admitida uma recondução;
III - o primeiro mandato de metade dos membros eleitos ou indicados
deve ser de dois anos, segundo critérios estabelecidos no estatuto;
IV - o dirigente máximo da entidade deve participar das reuniões do
Conselho, sem direito a voto;
V - o Conselho deve reunir-se ordinariamente, no mínimo, três vezes a
cada ano, e extraordinariamente, a qualquer tempo;
VI - os conselheiros não receberão remuneração pelos serviços que,
nesta condição, prestarem à organização social, ressalvada a ajuda de
custo por reunião da qual participem; e
VII - os conselheiros eleitos ou indicados para integrar a Diretoria da
entidade devem renunciar ao assumirem às correspondentes funções
executivas.
Além disso, nenhum dos hospitais que sofreram diligência por esta
Comissão Parlamentar de Inquérito possui Conselho Gestor que siga as
diretrizes definidas na Lei Federal 8.142/1998, como ocorre em alguns hospitais
públicos. Nesse tipo de Conselho, os usuários compõem 50% de suas vagas.
A política dos contratos de gestão
Uma das diferenças da gestão por Organizações Sociais em relação
à gestão por administração direta é a realização de contratos de gestão para
definição de metas, as quais devem ser cumpridas pela contratada. Esse é o
principal critério que orienta a atuação da OS na administração do hospital.
O cumprimento das metas é vinculado à remuneração que a OS
receberá. Segundo a Lei Complementar nº 846/1998, essa remuneração é
proporcional ao percentual das metas que foram cumpridas. Ela segue o padrão
definido no Contrato de Gestão padrão, enviado pelo Gabinete do Secretário
43
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Estadual de Saúde no Ofício G.S. n.º 5.752/2007, o qual segue em anexo para
análise.
Questões orçamentárias
A Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), Lei Complementar nº 101,
de 2000, fixa limites de gastos com pessoal para os três entes federativos e,
dentre estes, para cada um dos Poderes. A repercussão dessa obrigação, sujeita
a fortes punições, se deu nos serviços fortemente dependentes do trabalho
humano para execução, como é o caso da saúde.
As Organizações Sociais apareceram, em determinado momento,
nesse sentido, como uma manobra para contornar a imposição da lei, pois
tecnicamente um contrato firmado não é contabilizado no Orçamento como
gastos com pessoal, mas dentro de outro grupo de despesa, denominado
“Outras Despesas Correntes”, inalterando o índice proposto pela LRF.
No entanto, nosso Estado não sofria com o índice proposto para o
Estado de 60% e distanciou-se ainda mais, ao longo da década, desse patamar,
evidenciando que os propósitos implícitos com os investimentos nas OS´s
divergem da manobra orçamentária supostamente proposta.
Entre os anos de 2000 e 2007, os gastos proporcionais com as
Organizações Sociais cresceram 114,14%, saltando de 9,76% para 20,90% dos
recursos do Tesouro do Estado com Saúde, enquanto que os gastos com
“pessoal e encargos sociais” caíram, proporcionalmente, para índices de
26,08%, saindo do patamar em 2000 de 53,58% para 39,6% em 20073.
Estes dados mostram o esforço do Governo para distanciar-se dos
gastos com a manutenção do funcionalismo público, como exemplificado no
gráfico a seguir.
3
Integrado pelos recursos próprios do Tesouro Estadual: tributos, recursos vinculados estaduais e
fundos especiais de despesa.
44
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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Repasses às OSS´s e Gastos em Pessoal e Encargos Sociais sobre os
recursos do Tesouro Estadual destinados à área, 2000-2007
60,00
53,58
50,00
39,60
40,00
Percentual repasse às OSS´s
30,00
Percentual gasto com pessoal e
encargos sociais
20,00
10,00
20,90
9,76
0,00
2000
2007
Fonte: SIGEO
Cabe-nos ressaltar que o comportamento relatado no gráfico analisa
as decisões de gastos do Governo Estadual sobre os recursos advindos de seus
esforços tributários que, como mencionado, são compostos pelo seu Tesouro
Estadual, recursos vinculados estaduais e fundos especiais de despesa. A
margem legal existente para ampliação dos gastos do Estado de São Paulo
permite a implementação de políticas de contratação direta de pessoal, sem
intermediação de terceiros ou transferência a particulares de obrigações
originariamente estatais.
45
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
Gabinete do Deputado Estadual Raul Marcelo
VII – CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÕES
É triste ver que, no Estado de São Paulo, apesar de seus tantos
recursos, possuindo o maior orçamento dentre os Estados da Federação, os
problemas da saúde da população não são resolvidos e continuam subordinados
a uma estrutura de acumulação de riqueza que privilegia o setor privado –
enquanto que a população sofre com a precarização no atendimento à saúde.
O governo estadual de São Paulo se propôs, há mais de dez anos,
resolver esse problema por meio de uma "solução" administrativa, delegando
para o setor privado a administração da saúde. Esse processo teve início em
1998 com a entrega de seis hospitais públicos estaduais recém-finalizados, que
tiveram suas construções concluídas meses antes, e se estende até os dias
atuais, quando encontramos treze hospitais administrados por Organizações
Sociais – todos, destaque-se, edifícios recém-finalizados entregues para a
administração privada.
No entanto, o problema da qualidade e precariedade da saúde
pública à população do Estado persiste.
A argumentação do governo do Estado e da Secretaria de Estado da
Saúde é de que a administração pelas Organizações Sociais é um grande
avanço, pois elas tiveram maior produtividade, comparadas à administração
pública, com menores custos.
Abaixo seguem alguns dados retirados de estudo realizado em
parceria do Ministério da Saúde com o Banco Mundial, datado de 31 de maio de
2005, coordenado por George La Forgia, especialista de saúde do Banco
Mundial, e de autoria de Nilson do Rosário Costa e de José Mendes Ribeiro,
ambos pesquisadores da FIOCRUZ.
Esse estudo conclui que as OS´s são alternativa viável para superar
os entraves colocados pela rigidez do Estado definida pela Constituição de 1988,
pelo crescimento da carga fiscal previdenciária e pela Lei de Responsabilidade
46
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Fiscal (Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 – Estudo Comparativo do
desempenho de hospitais em regime de organização social, pg. 14).
Os dados dizem respeito a comparação de indicadores hospitalares
entre os hospitais geridos por OS´s e pelos da Administração Direta.
Comparação de eficiência técnica dos grupos Caso e Controle Hospitais
OS e da Administração Direta em 2003 (N=22)
Variável de eficiência técnica
dos grupos Caso e Controle
Média nas
OS's
Média na
Administração
Direta
Eficiência
relativa das
OS's
Relação alta Total/Total de leitos
60
46
35%
Relação altas/Leitos Cirúrgicos
71
44
61,4%
Relação
Médica
Clínica
86
53
62,3%
Relação altas/Leitos Obstétricos
(N=20)
96
58
65,5%
Relação altas/Leitos Pediátricos
(N=21)
66
67
-1%
altas/Leitos
In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 – Estudo Comparativo do desempenho de hospitais
em regime de organização social.
Comparação de Eficiência alocativa dos grupos Caso e Controle –
hospitais OS´s e da Administração Direta (N=22)
Váriaveis de
Médias nas
Média na
Eficiência
OS´s (N=12)
Administração
Alocativa
Direta (N=10)
Intervalo de Substituição
1,20
3,9
Indice de Giro Geral
5,20
3,3
Taxa de ocupação
80,5
63,2
Intervalo de substituição de cirurgia
2,07
5,04
Tempo Médio de Permanência na Clínica
4,2
5,4
4,8
5,9
Cirúrgia
Tempo Médio de Permanência Geral
In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 – Estudo Comparativo do desempenho de hospitais
em regime de organização social.
47
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Comparação para a Mortalidade Geral e
nas principais clínicas em 2003 (N=22)
Variaveis de Qualidade
Média OS´s
Média
Administração
Direta
Mortalidade geral
3,8
5,3
Mortalidade cirúrgica
2,61
3,6
Mortalidade clínica médica
11,64
11,96
Mortalidade clínica pediátrica
2,80
2,63
In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 – Estudo Comparativo do desempenho de hospitais
em regime de organização social.
Observa-se que, de fato, para os índices acima analisados, os
hospitais geridos pelas OS´s têm média de desempenho um pouco superior aos
da administração direta. A questão colocada em torno de tal eficiência é
questionável, já que uma simples análise de mortalidade hospitalar é referencial
pouco apropriado, haja vista que pode variar de acordo com o perfil de
atendimento do hospital e a região onde este está localizado, por exemplo.
Os índices de relação entre número de altas e número de leitos
avalia apenas quanto tempo o hospital leva para liberar um paciente, o que
também não é necessariamente um bom critério para avaliação hospitalar.
Assim sendo, o relativo melhor desempenho dos hospitais geridos
pelas OS´s, quando adotados os critérios acima, deve ser questionado sobre
qual o impacto real sobre a saúde da população. Esses dados servem mais para
a defesa do modelo das OS´s do que para permitir o melhor atendimento
prestado à população.
No entanto, são parte dos índices utilizados para a análise do
cumprimento ou não das metas pela Secretaria de Estado da Saúde.
Pode ocorrer inclusive um efeito colateral: para atingir tal
desempenho e atingir as metas definidas nos contratos de gestão, a
administração por OS´s, que é orientada pela lógica empresarial de
48
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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produtividade, pode sacrificar a qualidade do atendimento para ter maior
rendimento e atingir as metas.
Outra questão a ser analisada é como é feita a fiscalização dos
índices alegados pelas OS´s, uma vez que quem aprova os relatórios de
execução são os Conselhos Administrativos dos hospitais, cuja composição é
majoritariamente composta por membros das OS´s e não necessariamente inclui
usuários do hospital.
Os parâmetros utilizados para a comparação de desempenho, que
atendem, majoritariamente, à lógica empresarial e de produtividade, são
questionáveis como únicos critérios para avaliação de um hospital. Outros
indicadores utilizados são o gasto médio mensal dos hospitais; o número de
internações, de atendimentos ambulatoriais e de exames realizados; o gasto
médio mensal com pessoal; a taxa de ocupação de leitos; taxa de mortalidade
geral; tempo médio de permanência nos leitos; intervalo de substituição de
pacientes internados. Tais critérios não podem ser adotados como únicos para
uma análise hospitalar ou na saúde, pois a assistência à saúde não atende a
uma lógica linear ou de produtividade.
De posse dos dados do desempenho das Organizações Sociais, que
por esses critérios é superior ao das unidades geridas pela administração direta,
uma nova questão se coloca: como as OS´s apresentam maior produtividade
dentro dos critérios estabelecidos?
O principal motivo para justificar essa diferença é a mudança do
regime de trabalho adotado pelas OS´s para contratação de seus funcionários. O
regime usado é o da CLT, que dentre todas as diferenças para o Regime Jurídico
Único, a principal é a forma de contratação e de demissão, já que esse regime
não garante estabilidade.
A gestão por cumprimento de metas, por processos e por
produtividade, alguns dos modelos adotados pelas OS´s, gera uma situação
instável para o trabalhador por elas contratado, pois caso a meta não seja por
49
ASSEMBLÉIA LEGISLATIVA DO ESTADO DE SÃO PAULO
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ele cumprida, a administração pode demiti-lo sem a necessidade de
justificativas.
Essa situação é o maior registro da precarização sofrida pelos
trabalhadores dos hospitais administrados pelas OS´s. Assim, a maior
produtividade das unidades geridas pelas Organizações Sociais, segundo os
critérios adotados pela Secretaria de Saúde para comparação com os da
administração pública, se deve principalmente à super-exploração dos
trabalhadores da saúde.
Abaixo seguem quadros comparativos das médias de salários dos
profissionais que trabalham no setor público e nas OS´s.
Quadro 1 - Salários Observados nas OSS segundo categorias funcionais/profissionais - 2004 e
2008 (valores correntes - R$)
CATEGORIA FUNCIONAL/PROFISSIONAL
Diretor Clínico
Coordenador Médico
Médico Plantonista (24hs)
Diretor Administrativo
Gerente de Enfermagem
Enfermeira (36 hs)
Auxiliar de Enfermagem
MÉDIA SALARIAL BRUTA
(R$ correntes em 2004)
7.927,00
6.075,00
2.825,00
9.934,00
5.221,00
2.168,00
951,00
A preços de 2008
9.274,03
7.107,32
3.305,05
11.622,08
6.108,20
2.536,41
1.112,60
Fonte: SES /SP - Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde - retirado de "Ministério da Saúde e Banco Mundial,
2005 - Estudo comparativodo desempenho de hospitais em regime de Organizações Sociais"
*Preços reajustados para o ano de 2008 com base no Índice Nacional de Preços ao Consumidor - IBGE
Quadro 2 - Salários Observados na Administração Direta valores março/2007
CATEGORIA
FUNCIONAL/PROFISSIONAL
Médico 20 hs
Médico Plantonista
Enfermeiro
Assistente Social
Farmaceutico
Auxiliar de Enfermagem
Auxliar de Radiologia
Técnico de Laboratório
Técnico de Radiologia
MÉDIA SALARIAL BRUTA
2.932,47
3.517,82
1.495,20
1.245,45
1.245,45
989,59
759,63
928,96
929,96
Fonte: SES-SP ( Requerimento de informação Ofício G.S. nº 5.558/2007)
*Salários são compostos pelas Gratificações GEA/GEAH/GEAPE e Produtividade/PIN.
** Farmaceutico/Psicólogo/Fisioterapeuta possuem salários idênticos
*** Valores médios de março de 2007
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Quadro 3 - Comparação entre as remunerações brutas dos profissionais em Saúde das
OSS e Adminstração Direta, em R$.
Médico Plantonista (24 hs)
Enfermeiro
Auxiliar de enfermagem
Salário Bruto
Adm. Direta
OSS
3.517,82
3.305,05
1.495,20
2.536,41
989,59
1.112,60
Salário/hora
Adm. Direta
OSS
36,64
34,43
18,69
17,61
12,37
13,91
Fonte: SES/SP ( Requerimento de informação Ofício G.S. nº 5.558/2007) e SES-SP - Coordenadoria de Serviços de Saúde - retirado de
"Ministéio de Saúde e Banco Mundial, 2005 - Estudo Comparativo do desempenho de hospitais em regime de Organização Social.
* Os salários das OSS estão reajustados para Janeiro de 2008
** Os salários da Administração Direta são de Março de 2007
Os salários médios dos profissionais que trabalham nos hospitais
estaduais e nas OS´s são semelhantes, embora o profissional que trabalha na
OS´s seja obrigado, pela precarização dos direitos trabalhista e por não ter
estabilidade garantida, a apresentar produtividade maior. Isso fica comprovado
quando comparado o número de horas de contratadas (médicas, de enfermagem
e de técnicos de enfermagem)
Comparação de eficiência alocativa dos grupos Caso e Controle – hospitais
OS´s e da Administração Direta (N=22)
Variáveis de eficiência
alocativa
Média OS´s
(N=12)
143,8
Média
Administração
Direta (N=10)
203,15
Diferença na
eficiência
alocativa
(71%)
Horas
médicas
contratadas (40 horas
equivalente
Horas de enfermagem
contratadas (40 horas
equivalente)
Horas de auxiliares de
enfermagem contratadas
(40 horas equivalente
54,09
40,5
33%
234,12
256,81
(92%)
In: Ministério da Saúde e Banco Mundial, 2005 – Estudo Comparativo do desempenho de hospitais
em regime de organização social.
Alguns dados corroboram essa constatação, especialmente a
rotatividade dos profissionais: a relação de trabalhadores demitidos é maior nas
OS´s que nos hospitais de administração direta.
Outro processo encontrado durante as diligências adotado para
atender a lógica de produtividade das metas é a “quarteirização”, a terceirização
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ou a contratação de empresas por parte das Organizações Sociais. Em todos os
hospitais havia pelo menos um dos setores da assistência médica que é
prestado por empresas contratadas. Os setores que geralmente são contratados
são anestesiologia, neurocirurgia, cardiologia, ortopedia e oftalmologia (como
consta na relação de empresas terceirizadas em anexo). Os profissionais
contratados muito provavelmente tem remuneração que é inferior a dos
trabalhadores contratados pelas OS´s, embora não seja possível comprovar a
remuneração de profissionais de empresas privadas.
As terceirizações na administração das OS´s, pela sua amplitude,
pelo valor investido e pela precarização do trabalho que delas decorrem
merecem por si só uma investigação. Inclusive, de posse de mais dados, a
investigação desse processo deve continuar até o último dia de funcionamento
da CPI. Os hospitais que não receberam diligência ainda devem ser visitados.
Mesmo sendo as OS´s organizações sem fins lucrativos, por
exigência da lei, observamos ainda assim um processo de acumulação de
riqueza privado, não por parte da Organização Social em si, mas por meio dos
altos
rendimentos
proporcionados
a
poucos
funcionários,
em
geral
administrativos, remunerações discrepantes com as do setor público.
Além disso, foi constatado durante as diligências que há casos de
hospitais em que as empresa contratadas para prestarem serviços são de posse
de pessoas vinculadas às OS´s ou professores das instituições de ensino
mantidas pelas mesma OS´s.
Diante do exposto, ressalta-se que o melhor desempenho dos
hospitais geridos por OS´s pouco significam na prática. No entanto, o processo
de precarização do trabalho decorrente das OS´s, o frágil controle do Estado
sobre essas entidades e sobre a execução da assistência à saúde, leva-nos a
concluir que é necessário um processo de reversão da gestão dos hospitais
públicos estaduais atualmente geridos pelas OS´s para a administração direta.
Esse processo poderá ocasionar mais gastos, decorrente da
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mudança do regime de trabalho e do modelo de gestão, para o qual entende-se
que, analisando o orçamento do Estado, há verba para isso, bastando que parte
do que é gasto para o pagamento dos juros da dívida seja revertido em gastos
com a saúde e fortalecimento de um sistema que seja efetivamente público.
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Conclusões do Relatório
Da terceirização.
1. Diante da situação do Instituto de Infectologia Emílio Ribas,
também faz-se necessário aprofundar uma investigação sobre a terceirização
dos laboratórios, que atinge também outros hospitais no Estado.
2. Em relação ao Conjunto Hospitalar de Sorocaba, diante da
gravidade das denúncias feitas na oportunidade da visita realizada, entendemos
ser necessário o envio, para o Tribunal de Contas do Estado de São Paulo, de
uma recomendação para que realize auditoria nos contratos de terceirização
vigentes naquela unidade hospitalar.
3. Por fim, uma análise global das terceirizações que hoje atingem a
saúde do Estado de São Paulo, para esse fim não descartamos a necessidade
de uma Comissão Parlamentar de Inquérito específica, dado o número de
empresas, contratos, trabalhadores e hospitais envolvidos
Das OS´s.
1. Diante de todo o exposto, entendemos ser necessário um
processo de reversão da gestão por parte das OS´s, por meio de um processo
planejado de retorno da administração desses hospitais para a administração
direta. Os recursos para tal ação seriam realocados da própria receita destinada
às OS´s atualmente, que hoje passa do montante de um bilhão de reais como
também da diminuição dos valores enviados pelo Estado de São Paulo ao
Governo Federal para remunerar os juros da dívida pública do Estado de São
Paulo, que está previsto este ano pelo orçamento aprovado por esta Casa para
cerca de 8 bilhões de reais. Uma pequena diminuição nesse valor poderia, não
só reverter o processo das OS´s, como melhorar e muito a qualidade da saúde
em nosso Estado, me especial a dignidade dos trabalhadores da saúde,
contribuindo para o desenvolvimento
econômico e, sobretudo, o social do
Estado.
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2. Entendemos ser necessário um posicionamento oficial da
Secretaria de Estado da Saúde sobre a Resolução do Conselho Estadual de
Saúde que deliberou pelo fim da gestão por OS´s e cujo prazo expirou no ano de
2007.
3. Sugerimos que no relatório final constem os futuros levantamentos
a serem realizados por este Sub-relator, em continuação da investigação, o que
ainda não se realizou pela falta de envio dos documentos que já foram
solicitados.
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