V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO
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Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] CASE REPORT RELATO DE CASO: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Izadora Fonseca Zaiden Soares1,Pedro Manuel Gonzalez Cuellar2 RESUMO No presente relato, os autores descrevem um caso detromboembolismo pulmonar em uma jovem de 26 anos com manifestações clínicas pulmonares e cardiocirculatórias progressivas após desenvolver sinais e sintomas compatíveis com trombose venosa profunda.A embolia pulmonar é a terceira causa de morte de etiologia vascular no mundo. Apresenta espectro clínico variável, com casos assintomáticos e casos com taquidispneia, taquicardia, dor torácica, hipotensão, síncope, choque e morte, podendo simular várias doenças. Os casos suspeitos devem ser avaliados por escores de probabilidade pré-teste que orientarão a investigação diagnóstica e a decisão terapêutica. A anticoagulação é a pedra angular do tratamento. Em casos mais severos e selecionados pode ser indicado trombólise. Palavras-chave: Embolia Pulmonar. Tromboembolia Venosa. Trombose Venosa. 1 Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Tocantins. Email: [email protected]. Endereço: Quadra 204 Sul, Alameda 03, Número 02, Plano Diretor Sul, CEP: 77020-502, Palmas, TO. 2 Médico Cirurgião Geral, Professor de Medicina na Universidade Federal do Tocantins. 120 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] CASE REPORT: PULMONARY EMBOLISM ABSTRACT In the present case report, the authors describe a case of pulmonary thromboembolism in a 26-year-old girl with pulmonary and cardiocirculatory progressive clinical manifestations after developing signs and symptoms compatible with deep venous thrombosis. Pulmonary embolism is the third cause of death of vascular etiology in the world. It presents variable clinical spectrum, with asymptomatic cases and cases with tachydyspnea, tachycardia, chest pain, hypotension, syncope, shock and death, and can simulate various diseases. Suspected cases should be evaluated by pre-test probability scores that will guide the diagnostic investigation and the therapeutic decision. Anticoagulation is the cornerstone of treatment. In more severe and selected cases thrombolysis may be indicated. Key-words:Pulmonary Embolism. Venous thromboembolism. Venous thrombosis. 121 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] do miocárdio (IAM) e do acidente INTRODUÇÃO vascular cerebral (AVC), e lidera as Em condições fisiológicas, todo causas de morte evitáveis em pacientes o sangue corporal passa pela circulação hospitalizados5. No Brasil, segundo o pulmonar para ser oxigenado antes de DataSus, computa-se cerca de 5 a 6 mil atingir a circulação sistêmica. Desse óbitos anuais por TEP. Sem tratamento, modo, a malha vascular pulmonar a funciona como uma espécie de filtro arterial insolúvel, por atingir 30%, mortalidade hospitalar média é de 7%6. material ocasionando pode enquanto que com anticoagulação a que está susceptível a impactação e obstrução mortalidade embolia A ocorrência do primeiro pulmonar. Na maioria dos casos, o episódio de TEP apresenta frequência material trombo similar no sexo masculino e feminino, formado no sistema venoso profundo exceto por um aumento na incidência dos (trombose em mulheres jovens associada ao uso venosa profunda – TVP), que se de anticoncepção com estrogênio. Em destaca de sua origem evoluindo com relação a faixa etária, a incidência de tromboembolismo TEP dobra a cada década de vida. insolúvel membros é um inferiores pulmonar (TEP) quando o êmbolo atinge a circulação Considerando arterial pulmonar3. O TEP possui um diferentes espectro clínicas com brancos, ela é 20% maior em variáveis de acordo com a carga afrodescendentes e 33% menor em embólica asiáticos5. de manifestações e com a função cardiorrespiratória basal do indivíduo, podendo ser assintomático sua etnias, Cerca ou pacientes oligossintomático, ter sintomas severos incidência em comparativamente de apresentam 25% dos TEP não provocado ou idiopático (sem fatores ou até levar a morte súbita5. Por poder de risco aparentes), 50% apresentam simular várias doenças, seu diagnóstico TEP provocado secundário a fatores de pode passar despercebido, resultando risco em consequências nefastas. temporários, como cirurgia recente ou estrogenioterapia, 25% têm O TEP é a terceira causa de câncer e 50% dos episódios de TEP estão associados com hospitalização5. morte de etiologia vascular no mundo, estando atrás apenas de infarto agudo 122 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] Quando existe suspeita de TEP, é de importância magna atendimento apresentou dor de início avaliar súbito em panturrilha direita seguida de inicialmente a probabilidade pré-teste formação de edema em pé direito, com desse diagnóstico, o que irá orientar a melhora em alguns dias após realizar investigação complementar e a decisão massagens terapêutica6. inflamatório não esteroidal. Depois, pulmonares jovem e com uso de progressivamente sintomas apresentam um relato de caso de TEP uma fazer desenvolveu No presente artigo, os autores em e respiratórios anti- os e cardiovasculares descritos. sintomas cardiocirculatórios Referia ser previamente hígida, progressivos após desenvolver sinais e fazia sintomas compatíveis com TVP. O caso combinado oral (ACO) há 14 meses, é clínica, praticava atividade física regularmente, diversidade de sinais e sintomas e pelos negava tabagismo, etilismo e outras achados comorbidades. relevante pela história significativos nos exames complementares. uso de anticoncepcional Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, com fáceis de ansiedade, RELATO DO CASO mucosas hipocoradas (1+/4+) e tinha sobrepeso (IMC= 28,36 Paciente, CRC, 26 anos, Kg/m2). Sinais Vitais: pressão arterial feminino, branca, residente na zona (PA)= urbana de Paraíso do Tocantins (TO). cardíaca (FC)= 125 bpm; frequência Em outubro de 2016 foi admitida na respiratória (FR)= 37 irpm; saturação de Sala Vermelha do Hospital Geral de oxigênio ao ar ambiente (SatO2)= 90% . Palmas (HGP) com queixa de 110/70 Ao mmHg; exame do frequência aparelho taquidispneia, tosse seca, palpitação, respiratório, taquicardia, dor retroesternal e dor em tiragem subcostal e retração de fúrcula. queimação em face medial de coxa Os murmúrios vesiculares estavam direita há cerca de 30 dias, com piora presentes bilateralmente na projeção dos sintomas há 5 dias, quando iniciou dos pulmões, sem ruídos adventícios. também hipotensão postural e síncope. Ao exame cardiovascular, apresentava Relatava que há cerca de 30 dias do taquicardia. Semiologia abdominal sem 123 apresentava taquipneia, Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 alterações. Os simétricos, sem [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] membrosestavam edemas, revelou presença de trombo em artérias com pulmonares bilateralmente (central e panturrilhas livres. Apresentava dor à segmentar), aumento de área cardíaca, palpação de face medial de coxa direita, aumento de ventrículo direito (VD) e mais intensa em 1/3 superior, com provável infarto pulmonar à esquerda palpação de cordão venoso no local. (figura diagnóstica foi de foi profunda direita aumentado, paredes parcialmente pelo escore de Wells (7,5 pontos). iniciado também evidenciou calibre de veia femoral com alta probabilidade clínica de TEP foi TVP venoso de membros inferiores que TEP secundário a TVP em membro inferior, Assim, A confirmada pelo exame de ecodoppler Diante do quadro, a principal hipótese 1). compressíveis, eco intraluminal parcialmente ecogênico, imediato trombo aderido à parede e fluxo anticoagulação plena com heparina diminuído. não-fracionada (HNF, dose de ataque de 80 U/Kg IV em bolus e manutenção com 18 U/Kg/h) em bomba de infusão contínua (BIC), controle de TTPA de 6/6h, oxigenioterapia com máscara facial, e outras medidas de suporte, Figura 1. Imagens de angio-TC de tórax da como analgesia e hidratação venosa. paciente, em corte axial, evidenciando falha de enchimento Ao eletrocardiograma (ECG), em artérias pulmonares bilateralmente e aumento de VD. apresentava taquicardia sinusal, eixo normal, inversão de onda T de V1-V4 e em DIII e aVF, e padrão S1Q3T3. Na O ecocardiograma transtorácico radiografia de tórax a única alteração mostrou insuficiência discreta de valva identificada tricúspide, aumento moderado de VD, foi aumento de área pressão de VD de 75 mmHg e cardíaca. hipertensão pulmonar importante. O diagnóstico de TEP foi A paciente foi transferida para a confirmado no 2o dia de internação com Unidade de Terapia Intensiva. Foi exame de tomografia computadorizada cogitada a indicação de trombólise se helicoidal (angio-TC) de tórax que em nova reavaliação após 12 horas do 124 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] início da heparinização plena ela suscita grande suspeição de um quadro apresentasse de TVP com sua principal, mais grave e instabilidade hemodinâmica. paciente Na havia reavaliação, evoluído intercorrências, a mais temida complicação, o TEP. sem O desenvolvimento da TVP estava requer a satisfação de uma tríade de hemodinamicamente estável e os sinais condições descrita pelo patologista vitais haviam retornado aos limites alemão Rudolf Virchow no século XIX. fisiológicos. Os componentes da tríade de Virchow No 3o dia de internação, foi adicionado ao tratamento são: 1. lesão endotelial, 2. alteração do um fluxo sanguíneo e anticoagulante via oral (warfarina 5 3.hipercoagulabilidade4. A gênese dos mg/dia). A heparinização foi realizada êmbolos que alcançam a circulação até o 8o dia de internação, quando o pulmonar são em cerca de 90% dos INR Normatizada casos as veias profundas dos membros Internacional) foi mantido entre 2-3. inferiores, sendo que o risco de TEP é Como a paciente apresentou melhora maior quanto mais proximal for a clínica progressiva, foi transferida para topografia da TVP5. A paciente do caso enfermaria e recebeu alta no 10o dia de apresentava TVP proximal em membro internação, com prescrição de warfarina inferior por portanto, elevado risco de TEP. A (Relação no mínimo encaminhamento 6 para meses, e seguimento palpação ambulatorial. (veia de femoral um profunda), cordão venoso endurecido na face medial da coxa direita da paciente é um sinal clínico de TVP e deve-se a tromboflebite6. A dor torácica da paciente com localização subesternal, simulando até DISCUSSÃO DO CASO A história de dor e edema em uma síndrome coronariana aguda, é membro inferior sucedida ao longo do compatível com a presença de êmbolos tempo por dispneia, taquipneia, tosse, maiores e mais centrais na vasculatura taquicardia, dor torácica e síncope em pulmonar, como foi confirmado pela uma paciente do sexo feminino em uso angio-TC. Por outro lado, quando os de ACO, como no caso em questão, êmbolos pulmonares são pequenos, os 125 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] vasos ocluídos são menores, mais culminando com aumento de fatores periféricos e próximos a pleura, o que pró-coagulantes, e redução de fatores faz com que a dor torácica tenha anticoagulantes. característica pleurística. O sintoma de dosagem de etinilestradiol no ACO, síncope no contexto do TEP está maior o risco de hipercoagulabilidade. geralmente associado a disfunção de Além do estrogênio, os progestágenos VD, trombos proximais e/ou mais são extensos, e está relacionado a um maior tromboembólicos, o que é influenciado risco de morte precoce6. também pelo tipo de progestágeno causal instalação súbita de oligoemia no e com suspeita clínica de embolia pulmonar é preciso estimar a probabilidade pré-teste causar disfunção de VD. A grande desse diagnóstico antes de solicitar causa de óbito no TEP é o cor exames pulmonale agudo3. O ecocardiograma de VD para sua investigação . Um dos escores mais utilizado para esse fim é o Escore de importante, e complementares 6 da paciente mostrou alterações como disfunção considera-se Diante de qualquer paciente com consequente pulmonar conhecido, doenças autoimunes6. hipertensão pulmonar aguda, que pode hipertensão eventos inclui, por exemplo, trombofilias e hipoperfundidas, shunt direita esquerda intrapulmonar e vasoespasmo, nos a tromboembolia “não provocada”, o que parênquima pulmonar originando áreas ventiladas corresponsáveis maior utilizado1. Quando não existe um fator O êmbolo impactado provoca bem Quanto Wells para TEP2 (tabela 1). Uma insuficiência pontuação de 0 a 1 significa baixa tricúspide. probabilidade de TEP, 2 a 6, Quanto a etiopatogenia do TEP probabilidade intermediária e ≥ 7, alta no caso da paciente, o uso de ACO é probabilidade. A paciente apresenta 7,5 considerado um fator de risco moderado pontos nesse escore (FC > 100 bpm, 6 para embolia pulmonar , logo, poderia sinais clínicos de TVP e diagnóstico ser trombofilia alternativo menos provável que TEP), adquirida pela terapia combinada de portanto, foi classificada como alta secundário a uma 5 estrogênio e progesterona . Sabe-se que o etinilestradiol induz probabilidade de TEP. alterações significativas no sistema de coagulação, 126 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] Na abordagem inicial, o Escore Frequência cardíaca > 100/min +1, de Wells pode ser dicotomizado em 5 TEP improvável: escore ≤ 4; ou TEP provável: escore > 4. Cirurgia recente (últimas 4 Pacientes com semanas) ou imobilização≥ 3 dias escore ≤ 4 deverão ser submetidos à dosagem do D-dímero, um produto da degradação da fibrina do coágulo pela enzima plasmina, componente +1, do 5 Sinais clínicos de TVP +3 Diagnóstico alternativo menos +3 provável que TEP sistema fibrinolítico endógeno, que está Hemoptise +1 trombo no interior do organismo. Se o Câncer (ativo ou término do +1 D-dímero estiver abaixo do valor tratamento < 6 meses) normal no paciente com escore ≤ 4, Baixa probabilidade elevado todas as vezes que houver um 0a TEP pode ser excluída com segurança e 1 sem a necessidade de realização de Intermediária probabilidade 2a exames de imagem adicionais. Em pacientes com escore > 4 (suspeita intermediária ou alta), não há 6 Alta probabilidade ≥7 a necessidade de se solicitar a dosagem de dímeros D, pois um valor normal não Os exclui TEP, sendo necessário prosseguir a investigação2. principais exames para diagnóstico confirmatório de TEP são a angio-TC de tórax com multidetectores, exame de eleição para a maioria dos Tabela 1 Escore de Wells para pacientes; a cintilografia pulmonar Tromboembolismo Pulmonar ventilação-perfusão, útil no paciente Critérios Po que não pode usar contraste na TC6; a nto ultrassonografia de veias de membros s inferiores, já que a presença de trombose TVP ou TEP prévios nesse local permite o +1, diagnóstico nosológico de TEP e o 5 respectivo tratamento2; e a arteriografia 127 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] pulmonar, a qual é o método padrão- em razão da presença de um grande ouro para o diagnóstico de TEP, porém coágulo)3. é um exame invasivo, com risco de O ECG pode ser absolutamente complicações graves6. A angio-TC da normal ou apresentar alterações como: paciente confirmou o diagnóstico de TEP com envolvimento taquicardia sinusal; inversão de onda T arterial anterosseptal (V1-V3 ou V4, mostrando pulmonar bilateral, e a ultrassonografia estresse de VD), inversão de onda T em de veias de membros inferiores mostrou DII, DIII e aVF; bloqueio de ramo TVP em segmento femoral proximal. Exames inespecíficos direito e/ou sobrecarga de câmaras fazem cardíacas; padrão S1Q3T3 (não é um parte da rotina de avaliação geral de achado pacientes atriais, sobretudo fibrilação atrial. O com queixas patognomônico); arritmias cardiorrespiratórias. Eles não servem ecocardiograma para confirmar o diagnóstico de TEP, anormalidades funcionais e estruturais embora ou principalmente nas câmaras cardíacas na direitas e hipertensão pulmonar7. possam enfraquecer medida a que fortalecer suspeita apontam clínica para outras A etiologias. A radiografia de tórax pode hipoxemia clínico-radiológica) ou pode mostrar como cardiomegalia. Achados clássicos de embora raramente prática clínica, são: Sinal Corcova de o proBNT, na sangue arterial e D-dímero, são troponinas BNP ou NT- muito úteis na estratificação de risco dos pacientes de com Westermark (oligoemia focal distal ao êmbolo), no cardioespecíficas e exame, observados está taquipneia)6. Marcadores bioquímicos elevação de cúpula diafragmática e nesse arterial hipocapnia (alcalose respiratória pela atelectasias laminares, derrame pleural, pulmonar gasometria revelar normal em 40% dos casos. Pode haver ser completamente normal (dissociação embolia pode TEP definido, contudo, são insensíveis e inespecíficos Hampton Os (consolidação em forma de cunha se exames complementares estendendo até a pleura, que sugere inespecíficos realizados pela paciente infarto pulmonar), Sinal de Palla fortaleceram a hipótese de TEP, com (dilatação da artéria pulmonar direita aumento de área cardíaca na radiografia 128 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] de tórax, ECG com taquicardia sinusal, dose de 90 UI/kg a cada 12 h ou 190 inversão de onda T anterosseptal e em UI/kg a cada 24 h, e a dalteparina na DIII dose de 120 UI/kg a cada 12 h ou 200 e aVF, padrão S1Q3T3, e UI/kg a cada 24 h2. ecocardiograma com dilatação de VD, insuficiência tricúspide e hipertensão O anticoagulante oral apenas pulmonar. No deve ser começado após a confirmação tratamento a diagnóstica de TEP. A dose inicial deve não ser de warfarina 5-10 mg/dia nos fracionada (HNF) ou heparina de baixo primeiros 3 dias, seguindo-se o ajuste peso é de acordo com a RNI. Pode ser iniciado recomendada para todos os pacientes, em conjunto com as heparinas (HNF ou se não houver contraindicações, com o HBPM) propósito de prevenir a extensão da suspensasquando o RNI atingir o alvo embolia, reduzir o risco de morte entre 2 e 3, por pelo menos 24 h, e o precoce e evitar a recorrência. Deve ter tempo de sobreposição entre heparinas início imediato para os pacientes e anticoagulante oral for no mínimo 5 classificados como intermediária ou dias2. A paciente do caso iniciou a alta probabilidade clínica de TEP pelos warfarina no 3o dia de tratamento, escores de Wells, mesmo antes da apenas após a confirmação de TEP. Ela anticoagulação do TEP, comheparina molecular (HBPM) 2 as quais poderão ser confirmação por um exame específico . atingiu o INR alvo no 8o dia de A HNF foi o tratamento escolhido para internação, com 5 dias se sobreposição a paciente do caso, ela deve ser da HNF e da warfarina, quando então a administrada em dose de ataque de 80 HNF foi suspensa. UI/kg e dose de manutenção de 18 No paciente com alto risco de UI/kg IV., preferencialmente em BIC, morte precoce (hipotensão ou choque ajustada a cada 6 h de acordo com o por disfunção aguda grave de VD), a valor de TTPa, visando atingir os trombólise restaura a perfusão mais valores alvos de TTPa entre 1,5 e 2,3 rapidamente do que a anticoagulação vezes o controle. As HBPM mais isoladamente. O Δt ideal para início do utilizadas são enoxaparina na dose de 1 trombolítico é dentro de 48 horas do mg/kg de peso a cada 12 h ou 1,5 início dos sintomas, mas a janela mg/kg a cada 24 h, a nadroparina na terapêutica é de até 14 dias. Os 129 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] principais trombolíticos disponíveis são a causa reversível (ACO), foi orientada o ativador plasminogênio tecidual (t- a manter anticoagulação por no mínimo PA), a estreptoquinase, a tenecteplase 6 meses. (TNK) e a uroquinase6. Para Novos pacientes com alternativos anticoagulantes à warfarina que orais não contraindicação à anticoagulação plena, necessitam de ajuste de dose de acordo nos casos de falha terapêutica e como com o coagulograma são os inibidores profilaxia em pacientes de alto risco do fator Xa, como o Endoxaban, estão indicados os filtros de veia cava Rivaroxaban e o Apixaban. Os dois inferior6. últimos podem ser usados em monoterapia, sem a necessidade de O tratamento anticoagulante de anticoagulantes parenterais6. longa duração com objetivo de impedir a recorrência de TEP e a ocorrência de TEP fatal é realizado na maioria dos CONCLUSÃO pacientes com o uso de warfarina,um O caso apresentado ilustra a inibidor dos fatores dependente de vitamina K, sendo necessária importância à do diagnóstico e dosagem repetida de RNI a fim de tratamento precoce do TEP, oqual deve manter o alvo de 2,5 (entre 2,0 e 3,0). O ser sempre cogitado em pacientes com tempo de anticoagulação deve ser dispneia, taquipneia, dor torácica ou sempre hipotensão/choque. Os fatores de risco individualizado diante do contexto do paciente2. No TEP de causa para reversível de elementos da tríade de Virchow: lesão anticoagulação deve ser de no mínimo endotelial, alteração do fluxo sanguíneo 3 meses, no TEP idiopático o tempo e hipercoagulabilidade. corrigida o tempo TVP/TEP corroboram os também é no mínimo de 3 meses, Todos os pacientes com suspeita devendo ser avaliado a manutenção por de TEP devem ser avaliados por tempo com escores de probabilidade pré-teste. Os TEP/TVP recorrentes ou associado a exames complementares inespecíficos e câncer ativo devem ser anticoagulados específicos devem ser solicitados como indefinido. Pacientes 6 indefinidamente . A paciente do caso, que poderia ter sofrido TEP secundário 130 Rev Pat Tocantins V. 4, n. 01, 2017 estratégia diagnóstica [SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS] e avaliação pulmonar. Brasília, DF: Cubo, 2010. v. prognóstica. A 36, n. supl 1, p, S1-S68. 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