Tratamento cirúrgico da tromboembolia pulmonar crônica
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Fabio B. Jatene Prof. Titular do Departamento de Cardiopneumologia -HCHC-FMUSP TEP Agudo 1cm TEP - Evolução Após episódio de TEP agudo, em 85 a 90% dos casos ocorre trombólise espontânea ou farmacológica e recanalização do vaso Em 10% a 15% não ocorre lise, o trombo se organiza e adere à parede do vaso, passando da fase aguda para crônica De 1 a 5% dos casos, os pacientes evoluem com HP importante, dispnéia de difícil controle e sinais de ICC direita, caracterizando “cor pulmonale” Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000 Lewczuk J et al. Chest ; 2001 Fases Evolutivas Remodelamento Ventricular TEP Crônico -Incidência 5.000.000 TVP/ano 500.000 TEP/ano 10% Mortalidade na 1ª hora 50.000 TEP/ano 3,8 a 5,1% 19.000 a 25.500 casos Mais de 100 mil pacientes nos EUA com TEP crônico TEP crônico/ano Ribeiro A et al. Circulation ; 1999 Pengo V et al. N Engl J Med ; 2004 Questões Por que após TEP agudo alguns pacientes evoluem sem dissolução de seus trombos, com organização dos mesmos, levando à cronicidade do processo e a quadros de HP? Está relacionado à magnitude do episódio de TEP? É mais freqüente em casos de TEP recidivantes? A redistribuição do fluxo desencadeia alterações vasculares? Há alguma predisposição individual ou relação com doenças da coagulação? Questões Por que após TEP agudo alguns pacientes evoluem sem dissolução de seus trombos, com organização dos mesmos, levando à cronicidade do processo e a quadros de HP? Está relacionado à magnitude do episódio de TEP? É mais freqüente em casos de TEP recidivantes? A redistribuição do fluxo desencadeia alterações vasculares? Há alguma predisposição individual ou relação com doenças da coagulação? Fatores Etiológicos Material Embólico Mecanismos de lise não efetivos: – Tamanho, localização e características do trombo impedem o acesso do material lítico ao mesmo Trombos recidivantes são mais difíceis de serem lisados Vasculopatias Secundárias – Ocorre remodelamento vascular (forças de estresse, elevação de pressão, inflamação e secreção de hormônios e mediadores pelos pulmões) Lang IM. N Engl J Med ; 2004 Fedullo PF et al. N Engl J Med ; 2001 Questões Por que após TEP agudo alguns pacientes evoluem sem dissolução de seus trombos, com organização dos mesmos, levando à cronicidade do processo e a quadros de HP? Está relacionado à magnitude do episódio de TEP? É mais freqüente em casos de TEP recidivantes? A redistribuição do fluxo desencadeia alterações vasculares? Há alguma predisposição individual ou relação com doenças da coagulação? Fatores Etiológicos Distúrbios da Coagulação Propensão à formação de trombos e estado de hipercoagulabilidade: – Elevação plasmática do Fator VIII em 39% – Anticoagulante lúpico em 11% dos pacientes – Presença de anticorpo anticardiolipina em 10% – Deficiência antitrombina III, proteína C e S em 5% Lang IM. N Engl J Med ; 2004 Fedullo PF et al. N Engl J Med ; 2001 Prognóstico No TEP crônico, a mortalidade pode ser prevista pelo nível de pressão da artéria pulmonar – Magnitude da área ocluída – Tempo transcorrido desde a embolização Portadores de HP têm prognóstico desfavorável A sobrevida é inversamente proporcional à HP Douketis JD. Curr Opin Pulm Med ; 2001 Pressão Média Artéria Pulmonar (mmHg) Curva Sobrevida após TEP Crônico 1,0 < 20 mmHg 0,8 21-30mmHg 0,6 31-40 mmHg 0,4 0,2 41-50 mmHg >50 mmHg 2 4 6 8 10 anos Riedel M et al. Chest ; 1982 Lewczuk J et al. Chest ; 2001 Evolução do Paciente Diagnóstico difícil, principalmente, nas fases iniciais da doença, onde há pouco ou nenhum sintoma Assintomáticos até estágios avançados com falência ventricular direita Várias consultas até a hipótese diagnóstica e demora (meses/ano) para firmar diagnóstico Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000 Aspectos Clínicos ETIOLOGIA – TVP 82,3% CLÍNICA – Dispnéia Mínimos Esforços 98,7% – Edema MMII 59,5% HEMODINÂMICA – Hipertensão Pulmonar 98,9% Jatene FB et al. In: Saad Jr R et al. Cirurgia Torácica Geral ; 2005 Diagnóstico Apesar de fundamentais, a anamnese e o exame físico não são suficientes para o diagnóstico de certeza da TEP O diagnóstico baseia-se no conjunto de dados laboratoriais e de imagem A angiografia pulmonar faz o diagnóstico definitivo do Tromboembolismo Pulmonar TEP - Crônico Avaliação – Exames Complementares Pesquisa paraneoplásica Radiografia de tórax Ecocardiograma Dupplex scan – Anticoagulante lúpico Cintilografia – Anticardiolipina Angiotomografia – Antitrombina III Tomografia helicoidal Angiografia Angioscopia Pesquisa de trombofilia – Homocisteína – Proteína S – Proteína C Exames Complementares Radiografia de Tórax Exames Complementares Ecocardiograma Exames Complementares Cintilografia Ventilação/Perfusão Exames Complementares Tomografia Computadorizada Helicoidal Exames Complementares Tomografia Computadorizada Helicoidal Exames Complementares Tomografia Computadorizada Multislice Exames Complementares Angiografia Pulmonar Angiografia Princípios do Tratamento O tratamento medicamentoso, uma vez instalado o processo, não consegue a reversão do mesmo Fica reservado apenas para amenizar os sintomas no período pré-operatório, para os casos com contra-indicação cirúrgica ou manutenção da HP após a operação Ghofrani HA et al. Am J Respir Crit Care Med; 2003 Princípios do Tratamento A base para o tratamento é a remoção cirúrgica dos trombos Visando à redução da pressão arterial pulmonar Manutenção dos níveis pressóricos baixos Moser KM et al. Eur Respir J ; 1992 Daily PO et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg ; 1999 Operação - Desenvolvimento Histórico Millennium Symposium on Pulmonary Thromboembolism Chiba City, Japan, 2000 Operação Desenvolvimento Histórico Arq Bras Cardiol. 1983 Operação Seleção do Paciente TEP e HP Decisão baseada em: Gravidade dos sintomas Condição clínica Objetivos Restaurar condição hemodinâmica Recuperação alvéolo respiratória Prevenir deterioração progressiva VD Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000 Tromboendarterectomia Indicações Classe funcional III ou IV Resistência vascular pulmonar maior que 300 dina Último episódio tromboembólico há mais de três meses Angiografia com trombos abordáveis cirurgicamente Ausência de co-morbidades não cardíacas importantes Diretrizes: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. J Bras Pneumol ; 2005 Embolia Pulmonar Crônica Literatura 1952 - 2006 1798 Artigos (626 Cirúrgicos) 700 600 600 510 500 400 325 300 246 227 187 200 108 102 65 100 28 1 25 0 1952-1960 1961-1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 2001-2006 Geral Cirúrgicos PubMed: MeSH – chronic pulmonary embolism and surgery Operação Princípios técnicos Abordagem bilateral por esternotomia mediana Utilização de CEC com períodos de parada circulatória, sob hipotermia profunda Tromboendarterectomia no plano da camada média Jamieson SW & Kapelanski DP. Curr Probl Surg ; 2000 Jatene FB et al. Eur Heart J ; 1998 Operação Técnica Operatória Espécimes Classificação dos Trombos Casuística 105 PACIENTES Mulheres ( 48,3%) Homens ( 51,7%) Idade 23 a 80 (46,6 ± 14,8%) Cuidados Pós-Operatórios Devido às peculiaridades Parada Circulatória Total Hipotermia Profunda Reperfusão Pulmonar Disfunção Ventricular Pós-operatória Complicações 46% Pulmonares Coagulopatia Renais Neurológicas 33,3% 21,3% 16,3% 16,0% Jatene FB et al. Rev Bras Cir Cardiovasc ; 2004 Complicações Pulmonares Síndrome da Reperfusão PRÉ 1º PO Complicações Pulmonares Síndrome da Reperfusão PRÉ 3º PO Complicações Pulmonares Síndrome da Reperfusão PRÉ 5º PO Tromboendarterectomia Pulmonar Evolução Imediata Alta hospitalar 83,4% Óbito 16,6% – Pós-operatório (UTI) 92,9% Principal causa de óbito Síndrome da reperfusão 66,7% Tromboendarterectomia Pulmonar Evolução dos Resultados Mortalidade relatada 4,4% - 24% 1990 1998 2006 San Diego 17,0% 8,8% 4,4% Paris -------- 13,2% 10,9% Curva de aprendizado Resistência Pulmonar Dartevelle et al. Eur Respir J; 2004 M ortalidade Operatória % 25 20 15 10 5 0 0-600 600-900 900-1200 1200-1500 Resistência pulmonar dina.s.cm -5 1500-2000 Tromboendarterectomia Pulmonar Evolução Tardia Bom resultado funcional 91,7% Hipertensão Pulmonar Redução Manutenção 92,3% 7,7% Evolução Tardia 80 % Pressão Média Artéria Pulmonar Pré Pós 40 0 13/30 31/50 51/70 > 70 Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003 Evolução Tardia 80 % Pressão Média Artéria Pulmonar Pré Pós 40 0 13/30 31/50 51/70 > 70 Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003 Tromboendarterectomia Pulmonar Valores do diâmetro diastólico do ventrículo direito ao longo da evolução pós-operatória Diâmetro VD p=0,0003 mm 60 40 20 39,94 27,2 25,33 Pós 1 Pós 2 0 Pré Pós 1 – 3,8 meses Pós 2 – 37,2 meses Jatene F. Tratamento Cirúrgico do Tromboembolismo Pulmonar. Tese Livre-Docência FMUSP; 1997 Evolução Tardia Classe Funcional (NYHA) 100 % 50 0 PRÉ-OP ASSINT+ CF I CF II CF III CF IV Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003 Evolução Tardia Classe Funcional (NYHA) 100 % 50 0 PRÉ-OP PÓS-OP (3m) ASSINT+ CF I CF II CF III CF IV Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003 Evolução Tardia Classe Funcional (NYHA) 100 % 50 0 PRÉ-OP PÓS-OP (3m) ASSINT+ CF I CF II CF III PÓS-OP TARD CF IV Jatene FB, et al. Diretrizes Hipertensão Pulmonar. Arq Bras Cardiol ; 2003 Qualidade de Vida 100 * * pacientes * * * * 75% * em mais de 6 anos Sobrevida de 93% dos pacientes em CF I ou II 50 dos pacientes retornaram ao trabalho 62% 420 Archibald CJ et al. Am J Respir Crit Care Med ; 1999 m en ta l Sa úd e Em oc io na l So ci al Vi ta lid ad e ge ra l Es ta do D or Fu nc io na l 0 Fí si co s * p<0,05 Pré--operatório Pré Pós--operatório Pós Genta PR, Jatene FB et al. Am J Respir Crit Care Med ; 2002 Genta PR, Jatene FB et al. J Bras Pneumol ; 2005 Considerações Finais Sobrevida Pontos a serem considerados Se há tantos pacientes e a doença é grave Se os métodos diagnósticos são confiáveis Se a solução é cirúrgica e os resultados duradouros Por que se opera tão pouco? Falta disseminação do conhecimento? Há poucos centros de referência? Tromboendarterectomia em 2001 Considerações Finais “Nossa esperança está no reconhecimento clínico precoce desta doença, resultando na progressiva diminuição da mortalidade operatória e podendo realizar a operação antes que os pacientes entrem no estágio avançado de falência ventricular direita” Moser, 1994
