Caso Clínico

Caso Clínico
Luana Silva Bessa Guimarães
Identificação
• Id: sexo masculino, 31 anos, natural e procedente de
Fortaleza, pardo, católico, auxiliar de produção.
Queixa Principal
•
“Cansaço e inchaço nas pernas"
História da Doença Atual
•
Há 6 meses, paciente refere que vem sentindo
dispnéia, após libação alcoólica. Há 3 meses passou a
ter piora do quadro dispnéico aos esforços, e
progressivamente até mínimos esforços (como falar),
sem relação com bebida. Na mesma época iniciou
edema
maleolar,
simétrico,
ascendente
progressivamente. Refere tosse seca apenas durante
dispnéia intensa e refere discreta dor em MMII ao
deambular. No inicio do quadro, refere também febre
vespertina, não mensurada por duas semanas,
cedendo espontaneamente (SIC). Nega sincope, dor
precordial, náuseas e vômitos.
História Patológica Pregressa
• Etilismo desde 16 anos: cerca de 1 litro de cachaça por
dia (chegava a 4 ou 5 litros em alguns dias), mas
parou há 3 meses com o início do quadro. Extabagista (3-4 cigarros/ dia desde os 16 anos. Parou
há 7 anos). Refere ter feito uso de drogas ilícitas até 1
ano atrás (crack, cocaína, maconha). Nega uso de
drogas injetáveis.
Interrogatório por Órgãos e
Aparelhos
• Geral: refere sonolência, nega febre
• TGU: refere urina "mais amarelada" e "urina presa",
não espumosa.
• TGI: Nega icterícia, dor abdominal, alteração em fezes
ou hematêmese.
• Cardíaco: Nega palpitações. Refere ortopnéia e DPN
(DPN diariamente há 1 mês).
Exame Físico
• PA = 130x90mmHG, FC: 116bpm, FR: 41irpm. Paciente em
anasarca.
• EGC, afebril, acianótico, anictérico, normocorado, com
cateter de O2 nasal
• AC fisiológica
• AP: MVU com "sibilos inspiratórios" em ápices principalmente
à direita, MV abolido em base direita.
• Abdome globoso, tenso, com edema de parede, dor à
palpação profunda (paciente não deita porque tem ortopnéia)
• Extremidades: edema de MMII (++++/4+), algo endurecido,
cacifo positivo, indolor à palpação. Edema de MMSS (++/4+)
Exames complementares
• Sumário de Urina limpo. Raros piócitos.
• Hemograma Completo:
Hb 14,9g/dL Ht 46,2%
Leucócitos 8670 cel/uL Plaquetas 341 k/uL
• Glicemia 82mg/dL
Uréia 26mg/dL
Creatinina 0,7mg/dL Ac. Úrico 4,5 mg/dL
TGO 10mg/dL
TGP 8mg/dL
• GGT 139mg/dL
FA 310 mg/dL
• Gasometria Arterial:
Alcalose respiratória sem compensação metabólica, o que
indica que é um processo agudo (3-5 dias).
• T4 livre=102,2nanog/dl
TSH=8,79mUI/mL
• D-dímero: 2852,6 (até 494)
Exames Complementares
• ECG
Exames Complementares
• Laudo do ECG:
Hipovoltagem
Taquicardia sinusal
Onda QR em V1
Exames de Imagem
• Ultra som abdominal:
Congestão passiva do fígado em grau leve, com
dilatação discreta de veias supra-hepáticas, bem como
Veia Cava Superior;
Pequeno derrame pleural bilateral
Ascite discreta
Exames de Imagem
• Raio X de Tórax
Exames de Imagem
• Laudo do Raio-X de tórax
Tórax mal expandido (por dispnéia), congestão
pulmonar, aumento de área cardíaca e derrame
pleural.
Exames de Imagem
• Ecocardiograma
Exames de Imagem
• Laudo do ECO:
Função sistólica normal (FE=73%)
Hipertrofia de VD
PSAP=68mmHg
Derrame pericárdico moderado, sem sinais de
tamponamento.
Exames de Imagem
• TC de tórax com contraste
E agora, pessoal?
Exames de Imagem
• Laudo da TC de tórax
Oligemia bilateral, mas principalmente à esquerda
(sugerindo que há trombo na Artéria Pulmonar
Direita);
Padrão mosaico do interstício;
Trombo visualizado na Artéria Pulmonar Esquerda;
Derrame pericárdico;
Derrame pleural bilateral;
Ascite leve.
Diagnóstico
• Tromboembolismo Pulmonar (TEP).
O que é TEP?
• O Trombo Embolismo Pulmonar é uma relativamente
comum emergência cardiovascular (23 em 100.000
habitantes - Ann Intern Med 1991;151:933-938),
dados americanos.
• Ocorre a oclusão da artéria pulmonar, que pode levar a
uma falência do ventrículo direito aguda, porém
reversível! É necessário, portando o diagnóstico e
tratamento precoce.
• TEP é um diagnóstico difícil por não ter apresentações
específicas.
Quais os Principais Sintomas?
• Os sintomas são inespecíficos. Entretanto a instalação
súbita (que não ocorreu ao nosso paciente) de alguns
sintomas, como dispnéia, dor torácica e tosse, deve
nos fazer pensar nessa hipótese diagnóstica e iniciar a
condução da investigação diagnóstica.
Quais os principais achados no
exame físico?
• O principal sinal no exame físico é a taquipnéia. Outros
sinais são descritos em menor freqüência.
Quais as principais apresentações
clínicas?
• Dispnéia aguda
O quadro é muito inespecífico e exige grande suspeição clínica para o
diagnóstico, pois a lista de diagnósticos possíveis é extensa. Os dados mais
característicos são dispnéia e taquipnéia de instalação aguda. Os demais
sintomas e sinais podem ocorrer em maior ou menor freqüência. As presenças
de trombose venosa profunda clinicamente manifesta ou de fatores de risco
para eventos tromboembólicos devem ser consideradas para reforçar a
possibilidade diagnóstica.
• Infarto pulmonar
O indivíduo geralmente apresenta dispnéia e taquipnéia, dor torácica pleurítica
e tosse com hemoptise. O exame físico do tórax pode revelar discretos
estertores, sibilos ou sinais de pequeno derrame pleural.
• Cor pulmonale agudo (TEP maciço)
É a apresentação mais grave da TEP, manifestando-se sob a forma de choque
cardiogênico. Ocorre quando há obstrução de 65-75% da circulação pulmonar,
ou mesmo em níveis menores em pacientes com doença cárdio-pulmonar
prévia. O paciente apresenta-se com taquicardia, hipotensão, palidez e
sudorese fria, turgência jugular, terceira bulha, hiperfonese de P2. Pode haver
síncope ou mesmo morte súbita.
Quais os principais achados
radiográficos?
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Alargamento da artéria pulmonar descendente direita, que pode passar despercebida
quando a hipótese de TEP não foi previamente aventada. Guarda uma relação direta com o
número de segmentos pulmonares embolizados (quanto maior esse número , maior o
alargamento vascular);
Elevação do diafragma, cujo reconhecimento pode ser prejudicado quando a elevação é
bilateral;
Alargamento da borda cardíaca direita, que também pode ter seu reconhecimento
prejudicado quando há elevação diafragmática concomitante, em radiografias realizadas
com o paciente na posição supina, no leito, e em pacientes com alterações prévias da área
cardíaca;
Atelectasias laminares, mais freqüentemente localizadas nas bases, sobre os diafragmas;
consolidações pulmonares, que correspondem ao infarto pulmonar e ocorrem em torno de
14% dos pacientes com TEP. Podem apresentar-se sob a forma de cone, localizando-se
junto ao diafragma, quando são classicamente denominadas de sinal de Humpton (não são
freqüentes);
Áreas de oligoemia, ou seja, áreas radioluscentes, por diminuição da circulação pulmonar
de determinada região. É o sinal mais característico de TEP, embora pouco comum
(encontrado em 16% dos pacientes), sendo denominado sinal de Westermark;
Derrame pleural, mais freqüentemente unilateral e de pequeno volume;
Outras alterações: alargamento da veia ázigos, edema intersticial ou alveolar.
Obrigada!!
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