Embolia Pulmonar
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EMBOLIA PULMONAR Dr.ª Manuela Soares Joana Oliveira João Cardoso SUMÁRIO Introdução Epidemiologia Factores de Risco Fisiopatologia Sinais e Sintomas Diagnóstico Diferencial Pontuações de Genebra e Wells Complicações Exames Complementares de Diagnóstico Terapêutica TEP na Grávida Prevenção INTRODUÇÃO Embolia pulmonar: «Obstrução súbita da artéria pulmonar ou de um dos seus ramos por um êmbolo». Êmbolo: «Corpo de natureza gasosa, líquida ou sólida que viaja na corrente sanguínea e ao parar num vaso provoca a sua obstrução.» Tipos de êmbolos: - Gasosos (mergulho, iatrogénicos) - Líquidos (gordura, líquido amniótico) - Sólidos (trombo, medula óssea, neoplasia, algodão, pelos, talco) INTRODUÇÃO Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Entidade clínica frequente (3ª DCV mais freq.) Mortalidade elevada, apesar de terapêutica eficaz Diagnóstico difícil Clínica muitas vezes subtil Sintomas comuns a outras patologias Necessidade de diversas técnicas de diagnóstico Não existência de um método “gold standard” acessível e disponível EPIDEMIOLOGIA EUA 13,4 milhões doentes hospitalizados por TEP 300 000 mortos 5,8 milhões doentes cirúrgicos 7,6 milhões doentes com co-morbilidades (IC, AVC, Neoplasia) 7% Diagnosticados 34% morte súbita 59% não detectada Europa 370 000 mortos Custo estimado com TEP: 3 mil milhões € EPIDEMIOLOGIA *Dados da Coordenação Nacional de Doenças Cardiovasculares 2007 FACTORES DE RISCO Inatos Deficiência Antitrombina III Mutação gene pro-trombina Factor V de Leiden ou resistência à proteína C Deficiência Proteína C Deficiência Proteína S Adquiridos Idade > 65 anos Tabagismo Ac Anti-fosfolipido FACTORES DE RISCO FISIOPATOLOGIA CONSEQUÊNCIAS RESPIRATÓRIAS CONSEQUÊNCIAS RESPIRATÓRIAS CONSEQUÊNCIAS HEMODINÂMICAS SINAIS E SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • TVP – – – – • Ruptura do quisto de Baker Celulite Síndrome pós-flebite Insuficiência Venosa EP – – – – – – – Pneumonia ICC Pericardite Pleurisia Fractura Costela ou Pneumotórax SCA Ansiedade ALGORITMO PARA EXAMES IMAGIOLÓGICOS AVALIAÇÃO PROBABILIDADE CLÍNICA PONTUAÇÃO DE GENEBRA REVISTA AVALIAÇÃO PROBABILIDADE CLÍNICA PONTUAÇÃO DE WELLS COMPLICAÇÕES Hipertensão Pulmonar • 0,1% dos doentes com TEP • Quadro clínico inicial: • Período inicial assintomático • Dispneia progresiva • Hipoxémia • • • Disfunção VD → Cor pulmonale Velocidade de evolução depende vários factores DIAGNÓSTICO História Clínica Exame Objectivo Exames Complementares de Diagnóstico Não-radiológicos Radiológicos não-invasivos Radiológicos invasivos HISTÓRIA CLÍNICA Doença actual Sintomatologia do TEP: Dispneia de instalação súbita Dor torácica de tipo pleurítico? Retroesternal? Tosse – com expectoração? Se sim – “raiada” de sangue? Sintomatologia da TVP (ausente em 50% dos casos): Dor, edema, calor, rubor num dos MIs HISTÓRIA CLÍNICA Antecedentes Pessoais TEP ou TVP no passado Internamentos/intervenções cirúrgicas/traumatismos recentes Viagens longas Tabagismo Contraceptivos orais, terapêutica de subst. hormonal Gravidez, abortos de repetição História familiar EXAME OBJECTIVO Taquicárdia Taquipneia Cianose ACP Hiperfonese S2 Fervores crepitantes Atrito pleural Sinais de TVP EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos não-radiológicos D-dímeros (ELISA) Normal ≤ 0.5 μg/mL >80% (TVP) Sensibilidade >95% (TEP) Especificidade ≈ 45% (EAM, pneumonia, sepsis, neoplasias, 2º-3º trimestre de gravidez) Bom teste de exclusão Se + testes imagiológicos EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos não-radiológicos Gasimetria arterial ↓PO2 ↓PCO2 e alcalose respiratória aguda Biomarcadores cardíacos Troponinas T e I BNP, NT-proBNP EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos não-radiológicos ECG Taquicárdia sinusal Alterações inespecíficas do segmento ST Sinal S1Q3T3 Inversão da onda T nas derivações V1 a V4 ECG EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos radiológicos não-invasivos EcoDoppler venoso • Aumento do calibre venoso • Compressão venosa incompleta • Trombo ecogénico visível EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos radiológicos não-invasivos Rx tórax Artéria pulmonar proeminente Atelectasias Infiltrados parenquimatosos Sinal de Westermark – oligoémia focal Bossa de Hampton – densidade periférica em forma de “cunha” SINAL DE WESTERMARK BOSSA DE HAMPTON EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos radiológicos não-invasivos Angio-TAC torácica helicoidal com contraste Exame de 1ª linha no diagnóstico de EP Boa resolução para pequenos trombos Exclui/diagnostica outras patologias pulmonares Imagens do VD e VE avalição do prognóstico Possível diagnóstico de TVP (se a imagem continuar até ao MI) Contraste iodado (nefrotóxico) ANGIO-TAC TÓRAX EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos radiológicos não-invasivos Cintigrafia pulmonar V/Q Exame de 2ª linha Cintigrafia de perfusão injecção IV de microagregados de albumina radiomarcada. se N praticamente exclui diagnóstico de EP clinica/ significativa Cintigrafia de ventilação o doente respira um gás ou aerossol radioactivo e a sua distribuição no pulmão é registada. CINTIGRAFIA V/Q EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos radiológicos não-invasivos Ressonância Magnética Diagnóstico de TEP e TVP Contraste não nefrotóxico Uso limitado Boa sensibilidade para EP proximais grandes, mas não pequenos/segmentares EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos radiológicos não-invasivos Ecocardiograma Eco trans-T Sinal de McConnell Eco trans-E visualiza directamente EP proximal grande EXAMES COMPLEMENTARES DE DX Métodos radiológicos invasivos Angiografia Pulmonar substituída por TAC Método de referência Defeito de enchimento intraluminal em mais do que uma projecção diagnóstico definitivo de EP Interrupção súbita do fluxo arterial Assimetria do fluxo sanguíneo Enchimento arterial lento diagnóstico sugestivo Flebografia contrastada substituída por US venosa TERAPÊUTICA Objectivos Dissolução do coágulo: Trombólise e/ou embolectomia (doentes de alto risco) Prevenção secundária da EP recorrente: Anticoagulação Filtro na veia cava inferior TERAPÊUTICA Anticoagulação 1º Parentérica – “ponte” para a varfarina Heparina não-fraccionada (HNF) Heparina de baixo peso molecular Fondaparinux 2º Oral Antagonistas da vitamina K (varfarina) TERAPÊUTICA Heparina não-fraccionada ↑ actividade da antitrombina III Dose titulada até aPTT ≈ 2-3x o valor máximo (ou seja, 60 a 80s) Meia-vida curta Efeito anticoagulante ↓ após várias horas Risco de trombocitopénia TERAPÊUTICA Heparinas de baixo peso molecular Menor ligação a proteínas plasmáticas e céls. endoteliais Maior biodisponibilidade Resposta mais previsível à dose Meia-vida mais longa TERAPÊUTICA Heparinas de baixo peso molecular Enoxaparina 1mg/kg 2x/dia Tinzaparina 175 U/kg 1x/dia Não necessária monitorização terapêutica ou ajuste de dose Excepto obesidade grave e insuficiência renal (IR) TERAPÊUTICA Fondaparinux Pentassacárido anti-Xa Injecção subcutânea 1x/dia < 50 kg – 5mg 50-100 kg – 7.5mg > 100 kg – 10mg Ajuste da dose em IR TERAPÊUTICA Varfarina Antagonista da vit. K Efeito terapêutico em 5 a 7 dias Monoterapia contraindicada em doença trombótica aguda Dosagem 5mg – adultos de estatura média 7.5 ou 10 mg – obesos ou alta estatura 2.5mg – deficiência de vit. K TERAPÊUTICA Varfarina Monitorização: INR 2.5 (2 a 3) Automonitorização* Interações medicamentosas, alimentares e com comorbilidades No futuro... Farmacogenética! TERAPÊUTICA Complicações dos anticoagulantes Hemorragia HNF e HBPM – sulfato de protamina Varfarina – crioprecipitado ou plasma fresco coagulado; factor VIIa recombinante; pequena dose oral de vit. K Trombocitopénia induzida por heparina e osteopénia (HBPM < HNF) Alopécia (varfarina) TERAPÊUTICA Duração do internamento 5 a 7 dias – se prognóstico bom Estabilidade clínica Ausência de toracalgia ou dispneia VD de tamanho e função N Biomarcadores cardíacos N FILTROS NA VEIA CAVA INFERIOR Recomendado: sangramento activo que impede a anticoagulação TEV recorrente apesar da anticoagulação intensiva Filtro pode falhar passagem de coágulos pequenos Trombos grandes podem embolizar para artérias pulmonares através de veias colaterais que se desenvolvem. Complicação mais comum trombose da veia cava → edema bilateral MI. Paradoxalmente → filtros duplicam a taxa de TVP nos 2 anos após inserção. Terapêutica anticoagulante simultânea MANUTENÇÃO CIRCULAÇÃO ADEQUADA Soluções de infusão utilizadas com precaução Se excessiva Efeitos VD Efeitos VE Utilizados diferentes vasopressores dopamina, dobutamina primeira linha norepinefrina, vasopressina, fenilefrina tentativa-erro TROMBÓLISE Reverte rapidamente a IC direita ↓ a taxa de mortalidade. Acções: Dissolve o êmbolo obstrutor Impede a libertação de serotonina e outros factores neuro-hormonais que exacerbam a HTP Dissolve trombos localizados nas veias pélvicas ou profundas do MI ↓ possibilidade EP recorrente Esquema fibrinolítico: 100mg tPA recombinante IV por 2h. Os pacientes respondem até 14 dias após EP. Contra-indicada em doentes com patologia intra-craniana, cirurgia recente ou traumatismo. Indicação para EP maciça (FDA). EMBOLECTOMIA PULMONAR Usada quando há risco de hemorragia intra-craniana devido à trombólise Taxa de sobrevivência 94% Hoje realizada por catéter TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR Recomendada em doentes com HTP Procedimento: Esternotomia mediana, bypass cardiopulmonar, hipotermia profunda, e periodos de paragem circulatoria hipotérmica. Dissecção do trombo Mortalidade 5% (em centros com experiência). Complicações: “Roubo pulmonar” Edema pulmonar PREVENÇÃO Meias de compressão graduada Dispositivos de compressão pneumática Farmacológicas (anticoagulantes) TEP • NA GRÁVIDA Grande Desafio Diagnóstico – – Diagnóstico Imagiológico reduzir o máximo Usar preferencialmente: • • • • Rx Tórax EcoDoppler MI Cintigrafia pulmonar Terapêutica – – – HBPM ou HNF Interromper antes do parto Não administrar cumarínicos BIBLIOGRAFIA Harrison's Principles of Internal Medicine; Fauci, A. et al; 17th edition; 2008; The McGraw-Hill Companies, Inc. CURRENT Medical Diagnosis & Treatment; McPhee,S.; Papadakis,M.; Gonzales,R.; Zeiger, R.; 48th edition; 2009; The McGraw-Hill Companies, Inc. "Embolia Pulmonar Aguda - Recomendações de Bolso para o Diagnóstico e Tratamento", Sociedade Portuguesa de Cardiologia e Sociedade Europeia de Cardiologia, biénio 2007-2009 Pulmonary Thromboembolism:Diagnosis and Therapy; Alvares,F. et al; Medicina, Ribeirão Preto,Abril; 2003
