ESTABILIZADORES DO HUMOR – AULA 5 Prof: Ricardo Pinheiro

ESTABILIZADORES DO HUMOR – AULA 5 Prof: Ricardo Pinheiro
Existem 4 grupos principais de estabilizadores do humor, sendo o lítio (1
grupo), o ácido valpróico, carbamazepina e a oxcarbamazepina (2 grupo então os
anticulvancivantes), o terceiro grupo é dos antipsicóticos, por exemplo, risperidona,
olanzapina e quetiapina.
LÍTIO: é uma das drogas mais eficazes no transtorno do humor bipolar,
principalmente nos períodos de mania, ou seja, tipo 1, tanto na fase aguda como
prevenindo novos episódios. Além disso, o lítio é capaz de reduzir a idealização suicida
apesar de ter uma série de problemas, principalmente tireoidiano e cardiológico,
podendo fazer hemibloqueio de ramo e arritmias. O lítio circula livremente no sangue,
não se ligando as proteínas plasmáticas, podendo facilmente causar intoxicação como
baixar sua a concentração, pois qualquer situação que altere a diurese, altera a
excreção do lítio, sendo necessário que os pacientes façam controle da função
tireoidiana em 2 a 3 meses. A dose tóxica do lítio é muito próxima da dose terapêutica,
sendo a dose média de 0,4 a 1,2 (até 1,5), enquanto a dose tóxica é de 1,5. Sendo
assim, a razão entre dose efetiva e dose tóxica é muito próxima de 1.
OBS: Segundo slide: Dose usual 600-1800mg/dia (aguda 0,7-1,5mEq/l - man.0,41,0mEq/l) e intoxicação suave a moderada (1,5-2,0mEq/l).
Os efeitos colaterais do lítio: Sintomas gastrointestinais, como dispepsia, náusea,
vômitos e diarréia, ganho de peso, queda de cabelos, acne, erupções, psoríase, tremor,
sedação, prejuízo de cognição (perda de memória, principalmente em doses mais
elevadas) e problemas renais e de tireóide.
OBS: antigamente não se consegui dosar o lítio plasmático, hoje consegue com
facilidade, então há anos, achava-se intoxicação quando o paciente começava a
tremer, ter palpitações.
A apresentação do lítio (carbonato de lítio) é de 300 mg, então espera-se em uma dose
de 600 a 1800 mg/dia, atinja a dose de 1mEq/l, mas tem pessoas que dependendo da
diurese, de usar um ou outro tipo de diurético, vai haver situações que os 1800 mg/dia
não será toxico, e algumas em que esse valor será toxico. Então a partir de 1500
começa aparecer os sinais de intoxicação, que são divididos em 3 níveis:
Intoxicação Suave a moderada (1,5-2,0mEq/l): Gastrointestinais - vômitos, dor
abdominal, secura na boca; Neurológicos - Ataxia, tontura, fala indistinta, nistagno,
letargia ou excitação e fraqueza muscular. Então se não tiver disponibilidade de pedir a
concentração de lítio no sangue, e tiver apresentando esses sintomas, é possível que
em algum momento do dia, o paciente esteja com concentração maior que 1,5mEq/l,
sendo assim, tem que pesquisar se ta utilizando diurético e a possibilidade de diminuílo ou diminuir a dose do lítio. Então a conduta na leve é verificar interações
medicamentosas, hábitos diários, controlar tomada das medicações.
OBS: A alterações dos hormônios tireóideos acontece a longo tempo, então é mais
freqüente a pessoa tomar por 90 dias, daí começar a apresentar alterações ligadas à
tireóide. E é aconselhável dosar semanalmente no 1 mês, quinzenalmente no 2 mês,
de depois mensalmente, isso seria o ideal.
Intoxicação Moderada (2,0-2,5mEq/l): Ocorre um aumento dos sintomas,
Gastrointestinais - anorexia, náusea e vômitos persistentes; Neurológicos - visão
embotada, fasciculações musculares, movimentos clônicos dos membros, reflexos
tendinosos profundo hiperativos, convulsões, delirium, estupor, coma, falha
circulatória de origem central. Nessa fase já tem que internar o paciente, pra avaliar
qual a melhor conduta.
Intoxicação Severa (>2,5mEq/l): Convulsões generalizadas, oliguria e falha
renal, óbito. Mas tem que ficar atento, porque esse quadro, se intervir rápido (diálise),
tem excelente prognóstico, melhora, mas se não intervir, pode levar até a morte.
OBS: Não há to tolerância do efeito estabilizador do humor, tendo tolerância á alguns
efeitos colaterais, o que de certa forma é bom.
ANTICONVULSIVANTES: observou-se que eles agem bem nas fazer de mania e
hipomania, daí pensavam que esses quadros nada mais eram que convulsões, ou
devido às convulsões, mas hoje se sabe que não é isso. Ainda não se tem certeza sobre
qual mecanismo esses fármacos atuam na mania, tendo várias hipóteses sobre os
canais iônicos (sódio, potássio e cálcio), a idéia de que canais inativados causem menos
convulsão = humor estabilizado (???), mas ninguém conseguiu provar isso. Então os
anticonvulsivantes fazem alteração do GABA, aumentando sua síntese e liberação,
inibindo sua metabolização, reduzindo a captação, aumentando os efeitos nos
receptores GABA, por conseguinte, diminuindo o glutamato interferindo na sua
liberação = aumentando ação inibitória GABA (diminui glutamato e aumenta GABA),
então aumentando a ação inibitória do GABA, diminui os sintomas maníacos (a idéia é
essa, mas não tem certeza). Também se acredita que pode ser pela ação na anidrase
carbônica, fazendo modulação negativa dos canais de cálcio e ações sobre segundo
mensageiro. Em síntese, sabe-se que em 2/3 da população que utiliza esses fármacos
na bipolaridade respondem bem, mas sem saber o mecanismo de ação exato.
Ácido valpróico:
Figura mostrando os locais de ação do
ácido valpróico, agindo sobre os canais
de sódio e cálcio, agonista GABA e
antagonista glutamato.
É considerado junto com o lítio, como primeira linha no tratamento do bipolar.
Apresenta efeitos gastrointestinais (náusea, vômitos, etc), tendo como representantes
o Depakene e o Depakote (menos efeitos gerais e gastrointestinais, porém efeito
profilático discutível), já o Depakene assim como o lítio, tem efeitos profiláticos
comprovados. Efeitos colaterais inaceitáveis- perda de cabelo, ganho de peso e
sedação e problemas teratogênicos.
OBS: como dito nos antidepressivos, que alguns estudos dizem que os tricíclicos são
teratogênicos e outros não, assim como alguns estudos dizem que os ISRS são
melhores nesses casos (menos teratogênicos), porém dizem que a paroxetina tem
algumas alterações teratogênicas. Já o lítio e o ácido valpróico, tem muitos estudos
mostrando que eles são teratogênicos. A carbamazepina também tem estudos
mostrando que é teratogênica, e na realidade nenhum anticonvulsivante é seguro, daí
em casos de paciente mais agitado, acaba usando antipsicóticos, como o haldol
(haloperidol), com muitos estudos mostrando que seu potencial teratogênico é baixo,
(já olanzapina e risperidona não tem estudos) e em casos extremos a
eletroconvulsivoterapia (1 trimestre e com indicação precisa).
Carbamazepina: atua no GABA, sódio e potássio. Ela não é mais utilizada em
muitos países como tratamento de distúrbios do humor (bipolar), mas o acesso no BR
é gratuito, então pode encontrar pacientes sendo medicado com esse fármaco (ácido
valpróico não é fornecido pelo SUS). Ela é efetiva (60% das vezes), mas os efeitos
colaterais são graves, é o fármaco mais envolvido em hepatites medicamentosas,
também envolvidos com alterações tipo hipotireoidismo. Enquanto no lítio deve cuidar
função renal, com a carbamazepina deve cuidar com o fígado, já que paciente que
utilizam a dose 600 mg, tem 4 vezes mais chance de ter alteração hepática, e que
pessoas que utilizam por mais de 3 meses, 1/3 delas podem ter alterações hepáticas.
Resumindo é barata, efetiva, porém com complicações.
Lamotrigina: é uma droga promissora. O grande problema no tratamento dos
pacientes bipolar, é que na fase de mania ou hipomania, eles não querem aderir ao
tratamento, pois relatam estar ótimos, sentem-se poderosos, sentindo-se bem. e
como a grande maioria dos reguladores do humor baixam essa carga positiva. Tem
mania com depressão (bipolaridade tipo 1) e hipomania com depressão (bipolaridade
tipo 2), e tem um quadro chamado ciclador rápido, que em 1 ano muda muito de
estado (não menos de 4 para se caracterizar ciclagem rápida), uma semana esta
maníaca, daí na outra depressiva e assim sucessivamente. Também tem pacientes que
se apresentam quase todas às vezes depressivo, daí faz 1 episódio de mania ou
hipomania e tem o episódio misto, que tem as 2 coisas, por exemplo, pela manhã
predomínio de sintomas maníacos e pela tarde predomínio de sintomas depressivos.
Então agente sabe que tem alguns pacientes que tem predomínio dos sintomas
depressivos, e que os antidepressivos respondem bem, mas eles podem desencadear
uma virada maníaca, podendo complicar o quadro do paciente, então pode usar
antidepressivo, mas sempre tem que associar um regulador do humor, pois o
diagnóstico é depressão do humor bipolar. O problema é que na fase depressiva o
paciente ta pra baixo, se der um regulador do humor, vai ficar mais pra baixo, daí o
paciente não adere o tratamento, relatando piora com o fármaco, já que o regulador
do humor inibe a ação excitatória, ficando mais inibido ainda, mais pra baixo, e na
tentativa de achar um regulador do humor que não tenha essa característica, surge a
lamotrigina, que é uma tentativa de droga para ser usada na depressão bipolar, que
baixaria menos o humor, evitando o risco da virada maníaca proporcionada pelos
antidepressivos e melhorando a adesão ao tratamento. O grande problema é que vem
em apresentações muito baixas (25 mg) e a dose efetiva é 200-250mg, além de alguns
relatos de síndrome Stevens Johnson e outras coisas. Hoje paciente com THAB, na
fase depressiva, pode usar a lamotrigina. Então aguardar alguns anos (2, 3) que
teremos novas informações sobre esse fármaco.
OBS: é possível que lamotrigina seja uma revolução nos psicofarmacos, assim como
acreditava-se que o topiramato fosse.
Gabapentina: só citou.
Topiramato (topamax): possui vários mecanismos de ação, canais de cálcio,
sódio, glutamato, GABA e anidrase carbônica. Assim como os outros reguladores do
humor que não são tão efetivos na bipolaridade tipo 1, quanto o lítio e ácido valpróico.
Ele tem uma boa resposta reguladora, mas a grande diferença é o único que não
aumenta o peso. É usado pra prevenção de enxaqueca em doses mais baixas, e pra
bipolaridade a dose é 150 mg. Ele tem uma boa adesão.
OBS: é mais perigoso dar um antidepressivo (isolado) pra quem é bipolar, do que um
estabilizador do humor pra um depressivo.
Transtorno da depressão bipolar: o grande problema no diagnóstico dessa
patologia é a diferenciação de depressão unipolar e bipolar, pois quando tem
episódios de mania ou hipomania associados, o diagnóstico fica fácil. Os reguladores
do humor são os principais no transtorno bipolar, podendo usar antidepressivos, e
inclusive começar só com antidepressivos, mas tem que ir acompanhando
rotineiramente o paciente. Lembrando que agora os estudos estão voltados para saber
se a lamotrigina vai conseguir agir sozinha tanto na mania como na fase depressiva.
Sendo assim os estabilizadores do humor constituem a base do tratamento do
portador de TB, não só no tratamento profilático, como também nas fases agudas de
depressão e mania. O uso, ou não, de antidepressivos no tratamento dos episódios
agudos e, mais ainda, no tratamento de continuação é ainda uma questão polêmica.
De forma geral, preconiza-se que depressões bipolares leves e moderadas devem ser
tratadas com estabilizadores do humor, especialmente lítio e lamotrigina. E em casos
graves, deve-se optar pela introdução de antidepressivos (mas sempre pensar em
regulador do humor) ou eletroconvulsoterapia (ECT).
Se houver presença de sintomas psicóticos, deve-se associar um antipsicótico, de
preferência atípico (porque tem trabalhos que associam o uso de haldol e lítio com
algum grau de intoxicação), como por exemplo, a Olanzapina, que tem boa eficácia no
TB grave (aqui é associado fluoxetina + 10mg de olanzapina), ou fazer a opção pela
ECT. Os antidepressivos devem ser sempre usados em associação com estabilizadores
do humor, e os mais indicados para o tratamento da depressão são a bupropiona (é o
que tem menor probabilidade de virada maníaca) e, entre os ISRSs, a paroxetina.
OBS: cuidado com antidepressivo, porque além da demora para obtenção de efeitos,
pode ter virada maníaca.
Essa tabela mostra as ações e deficiências de cada fármaco, sendo importante que
mostra que os antidepressivos podem causar virada maníaca. E também ver que a
lamotrigina, não sabe se ela é capaz de manter na fase de manutenção, já a olanzapina
consegue tanto mania aguda como manutenção, assim como o valproato e o lítio.
Então pensar em lamotrigina na depressão aguda.
Antipsicóticos atípicos agem como estabilizadores do humor: Risperidona,
Olanzapina (estão tentando trazer para estatus de primeira escolha, mas ainda não é)
e Quetiapina. Já na fase aguda se usa mais haloperidol e fenotiazina alifática (ex:
clorpromazina), pois se conhece a mais tempo. Isso apesar de ter olanzapina injetável,
pois ainda não se tem muitos estudos que assegurem utilizá-la na fase aguda.