Hospital João Evangelista TRANSTORNOS DO HUMOR Dra. Ana Taveira HC-FMUSP Antes de começar...!!! • Afetos e humores ≠ aspectos das emoções • Afeto é comunicado através da inflexão vocal, expressão facial, gestos e postura • Alegria, tristeza, raiva, medo – afetos básicos – função comunicativa • Humor – emoção mais prolongada, de natureza mais constante TRANSTORNOS de HUMOR • Reações emocionais prolongadas • Evolutivas em até 1/3 dos casos para cronicidade • Síndrome – sinais e sintomas • Causa prejuízos na qualidade de vida • Com risco de vida •Cíclica •Recorrente Dicotomia do Conceito • Unipolar X Bipolar • Noção de Continuun • Quadros intermediários entre os pólos Transtorno bipolar ou doença maníaco-depressiva • Três linhas conceituais de pensamento: 1. Gregos antigos – Fases de melancolia e mania – teoria dos humores (bile negra, amarela, sangue e fleuma) 2. Sec. XVII e XVIII – Iluminismo – Folie circulaire e folie à double forme 3. Fim sec. XIX – Doença maníacodepressiva, psicoses endógenas, dementia praecox Espectro maníaco-depressivo Espectro bipolar Espectro unipolar D.At. BPI BP,NOS EA Ep.D distimia Eps. D. Br. D.R. ciclotimia BPII Ghaemi e Goodwin 2001 MANIA - quadro clínico Humor para cima, exaltação, alegria exagerada e duradoura; irritabilidade. Agitação, inquietação física e mental. da energia, da produtividade, começar muitas coisas e não conseguir terminar. MANIA - quadro clínico Pensamentos acelerados, tagarelice, distraibilidade. Idéias grandiosas, gastos excessivos. Erotização, desejo e atividade sexual MANIA - quadro clínico Desinibição, contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal Insônia e da necessidade de sono Delírios e/ou alucinações HIPOMANIA Dificuldade para paciente e familiares identificarem Mesmos sintomas da mania, com menor gravidade, menor duração. Menor grau de aceleração psíquica Dificuldade diagnóstica Causa conseqüências danosas DEPRESSÃO Tristeza, angústia, sensação de vazio. Irritabilidade, desespero. Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer. Cansaço, desânimo, falta de energia. Falta de interesse, iniciativa e vontade. Pessimismo, pensamentos negativos. - Insegurança, baixa autoestima, medo. - Diminuição da libido. - Diminuição ou aumento do apetite. - Insônia ou excesso de sono. - Dores difusa pelo corpo. - Alucinações ou delírios. DEPRESSÃO SubTIPOS DE DEPRESSÃO 1. Depressão melancólica 2. Depressão atípica 3. Depressão psicótica 4. Distimia 5. Depressão pós-parto 6. Transtorno Disfórico Pré-menstrual 7. Depressão na infância e adolescência 8. Depressão na terceira idade 9. Reação depressiva de ajustamento 10. Depressão sazonal 11. Depressão agitada TAB - ESTADO MISTO Sintomas depressivos e maníacos associados O paciente pode sentir-se agitado, acelerado, inquieto e ao mesmo tempo angustiado, com desesperança e idéias de suicídio Pode sentir-se deprimido pela manhã e ao longo do dia tornar-se eufórica, ou vice-versa Agitação, insônia, alteração do apetite Alucinações e delírios Ideação suicida Temperamento HIPERTÍMICO • • • • • Caloroso, extrovertido, à procura de companhia Alegre, excessivamente otimista ou exuberante Desinibido, procura estímulos ou é promíscuo Envolve-se excessivamente e é intrometido Vigoroso, cheio de planos, imprevidente ou levado por impulsos • Muito auto confiante, cheio de si, escandaloso, orgulhoso • Articulado e eloqüente CICLOTIMIA (F 34.0) • Letargia eutonia • Auto-estima baixa exagerada • Falar pouco tagarelice • Confusão mental pensamento claro e criativo • Choro inexplicável excessiva jocosidade, piadas ou trocadilhos • Introspecção sociabilidade desinibida ESTADOS MISTOS Temperamento depressivo+ Mania psicótica Temperamento ciclotímico + Depressão maior Temperamento Hipertímico + Depressão maior Choro Idéias de suicídio Irritabilidade e raiva Euforia Aceleração de pensamentos Grandiosidade Hipersexualidade Agitação psicomotora Humor depressivo Hiperfagia Hipersonia Fadiga Baixa auto-estima Aceleração de pensamentos Jocosidade Ataques de ira Disforia implacável, ódio Agitação num fundo de lentificação Fadiga extrema Pânico e insônia intratáveis Obsessões e impulsos suicidas Excitação sexual temporária ESTADOS MISTOS Temperamento depressivo+ Mania psicótica Temperamento ciclotímico + Depressão maior Temperamento Hipertímico + Depressão maior Insônia grave Delírios persecutórios Alucinações auditivas Confusão Abuso de álcool Tensão Inquietação Hipersexualidade Impulsividade Outros comportamento desinibidos: jogos, tentativas de suicídio dramáticas, abuso de estimulantes e sedativos Aceleração de pensamentos Aparência histriônica (mas expressões de sofrimento) Abuso de álcool e estimulantes DEPRESSAO TRANSTORNO BIPOLAR I TRANSTORNO BIPOLAR II Espectro bipolar A. Mínimo 1 EDM B. Ausência de mania ou hipomania espontânea C. Um dos seguintes além de 2 critérios do item D, ou ambos e 1 critério do item D´: História familiar de TAB em parente de primeiro grau Mania ou hipomania induzida por antidepressivo continuação D. Se nenhum do critério C estiver presente 6, dos 9 são necessários: 1. Personalidade hipertímica de base 2. Ep. Depressivos recorrentes (>3) 3. Ep. Depressivos breves (média, <3 meses) 4. Sint. Depressivos atípicos 5. Episódios depressivos mistos 6. Episódios depressivos psicóticos 7. Idade de início precoce do ep. Depressivo (<25anos) 8. Depressão pós-parto 9. Perda do efeito anti-depressivo (resposta aguda mas nãoprofilática) 10. Falta de resposta a 3 ou mais ensaios anti-depressivos •Ghaemi 2002 Hierarquia Diagnóstica • Transtornos do humor – Bipolar – Unipolar • Transtornos psicóticos – Esquizoafetivo – Esquizofrenia • Transtornos ansiosos • Outros – Transtornos de personalidade – TDAH EPIDEMIOLOGIA Prevalência ao longo da vida – 3,3 a 8,3 % Idade de início – maior risco – 10 a 30 anos, pico 15 a 19 anos (BPII mais cedo) Gênero – BPI – M=H BPII e estados mistos– M>H 43-63%casados, 22-31% solteiros, 2-8% viúvos, 10-28% separados COMORBIDADE 45 Transt. Alimentares TEPT 40 TOC 35 Fobia simples 30 Fobia social 25 Pânico/agorafobia Transt. Ansiosos 20 Abuso de sedativos 15 Cocaína 10 Estimulantes 5 0 Cannabis Álcool Substâncias American Journal of Psychiatry 2001 Diagnóstico diferencial • • • • • • • • • Depressão unipolar Abuso de álcool e substâncias Esquizofrenia Esquizoafetivo e outras psicoses Psicose puerperal Transtornos de personalidade Transtornos de ansiedade Mania secundária TDAH Objetivos do tratamento • Remissão e normalização funcional – Escolha adequado do AD • Quando houver resposta: – Opções táticas – ajuste da dose ou potencialização – Opções estratégicas – adicionar medicação, psicoterapia, serviços de reabilitação • Otimizar resposta Estou no caminho certo? (2 - 4 semanas) • Não-responsivo: decréscimo <=25% sintomas • Resposta parcial: 26-49% decréscimo • Responsivo: >=50% decréscimo na sintomatologia • Resposta com sintomas residuais: resposta com remissão parcial • Remissão: ausência de sintomas Quando declarar falha? Se o paciente não mostrar nenhuma melhora após 2-4 semanas de ATD em doses máximas, (F.aguda), é improvável que ele responda mais tardiamente à este mesmo ATD. TTO Fase Aguda Paciente NR ou Parcial após 2-4 s tto com AD em dosagem adequada Aumento de dose AD Combinar AD ≠ Classes Potencialização: 1ª opção LÍTIO; outros: T3 ou AAP Considerar Psicoterapia a qualquer momento Troca por outro AD (mesma classe ou não) Considerar ECT a qualquer momento Outros • • • • • • Psicoterapia: TCC, IPT Fototerapia: TA Sazonal AAP: melhores, mas possibilidade de SM Ansiolíticos Privação de Sono (A) rTMS: baixa eficácia F. Continuação • Previne recaída! • Consiste no período de 6-9 meses após a remissão total. • O AD deve ser continuado na mesma dose em que se atingiu a remissão. • Se o AD for descontinuado gradualmente e os sintomas voltarem, deve-se voltar ao esquema original de AD e dose por pelo menos outros 6 meses. F. Manutenção • AD prévio na FC deve ser mantido na mesma dose • Seletivos são melhor tolerados a longo prazo(B) • Litioterapia (A): eficaz e bem estudada. RR em Depressão: fatores • 3 ou + Ep. MDD • Alto grau de recorrência (2E em 5 anos) • Ep. prévio no último ano • S.residuais • Distimia (depressão dupla), álcool e ansiedade como comorbidades • Ep. prévios longos • Recaída após retirada • AF em parentes 1ºgrau de MDD • Início aos 30 anos • 60 ou mais anos TTO Manutenção TM com AD efetivo nas FA e FC Recorrência na FM ► tratar ► reavaliar diagnóstico ► considerar otimização ou troca no TM Troca de AD (outra classe) LI ou AD + LI Trocar por AD classe ≠ Troca por AD de classe ≠ ou ou Combinar 2 ≠ AD’s LI + AD classe ≠ ou LI + CBZ Ou CBZ Manutenção até . . . ? • A média é 3 anos • 5 anos ou mais para pacientes com maiores riscos de recorrências, principalmente quando 2-3 tentativas de retirada de AD foram seguidas por um novo episódio depressivo em menos que 1 ano. • Descontinuação deve ser lenta(4-6 meses) e P deve monitorado constantemente. Escolha das Medicações • 4 elementos que orientam a escolha da medicação – melhoram adesão – Eficácia (melhora dos sintomas) – Tolerabilidade (efeitos adversos) – Segurança – Concentração sérica APROVADOS PELO FDA MANIA DEPRESSÃO BIPOLAR MANUTENÇÃO Lítio (1970) Olanzapina-fluoxetina (2003) Lítio (1974) Clorpromazina (1973) Quetiapina (2005) Lamotrigina (2003) Divalproato (1995) Olanzapina (2004) Olanzapina (2000) Aripiprazol (2005) Risperidona (2003) Quetiapina (2004) Ziprasidona (2004) Aripiprazol (2004) Carbamazepina (2004) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA MANIA/HIPOMANIA Tratamento farmacológico da mania/hipomania Sem EH 1. Fatores precipitantes 2. Retirar AD 3. Estabilizar sono 1. Eufórico sem ciclagem rápida – lítio 2. Misto/ciclador rápido – valproato 3. Psicótico – adicionar ApA Com EH 1. 2. 3. 4. 5. Melhorar contato clínico Fatores precipitantes Aumentar dose do EH Retirar AD Estabilizar sono Sem resposta na segunda semana 1. Adicionar ApA ao EH 2. Adicionar segundo EH Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Sem resposta após 4-5 dias -Terapia tripla Goodwin & Jamison 2007 Estabilização Inicial • Valproato e/ou lítio ou antipsicóticos típicos • Antipsicóticos atípicos + lítio, valproato ou carbamazepina Tohen et al. 2001 Continuação/Manutenção • 4 semanas ou mais para estabilização • Diminuição dos antipsicóticos típicos • Terceira semana – medicação única – lítio, valproato, atípicos Tohen et al. 2001 Achados clínicos que modificam conduta • Hiperatividade extrema – ApT em associação • Sintomas psicóticos – 50% ApT ou ApA • Mania mista – valproato, exceto se presença de sintomas de grandiosidade e euforia (lítio); ApA • Ciclagem rápida – 4 ou mais episódios em um ano – lítio, valproato Baldessarini et al. 2000 Depressão Bipolar - medicações • EH clássicos – Li > VAL ou CBZ • Antidepressivos – Sem evidência de maior ou menor eficácia – Escolha baseada no risco de ciclagem – ISRS (paroxetina) e bupropiona – 1a. escolha – IMAO e IRSN – não respondedores – Evitar tricíclicos Depressão Bipolar – novos AC • Lamotrigina – 7 estudos abertos e 2 controlados • Calabrese et al. 1999 – 200mg – 51% resposta – 50mg – 41% – Placebo – 26% • Topiramato – Estudos abertos sugerem resposta • Gabapentina = placebo Diretrizes da APA (2002) Depressão • Li ou lamotrigina– 1a. Linha • AD isoladamente – ñ recomendado • Li + AD em casos graves • ECT – risco de suicídio, inanição, sint. psicóticos TIMA • 1995 – TMAP – Texa Medication Algorithm Project • 2005 – TIMA – Texas Implementation of Medication Algorithms Suppes et al 2005 Estágio 1 EH+Lam Lamotrigina C Estágio 2 Quetiapina ou Olanzapina-Fluoxetina C Estágio 3 Combinação Li, Lam, QTP ou OF C Estágio 4 Li, Lam, QTP, OF, VAL ou CBZ+ISRS, BUP, VEN, ECT C Estágio 5 IMAO, ADT, pramipexol, ApA, OXC, estimulantes, horm. tiroideanos Tratamento não medicamentoso • Psicoterapia – TCC – Interpessoal – Encontros psicoeducacionais – Familiar • Controle dos ritmos biológicos • Apoio psicossocial Tratamento não medicamentoso • Lidar com estressores • Mudança no estilo de vida • Qualidade de vida, bem-estar • Lidar com preconceito e estigma • Adesão ao tratamento SEMPRE HÁ NOVAS POSSIBILIDADES... O Demônio do Meio-Dia Andrew Solomon Uma Mente Inquieta Touched With Fire Temperamento Forte e Bipolaridade Diogo Lara Quando a Noite Cai Exuberance Kay Redfield Jamison Dentro da Chuva Amarela William L. • ABRATA-Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos www.abrata.com.br • Stabilitas-Associação dos Usuários de Estabilizadores do Humor Familiares e amigos www.stabilitas.kitnet.com.br • The International Society for Bipolar Disorder www isbd.org • The National Alliance for Mentally Ill www.nami.org • The Child and Adolescent Bipolar Foundation www.cabf.org • www.anataveira.com.br www.hojenet.org TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Dificuldades no Tratamento Ana Taveira Psiquiatra Supervisora do Ambulatório Didático do GRUDA - Instituto de Psiquiatria - Hospital das Clínicas - FMUSP TRATAMENTO MEDICAMENTOSO • Estabilizadores do humor • Antipsicóticos • Antidepressivos • Ansiolíticos e indutores do sono • Eletroconvulsoterapia (não-medicamentoso) PSICOTERAPIA •Objetivos • Melhorar adesão ao tratamento • Melhorar o suporte social relacionamentos interpessoais • Tratar relacionamento familiar • Lidar com estresse • Diminuição dos prejuízos psicossociais DIFICULDADES NO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. Por que tantas??? • • • • • “Sou escravo do remédio.” Frustração/ raiva Gravidez - planejamento Custo - prioridades, rede pública Ganho de peso - mudança no estilo de vida • Paciente sente prazer nas hipomanias