CENTRO DE DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO ANIMAL Rua

CENTRO DE DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO ANIMAL
Rua Esmeralda, 767. Prado. Belo Horizonte – MG.
CEP: 30411-191
E- mail: [email protected]
Web Site: www.cdmalaboratorio.com.br
Tel: (31) 2555-8323
Fax:(31) 3278-3838
SUÍNOS
Nº__________/____
DATA___/___/___
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES
Consulte o Manual de Coletas para verificar volume mínimo para cada exame.
Indicar as Suspeitas ou Orientações Clínicas
Siga as orientações: Usar letra de forma legível.
Preenchimento Obrigatório
INFORMAÇÃO PARA CONTATO-PROPRIETÁRIO/PRODUTOR
ATENDIMENTO AO VETERINÁRIO
*Campos Obrigatórios
*Nome do Proprietário________________________________________________________*Veterinário______________________________________________________
*Empresa__________________________________________________________________ Clínica/Laboratório________________________________________________
*E-mail ____________________________________________________________________*E-mail __________________________________________________________
Endereço __________________________________________________________________ Endereço ________________________________________________________
Cidade_________________________ CEP __________________________ UF____ ______ Cidade______________________ CEP _______________________ UF____ __
*Telefone _______________________________ FAX______________________________ *Telefone ____________________________FAX_________________________
DADOS SOBRE ORIGEM DO MATERIAL
RELATÓRIO DE RESULTADO
Local/Fazenda/Granja_______________________________________________________* ( ) Website ( ) Correio ( ) Telefone ( ) Fax ( ) Transportadora
Instalações/Referências______________________________________________________ ( ) E-mail ________________________________________________________
Cidade_________________________ CEP __________________________ UF__________ ( ) Outros________________________________________________________
FATURAMENTO
*Enviar para: ( ) Vet/Clin. ( )Proprietário Outros ( ) ____________________
*Cobrança para: _____________________________________________________________
*Endereço_________________________________________________________________
Telefone____________________________*Pagamento em:________________________
DADOS SOBRE O MATERIAL
Preenchimento CDMA
Data de envio ______________________ Enviado por: ( ) Pessoalmente ( ) Correio ( ) Transporte ( ) Outros________________________________________________
Qualidade da Amostra/ Espécime: ( ) Adequada ( ) Não Adequada
Forma de armazenamento durante o Transporte : ( )Gelo ( ) Formol ( )Temperatura Ambiente ( ) Congelada ( ) Fixada ( ) Outros_____________________________
OBS da amostra:______________________________________________________________________________________________________________________________
Certifico que o material enviado corresponde ao descrito nesta ficha.
HISTÓRICO E SINAIS CLÍNICOS: _________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
SUSPEITA CLÍNICA:___________________________________________________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO MOLECULAR * As amostras devem ser enviadas resfriadas
PCR BACTERIANO
AMOSTRA
__ Actinobacillus pleuropneumoniae ( ) Swab da tonsila ( ) Tonsila
( ) Pulmão ( ) Exsudatos do nariz e brônquios
__ Actinobacillus pleuropneumoniae ( ) Swab da tonsila ( ) Tonsila
(Toxinas)
( ) Pulmão ( ) Exsudatos do nariz e brônquios
__ Actinobacillus pleuropneumoniae ( ) Isolado Bacteriano
APP Sorotipagem
__Actinobacillus suis
( ) Swab da tonsila ( ) Tonsila ( ) Pulmão
__Brachyspira hyodysenteriae
( ) Isolado Bacteriano ( ) Fezes
( ) Fragmento do Intestino
__ Brachyspira pilosicoli
( ) Isolado Bacteriano ( ) Fezes
( ) Fragmento do Intestino
__ Bordetella bronchiseptica
( ) Isolado Bacteriano ( ) Swab nasal
__ Brucella sp
( ) Isolado Bacteriano
__Clostridium perfringens
( ) Isolado Bacteriano
(genes da toxina alfa1, beta e beta 2)
__Clostridium difficile
( ) Isolado Bacteriano
__Erysipelothrix rhusiopathiae
( ) Lesão da Pele ( ) Fetos
( ) Tecidos___________________________
__Escherichia coli
( ) Isolado Bacteriano
fatores de virulência (Fímbrias e Toxinas)
REAL TIME PCR TESTE INDIVIDUAL POOL COM 5 AMOSTRAS
( ) Individual
TESTE POSITIVO
POOL INDIVIDUAL
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Individual
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( )
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( )
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PCR BACTERIANO
__Haemophilus parasuis
AMOSTRA
REAL TIME PCR TESTE INDIVIDUAL POOL COM 5 AMOSTRAS
( ) Pulmão ( ) Isolado Bacterinao
( )Tecidos ___________________________
__Lawsonia intracellularis
( ) Necropsia de lesões ( ) fezes
( ) Swab – fecal ou retal ( ) Outros___________
__ Leptospira sp.
( )10 ml de urina ( ) Tecido fetal ou rim
( ) 100 ml de água
__Mycobacterium tuberculosis ( ) Fezes – não mais que 10g
( ) Tecidos ______________________________
__Mycobacterium avium
( ) Fezes – não mais que 10g
( ) Tecidos _______________________________
__Mycobacterium bovis
( ) Fezes – não mais que 10g ( )Lavado
( ) Tecidos________________________________
__Mycoplasma hyopneumoniae ( ) Swab- nasal, traqueal ou bronqueal ( ) Pulmão
( ) Isolado Bacteriano
__ Mycoplasma hyorhinis
( ) Swab da articulação ( ) líquido articular
( ) Saliva ( ) Lavado ( ) Membrana sinovial ( ) Cultura
__Mycoplasma hyosynoviae
( ) Swab da articulação ( ) líquido articular
( ) Membrana sinovial ( ) Isolado Bacteriano
__Mycoplasma synoviae
( ) Swab da articulação ( ) líquido articular
( ) Membrana sinovial ( ) Cultura
__Mycoplasma sp
( ) Isolado Bacteriano
__Pasteurella multocida
( ) Swab Nasal ( ) Isolado Bacteriano ( ) Pulmão
Toxigência (Gene A )
__ Salmonella cholerasuis
( ) Isolado Bacteriano
__Salmonelas entérica
( ) Fezes – não mais que 10g ( ) Conteúdo Intestinal
( ) Tecidos __________________________________
__ Salmonella sp.
( ) Fezes ( ) Cultura
__Streptococcus suis
( ) Isolado Bacteriano ( ) Tecidos _________________
__ Outros__________________ ( ) ____________________________________________
__________________________ _____________________________________________
__Outros__________________ ( ) _____________________________________________
__________________________ ______________________________________________
PCR VIRAL
__Circovírus Tipo 2
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Fax:(31) 3278-3838
SUÍNOS
Nº__________/____
DATA___/___/___
( ) Sêmen ( ) Soro ( ) Sangue ( )Fezes
( ) Fluído Oral/Saliva
__Vírus Encefalomiocardite EMC ( ) Vírus Isolado ( ) Tecido_______________________
__Vírus da Influenza Grupo A
( ) Swab ( ) Vírus Isolado
__Citomegalovírus Suíno - pCMV ( ) Conchas Nasais ( )Swab Nasal
__ParvovÍrus Suíno - PPV
( ) Fluído Torácico fetal ou Conteúdo Intestinal
( ) Tecido____________________________________
__Rotavírus tipo A/C
( ) Fezes
__ Outros________________________________________________________________
__ Outros________________________________________________________________
( ) Individual
TESTE POSITIVO
POOL INDIVIDUAL
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( )
( ) Individual
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( )
( ) Individual
( ) Individual
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( )
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
( ) Individual
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( )
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) Individual
) Individual
) Individual
) Individual
( ) Individual
( ) Individual
( ) Individual
) Grupos
) Grupos
) Grupos
) Grupos
__1 __2__3__4__5
__1 __2__3__4__5
__1 __2__3__4__5
__1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
( ) Grupos __1 __2__3__4__5
)
)
)
)
( )
( )
( )
SEQUENCIAMENTO
__Agente _________________________________________________________________________________________________________________________________
CENTRO DE DIAGNÓSTICO E MONITORAMENTO ANIMAL
Rua Esmeralda, 767. Prado. Belo Horizonte – MG.
CEP: 30411-191
E- mail: [email protected]
Web Site: www.cdmalaboratorio.com.br
Tel: (31) 2555-8323
Fax:(31) 3278-3838
SUÍNOS
Nº__________/____
DATA___/___/___
IMUNOISTOQUÍMICA
__SIV (H1N1 e H3N2) cepas
( ) Do Tecido(s) em 10% vezes o volume da amostra em formalina ( ) Tecido Embebido em Parafina
__ PCV2
( ) Do Tecido(s) em 10% vezes o volume da amostra em formalina ( ) Tecido Embebido em Parafina
__ Outros________________________________________ ( ) ______________________________________________________________________________________
Assinatura do Recepcionista ____________________________________________________________________________________________________________
SAÚDE SUÍNA- IDENTIFICAÇÃO DO ANIMAL
Finalidade do Teste
( ) Comercialização de Animais ( ) Teste de Diagnóstico ( ) Monitoramento ( )Exposição ( ) Outros_________________________________________________________
Número de Amostras ________________________ Pool (5 Amostras) ( )Sim ( )Não
Comentários
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Assinatura __________________________________________________________________________________________________________________________________
AMOSTRAS
IDENTIFICAÇÃO
IDADE
GENÉTICA
AMOSTRAS
1-
15-
2-
16-
3-
17-
4-
18-
5-
19-
6-
20-
7
21-
8-
22-
9
23-
10-
24-
11-
25-
12-
26-
13-
27-
14-
28-
IDENTIFICAÇÃO
IDADE
GENÉTICA