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Valentim MRS, Santos MLSC Artigo de Atualidades Update Article Artículo de Actualidades POLÍTICAS DE SAÚDE EM EMERGÊNCIA E A ENFERMAGEM HEALTH POLICIES IN EMERGENCY AND NURSING POLÍTICAS DE SALUD EN SITUACIONES DE EMERGENCIA Y LA ENFERMERÍA Márcia Rejane da Silva ValentimI Mauro Leonardo Salvador Caldeira dos SantosII RESUMO: Artigo de reflexão sobre o contexto da crônica situação atual brasileira de saúde pública e o impacto nos serviços de atendimento como as emergências. Discute o tema a partir de experiências da enfermagem em situações de atendimento de emergência hospitalar. Destaca a possibilidade da estratégia do gerenciamento de caso na atuação do enfermeiro de emergência. Palavras-Chave: Enfermagem de emergência; administração de caso; política pública de saúde;gerência. ABSTRACT ABSTRACT:: This article goes over the context for the chronic condition experienced by public health in Brazil and the impact observed on emergency services. It discusses the theme from the nursing experience in situations of emergency services rendered in a private hospital. It also highlights case management strategies by the emergency nurse. Keywords: Emergency nursing; case management; public health policiy management. RESUMEN: Artículo de reflexión sobre el contexto de la crónica situación actual brasileña crónica de salud pública y el impacto en los servicios de la atención como las emergencias. Discute el tema a partir de experiencias de la enfermería en situaciones de atendimiento de emergencia hospitalaria. Destaca la posibilidad de la estrategia de la gerencia de caso en la actuación del enfermero de emergencia. Palabras Clave: Enfermería de urgencia; manejo de caso; política pública de salud; gerência. INTRODUÇÃO A incapacidade dos serviços básicos e secundários de saúde em absorver a demanda de primeiro atendimento em cuidados de saúde, apesar dos esforços das políticas públicas de saúde, tem como efeito o aumento na demanda aos serviços de atendimento terciário. A falta de estrutura dos postos de saúde e a reduzida oferta de serviços, para resolver problemas simples da população, levam os pacientes a procurarem hospitais que têm atendimento de emergência, com a certeza de encontrar um médico de plantão1. O panorama que se observa é que gradativamente os serviços de emergência dos hospitais privados e públicos tornam-se mais cheios levando o paciente que necessita de atendimento de emergência real, ou seja, aquele com risco iminente de morte, como o cardiopata, hipertenso, neurológico, vítima de trauma, entre outros, a aguardar por horas pela assistência. Uma unidade de emergência tem a finalidade de receber e atender de modo adequado os pacientes que requerem cuidados emergenciais ou urgentes. A meta do serviço de emergência é a avaliação rápida do paciente, sua estabilização e pronta admissão pelo hospital2. O Ministério da Saúde3 caracteriza os procedimentos dos serviços de emergência em três modalidades, tendo como critério a gravidade (acuidade) e a complexidade do caso a ser tratado: urgência de baixa e média complexidade — quando não há risco de morte; urgência de alta complexidade — não há risco de morte, porém o paciente apresenta um quadro crítico ou agudo; e emergência — casos em que há risco de morte. É preciso destacar que, [...] nas situações de atendimento de emergências ou urgências o critério de acesso aos serviços é o da gravidade. Assim, os pacientes em situação de emergência são atendidos em primeiro lugar4:1. Os principais fatores relacionados à procura por atendimento nas unidades de emergência dos hospitais são relacionados com características demográficas Enfermeira Sênior da Emergência do Hospital de Clínicas de Niterói. Mestra em Enfermagem Assistencial pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Niterói, Rio de Janeiro, Brasil. II Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Universidade Federal Fluminense (UFF) e Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Enfermeiro. Doutor em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: [email protected]. I Recebido em: 06.04.2008 - Aprovado em: 17.08.2008 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):285-9. • p.285 Políticas de emergência e enfermagem e socioeconômicas; acesso aos meios de transporte; distância do serviço de emergência; início dos sintomas/percepção da severidade do caso pelo paciente; violência urbana; polos geradores de tráfego que elevam o número de acidentes automobilísticos e atropelamentos; deficiência nos serviços prestados por outras unidades públicas de assistência à saúde1,5. Os serviços de emergência têm se tornado uma válvula de escape dos serviços de saúde, prejudicando o atendimento dos casos considerados adequados, uma vez que o excesso de demanda acarreta acúmulo de tarefas e consequente sobrecarga para toda a equipe de profissionais, contribuindo também para o aumento dos custos hospitalares6. Este artigo teve por objetivo refletir sobre a situação atual dos serviços de emergência, a partir das políticas públicas para tal setor e a estratégia do gerenciamento de caso como possibilidade de atuação do enfermeiro de emergência. A COMPLEXIDADE DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA E O GERENCIAMENTO DE CASO Antes da década de 1980, os serviços de emer- gência funcionavam com profissionais não capacitados com treinamentos específicos para atendimento às vítimas de trauma. Já na década de 1970, os dirigentes de hospitais nos Estados Unidos sentiram necessidade de desenvolver a qualidade do atendimento de emergência e começaram a investir nos profissionais que atuavam neste setor, com a criação do primeiro curso do advanced trauma life support (ATLS) inicialmente só para médicos. Dando continuidade à especialização de toda equipe, foram criados programas de aperfeiçoamento para enfermeiros, os quais foram denominados trauma life support courses for nurses (TLS for nurses) e manobras avançadas de suporte ao trauma (MAST)7. No Brasil, a especialização dos profissionais que atuam no atendimento de emergência teve início na década de 80 do século passado. Em 1985 foi criada a primeira associação de enfermagem especializada em trauma, a Sociedade Brasileira dos Enfermeiros do Trauma (SOBET)7. Atualmente, a Portaria nº 2048/GM, do Ministério da Saúde8, no seu parágrafo 1o, estabelece como uma das diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência a criação de núcleos de educação em urgências e proposição de grades curriculares para capacitação de recursos humanos nesta área. As unidades de emergência são locais apropriados para o atendimento de pacientes com afecções agudas específicas onde existe um trabalho de equipe especializado e podem ser divididas em pronto atendimento, pronto socorro e emergência5. p.286 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):285-9. Artigo de Atualidades Update Article Artículo de Actualidades O Ministério da Saúde define: [...] pronto atendimento como a unidade destinada a prestar, dentro do horário de funcionamento do estabelecimento de saúde, assistência a doentes com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato; pronto socorro é o estabelecimento de saúde destinado a prestar assistência a doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos a saúde necessitam de atendimento imediato. Funciona durante às 24 horas do dia e dispõe apenas de leitos de observação; emergência é a unidade destinada à assistência de doentes, com ou sem risco de vida, cujos agravos à saúde necessitam de atendimento imediato8:7. Os enfermeiros das unidades de emergência, por possuírem mais domínio e rapidez nas ações e modos de cuidar especiais, voltados para clientes portadores de patologias/agravos à saúde de urgências e emergências, a partir de protocolos criados e aprovados por esses serviços, devem atuar conforme um processo gerenciado de cuidado, acompanhando os pacientes em todo seu processo clínico, até a definição e conclusão do seu tratamento. Assim, [...] entendimento do termo crítico está associado aos pacientes em risco de vida ou que apresentam níveis de maior complexidade em suas situações de saúde, que exijam ou demandem abordagens complexas e específicas do cuidado de enfermagem 9:119. O enfermeiro de emergência necessita estar apto para obter uma história do paciente, exame físico, executando tratamento imediato, preocupando-se com a manutenção da vida e orientação dos pacientes para a continuidade de tratamento. Devem aliar sua fundamentação teórica à capacidade de liderança, iniciativa e habilidades assistencial e de ensino. Precisa ter raciocínio rápido e capacidade de liderança, pois é responsável pela coordenação de uma equipe de enfermagem e é parte vital e integrante da equipe de emergência7. Tal coordenação tem início na entrada do usuário, seja em serviços de urgência, consultórios ou clínicas, com abertura de um percurso que se estende, conforme as necessidades do beneficiário, por serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, especialidades, atenção hospitalar e outros10. É preciso repensar os modelos de assistência suplementar à saúde, com propostas e alternativas de modelagem dos serviços, buscando incorporar outros campos de saberes e práticas em saúde e configurar outras formas da assistência de saúde anti-hegemônica. Estas ações diferenciadas na produção da saúde operam tecnologias voltadas para a produção do cuidado, apostam em novas relações entre trabalhadores e usuários e suas necessidades estabelecendo um contraponto à crise vivida pela saúde10. Nessa perspectiva, a estratégia de gerenciamento de caso viabiliza uma nova proposta de trabalho. Artigo de Atualidades Update Article Artículo de Actualidades O gerenciamento de caso é definido como: [...] uma modalidade muito utilizada pela atenção gerenciada americana e que pode ser considerada como uma forma particular de revisão prospectiva e concorrente. Pode ser definido como uma equipe de saúde (em algumas organizações pode ser um único profissional) que se responsabiliza pela atenção do paciente durante todo o processo clínico e faz julgamentos sobre a necessidade da atenção e sobre os serviços prescritos e recebidos11:227. O modelo de gerenciamento de caso, apesar de não ser uma prática usual na área de saúde brasileira, pode promover uma assistência de enfermagem com qualidade, ampliando seu campo de atuação profissional, adotando nova estratégia direcionada para a melhora da assistência do paciente, a fim de que suas ações se desenvolvam em um contexto capaz de garantir a eficiência e a qualidade de seus serviços. Em relação à conexão entre o gerenciamento de caso e os enfermeiros, constata-se que Os enfermeiros são vistos como profissionais mais capacitados para exercer tal função, devido ao seu conhecimento clínico, habilidade para oferecer cuidado holístico e forte advocacia em favor do paciente, uma vez que conhecem os serviços de outros profissionais e pessoal associados à saúde11:231. A estratégia do gerenciamento de caso (GC) pode contribuir para minimizar os problemas de emergência com o direcionamento dos pacientes por um gerente de caso na própria unidade. Alguns autores definem o GC a partir de um conceito continum que se estrutura como uma rede de encaminhamentos, com supervisão e planejamento. O GC pode se caracterizar por um sistema de oferta de cuidados, um modelo de prática profissional ou grupo de atividades que são realizadas para o paciente12. Observa-se que o gerente de caso na emergência pode conduzir e acompanhar, evitando o retorno desnecessário dos pacientes ao serviço de emergência e, em outros casos, a piora da sua doença com sequelas e hospitalização, gerando maior custo para o sistema. Para evitar a fragmentação do cuidado, faz-se necessário operar em um formato do modelo assistencial, comandado por um processo de trabalho otimizador de ações, que oriente o percurso necessário do paciente dentro das redes de serviços; quando isso não ocorre, o paciente faz seu próprio caminhar, um trajeto mais longo, a despeito de uma situação crítica, induzindo consumo de procedimentos12, ampliando os custos e tempo para o início das intervenções. Quando se consideram as etapas para implantação do gerenciamento de caso, pode-se dizer que a categoria de tomada de decisão clínica relaciona-se com a etapa de pontuação, que orienta os gerentes de caso a ver o paciente como um todo, avaliando suas reais necessidades de cuidado e, após a definição da com- Recebido em: 06.04.2008 - Aprovado em: 17.08.2008 Valentim MRS, Santos MLSC plexidade e priorização do atendimento, o enfermeiro aplica a monitorização do cuidado, acompanhando o paciente em todo esse processo. Durante a permanência na emergência, ajustase o plano de tratamento, de acordo com as variações de tempo de atraso para realização dos exames, viabilizando medicamentos necessários, equipamentos, ou seja, identificando possíveis causas que estejam impactando seu cuidado e tomando as medidas corretivas necessárias. POLÍTICAS DE SAÚDE E A CONTEXTUALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA Em 1988, como marco da redemocratização do País, foi aprovada a nova Constituição Federal. Uma das suas determinações era o estabelecimento de bases para a edição da Lei nº 8080/90, que instituía o Sistema Único de Saúde (SUS). Ela foi chamada como Lei Orgânica da Saúde, tendo sido posteriormente complementada pela Lei nº 8142/90.. O sistema de saúde hoje vigente está baseado nessa legislação e tem sido implementado a partir de normas operacionais e portarias ministeriais direcionadas para cada esfera de governo, em que a gerência dos recursos para o setor é delegada aos gestores federais, estaduais, municipais e aos respectivos conselhos de saúde, observando a autonomia para aplicação de normas técnicas, medidas e estratégias que visam à implantação e implementação das suas diretrizes de universalidade, igualdade de acesso e da integralidade da assistência10. A atenção às urgências não teve espaço no cenário das discussões, continuaram investindo na prevenção e na prática da assistência. Os gestores de saúde de municípios de pequeno porte passaram a se preocupar com a questão da locomoção de seus cidadãos até os municípios maiores em busca dos hospitais de referência. Poucos municípios investiram na área da saúde, em âmbito local. Assim cuidavam, quase que exclusivamente, da atenção básica, buscando ações de atenção secundária ou terciária em outros municípios de grande porte. Tais práticas resultaram na sobrecarga desses centros, conforme é observado até hoje13. Dessa maneira, ainda é a realidade da maioria dos grandes centros urbanos, onde, segundo os usuários, o acesso aos serviços do SUS é difícil, as filas de espera para consultas, exames e cirurgias são longas e faltam vagas para internação, bem como pessoal capacitado10. Em função dos baixos investimentos em saúde e consequente queda da qualidade dos serviços, ocorreu uma progressiva migração dos setores médios da população para os planos e seguros privados12. Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):285-9. • p.287 Políticas de emergência e enfermagem A superlotação das unidades de emergência levou os governantes e gestores de saúde a iniciarem um projeto de reforma nesta área para reverter este quadro, atuando em parceria com as secretarias de saúde dos estados e municípios. O Ministério da Saúde8, através da portaria GM nº 2.048, determina a implantação de redes regionalizadas e hierarquizadas de atendimento que, além de permitir uma melhor organização da assistência, articular os serviços, definir fluxos e referências, é elemento indispensável para se promover a universalidade e a integralidade na atenção prestada; porém, torna-se importante o envolvimento de toda a rede assistencial — a rede básica, os programas de saúde da família (PSF), os ambulatórios especializados, os serviços de diagnóstico e os serviços de atendimento préhospitalar implantados, como o serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU). Uma outra ferramenta desenvolvida, a partir do princípio da regionalização das ações e serviços de saúde, é a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) do Ministério da Saúde8, que objetiva aperfeiçoar a organização do sistema, com perspectiva de melhorar sua eficiência, sua eficácia e, principalmente, ampliar as possibilidades de assistência à saúde. Atualmente, os estados dispõem de uma importante fonte de recursos: o reforço à reorganização do SUS (REFORSUS), instituído pelo Ministério da Saúde, para investimentos na rede hospitalar e ambulatorial do SUS. Tais investimentos estão basicamente concentrados nas unidades de urgência e emergência dos hospitais filantrópicos e públicos, nas quais há maior demanda de pacientes com risco de vida. Tais recursos são destinados à recuperação da rede física de saúde do país, que presta serviços ao SUS, mediante a compra de equipamentos médico-hospitalares e unidades móveis, execução de obras de reforma, ampliação e conclusão de estabelecimentos de saúde e projetos para melhoria da gestão do sistema de saúde nacional. A expansão da saúde suplementar nas últimas décadas foi significativa, estimando-se, em 2008, segundo os dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em 34 milhões de brasileiros (cerca de 19% da população) cobertos por pelo menos um plano de saúde. Esses números expressam as profundas alterações que a prestação dos serviços de saúde vem sofrendo, colocando na agenda governamental a necessidade do estabelecimento de um ordenamento jurídico legal para o setor, que incorpore a regulamentação desse mercado privado e a definição das suas responsabilidades14. Essa regulamentação iniciou-se em 1998, mediante a Lei nº 9.656/98 e aprofundou-se com a lei nº 9.661/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ainda enfrenta um grande percurso para a sua plena consolidação. p.288 • Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2009 abr/jun; 17(2):285-9. Artigo de Atualidades Update Article Artículo de Actualidades Com relação aos planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Complementar determina que é obrigatório o atendimento nos casos de urgência e emergência, a partir das 24 horas da vigência do contrato pelos planos de saúde. Mesmos os planos de cobertura exclusivamente ambulatorial, é assegurado assistência de pelo menos 12 (doze) horas, caso ainda esteja cumprindo carências, e, se o quadro evoluir para internação, o plano deve assumir o ônus e a responsabilidade pela remoção do paciente para uma unidade do SUS com recursos necessários para a continuidade do tratamento12. A crescente demanda por serviços nesta área, nos últimos anos, é devida ao crescimento do número de acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede, que são fatores determinantes da sobrecarga de serviços de urgência e emergência disponibilizados para o atendimento da população. O Ministério da Saúde realizou uma pesquisa, em parceria com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), e criou o programa qualisus, visando melhorar os atendimentos das emergências públicas dos hospitais, onde os pacientes permanecem por longo tempo de espera para a realização de exames e cirurgias. O resultado desse estudo serviu de parâmetro para a elaboração do referido qualisus, que é um conjunto de mudanças que visa proporcionar maior conforto para o usuário, atendimento de acordo com o grau de risco, atenção mais efetiva pelos profissionais de saúde e menor tempo de permanência no hospital. Com esse programa, o Ministério da Saúde implantou novas áreas de ações nos hospitais, como: acolhimento de pacientes que chegam às emergências, dando fim às filas que se formam do lado de fora das unidades; realização de triagem classificatória de pacientes, em que o atendimento é priorizado pela gravidade do caso; criação de sistemas de sinalização que garantam fluidez no atendimento e autonomia ao usuário; reorganização do funcionamento dos hospitais e informatização da área assistencial; implantação do serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU/192). Para assegurar a autonomia dos enfermeiros nas unidades de emergência, são observadas determinações do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN)15, que, através de sua Resolução nº 195/ 97, já permitia ao enfermeiro a solicitação de exames com o objetivo de assegurar a correta prescrição de medicamentos. Em 2002, o COFEN16, pela Resolução no 271, deu autonomia ao enfermeiro para a escolha de medicamentos e a respectiva posologia. Dessa forma, foi possível garantir o desenvolvimento da competência técnico-científica e gerenciamento do enfermeiro de emergência, considerando seus conhecimentos para planejar, tomar decisões, interagir e incorporar a gestão pessoal17,18. Artigo de Atualidades Update Article Artículo de Actualidades CONCLUSÃO O aumento da demanda nos serviços de emergência é mundial, e este problema ocorre tanto no setor público como no privado. No mundo inteiro, os responsáveis por esses serviços buscam alternativas para resolver esse problema, visto que o maior prejudicado é o paciente de urgência e emergência, que se mistura em uma fila de espera para atendimento médico por horas, agravando seu quadro clínico e, consequentemente, as sequelas provenientes de sua patologia/agravo à saúde. As estratégias utilizadas pelos serviços, na chegada do cliente, baseiam-se nos processos de triagem clínica, atualmente integrando o programa humaniza SUS do Ministério da Saúde e o de acolhimento para uma triagem humanizada, selecionando os que precisam de consulta, na qual são ouvidas queixas e providenciadas, na medida do possível, as soluções18, principalmente nas emergências públicas. O processo de triagem dos serviços de emergência, principalmente no Brasil, não é realizado somente pelo profissional de saúde, muitas vezes esse processo é desenvolvido por um funcionário administrativo ou agente de segurança, que separa os pacientes pela especialidade médica procurada, não investigando a causa de sua ida aos serviços de emergência naquele momento. Pela própria característica da unidade de emergência, que se relaciona com todos os outros setores do hospital, assim como com todos os multiprofissionais que nela atuam, é necessário fortalecer o trabalho na emergência com um modelo de gerenciamento que vise ao paciente como um todo, focado na continuidade do tratamento e do atendimento. O enfermeiro pode ser o profissional responsávele atuar como gerente de caso, para direcionar e integrar os pacientes, favorecendo seu vínculo com a equipe de saúde — inclusive um médico assistente —, a rede básica de saúde e sua operadora de saúde. REFERÊNCIAS 1. Toscano LNP. Uma ferramenta integrada de suporte a decisões em casos de emergências médicas hospitalares [tese de doutorado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2001. 2. Rotstein Z. Management by constraints: considering patient volume when adding medical staff to the emergency departament. Int Med Australian J. 2002; 4:171174. 3. Ministério da Saúde (Br). 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