boletim 32 - 2010.indd - SBNPE-RJ

editorial
Cooperando com a sua especialidade!
Esse é o Tema do Biênio da nova diretoria da SBNPE/RJ.
Este tema está bastante relacionado com toda a trajetória da nossa
sociedade, aqui no Rio de Janeiro, nos últimos anos, pois foi com
a cooperação marcante e decisiva de todos vocês é que os novos
projetos deram certo e se consolidaram. E muito mais está por vir
nestes próximos dois anos. Agora além da cooperação conjunta dos
profissionais que se dedicam à terapia nutricional, queremos ampliar
nossos horizontes, e participar mais ativamente, no dia a dia das
diversas especialidades médicas que estão intimamente relacionadas
com a terapia nutricional. Por esse motivo, nosso primeiro boletim
do biênio trata de assuntos relacionados à cirurgia geral. Afinal que
especialidade médica está mais relacionada à nossa atividade do que
aquela dos pacientes cirúrgicos, seja no pré ou no pós-operatório.
Até historicamente isso pode ser comprovado, pois no nosso meio os
cirurgiões, junto com alguns clínicos abnegados, foram os pioneiros
no uso da nutrição parenteral, lá pela década de 70.
A cooperação também é uma das mais marcantes características
da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), e este
fato reforça mais ainda a escolha do tema do biênio. A EMTN só pode
desenvolver plenamente suas atividades através do esforço conjunto
de todos os profissionais que a compõem, cada um na sua atividade,
mas todos de igual importância no tratamento do paciente.
Dentro desta ótica, a diretoria da SBNPE/RJ criou mais um
comitê, o de Fonoaudiologia, para se juntar aos já existentes, e ajudar
nas atividades científicas da nossa sociedade. A representante do
comitê junto à diretoria é a fonoaudióloga Fátima Lago.
Em relação ao que está por vir, esse ano teremos a XII Jornada
do Capítulo RJ da SBNPE, com o tema “Terapia nutricional: Fundamentos para a prática clínica”, que acontecerá nos dias 04-06 de
Novembro, no Centro de Convenções SulAmérica, com diversos
convidados nacionais e internacionais, desde já contamos com a
sua participação.
Armando Porto Carreiro
Diretoria SBNPE-RJ
VEJA NESTA EDIÇÃO
Como otimizar o preparo
pré-operatório
com Terapia Nutricional
Reoperações abdominais
programadas e Terapia
Nutricional
Terapia Nutricional no pósoperatório da cirurgia abdominal
V i s i t e n o s s o s i t e : w w w . sbnperj.com.br
atualização
Como otimizar o preparo pré-operatório
com Terapia Nutricional
José Eduardo Aguilar-Nascimento
Professor Titular do Departamento de Clinica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso
1. Introdução
mostram que, quando bem indicada, a oferta de nutrição pré-operatória,
A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos é alta, variando de
tanto por via enteral quanto parenteral, acompanha-se de vantagens me-
22 a 58% dos casos e parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em
tabólicas com melhora do balanço nitrogenado, balanço hidroeletrolítico
desenvolvimento. No Brasil, o estudo IBRANUTRI identificou que quase 50%
equilibrado, melhor resposta imunológica e de cicatrização6,7.
dos pacientes internados em rede publica de saúde nacional (SUS) encontra-se
desnutrida de forma moderada e grave1. Especificamente para uma população
3. Intervenção Nutricional Imediata (INTERNUTI)
de pacientes candidatos a intervenção cirúrgica de hérnia e operações sobre o
Pré-Operatória
aparelho digestivo esta cifra vai para 55% . A prevalência da desnutrição ao
Dentro do protocolo ACERTO (www.projetoacerto.com.br), o fluxograma
longo das últimas décadas tem se mantido elevada, principalmente em pacientes
de INTERNUTI (Intervenção Nutricional Imediata) no paciente cirúrgico
portadores de doenças do aparelho digestivo. Portanto, conhecer a importante
candidato a operações de médio e grande porte é fundamental (figura 1). Em
influência da avaliação nutricional, a fisiopatologia da desnutrição e do jejum
hospitais públicos é comum a internação para exames, avaliação geral e decisão
prolongado e suas repercussões clínicas, assim como o manejo adequado para
sobre operar ou não. Nesse aspecto a INTERNUTI garante uma TN imediata
cada paciente tornou-se imprescindível na formação dos cirurgiões.
que implicará na redução da internação pré-operatória caso o pacientes tenha
2,3
que ser operado. Iniciar a TN pré-operatória tardiamente por outro lado,
2. Implicações da Desnutrição em Cirurgia
atrasará o ato operatório e aumentará a permanência hospitalar do paciente.
Correa e Waitzberg mostraram em estudo de coorte envolvendo 709
Pacientes com avaliação subjetiva global B ou C devem receber INTER-
pacientes que o risco de complicações foi de 1,6 maior no grupo desnutrido
NUTI por 7 a 14 dias antes da operação. A decisão sobre as três modalidades
(RR=1.60 (IC=1.20–2.14; P <0.01) e 2,5 maior (RR=2.54 (IC=1.77–3.66;
de INTERNUTI dependerá da condição clínica do paciente. A decisão da
P<0.01) no grupo com desnutrição moderada e grave . A ESPEN (European
equipe deve estar consubstanciada na premente operação que não deve sofrer
Soceity for Clinical Nutrition and Metabolism) recomenda atenção para as
atrasos. Por isso, a INTERNUTI deve ter precisão cirúrgica e a melhor via
seguintes situações para risco nutricional: perda de peso > 10% em 6 meses,
deve ser recomendada na primeira abordagem. De modo geral, a prescrição
IMC<18,5kg/m², Avaliação Subjetiva Global = C, ou albumina sérica < 3mg/
de dieta oral com suplementação protéica com ou sem imunonutrientes está
dL (sem evidencia de disfunção hepática e renal) .
recomendada para pacientes com trato gastrintestinal (TGI) integro e apto
4
5
O efeito clínico da terapia nutricional (TN) em cirurgia tem sido re-
para receber nutrientes e que não estejam anoréticos. Uma avaliação deve
petidamente avaliado por meio de vários estudos clínicos, randomizados,
ser feita pelo nutricionista e enfermeiro se o paciente ingere pelo menos
controlados e cegos nos últimos 15 anos. Esses estudos consistentemente
70% do que é oferecido. Se o TGI está apto, mas o paciente não consegue
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Figura 1: Fluxograma da INTERNUTI
atingir 70% dos objetivos, recomenda-se a terapia nutricional enteral (TNE)
4. Racional para a INTERNUTI
através de uma via de acesso por sonda tipo Dobhoff em posição gástrica
Vários estudos randomizados e meta-análise mostraram que pacientes
ou enteral. A terapia nutricional parenteral (TNP) deve ser a opção única
desnutridos se beneficiam de TN pré-operatória por 7-14 dias. Esses benefícios
ou associada quando o TGI não está apto ou a TNE é impossível ou não
se caracterizam por menor taxa de infecção pós-operatória e redução do tempo
atinge objetivos rapidamente. Se for por um período de 7 dias, a TNP pode
de internação8-12. Em meta-análise envolvendo 1250 pacientes cirúrgicos, com
ser administrada perifericamente.
predomínio de câncer gastrintestinal e desnutrição, verificou-se que a TNP
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empregada no período pré-operatório (por 7 a 10 dias) foi capaz de diminuir
carboidratos, retorno precoce da alimentação pós-operatória e redução da
o risco de complicações em 10%. No entanto se a TNP for usada apenas no
hidratação peri-operatória tem sido associada a menor taxa de complicações
período pós-operatório, está associada a aumento do risco de complicações
pós-operatórias e encurtamento dos dias de internação27.
em 10%7. As implicações deste estudo são de apenas indicar TNP em doentes
Não obstante a todas essas possibilidades citadas, o que ainda presencia-
desnutridos e de preferência no período pré e peri-operatório evitando sua
mos em nosso dia-a-dia são pacientes em pré-operatório ficando seis, oito,
indicação de rotina no período pós-operatório. A TNP será usada, no pós-
doze horas em total jejum pré-operatório. No período anterior a implantação
operatório, na vigência de complicações operatórias ou do trauma, que impe-
do Projeto Acerto no Hospital Universitário Júlio Muller (FCM-UFMT) o
çam a alimentação digestiva, com tempo de jejum superior a cinco dias .
tempo preconizado para jejum pré-operatório era de oito horas. Uma audi-
7
Nos últimos 20 anos, estudos randomizados e de meta-análise compara-
toria realizada na implantação do protocolo ACERTO mostrou claramente
ram a eficiência da TNE em relação a TNP no peri-operatório de pacientes
que o tempo de jejum preconizado e prescrito no pré-operatório de cirurgias
cirúrgicos
. Esses estudos mostraram uma redução da incidência de
eletivas era muito maior, chegando a 16 horas! Acreditamos que tal achado
complicações infecciosas com a TNE. A TN deve ser implementada no pré-
não seja uma exclusividade do serviço de cirurgia do Hospital Universitário
operatório preferencialmente por via oral ou enteral em pacientes desnutridos
Júlio Muller, mas uma realidade que impera em muitas outras enfermarias
candidatos a grandes procedimentos cirúrgicos de cabeça e pescoço, tórax
de cirurgia públicas e privadas no Brasil. As principais causas desse jejum
e intra-abdominais17-21. Há evidencias de que, tanto pacientes desnutridos22
prolongado são os atrasos na programação cirúrgica, principalmente daquelas
quanto não desnutridos se beneficiam com formulações contendo imuno-
operações a seguir e aumento do jejum por parte dos pacientes que acham
nutrientes no peri-operatório. Nesses pacientes, a TN pré-operatória com
que com isso podem melhorar os resultados.
13-16
23
fórmulas imunomoduladoras traz significativos benefícios.
Uma vez que existe a possibilidade de uso de líquidos claros até duas horas
antes da operação, um conteúdo calórico (carboidrato) associado ao mesmo
5. Jejum Pré-operatório
mostra-se benéfico no sentido de reverter a resistência a insulina relacionada ao
O jejum noturno pré-operatório foi instituído quando as técnicas anes-
trauma cirúrgico. Habitualmente temos usado uma dose de 400ml de bebida
tésicas ainda eram rudimentares para prevenir complicações pulmonares
enriquecida com maltodextrina (50g) seis horas antes e 200ml duas horas
associadas a vômitos e aspirações do conteúdo gástrico. A razão desta rotina
antes da operação de um modo bastante seguro28.Ao contrário do que se pode
é garantir o esvaziamento gástrico e evitar broncoaspiração no momento
imaginar, o índice de náuseas e vômitos no pós-operatório também parece ser
da indução anestésica (Síndrome de Mendelson). Entretanto, a oferta de
menor em pacientes que fizeram uso de solução de carboidratos duas horas
líquidos claros, contendo carboidratos à 12,5%, seis e duas horas antes de
antes da operação. Hausel e cols.29 demonstraram menor índice de náuseas
intervenções cirúrgicas tem sido bem tolerada pelos doentes em termos de
e vômitos com 12 a 24h de pós-operatório em paciente que fizeram uso da
bom esvaziamento gástrico, redução da sede e da ansiedade pré-operatória.
solução de carboidratos antes de colecistectomia vídeo-laparoscópica.
Uma revisão da Cochrane mostrouque essa conduta é bastante segura.
Antes da implantação do projeto (rotina de 8 horas de jejum pré-operató-
Na abreviação do jejum há diminuição da resistência insulínica o que pode
rio), os pacientes permaneceram em média 16 horas de jejum (16 [8-27] horas),
atenuar a resposta metabólica ao trauma subseqüente. A oferta de líquidos
cerca de duas vezes mais do que o tempo preconizado de oito horas. No período
enriquecidos com carboidratos no período pré-operatório imediato não se
após a implantação do Projeto Acerto houve uma queda significante do tempo
aplica a doentes com gastroparesia ou qualquer dificuldade ou doença que
de jejum pré-operatório (p<0,001). Os pacientes passaram a ser operados com
prejudique o esvaziamento gástrico
um tempo médio de 4 [2-20] horas entre a alimentação com 200ml de solução
24
25,26
. A aplicação de protocolos envolven-
do abreviação do jejum pré-operatório para 2h com oferta de bebida com
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contendo carboidrato monossacarídico e a indução anestésica30.
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atualização
Reoperações abdominais programadas e
Terapia Nutricional
Dr Pedro Portari
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina e Cirurgia da UNIRIO; Coordenador da Equipe Multidisciplinar de Terapia
Nutricional do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle UNIRIO
As reoperações abdominais são um grande desafio, tanto para a equipe
e nutricionais, e como conseqüência , desenvolvem complicações, tais como
cirúrgica, que encontra maiores dificuldades técnicas a cada procedimento,
infecções multiresistentes, deiscências de anastomoses, eviscerações, entre ou-
como para a equipe clínica, que se vê diante de alterações hemodinâmicas
tras, que estão diretamente relacionadas ao estado metabólico-nutricional.
graves, infecção e hipermetabolismo.
A vantagem da nutrição enteral é evidente. Menor translocação bacteria-
As reoperações abdominais programadas são utilizadas em situações mui-
na, diminuição de endotoxinas circulantes, manutenção da barreira mucosa
to específicas. No trauma abdominal com choque hipovolêmico, pratica-se
e da fisiologia intestinal são fatos sobejamente conhecidos, relacionados à
o chamado “damage control”, na fase inicial, visando o controle do sangra-
presença de nutrientes na luz intestinal. Porém, nos pacientes submetidos a
mento. Deixa-se o abdômen aberto e novas cirurgias são programadas para
diversas reoperações, devemos questionar a capacidade do intestino de manter
a realização dos procedimentos específicos. No caso da sepse abdominal, as
sua função absortiva, especialmente se mantidos em peritoneostomia.
cirurgias para desbridamento de focos infecciosos são realizadas de acordo
No trauma, com choque hipovolêmico, após a ressuscitação volêmica,
com a evolução da doença. Nestes casos, o abdômen pode ser fechado após
mesmo em peritoneostomia, os pacientes podem se beneficiar de nutrição
cada cirurgia, ou ser mantido em peritoniostomia, quando houver sinais
enteral precoce, conforme demonstrado nas séries de Dissanaike et al., em
de hipertensão intra-abdominal. Este procedimento vem se tornando in-
2008, e de Collier et al., em 2007. Nestes trabalhos houve menor incidên-
frequente, devido às dificuldades no controle hidroleletrolítico e na maior
cia de pneumonia, menor tempo de peritoneostomia e menores índices de
incidência de fístulas gastro-intestinais.
fístulas digestivas.
Do ponto de vista nutricional , a melhor abordagem é a terapia nutricio-
Cothren e Moore publicaram, em 2004, uma série com 32 pacientes
nal precoce. Os estados de hipermetabolismo acarretam perdas nutricionais
com hipertensão intra-abdominal após trauma fechado tóraco-abdominal.
e deficiências imunológicas significativas. Moore, em 1989, demonstrou
A nutrição enteral foi adminstrada em 25 destes pacientes. Em 13 deles foi
menor incidência de pneumonia em pacientes traumatizados submetidos a
iniciada nas primeiras 24 horas após a síntese da parede abdominal. Em
cirurgias, quando a nutrição enteral era instituída precocemente. Feliciano et
5 pacientes foi iniciada ainda com o abdômen aberto, e nos 7 restantes a
al., em 1991, e Kudsk et al., em 1992, confirmaram esses dados e ressaltaram
nutrição enteral só foi iniciada após 4 dias da síntese da parede. Destes
ainda a superioridade da nutrição enteral sobre a parenteral em relação às
25 pacientes 23 atingiram as metas nutricionais após 3 dias do início da
complicações infecciosas.
dieta. Ou seja, a nutrição enteral é bem tolerada em pacientes traumati-
Atualmente, está bem estabelecido, que pacientes cirúrgicos são hipermetabólicos, apresentam uma deterioração rápida da suas funções imunológicas
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zados, mesmo naqueles com hipertensão abdominal e consequente edema
de alças intestinais.
Pacientes sépticos que necessitam de reoperações programadas são um
A seguir, algumas considerações, a partir do que se tem disponível em
subgrupo especial. Existe uma doença de base por trás da origem da sepse,
literatura, que poderiam resumir as recomendações atuais para este grupo
muitas vezes uma cirurgia complicada por infecção. Nestes casos devemos
de pacientes:
levar em consideração a natureza da doença, o estado nutricional prévio, a
1. Início precoce da terapia nutricional nos pacientes hipermetabólicos que
gravidade da infecção e o estado imunológico do paciente.
Não existe um consenso sobre qual é a melhor estratégia nutricional
nestes casos. Diante da impossibilidade de utilização do tubo digestivo, a
nutrição parenteral está indicada. Este é um conceito bastante difundido, mas
ainda controverso. A ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Pareneral
e Enteral), nas suas recomendações sobre terapia nutricional em pacientes
sofrerão reoperações programadas;
2. O uso da via enteral dependendo da capacidade fisiológica do trato
digestório;
3. A nutrição parenteral em pacientes com desnutrição prévia, ou com
evolução de mais de 7 dias de doença;
críticos, sugere o uso da nutrição parenteral somente 7 dias após o início
4. Associação de nutrição enteral e parenteral em pacientes que não atingem
do quadro. A metanálise de Braunschweig et al.. demonstra que, se não há
as metas nutricionais após os primeiros 7 dias de terapia nutricional;
desnutrição prévia, a utilização de hidratação venosa oferece menos riscos
5. A utilização de glutamina venosa associada à nutrição na tentativa de
para os pacientes, principalmente no que se refere a infecções. No caso de
pacientes desnutridos a nutrição parenteral está indicada mais precocemente.
Heyland et al.. demonstrou, em uma metanálise, efeito deletério da nutrição
parenteral precoce em pacientes eutróficos.
Estes resultados se contrapõem ao conceito de nutrição precoce nos
pacientes hipermetabólicos, e infelizmente há muito poucos estudos bem
desenhados na literatura que pudessem indicar um caminho mais seguro.
Entretanto, quando nos deparamos com pacientes cirúrgicos sépticos, que
necessitam de reoperações programadas, estamos lidando com pacientes
graves, com possível sinais de desnutrição prévia, e certamente com mais de
7 dias de incapacidade de alimentação pela via enteral. É lógico imaginar
que nestas circunstâncias, a nutrição parenteral estará bem indicada, sendo
necessário o controle adequado da glicemia, da hipervolemia e dos distúrbios
eletrolíticos e ácido-base.
Outra consideração importante é a utilização da nutrição enteral associada à nutrição parenteral, conhecida como nutrição mista, que hoje ganha
espaço no universo da terapia nutricional. Seu racional é de que haveria uma
incapacidade de se atingir as necessidades energéticas, protéicas, de vitaminas
e micronutrientes com a terapia enteral exclusiva em pacientes hipermeta-
estimular o sistema imunológico.
6. Monitorização da glicemia e do balanço hidroeletrolítico
7. Acompanhamento da evolução segura da terapia nutricional, com diagnóstico precoce das complicações associadas.
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teria como objetivo atingir as necessidades nutricionais e manter o trofismo
2008 Nov;207(5):690-7.
da barreira mucosa intestinal, evitando a cadeia de eventos relacionada à
translocação de microrganismos.
A associação de nutrientes com ação sobre o sistema imunológico, como
a glutamina venosa, na forma de dipeptídio, tem sido bastante estudada. Sua
5 - Collier B, Guillamondegui O, Cotton B, Donahue R, Conrad A, Groh K, Richman
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Soeters,1 and Wim G. van Gemert2 Treatment Strategies in 135 Consecutive Patients
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glutamina venosa é segura, porém não há trabalhos conclusivos quando se
estuda o hipermetabolismo causado pela sepse.
Lin et al., em 2002, demonstrou que o uso de glutamina estimula o sis-
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for nutrition support inmechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J
tema imunológico em pacientes sépticos, porém não interfere na melhora do
ParenterEnteral Nutr. 2003;27:355-373.
balanço nitrogenado. Heyland, em uma metanálise de 9 artigos comparando
8 - Lin MT, Kung SP, Yeh SL, Lin C, Lin TH, Chen KH, Liaw KY, Lee PH, Chang
nutrição parenteral com ou sem glutamina venosa em pacientes graves, pre-
KJ, Chen WJ The effect of glutamine-supplemented total parenteral nutrition on
dominantemente cirúrgicos, observou um menor índice de infecções e uma
nitrogen economy depends on severity of diseases in surgical patients.Clin Nutr.
significativa redução da mortalidade no grupo que recebeu a glutamina.
2002 Jun;21(3):213-8.
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atualização
Terapia Nutricional no pós-operatório da
cirurgia abdominal
Maria Isabel T. D. Correia
Professora Adjunta do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Minas Gerais
Independentemente, do estado nutricional, a terapia nutricional, prin-
oral livre para se proceder com a alta hospitalar. Por outro lado, a dieta livre
cipalmente, a nutrição enteral precoce no pós-operatório (PO) é de extrema
de imediato não está associada a aumento de complicações como náuseas,
relevância. A nutrição enteral, muito mais do que nutrir o doente, objetiva
vômitos e fistulas5-8.
minimizar a resposta orgânica ao trauma e assim, impactar nos resultados
Em pacientes desnutridos a conduta no pós-operatório deverá objetivar
pós-operatórios1. Contudo, pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de
o estado nutricional. Neste sentido, de acordo com o tipo de procedimento
enfermidades abdominais apresentam maior risco de ter estado nutricional
cirúrgico, a nutrição parenteral (preferencialmente periférica) poderá ser
depauperado2. A obstrução do trato gastrointestinal não é infrequente, assim
utilizada em conjunto com a via oral e a nutrição enteral. Justifica-se esta
como fenômenos malabsortivos, em concomitância, à presença de anorexia
atitude pela premissa de que as necessidades nutricionais não serão comple-
induzida pela doença. De sorte que a terapia nutricional pós-operatória em
tamente alcançadas com a nutrição enteral até, em média, o terceiro dia
pacientes submetidos a tratamento cirúrgico de enfermidades abdominais
PO e, em tempo maior com a via oral.
deverá contestar dois pontos:
1. Qual o estado nutricional do doente?
2. Qual a magnitude do trauma (estresse)?
A resposta a estes dois quesitos deverá nortear a melhor intervenção
nutricional para cada doente.
2 - Qual a magnitude do trauma (estresse)?
Este aspecto está associado com o procedimento cirúrgico, contemplando-se o tamanho da agressão e o risco inerente ao tipo de operação, além da
presença de comorbidades prévias3. Até recentemente, era também levado
em consideração a estimativa de tempo de jejum esperado. Contudo, como
1 - Qual o estado nutricional do doente?
anteriormente mencionado, praticamente inexistem justificativas para se
Pacientes nutridos não representam risco pós-operatório aumentado,
manter o paciente em jejum por tempo superior a 24/48 horas. Logo, quanto
associado ao estado nutricional. Assim, de acordo com a magnitude da
maior a agressão, mais há a indicação de se iniciar com dieta enteral precoce
operação a conduta nutricional poderá ser somente a via oral livre, ou seja,
(dentro das primeiras 48 horas após a operação), via cateter nasojejunal ou
aquela que o paciente tolerar, no próprio dia da operação ou no primeiro dia
jejunostomia, objetivando minimizar a resposta orgânica ao trauma9,10. O
pós-operatório. Desafortunadamente, ainda há, no meio cirúrgico, a crença
maior papel da nutrição enteral é aumentar o fluxo sanguíneo esplâncnico
de que o “íleo pós-operatório” impediria a liberação da dieta via oral e que
e com isso, estimular o peristaltismo, evitando estase intestinal e risco
esta, quando liberada no pós-operatório, deveria ser de forma escalonada,
aumentado de supercrescimento da microbiota residente acompanhado de
é dizer: líquidos claros, seguidos por dieta líquida completa, dieta branda e
translocação bacteriana. Além disso, a oxigenação tecidual propicia melhor
finalmente, dieta livre. Contudo, este é um dos paradigmas que recentemen-
cicatrização, em geral10-13. Fórmulas contendo nutrientes específicos como
te foi rompido . É consenso que a dieta precoce, em conjunto com outras
proteínas do soro do leite, arginina, glutamina e omega-3, entre outros,
medidas, minimizam a dismotilidade1,4. Além disso, a dieta escalonada
têm sido associadas a melhores resultados quando comparadas a formulas
aumenta o tempo de internação, pois aguarda-se que o doente alcance a via
convencionais, tanto poliméricas como oligómericas14,15.
3
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Referências
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surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications.
Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD004080.
Reunião Mensal:
Novo dia e local
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permite uma troca de conhecimentos e experiências
que enriquece a todos os presentes. Por isso, ANOTE
na sua agenda o novo dia e local.
Estaremos nos reunindo na penúltima quarta-feira
de cada mês no Auditório do Hospital Copa D’Or.
7. Lassen K, Revhaug A. Early oral nutrition after major upper gastrointestinal
surgery: why not? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006;9:613-7.
8. Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PB, Hendry PO, Spies C, et al. Consensus
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surgery: a prospective, randomized clinical trial. Nutr Hosp. 2008;23:105-10.
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Auditório do Hospital Quinta D’Or
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