Caso 74 Unimed BH

Imagem da Semana: Tomografia computadorizada
Figura 1: Tomografia computadorizada contrastada de abdome
Figura 2: Tomografia computadorizada contrastada de abdome
Enunciado
Paciente masculino, 40 anos, procura atendimento em hospital de Belo Horizonte com
queixa de náusea e alguns episódios de êmese, além de dor leve em fossa ilíaca direita
(FID) há cerca de 1 semana. Nega quadros semelhantes no passado. Ao exame físico
apresenta-se em bom estado geral, afebril, sendo reconhecida massa palpável e dolorosa
em FID, sem sinais de irritação peritoneal. Solicitado hemograma - que revelou ligeira
leucocitose com desvio - e tomografia computadorizada abdominal contrastada.
Com base nos dados clínicos e nas imagens, qual o diagnóstico mais provável e a
conduta mais adequada?
a) Linfadenite mesentérica, estando indicada a laparotomia exploratória.
b) Hérnia de Spiegel, deve-se programar a redução cirúrgica.
c) Doença de Crohn, devendo ser realizada a biópsia guiada por TC.
d) Apendicite hiperplásica, deve-se internar o paciente e iniciar
antibioticoterapia
Análise da imagem
Imagens 3 e 4: Tomografia computadorizada (TC) de abdome evidenciando coleção com
densidade de partes moles, paredes espessadas e coleções aéreas e septações em seu
interior - destacado em vermelho -, com volume estimado de 92,0 cm³, localizada na fossa
ilíaca direita, associada a espessamento das paredes do cólon ascendente e
linfonodomegalia mesentérica regional. Apêndice não visibilizado.
Diagnóstico
A partir da análise dos dados clínicos e da tomografia, pode-se inferir que se trata de um
caso de apendicite hiperplásica. Variedade pouco frequente de apendicite aguda, esta
doença é uma das maiores causadoras de complicações pós-apendicectomia e requer
manejo diferenciado.
A doença de Crohn, patologia inflamatória que pode afetar qualquer parte do trato
gastrointestinal, cursa normalmente com cólica abdominal recorrente e diarreia, alternando
períodos sintomáticos e assintomáticos.
A hérnia de Spiegel é considerada a protusão de um saco peritoneal ou gordura préperitoneal entre a borda lateral do músculo reto do abdome e a linha semilunar (de
Spiegel). Rara, cursa geralmente com dor abdominal, abaulamento abdominal e obstrução
intestinal. A TC pode auxiliar no diagnóstico ao evidenciar se há conteúdo encarcerado.
A linfadenite mesentérica é caracterizada pela hiperplasia de pelo menos 3 linfonodos
abdominais, medindo pelo menos 5 mm cada, e apresenta sinais clínicos semelhantes aos
da apendicite aguda. Apesar de ter sido identificada linfonodomegalia à TC, a formação de
um processo inflamatório tão intenso, com palpação de massa abdominal ao exame físico,
não é comum nessa doença. Caso houvesse suspeita, a coprocultura poderia ser solicitada
para identificar o organismo causador da infecção.
Discussão do caso
A apendicite aguda, causa mais frequente de abdome agudo, consiste na inflamação do
apêndice ileocecal, secundária à obstrução da luz do órgão e consequente colonização
bacteriana.
Em cerca de 2% a 6% dos casos de apendicite, a infecção do apêndice pode ser bloqueada
por intenso processo inflamatório, que se extende a alças intestinais, mesentério e epíplon.
Essa inflamação difusa, que pode levar à formação de um tumor palpável no quadrante
inferior direito do abdome, denominamos plastrão apendicular, apendicite hiperplásica ou
apendicite bloqueada. O paciente usualmente apresenta-se com sintomas de apendicite
aguda menos pronunciados (náuseas, vômitos e febre) e dor em FID, com mais de uma
semana de evolução. Ao exame físico, a identificação de massa palpável em FID orienta a
realização de propedêutica complementar.
A tomografia computadorizada (TC) é o método de escolha para o diagnóstico seguro de
plastrão apendicular e de abcesso associado. Este último, quando presente, deve ser
drenado por via percutânea. A ultrassonografia (USG) abdominal, apesar de menos sensível
e específica e de ser operador-dependente, pode ser suficiente para o diagnóstico,
evidenciando a presença de massa com ecogenicidade mista na fossa ilíaca direita.
O tratamento da apendicite bloqueada é ainda objeto de controvérsia. A apendicectomia
cirúrgica, nesta fase, é invariavelmente difícil e perigosa. A intensa friabilidade das paredes
das vísceras envolvidas no processo e a ausência de plano de clivagem ocasionam a
abertura acidental de vísceras, a disseminação da infecção e operações radicais como
hemicolectomia direita. Estudos recentes apontam para uma maior efetividade do
tratamento conservador, que consiste na antibioticoterapia intravenosa e drenagem de
possíveis abcessos para diminuição do processo infeccioso. Caso haja evolução favorável, a
apendicectomia eletiva é normalmente programada para 6 a 10 semanas após o
desaparecimento do quadro agudo.
Após o tratamento conservador, há grandes chances de que o paciente não venha a ter um
novo quadro de apendicite (85%), o que vem fazendo com que muitos questionem a
realização obrigatória de apendicectomia após esta abordagem.
Imagem 5: Imagens coronais de TC evidenciam a apresentação inicial de outro caso de
apendicite hiperplásica (A) e imagens após um tratamento conservador de 1 mês (B). A
seta vermelha destaca um apendicolito. Verifica-se considerável redução do volume da
massa inflamatória ceco-apendicular (B). (Demarchi GTS, Caldana R, Tiferes DA,
Matsumoto CA, Blasbalg B. Apresentação radiológica das lesões da região íleo-cecoapendicular. Disponível em: http://www.spr.org.br/jpr2011_resumos/787/787.swf)
Aspectos relevantes
- A apendicite hiperplásica ocorre quando a infecção da apendicite aguda é bloqueada pelo
processo inflamatório circundante.
- O quadro clínico típico inclui sintomas de apendicite aguda menos pronunciados, com
identificação de massa palpável em FID.
- À TC, exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico, pode-se identificar sinais de
apendicite aguda associados a intenso processo inflamatório local, além de coleções intraabdominais e abcessos associados.
- O tratamento conservador é o mais indicado nesses casos, diminuindo a morbidade pósoperatória e até mesmo evitando a apendicectomia.
Referências
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- Oliak D1, Yamini D, Udani VM, Lewis RJ, Arnell T, Vargas H, Stamos MJ. Initial
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Responsáveis
Júlio Guerra Domingues, acadêmico do 10º período de Medicina da FM-UFMG
Lucas Diniz Machado, acadêmico do 10º período de Medicina da FM-UFMG
Orientador
Wilson Abrantes, médico do hospital universitário Risoleta Tolentino Neves (UFMG)
Revisores
Carla Faraco, Cinthia Barra, Hércules Riani, Letícia Horta, Profa. Viviane Parisotto