Apendicite Aguda – Aula Teórica

UNIVERSIDADE DE
CUIABA-UNIC
Disciplina de Clínica
Cirúrgica
Apendicite Aguda
INTRODUÇÃO

ZACHARY COPE:
“ E’ um truísmo dizer que o diagnóstico correto é
a preliminar essencial para um tratamento
correto.O fato de o examinador tirar conclusões
erradas, as quais poderiam ter sido facilmente
evitadas com uma tentativa real de
diferenciação clínica, tem resultados graves”
INTRODUÇÃO

MARK RAVITCH
“ A medicina moderna tornou-se a ciência
orientada para solicitação de exames, em
vez da arte de escutar e examinar
pacientes”
HISTÓRIA
1581-TIFLITES E PERITIFLITES
 1827-MELIER
 1886-REGINALD FITZ
 1889-McBURNEY

REGINALD HERBER FITZ (1843-1913)

Sociedade Medica de Boston - junho de 1886:
não se pode ignorar a enorme importância da detecção
precoce de um apêndice que pode estourar.
“Deve-se pensar na cirurgia imediata para expor o
apêndice e verificar seu estado, se depois de 24hs do
início da dor intensa a peritonite está evidentemente
aumentando e o estado do paciente é grave”

Mc Burney
“ no adulto médio, o ponto de maior
sensibilidade fica exatamente a 5 cm da
crista ilíaca anterior, sobre uma linha
traçada a partir deste ponto até a cicatriz
umbilical”
EPIDEMIOLOGIA

Incidência:7% (5-10%) 1 cada 15 pessoas
vem diminuindo nos EUA

Maior incidência entre 10 a 19 anos
(população geral 11 casos em 10.000/ano,já entre 10 e 19 anos 23,3)




Homem 2 : 1 Mulher-entre 10-20 anos
Hereditária
Raça branca
Custos de 1,5 milhão de dólares/ano-EUA
ANATOMIA




O Apêndice se comunica com o Ceco
Válvula de Guerlach
A mucosa cecal secreta líquidos
Localização “habitual” do apêndice:
44% descendente interna
26% subcecal
17% ascendente interna
13% retrocecal
HISTOLOGIA

O apêndice possui abundância de
folículos linfóides na sua camada submucosa
ETIOLOGIA
65% hiperplasia folicular linfóide
 35% fecalitos
 4% corpo estranho
- parasitas
- sementes
- bário
1% TUMORES-ceco,apêndice,tbc,crohn

PATOGENIA
Obstrução luminal
 Hipertensão luminal
 Obstrução linfática e venosa
 Inflamação
 Edema
 Isquemia
 Gangrena - Perfuração

FASES EVOLUTIVAS
Catarral
Flegmonosa
Gangrenosa
Perfurativa
TIPOS ANATOMOPATOLOGICOS
Edematosa :diminui retorno venoso e linfáticoproliferação bacteriana inflamação
Supurativa :maior proliferação bacteriana-exsudato
mucopurulento microinfiltrados purulentos na
cavidade peritonial
Gangrenosa :comprometimento arterial-isquemiamicroperfurações-lesões ulceradas-proliferação de
anaeróbios- fibrina-plastrão
Perfurativa :líquido purulento-
1-PLASTRÃO APENDICULAR
Aderências (exsudato fibrinoso)
apêndice inflamado
delgado
epiplon maior
2-ABSCESSO APENDICULAR
apêndice digerido
pus (dentro do plastrão)
RELEMBRANDO...

inflamação constitui um mecanismo de
defesa local, exclusivo de tecidos
mesenquimais lesados. Pode ser definida
como sendo uma...
"... resposta local do tecido vascularizado
agredido, caracterizada por alterações do
sistema vascular, dos componentes líquidos
e celulares, bem como por adaptações do
tecido conjuntivo vizinho".
CLASSIFICAÇÃO DAS INFLAMAÇÕES
Por resultarem em alterações
morfológicas teciduais de diferentes
características, as inflamações
recebem classificações, estas podendo
ser quanto ao tempo de duração ou
quanto ao tipo de elemento tecidual
predominante.

Flegmão ou celulite: nesse tipo de inflamação
purulenta não há formação da membrana
piogênica, ou seja, a coleção de pus não se
encontra concentrada em uma cavidade, mas
sim, difusa sobre o tecido; além disso, há
predominância dos fenômenos vasculares, com
evidente eritema (hiperemia) e edema. O
exsudato purulento é mais fluido, infiltrando-se
no conjuntivo frouxo adjacente ao local
inflamado. O flegmão é também chamado
de celulite, nome dado para designar a
inflamação do tecido subcutâneo.

Abscesso: cavidade neoformada encapsulada, com
centro necrótico e purulento, parede interna com
predomínio neutrofílico já em processo regressivo
(essa parede é chamada de membrana piogênica
uma vez que gera o pus) e camada externa com
neovascularização e fenômenos exsudativos. Dessa
última camada partem as respostas cicatrizantes ou
de fibrose, dependendo da evolução do processo.
Essas respostas estão diretamente ligadas à
eliminação do agente etiológico (que é, geralmente,
de origem infecciosa por bactérias piogênicas) e à
saída da coleção de pus existente no local. Em
relação ao último fator, podem-se realizar
procedimentos de drenagem desse pus quando esta
não está presente sob a forma de fístulas ou
ulcerações no local.
DIAGNÓSTICO
Desafio Clínico
 Inúmeros diagnósticos#
 Urgência no Diagnóstico
 Evolução Natural=Perfuração
 Apresentação Clínica Clássica:50-60%

DIAGNÓSTICO
Principal fator para o diagnóstico:
-anamnese detalhada
-exame físico minucioso
Combinação dos sintomas
Tempo de progressão
Dor em fossa ilíaca direita

QUADRO CLINICO
História Clínica




Dor abdominal aguda:
epigástrica ou periumbilical… após 6 a 12hs:
Anorexia
Náuseas e vômitos
Febre baixa… após 12 a 24hs:
DOR LOCALIZADA EM FID
Exame Físico
Dor em QID
 Blumberg
 Peristaltismo
 Massa palpável
 Distensão abdominal
 Rovsing

1. História Clínica e Exame Físico: (A)
(dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico)
Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.)
Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D.
Defesa localizada no Q.I.D.
Náuseas / Vômitos
Anorexia
Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com
menor correlação estatística com o diagnóstico:
Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal;
Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e
pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D.
PADRONIZAÇÃO PARA A ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DEPACIENTES COM SUSPEITA DE APENDICITE AGUDA
Preparado por Dr. Octacilio Martins Jr. Coordenadores: Dr. Jorge Mattar e Dr. Francisco Torggler Junho/2002 – revisto em Fev/2004
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Apêndice Cecal: tumor carcinoide
 Ceco e Cólon: Ca – doença diverticular
 Hepatobiliar: colecistite aguda
 Intestino Delgado:Meckel- Crohn
 Trato Urinário: litiase - pielonefrite
 Útero/Ovário: torção de ovario-DIP
 Outros: adenite mesenterica - peritonite
primaria.

AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
2. Exames laboratoriais: (B) ..
Leucocitose (> 12.000 leucócitos)
Obs. 1: História de dor abdominal migratória para Q.I.D. associado com leucocitose
(> 12.000 leucócitos/mL) mostra valor preditivo positivo acima de 90% (B) .
Obs. 2: Sucessivas coletas de leucograma não aumentam a possibilidade de
diagnóstico de apendicite e podem confundir o raciocínio clínico .
Snyder, B.K. & Hayden, S. Accuracy of Leukocyte Count in the Diagnosis of Acute Appendicitis. Ann
Emerg Med 33(5): 565-7; 1999.

Rotina Radiológica de Abdomen Agudo
Sinais Radiológicos da Apendicite
-fecalito em FID
-escoliose antálgica
-apagamento da sombra do psoas
-nível líquido em FID

Ultra-sonografia (US) – Critérios diagnósticos (B)

􀂾 Apêndice com diâmetro > 6,0 mm;
􀂾 Apêndice não compressível;
􀂾 Presença de apendicolito;
􀂾 Ausência de peristaltismo;
􀂾 Ausência de gás no seu interior;
􀂾 Alteração da gordura periapendicular;
􀂾 Alteração do fluxo vascular do apêndice inflamado







Obs.: A US é um exame de fácil realização, não invasivo, não
expõe o paciente à radiação, é um exame dinâmico (permite a
compressão do local a ser avaliado), avalia de certa forma a
vascularização local (Doppler) e é relativamente barato, porém
é operador dependente.
ULTRASSONOGRAFIA

Dados estatísticos – US (11):

- sensibilidade: 75 – 90%
- especificidade: 86 – 100%
- acurácia: 87 – 96%
- valor preditivo positivo: 91 – 94%
- valor preditivo negativo: 89 – 97%




ULTRASSONOGRAFIA: Critérios diagnósticos (B)
Limitações:
-operador dependente
-IMC >25%
-apendicite perfurada
-apendice normal<50% dos pacientes
Tomografia computadorizada(TC)Critérios diagnósticos (B)







􀂾 Apêndice com diâmetro > 6,0 mm;
􀂾 Densificação dos planos gordurosos cecoapendiculares;
􀂾 Presença de apendicolito;
􀂾 Líquido periapendicular;
􀂾 Presença de ar extraluminar;
􀂾 Abscesso ou flegmão local;
􀂾 Não contrastação do apêndice (uso de contraste);
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dados estatísticos - TC (11):
- sensibilidade: 90 - 100%
 - especificidade: 91 - 99%
 - acurácia: 94 - 98%
 - valor preditivo positivo: 92 - 98%
 - valor preditivo negativo: 95 - 100%

TRATAMENTO

Apendicite não perfurada:
antibioticoterapia profilática:cefalosporina
de segunda geração.
Apendicite complicada:
antibioticoterapia conforme cobertura da
flora local
ANTIBIOTICOS
1º.) Uso Profilático: Apendicite aguda no momento da indicação cirúrgica (A)

- - Cefoxitina 1.0 g EV 6/6h por 2 a 4 doses

Administrar a primeira dose após a indicação cirúrgica, ainda no PA e
completar 2 a 4 doses. Suspender antibioticoterapia após este período nas
apendicites agudas não complicadas (perfurada, gangrenada, abscesso
apendicular ou peritonite). O uso de antibiótico profilático tem grau de
recomendação (A), e a droga utilizada foi consenso nosso. Podem ser
utilizadas alternativamente: Ampicilina-Sulbactam, Cefotetan,
Meropenen,Ticarcilina-Clavulonato, Ertapenen por 24 horas ou menos.
ANTIBIOTICOS
2º.) Uso Terapêutico: No Centro Cirúrgico, se constatada apendicite aguda complicada
(perfurada / gangrenada / abscesso periapendicular ou peritonite), colher 2 amostras da
secreção purulenta - 1 para Gram e 1 para Cultura Geral - e alterar o esquema antibiótico para uma das
associações a seguir, mantendo seu uso por 5 a 7 dias (A) (41, 42):

- Ceftriaxone (Rocefin ®) 1 g EV 12/12 h. e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -


- Ciprofloxacino (Cipro ®) 400 mg EV 12/12 h (usar quinolona somente
em pac. > 18 anos) e Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h

- - - - - - - - - Ou - - - - - - - - -

- Gentamicina (Garamicina ®) 3 a 5 mg/kg/dia EV em dose única
diária, em 100 ml SF correr em 30 min.(Evitar o uso desta associação em pacientes com risco
aumentado de insuficiência renal, como em idosos, desidratados, diabéticos e nefropatas.) e
Metronidazol (Flagyl ®) 0,5 g EV 8/8 h


LAPAROSCOPIA X LAPAROTOMIA:
A literatura não é conclusiva quanto à
recomendação preferencial a um dos
métodos.
Revisão The Cochrane Library, 2003
(28)(47 trabalhos)
Apendicectomia laparoscópica x aberta (29):









􀂾 infecção de ferida: quase 50% a menos na AL.
􀂾 abscesso intra-abdominal: 3 vezes mais freqüente na AL
(especialmente se apêndices gangrenados/perfurados);
􀂾 duração da cirurgia: 14 minutos a mais na AL, em média;
􀂾 dor no 1º P.O.: menor na AL;
􀂾 estadia hospitalar: menor na AL (0,7 dias a menos, em média);
􀂾 retorno às atividades normais: AL em média 6 dias antes;
􀂾 retorno ao trabalho: AL em média 3 dias antes;
􀂾 retorno aos esportes: AL em média 7 dias antes;
􀂾 custos: AL é mais onerosa.
Wullstein, C., Barkhausen, S. and Gross, E. Results of. Laparoscopic vs. Conventional
Appendectomy in Complicated Appendicitis. Dis Colon Rectum 44(11): 1700-5; 2001.
TRATAMENTO

Apendicectomia Aberta
incisão de 4 cm no ponto de McBurney
apêndice na junção das tênias
ligadura da A. apendicular
ligadura do coto apendicular
sutura em bolsa- sepultamento do coto
TRATAMENTO

Cirurgia Aberta:
TRATAMENTO

CIRURGIA CONVENCIONAL
TRATAMENTO

Apendicectomia Videolaparoscopica
anestesia geral
3 portais
ligadura da A.apendicular com clips
ligadura do coto apendicular com
grampeador linear cortante
TRATAMENTO
TRATAMENTO

CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
APENDICE NÃO INFLAMADO
 DOENÇA DE CROHN
 DIVERTICULO DE MECKEL
 APENDICECTOMIA INCIDENTAL

COMPLICAÇÕES
Fístula Digestiva
 Infecção do sítio cirúrgico
 Abscesso cavitário
 Deiscência de sutura
 Obstrução Intestinal

CASOS ESPECIAIS
Apendicite com PERITONITE DIFUSA
 Apendicite com MASSA
 Apendicite na GRAVIDEZ
 Apendicite CRÔNICA ou RECORRENTE

MUITO OBRIGADO
PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA
ABORDAGEM DO PACIENTE:
1. História Clínica e Exame Físico: (A)
(dados com forte relação estatistíca com o diagnóstico)











􀂾 Dor no quadrante inferior direito (Q.I.D.)
􀂾 Dor peri-umbilical com localização no Q.I.D.
􀂾 Defesa localizada no Q.I.D.
􀂾 Náuseas / Vômitos
􀂾 Anorexia
Obs.: São dados de história e de exame físico também importantes, porém com
menor correlação estatística com
o diagnóstico:
- Alterações urinárias, ginecológicas e de hábito intestinal;
- Na palpação abdominal: Sinal de Rovsing, sinal do psoas, sinal do obturador e
pesquisado sinal de Giordano com dor referida pelo paciente na região do Q.I.D.
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA





Radiologia Brasileira
Print version ISSN 0100-3984
Radiol Bras vol.39 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006
doi: 10.1590/S0100-39842006000100011
ARTIGO DE REVISÃO


Tomografia computadorizada sem contraste
intravenoso no abdome agudo: quando e por que
usar*







CONCLUSÃO
O termo abdome agudo possui um sentido amplo, englobando entidades distintas, sejam
funcionais ou morfológicas, que requerem atenção clínica ou cirúrgica imediata. A dor abdominal
aguda está entre os três sintomas mais comuns em pacientes admitidos em serviços de
emergência e hospitais(78).
Mindelzun et al.(6) indicaram, a partir de dados de revisão obtidos pelo Comitê de Pesquisa da
Organização Mundial de Gastroenterologia, que cerca de dois terços dos pacientes com dor
abdominal aguda possuem uma anormalidade que pode ser identificada por intermédio de
estudos de imagem.
A abordagem tradicional através de estudos radiológicos simples, contrastados ou da US ainda é
predominante. Entretanto, a introdução da TC espiral sem contraste tem aos poucos modificado
essa conduta, pois combina a rapidez do exame radiológico simples com alta resolução espacial
e contraste entre partes moles.
A sua utilização apresenta grande impacto na determinação da causa e na orientação terapêutica
do paciente com dor abdominal aguda, principalmente naqueles com forte suspeita clínica(78).
A qualidade das imagens obtidas através da TC sem contraste é inquestionavelmente melhor
quando comparada à radiografia simples, e a literatura tem indicado, com poucas ressalvas,
ganhos diagnósticos significativos que justificam a sua utilização, com destaque na suspeita de
apendicite aguda, cólica nefrética e diverticulite.
Permanecem, contudo, em discussão, as questões sobre a disponibilidade de equipamentos e
pessoal capacitado, bem como sobre os custos operacionais envolvidos, para que se proceda a
uma adequação progressiva, racional e fundamentada dos algoritmos diagnósticos vigentes.