Imagem da Semana:Radiografia de abdome - Unimed-BH

Imagem da Semana: Radiografia de abdome
Figura 1: Radiografia simples de abdome em incidência anteroposterior.
Enunciado
Paciente do sexo feminino, 33 anos, casada, nulípara, procurou serviço de
pronto-atendimento com queixas de dor abdominal na região da fossa ilíaca
direita, acompanhada de náuseas e vômitos. Ao exame, apresentava defesa
abdominal no quadrante inferior direito e sinal de Blumberg positivo em FID.
As alterações radiológicas a seguir correspondem a achados na
radiografia da paciente, exceto:
a) Acúmulo fecal no ceco
b) Apendicolito
c) Íleo sentinela
d) Borramento da margem do psoas
Análise da imagem
Imagem 2: Radiografia simples de abdome em incidência anteroposterior realizada em
decúbito dorsal apresenta dilatação de alça intestinal ilíaca (setas vermelhas) associada à
imagem de acúmulo fecal no ceco, caracterizada por hipotransparência entremeada por
múltiplos pequenos focos de imagens hipertransparentes (círculo vermelho). Nota-se,
também, borramento da margem do músculo psoas (linha pontilhada vermelha) e
aumento da densidade de partes moles no quadrante inferior direito.
Diagnóstico
O caso clínico em questão ilustra o diagnóstico diferencial de abdome agudo, que, por se
tratar de uma manifestação comum a várias afecções, é um desafio médico. A radiografia
simples de abdome teve importância na condução do caso, uma vez que apresentou
alterações radiológicas consistentes com a hipótese de apendicite aguda. Os achados
mais comumente relacionados à apendicite, segundo estudos compilados por Brooks e
Kiellen, incluem íleo sentinela (15 a 55%), aumento da densidade de partes moles no
quadrante inferior direito (12 a 33%), apendicolito (2 a 22%), escoliose côncava direita (1
a 14%), borramento da margem do psoas (1 a 8%), borramento da faixa adiposa préperitoneal (<8%), separação do conteúdo cecal da gordura pré-peritoneal (<5%), gás no
apêndice (<2%) e abscesso.
O borramento da margem do psoas corrobora a hipótese de um processo inflamatório
agudo do lado direito. A dilatação gasosa ileal, chamada de alça sentinela, é sugestiva de
que o processo inflamatório se localize no quadrante inferior direito, mas pode estar
presente em outras causas de dor em FID. O acúmulo fecal no ceco é o sinal mais
fortemente relacionado à apendicite aguda, com sensibilidade de 97,00%, especificidade
de 85,33% e valor preditivo negativo de 98,08%, de acordo com estudo realizado por
Petroianu et al. A imagem de apendicolito, fecalito na área de projeção do apêndice cecal,
embora seja muito específico para apendicite, não está presente na imagem desta
paciente.
Discussão do caso
Dentre as afecções que podem provocar o abdome agudo da FID, a apendicite aguda
destaca-se como a principal causa e requer tratamento cirúrgico de emergência. Ocorre
com mais frequência durante a 2a e 3a décadas de vida, no sexo masculino.
A etiopatogênese da apendicite envolve a obstrução da luz do apêndice ileocecal,
provocando retenção de muco e distensão do órgão, o que leva a compressão venosa e
hipóxia e favorece a colonização bacteriana, resultando em resposta inflamatória local.
Na fase inicial ou catarral, o apêndice se torna congesto, edemaciado e aumentado de
volume. Na fase exudativa, a serosa se apresenta opaca e com pontilhado hemorrágico,
coberta por exudato fibrinopurulento. Na fase gangrenosa, há necrose, que resulta, na
fase perfurativa, em destruição da parede e extravasamento do conteúdo para o
peritônio.
A apresentação clínica clássica da apendicite tem início com dor abdominal
periumbilical, náusea e vômitos. À medida que a inflamação progride, a dor migra para
FID e pode ser acompanhada por febre. Ao exame físico, encontram-se defesa peritoneal
em FID e os sinais de Blumberg (dor intensa à descompressão da parede abdominal), de
Rovsing (dor em FID durante palpação da fossa ilíaca esquerda), do psoas (dor em FID à
extensão passiva do quadril direito; se apêndice está em posição retrocecal) e do
obturador (dor em FID à flexão passiva do quadril; se está em posição pélvica).
A apendicite aguda é diagnosticada com base na avaliação clínica, associada à contagem
de leucócitos e/ou estudos de imagem. Ao leucograma, observa-se, em aproximadamente
80% dos casos, leucocitose com desvio à esquerda, com aumento da contagem de
leucócitos à medida que o quadro progride. Como abordagem complementar, podem ser
empregados métodos de imagem como radiografia simples, ultrassonografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e cintilografia.
O desafio diagnóstico reside na baixa especificidade dos métodos de avaliação, que leva a
erro diagnóstico inicial aceitável em até 20% dos pacientes com dor na FID. Além disso,
cerca de 15% a 40% de todas as apendicectomias resultam na remoção de um apêndice
normal. O diagnóstico diferencial da apendicite contempla patologias agudas do trato
digestivo, das vias urinárias e do aparelho ginecológico. O retardo no tratamento leva à
perfuração do apêndice e aumento da morbidade.
Aspectos relevantes
- O diagnóstico etiológico da dor abdominal na fossa ilíaca direita (FID) é um desafio,
por se tratar de uma manifestação que pode ocorrer em uma enorme gama de afecções
cirúrgicas e não-cirúrgicas.
- Os achados radiográficos mais fortemente relacionados à apendicite aguda incluem
acúmulo fecal no ceco, aumento da densidade de partes moles no quadrante inferior
direito e apendicolito.
- A apresentação clínica clássica da apendicite tem início com dor abdominal
periumbilical, náusea e vômitos. À medida que a inflamação progride, a dor migra para
FID e pode ser acompanhada por febre.
- A baixa especificidade dos métodos de avaliação leva a erro diagnóstico inicial aceitável
em até 20% dos casos de dor na FID. O retardo diagnóstico leva à perfuração do
apêndice e aumento da morbidade.
- Cerca de 15% a 40% de todas as apendicectomias resultam na remoção de um apêndice
normal.
Referências
1. Black CE, Martin RF. Acute appendicitis in adults: clinical manifestations and
diagnosis. Waltham: UpToDate, 2012. [acesso em fevereiro de 2013]. Disponível em:
http://www.uptodate.com/contents/acute-appendicitis-in-adults-clinicalmanifestations-and-diagnosis
2. Petroianu A, Alberti LR, Zac RI. Sinal radiológico de acúmulo fecal no ceco para
diagnóstico diferencial de apendicite aguda em relação a outras doenças inflamatórias
abdominais. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40(4):567-75.
3. Brooks DW, Killen DA. Roentgenographic findings in acute appendicitis. Surgery
1965; 57: 377-84.
4. Acute appendicitis. In: Frimann-Dahl J. Roentgen examination in acute abdominal
diseases. 3a ed. Oslo: Thomas Publisher, 1974, Pp 368-385.
Responsáveis
Eduardo Prados de Carvalho, acadêmico do 10º período da Faculdade de Medicina da
UFMG.
E-mail: [email protected]
Marina Bernardes Leão, acadêmica do 8º período da Faculdade de Medicina da UFMG.
E-mail: [email protected]
Orientadores
Dra. Nikole Soares Guimarães, Cirurgiã Geral na UPA Centro-Sul.
E-mail: [email protected]
Dr. Wilson Luiz Abrantes, Cirurgião geral, ex-chefe da cirurgia do Hospital de Pronto
Socorro João XXIII e Professor aposentado da UFMG
.
E-mail: [email protected]
Revisores
Lucas Fonseca Rodrigues, Raphael Rabelo de Mello Penholati e professora Viviane
Santuari Parisotto Marino