III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica FISIOTERAPIA NO

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
FISIOTERAPIA NO PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA
Coordenador: George Jerre
Relator: Thelso de Jesus Silva
Participantes: Ada Gastaldi; Claudia Kondo; Fábia Leme; Germano Forti Junior; Jeanette J. J. Lucato.
Revisores: Joaquim M. Vega; Mauro R. Tucci; Marcelo A. Beraldo.
1. Introdução
A Fisioterapia faz parte do atendimento oferecido aos pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) em
todo o país. O papel desempenhado pelos fisioterapeutas nas unidades é semelhante ao que ocorre em outros
países 1,2, entretanto, nos diversos centros do Brasil o atendimento fisioterapeutico possui características que se
diferem de um centro para outro, dependendo especialmente de fatores como; o número de pacientes por unidades, o
tipo de UTI (cirúrgica ou clinica), o período de atendimento (integral ou não) e principalmente do grau de integração
do serviço com a equipe da UTI; na qual o fisioterapeuta participa ativamente da condução da VM invasiva e não
invasiva, bem como na condução do desmame e interrupção da VM através de condutas bem definidas de
atendimento 3.
No entanto, este consenso limitou suas recomendações apenas no que diz respeito aos procedimentos de
Fisioterapia Respiratória e Fisioterapia Motora no tratamento de pacientes sob ventilação mecânica internados na
UTI.
1. Clini E, Ambrosino N. Early physiotherapy in the respiratory intensive care unit. Respir Med 2005;
99:1096-1104.
2. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest 2000; 118:1801-13.
3. David J. Scheinhorn; David C. Chao; Meg Stearn-Hassenpflug; Wayne A. Wallace. Outcomes in Post-ICU
Mechanical Ventilation. A Therapist-Implemented Weaning Protocol. Chest 2001; 119: 236- 242.
2. Recomendações:
2.1.
O Fisioterapeuta na condução da Ventilação Mecânica
RECOMENDAÇÃO: A participação do fisioterapeuta na equipe da UTI, que atende ao paciente em ventilação
mecânica, melhora a qualidade do atendimento para essa população.
Grau de recomendação: D
COMENTÁRIO: A participação do Fisioterapeuta em intervenções como protocolos de desmame da ventilação
mecânica , instalação de ventilação não invasiva1, monitoração respiratória, evidenciam a sua importância no
atendimento de pacientes sob ventilação mecânica nas UTIs.
1. Durbin CG, Jr. Team model: Advocating for the optimal method of care delivery in the intensive care unit.
Crit Care Med 2006; 34(Suppl):S12-7.
2. Stoller JK. 2000 Donald F. Egan Scientific Lecture. Are respiratory therapists effective? Assessing the
evidence. Respir Care 2001; 46:56-66.
2.2.
Fisioterapia na prevenção de pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAV).
RECOMENDAÇÃO: A fisioterapia respiratória é eficaz em prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: Complicações pulmonares incluindo retenção de secreção, atelectasias3 e pneumonia associada à
ventilação mecânica (PAV) são achados comuns em pacientes em ventilação invasiva. As evidências de que a
fisioterapia previne essas complicações pulmonares neste grupo de pacientes, são até o presente momento,
inconclusivas, devido às limitações metodológicas dos estudos. 1,2.
Quanto à prevenção de PAV, um estudo controlado comparando fisioterapia respiratória (vibrocompressão
e aspiração endotraqueal) com fisioterapia motora (controle – sem fisioterapia respiratória), mostrou que a
fisioterapia respiratória pode prevenir a PAV 1. No entanto, nesse estudo existem algumas limitações metodológicas
na amostragem e no diagnóstico da pneumonia, limitando sua interpretação.
Em relação à utilização do posicionamento na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV),
é bastante clara a influência do posicionamento com o tórax elevado, sendo esta estratégia recomendada, associada ou
não a uma rotina de aspiração subglótica e cuidados com a higiene oral 3. O uso do decúbito elevado (a 45°) reduziu
risco de pneumonia associada à ventilação em relação ao posicionamento em supino 4. Diversos consensos têm
recomendado, na ausência de contra-indicações, o uso do decúbito elevado entre 30 a 45° em pacientes em ventilação
mecânica para prevenção de PAV 4. Dessa forma, está indicado manter o paciente sempre nesta posição, mesmo
durante a fisioterapia motora.
1. Ntoumenopoulos G, Presneill JJ, McElholum M, Cade JF. Chest physiotherapy for the prevention of
ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28:850-6.
2. Ntoumenopoulos G, Gild A, Cooper DJ. The effect of manual lung hyperinflation and postural drainage on
pulmonary complications in mechanically ventilated trauma patients. Anaesth Intensive Care 1998; 26:4926.
3. Scolapio JS. Methods for decreasing risk of aspiration pneumonia in critically ill patients. J Parenter Enteral
Nutr 2002; 26(Suppl):S58-61.
4. Hess DR. Patient positioning and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50:892-8.
2.3. Fisioterapia no tratamento da atelectasia pulmonar
RECOMENDAÇÃO: A fisioterapia respiratória é eficaz no tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes de
UTI.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: Um ensaio clínico com 31 pacientes com diagnóstico radiológico de atelectasia,
submetidos à broncoscopia mais fisioterapia versus fisioterapia respiratória isoladamente, não mostrou diferença
entre os grupos, demonstrando uma eficácia semelhante na resolução das atelectasias em pacientes ventilados
invasivamente1.
1. Marini JJ, Pierson DJ, Hudson LD. Acute lobar atelectasis: a prospective comparison of fiberoptic
bronchoscopy and respiratory therapy. Am Rev Respir Dis 1979; 119:971-8.
2.4. Fisioterapia respiratória durante a ventilação mecânica
A fisioterapia respiratória pode ser utilizada na UTI com objetivo de prevenir e/ou tratar complicações
respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação de procedimentos descritos abaixo, 1 que objetivam a
“reexpansão pulmonar” e a “remoção de secreções nas vias aéreas”. A tabela 1 descreve os procedimentos de
fisioterapia respiratória descritas na literatura para a terapêutica de pacientes em ventilação mecânica.
Tabela 1. Procedimentos de fisioterapia utilizados durante a ventilação mecânica.
Manobra
Percussão e vibração
Drenagem postural
Aspiração
Compressão brusca do tórax
Posicionamento Corporal
Expansão/Reexpansão pulmonar
Descrição
Procedimento manual aplicado sobre o tórax, que busca transmitir uma onda
de energia através da parede torácica e favorecer o deslocamento de secreções.
Posicionamento do corpo do paciente de modo a que o segmento pulmonar a
ser drenado seja favorecido pela ação da gravidade.
Retirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por um cateter,
conectado a um sistema de vácuo, introduzida na via aérea artificial.
Compressão vigorosa do tórax no início da expiração espontânea ou da fase
expiratória da ventilação mecânica, a fim de obter um aumento do fluxo
expiratório.
Adequação da posição do corpo no leito como um tratamento específico, com
o objetivo de otimizar a relação ventilação/perfusão, aumentar o volume
pulmonar, reduzir o trabalho ventilatório e cardíaco e de aumentar o clearance
mucociliar.
Uso de procedimentos que aumentem a pressão e/ou volume alveolar,
promovendo expansão de unidades alveolares colapsadas.
Desconexão do paciente do ventilador seguida de insuflação pulmonar com
um ressuscitador manual aplicando-se volume de ar maior do que o volume
Hiperinsuflação manual
corrente utilizado. Freqüentemente, realiza-se inspiração lenta e profunda,
(Bag-Squezing)
seguida de pausa inspiratória e uma rápida liberação, a fim de obter um
aumento do fluxo expiratório.
Uso da técnica de pressão positiva expiratória final ou pressão positiva
Terapia com PEEP
contínua nas vias aéreas para promover expansão de unidades alveolares
colapsadas
PEEP: pressão expiratória final positiva
2.4.1.
Hiperinsuflação Manual (HM)
RECOMENDAÇÃO: A HM está indicada em pacientes com presença de grande quantidade de secreção traqueal,
espessa, com risco de obstrução de cânula endotraqueal. No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda e/ou
síndrome do desconforto respiratório agudo ela deve ser evitada.
Grau de recomendação: C
COMENTÁRIO: Quando aplicada a um grupo de pacientes com PAV, a HM 1 mostrou incremento significativo na
complacência estática e redução da resistência das vias aéreas. Esse resultado persistiu por um período acima de 30
minutos 2. Contudo, outro estudo evidenciou que a aplicação de hiperinsuflação manual associada ao decúbito lateral,
com posterior aspiração traqueal, em pacientes com injúria pulmonar, não promoveu diferença significativa nos
valores de complacência e oxigenação após 60 minutos de aplicação do procedimento 3.
1. Denehy L. The use of manual hyperinflation in airway clearance. Eur Respir J 1999; 14:958-65.
2. Choi JS, Jones AY. Effects of manual hyperinflation and suctioning in respiratory mechanics in
mechanically ventilated patients with ventilator-associated pneumonia. Aust J Physiother 2005; 51(1): 2530.
3. Ntoumenopoulos G, Gild A, Cooper DJ. The effect of manual lung hyperinflation and postural drainage on
pulmonary complications in mechanically ventilated trauma patients. Anaesth Intensive Care 1998; 26(5):
492-6.
2.4.2.
Compressão brusca do tórax
RECOMENDAÇÃO: Até o momento os dados da literatura não permitem conclusões bem definidas para
determinar se a compressão torácica deve ser realizada de rotina para otimizar a remoção de secreções em pacientes
sob ventilação mecânica, o consenso recomenda que o procedimento seja realizado em pacientes com ausência ou
diminuição do reflexo de tosse. Assim como em casos com dificuldade de mobilizar secreção. Especialmente em
pacientes com disfunção neuromuscular.
Grau de recomendação: C
COMENTÁRIO: A compressão brusca é descrita com freqüência no tratamento de pacientes com lesão medular ou
que apresentem algum tipo de fraqueza muscular 1.
Em um estudo controlado 2, onde se comparou a aspiração endotraqueal com e sem a associação da
compressão brusca do tórax (por 5 minutos), evidenciou-se que no grupo da compressão brusca do tórax, a
quantidade de secreção aspirada foi maior do que no grupo que recebeu apenas aspiração endotraqueal (sem diferença
estatística). No entanto, o estudo selecionou uma população pequena (n=31) de pacientes clinicamente diferentes, o
que limita os resultados do estudo.
1. Slonimski M, Aguilera EJ. Atelectasis and mucus plugging in spinal cord injury: case report and
therapeutic approaches. J Spinal Cord Med 2001; 24: 284-8.
2. Unoki T, Kawasaki Y, Mizutani T, et al. Effects of expiratory rib-cage compression on oxygenation,
ventilation, and airway-secretion removal in patients receiving mechanical ventilation. Respir Care 2005;
50: 1430-1437.
2.4.3.
Drenagem postural, vibração e percussão torácica (tapotagem):
RECOMENDAÇÃO: As evidências sobre a aplicação da drenagem postural, vibração e percussão torácica
isoladamente ou associadas a outros procedimentos de fisioterapia respiratória (aspiração traqueal, hiperinsuflação
manual e posicionamento) ainda são inconclusivas. Assim, não deve aplicada de rotina em pacientes sob ventilação
mecânica.
Grau de recomendação: D
COMENTÁRIO: Embora a efetividade da percussão em promover o transporte de secreções brônquicas tenha sido
relatada em pacientes DPOC estáveis e em ventilação espontânea, não há descrição na literatura destes mesmos
resultados em pacientes de sob ventilação artificial 1. No entanto, um ensaio clínico controlado, com 34 pacientes
mostrou que o uso de percussão associada ao ciclo ativo da respiração diminuiu o tempo de ventilação mecânica não
invasiva em pacientes com insuficiência respiratória aguda hipercapnica 2. Alguns efeitos como diminuição do shunt
intrapulmonar imediatamente após drenagem postural, percussão, vibração e aspiração 3 são relatados, não se
constituindo evidências expressivas.
1. Hess DR. The evidence for secretion clearance techniques. Respir Care 2001; 46: 1276-93.
2. Inal-Ince D; Savci S; Topeli A; Arikan H. Active cycle o breathing techniques in non-invasive ventilation
for acute hypercapnic respiratory failure. Australian Journal of Physiotherapy 2004; 50: 67-73.
3. Mackenzie CF, Shin B. Cardiorespiratory function before and after chest physiotherapy in mechanically
ventilated patients with post-traumatic respiratory failure. Crit Care Med 1985; 13: 483-6.
2.4.4.
Uso do posicionamento corporal como recurso terapêutico
RECOMENDAÇÃO: Posicionamento do paciente no leito tem implicações diretas na evolução clinica dos pacientes
em VM, uma vez que; melhora a relação ventilação/perfusão (VA/Q) pulmonar, facilita drenagem de secreções
pulmonares e preveni a pneumonia associada á ventilação mecânica e ulceras de decúbito. Este consenso recomenda
o adequado posicionamento corporal dos pacientes em VM, sempre que possível.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: A mudança de posição melhora a capacidade residual funcional 1,2 e promove alterações na
ventilação pulmonar regional. A função do diafragma também se altera conforme as mudanças de postura,
influenciando o padrão ventilatório dos pacientes.
Mudanças de postura no leito (principalmente a posição prona) podem promover a melhora das trocas
gasosas nos pacientes com lesão pulmonar aguda1 com uma baixa taxa de complicações relatadas durante a aplicação
destas, mas sem grandes influências em relação à mortalidade desses pacientes 3. O uso da posição sentada também
foi estudado nesse grupo de pacientes, sendo observada melhora da oxigenação em relação à postura deitada, com
uma boa tolerância hemodinâmica por um período de até 12 horas 7. A adoção desta posição é um procedimento
simples e pode ser apontado como uma rotina de baixo risco para os pacientes sob ventilação mecânica.
Em pacientes com DPOC a posição prona promove uma melhora da hipoxemia, contudo foi observado um
aumento significativo da taxa broncoaspiração 4,5. Em portadores de patologia pulmonar unilateral, foi observada
melhora da ventilação e relação PaO2/FiO2 quando os pacientes foram posicionados com o pulmão sadio na posição
dependente (pulmão afetado para cima) 6.
Em relação à utilização do posicionamento na prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica,
têm recomendado, na ausência de contra-indicações, o uso do decúbito elevado entre 30 a 45° 8.
1. Hedenstierna G, Lattuada M. Gas exchange in the ventilated patient. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 39-44.
2. Fink JB. Positioning versus postural drainage. Respir Care 2002; 47:769-77.
3. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute
respiratory failure. N Engl J Med 2001; 345:568-73.
4. Reignier J, Lejeune O, Renard B, et al. Short-term effects of prone position in chronic obstructive
pulmonary disease patients with severe acute hypoxemic and hypercapnic respiratory failure. Intensive
Care Med 2005; 31: 1128-31.
5. Mentzelopoulos SD, Zakynthinos SG, Roussos C, Tzoufi MJ, Michalopoulos AS. Prone position improves
lung mechanical behavior and enhances gas exchange efficiency in mechanically ventilated chronic
obstructive pulmonary disease patients. Anesth Analg 2003; 96: 1756-67.
6. Prokocimer P, Garbino J, Wolff M, Regnier B. Influence of posture on gas exchange in artificially
ventilated patients with focal lung disease. Intensive Care Med 1983; 9: 69-72.
7. Hoste EA, Roosens CD, Bracke S, et al. Acute effects of upright position on gas exchange in patients with
acute respiratory distress syndrome. J Intensive Care Med 2005; 20: 43-9.
8. Hess DR. Patient positioning and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005; 50:892-8.
2.5.
Aspiração Traqueal – Procedimentos
2.5.1.
A aspiração traqueal
RECOMENDAÇÃO: A aspiração somente deverá ser realizada quando necessária, isto é, quando houver sinais e
sintomas sugestivos de presença de secreção (por exemplo, na presença de secreção no tubo, presença de som
sugestivo na ausculta pulmonar, padrão denteado na curva fluxo-volume observado na tela do ventilador etc.).
Grau de recomendação: D
COMENTÁRIO: A avaliação da necessidade de aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em intervalos
fixos e, também, na presença de desconforto respiratório. A aspiração traqueal é um procedimento invasivo, bastante
irritante e desconfortável para os pacientes, e que pode promover complicações, entre as quais: tosse, broncoespasmo,
hipoxemia, arritmias, danos à mucosa etc. 1. Apesar de serem claros, na prática clínica, os benefícios da aspiração
para remoção das secreções das vias aéreas, isto nunca foi estudado, sendo principalmente avaliados os efeitos
colaterais associados a ela 2. Danos à mucosa e ao sistema mucociliar geralmente estão associados à técnica do
operador e à quantidade de pressão usada (que não deve exceder 150 mmHg em adultos) 3. Aspiração intermitente,
em vez de contínua, pode ser menos traumática para a mucosa, mas existe pouca evidência sobre isso 3.
1. Guglielminotti J, Alzieu M, Maury E, Guidet B, Offenstadt G. Bedside detection of retained
tracheobronchial secretions in patients receiving mechanical ventilation: is it time for tracheal suctioning?
Chest 2000; 118:1095-9.
2. Stiller K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based practice. Chest 2000; 118:1801-13.
3. AARC clinical practice guideline. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated adults and children
with artificial airways. American Association for Respiratory Care. Respir Care 1993; 38: 500-504.
2.5.2.
Hiperoxigenação prévia à aspiração
RECOMENDAÇÃO: A hiperoxigenação (FIO2 = 1) deve ser utilizada previamente ao procedimento de aspiração
endotraqueal para minimizar a hipoxemia induzida pela aspiração traqueal.
Grau de recomendação: A
COMENTÁRIO: A hiperoxigenação é a melhor técnica para prevenir a hipoxemia associada à aspiração e deve ser
sempre utilizada 1.
1. Oh H, Seo W. A meta-analysis of the effects of various interventions in preventing endotracheal suctioninduced hypoxemia. J Clin Nurs 2003; 12:912-24.
2.5.3.
Aspiração usando sistema aberto ou fechado
RECOMENDAÇÃO: Os sistemas de aspiração aberto e fechado são igualmente eficazes na remoção de secreções.
No entanto, o sistema fechado determina menor risco de complicações (hipoxemia e arritmias) e menor risco de
contaminação para o paciente e deve ser preferido, principalmente em situações nas quais são usados valores de
PEEP elevadas, como na lesão pulmonar aguda, onde a desconexão para a aspiração aberta pode ser prejudicial ao
paciente.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: A principal vantagem do sistema fechado é que não é necessária a desconexão do circuito
respiratório para realização da aspiração, o que além de determinar menos alterações hemodinâmicas e nas trocas
gasosas, poderia reduzir o risco de infecção. Os dados atuais não mostram menores risco de pneumonia com o
sistema fechado 1. No entanto, em pacientes com lesão pulmonar aguda o uso do sistema fechado pode reduzir o
derrecrutamento e a queda na oxigenação do paciente 2. Esse efeito pode ser influenciado pelo modo ventilatório em
uso e pelos ajustes do ventilador 3. Uma manobra de recrutamento após a aspiração pode minimizar ainda mais os
efeitos da aspiração traqueal 2. O custo relacionado ao uso do sistema fechado pode ser reduzido com a troca a cada
sete dias, em vez de diariamente, sem aumento do risco de infecção respiratória 4.
1. Lorente L, Lecuona M, Martin MM, Garcia C, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated pneumonia using
a closed versus an open tracheal suction system. Crit Care Med 2005; 33: 115-9.
2. Lasocki S, Lu Q, Sartorius A, Fouillat D, Remerand F, Rouby JJ. Open and closed-circuit endotracheal
suctioning in acute lung injury: efficiency and effects on gas exchange. Anesthesiology 2006; 104:39-47.
3. El Masry A, Williams PF, Chipman DW, Kratohvil JP, Kacmarek RM. The impact of closed endotracheal
suctioning systems on mechanical ventilator performance. Respir Care 2005; 50: 345-53.
4. Stoller JK, Orens DK, Fatica C, et al. Weekly versus daily changes of in-line suction catheters: impact on
rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs. Respir Care 2003; 48: 494-9.
2.6.
TREINO ESPECÍFICO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
2.6.1.
Uso da sensibilidade do ventilador como forma de treinamento
RECOMENDAÇÃO: O treinamento dos músculos respiratórios por meio da redução da sensibilidade de disparo
dos respiradores não é fisiológico e parece não representar vantagem na liberação do paciente do ventilador, não
sendo recomendada por esse consenso.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: a diminuição da sensibilidade para o disparo do ventilador é pouco utilizada como método de
treinamento muscular, pois gera dissincronia paciente-ventilador e pode aumentar o tempo de desmame 1. Com a
redução da sensibilidade, o paciente faz um esforço isométrico vigoroso de curta duração, que gera somente
desconforto respiratório e dissincronia, não impondo de fato um padrão de contração isotônica durante toda a fase
inspiratória, capaz de gerar ganho de força muscular 2. Há descrição de somente um estudo que utilizou a
sensibilidade de disparo para treino dos músculos inspiratórios em pacientes sob VM, desde o início da ventilação,
com objetivo principal de tentar abreviar o desmame da ventilação e reduzir a taxa de reintubação 3. Foram avaliados
25 pacientes, 12 treinados 2 vezes ao dia através do ajuste da sensibilidade do ventilador e 13 controles. Não houve
redução no tempo de desmame da VM e nem no índice de reintubações.
1. Leung P, Jubran A, Tobin MJ. Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and
dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1940-8.
2. Bonmarchand G, Chevron V, Menard JF, et al. Effects of pressure ramp slope values on the work of
breathing during pressure support ventilation in restrictive patients. Crit Care Med 1999; 27:715-22.
3. Caruso P, Denari SD, Ruiz SA, et al. Inspiratory muscle training is ineffective in mechanically ventilated
critically ill patients. Clinics 2005; 60:479-84.
2.6.2.
Uso de dispositivos de incremento de carga para facilitar o desmame
Recomendação: Não há evidências de que o treinamento muscular, através do uso de dispositivos que proporcionam
um aumento de carga (threshold), facilite o desmame de pacientes em ventilação mecânica. Sendo assim, não se
recomenda essa técnica para pacientes com desmame difícil.
Grau de recomendação: D
Comentário: Pacientes que falham no teste de respiração espontânea (TRE) podem se beneficiar do treinamento da
musculatura respiratória. Entretanto, o termo treinamento nem sempre significa o treinamento especifico de força,
como por exemplo, através do uso de dispositivos de cargas lineares (threshold) ou alineares (dispositivos de
orifício). A carga imposta aos músculos respiratórios, através desses dispositivos, seja em ventilação com pressão de
suporte ou Tubo T, fica sempre acima do limiar de fadiga. Portanto, o racional está em reduzir a carga durante a
respiração espontânea e não aumentá-la 1.
1. Laghi F, Cattapan SE, Jubran A, et al. Is weaning failure caused by low-frequency fatigue of the diaphragm?
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:120-7.
2.7. Fisioterapia motora no paciente sob ventilação mecânica:
2.7.1.
Exercícios Passivos
RECOMENDAÇÃO: Apesar da ausência de dados demonstram a importância da utilização do exercício passivo
para evitar deformações articulares e encurtamento muscular em pacientes sob ventilação mecânica, recomendamos
sua aplicação nos pacientes intubados na UTI.
Grau de recomendação: D
Comentário: O imobilismo causa diversas complicações ao paciente de UTI e, portanto, deve-se buscar preveni-las.
As evidências sobre benefícios dos exercícios passivos para prevenir alterações músculos-esqueléticas nos pacientes
de UTI são limitadas. Posteriormente, verificou-se que além de não ser benéfico, poderia determinar complicações
graves em diversos sistemas orgânicos, como úlceras de decúbito, perda de força muscular, tromboembolismo,
2.7.3.
2.7.4.
osteoporose e pneumonia 1,2. Os pacientes de UTI e especialmente os idosos são considerados com maior risco para
desenvolver as complicações da síndrome da imobilidade 3.
1. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation.
Lancet 1999; 354(9186): 1229-33.
2. Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J, 3rd. The effect of bed rest and potential of
prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002; 13: 263-276.
3. Nava S, Piaggi G, De Mattia E, Carlucci A. Muscle retraining in the ICU patients. Minerva Anestesiol
2002; 68: 341-5.
2.7.2.
Exercícios Ativos
RECOMENDAÇÃO: Recomendamos a realização de exercícios ativos, mesmo em pacientes em ventilação
mecânica, sem contra indicações e capazes de executá-lo, com o objetivo de diminuir a sensação de dispnéia,
aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a rigidez e dores musculares preservando a amplitude articular.
Grau de recomendação: C
Comentário: Há benefícios do uso de exercícios ativos de membros em pacientes de UTI sob desmame e recém
desmamados da ventilação mecânica. Um estudo 7 realizado em pacientes em pós-operatório de cirurgias
gastrointenstinais e cardiovasculares abordaram programas multiprofissionais que incorporaram a mobilização
precoce como parte do tratamento. O resultado do programa resultou na diminuição da morbidade e do tempo de
internação.
Recentemente, um estudo3 prospectivo, controlado e randomizado avaliou em 66 de 228 pacientes
admitidos 3 UTIs que tinham mais que 48h e menos que 96h de VM. Avaliou os efeitos do treino precoce em
pacientes recuperando da insuficiência respiratória aguda. A intervenção consistia em treino de membros superiores e
fisioterapia global comparada com somente fisioterapia global. Concluíram que o treino de membros superiores era
praticavel em pacientes recentemente desmamados e que pode realçar os efeitos da fisioterapia global sendo que a
funçao dos musculos inspiratorios foi relacionada com a melhora da capacidade de exercicios.
Outro estudo mais recente4, porém fisiológico, prospectivo e controlado teve o objetivo de avaliar os efeitos do
treino de membros superiores com e sem o suporte ventilatório em pacientes com DPOC e desmame difícil.
Encontraram um aumento da tolerância do exercício quando os pacientes realizaram durante o suporte ventilatório.
1. McConnell AK, Romer LM. Respiratory muscle training in healthy humans: resolving the controversy. Int
J Sports Med 2004; 25:284-93.
2. Brustia P, Renghi A, Gramaglia L, et al. Mininvasive abdominal aortic surgery. Early recovery and reduced
hospitalization after multidisciplinary approach. J Cardiovasc Surg 2003; 44: 629-635.
3. Porta R, Vitacca M, Gile LS, et al. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical
ventilation. Chest. 2005 Oct;128(4):2511-20.
4. Vitacca M, Bianchi L, Sarva M, et al. Physiological responses to arm exercise in difficult to wean patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med. 2006 Aug; 32(8):1159-66.
Decúbito elevado e Sedestação
Recomendação: o decúbito elevado (superior a 30º) pode reduzir a ocorrência de pneumonia associada à ventilação
mecânica. Sentar no leito ou na poltrona pode otimizar a troca gasosa e o conforto do paciente.
Grau de recomendação: B
Comentário: Sentar o paciente no leito ou na poltrona pode ser uma conduta importante e deve ser realizado o mais
precocemente possível, mesmo quando o paciente estiver em ventilação mecânica invasiva, mas em condições
estáveis no período de desmame 1-3. Um estudo comparando pré e pós-operatório de cirurgia torácica revelou que,
sentar o paciente no leito a 30° melhora a troca gasosa e reduz o estado hipermetabólico ocasionado pela cirurgia 1.
Uma revisão de ensaios clínicos controlados em pacientes em pós-operatório avaliou a função pulmonar nas posturas
supino, sentado, decúbito lateral e em posição ortostática, e apontou uma melhora da função nas posições supina e
sentada em comparação com a posição supina 4.
1. Brandi LS, Bertolini R, Janni A, Gioia A, Angeletti CA. Energy metabolism of thoracic surgical patients in
the early postoperative period. Effect of posture. Chest 1996; 109:630-7.
2. Ciesla ND. Chest physical therapy for patients in the intensive care unit. Phys Ther 1996; 76:609-25.
3. Wilson AE, Bermingham-Mitchell K, Wells N, Zachary K. Effect of backrest position on hemodynamic
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4. Nielsen KG, Holte K, Kehlet H. Effects of posture on postoperative pulmonary function. Acta Anaesthesiol
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Ortostatismo
Recomendação: A posição ortostática como recurso terapêutico pode ser adotada de forma ativa ou passiva para
estimulação motora, melhora da troca gasosa e estado de alerta. Deve utilizada restritamente a pacientes crônicos
estáveis clinicamente sob ventilação mecânica prolongada em desmame difícil.
Grau de recomendação: D
Comentário: A adoção da postura ortostática com assistência da prancha ortostática é recomendada para reintroduzir
os pacientes à posição vertical, quando estes são incapazes de se levantar ou mobilizar com segurança mesmo com
considerável assistência 1. O uso da postura ortostática na UTI tem sido encorajado como uma técnica para minimizar
os efeitos adversos da imobilização prolongada, como hipotensão ortostática, consumo de oxigênio reduzido, estase
venosa, redução dos volumes pulmonares, prejuízo nas trocas gasosas, atrofia muscular, contraturas musculares,
aderências articulares e úlcera de decúbito 2. Apesar da falta de ensaios clínicos avaliando o impacto no prognóstico
dos pacientes críticos, a posição ortostática foi incluída como modalidade de tratamento em recente consenso por
fisioterapeutas ingleses que trabalham em UTI 3. As hipóteses benéficas da postura ortostática incluem influências no
controle autonômico do sistema cardiovascular, facilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação do estado de
alerta, estimulação vestibular e facilitação da resposta postural antigravitacional 4-7.
Estudo recente revelou que a adoção da postura ortostática passiva por meio de uma prancha é utilizada pela
maioria dos fisioterapeutas nas UTIs nível 3 da Austrália 4. Os principais benefícios relatados dessa intervenção são
melhorar a função músculo-esquelética e estimular o nível de consciência. Entretanto, existem disparidades quanto às
contra-indicações para adotar a posição ortostática nos pacientes de UTI. Esse estudo apontou, ainda, para a
necessidade da padronização dessa intervenção, com o objetivo de otimizar a segurança do paciente e obter melhores
resultados. A prancha ortostática deve ser considerada como mais um recurso fisioterapêutico a ser explorado em
UTI, principalmente em pacientes crônicos incapazes de cooperação voluntária, mas clinicamente estáveis, com
quadro de desmame difícil. Ainda não foi estudado, até o presente momento, se os benefícios fisiológicos descritos
com essa técnica podem influenciar o prognóstico dos pacientes críticos de forma positiva.
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2.8. Cuidados com as vias aéreas artificiais
2.8.1. Fixação do Tubo traqueal:
RECOMENDAÇÃO: A adequada fixação do tubo endotraqueal e a avaliação da posição do tubo são aspectos muito
importantes no cuidado da via aérea e devem ser realizados sistematicamente pela equipe assistente.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: Extubações não planejadas podem ocorrer por falta de sedação do paciente ou por fixação do tubo
de maneira inadequada. A freqüência de extubações não planejadas (acidentais ou auto-extubações) varia de 2 % a 13
% 1. Apesar de nem sempre ser necessária a reintubação, complicações graves e óbitos já foram relatados 1. O
movimento do tubo é considerado a maior causa de trauma de via aérea.
O ideal é que a fixação do tubo seja feita por duas pessoas, sendo que uma é responsável por segurar o tubo
na posição correta, enquanto a outra realiza a fixação. O método tradicional usado para fixar o tubo endotraqueal é
com uso fita adesiva 4. Um dos problemas que podemos encontrar com a utilização da fita é a dificuldade em realizar
higiene oral. Cadarços também podem ser usados, mas escaras podem surgir nos lobos das orelhas, sendo necessário
então protegê-las ou evitar o seu contato com o cadarço. As lesões causadas por pressão do tubo nos lábios podem ser
evitadas através do reposicionamento periódico do tubo. Devemos estar sempre atentos à cavidade oral, aos lábios e à
pele ao redor da boca. O método ideal de fixação do tubo deve permitir a menor movimentação possível do tubo,
deve ser confortável para o paciente, deve permitir higiene oral, deve preservar a pele íntegra e ser de fácil aplicação
5
.
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2.8.2. Cuidados com o balonete da via aérea artificial (Cuff):
RECOMENDAÇÃO: A pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser a mais baixa necessária para impedir
a aspiração e prevenir o vazamento de ar. O consenso recomenda que sejam usados valores entre 25 a 34 cmH2O (18
a 25 mmHg) ou entre 20 e 30 cmH2O (15 a 22 mmHg) devendo ser monitorada ao longo do tempo.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO Uma pressão contínua na parede traqueal acima da pressão de perfusão capilar (25 a 35 mmHg)
pode comprometer o fluxo sanguíneo capilar na mucosa. Como a pressão transmitida pelo cuff para a parede traqueal
usualmente é menor do que a pressão no interior do cuff, alguns autores concordam que 25 mmHg (34 cmH2O) é a
máxima pressão aceitável .A magnitude da lesão causada pelo cuff depende da quantidade de pressão exercida pelo
cuff na membrana da mucosa traqueal, duração da intubação e área de contato do mesmo com a traquéia 3.
Complicações que ocorrem da pressão exercida contra a mucosa pela insuflação do cuff incluem: perda da mucosa
ciliada 4, ulcerações 5, hemorragia 6, estenose de traquéia 5 e fístula traqueoesofágica 7.
A função do cuff do tubo endotraqueal é selar a via aérea 2, ou seja, ocupar o espaço entre o tubo e a parede da
traquéia. Durante a ventilação mecânica, a pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão capilar
pulmonar 8 e alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar (perda de volume corrente) e impedir aspiração das
secreções que ficam coletadas na traquéia acima do cuff reduzindo o risco de pneumonia associada ao ventilador
mecânico. Monitorar a pressão do cuff três vezes por dia parece contribuir para prevenir lesões isquêmicas e estenose
traqueal 9.
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2.9. Utilização de umidificadores durante a ventilação mecânica
2.9.1. Condicionamento do ar inspirado na ventilação mecânica
RECOMENDAÇÃO: Em pacientes em ventilação mecânica invasiva a umidificação e aquecimento adequado dos
gases é imprescindível para assegurar a integridade das vias aéreas e uma adequada função mucociliar.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: Durante a respiração, o ar inspirado é fisiologicamente aquecido e umidificado ao passar pelas
vias aéreas superiores. Ao atingir os alvéolos, o ar inspirado se encontra aquecido à temperatura do corpo (cerca de
37°C) e saturado de vapor d’água. Durante o suporte ventilatório invasivo, estes mecanismos naturais de aquecimento
e umidificação são suprimidos, sendo que a umidificação e o aquecimento podem ser realizadas tanto ativamente,
através de umidificadores aquecidos (UAs), como passivamente por meio de trocadores de calor e umidade (HMEs Heat and moisture exchangers), que também são conhecidos como narizes artificiais1.
Os HMEs são divididos em três categorias: os higroscópicos, os hidrofóbicos e os mistos (higroscópicoshidrofóbicos)2. Os HMEs com propriedade higroscópicas têm melhor qualidade de umidificação quando comparado
aos HMEs que possuem somente componente hidrofóbico. Este tipo de HME esteve associado a oclusão do tubo
endotraqueal em alguns estudos 6. Por outro lado, os HMEs com componentes hidrofóbicos funcionam também como
filtros de bactérias.
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2.9.2. Eficácia dos dispositivos de umidificação
RECOMENDAÇÃO: Para umidificação dos gases durante ventilação invasiva, tanto os umidificadores aquecidos
(Uas) como os trocadores de calor e umidades (HME) determinam bons resultados clínicos, contanto que se observe
as situações onde os HMEs estão contra-indicados.
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: Os Uas, quando bem utilizados, garantem ótimo aquecimento e umidificação 1, porém, apresentam
algumas desvantagens como: maior custo 2, condensação do vapor de água no circuito de ventilação e no reservatório,
e um potencial de contaminação bacteriana. Necessitam, ainda, de fornecimento de energia e constante suprimento de
água 3. Além disso, o uso incorreto pode causar aquecimento e umidificação excessivos ou insuficientes, podendo
levar a hipertermia ou hipotermia, lesão térmica de via aérea ou fluidificação insuficiente da secreção. Existem
sistemas de umidificação que usam circuito com fio aquecido (de maior custo), que promovem uma temperatura de
gás mais precisa para o paciente e previnem a condensação de água no circuito, reduzindo o consumo de água e
podendo, potencialmente, reduzir o risco de infecção, quando comparado com circuito usualmente utilizado (sem fio
aquecido). Apesar de ser controversa a associação do uso de UA com maior risco de pneumonia associada ao
ventilador mecânico (PAV), um grande estudo multicêntrico 9 que acompanhou 370 pacientes e seguiu critérios
rigorosos para diagnóstico de PAV, não encontrou diferença significativa na incidência de PAV entre os pacientes
que utilizaram umidificador aquecido com circuito com fio aquecido e HME misto.
Os HMEs são contra-indicados de maneira relativa para os pacientes em algumas situações, tais como:
•
Presença de secreção espessa ou abundante ou sanguinolenta, pois pode haver oclusão do HME, resultando em
excessiva resistência, hiperinsuflação pulmonar e necessidade de repetidas trocas do dispositivo2.
•
Fístula broncopleural volumosa ou problemas no funcionamento do cuff do tubo endotraqueal
•
Temperatura corporal menor do que 32ºC, pois o HME funciona passivamente e retorna somente uma porção do
calor e umidade exalados. Portanto, se o paciente estiver hipotérmico, o HME poderá não prover um
aquecimento adequado 2, 4.
•
Grande volume minuto espontâneo (>10 l/min) ou grande volume corrente podem diminuir a eficiência de
umidificação dos HMEs 5.
•
Durante tratamento com aerossol. Nesta situação o HME deve ser removido do circuito do paciente durante a
nebulização, pois a retenção do vapor de água e das drogas aerossóis pelo HME pode aumentar a resistência do
circuito2.
Dentre as possíveis complicações descritas na literatura decorrentes do uso dos HMEs estão o aumento da
resistência 6, o aumento do trabalho da respiração 7 e a hipoventilação devido ao aumento do espaço morto 8.
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2.10. Administração de aerossolterapia durante a ventilação mecânica:
RECOMENDAÇÃO: Aerossóis podem ser administrados em pacientes durante a ventilação mecânica tanto por
meio de nebulizadores ou nebulímetros (aerossol dosimetrado ou Metered-dose inhaler - MDI).
Grau de recomendação: B
COMENTÁRIO: O depósito pulmonar de aerossol administrado a pacientes durante a ventilação mecânica é menor
comparado à respiração espontânea. Isto ocorre porque o depósito de aerossol no tubo endotraqueal e no circuito do
ventilador mecânico reduz significantemente a fração de aerossol que atinge o trato respiratório inferior. Além disso,
esta redução pode ser causada também pela umidade no circuito e pelo reduzido calibre do tubo endotraqueal 1. O
fornecimento de aerossol por ser feito por nebulizadores ou por meio de nebulímetros 2,3. Como o circuito do
ventilador é um sistema fechado, que é pressurizado durante o seu funcionamento, o nebulizador deve ser conectado
de tal forma que mantenha a integridade do circuito durante o funcionamento do ventilador. O dispositivo de
umidificação pode ser colocado no circuito entre o “Y” do circuito do ventilador e o tubo endotraqueal ou a uma
distância de 30 cm do tubo endotraqueal. Colocar o dispositivo no ramo inspiratório do circuito, a uma distância de
30 cm do tubo endotraqueal é mais eficiente porque assim o circuito do ventilador mecânico atua como um espaçador
para o acúmulo de aerossol entre as inspirações 4,5.
O nebulizador pode funcionar apenas durante a inspiração (intermitente) por meio de um fluxo de gás
inspiratório do ventilador, ou continuamente, através de um fluxo de gás externo. Nebulizar somente durante a
inspiração é mais eficiente no fornecimento do aerossol do que quando o aerossol é gerado de forma contínua 4, 6.
Vários problemas podem ocorrer se uma fonte de gás externo for utilizada no funcionamento do nebulizador. O fluxo
de gás externo usado para o nebulizador pode adicionar fluxo de ar no circuito do ventilador, podendo aumentar
volumes, fluxos e picos de pressão na via aérea, alterando desta forma a ventilação desejada. Pode ser necessário
ajustar o volume corrente e fluxo inspiratório quando o nebulizador está em uso 1. O fluxo externo pode alterar o a
sensibilidade do ventilador, sendo às vezes, necessários ajustes; quando os pacientes são incapazes de desencadear o
disparo do ventilador durante modos assistidos de ventilação mecânica (por causa do adicional fluxo do nebulizador)
pode ocorrer hipoventilação 7.
Devemos lembrar também, que o uso de fluxo constante no circuito do ventilador (ex: bias flow) durante
todas as fases de ventilação pode aumentar a perda de aerossol 6. Os ajustes feitos nos parâmetros do ventilador e nos
alarmes, a fim de acomodar o adicional fluxo de gás durante a nebulização devem ser refeitos ao final do uso do
nebulizador, ou seja, quando todo o medicamento acabar ou quando mais nenhum aerossol estiver sendo produzido;
devemos desconectar o nebulizador e reconectar o circuito do ventilador, reprogramando a ventilação original e os
parâmetros de alarme. O fluxo através do nebulizador deve ser de 6 a 8 L/min. Devemos tomar cuidado com os
nebulizadores no circuito do ventilador, pois estes podem se tornar contaminados com bactérias, que podem ser
carregadas para o trato respiratório inferior 8.
Em relação aos nebulìmetros (MDI), estudos mostram sua associação com um espaçador resulta em maior
fornecimento de aerossol do que nebulímetro conectado diretamente no tubo endotraqueal 9,10. O nebulímetro inserido
em um espaçador deve ser conectado no ramo inspiratório proximal do adaptador “Y”. Quanto ao modo ventilatório e
aos parâmetros utilizados, sabemos que eles também influenciam o fornecimento de aerossol em pacientes ventilados
mecanicamente. O aerossol pode ser fornecido durante modo assistido de ventilação se o paciente estiver respirando
em sincronia com o ventilador. O volume corrente fornecido pelo ventilador deve ser maior do que o volume do
circuito do ventilador e do tubo endotraqueal 1. Volume corrente acima de 500 mL em adultos está associado com
adequado fornecimento de aerossol 4,11. O modo pressão controlada também pode ser usado, proporcionando volume
corrente acima de 500 mL. O fornecimento de aerossol por nebulizadores está diretamente correlacionado com tempo
inspiratório longo, porque permite inalação maior de aerossol a cada respiração 4,11. Nebulímetro produz aerosol
durante uma grande parte de uma inspiração simples; o mecanismo pelo qual um tempo inspiratório longo aumenta o
fornecimento de aerossol é incerto. Talvez as partículas de aerossol que se depositam no espaçador e no circuito do
ventilador são arrastadas para fora das paredes com o uso de longos períodos de fluxo inspiratório 1.
A umidificação e o aquecimento do gás inalado diminuem o depósito de aerossol quando são usados o
nebulizador ou o nebulímetro em aproximadamente 40% 4,9,12, provavelmente devido à grande perda de partículas no
circuito do ventilador. Isto é, a presença de umidade no circuito do ventilador reduz a eficiência no fornecimento de
aerossol ao redor de 40% a 50% quando comparada a circuitos secos 4,13. O HME deve ser removido do circuito do
ventilador mecânico toda vez que um dispositivo de nebulização for utilizado. Quando comparado com os
nebulizadores o uso de nebulímetros durante VM é mais fácil de realizar, envolve menor tempo do profissional que
cuida do paciente, fornece dose mais confiável e pode reduzir o custo do tratamento 2. Além disso, quando o
nebulímetro é usado com um espaçador cilíndrico colabável não é necessário desconectar o circuito do ventilador
para toda inalação 14.
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