Ventilação Mecânica

PRINCÍPIOS BÁSICOS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA
(Baseado nos consensos e diretrizes brasileiras de VM)
Karla Monique Andolfato
Camille Caleffi
José Mohamud Vilagra
Os ventiladores mecânicos atuais se baseiam na aplicação de pressão
positiva que gera um gradiente entre a abertura das vias aéreas e dos alvéolos,
resultando em um fluxo positivo entregue do ventilador para o paciente.
Os principais objetivos da VM são:
- Manutenção das trocas gasosas;
- Alívio do trabalho da musculatura respiratória;
- Reversão/prevenção da fadiga da musculatura respiratória;
- Diminuição do consumo de oxigênio;
- Aplicação de terapêuticas e procedimentos específicos.
Ciclo Ventilatório
O ciclo ventilatório é composto por cinco etapas:
 Disparo: É a transição da fase expiratória para a inspiratória. Ocorre pela
abertura da válvula de fluxo e fechamento da válvula de exalação.
 Fase inspiratória: Fornecimento do fluxo inspiratório pelo ventilador ao
paciente, pressurizando o sistema respiratório.
 Ciclagem: É a transição da fase inspiratória para a expiratória. Ocorre,
então, fechamento da válvula de fluxo e abertura da de exalação.
 Fase expiratória: A pressão positiva no sistema respiratório será
equilibrada com a atmosférica (ou com a pressão expiratória final ajustada
– PEEP), com a exalação progressiva do volume corrente previamente
recebido.
Ventilação controlada a pressão X volume
Quando se ventila por VOLUME, este é constante e a pressão é variável, e
quando opta-se por ventilar a PRESSÃO ela se mantêm constante enquanto o
volume varia, sendo que cada forma tem suas vantagens e desvantagens. A
escolha irá depender da avaliação do paciente e da sua resposta.
As crianças geralmente são ventiladas a pressão pelo fato desse modo
evitar a fuga excessiva de ar que ocorre pela ausência do cuff na via aérea
artificial.
Modos Ventilatórios
 Controlado: Utilizado em pacientes apnéicos por alguma condição clínica
como anestesia, uso de drogas sedativas ou agentes paralíticos. Nesse
modo, todos os ciclos são fornecidos pelo ventilador eliminando o trabalho
respiratório e proporcionando o completo controle sobre a ventilação.
Quando utilizado por longo período causa fraqueza muscular e atrofia.
 Assistido-controlado: É uma modalidade de ventilação na qual os ciclos
mandatórios são fornecidos a uma FR, pressão (ou volume), fluxo e tempo
pré-estabelecidos, porém o paciente pode desencadear uma resposta
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entre as respirações desencadeadas pelo aparelho, com os mesmos
parâmetros pré-estabelecidos. Esse modo garante, portanto, que um nível
seguro mínimo de ventilação seja atingido.
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada-SIMV: Nesse modo os
pacientes respiram espontaneamente entre respirações obrigatórias da
máquina. Pode ser associado com pressão de suporte.
Pressão de Suporte: Ajuda a ventilação espontânea iniciada pelo paciente
por meio de uma pressão inspiratória pré-determinada e constante. Essa
pressão é iniciada depois que o ventilador “sente” a deflexão e finalizada
quando o fluxo inspiratório atinge valor crítico (25% do fluxo inspiratório).
Essa modalidade oferece treinamento gradual aos músculos inspiratórios,
ao mesmo tempo em que previne a atrofia e evita fadiga muscular por
sobrecarga de trabalho.
Parâmetros Ventilatórios Básicos
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Volume corrente (VT): O volume corrente deve ser ajustado de 6 a 8
ml/kg conforme peso ideal (peso previsto para o paciente, e não o peso
real). Não usar volume corrente em excesso devido risco de volumotrauma.
Fração inspirada de oxigênio (FiO2): deve ser a suficiente para manter a
SPO2 >90%. Estar atento para a toxicidade do oxigênio quando usado em
excesso e com pacientes DPOC.
Frequência Respiratória (FR): irá depender do modo ventilatório que o
paciente se encontra, porém inicialmente deve ser mantida de 12 a 20 rpm
para pacientes estáveis.
Pressão expiratória final positiva (PEEP): é uma pressão positiva que
impede o colabamento dos pulmões e possui valor fisiológico de 5 cmH20.
Cuidar com PEEP alta devido repercussão hemodinâmica.
Outros parâmetros que podem ser programados são: a pressão controlada
(quando o paciente estiver ventilado à pressão, que deve ser ajustada até que se
alcançe o volume corrente esperado), o fluxo inspiratório e a sua curva (de
preferência usar onda quadrada e manter o fluxo entre 40 e 60), a relação
inspiração:expiração (I:E, que deve ser o mais fisiológica possível conforme as
necessidades do paciente), a sensibilidade (pode ser a fluxo ou pressão,
determina o esforço necessário que o paciente realize para disparar o ciclo
ventilatório, recomenda-se iniciar em 3.0), a pressão de suporte (refere-se a uma
pressão dada para “ajudar” o paciente, inicia-se em 15 e se ajusta conforme a
necessidade do paciente).
Após iniciado a VM, para os ajustes ventilatórios é necessária a análise da
gasometria diária do paciente. Em resumo, correções de pH e PCO2 se
corrigem com freqüência respiratória e volume corrente; e correções de
PaO2 se corrige primeiramente com FiO2 e se necessário, com PEEP.
Alguns cuidados devem ser tomados para evitar complicações com pacientes
em VM: monitorização diária, troca do filtro conforme prazo de validade
estabelecido, evitar troca e manipulação do circuito, evitar desconexão do
paciente, usar sistema de aspiração fechado quando necessário, realizar
adequada higiene oral e brônquica e dar preferência para posicionamento com
cabeceira elevada.
ADMITINDO UM PACIENTE/ Iniciando a ventilação mecânica
Montagem do ventilador
(válvulas, circuito e filtro)
Escolher entre ventilar a VOLUME ou PRESSÃO
(preferencialmente optar por volume – VCV, p/a criança usar pressão)
Escolher o modo ventilatório:
A/C para paciente sedado
Parâmetros iniciais
VC 400 ml, Fio2 60%, FR 16, PEEP 5
Monitorar o paciente e observar curvas de ventilação. Avaliar SPO2 e
necessidade de aumentar Fio2.
Coletar gasometria e ajustar VC conforme peso predito.
Quando optado por ventilar a pressão:
Iniciar com P controlada de 15 e observar o VC realizado para ajuste (6 a 8 ml/kg),
TI de 1:2 e manter demais parâmetros da ventilação a volume
PASSO A PASSO - MONTAGEM DO VENTILADOR MECÂNICO
1 – Conectar as válvulas de saída de oxigênio e ar comprimido do ventilador ao
manômetro de pressão verde e amarelo da parede, regulando a pressão entre 3- 4
2 – Montar o circuito (kit de traqueia para respirador encontrado na CME)
(ramo inspiratório e expiratório, copo coletor, Y e sensor)
3 – Conectar o sensor na pressão proximal e os ramos do circuito na lateral do
ventilador
4 - Ligar o ventilador na tomada e iniciar o aparelho (botão atrás do ventilador).
Conectar um filtro HME entre a via aérea artificial do paciente e o circuito de
ventilação. Programar o ventilador e testar com uma luva.