aula_VENTILACAO_MECANICA

VENTILAÇÃO MECÂNICA (VM)
A indicação da ventilação mecânica é a presença de
insuficiência respiratória grave. A decisão de iniciar a
ventilação mecânica é baseada em parâmetros clínicos e
de avaliação respiratória funcional. As manifestações
clínicas constituem o fator decisivo, sobretudo em
pacientes crônicos, onde os valores numéricos não
refletem o grau de comprometimento respiratório.
*Manifestações clínicas
 SNC: agitação, cefaléia, tremores e convulsões;
 Respiração: alteração da amplitude, freqüência,
ritmo, expiração prolongada;
 Ausculta: roncos, sibilos, estertores, ausência de
murmúrios vesiculares;
 Hemodinâmica: arritmia, hipotensão, hipertensão.
*Objetivos
 Reverter a hipoxemia;
 Tratar a acidose respiratória;
 Prevenir e tratar atelectasias;
 Reverter a fadiga dos músculos respiratórios;
 Permitir sedação ou bloqueio neuromuscular;
 Diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e
miocárdico;
 Reduzir a pressão intracraniana;
 Estabilizar a parede torácica.
Instalação do ventilador
O ventilador é ligado às redes de ar comprimido, de
oxigênio e á rede elétrica. Antes de utilizá-lo deve-se
verificar a montagem do circuito, as conexões, válvulas e
tubos. O ventilador mecânico é conectado a um pulmão
teste para avaliação final e ajuste dos parâmetros.
*Parâmetros:
É importante que a enfermeira conheça e acompanhe a
evolução do paciente. Após 20 minutos é recomendado
verificar os gases sanguíneos arteriais e à luz dos
resultados ajustar os parâmetros.
 Modalidades
Ventilação controlada: volume corrente, freqüência e
fluxo predeterminados no ventilador mecânico;
Ventilação assistida/controlada: a freqüência respiratória
é controlada pelo paciente, ou seja, o ciclo é iniciado
quando o paciente gera uma pressão negativa alcançando
um valor imposto pelo mecanismo de sensibilidade do
respirador; volume corrente e fluxo são predeterminados.
Caso não haja o esforço do paciente, o ventilador fornece
a ciclos controlados;
Ventilação mandatória intermitente sincronizados ou
SIMV: combina ciclos espontâneos com um determinado
o número de ciclos assistidos, portanto sincronizados com
o esforço respiratório do paciente;
Ventilação com pressão de suporte ou PSV: os esforços
inspiratórios espontâneos do paciente são assistidos com
uma pressão positiva nas vias aéreas; o paciente controla a
freqüência respiratória, o fluxo, o tempo inspiratório e a
relação I:E; o paciente deve ter as necessidades
ventilatórias estáveis;
Pressão positiva contínua nas vias aéreas ou CPAP: o
paciente respira espontaneamente dentro do circuito
pressurizado do ventilador, uma pressão positiva
predeterminada é mantida constante durante o ciclo
respiratório.
 Fração de oxigênio inspirado (FiO2):
É usada inicialmente 100%, devendo ser reduzida a um
valor necessário para manter uma oxigenação adequada;
 Volume:
É regulado em 6 a 10 ml/kg de peso corporal. Deve-se
evitar oxigênio em excesso devido ao risco de lesões
pulmonares;
 Freqüência:
Inicialmente 10 a 14 ciclos/min. Mantendo um
determinado volume corrente, a freqüência respiratória é
ajustada;
 Fluxo:
O fluxo é regulado 5 a 6 vezes o volume/minuto,
geralmente abaixo de 40l/min;
 Relação I:E:
É geralmente 1:2. O tempo inspiratório, e
consequentemente, a relação I:E podem ser aumentados
para melhorar a oxigenação;
 Sensibilidade:
Deve ser regulada no nível mais sensível, sem que haja
auto-ciclagem do aparelho, em geral -0,5 a -2 cmH2O de
pressão negativa;
 PEEP:
É a manutenção de pressões positivas nas vias aéreas ao
final da expiração, após a fase inspiratória ter ocorrido a
cargo de um ventilador mecânico. Mantém os alvéolos
abertos durante todo o ciclo respiratório. Devido a
intubação ou traqueostomia há perda da pressão positiva
fisiológica, que deve ser substituída por uma PEEP de 3 a
5 cmH20;
 Alarmes:
Assinalam situações potencialmente perigosas para os
pacientes. Os limites de pressão são em geral regulados
em 10 cm (pressão mínima) e 40 cm H20 (pressão
máxima). Além do alarme disparar, a insuflação é
interrompida caso o valor da pressão ultrapasse o valor
máximo.
*Cuidados relacionados à via aérea artificial
Respiração
-A aparência geral, a coloração das mucosas e a pele
devem ser elementos de observação rotineira do paciente.
A cianose periférica é relacionada com a má perfusão. A
sudorese é um sinal de alarme e sua causa deve ser
avaliada (agitação, febre, edema agudo de pulmão,
hipoglicemia);
-Observar os movimentos respiratórios: amplitude
torácica, ausculta pulmonar, simetria da expansão torácica
(pode acontecer assimetria por intubação seletiva,
atelectasia, derrame pleural); freqüência respiratória;
presença de tiragem intercostal; contração/uso de
musculatura acessória; batimento da asa do nariz. Atentar
para sincronia entre o ventilador mecânico e o paciente. A
assincronia pode ser causada por secreção na via aérea,
tubo obstruído, mal posicionamento no leito. A
permeabilidade e o posicionamento do tubo traqueal
devem ser verificados frequentemente, bem como a
quantidade, coloração e viscosidade da secreção aspirada.
Avaliação cardiovascular
-A VM tem importantes repercussões sobre a função
circulatória. A monitorização contínua do ECG é
necessária em todos os pacientes. Controles periódicos da
PA e da PVC devem ser realizados. Pode ser de forma não
invasiva, ou nos casos de pacientes com comprometimento
cardíaco ou respiratório importante de maneira invasiva.
Controle Neurológico
-A observação inclui o nível de consciência, a orientação
no tempo e no espaço, sinais neurológicos de midríase e
miose, fotorreação das pupilas, reflexo de tosse e córneopalpebral, agitação. A agitação pode ser devido à hipóxia
cerebral conseqüente à hipoxemia, distúrbios de ofertas de
O2. A depressão da consciência pode ser conseqüência da
hipoxemia ou hipercapnia.
Função renal
-A VM tem repercussões na função renal, com diminuição
do débito urinário. Estes efeitos estão ligados a fatores
diretos como redução do débito cardíaco e alterações da
PA. Um controle rigoroso da diurese deve ser realizado
pela equipe, além de balanço hídrico periódico. O peso
diário permanece como indicador de retenção ou perda de
líquidos; verificar edema.
Controle da oxigenação
-PaO2: pressão parcial do oxigênio no sangue arterial:
medida de O2 dissolvido no sangue arterial (mínimo de
60)
-SaO2: é uma porcentagem que exprime a quantidade de
oxigênio que a hemoglobina transporta em relação a
quantidade que poderia carregar (mínimo de 90 a 92%). A
oximetria de pulso é um método não invasivo que permite
uma avaliação contínua da saturação em oxigênio da
hemoglobina através de sensor colocado no dedo.
Umidificação e aquecimento
-A umidificação e o aquecimento dos gases inalados são
indispensáveis para prevenir e hipotermia, o aumento da
viscosidade das secreções e a destruição do epitélio das
vias aéreas. A mistura gasosa deve ter uma temperatura de
aproximadamente 33ºC, não podendo ultrapassar 37ºC. O
umidificador é um acessório que aquece um reservatório
contendo H2O e satura os gases em vapor d’agua. Esta
água deve ser trocada frequentemente, assim como o
circuito que varia de 48 horas à 7 dias.
-Outro método de umidificação e aquecimento é a
colocação de um umidificador descartável, que devolve na
inspiração a água e o calor exalado pelo paciente. Esses
permutadores de calor e umidade estão contra indicados
no caso de secreção abundante, espessa, hipotermia, perda
de volume corrente por fístula ou ao redor do circuito.
-Devem ser retirados quando da nebulização e trocados a
cada 24 horas ou quando contaminados.
Profilaxia de infecção respiratória
Pacientes intubados têm risco alto de infecção respiratória.
A colonização da orofaringe é importante precursor da
pneumonia; a colonização gástrica, o refluxo e a aspiração
aumentam o risco para o paciente em VM. A elevação da
cabeceira é uma medida profilática simples de aspiração
do conteúdo gástrico.
Nutrição enteral
-É usada sempre que possível. Sumas complicações mais
temidas são a aspiração pulmonar e a administração das
fórmulas nas vias respiratórias. Verificar a posição correta
da sonda é fundamental, assim como administração
contínua em bomba de infusão; elevação da cabeceira em
30 a 40º e verificação de 4 em 4 horas de distensão
abdominal, de RIH, resíduo gástrico e da posição da
sonda.
Mobilização
-A prevenção de úlceras por pressão e deformidades
musculoesqueléticas às quais os pacientes acamados estão
suscetíveis devem ser prevenidas. O posicionamento
adequado no leito favorece também a expansão pulmonar.
A mobilização e as mudanças de decúbito melhoram a
higiene brônquica e as atelectasias. Os olhos do paciente
em VM necessitam de higienização e cuidados para evitar
ressecamento, úlcera ou trauma de córnea.
*Complicações associadas à VM
Cardiovasculares: redução do débito cardíaco,
hipotensão, arritmia, aumento da pressão intracraniana,
isquemia cerebral;
Infecção: pneumonias, sinusites;
Alterações da função renal: retenção de água e sódio;
Complicações
gastrointestinais:
distensão,
hipomotilidade gastrointestinal
Pulmonares: atelectasia, edema pulmonar, barotrauma,
lesão por toxicidade do oxigênio