Hospital do Servidor Público Municipal - BVS SMS-SP
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1 Hospital do Servidor Público Municipal RUPTURA TARDIA DO BAÇO APÓS TRAUMA INICIAL: RELATO DE CASO GEORGE AUGUSTO SILVA BITTENCOURT E SOUZA Rua Castro Alves, 60 – Aclimação – CEP 09071-000 São Paulo/SP Tel: (11) 32082211 2 GEORGE AUGUSTO SILVA BITTENCOURT E SOUZA Ruptura Tardia do Baço após Trauma Inicial: Relato de Caso Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica Área: Cirurgia Geral Orientador: Dr Rodrigo Biscuola Garcia São Paulo 2011 3 GEORGE AUGUSTO SILVA BITTENCOURT E SOUZA RUPTURA TARDIA DO BAÇO APÓS TRAUMA INICIAL Banca Examinadora _______________________________________ HSPM - SP _______________________________________ HSPM - SP ________________________________________ HSPM - SP 4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. SÃO PAULO, 30 DE AGOSTO DE 2011. Assinatura do Autor: ___________________________________________________ E-mail: [email protected] AUTORIZO A INCLUSÃO INTEGRAL DO TCC DE MINHA AUTORIA NA BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE DO MÚNICIPIO DE SÃO PAULO. SÃO PAULO, 30 DE AGOSTO DE 2011. Assinatura do Autor: ___________________________________________________ E-mail: [email protected] 5 Dedicatória Dedico este trabalho a minha família, especialmente aos meus pais, Nalva e Joacir, fonte de esperança e força na minha jornada. Isto tudo é também para vocês. 6 Agradecimento Agradeço a Deus que sempre orientou meus caminhos para que por ele passasem pessoas especiais, que somaram para meu eterno aprendizado, fazendo de mim ora um aluno, ora um professor, mas sempre um amigo. Agradeço a minha querida namorada Fernanda, que demonstrou imensa paciência e compreensão nos momentos mais árduos desta caminhada. Agradeço ainda meu orientador, Dr. Rodrido, que aceitou meu ajudar neste objetivo. A todos meu sincero obrigado. 7 RESUMO Introdução: As lesões esplênicas são produzidas pela desaceleração rápida, compressão, transmissão de energia através da parede torácica póstero-lateral sobre o baço, ou pela punção proveniente de uma fratura de uma costela adjacente. A Ruptura tardia de baço ocorre após trauma inicial sendo uma entidade cirúrgica que ocorre 48 horas ou mais após um trauma, sendo incomum na literatura e de difícil diagnóstico já que nem sempre os pacientes lembram do trauma. Os sinais e sintomas são diversos e por vezes incomuns, contudo espera-se na maioria dor abdominal. O diagnóstico é realizado pelo USG e Tomografia computadorizada, sendo o tratamento cirúrgico ou não. Relato de Caso: Homem de 36 anos, com dor abdominal há 24 horas, após náuseas e vômitos desencadeados pela ingesta de feijão enlatado. Ao exame físico possuía sinais de irritação peritoneal e hipocoloração da mucosa. Ao USG havia líquido em grande quantidade intraperitoneal e coleção esplênica, sendo indicado cirurgia por abdome agudo hemorrágico. Realizado esplenectomia. Conclusão: Devido a alta mortalidade desta entidade cirúrgica, à evolução rápida para o choque hemorrágico por vezes e ao fato de ser incomum na literatura, devemos nos atentar aos sinais e sintomas mais comuns, lembrar que existem os incomuns, e investigar todo trauma abdominal fechado com exames de imagem adequado, tendo a ruptura esplênica tardia como um possível diagnóstico diferencial, naqueles pacientes inicialmente estáveis hemodinamicamente que degeneram quadro clínico. Palavra Chave: Ruptura tardia; Baço; tratamento 8 ABSTRACT Introduction: Splenic lesions are produced by rapid deceleration, compression and transmission of energy through the posterolateral chest wall to the spleen, or by puncture from an adjacent fracture of a rib. The delayed rupture of the spleen occurs after the initial trauma and is a surgical entity that occurs 48 hours or more after a trauma. It is uncommon in the literature and difficult to diagnose because patients do not always remember the trauma. Signs and symptoms are diverse and sometimes unusual, however it is expected in most abdominal pain. The diagnosis is made by ultrasonography and computed tomography. The treatment is clinic or surgical . Case Report: A man of 36 years, with abdominal pain for 24 hours after nausea and vomiting caused by the ingestion of baked beans. On physical examination he had signs of peritoneal irritation and pale mucosa. On USG there was fluid in large quantities and splenic collection. A Splenectomy was performed. Conclusion: Due to high mortality of this surgical entity, the rapid evolution to hemorrhagic shock and the fact that sometimes it is uncommon in the literature, we should pay attention to the signs and symptoms, remember that there are unusual, and investigate all blunt abdominal trauma with appropriate imaging studies. Late splenic rupture is a possible differential diagnosis in those patients initially hemodynamically stable clinical condition that degenerate. Key Words: Delayed rupture; spleen; Treatment 9 SUMÁRIO RESUMO ----------------------------------------------------------------------------- 07 ABSTRACT -------------------------------------------------------------------------- 08 1 INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------- 10 2 OBJETIVO ------------------------------------------------------------------------- 19 3 METODOLOGIA ------------------------------------------------------------------ 19 4 RELATO DE CASO ------------------------------------------------------------- 20 5 DISCUSSÃO ---------------------------------------------------------------------- 24 6 CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------- 29 10 1 INTRODUÇÃO O baço é o maior órgão do sistema linfático, medindo em 12 x 7 x 3 cm e pesando entre 100 a 250g. É um órgão móvel, de coloração púrpura escura, encapsulado, localizado intraperitonealmente na porção posterior do hipocôndrio esquerdo, posterior ao estômago, anterior ao rim esquerdo e inferior ao diafragma. 1-1Histórico Aristóteles, há mais de dois mil anos, observando pacientes asplênicos terem vida aparentemente normal, concluiu que o baço não era essencial para a vida. Os antigos gregos já demonstravam interesse na remoção do baço, pois os maratonistas sentiam desconforto em hipocôndrio esquerdo devido às dores da esplenocontração(FREIRE, 2001). Christopher Wren, no século XVII, e Morgagni, no século XVIII, reafirmaram esta teoria com trabalhos experimentais em animais, até que Morris e Bullock (1919) concluíram que o corpo humano desprovido do baço seria mais suscetível a infecções(GERRITSEN,G.P.&MADERN1980). Em 1549 Zacarelli realizou a primeira esplenectomia com sucesso em um trauma aberto. (FREIRE, 2001). Em 1590 Viard realizou a primeira esplenectomia parcial. (FREIRE, 2001) Em 1670, Nicolaus Mahias realizou uma esplenectomia bem-sucedida, em um paciente com ferimento no flanco esquerdo, que apresentava evisceração do baço. Riegner, em 1892 realizou pela primeira vez, em um trauma fechado, uma esplenectomia sem complicações. (FREIRE, 2001). Em 1895, Zikoff fez a primeira esplenorrafia(2)com êxito, porém, ainda no início do século XX, o tratamento para as lesões esplênicas era a observação clínica, que levava ao êxito letal quase 100% dos casos.(03). Em 1929 O’DONNEL descreveu o primeiro caso de sepse fatal pós esplenectomia por doença de Banti. (MARQUES, PETROIANU, 2003) Com o advento da esplenectomia logo após, e já com base no dogma de que "todo baço lesado deve ser retirado", não houve contestação, já que se acreditava que a remoção do baço não produziria efeitos deletérios. Apesar disso, em 1930, 11 Dretzka(04)já tratava as lesões esplênicas com esplenorrafia e tamponamento com relativo êxito. King e Shumacher, em 1952,(05) provaram a relação entre esplenectomia e septicemia fatal em crianças. Em estudos subseqüentes, foi confirmada plenamente a existência da chamada síndrome pós-esplenectomia (PEARSON, H). Os primeiros estudos anatômicos sobre a vascularização e segmentação esplênica foram em Minas Gerais (CHRISTO, 2005), na década de 50, quando foram realizadas as primeiras esplenectomias parciais anatômicas. No início do século XX a mortalidade em pacientes esplenectomizados variava de 30% a 40%, enquanto no tratamento conservador a mortalidade era em torno 90%. (MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). A primeira descrição de uma ruptura tardia de baço foi de Baudet, em 1902. Ele determinou que o período mínimo para ser uma ruptura tardia era de 48 horas e este período de quiescência clínica era referido como período latente de Baudet. 1-2 Anatomia A vascularização arterial é realizada pela artéria esplênica, que é um vaso tortuoso que provém do tronco celíaco percorrendo a borda superior do pâncreas e alimentando ramos pancreáticos, artérias gástricas curtas, artéria gastroepiplóica esquerda e ramos esplênicos terminais(TOWNSEND et al., 2004). A polpa branca é uma bainha de tecido linfático que acompanha os vasos e os seus ramos até que eles se dividem em capilares. (TOWNSEND et al., 2004). A zona marginal é a interface entre a polpa branca e a polpa vermelha, também conhecida como zona marginal(TOWNSEND et al., 2004). A polpa vermelha é composta de vasos sanguíneos de ramificações grandes, paredes finas, chamados seios esplênicos e sinusóides(TOWNSEND et al., 2004). A vascularização venosa é realizada pelos sinusóides venosos que esvaziamse nas veias da polpa vermelha, e estas veias drenam de volta ao longo das veias trabeculares que se esvaziam em pelo menos cinco tributárias principais, por fim unindo-se para formar a veia esplênica no ligamento esplenorrenal(TOWNSEND et al., 2004). 12 1-3 Fisiologia Durante o desenvolvimento fetal o baço tem uma importante função hematopoiética, na produção de células vermelhas e brancas. A partir do quinto mês de gestação essa função vai diminuindo e o baço continua a funcionar como um filtro devido ao exclusivo sistema circulatório e linfático(TOWNSEND et al., 2004). O baço é perfundido em até 200 ml / min de sangue, exercendo importante função na resposta imunológica, tanto específica quanto inespecífica, facilitada devido à microcirculação exclusiva(MATTOX, FELICIANO, MOORE,2005). A função esplênica está interligada com sua estrutura e ao sistema circulatório exclusivo, imunologicamente onde ativas, o sangue tendo funções é filtrado, variadas, e exposto removendo a células hemácias senescentes, depurando partículas rígidas do sangue como corpúsculos de Heinz, Howell-Jolly, transformando linfócitos em plasmócitos, passando a produzir anticorpos, retendo parasitas intracelulares das hemácias, fagocitando bactérias encapsuladas, como meningococos e pneumococos e a produção imunológica como Imunoglobulina G (IgG), Imunoglobulina M (IgM), properdina e tuftsina(RODRIGUEZ, FERRADA, 1997). Essa microcirculação resulta em 10% de sangue arterial esplênico que irá para os seios venosos, e o restante (90%) vai para a “circulação aberta” da polpa vermelha, que é induzido para os seios esplênicos(MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). 1-4 O trauma O baço é o órgão intra abdominal mais comumente afetado em politraumatizados segundo Von Bathen, et al, em (58%). Embora bem protegido pelo gradil costal, o baço é o órgão lesado com maior frequência quando o hipocôndrio esquerdo é acometido por fortes contusões, podendo levar a hemorragia intraperitoneal intensa e choque, sendo esta a principal causa de morte por traumatismo abdominal fechado em crianças do sexo masculino(TOWNSEND et al., 2004). A lesão ao baço é a indicação mais comum para laparotomia após mecanismos de lesão por trauma fechado. As colisões de veículos motorizados 13 continua a ser a principal fonte de lesão nas nações industrializadas. Outros mecanismos comuns incluem colisões com motocicletas, quedas, incidentes entre pedestres e veículos , acidentes com bicicletas e esportes. Uma dor abdominal significativa produzida no contexto de um trauma fechado não relacionado com veículos está associado a uma elevada incidência de lesão intra-abdominal, com baço sendo o órgão mais comumente lesado (TOWNSEND et al., 2004). As lesões esplênicas são produzidas pela desaceleração rápida, compressão, transmissão de energia através da parede torácica póstero-lateral sobre o baço, ou pela punção proveniente de uma fratura de uma costela adjacente. Devido às suas características estruturais sólidas e à sua densidade, a transferência de energia para o baço é relativamente eficiente. Em geral, as lesões causadas por pancadas diretas sobre a parte inferior da parede torácica inferior, com a transmissão de energia resultando em laceração e fraturas do baço(TOWNSEND et al., 2004). 1-5 Diagnóstico A história e o exame físico continua a ser a base a partir da qual se deve diagnosticar a lesão esplênica. Detalhes concernentes ao mecanismo da lesão, delineados na seção prévia, devem ser procurados. No exame físico, evidências de irritação peritoneal(dor,defesa, rebote), algumas vezes são aparentes. No entanto, o sangue recém-extravasado é um irritante peritoneal razoavelmente benigno e grandes quantidades de sangue podem ser contidos na cavidade peritoneal livre, com achados físicos mínimos. Na era antes da lavagem peritoneal diagnóstica(LPD) constatou-se que o exame físico era acurado em apenas 42% a 87% das vezes. Talvez mais útil do que exame direcionado para a cavidade abdominal seja aquele que seja enfocado para o quadrante superior esquerdo. A dor a percussão ou evidências de contusões e contusão de tecidos moles costumam estar presentes quando pancadas diretas produziram lesão esplênica. Queixas de dor no quadrante superior esquerdo ou uma dor referida ao ombro esquerdo(sinal de Kher) estão altamente relacionadas com lesão. Pelo menos um quarto dos pacientes com fraturas nas costelas inferiores esquerdas apresenta lesão associada no baço(MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). Uma lesão significativa produzindo hemorragia está indicada pelo estado hemodinâmico do paciente. A hipotensão ou taquicardia devem alertar o médico 14 quanto ao potencial para uma lesão esplênica. Na avaliação inicial do trauma, devem ser notadas lesões aparentes que possam levar a uma perda sanguínea suficiente, individualmente, ou em agregado para produzir alterações fisiológicas na hemodinâmica. Se a perda de sangue não pode ser atribuída a fraturas de osso longos, ou pélvicos, ou a perdas externas por lacerações , precisa-se presumir uma fonte intra-abdominal e o baço é a sua principal fonte. Na verdade, desde o estudo clássico de West e colaboradores de mortes preveníveis que contribuíram diretamente para o desenvolvimento de sistemas de trauma nos Estados Unidos, a mortalidade por um não-reconhecimento, ou um reconhecimento tardio de hemorragia esplênica, permaneceu próximo ao topo da lista de causas de morte prevenível. Assim, possuímos um arsenal de exames complementares que nos auxiliam num precoce diagnóstico. O lavado peritoneal diagnóstico(LPD) é um exame de pouca especificidade, pois não indica o órgão lesado, porém é rápido, barato e mostra seguramente a presença de hemoperitônio segundo Freire em 2001. Segundo Mattox em 2005, o raio x possui uma indicação limitada no trauma, sendo maior para identificar corpos estranhos, determinar fraturas e diagnosticar pneumoperitônio. A ultrassonografia(USG) tem como objetivo mostrar lesões em órgãos sólidos e mostrar líquido em cavidade. A tomografia adiciona especificidade e sensibilidade ao diagnóstico(> 97% em ambos), em relação ao USG, no momento que constata com vantagens lesão em órgãos sólido, tanto intra quanto retroperitoneal, bem como a presença e quantificação de líquido livre em cavidade peritoneal. Contudo, o custo é mais elevado, havendo também a necessidade de transportar o paciente ao setor de radiologia e haver estabilidade hemodinâmica do paciente. 1.6 Classificação das Lesões Esplênicas As lesões esplênicas foram classificadas para orientar o tratamento e avaliar os resultados. A mais atual e aceita é a escala de classificação de lesões da American Association for the Surgery of Trauma (AAST), revisada em 1994 (Tabela 2). Esta escala atribui a cada lesão um grau correspondente a Classificação Internacional de Doenças, 9ª revisão (CID-9) e Escala de Lesões Abreviadas de 1990 (AIS – 90) (MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). 15 O emprego desta escala auxilia no manejo do tratamento da lesão esplênica, visto que é um método que pode determinar a necessidade ou não de laparotomia(MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). 1.7 Tratamento das Lesões Esplênicas 1.7.1 Tratamento Não Cirúrgico O tratamento não cirúrgico teve origem na cirurgia pediátrica, sendo em adultos ainda um pouco controverso, contudo já com aceitação cada vez maior conforme dados que se acumulam. Atualmente 70 a 90% das crianças com lesão esplênica são tratadas com sucesso, sem operação e 40 a 50% dos pacientes adultos com lesão esplênica são tratados não cirurgicamente, nos centros de trauma de maior 16 movimento. A menor percentagem de lesão esplênica tratada não-cirurgicamente em adultos do que em crianças tem sido uma fonte de especulações. Uma regra fundamental para considerar-se um tratamento não cirúrgico é a necessidade do paciente estar hemodinamicamente estável. Adicionalmente, os recursos institucionais devem ser tais que o paciente possa ser monitorizado em um ambiente de cuidados críticos e que instalações de salas de equipamentos de operação estejam disponíveis no evento de um sangramento súbito que exija uma esplenectomia. A maioria das lesões graus I e II pode ser tratada nãocirurgicamente;estas são responsáveis por aproximadamente 60 a 70% dos casos de tratamento não cirúrgico. Apesar de a TC ser a medida fundamental para a seleção do tratamento não cirúrgico, ela possui limitações que devem ser levadas em consideração(TOWNSEND et al., 2004). Lesões grau III, IV e V ainda possuem indicação cirúrgica embora cada vez mais, principalmente na classe III estável, há indicação não operatória inicialmente. 1.7.2 Tratamento Cirúrgico A laparotomia está indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis, com sinais clínicos difusos, sintomas de hemorragia intraperitoneal, testes por imagens indicando a intervenção cirúrgica, e não apresentam indicação para tratamento não operatório ou quando ocorre falha do tratamento não operatório. (MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). 1.7.2.1 Esplenorrafia A preservação do baço, tenta diminuir a ocorrência de sepse fulminante pós esplenectomia. (RODRIGUEZ, FERRADA, 1997). O grau de lesão é que determina a técnica a ser utilizada (MOORE, 2005). Hemorragia persistente em lesão de grau II e lesões variadas em grau III poderão ser tratadas por esplenorrafia. (MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005) A percentagem reduziu-se substancialmente nos anos de 1990 e é provável que seja responsável por não mais que 10%. Uma elevada percentagem de esplenorrafias era composta de simples técnica de reparo para as lesões graus I a II. 17 A maioria deste tipo de lesões está agora sendo tratada de forma não cirúrgica. Uma maior percepção do risco de transmissão de doenças virais, especialmente da hepatite, com transfusão de sangue também amorteceu o entusiasmo quanto ao reparo esplênico. (TOWNSEND et al., 2004). 1.7.2.2 Esplenectomia A esplenectomia total está indicada nos pacientes que estão hemodinamicamente instáveis ou com lesões associadas como um trauma grave, uma disfunção pulmonar, mediastino alargado e lesões ortopédicas ou pélvicas significativas. Também deve se pensar em fazer a esplenectomia em pacientes que não apresentam capacidade de realizar cirurgias prolongadas, como coagulopatias, doença pulmonar, cardíaca ou hepática (MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). Em lesões variadas de grau IV e V a indicação é de esplenectomia total. Rotineiramente a drenagem da cavidade abdominal não é indicada, tanto para esplenectomia como para esplenorrafia. Caso exista lesão pancreática associada pode ser usado um sistema de drenagem de sucção fechada. A vacina antipneumocócica polivalente deve ser usada em todos os pacientes esplenectomizados (MATTOX, FELICIANO, MOORE, 2005). 1.8 Ruptura tardia do baço A ruptura tardia do baço é uma lesão rara e que ocorre em tempo variável, segundo a literatura mundial, após um trauma esplênico inicial, trazendo uma morbidade adicional importante a lesão inicial. Há na literatura dados que mostram uma mortalidade de 5 a 15%, em comparação com 1% de ruptura esplênica em trauma agudo. A fisiopatologia do processo possui hoje diversas teorias, contudo ainda não há um entendimento completo a respeito desta entidade cirúrgica. Na revisão da literatura são encontrados apenas relatos de casos e séries relatadas com pequeno número de casos, exemplificando a raridade dita acima. Em todos estes relatos a lesão inicial varia desde um politrauma até traumas fechado simples em hipocôndrio esquerdo, como exemplo o trauma contra uma cadeira, 18 evoluindo geralmente após dias, mas há relato de meses, com hipotensão e queda hematimétrica, além de dor em todo abdome. O relato de caso em questão discorre sobre um homem de 36 anos com uma história passada de 2 meses, de um trauma em hipocôndrio esquerdo por taco de sinuca, durante uma partida, de maneira inadvertida, evoluindo 24 horas antes da entrada no hospital com dor abdominal difusa, com maior intensidade em hipocôndrio esquerdo, desencadeada após ingesta alimentar. Em todos os casos revisados foi evidenciado a importância de um diagnóstico precoce do sangramento, visto a piora progressiva do paciente, ocorrendo a morte deste em alguns casos da literatura. Verificou-se, contudo, que a suspeita associada a observação clínica, bem como orientação do paciente, corrobora para um diagnóstico precoce, possibilitando uma intervenção salvadora por vezes. 19 2 OBJETIVO Relatar um caso de ruptura esplênica tardia após trauma inicial, revisando a literatura quanto ao diagnóstico e tratamento instituído, demonstrando e discutindo as várias formas que esta lesão se apresenta ao médico cirurgião. 3 METODOLOGIA Estudo descritivo baseado no relato de caso de um paciente atendido no Pronto Socorro do Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM), pela equipe cirúrgica. Utilizaram-se as normas do manual para Normatização de Monografias da Associação Brasileira de Normas e Técnicas (ABNT) de 2007. Não houve termo de consentimento livre e esclarecido, pois nem o nome, nem o registro do paciente foram mencionados, bem como o paciente era morador de rua e faleceu por outros motivos ainda na mesma internação, há alguns meses. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HSPM (anexo A), onde foi inteiramente realizado. 20 4 RELATO DE CASO Paciente, 36 anos, atendido no serviço de Urgência do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo, sem residência fixa pela ficha de atendimento(embora relatou possuir casa), natural de São Paulo capital, procedente de São Pulo capital, com queixa há 24 horas de dor abdominal, em cólica, localizada em epigástrio e mesogástrio, remitente, iniciada minutos após episódio de náusea que se seguiu de vômito alimentar pois havia ingerido no mesmo dia(não especifica horário) uma lata de feijão pequena. Nega irradiação da dor, relatando outros 07 episódios náuseas seguidos de vômitos no decorrer das 24 horas que antecederam a entrada no serviço hospitalar. Negou outras queixas quaisquer. Negava história de trauma abdominal recente. Nega história de alcoolismo atual(usava aguardente em quantidade variável, tendo parado há 08 anos), nega uso de droga. Ao exame físico apresentava-se em regular estado geral, corado, desidratado++/+4, anictérico, acianótico e com fácies de dor. Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes e normais, com dor a palpação profunda em todo abdome(mais em epigástrio) e descompressão brusca positiva também difusamente. Ao toque retal não havia alterações palpatórias, tendo fezes, sem sangue, em dedo de luva. Aventado primeiramente a hipótese de abdome agudo perfurativo, sendo solicitado exames laboratoriais e de imagem. O resultado dos exames laboratoriais mostraram: Amilase ALT LDH AST Uréia Creatinina Glicose Sódio 29 57 207 23 51 0,7 109 132 Hemoglobina Hematócrito Plaquetas Leucócitos Bastões Segmentados Linfócitos Tempo Potássio 4,2 protombina Atividade protombina Os Rx’s foram os que se seguem: 7,5 23,3 189000 8500 6% 76% 10% 14,2 de 88% 21 Fora descartado pneumoperitonio pelo raio x e realizado usg de abdome devido opacificação difusa em raio x. Ultrassom abdominal com liquido espesso em cavidade livre, num volume calculado de 1,5litros e coleção peri-esplênica. Indicado laparotomia exploradora por Abdome Agudo Inflamatório por Abscesso em loja esplênica e secundariamente em Abdome agudo hemorrágico, pelo achado de imagens. O achado cirúrgico foi de 2 litros de sangue a abertura da cavidade, além de uma laceração de 10cm em baço, no pólo inferior, com acometimento extenso do parênquima, não quantificado, porém sem acometer o hilo esplênico. Após revisão de toda cavidade, não haviam outras lesões. Realizado esplenectomia e não colocado dreno abdominal. O resultado do anatomo-patológico foi de hemorragia secundária a lesão traumática, com baço medindo 16x11x7,5 cm, com área de ruptura em superfície que media 7 cm, sendo vinhoso aos cortes. 22 Evoluiu no primeiro pós operatório com taquidispnéia, sonolência, contudo lúcido e colaborativo. Ao exame respiratório apresentava murmúrio vesicular diminuído em bases, com estertores crepitantes em ápice direito e subcrepitante em ambas as bases, com freqüência respiratória de 28 incursões respiratórias por minuto, saturando 60% ao ar ambiente. No abdome notava-se cicatriz cirúrgica em bom aspecto com abdome normotenso e dor discreta a palpação difusamente. Membros superiores e inferiores sem alterações. Aventada a hipótese de pneumonia, pedido avaliação da clínica que tomou medidas não invasivas e inicio de antibiótico. Ao RX de tórax, infiltrado em base de hemitórax direito e peribronquiolar esquerdo. 2° dia de internação(DI) : transferência para UTI devido piora da saturação, taquidispnéia e roncos difusos na ausculta pulmonar. Evoluiu na UTI com insuficiência respiratória sendo intubado com sucesso e colocado em ventilação mecânica. Fora tentado no mesmo dia acesso venoso em jugular interna, acesso anterior, sem sucesso, evoluindo o paciente com queda da saturação de oxigênio e hipertimpanismo à percussão de hemitórax esquerdo. Chamado equipe de cirurgia do pronto socorro que prontamente drenou o tórax esquerdo com sucesso, havendo melhora da saturação de oxigênio. 4° DI : iniciada dieta enteral com boa aceitação, tendo alcançado meta caloria máxima no dia 14-02-2011. 18° DI : devido boa evolução cirúrgica, com abdome em bom aspecto, normotenso, com boa aceitação alimentar enteral(2000 kcal/dia), já sem dreno torácico em com boa expansibilidade pulmonar, resolve-se em visita médica da equipe cirúrgica do pronto socorro dar alta cirúrgica aos cuidados da equipe da UTI devido manutenção do quadro de sepse de foco pulmonar(pneumonia bilateral), com dificuldade no desmame ventilatório. 19° DI : resultado de anti HIV Elisa confirmado por Western Blot(pedido devido infecção não responsiva aos antibióticos empregados).Pedido Carga viral e CD4. Iniciado associado aos antibióticos já empregados, Sulfametoxazol e Trimetoprima e Fluconazol que foram utilizados até D14. 46° DI : Até a presente data, vários ciclos de antibiótico foram utilizados sem melhora absoluta do paciente, mantendo-se sob ventilação mecânica(traqueostomia: 21-02-2011). Nesta data, nova lesão iatrogênica, agora em hemitórax direito, ao se 23 tentar acessar veia jugular interna direita. Drenado tórax a direita devido pneumotórax. 51° DI : Avaliação da cirurgia torácica quanto a necessidade do dreno torácico direito já que não estava funcionante. A equipe em questão olhou rx de tórax e solicitou tomografia de tórax com suspeita de hemotórax septado. 55° DI : diagnóstico de empiema pleural septado a direita. Re-drenado com sucesso. 64° DI : piora do padrão ventilatório do paciente, com FiO2 de 60% e imagem opacificada em hemitórax direito, sendo indicada cirurgia. 66° DI : toracotomia com decorticação pulmonar e drenagem de tórax a direita, com saída de pus. 71° DI : Paciente mantem saída de pus pelo dreno torácico, com picos febris mesmo em uso de antibióticos(no momento em D10 de Polimixina B), piora do estado geral, evoluindo para morte durante o período noturno. 24 5 DISCUSSÃO A ruptura do baço tardia após trauma inicial, frequentemente é discutida na literatura, contudo poucos são os casos relatados com baço normal. E devido esta raridade todo relato serve de fonte de conhecimento para os profissionais que desejam uma melhor acurácia em seus diagnósticos, principalmente nesta entidade que apresenta uma alta mortalidade segundo Sarathchandra Kodikara em 2009, de 5 a 15%, contra uma mortalidade de 1 a 5% de ruptura esplênica imediata após trauma, segundo mesma autora. Soma-se aqui, em importância, o fato de muitas vezes o trauma inicial ter ocorrido até anos antes, sem ao menos o paciente lembrar-se, dificultando ainda mais o diagnóstico à chegada do paciente. Os relatos da incidência da ruptura tardia são incertos mas McIndoe AH em 1932 citou o valor de 14% de todas as rupturas esplênicas(15 de 111), sendo que mais recentemente outros autores com métodos imaginológicos mais apurados tem chegado a valores que se aproximam de 2%(1,7). Verifica-se na literatura os mais variados tipos de trauma que levaram a uma ruptura, dos mais simples e banais aos politraumatizados. Isso corrobora o que Townsend , em 2004 dissera, que devido às características estruturais sólidas e à sua densidade, a transferência de energia para o baço é relativamente eficiente, fazendo muitas vezes os traumas considerados tolos, serem o iniciador de um processo letal. Principalmente em um baço previamente doente. O relato em questão é sobre ruptura de baço sem alterações prévias, mas há de se falar que um baço alterado ultraestruturalmente possui uma maior chance de ruptura visto caso relatado por Mohamed Ali Peera, em 2004, onde uma queda da cama, com colisão de área coccígea, tenha gerado ruptura esplênica, por provável desaceleração do órgão. Quanto ao hiato de tempo do trauma até os sinais e sintomas de uma ruptura, Baudet em 1902 definiu que para ser considerado uma ruptura tardia, o hiato de tempo deveria ser de no mínimo 48 horas entre o trauma inicial e os sintomas relativos a ruptura esplênica. Sarathchandra Kodikara em 2009 relata hiato de 03 dias. T. Clark Gamblin e Charles E. Wall,em 2005, relatam em dois casos, tempo de 13 dias e de 03 dias, sendo que estes autores comentam que há na literatura relatos enganadores pois deveriam-se confirmar radiologiamente um baço de tamanho normal para se falar em ruptura tardia. Vladmir Spack e Paver Jandik, em 2002, 25 relatam 21 dias. Todd L. Allen e colaboradores, em 2002, relataram um caso com 21 dias entre a lesão e a ruptura. Em outro artigo, Sarathchandra Kodikara, em 2002, relata um tempo de 03 dias. No caso em questão o paciente relatou após a cirurgia (esplenectomia), um trauma 02 meses antes, em hipocôndrio esquerdo por um taco de sinuca em uma partida comum. Entre os artigos pesquisados é o maior hiato existente, porém há relatos de até 5 anos e meio segundo Deva AK, em 1996. Quanto a topografia, o mais comum é que os traumas sejam diretos no hipocôndrio esquerdo, contudo deve-se lembrar que segundo Towsend em 2004, as lesões esplênicas são produzidas pela desaceleração rápida, compressão, transmissão de energia através da parede torácica póstero-lateral sobre o baço, assim outros mecanismos podem estar presentes, como foi o relato do autor Mohamed Ali Peera, 2004, de uma senhora de 81 anos que caiu sentada no chão, a partir da queda da cama. Neste caso houve um trauma contuso com parte mais romba do taco de sinuca em hipocôndrio esquerdo. Townsend corrobora com a informação de que pancadas direito em abdome alto a esquerda e tórax baixo esquerdo podem causar laceração e fratura do baço. A fisiopatologia mais aceita para a ruptura tardia do baço após trauma inicial é de Baudet, em 1902. A ruptura é definida como um processo lento que inicia-se com um trauma que não consegue lesar a cápsula mas lesa estruturas vasculares intraparenquimatosas. Há então um sangramento contínuo que certamente variável em fluxo de acordo com a lesão vascular subjacente. Assim, há a formação de um hematoma subcapsular, com aumento progressivo, aumentando a pressão na cápsula esplênica, gerando então a ruptura com conseqüente sangramento. Kluger et aL, 1994 . Concorda com o postulado acima. Dessa maneira, é plausível imaginar o porque de traumas diferentes gerarem rupturas esplênicas, por vezes semelhantes. Com raciocínio semelhante lesões pequenas possuem maior chance de evoluírem para ruptura tardia e isso é relatado por diversos autores pesquisados. Não distando muito desta teoria, Sarathchandra e col, 2002, descreveu um caso e aventou a hipótese ruptura tardia de um hematoma subcapsular previamente formado, devido alterações dinâmicas na parede gástrica em contato com o baço, durante uma refeição copiosa. De primeira mão poderia se pensar que o paciente do presente relato poderia ser mais um participante desta teoria visto apresentar nítida dor abdominal após ingesta de feijão que o levou ao vômito ( em numero de 7 episódios). Sabe-se que ao vômito há forte contração abdominal e do estômago 26 havendo mobilidade importante de sua parede, podendo estar ai a causa da ruptura de baço, já com um hematoma subcapsular pós trauma (no caso há dois meses), do paciente. No entanto, a parte lacerada, embora extensa, era no pólo inferior, indo contra a teoria levantada acima, pois não haveria contato direto. A idade diverge na literatura. No caso é citado o paciente de 36 anos, do sexo masculino, contudo na literatura há relato que varia de 23 anos a 81 anos. Já a revisão de literatura de T. Clark Gamblin et al., 2005, fala de 64% de homens e 36% de mulheres, sendo a idade variável entre 30 e 83 anos, sendo condizente com a idade do paciente e com os artigos revisados neste tratalho. Os sintomas relatados pelos pacientes vítimas de ruptura esplênica, segundo os artigos relatados são semelhantes, sendo a dor abdominal a mais referida. Sarathchandra Kodikara, em 2009, relatou ainda um sinal de Kher, que é a dor referida em ombro esquerdo pelo paciente, além da dor abdominal. Outros também já relataram tal sinal, devido irritação do nervo frênico, contudo não se deve esperar tal sinal visto não ser tão comum. Entretanto, Bauer e col.1981, descreve uma freqüência de 65% nos pacientes de baço normal. Mohamed A. Peera e col., 2004, descreve como possíveis sintomas a náusea, vômitos, síncope, hipotensão, irritação peritoneal, febre e anemia, em freqüências variáveis. No relato em questão, o paciente iniciou o quadro com náuseas e vômitos que se sucederam a dor abdominal importante. Não haviam sinais de trauma abdominal ou hematomas visíveis, segundo orienta observar, Townsend num bom exame físico. Não houve síncope, embora a hemoglobina na entrada já se apresentasse baixa, mas estava presente a irritação peritoneal. A respeito do peritonismo, Mattox, e col, 2005, consideram o sangue como um irritante peritoneal benigno, nem sempre gerando irritação. No caso, o paciente apresentava sinais de irritação peritoneal, com um achado cirúrgico de 2 litros de sangue intraperitoneal, Houve ausência de peritonismo nos artigos revisados. Embora não houvesse sintomas a respeito da queda hemoglobinêmica, a hemoglobina em 7,5 mg/dl, vem de encontro com dados de outros autores, no momento em que paciente apresentase com a ruptura. Sarathchandra Kodikara, 2002, relatou 6,4mg/dl, T Clark Gamblin e col., 2005, relatou 5,7. Sarathchandra Kodikara e col., 2009 relataram 7,2mg/dl. Vladimir Spacek, et al, 2002, relatou a possibilidade de ruptura esplênica que manifestaram-se inicialmente com um hematoma de escroto, ou imitando uma apendicite, ou ainda um quadro que iniciou-se após uma colonoscopia(pelo contato 27 próximo no ângulo esplênico). Há ainda o relato de uma ruptura manifestar-se como uma angina pectoris e ao se tratar como tal, medicando entre outros com heparina, houve piora do quadro, quando então ocorreu dor abdominal e iniciou-se investigação para ruptura esplênica, segundo descreve Todd L Allen e col., 2002. T Clark Gamblin e col, 2005, num de seus relatos, discorre sobre paciente que 13 dias após o trauma inicial, retorna ao hospital com equimose em seu abdome e tórax a esquerda. Mohamed Ali Peera e col., 2004, também descreve o hematoma abdominal, no caso ao redor da cicatriz umbilical. Este comemorativo não havia no paciente do relato. Diferença de conduta foi verificado entre o presente trabalho e o artigo escrito por Mohamed Ali Peera, 2004, quando observaram a paciente por 12 horas e então por não melhorar com sintomáticos e apresentar hematoma abdominal, então investigou-se o abdome com algum exame de imagem. No relato atual, ao se verificar que embora não houvesse alterações nítidas no raio x de abdome, verificouse uma perda de definição da imagem como um todo que denotou líquido em cavidade, sendo o paciente encaminhado ao setor de USG pois não havia FAST, sendo feito o diagnóstico 3 horas após a entrada ao hospital, o que em relação ao relato de caso anteriormente citado foi notoriamente mais eficaz ao tratamento definitivo do paciente. De qualquer maneira, segundo Sarathchandra Kodikara, 2002, o diagnóstico de lesão esplênica deve ser considerado como diagnóstico diferencial em todo paciente com trauma abdominal ou torácico esquerdo, principalmente quando apresenta estabilidade hemodinâmica, sendo importante um controle imaginológico para estabelecer o diagnóstico. Mesmo assim, segundo mesma autora, um USG ou TC normal, não excluem uma ruptura tardia, devendo haver uma vigilância por parte do paciente, segundo orientações ao receber alta. Quanto ao diagnóstico, é consenso entre todos autores revisados que a TC é o melhor exame, principalmente porque quantifica a lesão esplênica, podendo-se classificá-la e ditando muitas vezes o tratamento instituído. No paciente relatado, não se realizou tal exame pois segundo cirurgião não mudaria a conduta visto ter no USG um volume que quantificaram em 1,5 litros de líquido espesso. Acima disto, a abertura a cavidade não determinaria previamente a esplenectomia, porém ao se visualizar o órgão lesado, poderia muito mais do que numa TC, ditar o tratamento ideal para o paciente, que seria a esplenorrafia ou esplenectomia. No caso, devido 28 não saber das sorologias do paciente, também ao fato de ser morador de rua e de o paciente instabilizar na mesa cirúrgica, foi optado pela esplenectomia. Segundo Mattox, 2005, “a esplenectomia total está indicada nos pacientes que estão hemodinamicamente instáveis ou com lesões associadas como um trauma grave, uma disfunção pulmonar, mediastino alargado e lesões ortopédicas ou pélvicas significativas. Também deve se pensar em fazer a esplenectomia em pacientes que não apresentam capacidade de realizar cirurgias prolongadas, como coagulopatias, doença pulmonar, cardíaca ou hepática”. Segundo J.G. West, 1979, a mortalidade por um não-reconhecimento, ou um reconhecimento tardio de hemorragia esplênica, permaneceu próximo ao topo da lista de causas de morte prevenível. Assim sendo e analisando que alguns pacientes desta revisão obitaram em decorrência da ruptura esplênica tardia, o diagnóstico precoce empregado no paciente do presente relato foi satisfatório, tendo o paciente recebido alta do centro ciúrgico para enfermaria mesmo tendo perdido por volta de 2 litros de sangue. 29 6 CONCLUSÃO Embora rara, mas pela possibilidade de ruptura tardia do baço, deve-se considerar este diagnóstico em todos os traumas fechados do hipocôndrio esquerdo, mesmo naqueles que inicialmente estão estáveis hemodinamicamente, pois podemos ter um hiato cronológico variável e os sinais e sintomas da ruptura são abruptos muitas vezes e também mortal se não tratado. Sendo assim, o rastreio com exames de imagem é de fundamental importância para selecionar os pacientes com maior chance de ruptura devido hematoma subcapsular, sendo estes observados mais criteriosamente. O tratamento nem sempre será cirúrgico, no entanto devemos atentar ao paciente quanto sua evolução, intervindo precocemente ao primeiro sinal de aumento importante do sangramento pelos exames de imagem ou ainda instabilidade hemodinâmica. Sendo assim, este relato soma conhecimento para um diagnóstico mais precoce de uma doença mórbida e possivelmente mortal. 30 7 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA GERRITSEN,G.P.; MADERN, G.G. Neth J. Surg.,32(2):62, 1980. SHERMAN. R.Surg. Clin. of N. Am. 61(1):127, Feb. 1981. SHANDLING, B. S. Ar. Med. J. 57(16):655, 1980. DRETZKA, L. Rupture of the spleen.Surg. Gynecol. Obstet. 51:258,1930. KING, H.; SCHUMACHER, Jr. H.B.Ann. Surg., 136:239,1952. PEARSON, H. Hosp. Pract. 15(8):85,92, Aug. 1980. SHANDLING, B. S.Ar. Med. J. 57(16):655, 1980. VON BAHTEN, L.C.; et al. Rev. Col. Bras. Cir. Vol 33 no. 6 RJ Nov/Dec. 2006. GAUNT, WT; et al. Traditional criteria for observation of splenic trauma should be challenged. Am Surg. 1999;65(7):689-91; 691-2. CHRISTO, MC. O estado da arte da cirurgia do baço, no início do século XXI. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 32, n. 5, 2005. FREIRE, E. Trauma a doença do século. São Paulo: Atheneu, 2001. 3075 p MATTOX, KL.; FELICIANO, DV.; MOORE, EE.; Trauma. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. 1494 p MOORE KL.; DALLEY, AF. Anatomia orientada para a clínica. 4ª.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. 1023 p. TOWNSEND, CM.; et al. Sabiston Textbook of Surgery. 17ª. ed. Philadelphia, 31 Pennsylvania: Elsevier, 2004. 2388 p. WEST, JG; TRUNKEY, DD; LIM, RC. Systems of trauma care: A study of two counties. Arch. Surg 114:455-460, 1979. NORONHA, BR, et al. Colégio Brasileiro de Radiologia. Supl. 1 Vol. 42 – 2009. LUCCHESI, FR; et al. Diagnóstico por imagem no trauma abdominal. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 401-418, out./dez. 1999 –12. MCINDOE, AH. Delayed hemorrhage following traumatic rupture of the spleen. Br J Surg 1932;20:249–68. KLUGER, Y; et al. Delayed rupture of the spleen-myths, factsVand their importance: case reports and literature reviews. J Trauma.1994;36:568–71. BAUER, TW; HASKINS, GE; ARMITAGE, JO. Splenic rupture in patients with hematologic malignancies. Cancer 1981;48:2729-33.
