Estudo do Caso Clínico

Clinical Case Study
Estudo do Caso Clínico
A Patient with Primary Biliary Cirrhosis and Elevated LDL Cholesterol
Kevin F. Foley1, Marina G. Silveira3, Jean M. Hornseth2, Keith D. Lindor3 and Joseph P. McConnell2,a
Uma Paciente com Cirrose Biliar Primária e Colesterol LDL Elevado
Kevin F. Foley1, Marina G. Silveira3, Jean M. Hornseth2, Keith D. Lindor3 and Joseph P. McConnell2,a
Clinical Laboratory Science Department, Northern Michigan University, Marquette, MI; 2 Department of
Laboratory Medicine and Pathology and 3 Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic,
Rochester, MN.
Envie correspondência para esse autor para: Mayo Clinic, 200 First Street, Rochester, MN, 55905. Fax 507 -284-1399;
e-mail [email protected] .
DESCRIÇÃO DO CASO
Uma mulher de 47 anos foi encaminhada para
18.9 µmol/L (1.1 mg/dL), bilirrubina direta
nós para acompanhamento de cirrose biliar
primária (PBC).1 Ela reportou náusea, mal-
10.3 µmol/L (0.6 mg/dL), albumina 35 g/L
(3.5 g/dL), colesterol total 17.2 mmol/L (665
estar, perda de peso, e novo ataque de icterí-
mg/dL),
cia. A paciente tinha tido recentemente um
mg/dL), colesterol HDL (HDL-C) 0.67 mmol/L
episódio de melena com anemia requerendo
(26 mg/dL), e LDL-C calculado 15.6 mmol/L
transfusões de sangue, contudo endoscopia e
colonoscopia superiores não revelaram a fonte
(603 mg/dL). Tratamento com ácido ursodesoxicólico foi recomendado, e os lipídeos da
de sangramento. Ela reportou um histórico de
paciente seriam reanalisados em 3 meses. A
fumo de 30 anos e estava atualmente fuman-
paciente retornou 1 ano mais tarde, sem me-
do. O histórico da família da paciente incluía
dicação, após o episódio de sangramento
artrite reumatóide, hiperlipidemia, e doença
gastrointestinal. Exame físico mostrou icterí-
cardiovascular. Seu histórico médico incluía
fibromialgia e tireoidite de Hashimoto tratada.
cia escleral, icterícia, e esclerodactilia, assim
como um fígado palpável 2 cm abaixo da
Um diagnóstico de PBC tinha sido feito em
margem costal e múltiplas pápulas dérmicas
outro local 5 anos antes à base de anticorpo
esbranquiçadas e firmes no seu antebraço es-
antimitocondriano positivo e achados da bi-
querdo. Os resultados laboratoriais mais re-
ópsia do fígado mostraram PBC de estágio 1.
centes são mostrados na Tabela 1. Enterogra-
A paciente começou com ácido ursodesoxicólico, mas ela não tolerou essa medicação.
fia tomográfica computadorizada do seu abdômen foi negativa para uma fonte de san-
Quatro anos mais tarde, ela continuava inca-
gramento no intestino delgado. Além disso,
paz de tolerar ácido ursodesoxicólico e foi
extensa doença aterosclerótica, especialmente
encaminhada para nossa clínica.
na vasculatura aortoilíaca , e ectasia focal na
Quando a paciente do caso se apresentopu em
artéria ilíaca distal direita comum foram nota-
nossa clínica 1 ano atrás seus estudos laboratoriais mostravam fosfatase alcalina 1416 U/L,
das. Por causa da alta concentração de LDL-C
da paciente e histórico familiar de ateroscle-
aspartato aminotransferase 120 U/L, alanina
rose, ela foi encaminhada para uma avaliação
aminotransferase 81 U/L, bilirrubina total
cardiológica.
triglicerídeos
2.01
mmol/L
(178
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Tabela 1.
Resultados laboratoriais da paciente.
Resultados laboratoriais mais recentes
Fosfatase alcalina
Intervalo de referência
1328 U/L
39–100 U/L
122 U/L
8–43 U/L
80 U/L
7–45 U/L
Bilirrubina total
3.0 mg/dL
0.1–1.0 mg/dL
Bilirrubina direta
1.9 mg/dL
0.0–0.3 mg/dL
Aspartato aminotransferase
Alanina aminotransferase
Albumina
2.6 g/dL
3.5–5.0 g/dL
1060 mg/dL
<200 mg/dL (optimal)
Triglicerídeos
169 mg/dL
<150 mg/dL (optimal)
HDL-C (Roche)
24 mg/dL
40–60 mg/dL
1002 mg/dL
<100 mg/dL (optimal)
247 mg/dL
44–148 mg/dL
C-total
LDL-C (calculado)
ApoB
Medições dos lipídeos com método de ultracentrifugação
C-total
1060 mg/dL
<200 mg/dL (ótimo)
Triglicerídeos
169 mg/dL
<150 mg/dL (ótimo)
HDL-C (ultracentrifugação)
201 mg/dL
40–60 mg/dL
LDL-C (ultracentrifugação)
740 mg/dL
<100 mg/dL (ótimo)
VLDL-C
119 mg/dL
<15 mg/dL (ótimo)
DISCUSSÃO
Avaliação laboratorial do ldl-c elevado
As acentuadas elevações no colesterol total e
LDL-C dessa paciente, bem acima dos limites
ótimos como definidos
pelas diretrizes do
Painel III do Tratamento para Adultos do Programa Nacional de Educação do Colesterol,
foram de particular interesse. O colesterol total de 27.4 mmol/L (1060 mg/dL) e LDL-C de
25.9 mmol/L (1002 mg/dL), medidos em um
sistema modular
Roche-Hitachi, levaram a
uma avaliação adicional. O método direto automatizado da Roche usa um sistema enzimático multidetergente para quantificação do
HDL, e LDL-C foi determinado pelo uso da
equação Friedewald: colesterol total – (HDL-C
+ triglicerídeos/5). Nós também realizamos o
ensaio de triglicerídeos com um método colo-
rimétrico, enzimático automatizado no sistema modular Roche-Hitachi. Um painel de
marcadores de riscos cardiovasculares, que
incluía eletroforese da lipoproteína
(Lp), foi
realizado. Eletroforese da Lp em gel de agarose
(eletroforese da Lp SPIFE®, Helena La-
boratories) e eletroforese em gel de poliacrilamida (Quantimetrix Lipoprint® kit de Subfrações LDL) foram realizados (Fig. 1). Resultados anormais da eletroforese levaram a testes
adicionais usando um método alternativo.
Ultracentrifugação com quantificação-β do
LDL-C e HDL-C determinada pela precipitação
da fração inferior com o sulfato dextrano e
Ca++ foi realizada (Tabela 1). Nós não detectamos Lp(a) ou quilomícrons.
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Figura 1.
Eletroforese da Lp em gel de Agarose e em gel de poliacrilamida.
Control – controle
Origin - origem
Patient serum – soro do paciente
Interface between loading and separation gel – interface entre gel de separação e de carga
Normal – normal
Patient - paciente
(A), O soro da paciente após eletroforese em gel agarose (sistema SPIFE ). Nenhum HDL foi observada no gel, e a banda LDL estava oculta contudo corada escuramente. A leve migração reversa observada é consistente com a presença de LpX. (B), Resultados da densitometria após eletroforese em gel
de poliacrilamida do soro da paciente (Quantimetrix Lipoprint Kit de Subfrações LDL ). Note o padrão
anormal e a ausência de substanciais HDL e LDL na amostra da paciente. LpX, como VLDL, é grande
demais para entrar no gel de poliacrilamida 3%, desse modo ela é observada como uma grande banda na interface entre o gel de separação e a carga. As lipoproteínas migrando na região entre a interface e LDL são supostamente IDL e/ou pequenas partículas VLDL.
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Nós observamos discrepâncias entre os resul-
com a presença de LpX.
tados iniciais da medição automatizada
da
HDL-C estavam visíveis no gel. Os achados da
concentração dos lipídeos e as concentrações
eletroforese sugerem que o resultado da ul-
obtidas usando-se o método de ultracentrifu-
tracentrifugação de 5.21 mmol/L (201 mg/dL)
gação. Ultracentrifugação deu resultados de
para HDL-C estava errado, contudo nós não
medição LDL-C
podemos excluir as possibilidades de que
substancialmente mais bai-
Nem
Lp(a) e nem
xos, embora ainda acentuadamente elevados,
HDL-C
foi de alguma maneira modificado,
comparados com a concentração calculada do
resultando numa mudança na migração, ou
instrumento Roche-Hitachi.
que
Em contraste, ultracentrifugação com precipi-
LpX. Nós também realizamos eletroforese do
tação da fração mais baixa deu uma concen-
LDL-C em gel de poliacrilamida, seguido por
tração de HDL-C substancialmente mais alta.
densitometria (Fig. 1B). Embora a apolipopro-
Eletroforese em gel de agarose mostrou um
teína (apo)B estivesse elevada, isso era im-
padrão atípico que não se resolveu com a di-
provável devido ao LDL-C, porque apoB não
luição (Fig. 1A).
foi detectada nesse gel.
LDL-C parecia estar presente no gel de agaro-
em quilomícrons (apoB-48), VLDL, IDL, LDL, e
se, mas o caráter manchado e escuro do gel
Lp(a) mas não é relatada estar contida na LpX.
HDL-C
não está ligado às partículas
ApoB é encontrada
com leve migração reversa estava consistente
DIAGNÓSTICO: PBC com LpX
Visão geral da LpX
Embora não incomumente presente em pacientes com doenças colestáticas do fígado tais
como PBC, LpX é raramente discutida ou considerada pelo profissional de laboratório ou
médico clínico. O termo LpX foi criado em
1969 por Seidel e colegas após terem demonstrado a presença nos pacientes com PBC
de uma Lp anormal que era imunoquimicamente distinta da Lp(a) e Lp(B) (1). Anteriormente, essa Lp tinha sido referida como Lp "d
<1.063," baseado em sua densidade como
determinada via centrifugação, e OLP (Lp de
obstrução). LpX é uma Lp única caracterizada
por uma estrutura vesicular que consiste de
uma dupla camada de lipídeos de 30–70 nm
que cerca um compartimemto aquoso. LpX
possui um conteúdo unicamente alto de colesterol não esterificado e fosfolipídeos e carrega apoC, apoE, apoA-I, e albumina mas é
destituída da proteína estrutural apoB (2)(3).
Embora LpX esteja na faixa de densidade do
LDL, o tamanho físico está na faixa VLDL ou
maior. Como VLDL, LpX é grande o suficiente
para dispersar luz e causar turvação visual.
Essa Lp atípica migra com as β- globulinas. O
mecanismo de formação da LpX permanece
fracamente compreendido.
LpX é também
vista na deficiência de lecitina-colesterol aciltransferase e pode contribuir para nefropatia
relacionada
com
deficiência
de
lecitina-
colesterol aciltransferase (4). Interessantemente, LpX não é considerada ser muito aterogênica. O risco de doença na artéria coronária não parece estar aumentado em pacientes
com PBC (5). Alguns pesquisadores acreditam
que LpX tenha propriedades antiaterogênicas
e possa de fato diminuir o risco aterosclerótico (6).
Interação da LpX com medições LDL-C e HDL-C
Testes homogêneos para LDL-C são conhecidos por serem acentuadamente afetados
pela LpX (7)(8). No caso que relatamos, análise de lipídeos com ultracentrifugação deu
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concentrações substancialmente mais baixas
nas análises da
de LDL-C e mais altas de HDL-C do que aque-
pode resultar em pseudohiponatremia (9) e
les obtidos a partir do instrumento automati-
medição laboratorial da Lp(a) falsamente ele-
zado Roche-Hitachi. O procedimento de ul-
vada (10). Esses efeitos podem ter implica-
tracentrifugação (quantificação β-modificada
ções clínicas importantes para recomendações
) requer precipitação de LDL com sulfato dex-
de tratamentos.
trano e Ca , seguido por medição enzimática
2+
do HDL-C remanescente. Nós concluimos que
a LpX presente no precipitado não estava plenamente precipitada junto com LDL e dessa
forma foi medida como HDL-C. A concentração de HDL-C determinada desta forma era de
4.58 mmol/L (177 mg/dL)
mais alta que
aquela encontrada com o método automatizado de HDL direto da Roche. Visto que LDL-C é
determinado subtraindo HDL-C do colesterol
total no precipitado, a concentração de LDL-C
obtida por ultracentrifugação (740 mg/dL) foi
Lp descritas aqui, LpX alta
Diagnóstico
Com base nos padrões da eletroforese observados e no diagnóstico de PBC, nós concluímos que os resultados discrepantes nessa
paciente eram devidos a presença da
LpX.
Resultados do analizador Roche-Hitachi foram
liberados com o comentário de que LpX estava presente na amostra e que ela era responsável pela maioria do colesterol presente. A
verdadeira concentração de LDL-C na amostra
não pode ser calculada, devido a presença da
mais baixa do que o LDL-C calculado a partir
LpX, mas tanto LDL-C quanto HDL-C parece-
do instrumento Roche-Hitachi (1002 mg/dL).
Por ambos os métodos, as determinações de
ram estar acentuadamente diminuídos quando
os géis foram examinados.
LDL-C produziram resultados inexatos quan-
Resolução do caso
do
LpX estava presente em concentrações
altas, porque a maioria dos LDL-C medidos é
derivada das partículas
LpX. Visto que nós
não entendemos plenamente a composição da
partícula LpX
e a natureza de suas intera-
ções com outras Lps, nós não podemos avaliar precisamente o status LDL numa paciente
com elevada LpX. Embora medição da apoB
seja uma opção potencial, nós não podemos
excluir a possibilidade de que amostras com
altas concentrações de LpX interfiram com
amostras para determinação da apoB.
Importância da LpX
É importante para os químicos clínicos notar
que altas concentrações de LpX podem afetar
Embora LpX não seja considerada aterogênica, essa paciente tinha aterosclerose acentuada revelada em exame tomográfico computadorizado e foi encaminhada para uma consulta cardiológica. A paciente foi aconselhada a
parar de fumar, e teste adicional foi pedido
para avaliar calcificação coronária. Medicações
antilipêmicas específicas não foram consideradas necessárias até a reavaliação do status
dos lipídeos da paciente após tratamento
adequado e melhora de sua colestase. Na
época desse relatório a pacient estava marcada para retornar para testes laboratoriais adicionais após 3 meses de terapia com ácido
ursodesoxicólico.
vários testes laboratoriais. Além dos efeitos
CONCLUSÃO
LpX está frequentemente presente em associ-
Lp não podem garantir que vão produzir re-
ação com PBC e doença colestática do fígado.
sultados confiáveis.
Na presença da LpX, análises de lipídeos e da
samente elevado ou diminuído, dependendo
HDL-C pode estar fal-
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do método usado, e LDL-C pode estar falsa-
se é recomendada. Além das anormalidades
mente e acentuadamente elevado. Não é de
laboratoriais observadas para o teste de lipí-
conhecimento comum para o clínico ou o pro-
deos, outros testes laboratoriais também po-
fissional de laboratório que essas anormalida-
dem ser afetados. Caracterização adicional da
des e imprecisões na medição sejam geral-
LpX e seus efeitos nos testes laboratoriais é
mente o resultado da LpX. Se a presença da
garantida.
LpX é suspeitada, confirmação por eletrofore-
PONTOS PARA SEREM LEMBRADOS

Considerar PBC no diagnóstico diferencial para pacientes com hipercolesterolemia.

Pacientes com PBC frequentemente têm colesterol total elevado.
LpX é uma Lp atípica encontrada em pacientes com PBC ou colestase e pode ser
responsável por uma fração importante do colesterol do soro total.

LpX interfere nas medições rotineiras do painel de lipídeos. Ela pode falsamente elevar a medição laboratorial da Lp(a) assim como do LDL-C calculado e direto. Dependendo do método usado, LpX pode levar a resultados de medições de HDL-C falsamente diminuídos ou elevados.

Em pacientes com PBC com hipercolesterolemia, o tratamento da colestase é tipicamente direcionado primeiro; drogas antilipêmicas (tais como estatinas) não são tipicamente tratamentos de primeira linha.

LpX não é considerada ser proaterogênica, contudo existem dados limitados com
relação a essa característica.
Agradecimentos
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmartam que eles contribuíram para o conteúdo
intelectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para
a concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais
conflitos de interesse:
Emprego ou Liderança: Nada a declarar.
Consultor ou Papel Consultivo: K.D. Lindor, Intercept Pharmaceuticals.
Posse dos Valores: Nada a declarar.
Honorários: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: K.D. Lindor, Axcan Pharma.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
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Papel do Patrocinador: As organizações patrocinadoras não desempenharam papel algum no design
do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, preparação ou aprovação do manuscrito.
Notas de rodapé
Abreviações não padronizadas: PBC, cirrose biliar primária; C, colesterol; Lp, lipoproteína; apo, apolipoproteína.
Referências
1. Seidel D, Alaupovic P, Furman RH. A lipoprotein characterizing obstructive jaundice, I: method
for quantitative separation and identification of lipoproteins in jaundiced subjects. J Clin Invest
1969;48:1211-1223.
2. Seidel D, Alaupovic P, Furman RH, McConathy WJ. A lipoprotein characterizing obstructive jaundice, II: isolation and partial characterization of the protein moieties of low density lipoproteins.
J Clin Invest 1970;49:2396-2407.
3. Narayanan S. Biochemistry and clinical relevance of lipoprotein X. Ann Clin Lab Sci 1984;14:371374.
4. Zhu X, Herzenberg AM, Eskandarian M, Maguire GF, Scholey JW, Connelly PW, Ng DS. A novel in
vivo lecithin-cholesterol acyltransferase (LCAT)-deficient mouse expressing predominantly LpX is
associated with spontaneous glomerulopathy. Am J Pathol 2004;165:1269-1278.
5. Sorokin A, Brown JL, Thompson PD. Primary biliary cirrhosis, hyperlipidemia, and atherosclerotic
risk: a systematic review. Atherosclerosis 2007;194:293-299.
6. Chang PY, Lu SC, Su TC, Chou SF, Huang WH, Morrisett JD, et al. Lipoprotein-X reduces LDL atherogenicity in primary biliary cirrhosis by preventing LDL oxidation. J Lipid Res 2004;45:21162122.
7. Fei H, Maeda S, Kirii H, Fujigaki S, Maekawa N, Fujii H, et al. Evaluation of two different homogeneous assays for LDL-cholesterol in lipoprotein-X-positive serum. Clin Chem 2000;46:1351-1356.
8. Herzum I, Giehl C, Soufi M, Junclas H, Wahl HG. Interference in a homogeneous assay for lowdensity lipoprotein cholesterol by lipoprotein X. Clin Chem Lab Med 2007;45:667-671.
9. Coakley JC, Vervaart PP, McKay MR. Factitious hyponatremia in a patient with cholestatic jaundice following bone marrow transplantation. Pathology 1986;18:158-159.
10. Beaudeux JL, Peynet J, Flourie F, Keddad K, Delattre J, Rousselet F, Legrand A. Discrepancies between lipoprotein(a) concentrations in icteric sera measured by immunonephelometry and electroimmunodiffusion. Clin Biochem 1994;27:7-11.
Comentário
James Otvos
LipoScience Inc., Raleigh, NC.
Envie correspondência para o autor para: LipoScience Inc., 2500 Summer Blvd., Raleigh, NC. Fax 919-256-1039; e-mail
[email protected].
O estudo do caso de Foley et al. chama aten-
nalmente por espectroscopia de ressonância
ção necessária para a existência de uma lipo-
magnética nuclear sugere que a LpX ocorre
proteína incomum chamada LpX. Nossa expe-
em pacientes mais frequentemente do que é
riência em medir lipoproteínas não tradicio-
reconhecido. Lipoproteínas normais
(VLDL,
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LDL, HDL) são estruturalmente similares, com
dos com estatinas, que seriam ineficazes na
ésteres de colesterol e triglicerídeos em um
redução do colesterol (porque
“núcleo” esférico cercado por uma “concha” de
submete a clearance mediada pelo receptor
fosfolipídeos, colesterol não esterificado, e
LDL ) e pode até mesmo exacerbar um distúr-
várias
bio subjacente do fígado.
apolipoproteínas. Por causa de suas
estruturas comuns, deduções confiáveis podem ser feitas sobre concentrações de lipoproteínas e seu risco cardiovascular associado
medindo-se as concentrações de colesterol no
plasma ou em frações específicas das lipoproteínas.
LpX
não se
No caso relatado, o laboratório realizou teste
confirmatório de eletroforese somente por
causa do histórico de PBC da paciente. Nosso
laboratório mede perfis de lipoproteínas por
espectroscopia de ressonância magnética nuclear sem acesso às informações do paciente e
Contudo todas as apostas estão fora quando
tem desvendado muitos casos de LpX durante
um paciente tem LpX,
porque muito ou a
os anos em virtude da assinatura espectros-
maioria do colesterol não está na LDL atero-
cópica única da LpX. Quando avisado da pre-
gênica ou nas partículas HDL antiaterogênicas, mas sim nas estruturas vesiculares neu-
sença da LpX, os clínicos geralmente admitem nenhum entendimento da LpX. Teste de
tras aparentemente aterogênicas contendo
acompanhamento para marcadores de doença
quase nada exceto colesterol não esterificado
colestática do fígado é frequentemente incon-
e fosfolipídeos e nenhuma
apoB. Pacientes
clusivo, com uma sugestão em muitos casos
com LpX comumente possuem colesterol to-
de colestase induzida por drogas, que se re-
tal muito alto e baixo HDL-C, um fenótipo de
solve após modificação da terapia. Nós, por-
lipídeo sugerindo risco cardiovascular alto e
tanto, suspeitamos de que a LpX passa desa-
necessidade de agressiva redução da LDL. Se
percebida na maioria das vezes, com conse-
LpX não for suspeitada, que é geralmente o
quências clínicas possivelmente significantes.
caso, tais pacientes seriam tipicamente trata-
Agradecimentos
Contribuições dos Autores: Todos os autores confirmaram que contribuíram para o conteúdo inte-
lectual desse paper e satisfizeram os 3 seguintes requisitos: (a) contribuições significantes para a
concepção e design, aquisição de dados, ou análise e interpretação dos dados; (b) rascunhando ou
revisando o artigo para conteúdo intelectual; e (c) aprovação final do artigo publicado.
Revelações dos Autores de Potenciais Conflitos de Interesse: Na submissão do manuscrito, todos os
autores completaram o formulário de Revelações de Potenciais Conflitos de Interesse. Potenciais
Conflitos de Interesse:
Emprego ou Liderança: J. Otvos, LipoScience Inc.
Consultor ou Papel Consultivo: Nada a declarar.
Posse dos Valores: J. Otvos, LipoScience Inc.
Honorários: Nada a declarar.
Fundo de Pesquisas: Nada a declarar.
Testemunho Hábil: Nada a declarar.
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do estudo, escolha dos pacientes inscritos, revisão e interpretação dos dados, preparação ou aprovação do manuscrito.
“This article has been translated with the permission of AACC. AACC is not responsible for the accuracy
of the translation. The views presented are those of the authors and not necessarily those of the AACC
or the Journal. Reprinted from Clin Chem, 2009; 55: 1 187-192, by permission of AACC. Original copyright
© 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. When citing this article, please refer to the
original English publication source in the journal, Clinical Chemistry.”
“Este artigo foi traduzido com a permissão da AACC. AACC não é responsável pela acurácia da tradução.
Os pontos de vista apresentados são aqueles dos autores e não necessariamente os da AACC ou do Jornal. Reimpresso da ClinChem, 2009; 55: 1 187-192, por permissão da AACC. Cópia original © 2008 American Association for Clinical Chemistry, Inc. Quando citar este artigo, por favor refira-se à fonte de publicação original em inglês na revista,Clinical Chemistry.”