Icterícia

Icterícia
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Definida como coloração amarelada da pele, escleróticas e mucosas:
consequente a deposição de pigmento biliar (hiperbilirrubinemia).
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Clinicamente detectável – concentração sérica de bilirrubina: ultrapassa 2 a
3mg/100ml, sendo o normal: 0,3-1mg/100ml.
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Reflete perturbações na produção e/ou em passos do metabolismo/excreção
(hemólise, anemias hemolíticas, talassemias, sepse) da bilirrubina.
(Negros tem tendência de ter coloração amarelada da esclera sem ser icterícia)
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Diversas causas hepáticas (alterações de metabolismo, hepatites, cirroses,
hereditárias) e não hepáticas( obstrução de via biliar extra hepática).
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A maioria dos RN’s tem icterícia por fazerem hemólise da Hb fetal ;)
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Fundamental examinar o paciente com luz natural!!!(luz artificial pode alterar
a percepção).
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Local mais frequentemente percebido é a conjuntiva ocular. Devido a
afinidade da bilirrubina por tecido elástico.
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A localização pode ser importante para a distinção clínica entre causas de
pigmentação amarelada.( deve ser na mão e esclera, não pode ser apenas na
mão, a esclera indica a presença de icterícia principalmente).
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A bilirrubina pode impregnar a urina, o suor, o sêmen e o leite. Pode
impregnar o fluido ocular e determinar xantopsia (visão amarelada – Van
Gogh – uso de digoxina pode levar a xantopsia).
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Metabolismo da bilirrubina
Pigmentos biliares = é o principal produto de degradação do grupo heme cujas
fontes são: hemoglobina, mioglobina, hemoproteínas.
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Em adultos são quebrados diariamente 35g de hemoglobina, resultando em
30mg de bilirrubina.
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Dentro das células fagocíticas, ocorre lise dos eritrócitos e a degradação da
hemoglobina.
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A molécula globina é degradada, o anel é quebrado parcialmente e o ferro
parcialmente reutilizado para síntese do heme. O produto tetrapirrólico
resultante é a biliverdina.
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Biliverdina é convertida em bilirrubina pela enzima biliverdina redutase.
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Essa primeira bilirrubina formada é chamada de bilirrubina não conjugada
(lipossolúvel).
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A bilirrubina não conjugada( indireta) liga-se reversivelmente a albumina –
transportada no plasma.( necessita da albumina!...não é eliminada pelo rim
devido a albumina).
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A bilirrubina não conjugada tem afinidade pelo tecido nervoso e, quando em
concentrações elevadas no sangue em recém-nascidos impregna os gânglios da
base causando KERNICTERUS.
( Por ser lipossolúvel consegue atravessar a barreira hematoencefálica que é
ainda imatura)
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A bilirrubina atinge primeiro a pele, depois esclera, depois mucosas.
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Fígado – papel central no metabolismo da bilirrubina – captação, conjugação e
excreção.
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A bilirrubina não conjugada é rapidamente captada e metabolizada pelo fígado
e preparada para ser eliminada.
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Uma vez dentro dos hepatócitos a bilirrubina se liga pelo menos em parte a
ligandina, o que impede o efluxo da bilirrubina para o plasma.
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No retículo endoplasmático a bilirrubina não conjugada, que é lipossolúvel, é
convertida pela ação da enzima UDP-glicoronosil transferase em compostos
solúveis em água.
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Esses compostos (bilirrubina conjugada) são passíveis de rápido transporte
através da membrana canalicular para bile.
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O processo de excreção de bilirrubina para o canalículo biliar requer energia,
sendo um dos passos mais susceptíveis de comprometimento quando a célula
hepática é lesada.(momento em que pode diminuir a eliminação de bilirrubina
pelos hepatócitos)
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Quando esse passo do metabolismo da bilirrubina é comprometido,
ocorre diminuição da excreção de bilirrubina para a bile e regurgitação
para o sangue.(a bilirrubina voltando para o sangue leva a icterícia).
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Uma vez excretada do hepatócito, a bile é transportada dos canalículos
biliares, passando pela árvore biliar até desembocar no duodeno.(estudar
anatomia do fígado).
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A bilirrubina conjugada é polar e não absorvida pelo intestino delgado.
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A maioria é eliminada pelas fezes.
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Uma vez no íleo terminal e colón, a bilirrubina é hidrolisada por enzimas
bacterianas (beta-glicuronidases).
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Somente uma pequena parcela de urobilinogênio é absorvida no cólon, ele é
quem dá a cor característica das fezes. Será novamente excretada pelo fígado
na bile...
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Em condições normais essa parcela de urobilinogênio é reexcretada pelo
fígado na bile 90% e pelos rins 10%.
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Em situações de disfunções hepáticas, a reexcreção biliar de urobilinogênio
pode diminuir, aumentado a parcela eliminada na urina. (Assim a urina
começa a escurecer, colúria).
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Em condições que há diminuição da bilirrubina excretada ao intestino ou
diminuição de flora intestinal (uso de antibiótico) pode haver diminuição de
urobilinogênio.
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As fezes normais contém mistura de urobilinogênio e seu produto de oxidação
correspondente a urobilina.
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A diminuição ou ausência de excreção de bilirrubina na luz intestinal provoca
alterações na cor das fezes – hipocolia ou acolia (fezes em massa de
vidraceiro).
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A bilirrubina conjugada, por ser solúvel em água, penetra mais facilmente em
fluidos corpóreos e é capaz de provocar graus mais acentuados de icterícia que
a bilirrubina não conjugada.*
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Em condições normais, a urina contém somente traços de bilirrubina.
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Aumento de bilirrubina conjugada altera a cor da urina – colúria (cor de CocaCola).
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HIPERBILIRRUBINEMIA:
Hiperbilirrubinemia não conjugada = icterícia
Hiperbilirrubinemia conjugada = icterícia, colúria, hipocolia fecal ou acolia
(pode ou não aparecer).
Concentração plasmática de bilirrubina depende da taxa de produção e o
clareamento (clearance) hepático; Aumento de produção; Alterações do
metabolismo e/ou excreção.
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Fisiopatologia:
A)Hiperbilirrubinemia não conjugada:
A1. Aumento da produção de bilirrubina
A) Hemólise (esferocitose, anemia falciforme, etc.)
B) Eritopoiese ineficaz: Geralmente, acompanhada de hiperbilirrubinemia
leve (até 4mg/100ml) e os níveis de urobilinogênio fecal e urinário podem
estar aumentados.
A2. Diminuição da captação hepática/transporte de bilirrubina:
a) Drogas (Rifampicina - tuberculose, probenecide ,entre outras)
b) Jejum
c) Sepse
A3. Distúrbio da conjugação da bilirrubina ( atividade diminuída da enzima
glicuronosil transferase):
A) Deficiência hereditária:
a1. Síndrome de Gilbert (leve diminuição da atividade da enzima, níveis
séricos de bilirrubina menores que 6mg/100ml).
a2. Sindrome de Crigler-Najjar tipo II (moderada diminuição da atividade da
enzima; níveis séricos maiores que 6mg/ml)
a3. Sindrome de Crigler-Najjar tipoI (ausência da atividade da enzima; níveis
séricos maiores que 20mg/ml).
B. Deficiência adquirida: drogas, doença hepatocelular, sepse.
Hiperbilirrubinemia conjugada:
Defeito na excreção da bilirrubina (defeito intra-hepático):
Doenças hereditárias ou familiares:
- Síndrome de Dubin-Johnson e Síndrome de Rotor.
Desordens adquiridas:
- Doenças hepatocelular= problema na conjugação e na hora de excretar, dificuldade
de sair do hepatócito.
- Drogas(AntiConcepcional Oral)
- Obstrução biliar extra-hepática = Obstrução mecânica: cálculos, neoplasias.
Multifatorial(defeito em mais de uma fase do metabolismo)
a) Doença hepatocelular ( cirrose, hepatites): em geral as funções de captação,
conjugação e excreção estão prejudicados, sendo a excreção a mais comprometida, o
que faz que predomine a hiperbilirrubinemia conjugada.
b) Sepse: funções de captação, conjugação e excreção comprometidas.
c) Icterícia neonatal
Abordagem do Paciente
Historia clinica:
1. Idade: câncer de vias biliares em idosos, hepatite A em crianças.
2. Profissão: exposição a infecções virais. Exposto a tóxicos, álcool.
3. Procedência/viagens: regiões endêmicas para hepatites, esquistossomose,
febre amarela, leptospirose, entre outras.
4. Raça( etnia): anemia em negros.
5. Hábitos: etilismo, risco de infecção hepatite Be C.
6. Antecedentes: transfusão sanguínea , historia familiar de icterícia, etc.
7. Uso de medicamentos: inúmeras drogas podem causar icterícia.
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Sintomas:
Pródomos de hepatite: febre, dor no corpo, astenia.
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Febre baixa sem calafrio (hepatite aguda viral), febre com calafrio (indica
infecção bacteriana. Ex: colangite). Quando a bactéria cai na corrente
sanguínea ocorre o calafrio.
Manifestações de anemia
 Colúria: bilirrubina conjugada na urina – Hiperbilirrubinemia às custas de
fração conjugada.
 Acolia/hipocolia fecal: acolia persistente sugere obstrução biliar extrahepática.
 Dor abdominal:
- Cólica biliar
- Dor ou desconforto no Hipocôndrio Direito: aumento rápido do volume do
fígado como nas hepatites agudas e congestão hepática. Abscesso hepático –
febre e comprometimento do estado geral.
- Dor pancreática:
 Prurido cutâneo: Comum em doenças hepáticas.
 Perda de peso: Comum em doenças hepáticas, principalmente fase final de
doença maligna.
 Vesícula biliar palpável
 Manifestações de hipertensão portal: Circulação colateral, esplenomegalia
e ascite.
 Manifestações de insuficiência hepática: Aranhas vasculares, eritema
palmar, atrofia testicular, ginecomastia, distúrbios da coagulação,
encefalopatia hepática.
 Manifestações de esplenomegalia: hipertensão portal e hemólise.
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Lesão dos Hepatócitos (ruptura) --> (aumentam)TGO, TGP!
Função da Coagulação --> TAP, TTP