Caso Clínico

Caso Clínico
PET Medicina UFC
Caio Mayrink
01/06/2011
• Identificação: A.B.S., 23 anos, masculino,
negro, solteiro, agricultor, natural e
procedente de Barro, Ceará.
• Admissão: 11/09/1981
• Queixa Principal: Aumento de volume de
abdome.
• História da Doença Atual: Informa o paciente
que era sadio até 20 dias quando passou a
apresentar dor abdominal, tipo cólica, de
moderada intensidade, sem irradiação, que
não cedia ao uso de analgésicos, localizada no
hipocôndrio direito e epigástrio, com
exacerbação no período noturno, por vezes
impedindo de conciliar o sono.
• Simultaneamente, surgiu diarreia com fezes
amolecidas, de cor escura tipo “borra de café”,
não fétida, às vezes de coloração esverdeada,
em número de 4 a 5 evacuações por dia.
• Três a quatro dias depois, notou uma massa
endurecida do tamanho de uma lima, móvel,
pouco dolorosa à palpação, no hemiabdome
direito.
• No oitavo dia do início da sua doença, as dores
abdominais e os episódios diarreicos diminuíram,
porém observou que seu abdome aumentara de
volume e se tornara endurecido.
• Nos dias que se seguiram, passou a apresentar
poliúria, polidipsia e sensação de secura na boca.
• Procurou médico em sua cidade, que realizou
paracentese, retirando 1500ml de líquido
ascítico, deixando-o internado por três dias.
• Antecedente Pessoais: nasceu de parto
normal a termo. Crescimento e
desenvolvimentos normais. Puberdade aos 14
anos.
• Antecedentes Patológicos: refere doenças
comuns na infância, nega cirurgias ou
traumatismos, esteve internado por três dias
devido à doença atual no hospital de sua
cidade.
• Antecedente Hereditários: pai vivos e sadios;
nega doenças graves na família.
• Antecedente Psicossociais: mora em casa de
taipa, coberta de telhas, sem instalações
sanitárias; conhece o barbeiro e diz já ter sido
picado por ele; bebe água de poço e toma
banho de açude.
• Etilista há oito anos ingerindo uma garrafa de
aguardente nos fins de semana.
• Interrogatório por órgãos e sistemas:
• Refere perda de peso, não sabendo precisar
quanto;
• Enxaqueca, diminuição da acuidade visual por
ocasião das crises de enxaqueca;
• Alergia a pó de milho e arroz;
• Epistaxes há alguns anos.
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Exame físico:
Temperatura: 36,2°C
Pulso: 96bpm ; respiração: 26mpm
PA: 120/80 mmHg
Peso: 60kg
Estado geral comprometido, afebril, eupnéico,
acianótico, anictérico, mucosas
normocoradas, orientado, ativo no leito.
Normocefálico. Sem adenomegalias cervicais,
axilares ou inguinais. Boa expansibilidade
pulmonar. Ausculta cardiopulmonar sem
alterações.
• Abdome globoso, tenso e com circulação
colateral tipo cava inferior, doloroso à
palpação.
• Massa palpável ao nível do hipocôndrio e
flanco direitos, endurecida, indolor, de limites
imprecisos e parecendo não ter contiguidade
com o fígado. Palpação abdominal prejudicada
devido à volumosa ascite.
• Edema de membros inferiores +.
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Exames Complementares (11/9/81):
Glicose: 92 mg/dl
Colesterol: 130 mg/dl
Triglicérides: 86 mg/dl
Amilase: 210 U/dl
Mucoproteínas: 9,2 mg/dl
Líquido ascítico: contagem global: 240 células por
mm³
 linfócitos: 67%;
células mesoteliais: 20%;
neutrófilos: 13%
• Líquido ascítico: exame microscópico revela
líquido com moderada celulosidade,
constituído por células arredondadas, de
citoplasma eosinofílico e escasso, núcleos
volumosos, hipercromáticos, de cromatina
densa, intenso pleomorfismo, cariorrexis,
figuras bizarras, células binucleadas e
multinucleadas em meio a neutrófilos. Tais
células lembram as primitivas da medula
óssea, porém atípicas.
• Exames Complementares (14/9/81):
• Hematócrito: 45%
• Hemoglobina: 13,71g%, hemácias
normocrômicas e normocíticas
• Leucócitos: 15.300 por mm³
Bastonetes: 11%
Segmentados: 75%
Eosinófilos: 0%
Basófilos: o%
Linfócitos: 9%
Monócitos: 5%
Neutrófilos com granulações específicas grosseiras
• Plaquetas: 128.000 por mm³
• Proteína total: 5.5g/ dl
Albumina: 3,02g/ dl
Globulina: 2,48g/ dl
• Fosfatase alcalina: 120U/ dl
• TGO: 54U/dl , TGP: 15U/ dl
• Bilirrubina total: 2,2mg/ dl
Bilirrubina direta: 1,24mg/ dl
Bilirrubina indireta: 0,96mg/ dl
• Sumário de urina:
pH: 5
Densidade: 1.024
Células: 3 por campo
Piócitos: 4 por campo
Hemácias ausentes
Proteína ++
Bacteriúria intensa
2 cilindros granulosos por campo
• Exames Complementares (15/9/81):
• Ultrassonografia abdominal: paciente
apresenta fígado de volume e contornos
regulares, com textura homogênea, sem
dilatação de vias biliares. Vesícula de volume
regular, sem cálculos. Rim direito e esquerdo
de padrão ecográfico regular. Ascite volumosa.
Presença de massa tumoral sólida tomando o
epigástrio e o hipocôndrio direito.
• Evolução e Terapêutica: evoluiu com queda
progressiva do estado geral, anorexia intensa e
vômitos de coloração amarelo-esverdeada 3 a 4
vezes ao dia. Paracenteses foram realizadas,
retirando-se um total de 6 litros de líquido
ascítico de aspecto amarelo citrino.
• Fez uso de Macrodexin durante as
paracenteses, Aldactone por dois dias e
Tagamet por três dias. No sétimo dia do
internamento, tornou-se desorientado, inquieto
no leito, falando palavras sem nexo, vindo a
falecer pouco depois de ter apresentado dois
episódios de vômitos de coloração esverdeada.
• Diagnóstico Anátomo-Patológico: