Tratamento Farmacológico da ICC 1. Agentes inotrópicos

Tratamento Farmacológico da ICC
1. Agentes inotrópicos
Finalidade: aumentar a contratilidade miocárdica que se encontra deprimida no caso de ICC do
tipo sistólico.
1.1. Agentes inotrópicos digitálicos
Grupo de glicosídios esteróides cardioativos com propriedades inotrópicas e eletrofisiológicas.
Produtos mais utilizados são a digoxina e a digitoxina.
Mecanismo de ação:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Favorecem a disponibilidade de cálcio para as proteínas contráteis do miocárdio. Isso
ocorre através da inibição da proteína de membrana sarcoplasmática Na+-K+-ATPase,
o que impede o efluxo ativo de Na+, possibilitando sua troca com o Ca++ extracelular,
e seu conseqüente influxo.
Causam a abertura dos canais lentos de cálcio e redução da captação retículosarcoplasmática do cálcio.
Efeito eletrofisiológico: o digital causa estímulo vagal e atua diretamente sobre as
células da junção ocludente, tornando a condução A-V mais lenta, o que é
particularmente benéfico para pacientes com fibrilação atrial.
O estímulo vagal ou a melhoria das condições hemodinâmicas, com conseqüente
menor estimulação simpática, causam redução da freqüência cardíaca.
Neuromodulação a nível dos barorreceptores, diminuindo o estímulo simpático.
Leve ação diurética.
Uso clínico:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Todos os casos de ICC com disfunção sistólica sintomática.
ICC e fibrilação atrial.
Dose de impregnação está em desuso, utilizam-se doses de manutenção.
Doses menores e emprego mais espaçados em idosos, nefropatas e mulheres.
Cuidado em prevenir hipocalemia induzida por diuréticos.
Intoxicação digitálica: anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, arritmias cardíacas (extrasístole ventricular, taquicardia ou bradicardia sinusal e bloqueios AV). Conduta:
suspensão do uso da droga, correção da hipocalemia e possível uso de antiarrítmicos.
1.2. Agentes inotrópicos não-digitálicos
Agonistas β-1 (dopamina e dobutamina), inibidores da fosfodiesterase (amrinona e milrinona)
e sensibilizadores do cálcio (levosimensdan).
Mecanismo de ação:
a) Agonistas β-1 estimulam os receptores β-1 cardíacos, ativando a adenilil ciclase, que
forma AMPc. Em seguida ocorrem reações de fosforilação, que ativam a chegada de
Ca++ às proteínas contráteis, estimulando a contratilidade cardíaca.
b) Drogas sensibilizadoras do cálcio agem por um mecanismo distinto, aumentando o
inotropismo sem concentrar cálcio no interior do cardiomiócito.
 Dopamina:
a) Ação no miocárdio e periférica, nos receptores adrenérgicos e dopaminérgicos.
b) Doses pequenas (<2µg/kg/min): age nos receptores dopaminérgicos DA1 e DA2 –
vasodilatação coronariana, mesentérica e aumento do fluxo plasmático renal.
c) Doses intermediárias (2 a 5µg/kg/min): aumenta o inotropismo cardíaco, sem
modificar a RVP nem causar taquicardia.
d) Doses altas (5 a 10µg/kg/min): inotropismo máximo, e demais efeitos são
predominantemente de estímulo alfa-adrenérgico, com aumento da RVP e taquicardia.
 Dobutamina:
a) Efeitos β-1, β-2 e alfa-adrenérgicos, e não ativa receptores dopaminérgicos.
b) Aumento da contratilidade miocárdica, sem alterações na RVP.
 Amrinona e Milrinona:
a) Inibe a fosfodiesterase III. AMPc então se acumula no interior das células miocárdicas e
da musculatura vascular lisa de vasos periféricos – Ação inotrópica e vasodilatadora
periférica.
 Sensibilizadores do cálcio:
a) Ligam-se reversivelmente à troponina C, aumentando a contratilidade.
b) Promovem a abertura dos canais de K, sensíveis a ATP, promovendo a vasodilatação.
Uso clínico:
a) Potentes agentes inotrópicos, com efeito muitas vezes maior do que o obtido com o
digital.
b) Suporte temporário ao paciente com depressão aguda da contração miocárdica –
choque cardiogênico, pós-operatório de cirurgia cardíaca, IC descompensada ou prétransplante cardíaco.
2. Diuréticos
Tiazídicos (clorotiazida e hidroclorotiazida), diuréticos de alça (furosemida,
bumetamidae ácido etacrínico) e poupadores de K+ (amilorida, espironolactona,
eplerenona e triantereno).
Mecanismo de ação:
a) Tiazídicos: agem impedindo a reabsorção de Na+ no túbulo contorcido distal,
promovendo assim leve diurese.
b) Diuréticos de alça: Agem no ramo ascendente da alça de Henle, inibindo a
proteína responsável pelo transporte de Na+/K+/Cl-. São os diuréticos mais
potentes, podendo agir mesmo em situações onde a função renal esteja
comprometida.
c) Poupadores de K+: Amilorida age nos túbulos coletores, impedindo a
reabsorção de Na+ e a eliminação de K+. Aespironolactona e a eplerenona são
antagonistas da aldosterona, bloqueando seus receptores no túbulo contorcido
distal, facilitando a excreção de Na+ e a retenção de K+.
Uso clínico:
a) Tiazídicos: ICC leve; não são indicados em caso de disfunção renal. Uso
associado com diuréticos de alça nos casos de ICC refratária.
Efeitos colaterais: hipocalemia e hipomagnesemia; no caso de uso de digital,
podem potencializar o aparecimento de arritmias. Intolerância à glicose,
alterações do perfil lipídico (aumento do colesterol total e triglicerídeos) e
ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
b) Diuréticos de alça: Mais potentes, são usados em formas mais intensas de ICC.
Em casos de edema pulmonar agudo, observa-se efeito direto da furosemida
sobre a resistência vascular pulmonar, antes do seu efeito diurético.
Efeitos colaterais: mesmos efeitos metabólicos dos tiazídicos. Podem lesar o
oitavo par craniano, levando à hipoacusia reversível ou não.
c) Amilorida: Pouco potente. Associada ao tiazídico, promove retenção de K+ e
Mg++.
Efeito indesejável: aumento do K+ sérico, principalmente na presença de
insuficiência renal.
d) Espironolactona: Mais eficaz em situações que se associam a grandes elevações
de aldosterona, como nas ascites associadas a hepatopatias. Associada a
diuréticos de alça, tem efeito de poupar K+. Bloqueia a ação da aldosterona em
receptores de fibroblastos – desfavorece o processo de remodelagem
miocárdica que ocorre na ICC.
Efeitos indesejáveis: ginecomastia; aumento do nível sérico de K+.
3. Agentes vasodilatadores
Alívio sintomático e aumento da sobrevida.
Mecanismo de ação:
a) Coração em falência é muito sensível a variações na RVP.
b) Coração se beneficia de reduções da RVP e da impedância aórtica.
c) Diminuição da regurgitação mitral, principalmente durante o exercício.
d) Venodilatação sistêmica resulta em menor acúmulo de sangue na circulação
central, diminuindo assim a congestão pulmonar.
e) Diminuição do retorno venoso ao VD – redução da pressão pericárdica –
melhor retorno venoso ao VE – manutenção do débito sistêmico.
Venosos: Nitratos
Arteriolares: Fentolamina, Hidralazina, Minoxidil.
Mistos: Nitroprussiato de sódio, IECA, Antagonistas de cálcio, alfa-bloqueadores
adrenérgicos.
Uso clínico:
a) Nitroprussiato de sódio: vasodilatador misto, de início de ação imediato;
tratamento de ICC aguda, em UTI.
Efeitos colaterais: indução de hipotensão arterial grave; efeitos tóxicos em caso
de infusão prolongada (mais de 72h) – astenia, rash cutâneo, cefaléia,
desorientação, psicoses agudas, convulsão e coma.
b) Nitroglicerina venosa: vasodilatação mais venosa; em casos de cardiopatia
isquêmica apresenta efeitos benéficos adicionais (dilatação de vasos
colaterais). Tolerância se estabelece rapidamente.
c) Nesiretida: derivado sintético do peptídeo natriurético atrial do tipo B;
propriedades vasodilatadoras potentes, ação excretora de sódio e inibidora do
SRAA e supressão simpática.
Efeito colateral: hipotensão arterial.
3.1. IECA
Mecanismo de ação:
a) Ação hemodinâmica: Redução da pré-carga e da pós-carga.
b) Ação neuro-hormonal:
Redução da angiotensina II: aumento da bradicinina; redução da atividade simpática.
Redução da vasopressina: redução de aldosterona; redução de endotelina; redução do
inibidor do ativador do plasminogênio.
c) Ação trófica: redução da remodelagem ventricular.
Efeito colateral: tosse seca; hipotensão arterial.
3.2. Antagonistas de angiotensina II
Losartan, vasartan, irbesatan e candesartan.
Uso em pacientes com ICC que não possam usar IECA.
Mecanismo de ação: bloqueio seletivo dos receptores específicos de angiotensina II (AT1),
impedindo todas as ações da angiotensina II.
3.3. Nitratos
Ação predominante no sistema venoso, reduzindo o acúmulo de sangue na circulação central e
aliviando a dispnéia.
Uso em pacientes que não apresentem a resposta desejada com o uso de IECA, geralmente em
adição a estes.
Inconveniência: tolerância ou taquifilaxia.
Efeitos colaterais: cefaléia e hipotensão postural.
3.4. Antagonistas do cálcio: Funcionam como vasodilatadores e demonstram benefícios
próprios no tratamento da ICC.
3.5. Vasodilatadores arteriolares diretos
Hidralazina e minoxidil.
Seu uso pode resultar em congestão pulmonar.
Causa taquicardia reflexa, podendo agravar a insuficiência coronariana presente.
Tratamento de casos refratários, em associação a IECA.
3.6. Agentes alfa-bloqueadores adrenérgicos
Prazosina. Efeitos colaterais: fenômeno da primeira dose, hipotensão arterial, taquifilaxia com
o uso prolongado.
4. Betabloqueadores
Carvedilol, bisoprolol e metoprolol de liberação lenta.
Empregados em ICC de todas as classes funcionais, em formas isquêmicas ou nãoisquêmicas de cardiopatia.
Mecanismo de ação:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Redução da freqüência cardíaca
Controle da PA
Controle das arritmias
Diminuição da renina
Maior expressão de beta-receptores
Proteção miocárdica contra efeitos tóxicos da ativação simpática exacerbada
Proteção contra efeitos imunológicos mediados por estimulação simpática
Melhor utilização de substrato energético
Uso clínico:
a) Carvedilol: propriedades bloqueadoras acrescidas de ação alfa-bloqueadora e
de propriedades antioxidantes.
Introdução no tratamento da ICC depois que o paciente já atingiu um período
de compensação parcial com as demais intervenções, e cerca de 2 semanas
após o desaparecimento do edema de MMII.
Efeitos adversos: bradicardias sintomáticas e asma brônquica.
Visão geral da terapêutica medicamentosa da ICC
Classificação funcional da ICC:
(Limitações: dispnéia ou fadiga excessiva face às solicitações)
Classe I: Sem limitações para as atividades habituais.
Classe II: Limitações às atividades habituais.
Classe III: Dispnéia aos pequenos esforços.
Classe IV: Dispnéia em repouso.
IECA e Beta-bloqueadores: úteis em todos os quadros de ICC do tipo sistólico.
Diuréticos: benéficos quando os sintomas congestivos surgem; leves – tiazídicos; graves –
diuréticos de alça. Associação a poupadores de potássio em ambos os casos.
Antagonistas da angiotensina II: Substituição a IECA, no caso de tosse incômoda.
Demais vasodilatadores: complementação aos IECA, quando o paciente mostra-se refratário.
Classe funcional I: digital + IECA
Classe funcional II: digital + IECA. Diuréticos?
Classe funcional III e IV: digital + IECA + diuréticos
- Antagonistas de AII quando IECA não forem tolerados.
- Hidralazina, antagonistas do cálcio de 2ª geração e nitratos nos casos refratários.
- Betabloqueadores (carvedilol) como possibilidade promissora futura.