farmacologia da insuficiência cardíaca congestiva

Universidade Federal Fluminense
FARMACOLOGIA
DA
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA
CONGESTIVA
Profa. Elisabeth Maróstica
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Incapacidade do coração em manter o
débito cardíaco necessário ao metabolismo
9 Causas:
• dificuldade no enchimento ventricular (ex: HVE)
• deficiência na função contrátil (ex: cardiopatia dilatada)
• dificuldade no esvaziamento da cavidade ventricular
(ex: estenose aórtica).
disfunção ventricular e da regulação neuro-humoral
cansaço aos esforços
retenção hídrica
redução da expectativa de vida
FATORES NEURO-HUMORAIS ENVOLVIDOS NA ICC
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ICC
Terapêutica atual → Dinâmica circulatória desordenada
Remodelagem cardíaca patológica
OBJETIVOS:
¾ ⇓ estresse na parede ventricular
¾ inibir SNS e SRA
( ⇓ remodelagem, progressão da doença e mortalidade )
¾ ⇓ pré-carga
¾ ⇓ pós-carga
¾ ⇑ inotropismo
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA ICC
FÁMACOS UTILIZADOS:
1. DIURÉTICOS
2. INIBIDORES DO SRA
3. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS
4. CARDIOTÔNICOS
5. VASODILATADORES
1. DIURÉTICOS
Papel central nos sintomas “congestivos”
9 ICC:
retenção de Na+ e H2O
expansão do volume extracelular
elevação da pressão diastólica final
CONGESTÃO VENOSA PULMONAR / EDEMA PERIFÉRICO
9 Utilizar doses mínimas e evitar em assintomáticos
9 Não diminui a mortalidade na IC
DIURÉTICOS
Diuréticos de Alça
FUROSEMIDA
BUMETANIDA
TORSEMIDA
9 Mecanismo: inibe transp. Na+/K+/2Cl-
9 Principal classe utilizada
9 Efeitos dependentes do FSR
9 Reversão de edema pulmonar
(↓ volemia, promove vasodilatação)
9 Biodisponibilidade:
- Furosemida: 40- 70% (ação curta)
- Bumetanida, Torsemida: > 80% (absorção mais cte, ↑ custo)
DIURÉTICOS
Diuréticos Tiazídicos
HIDROCLORTIAZIDA
CLORTALIDONA
INDAPAMIDA
9 + utilizados na HA
9 Mecanismo: inibe transporte Na+/ Cl9 Ajuste rápido da reabsorção, limitação de uso em ICC
9 Ineficazes com TFG < 30 mL/min
9 Podem ser utilizados em associação Diuréticos de Alça
em refratários
PRÁTICA CLÍNICA COM DIURÉTICOS NA ICC
¾ Diuréticos de alça p/ manter euvolemia:
• Pacientes c/ retenção hídrica: Furosemida 40mg 1 ou 2 x/dia
↑ a dose até atingir a diurese desejada
• Pacientes c/ ICC avançada: dose inicial + alta
• Monitorar eletrólitos séricos e função renal
• Reduzir a dose após resolução da retenção
• Corrigir hipocalemia
¾ Descompensação:
• Início c/ diurético de alça IV (40 mg ) em bolos repetidos
ou infusão contínua (10 mg / hora)
• Resistência : + tiazídico
• hipoperfusão renal : simpatomimético ou iPDE (⇑ DC)
DIURÉTICOS
Diuréticos Poupadores de Potássio
¾ Inibidores de canais de Na+ epiteliais
AMILORIDA
TRIANTERENO
¾ Antagonistas de receptores de aldosterona
ESPIRONOLACTONA
EPLERONA (não tem no Brasil)
DIURÉTICOS NA ICC
¾ Antagonistas de aldosterona
- Pacientes c/ ICC : aldosterona 20 X > q/ normal
9 Estudo RALES/ EPHESUS:
↓ 30% de mortalidade e hospitalizações
9 Efeitos benéficos associados aos iECA
9 Pacientes classe III ou IV
9 10% ginecomastia (homens)
9 2% hipercalemia (insignificante)
9 Cautela c/disfunção renal
9 Dose preconizada (baixa): 12,5 ou 25 mg/dia
2. INIBIDORES DO SRA
Inibidores da ECA
¾ Indicados em todos os estágios da IC
9 ↓ RVP
9 ↓ pré- e pós-carga
9 ↓ aldosterona
9 ↓ remodelamento cardíaco (uso crônico)
Droga
Benazepril
*Captopril
Enalapril
*Lisinopril
Ramipril
Dose alvo
10 mg / dia
50 mg / 3x dia
20 mg / dia
20 mg / dia
10 mg / dia
MECANISMO DE AÇÃO DO IECA
−
+
ECA
Bradicinina
i ECA
INIBIDORES DO SRA
Inibidores da ECA (IECA)
¾ Interações medicamentosas:
• IECA + diuréticos → hipotensão
• IECA + diuréticos poupadores de K+ → hipercalemia
• IECA + alopurinol → ↑ risco de rç cutâneas graves e
síndrome de Stevens-Johnson
• IECA + lítio → ↑ [Li+] - distúrbios neurológicos
• captopril + clorpromazina → hipotensão severa e síncope
• captopril + digoxina → ↓ "clearance" de digoxina
• captopril + antiácidos → ↓ 45% absorção do captopril
INIBIDORES DO SRA
Antagonistas de Receptores AT1 (ARAs)
9 eficácia semelhante
9
9
9
9
menos efeitos colaterais (tosse)
drogas de escolha p/ substituir os IECA
doses plenas são fundamentais
Associações: ARAs + β-bloq ou ARAs + IECA
¾ mais prescritas para os pacientes com IC:
Losartana
Valsartana
Candesartana
Irbesartana
100 mg/dia
160 mg/dia
24 mg/dia
300 mg/dia.
3. ANTAGONISTAS ADRENÉRGICOS
- US Trial:
CARVEDILOL ( β e α1 ) - 50 mg 2x/dia
- MERIT-HF:
METOPROLOL (seletivo β1) - 200 mg/dia
- CIBIS-II:
BISPROLOL
(seletivo β1) - 10 mg/dia
¾ ↓ mortalidade (30% + que os IECA)
¾ Benefício: ↓ atividade de catecolaminas
↓ trabalho cardíaco
↓ renina, remodelamento
¾ Iniciar em doses baixas no 1o. Mês (dobra cada 10 dias)
¾ Mais cautela em pacientes III e IV (compensado)
¾ “up-regulation” dos receptores β
¾ contra-indicações: asma, DPOC, bloqueio AV, bradicárdicos
4. CARDIOTÔNICOS
Cardiotônicos: aumentam a força de contração e o
débito cardíaco, indicados no tratamento da
Insuficiência Cardíaca.
FÁRMACOS CARDIOTÔNICOS:
• DIGITÁLICOS
• INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
• SIMPATOMIMÉTICOS
CARDIOTÔNICOS
DIGITÁLICOS
¾ Dedaleira (Digitalis sp.)
DIGOXINA
DIGITOXINA
OUABAINA
9 MECANISMO DE AÇÃO:
- Inibição da Na+/K+ATPase = ↑↑ [Na+] i
- Inibição da troca Na+/Ca++ → acúmulo de [Ca++] i
↑ da liberação de Ca++ pelo retículo
- ↑ atividade do nervo vago: reduz a frequência cardíaca,
↑ o fluxo sanguíneo
MECANISMO DE AÇÃO DOS DIGITÁLICOS
CARDIOTÔNICOS
Ação dos DIGITÁLICOS:
↑ FC ; ↓ fc, ↑ fluxo
CARDIOTÔNICOS - Digitálicos
Biodisp. VO (%)
Lig. a proteína
plasmática (%)
Metabolização
(%)
DIGOXINA
75
20 - 40
DIGITOXINA
> 90
> 90
< 20
> 80
2/3 urina
6,3
40
0,125 – 0,5
Bile
0,6
168
0,07 – 0,1
0,3 mg/dia
3 dias
10 – 25 ng/mL
Excreção
Vd (L/Kg)
T 1/2 (h)
Dose (mg/dia)
Digitalização
rápida
0,5 – 0,75 mg 8/8h
– 3 doses
[ ] plasmática
0,5 – 1,5 ng/mL
CARDIOTÔNICOS
DIGITÁLICOS
¾ INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
Colestiramina - ↓ absorção
antiácidos - ↓ [ ] plasmática
propafenona, quinidina, verapamil - ↓ eliminação
Tiroxina - ↑ eliminação
eritromicina, omerprazol, tetraciclina - ↑ absorção
captopril, diltiazem, nifedipina - ↓ eliminação
antagonista β, verapamil, diltiazem - ↓ condução,
automaticidade e contratilidade
9 diuréticos espoliadores de potássio - ↑ ação digoxina
9
9
9
9
9
9
9
CARDIOTÔNICOS
DIGITÁLICOS
¾ EFEITOS COLATERAIS:
9 Arritmias: foco ectópico atrial e ventricular
9
9
9
9
9
9
9
9
distúrbios da condução
distúrbios visuais
desorientação
alucinação
agitação e convulsão
ginecomastia
náusea e vômito
diarréia
Tratamento:
KCl,
lidocaína,
Ac anti-digital
CARDIOTÔNICOS
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE
AMRINONA (Inanrinona)
MILRINONA
•
Inibe a fosfodiesterase III → ↑ AMPc → Inotropismo +
vasodilatação
• Adm. via
parenteral
• T 1/2 = 2 – 3 hs
• 10–40 % excretados na urina
• Efeitos colaterais:
náusea,
vômito,
trombocitopenia
PDE
5’-AMP
CARDIOTÔNICOS
SIMPATOMIMÉTICOS
•
DOBUTAMINA
•
DOPAMINA
(<2 μg/Kg/min- Dopaminégicos;
2-5 μg/Kg/min – β cardíaco e vv.
5-15 μg/Kg/min – α vv.)
9
IC aguda ou refratária
aos medicamentos orais
9 Choque cardiogênico
6. VASODILATADORES
¾ HIDRALAZINA (300mg) + DINITRATO DE ISOSSORBIDA (160mg)
↑ sobrevida em pacientes; alternativa p/ IECA antes dos ARAs
VASODILATADORES PARENTERAIS:
¾
¾
Nitroprussiato de sódio
Nitroglicerina I.V.
¾
Nesiritida : Peptídeo Natriurético Cerebral Humano
descompensação (p/ ↑ PA)
(> efeito venoso, ↓ pré-carga)
(BNP) recombinante
- Para dispnéia decorrente da ICC
- BNP ↓ efeitos da angiotensina II e da Noradrenalina
- Vasodilatação; natriurese e diurese
Mecanismo: estimula a guanilato ciclase A
- Dose de ataque: 2 μg/kg
- Infusão de 0,01 μg/kg/min
- Incrementos de 0,005 μg/kg/min até 0,03 μg/kg/min
AÇÃO
DE
FÁRMACOS
NA ICC
TRATAMENTO DO EDEMA AGUDO DE PULMÃO
Conduta terapêutica: (Classe I)
1. Oxigenioterapia
2. Nitroglicerina sublingual ou EV
3. Diurético EV (furosemida)
4. Sulfato de Morfina (vasodilatação,↓ SNS, ↓ sens. dispnéia)
5. Adm de drogas de suporte cardiovascular,
(infusão EV : nitroprussiato, dobutamina, dopamina)
6. Terapia trombolítica ou revascularização de urgência
(angioplastia ou revascularização) para os casos de IAM
7. Intubação e ventilação mecânica para hipoxia severa
e acidose respiratória.
8. Correção definitiva de causa básica
(reparo valvar ou prótese na insuficiência mitral
aguda severa) .
TRATAMENTO DO CHOQUE CARDIOGÊNICO
Conduta terapêutica no Choque Cardiogênico / Pré choque
Classe I
1. Oxigênio
2. Na ausência de sobrecarga volumétrica, adm rápida de fluidos IV
3. Na presença de sobrecarga de volume ou após terapia de infusão
de fluidos, adm IV de drogas de suporte cardiovascular
(dopamina, dobutamina, noradrenalina)
4. Revascularização coronária de urgência para o IAM, se disponível
Classe II
1. Terapia trombolítica para o IAM se não houver procedimentos
2. Assistência circulatória em candidatos a transplante cardíaco.
Classe III
Intervenção maior em paciente com doença terminal concomitante ou
sem indicação para intervenção cardiovascular curativa ou
transplante cardíaco.