Conduta e terapêutico sobre o abuso e dependência de tabaco no
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1 Abordagens Integrativas e Planos Terapêuticos : Conduta e terapêutico sobre o abuso e dependência de SPAs no HG Drª Carla Couzi Marques 2 “Parece improvável que a humanidade em geral seja algum dia capaz de dispensar os “paraísos artificiais”, isto é,...a busca de auto transferência através das drogas ou...umas férias químicas de si mesmo.... A maioria dos homens e mulheres levam vidas tão dolorosas – ou tão monótonas, pobres e limitadas, que a tentação de transcender a si mesmo, ainda que por alguns momentos, é e sempre foi um dos principais apetites da alma” Aldous Huxlex, escritor inglês Séc. X a.c. Uso pelos índios Séc. XVI Entrada na Europa Séc. XVII Cachimbo Séc. XVIII mascado Rapé e tabaco Séc. XIX Charuto Séc. XX Cigarro FASE GASOSA • Monóxido de carbono, amônia, cetonas, formaldeído, acetaldeído, acroleína FASE PARTICULADA • Alcatrão • Arsênio, polônio 210, carbono 14, DDT, níquel, chumbo • Benzopireno, cádmio, dibenzoacridina • Nicotina Substâncias derivadas do tabaco Monóxido de carbono 250 vezes mais afinidade com a Hg que o oxigênio – carboxihemoglobina; Inespecífico em relação a fonte de emissão. 6 Substâncias derivadas do tabaco Nicotina Diminui o calibre dos vasos sanguíneos; Aumenta o ritmo cardíaco e a PA; Aumenta a adesividade plaquetária; Aumenta o depósito de colesterol; Aumenta a força de contrações cardíacas; Aterosclerose (CO e nicotina). 7 Substâncias derivadas do tabaco Alcatrão Resulta da queima do tabaco; Formado por cerca de 43 substâncias cancerígenas (arsênico, níquel, benzopireno, cádmio, Polônio 210, fósforo P4/P6 etc); Câncer. 8 Tabagismo • Consumo sistemático de produtos feitos com folhas de tabaco e que, em geral causam dependência química e psicológica devido à nicotina; • OMS: é considerado a principal causa de morte evitável no mundo; • OMS: 1/3 população adulta mundial, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas (200 milhões de mulheres), sejam fumantes. 9 Tabagismo • 47% de toda população masculina e 7% da população feminina, no mundo fumam; • Países em desenvolvimento: 48% pop masculina e 7% da população feminina fumam; • Países desenvolvidos: 42% homens e 24% mulheres são fumantes. Tabagismo no Brasil • Estima-se 200 mil mortes ano (OPAS,2002); • INCA (29 agosto 2010): forte impacto no orçamento doméstico; • PETab: casal de fumantes, entre 45-64 anos residentes em cidade do sudeste, gasta em média por mês, R$128,60 e por ano, R$1.543,20; • Ago 2010: 1 TV LCD 32” (R$1469,00) ou 1 computador (R$1300,00) ou 1 geladeira duplex (R$1400,00). 11 Tabagismo é uma doença... Pediátrica: cerca de 90% dos tabagistas começaram a fumar antes dos 19 anos de idade, sendo 15 anos a idade média de iniciação. Crônica: o fumo causa dependência – por ano, a cada 100 fumantes apenas 3 conseguem abandonar o uso. 12 Tabagismo é uma doença... Transmissível: publicidade, através marketing de e propagandas, influência de celebridades. Contagiosa: Fumo passivo - Estima-se que aproximadamente 700 milhões de crianças no mundo sejam fumantes passivas, principalmente devido ao hábito de fumar de seus pais. 13 Mudança “Prefiro ser essa metamorfose ambulante do que ter sempre aquela velha opinião formada sobre tudo” Raul Seixas 14 • “O cigarro é o mais perfeito dos prazeres. É requintado e deixa satisfeito. Que mais se poderia desejar?” Oscar Wild, 1891; • “Com o cigarro ocorreu um dos maiores fenômenos de transculturação no mundo”. Fernando Ortiz. 15 Pronunciamentos da indústria do tabaco • “Estamos num negócio de vender nicotina, droga causadora de dependência” Addison Yeman. Vice-presidente da Brown and Williamson (documento secreto 1802.05); • “O cigarro não deveria ser considerado como um produto, mas sim como um invólucro. O produto é a nicotina. Considere o maço de cigarros como um recipiente para o fornecimento diário de nicotina”. Phillip Moris, 1972. 16 Declarações de instituições médicocientíficas e órgãos internacionais de saúde pública • “A dependência da nicotina é doença crônica com remissões continuadas”. CDC. US Department of Health and Human Services. USA, 2000. • “A dependência da nicotina é desordem mental de uso de spa”. American Psiquiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 1980,1987, 1994. 17 Anos potenciais de vida perdida (APVP) • Mundo: são perdidos precocemente +2 milhões de anos de vida (ca pulmão); • USA: são perdidos anualmente 2 milhões de APVP por morte precoce (ca pulmão); • Brasil (1980): 255.489 anos potenciais de vida por doenças relacionadas ao tabaco; • Fumante (25 a 35a) que fuma 10 cig/dia, abrevia sua existência em 4,5 anos. 18 Anos potenciais de vida perdida (APVP) • Fumante (25 a 35a) que fuma 10 a 20 cig/dia: vida abreviada 5,5a; • Fumante (25 a 35a) que consome de 20 a 40 cig/dia: 6,2 anos; • Fumante (25 a 35a) >2 maços dia: 8 a 12 anos de vida. 19 Danos associados ao uso do tabaco Doença coronariana (25%) • Angina e infarto D.P.O.C. (85%) • Bronquite e enfisema Câncer (30%) • Pulmão, boca, laringe, faringe, esôfago, pâncreas, rim, bexiga, colo de útero, estômago e fígado Doença cerebrovascular (25%) • Derrame cerebral 20 Doenças relacionadas com tabagismo Boca e Faringe Cérebro - Câncer - Acidente vascular cerebral Laringe e Traquéia - Câncer - Inflamação Cardíacas - Doença coronária Esôfago e Estômago Pulmão - Câncer - Úlcera - Câncer - Bronquite /Enfisema Pâncreas - Câncer Urinárias - Câncer bexiga e rim Ginecológicas - Infertilidade - Aborto - Menopausa precoce - Câncer colo útero Testículos - Infertilidade - Impotência Arteriais periféricas Ossos - Osteoporose - Arterite Pele - rugas, seca Epidemiologia (IBGE- INCA) • Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2008); • PETab: realizada em outros 13 paises; • Internacionalmente é conhecida como Global Adult Tobacco Survey (Pesquisa Global de Tabagismo). 22 Neurofarmacologia e fisiologia da dependência à nicotina • Nicotina age nos receptores acetil- colinérgicos tipo nicotínico* (nAChRs); • Padrão complexo de efeitos indiretos (sistemas dopaminérgicos e adrenégicos); • SNC*: prazer, dependência; melhora desempenho cognitivo, maior controle da excitabilidade e emoções negativas; • Receptores periféricos*: lipólise e metabolismo (perda ponderal); • nAChRs: 10 tipos; alfa4beta2. 66 Neurofarmacologia e fisiologia da dependência à nicotina • Efeito duplo nAChRs: agonista (+) e antagonista (-); • Bloqueio leva a up-regulation (> qdade); • Qto maior nº cigarros e intervalos + curtos: > up-regulation; • Abstinência nicotina o SNC terá mtos receptores o que pode resultar em uma atividade hipercolinérgica e sintomas de abstinência; • Readaptação (tempo?); • Up-regulation de 50% de aumento da densidade de receptores pode ocorrer dias ou até em semanas. 67 Neurofarmacologia e fisiologia da dependência à nicotina • Sintomas de abstinência: dificuldade de concentração, impaciência, ansiedade, disforia e ganho ponderal; • Pico: 2 a 3 dias; • Fissura e ganho peso: > tempo; • Tolerância residual; • Receptores nAChRs em PMN (alteração qualitativa): leva cerca 1 ano para que sofram down-regulation em fumantes pesados; • ½ vida nicotina: 2 horas; • Estímulo condicionado. 68 Receptor nicotínico - Estado normal Ativado Dessensibilizado Sensitivo Receptor nicotínico - Inicio do tabagismo Ativado Dessensibilizado Sensitivo Receptor nicotínico - Upregulation - Tolerância Ativado Dessensibilizado Sensitivo Receptor nicotínico - Abstinência Ativado Dessensibilizado Sensitivo Tabagismo entre as mulheres Participação de mulheres no número de fumantes vem aumentando muito, sobretudo nas faixas etárias mais jovens; As mulheres tem se tornado um dos alvos prediletos da publicidade da indústria do tabaco, que passou a divulgar o cigarro como símbolo de independência; A mulher fumante tem um risco maior de infertilidade, câncer de colo do útero, menopausa precoce, infarto e embolia pulmonar; principalmente se associado ao uso de anticoncepcionais orais. 73 Tabagismo Passivo • Inalação da fumaça de derivados do tabaco por indivíduos não fumantes, que convivem com fumantes em ambientes fechados. A fumaça nesses locais é denominada poluição tabagística ambiental (PTA); • É 3ª maior causa de morte evitável no mundo, subsequente ao tabagismo ativo e ao consumo excessivo de álcool (IARC, 1987; Surgeon General 1986; Glantz, 1995); 74 Tabagismo Passivo • PTA: fumaça exalada pelo fumante (corrente primária) e a que sai da ponta do cigarro (corrente secundária). • Corrente secundária • 400 substâncias em quantidade comparáveis com a corrente primária 3x mais nicotina 3x mais monóxido de carbono 50x mais substâncias cancerígenas 75 Controvérsias: cigarros de baixos teores • Indústria: artifícios como publicidade ligada ao esporte e à cultura, maços coloridos, descritores suave e light; • Mudanças na manufatura dos cigarros: cigarros de “baixos teores” de alcatrão e nicotina – ventilação do filtro. Diluir a fumaça com o ar e reduzir a concentração das emissões de alcatrão, nicotina e monóxido de carbono. 76 Controvérsias: cigarros de baixos teores • Fumante: compensa aumentando volume da fumaça inalada, fecha os poros com os dedos ou lábios, deixa ponta de cigarro menor, aumenta o nº cigarros fumados; • Mensurações nicotina, alcatrão e monóxido carbono são feitas por testes padronizados em máquinas de fumar; • Método FTC (Federal Trade Comission): simula ato fumar (volume, intervalos, duração das tragadas e comprimento da ponta remanescente). 77 Controvérsias: cigarros de baixos teores • Método FTC: não traduz realidade (compensação); • Canadá: divulga nos maços cigarros a variação de teores (FTC x versão modificada); • National Institute of Helth USA: “Estudos epidemiológicos, incluindo o padrão de mortalidade por doenças causadas pelo tabagismo, não indicam benefícios para a saúde pública no que se refere às alterações no desenho ou manufatura de cigarros nos últimos 50 anos”. 78 Controvérsias: cigarros de baixos teores • Resolução da Anvisa 46: proibição dos descritores (light, mild, ultra light); • Diversificação das cores (branco, azul, verde, vermelho); • Isso deve ser considerado enganoso e como tal, sua proibição deveria estar incluída na Resolução 46, respeitando a Lei 8078/90, que instituiu o Código de Defesa do Consumidor – art. 37 protege de qualquer propaganda abusiva e enganosa. 79 Diagnóstico da dependência da nicotina • Diagnóstico apropriado x indicação terapêutica efetiva; • Histórico de consumo, quantidade de cigarros consumidos, período do dia em que os cigarros são utilizados, tentativas anteriores de parar de fumar, sintomas de abstinência, sintomas de tolerância e prejuízos associados. 80 Diagnóstico da dependência da nicotina • Anamnese tabagística. 81 Diagnóstico da dependência da nicotina • • • • Sentir-se apegadas ao cigarro (companhia); Comportamento automático; Perda do controle; Cigarro é insubstituível e nada se compara ao prazer de fumar; • Melhora no raciocínio, memória e atenção; • Urgência para consumir; • Condicionado a fatores externos. 82 Diagnóstico da dependência da nicotina • Alivio de mal-estar e ansiedade; • Conduzir a sensação de bem-estar e reforço positivo para o comportamento; • Produz vínculos sociais; • Produz sensação agradável; • Alternativa para controle do peso. 83 Diagnóstico da dependência da nicotina • 1.1- Classificação internacional das doenças (CID-10): • Síndrome de dependência: conjunto de fenômenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma spa ou classe de substâncias alcança uma prioridade muito maior para o indivíduo que outros comportamentos que antes tinham maior valor. 84 1.1- Classificação internacional das doenças (CID-10) • • • • • • Forte desejo ou compulsão; Dificuldade de controlar o uso; Síndrome de abstinência; Tolerância; Relevância; Persistência do uso apesar dos efeitos nocivos claros. 85 Tratamento da dependência da nicotina • Intervenções cognitivas; • Treinamento de habilidades comportamentais; • Prevenção da recaída; • Tratamento medicamentoso (reduzir sintomas de abstinência e facilitar abordagem cognitiva e comportamental). 86 Consenso Nacional sobre Abordagem e Tratamento do Fumante • • • • Abordagem breve/mínima (PAAP); Abordagem básica (PAAPA); Abordagem específica/intensiva; Abordagem dos fumantes que tiveram lapso ou recaída; • Abordagem do fumante que não deseja parar de fumar; • Abordagem do não fumante. 87 Abordagem breve/mínima • Realizada durante consulta de rotina; • Duração 3 a 5 minutos; • Perguntar a todo paciente se ele fuma, avaliar grau de dependência física, motivação, aconselhar e preparar para abstinência; • Motivar: grande conquista. 88 Abordagem básica • Abordagem breve e mínima + consultas subsequentes para prevenção de recaída. 89 Abordagem intensiva/ específica • Ambulatório especializado; • Atendimento individual e/ou em grupo de apoio; • 10 a 15 participantes, fechado, 4 sessões semanais (90’), seguidas 2 sessões quinzenais (60’); • Sessões mensais abertas. 90 Abordagem: lapso e recaída • Situação da recaída; • Sem crítica; • Estimular a tentar novamente; • Transformar a “queda” em aprendizado; 91 Abordagem do fumante que não quer parar de fumar • Motivos? • Desconhecimento dos malefícios; • Crença; • Medo de insucesso, insegurança, dos sintomas da abstinência; • Porque realmente não querem. Motivá-lo. 92 Abordagem do não fumante • Avaliar se ele convive com fumantes (domicílio ou serviço) 93 Abordagem cognitivo-comportamental • PAAPA (perguntar, avaliar, aconselhar, preparar e acompanhar); • Perguntar: • Você fuma? Há quanto tempo? • Quantos cigarros fuma por dia? • Quanto tempo após acordar, você fuma o 1º cigarro? • Você está interessado em parar de fumar? Quando? • Você já tentou parar de fumar antes? • O que aconteceu? 94 Abordagem cognitivo-comportamental • Avaliar: • Identificar os fumantes, saber o grau dependência** e motivação; • **: número cigarros fumados por dia; tempo que acende o 1º cigarro; • Conhecer as tentativas anteriores e as causas dos “insucessos”. 95 Abordagem cognitivo-comportamental • Aconselhar: • Todos devem ser aconselhados a parar de fumar; sem agressividade; • Alertar sobre síndrome abstinência e fissura; • Orientar sobre enfrentamento (personalizado); • Plano de ação; 96 Abordagem cognitivo-comportamental • Preparar: • Pacientes prontos para ação devem ser estimulados a marcar data para parar de fumar; • Plano de ação (condicionamento; fissura); • Atividade física e alimentação; • Ambiente social (familiares, amigos e colegas de trabalho); • Escolha do método de parada. 97 Abordagem cognitivo-comportamental • Acompanhar: • Prevenção de recaída; • Retorno: 1, 2 e 4 semanas após parada; • Consultas mensais (3 meses); • Prevenção recaída; • Revisão: 6 e 12 meses. 98 Abordagem cognitivo-comportamental • Recaída: • Aceita sem crítica pelo profissional de saúde; • Apoio; • Estimular a tentar novamente; • Avaliar as causas e contexto; • Novo plano de ação. 99 Abordagem cognitivo-comportamental • O que aconteceu? • O que estava fazendo nessa hora? • Como se sentiu ao fumar seu 1º cigarro? • Você já pensou em nova data para parar de fumar? 100 Abordagem cognitivo-comportamental • Evitar situações de risco; • Após refeição, café, convívio com fumantes, tédio, estados emocionais negativos/positivos. 101 Critérios para utilização da farmacoterapia • Fumantes pesados (>=20 cig dia); • Fumantes que acendem o 1º cigarro até 30’ após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros dia; • Escore do T Fagerstrom >=5 ou a critério do profissional; • Fumantes que já tentaram parar apenas com TCC sem sucesso (abstinência); • Sem contra-indicação. 102 Situações especiais • Gestantes e nutrizes: • Acesso a TCC; • Treinamento de abordagem mínima (PAAPA) para profissionais atenção à saúde materno-infantil e agentes comumitários; • TRN (intermitentes). 103 Situações especiais • Adolescentes: • Linguagem, material didático e dinâmicas direcionados; • Ênfase na atividade física, perda da capacidade escolha provocada pela dependência, aspectos ilusórios da propaganda, cuidados com o corpo, a beleza e desempenho sexual. • TCC; • Drogas de 1ª linha. 104 Situações especiais • • • • Pacientes hospitalizados: Perguntar e registrar (admissão); Registrar diagnóstico na alta; Aconselhamento, assistência (parar de fumar durante a internação e manutenção após a alta); • TCC + abordagem mínima/breve ou intensiva/específica; • Farmacoterapia. 105 Situações especiais • Dependência do álcool e outras drogas: • Intervenção conjunta; • Centros de reabilitação psicossocial para usuários de drogas são instituições de saúde e, como tal, deverão ser ambientes livres do fumo. 106 Situações especiais • Ganho de peso: • Possibilidade de engordar representa barreira para abstinência; • Fator de recaída; • Motivo para iniciação no tabagismo; • 1/10 fumantes pode >11 a 13,5kg ao parar de fumar; média 2 a 4 kg; metade irá ganhar menos 2 a 4 kg; • Outros não engordam e alguns emagrecem; • > peso: 6 meses; estabilização após 1 ano. 107 Situações especiais • Ganho de peso: • Dizer que a possibilidade existe; • Benéfico mesmo com risco > peso; • Não orientar dieta rigorosa; • Atividade física; • Bupropiona + TRN. 108 Abordagem Intensiva • 1.1-Entrevista de avaliação: definir o plano de tratamento. Conhecer detalhes da relação do paciente com o cigarro. • 1.1.1-História do tabagismo: como e quando foi o início, quando passou a fumar regularmente e qual o padrão em um dia típico. Saber qual a variação do consumo, em especial nos finais de semana. 109 Abordagem Intensiva • 1.1.2-Tentativas anteriores: fatores de sucesso e as situações que levaram a recaída. Quais os métodos utilizaram, quais foram as dificuldades. Saber quais as crenças e expectativas em relação a um novo tto. Se o paciente nunca tentar parar, saber o por que (medo, crenças e barreiras que o impedem de fazê-lo). 110 Abordagem Intensiva • 1.1.3-Apoio social: Saber como é o ambiente social e familiar desse pacienteavaliar se tem fumante em casa, se os familiares e colegas o pressionam a ficar abstinente ou o incentivam a manter o uso. • 1.1.4-Dependência: Teste de Dependência de Fagerstrom. Pesquisar a relação psicológica com o cigarro e dependência comportamental. 111 Abordagem Intensiva • 1.1.5-Grau de motivação e prontidão 112 Estágios de mudança A MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA VARIA EM ESTÁGIOS AO LONGO DO TEMPO PROCHASCA & DICLEMENTE PRÉ-CONTEMPLAÇÃO O INDIVÍDUO NÃO SENTE A NECESSIDADE DA MUDANÇA. MUITAS VEZES NEM SEQUER PERCEBE QUE OS PROBLEMAS QUE JÁ TEM ESTÃO RELACIONADOS AO CONSUMO. CONTEMPLAÇÃO O INDIVÍDUO PERCEBE OS PREJUÍZOS (ATUAIS OU FUTUROS) CAUSADOS PELO CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS, MAS SENTE-SE INCAPAZ DE VIVER SEM ELAS. PREPARAÇÃO O INDIVÍDUO PERCEBE SUA CONDIÇÃO E OS PREJUÍZOS DECORRENTES DE SUA DEPENDÊNCIA, VÊSE INCAPAZ DE RESOLVER O PROBLEMA SOZINHO E PROCURA AJUDA. AÇÃO O INDIVÍDUO INTERROMPE O CONSUMO DE DROGAS E INICIA O TRATAMENTO. MANUTENÇÃO A ABSTINÊNCIA FOI ALCANÇADA E O PACIENTE PROCURA MANTÊ-LA. RECAÍDA O RETORNO AO CONSUMO. PODE IR DE UM LAPSO (BREVE RETORNO, SEGUIDO DE ABSTINÊNCIA), A UM RETORNO MAIS PROLONGADO. Abordagem Intensiva • 2.1.6- Co-morbidades clínicas: dpoc, avc, has câncer, DM etc. • 2.1.7-Co-morbidades psiquiátricas: depressão, ansiedade, abuso e/ou dependência de outras drogas 120 Abordagem intensiva do tabagismo • Setting terapêutico livre do tabaco; • Não temos “milagre” a oferecer; • Terapeuta ativo e presente; • Empatia; • Confronto não é eficaz; • Aliança terapêutica é fundamental; • Profissional acessível; • Aconselhamento telefônico. 121 Promover a auto-eficácia Crença na possibilidade de mudança. Auto-eficácia Bandura É a crença de uma pessoa em sua capacidade de realizar ou de ter êxito em uma tarefa. Expressar empatia Empatia: aceitação é de aprovação. É essencial na EM, entender sem julgar, colocar-se no lugar do cliente. 123 Intervenção Intensiva: x Individual Grupo (Rice 1994), (Garcia 1989) (Jorenby 1995) ( Smith 2001) (Camarelles 2002) Individual • Maior atenção às singularidades e dificuldades do paciente; • Comorbidades psiquiátricas; • Déficits cognitivos ou de memória; • Características de personalidade específicas ou populações especiais; • Não desejam estar em grupo. 125 Grupo • Sessões mais estruturadas; • Suporte social; • Habilidade para lidar com grupos; • Idade, diferença sociocultural; • Diferentes estágios motivacionais; • Tomar cuidado com parentes e amigos. 126 Cuidado com o grupo... “ Nós temos uma regra geral em que cada caso será tratado de forma diferente” 127 Luto 128 Medicamentos • • • • • • • • • Terapias de Reposição de Nicotina Pastilhas Gomas Patch Farmacoterapia não nicotínica Bupropiona Vareniclina Nortriptilina Clonidina 129 Vantagens e desvantagens das TRN Vantagens • GOMA • VO; autoadminstração; vários sabores • Adesivo • Dose única • Spray nasal de nicotina • Doses maiores; liberação rápida de nicotina. Desvantagens • GOMA • Gosto ruim; subdose; < adesão ao tto • Adesivo • Dose fixa; não há alívio na urgência (liberação lenta); • Spray Nasal de nicotina • Efeitos colaterais indesejáveis desencorajam o uso. 130 Vantagens e desvantagens das TRN Vantagens Desvantagens • Inalador de nicotina • Simula o ato de fumar; sabor menta. • Pastilha • VO; liberação mais rápida de nicotina que chicletes • Adesivo + goma • Inalador de nicotina • Doses baixa de nicotina; baixa adesão ao tto. • Pastilha • Doses baixas de nicotina; baixa adesão ao tto. • Adesivo + goma 131 Farmacoterapia não nicotínica Vantagens Desvantagens • Bupropiona • Eficaz na < ganho de peso; < sintomas de abstinência. • Bupropiona • Alto custo; risco de convulsão em vulneráveis. • Nortriptilina • Baixo custo. • Nortriptilina • Efeitos colaterais desencorajam o uso (boca seca, > peso; constipação intestinal). 132 Farmacoterapia não nicotínica Vantagens Desvantagens • Vareciclina • Diminui sintomas de abstinência; < recaídas. • Clonidina • Alivia sintomas de abstinência. • Vareniclina • Náuseas. • Clonidina • Efeitos colaterais (Hipertensão arterial; suspensão abrupta pode levar a crise hipertensiva). 133 “As pessoas não estarem prontas para a mudança, não significa que elas não queiram mudar”. Benefícios da Abstinência Após 20 min. a PA e a FC voltam ao normal Após 3 sem. a respiração se torna mais fácil e a circulação melhora Após 1 ano o risco de morte por IAM se reduz à metade Após 5 a 10 anos o risco de sofrer IAM será igual ao dos não fumantes Após 20 anos o risco de câncer de pulmão será igual ao dos não fumantes 135 “Um hábito é um hábito, ninguém pode simplesmente atirá-lo pela janela. É preciso ensiná-lo, com paciência, a descer pela escada degrau por degrau” Mark Twair Expectativa é tudo!! “As coisas nunca são tão boas como esperamos, nem tão ruins quanto tememos” “ Eu sofri por muitas catástrofes em minha vida, a maioria não aconteceu” Mark Tawin 137
