SOBRATI SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA USO

SOBRATI
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA
USO DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA TERAPIA
NUTRICIONAL ENTERAL E SEUS BENEFICIOS NA
RECUPERAÇÃO EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Tese para obtenção do Título de Mestrado Profissionalizante, na SOBRATI – Sociedade Brasileira
de Terapia Intensiva, na área de Nutrição na Unidade de Terapia Intensiva.
Mestranda Raylane Nunes Figueira
Orientadora: Professora Dolores Meirelles
Janeiro/2016
INTRODUÇÃO
O estado nutricional do pacientes hospitalizados exerce uma influência na
evolução clínica e na má nutrição protéica calórica contribui para o aumento da
morbidade-mortalidade em terapia intensiva. Mesmo com a existência de muitos
parâmetros de avaliação nutricional (AN), não há um padrão nos centros
hospitalares que dê segurança e confiabilidade aos profissionais em sua prática
diária. (FONTORA, C.S.M. et al. 2006).
A triagem nutricional é de extrema importância, pois identifica indivíduos
desnutridos ou em risco de desnutrição, já a (AN) permite classificar o grau de
risco nutricional e coleta de dados de informações.(RASLAN, M. et al. 2008).
A Triagem nutricional é realizada por inquérito simples ao paciente ou seus
familiares com o objetivo de buscar fatores ou condições que possam indicar o
risco nutricional, como o risco de desnutrição. (RASLAN, M. et al. 2008).
O padrão ouro para realizar a avaliação do estado nutricional é a Avaliação
Subjetiva Global (ASG). (RASLAN, M. et al. 2008).
Os Pacientes em estado grave geralmente têm estresse catabólico
resultante do estado inflamatório sistêmico preexistente. Correlacionam-se a isso
o aumento na morbimortalidade, a disfunção de múltiplos órgãos, o aumento dos
dias de ventilação mecânica e a hospitalização prolongada. (RIBEIRO, L. M. K. et
al. 2014).
Nesse caso, a Terapia Nutricional é reconhecida como uma terapêutica
essencial para prevenir perda de massa corporal, manter o equilíbrio imunológico
e auxiliar na diminuição das complicações metabólicas, sendo a (TNE) a via de
administração alimentar mais indicada para prevenir e tratar as complicações
relacionadas ao paciente grave, sempre que viável. O estabelecimento da TN
adequada permitirá que sejam atingidas as necessidades energético-proteicas,
levando, possivelmente, a um melhor resultado clínico. (RIBEIRO, L. M. K. et al.
2014).
OBJETIVO
Ressaltar a importância da Avaliação Nutricional associado a Terapia Nutricional
Enteral e as principais vantagens na melhoria do estado clínico e recuperação de
pacientes hospitalizados em UTI.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Destacar a importância da terapia nutricional como manutenção e a
recuperação do estado nutricional.
 Identificar a importância da avaliação nutricional como primordial em terapia
Nutricional em UTI.
 Destacar as formas de avaliação Nutricional e seus objetivos
 Apontar a importância da intervenção da TNE na promoção da saúde e
consequentemente diminuindo o tempo de internação do paciente.
 Identificar as principais vantagens de uma iniciação de Avaliação nutricional
e sua ajuda em todo o processo de terapia nutricional em UTI.
METODOLOGIA
Este trabalho de revisão sistemática de artigos, foi desenvolvido com o
objetivo de demostrar a importância da Terapia Nutricional Enteral através de
levantamento bibliográfico de literatura e artigos indexados, disponíveis nas bases
de dados do LILACS e ScIELO, publicados nos últimos 5 anos. Sendo conduzidos
a pacientes hospitalizados
RESUMO
Os Pacientes hospitalizados apresentam alto risco nutricional. No Brasil,
aproximadamente 48% dos pacientes hospitalizados possuem algum grau de
subnutrição; dentre estes, 12% são severamente subnutridos. Na unidade de
terapia intensiva (UTI), a prevalência de subnutrição relatada na literatura varia
entre 43 e 88%. (RIBEIRO, L. M. K. et al. 2014).
A prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados é elevada, e não
é recente, foi confirmada no Brasil a partir do Inquérito Brasileiro de Avaliação
Nutricional Hospitalar. (CUPPARI, L. 2014).
A avaliação nutricional é indispensável para classificar o grau de desnutrição,
que por sua vez utiliza métodos convencionais tais como história clínica, exame
físico, antropometria, exames laboratoriais, índice prognósticos e impedância
elétrica. A vantagem desse método está na praticidade, no custo aceitável e no
reflexo do estado nutricional. (RASLAN, M. et al. 2008).
O padrão ouro para realizar a avaliação do estado nutricional é a Avaliação
Subjetiva Global (ASG). (RASLAN, M. et al. 2008).
A (ASG) é utilizada na prática clínica e leva em conta a perda recente de
peso, quantidade e qualidade do consumo alimentar, condições do trato
digestório, as demandas metabólicas e as condições físicas e funcionais. Sendo
um instrumento mais específico a indicação da (TNE) e de mais fácil aplicação.
(LEANDRO-MERHI, V.A. et al. 2009).
Nesse caso, a Terapia Nutricional é reconhecida como uma terapêutica
essencial para prevenir perda de massa corporal, manter o equilíbrio imunológico
e auxiliar na diminuição das complicações metabólicas, sendo a (TNE) a via de
administração alimentar mais indicada para prevenir e tratar as complicações
relacionadas ao paciente grave, sempre que viável. O estabelecimento da TN
adequada permitirá que sejam atingidas as necessidades energético-proteicas,
levando, possivelmente, a um melhor resultado clínico. (RIBEIRO, L. M. K. et al.
2014).
Os Pacientes hospitalizados, apresentam elevados riscos de desenvolver
maiores taxas de complicações e mortalidade e representam custos aumentados
para a instituição e para a sociedade. Quanto maior for período de permanência
hospitalar, maior será o risco de agravar a desnutrição, criando um ciclo vicioso
com prejuízo ao doente. (CUPPARI, L. 2014).
Este déficit nutricional acarreta o aumento da incidência de infecções
hospitalares, cicatrização de feridas mais lentas. (LEANDRO-MERHI, V. A. et al,
2009).
Segundo Waitzberg (2009), a TNE é um conjunto de procedimentos
terapêuticos empregados com o intuito de manter ou recuperar estado nutricional
do paciente hospitalizados. (CUPPARI, L. 2014, apud WAITZBERG).
Dentre as definições de nutrição enteral, uma das mais abrangentes e
gerais foi proposta pelo regulamento técnico para a TNE – a Resolução RCD n.
63, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) do Ministério da Saúde,
de 6 de julho de 2000. (CUPPARI, L. 2014).
A alimentação enteral é um método de prover nutrientes no trato
gastrointestinal (TGI) através de um tubo. O aumento da popularidade da
alimentação enteral pode ser atribuída a dois fatores: O desenvolvimento de
procedimento simples e de baixo risco para passagem das sondas no TGI,
principalmente gastrostomias e jejunostomias. E a disponibilidade comercial de
uma variedade muito grande de produtos, com diversos nutrientes, que permite a
melhor escolha da formulação para pacientes com limitações no TGI ou para
aqueles que requerem nutrição especial. (CUPPARI, L. 2014).
A nutrição enteral é a técnica preferida quando o intestino funciona
normalmente, tendo em vista que causa menos complicações, tem custo baixo e
possibilita desfechos mais favoráveis. Entre os benefícios da (NE) estão a
utilização mais ampla dos nutrientes, a preservação do pH e da flora intestinais em
razão da inibição da proliferação excessiva das bactérias oportunistas, e o suporte
à função de barreira imunológica da mucosa intestinal, que pode reduzir o risco de
sepse relacionada com o trato intestinal. (WIDTH, M. ; REINHARD, T. 2013).
Alguns exemplos de
indivíduos que não conseguem
atender às
necessidades nutricionais por meio de uma vida de uma dieta oral são os
pacientes com alterações do estado mental, disfagia grave, perda do apetite e a
insuficiência respiratória com necessidade de utilizar um tubo traqueal. (WIDTH,
M.; REINHARD, T. 2013).
A Terapia Nutricional Enteral surge como uma possibilidade terapêutica de
manutenção ou recuperação do estado nutricional, naqueles indivíduos que
apresentarem o trato gastrintestinal íntegro para o processo digestório, mas com a
ingestão oral parcial ou totalmente comprometida. (ASSIS, M. C. S. et al, 2010).
A terapia nutricional enteral (TNE) é a estratégia mais comumente utilizada
para prevenir ou tratar a desnutrição por ingestão oral insuficiente e/ou aumento
das necessidades calórico-proteicas. Tem sido empregada em pacientes com
impossibilidade parcial ou total de manter a via oral como rota de alimentação,
devendo ser adotada sempre que o (TGI) estiver funcionante (ISIDRO, M. F.;
LIMA, D. S. C. 2012).
Durante o período de administração da TNE, algumas intercorrências
surgem e com isso ocorrem a suspensão temporária e/ou permanente da nutrição
enteral, impossibilitando que as necessidades nutricionais sejam adequadamente
atingidas e, em conseqüência, expondo o paciente à desnutrição, problema
prevalente em doentes hospitalizados. (OLIVEIRA, S. M., BURGOS, M. G. P., A.,
et al., 2010).
A desnutrição hospitalar tem sido identificada por diversos estudos como
responsável direta pelos maiores índices de morbimortalidade, tempo de
internação e redução da resposta ao tratamento clinico. (GUANDALINI, V. R. ,
VELA, O. M. P. et al, 2008).
As consequências da incorreta administração nutricional, principalmente
energética e proteica, podem agravar os quadros clínicos dos indivíduos. A oferta
de energia insuficiente pode ser denominada como hipoalimentação ou
underfeeding, e suas conseqüências podem ser aumento no período de
internação, comprometimento respiratório, demora na cicatrização de feridas,
aumento do período de uso da ventilação mecânica, diminuição da integridade
intestinal e também da resposta imunológica, assim como a desnutrição
hospitalar. Em contrapartida, uma oferta energética excessiva ou overfeeding tem
sido mais presente nas terapias nutricionais e pode acarretar efeitos prejudiciais
como complicações metabólicas, aumento do gasto energético, comprometimento
respiratório,
disfunção
hepática,
aumento
da
morbimortalidade,
estresse
fisiológico, hiperglicemia e aumento da produção de dióxido de carbono. (NOZAKI,
V. T ; PERALTA, R. M. 2009).
O débito energético acumulado na primeira semana de internação na UTI é
descrito como um forte preditor de desfechos clínicos, sendo que a demora no
início da TN pode expor os pacientes a déficits energéticos que, provavelmente,
não serão compensados durante a internação na UTI (FRANZOSI, O. S . et al.
2012).
Podem ocorrer condições que interferem na oferta nutricional planejada, o
que pode contribuir para o declínio do estado nutricional. Nos últimos anos,
estudos têm verificado a adequação calórico-proteica da TNE, porém, quase todas
as evidências sobre este tema limitam-se a pacientes críticos, em que poucos
investigaram outras clínicas, onde se incluíam as cirúrgicas ( ISIDRO, M. F.; LIMA,
D. S. C. 2012).
Conforme HEIDEGGER; DARMON; PICHARD, 2008, diversos fatores
constituem obstáculos para o alcance das metas em pacientes recebendo nutrição
enteral, como intolerância gastrointestinal (vômitos, diarreia, distensão abdominal),
procedimentos de rotina, exames e cirurgias que requerem jejum para a sua
realização, saída ou obstrução da sonda enteral e práticas inadequadas dos
profissionais da equipe multidisciplinar, tais como prescrição inadequada, atraso
para o início da TNE, pausas desnecessárias, dentre outros. (OLIVEIRA, N. S. et
al. 2010).
O paciente em unidade de terapia intensiva (UTI), freqüentemente
encontra-se em estado hipermetabólico caracterizado por uma fase crítica para a
preservação da função orgânica, reparo tecidual e fornecimento de substratos ao
sistema imunológico. Esta resposta produz grave perda de proteína corporal e
reservas calóricas que, quando prolongada, pode resultar na disfunção de
múltiplos órgãos e sistemas. Sendo assim, a terapia de nutrição enteral (TNE)
deve ser iniciada o mais precocemente possível, dentro de 48 a 72 horas da
admissão, visto que atenua a resposta inflamatória de fase aguda mediada por
toxinas, preserva a integridade da mucosa intestinal e diminui do risco de translocação bacteriana. (OLIVEIRA, S. M., BURGOS, M. G. P., A., et al. , 2010).
Há uma relação entre a NE e o aumento do número de linfócitos T e o
incremento de resposta imune em níveis intestinal e respiratório. Além disso, a NE
aumenta a produção de colecistocinina, a qual eleva o cálcio nos linfócitos
auxiliando sua multiplicação, regula a produção de mediadores pró-inflamatórios e
aumenta a IgA luminal. Alguns estudos evidenciam o papel da NE como uma
forma de aprimorar a resposta imune, sobretudo quando enriquecida com
glutamina, a qual aumenta a expressão do HLA-DR nos monócitos de enfermos
traumatizados, contribuindo para melhorar a função imune do individuo e para
diminuir a ocorrência de infecções (BATISTA, R.S., GOMES, A. P. 2012).
A introdução precoce e adequada TNE pode reduzir consideravelmente a
incidência de infecções e o tempo de permanência hospitalar. Entretanto,
pacientes em terapia intensiva frequentemente apresentam inadequações no
suporte nutricional, tanto pela sub ou super estimação das necessidades
energéticas diárias, quanto pela introdução tardia da TNE e interrupções para
procedimentos.( CARTOLANO, F. C. et al. 2009).
Uma das equações mais utilizadas, devido à praticidade e facilidade de uso,
é a proposta por Harris & Benedict, segundo a qual se estima a energia
necessária para cada indivíduo, utilizando o peso, a estatura, a idade e o sexo.
Tem sido bastante utilizado também o valor de 25 a 35kcal/kg/dia, preconizado
pela Sociedade Espanhola de Nutrição Parenteral e Enteral (SENPE) e de 20 a
30kcal/kg/dia, recomendado recentemente pela European Society for Clinical
Nutrition and Metabolism (ESPEN). (NOZAKI, V. T ; PERALTA, R. M. 2009).
A TNE terá em sua composição macronutrientes (carboidratos, proteínas,
lipídeos), micronutrientes (vitaminas e sais minerais) e água. Sendo elaborada a
TNE visando maior ou menor concentrações desses nutrientes de acordo com a
patologia em que o paciente se encontra. Em pacientes queimados por exemplo a
dieta é elaborada com maior aporte calórico com menor volume, maior quantidade
proteica e presença de imunomoduladores (SANTOS, I. G., 2015).
A escolha da TNE é determinada, por diversos fatores tais como integridade
do trato gastrointestinal, presença de doenças especificas, situação metabólica,
tipo de macronutrientes da dieta, capacidade absortiva e digestiva do paciente,
densidade calórica e proteica (calorias por milímetros ou gramas de proteínas por
mililitros), tolerância gástrica, conteúdo de minerais e eletrólitos. (SANTOS, I. G.,
2015 apud ALVES; WAITZBERG, 2009; BAXTER; WAITZBERG, 2010).
CONCLUSÃO
Qualidade em terapia nutricional é altamente dependente de uma boa
avaliação nutricional, sendo primordial para recuperar ou manter o estado
nutricional quando feita da maneira correta e aplicável. Quando o processo de
avaliação nutricional é feito de forma adequando antes da terapia e durante o
desenvolvimento da terapia representa uma seria de melhorias em outros âmbitos
patológicos, pois melhorar o suporte correlacionado a reserva nutricional sem
desvio de metabolismo auxiliando assim na condição de redução do custo e do
tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar, que implica em
evolução clínica favorável, melhora de diversos parâmetros de qualidade de vida e
na redução da taxa de morbidade e mortalidade. O fornecimento adequado de
nutrientes mantém ou recupera o estado nutricional, atenua os efeitos adversos da
resposta metabólica às lesões de natureza diversas e minimiza o acometimento
da estrutura e funcionamento de órgãos vitais. Mesmo que os produtos utilizados
em terapia nutricional tenham composição adequada quando utilizada de forma
inadequada em pacientes metabolicamente alterados podem ser em vão e piorar o
quadro patológico do paciente.
O preparo dos profissionais de saúde na indicação e ajuste da avaliação
pré diagnostico e durante o tratamento de forma adequada ajuda no sucesso e
manutenção da modalidade de terapia nutricional e contribui para a qualidade da
assistência prestada aos pacientes hospitalizados.
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