3. Considerações Finais

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
JALDECY DOS SANTOS JUNIOR
GESTÃO DE RISCO EM ENFERMAGEM INTENSIVA: SEGURANÇA DO
CLIENTE EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL VIA SONDAGEM NASOOROGÁSTRICA.
RIO DE JANEIRO/RJ
2013
JALDECY DOS SANTOS JUNIOR
GESTÃO DE RISCO EM ENFERMAGEM INTENSIVA: SEGURANÇA DO
CLIENTE EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL VIA SONDAGEM NASOOROGÁSTRICA.
Artigo Científico Apresentado à Comissão de
Professores da SOBRATI, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em UNIDADE DE
TERAPIA INTENSIVA.
Orientador: MSc. Dolores F. M. Araújo
RIO DE JANEIRO/RJ
2013
GESTÃO DE RISCO EM ENFERMAGEM INTENSIVA: SEGURANÇA DO
CLIENTE EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL VIA SONDAGEM NASOOROGÁSTRICA.
Jaldecy dos Santos Junior1
Orientadora: MSc. Dolores F. M. Araújo
RESUMO
O presente artigo científico de revisão tem por objetivo instruir, elucidar e explanar sobre a
gestão de risco em enfermagem intensiva com ênfase em segurança do cliente em terapia
nutricional enteral via sondagem naso-orogástrica, para tanto, fez um breve histórico da
gestão de risco, os aspectos do tratando de terapia nutricional via sonda naso-oroenteral e a
função do profissional de enfermagem neste tratamento. Este artigo foi elaborado a partir de
uma revisão bibliográfica, utilizando-se de buscas em livros e bases de dados (Lilacs, Scielo,
Ri, RBTI). No desenvolver e na discussão chegou-se à conclusão que a nutrição enteral via
sondagem naso-orogástrica apresenta inúmeros riscos em todo o seu processo, tendo a
enfermagem um papel fundamental, principalmente para identificar os risco inerentes a esta
terapêutica fazendo com que aja redução da incidência de eventos adversos originando assim
uma assistência de enfermagem segura.
Palavras-chave: Enfermagem. Gestão. Risco. Terapia nutricional. Naso-oroenteral.
ABSTRACT
This scientific paper review aims to educate, elucidate and explain about risk management in
nursing intensive with emphasis on client safety in enteral nutritional therapy via nasalsounding orogastric, therefore, made a brief history of risk management, aspects of dealing
with nutritional therapy via naso-oroenteral and function of professional nursing in this
treatment. This article was developed from a literature review, using search in books and
databases (Lilacs, SciELO, Ri, RBTI). In developing and discussion came to the conclusion
that enteral nutrition via naso-poll orogastric presents numerous risks throughout the process,
and nursing a key role, especially to identify the risks inherent in this therapy causing
reduction act incidence of adverse events originating a safe nursing care.
Keywords: Nursing. Management. Risk. Nutritional therapy. Naso-oroenteral.
1
Enfermeiro Graduado pela EEAP - UNI RIO; Pós Graduado em Paciente Crítico pela FELM - São Camilo/RJ;
Coordenador dos Serviços de Enfermagem Intensiva e Semi-Intensiva Adulto do Hospital Ferreira Machado Prefeitura Municipal de Campos dos Goytacazes/RJ e Oficial Enfermeiro do CBMERJ (Capitão) .
[email protected]
1. INTRODUÇÃO
Em se tratando de gestão atualmente as novas tendências reforçam a idéia da
qualidade como instrumento-chave na busca da sobrevivência em um mercado competitivo.
A filosofia da gestão de qualidade é um referencial para o desenvolvimento de uma
cultura baseada na melhoria contínua, tendo como princípios básicos desse enfoque a
satisfação dos usuários, a busca de motivação, o envolvimento dos profissionais e de todos os
colaboradores e a integração e a inter-relação nos processos de trabalho.
Gestão de riscos ou o gerenciamento de riscos pode aplicar-se a qualquer situação
que possa gerar conseqüência ou um resultado não mapeado ou não esperado; e é uma parte
integrante de toda boa gestão.
Existe um forte conjunto de evidências e conhecimentos pontuais sobre as
implicações que a segurança, ou a falta dela, tem sobre as organizações de saúde, sobre os
profissionais e principalmente pacientes/clientes.
Essas implicações traduzem-se essencialmente em três formas: a) perda de confiança
nas organizações de saúde e em seus profissionais, com conseqüente degradação das relações
entre eles e os pacientes; b) aumento dos custos sociais e econômicos, variando a sua
dimensão na razão direta dos danos causados e da casuística desses danos; c) redução da
possibilidade de alcançar os resultados esperados/desejados, com conseqüências diretas na
qualidade dos cuidados prestados (FELDMAN, 2004; QUINTO NETO e BITTAR, 2004;
SOUSA, 2006).
Talvez por isso, este seja um dos temas relevantes que nos últimos anos e de forma
crescente, tem dominado a agenda das políticas de saúde, em muitos países europeus, nos
Estados Unidos da América e na Austrália, sendo igualmente assunto central na estratégia de
várias organizações internacionais, ao exemplo da World Alliance for Patient Safety, lançada
em 2004 pela Organização Mundial da Saúde.
2. ANÁLISE E DISCUSSÃO
A administração de riscos começou a se desenvolver nos EUA a partir dos anos 50.
Algumas grandes empresas americanas, nessa década, incorporaram a função Gerência de
Riscos. A gestão de riscos ou o gerenciamento de riscos são as traduções habituais da
Administração de Riscos. Ainda que se possa definir de muitas formas, sempre é considerada
como processo.
Na Austrália, no New Zealand Standard, a administração de risco é considerada
como "um processo interativo estabelecido com passos bem definidos que, trabalhados de
forma seqüencial, constituem o fundamento de uma adequada tomada de decisão, ao
proporcionar um melhor conhecimento dos riscos e dos impactos dos mesmos" (LÓPEZ,
2001).
Para esse programa, a gestão de risco é um elemento a mais que integra uma boa
gestão. No Standard, está definido como padrão que a gestão de risco culmina na aplicação de
um processo lógico e sistemático com identificação, análise, quantificação, tratamento e a
comunicação dos riscos associados a qualquer atividade, função ou processo de trabalho, de
maneira que possibilite à organização minimizar as perdas e maximizar as oportunidades.
Na Espanha, a gestão de risco está desenvolvendo-se na esfera pública onde a
implantação da gestão de riscos, tanto no setor privado como no sistema público como já
citado foi imprescindível com vistas a incrementar a segurança aos pacientes e profissionais,
elevar a qualidade da assistência, reduzir e conter os gastos dos processos judiciais e diminuir
a freqüência e gravidade dos casos (LÓPEZ, 2001).
Quando discutimos a segurança, parece que estamos diante de um conceito
pragmático e bem delimitado; logo, fácil de ser identificado e analisado com vistas a se
proporem mudanças no sentido de se promover a redução e/ou a eliminação dos riscos. No
entanto, a realidade apresenta algumas particularidades e características que tornam difícil a
percepção dos riscos e a abordagem da segurança, devido essencialmente, à complexidade das
organizações de saúde, ao caráter multifatorial das situações que estão por trás das falhas dos
processos, e, não menos importante, à sensibilidade que o tema desperta (HARADA, 2006;
D'INNOCENZO, 2006).
O caráter multifatorial subjacente às falhas de segurança dos pacientes, também
denominado por alguns autores como a lógica da cascata, para a ocorrência de um evento
adverso ou dano no cliente é necessário o alinhamento de diversos eventos, por exemplo,
falhas estruturais ou pontuais, má prática ou descuido dos profissionais de saúde,
comportamentos inseguros ou de risco por parte dos doentes, etc.
Segundo James Reason (1997), os erros são decorrentes, majoritariamente, de: ações
automáticas, distração, memória longa (quando os padrões que armazenamos diferem dos
reais), especificação insuficiente, falta de conhecimento, falta de dados e esquecimento.
Os erros podem ser derivados de: capacidades/skills (a pessoa sabe o que fazer, mas a
ação não ocorre como planejado); regras (a pessoa sabe o que fazer, mas não repara em
contra-indicações, aplica as regras erradas, ou não aplica as regras corretamente);
conhecimento (a pessoa não sabe o que fazer).
Parece então que errar é uma condição humana e que resta a todos aprender a viver
com essa condição, tirando dela o maior proveito para o conhecimento, aprendizado e
prevenção.
No gerenciamento de riscos precisamos gerir os erros (identificá-los, identificar as
causas e fazer algo), pensar bem antes de retirar do ambiente do erro a pessoa que o cometeu
(ela pode ajudar a identificar as causas) e considerar os erros como um produto final de falhas
menores nos processos (as pessoas são conduzidas ao erro pelas circunstâncias).
A fonte do problema é, na maioria das vezes, desencadeada por múltiplos fatores,
podendo a sua origem resultar de deficiências ou falhas na estrutura ou no processo.
Estrutura se refere ao planejamento e preparo das condições físicas, hipóteses,
questionamentos, idéias e ações preparatórias básicas para sustentação do projeto. Processos
são as relações e a integração entre as pessoas e as atividades de forma multicultural,
interdisciplinar agregando a formação de um conjunto de trabalho.
Como administradores, gestores, líderes devemos estar constantemente conscientes
da possibilidade de falhas, assumimos que os erros acontecerão e devemos treinar as pessoas
para os anteciparem e para que deles se recuperem e para tanto, a epidemiologia do risco
precisa ser conhecida e compreendida.
Em se tratando de terapia nutricional via sonda naso-oroenteral os vários aspectos
que a envolvem como o grau de dependência e complexidade dos pacientes submetidos a esta
terapia nos remetem os riscos a que estes pacientes estão suscetíveis.
Quando identificamos os riscos podemos então traçar medidas preventivas, porém
estas medidas não afastam as possibilidades de eventos adversos assim definido em 1990 pelo
Institute of Medicine como um dano ocasionado pelas intercorrências durante a promoção de
cuidados, ou seja, a ocorrência de uma lesão não intencional que resulta em incapacidade
temporária ou permanente, prolongamento do tempo de internação e, até mesmo, morte.
O que caracteriza um erro de um evento adverso é que, enquanto o primeiro é
considerado uma falha no plano de ação que não foi completado como se previa, o segundo é
um erro que ocorre durante a prestação de um cuidado de saúde, causando algum tipo de dano
a quem recebe o cuidado, ou seja, o paciente grave.
Os protocolos atuais orientam que a terapia nutricional via sonda seja o mais
fisiológica possível apesar de sabermos que esta técnica não é fisiológica mas uma adaptação
do processo fisiológico pois para tal necessitamos fazer com que os nutrientes alcancem o
trato gastro-intestinal.
Os riscos nesta técnica vão desde a escolha da via até o término da administração das
dietas. A via orogástrica é mais fisiológica se comparada a via nasal visto que ingerimos
nossos alimentos pela via oral o que faz com que aja uma redução dos riscos de falso trajeto,
lesões de septos e cavidades nasais, sinusites muito comuns nas sondagens nasais e lesões em
asas do nariz por fixações iatrogênicas.
Em pacientes com padrões neurológicos de vigília, a via oral se torna uma via muito
incomodativa a estes pacientes, com deslocamentos provocados pelo próprio paciente,
aumento com isso os riscos de broncoaspiração.
A localização da sonda também é um fator que nos proporciona risco visto que a sua
inserção na região estomacal é a mais fisiológica, o que favorece a atuação do estômago na
degradação dos nutrientes favorecendo a melhor a absorção dos mesmos, no entanto, se a
cabeceira do paciente não estiver elevada 30-45º e a enfermagem não mensurar regularmente
o resíduo gástrico para avaliação da absorção da dieta o risco de broncoaspiração ainda
permanece.
A administração de dieta enteral através de sonda em posição pós -pilórica tem sido
sugerida como método para melhorar a tolerância, com menores taxas de aspiração e
pneumonia. Entretanto, não podemos desconsiderar complicações inerentes a passagem deste
dispositivo associado ao maior custo e maior tempo, o que atrasa o inicio da dieta.
Tais critérios determinam a instalação da sonda pós-pilórica, são eles: necessidade de
sonda nasoenteral para dieta enteral, indicação para posicionamento pós-pilórico, evidência de
esvaziamento gástrico retardado, aspiração de conteúdo gástrico em grande quantidade,
aspirações gástrica repetidas, história de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico, pacientes
de alto risco e doença pulmonar aguda grave.
Na terapia nutricional gástrica ou enteral, a atuação da enfermeira é fundamental e
envolve vários aspectos do cuidado.
Além do controle da infusão das dietas e dos complementos, a enfermagem é
responsável pelo estabelecimento de acesso gástrico ou enteral, pela via oral ou nasal,
incluindo, a avaliação, o seguimento diário da evolução do estado nutricional dos pacientes.
O funcionamento e a manutenção dos equipamentos usados na terapia nutricional
também devem ser verificados pela enfermeira.
A observação do volume residual gástrico (VRG), antes de infundir a dieta, é uma
medida importante que possibilita conferir a posição da sonda, o volume e características
como: coloração, odor e textura que são fundamentais para a tomada de decisão sobre a
infusão da dieta. Volume residual alto tem sido considerado um marcador de intolerância
gástrica à terapia nutricional, assim, um dos fatores que interferem na oferta energética é a
existência de débito elevado do VRG.
Atualmente a administração desta terapia se faz de forma contínua e não mais
intermitente, em torno de 18 a 24 horas, portanto em relação ao tempo temos um intervalo de
tempo muito grande ao qual o paciente está sendo submetido ao risco desta terapêutica.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A nutrição enteral via sondagem naso-orogástrica apresentam inúmeros riscos em
todo o seu processo. Identificar os risco inerentes a esta terapêutica faz com que aja redução
da incidência de eventos adversos originando uma assistência de enfermagem segura.
A enfermagem tem papel fundamental na manutenção da segurança do paciente na
terapia intensiva desenvolvendo suas estratégias de gestão de risco através do mapeamento
dos riscos e estabelecimento de protocolos de segurança.
O que precisamos é estabelecer em nossas instituições a cultura da gestão de riscos
pois afeta diretamente a qualidade da assistência ofertada e a confiabilidade dos usuários na
instituição, estabelecendo sua credibilidade e se tornando um diferencial no mercado
competitivo atual.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CORREA, G. T.; PORTELA, C. R. Manual de consulta para estágio em enfermagem. São
Caetano do Sul: Yendis, 2007.
FEFERBAUM, R.; DELGADO, A. F.; COSTA VAZ, F. A. Nutrição parenteral
prolongada
em
neonatologia.
Disponível
em
<
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=239>.
Acessado
em
16/06/2013.
FELDMAN, LB. Como alcançar a qualidade nas instituições de saúde. Critérios de
avaliações, procedimentos de controle, gerenciamento de riscos hospitalares até a
certificação. São Paulo: Martinari, 2004.
KERN, AE. LIMA, APF. FELDMAN, LB. Gerenciamento de Riscos. Revista GTH.
Disponível em <http://www.gthospitalar.com.br/files/editions/ed1281619030.pdf>. Acessado
em 16/06/2013.
KNOBEL, E. Nutrição. São Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
NOGUEIRA, LCL. Gerenciamento pela Qualidade Total na Saúde. 2ª ed. Belo Horizonte:
Ed Desenvolvimento Gerencial, 1999.
REASON, J. Gerenciando os Riscos de Acidentes Organizacionais. Aldershot: Ashgate,
1997.
TEIXEIRA NETO, F. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro/RJ: Guanabara Koogan, 2003.
TIRAPAGUI, J. Nutrição: Fundamentos e Aspectos Atuais. 2. ed. São Paulo, SP: Atheneu,
2006.