TELEMONITORAMENTO CARDIOLÓGICO: PROPOSTA DE

ISSN 1984-9354
TELEMONITORAMENTO CARDIOLÓGICO: PROPOSTA DE
ATENÇÃO HUMANIZADA E COM REDUÇÃO DE CUSTOS
PARA PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
André Pereira Duque Estrada
[email protected]
(LATEC/UFF)
Resumo: O envelhecimento da população e a maior prevalência de doenças cardiológicas crônicas, principalmente a
insuficiência cardíaca, levantam questões sobre como lidar com o custo crescente no Setor de Saúde e a carência de
vagas em hospitais públicos e até mesmo em hospitais privados. Este artigo tem como objetivo apresentar uma nova
proposta de tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com o emprego do Telemonitoramento cardiológico.
São apresentados três exemplos de Sistemas de Telecardiologia em funcionamento no Brasil e discutidos aspectos
éticos e legais da Telemedicina, custos de implantação e manutenção dos sistemas e o relacionamento inter-pessoal
família-paciente-equipe de saúde.
Palavras-chaves: Telemonitoramento; telecardiologia; insuficiência cardíaca
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1 INTRODUÇÃO
1.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Os avanços com o tratamento da doença isquêmica nas últimas décadas levaram a uma maior
sobrevida dos pacientes que alcançaram faixas etárias mais elevadas e, por conseguinte, apresentando
comorbidades mais frequentemente. Atualmente, o que lhes é oferecido consiste no tratamento
hospitalar frequente e, muitas vezes, prolongado.
O problema da superlotação de hospitais públicos, os gastos de planos de saúde com
internações prolongadas e a piora no prognóstico da doença após repetidas internações tornaram
fundamental buscar alternativas terapêuticas para estes pacientes.
1.2 FORMULAÇÃO DA SITUAÇÃO PROBLEMA
Implantação do telemonitoramento domiciliar como alternativa no tratamento de pacientes com
doença cardiovascular avançada para uma atenção humanizada e a consequente redução de custos.
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL:
Apresentar uma nova proposta de manejo de pacientes com doenças cardiovasculares com
implantação de um sistema de telemonitoramento domiciliar e com diminuição das internações
hospitalares por estas doenças.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Discutir plataformas de implantação do sistema de monitoramento;
Discutir aspectos éticos e legais da Telemedicina;
Avaliar o custo/ efetividade do sistema de monitoramento;
Discutir conceitos de humanização no tratamento de pacientes portadores de doenças crônicas.
3 IMPORTÂNCIA DO ESTUDO
A insuficiência cardíaca (IC) pode ser classificada em quatro estágios (A, B, C e D) considerando
seu modelo fisiopatológico.
A IC é a via final comum de várias outras doenças cardíacas que
acometem indivíduos com determinados fatores de risco.
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A prevalência da IC é grande no Brasil e no mundo. Em 2007, no nosso país, as doenças
cardiovasculares representaram a terceira causa de internação hospitalar no Sistema Único de Saúde
(SUS), sendo a IC a principal causa dentre elas (DE PAOLA, 2012). De acordo com dados do
DATASUS/SIH, de janeiro de 2008 a janeiro de 2014 houve 1.599.71 de internações por IC no Brasil.
Dados da diretriz norte-americana de 2013 sobre IC mostraram que esta doença foi causa de mais
de um milhão de internações nos Estados Unidos da América (EUA) anualmente e que pacientes
internados com IC tinham maior chance de reinternação com índice de readmissão de 25% no
primeiro mês. O custo total anual da IC foi de 30 bilhões de dólares, sendo metade deste custo com
hospitalização.
Existem poucas revisões e metanálises sobre telemonitoramento na IC disponíveis na literatura.
Em uma metanálise de 4264 trabalhos publicados comparando programas de monitoramento remoto
com os cuidados usuais em pacientes com IC na comunidade mostraram que pode haver uma redução
de 20% na taxa de hospitalização e na mortalidade por todas as causas.
4 REVISÃO DA LITERATURA
4.1
PLATAFORMAS
DE
IMPLANTAÇÃO
DO
SISTEMA
DE
MONITORAMENTO
Diversos Sistemas de Telecardiologia são descritos na literatura e, de modo geral, possuem em
comum a utilização de uma Unidade Remota, localizada no domicílio do paciente, para a aquisição e o
envio de seus dados vitais, e um servidor (Central de Monitoramento) responsável pelo gerenciamento
do sistema e armazenamento dos dados dos pacientes assistidos pelo serviço. Estes sistemas empregam
algoritmos de auxílio ao diagnóstico e geração automática de alarmes e todos os dados são analisados
por especialista médico para tomada de decisões. A seguir, apresentamos três exemplos de Sistemas de
Telecardiologia.
4.1.1 Sistema TeleCardio
O primeiro exemplo moderno para telemonitoramento é o ambiente TeleCardio
(ANDREÃO,2006).
O emprego de infraestruturas de middleware (ou plataforma de serviços)
sensíveis ao contexto ainda é pouco explorado nos sistemas de Telecardiologia atuais. Dentre as
facilidades apresentadas pelo middleware, destacam-se a possibilidade de re-uso de componentes de
software em aplicações diversas, interfaces padronizadas com sistemas de sensoriamento, manipulação
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de bases de dados biomédicos, e outros. Trata-se de uma estrutura constituída por três camadas (figura
1):
Figura 1- Estrutura de TeleCardio. (ANDREÃO,2006)
(i)
Camada de Sensoriamento, responsável pela aquisição e pelo processamento de sinais
eletrocardiográficos;
(ii)
Camada de Suporte, constituída por uma plataforma que fornece os componentes funcionais,
os algoritmos, os serviços e as demais facilidades para o armazenamento e o processamento da
informação contextual;
(iii)
Camada de Universalização, que provê uma interface padrão para a configuração dos diversos
domínios de aplicações atendidos pela plataforma, para a definição de seus parâmetros operacionais,
para o cadastramento de provedores de contexto e de serviços, para a definição dos atores do sistema
(médicos, pacientes, unidades hospitalares, etc.), para a seleção de questões de privacidade, etc.
As três camadas conceituais são realizadas por duas “Unidades Operacionais”: a Unidade
Remota e a Central de Monitoramento (figura 2).
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Figura 2 – Unidades operacionais da TeleCárdio. (ANDREÃO,2006)
A Unidade Remota deste sistema possui os seguintes elementos:
a) Dispositivo Portátil. Composto de um aparelho de medição de eletrocardiograma ambulatorial
(Holter), um mecanismo de alarme acionado pelo próprio paciente, e um dispositivo de
transmissão de dados em rádio frequência (RF) para o Computador Remoto.
b) Computador Remoto. Elemento responsável pela recepção, armazenamento e tratamento das
informações transmitidas pelo Dispositivo Portátil. Através de um programa de comunicação,
os dados são enviados à Central de Monitoramento. No Computador Remoto há também um
mecanismo de análise de sinais Eletrocardiograma (ECG) e geração automática de alarmes.
A Central de Monitoramento deste sistema possui os seguintes elementos:
a) Servidor de Monitoramento. Unidade funcional que implementa o middleware de suporte e,
num primeiro momento, uma aplicação-piloto, sensível ao contexto, para gerenciamento das
informações e acompanhamento remoto, via Internet, do estado clínico dos pacientes.
b) Base de Dados Contextual. O Servidor de Monitoramento trabalha sobre uma base dados
contextual contendo informações de cada paciente. Exemplos de informações incluem exames
médicos, dados pessoais, histórico clínico e outros. Essas informações e os sinais vitais
enviados pelo computador remoto compõem o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Esse
prontuário fica a disposição do médico responsável para consultas e alterações.
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Diferentes cenários de uso são vislumbrados no projeto TeleCardio. Esses cenários são
caracterizados por exibirem contextos altamente dinâmicos, variados e um alto grau de mobilidade dos
seus principais atores (médicos, pacientes, paramédicos, etc). Por sua vez, as aplicações vislumbradas
no projeto pressupõem a existência de uma plataforma de suporte sensível ao contexto. Essa
plataforma fornece a infraestrutura básica de serviços e componentes necessários para o
desenvolvimento dessas aplicações. Exemplos de componentes incluem um modelo de contexto, uma
linguagem de subscrição, um mecanismo de interpretação de contexto, um gerente de serviços
semânticos, uma política de privacidade e segurança das informações, uma interface uniforme com os
sensores e as diversas outras fontes de dados contextuais.
A plataforma em desenvolvimento no projeto, denominada de Infraware (figura 3), é um
middleware baseado na tecnologia de distribuição Web Services, e foi definida visando atender a
vários requisitos funcionais presentes em ambientes sensíveis ao contexto e integrá-los em uma
infraestrutura única, formando assim uma arquitetura flexível e adequada para a concepção de
aplicações reais, em domínios variados. Uma característica marcante da Infraware é o uso de conceitos
da Web Semântica: ontologias especificam modelos formais extensíveis que descrevem não somente o
domínio das aplicações, mas também os serviços. Essa abordagem diferenciada provê meios de
configurar as interações aplicação-plataforma em tempo de execução. A plataforma também pode ser
customizada pela adição de novos serviços e entidades ao se estender as ontologias. Além disso, a
adoção de Web Services como tecnologia de distribuição permite que aplicações acessem os serviços
oferecidos através de protocolos da Internet e facilita a inclusão de novos serviços à plataforma por
terceiros.
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Figura 3 – Plataforma Infraware. (ANDREÃO,2006)
4.1.2 Sistema SCIADS
O segundo Sistema de Telecardiologia é o SCIADS: Sistema Computacional Inteligente de
Assistência Domiciliar à Saúde (DE CARVALHO, 2011). Aqui também temos uma Unidade Remota,
chamada de Central de Saúde Residencial (CSR), localizada na casa do paciente que recebe e processa
dados do paciente (fisiológicos e atividades) e dados do ambiente coletados por dispositivos de
medição e por sensores, com o objetivo de determinar a situação de saúde do paciente. Variáveis como
temperatura e umidade do local, podem também influenciar na identificação da situação de saúde.
Tanto os sensores de atividade do paciente, quanto os de condições ambientais devem estar integrados
à rede de comunicação residencial para o envio dos dados para a CSR. O processo de monitoramento
tem início com o Plano de Cuidados, composto de uma série de prescrições elaboradas pelo
profissional de saúde, tais como a identificação das medições a serem realizadas, como pressão arterial
e frequência cardíaca assim como a sua periodicidade; os medicamentos prescritos, sua dosagem, hora
e forma de administração; recomendação de dieta e de exercícios físicos, e outras condições,
personalizadas conforme o tratamento. O profissional de saúde pode também, a qualquer momento,
modificar o plano original, prescrevendo, por exemplo, novos horários e/ou periodicidade de uso dos
dispositivos de medição.
De acordo com o conteúdo do Plano de Cuidados, o SCIADS pode ainda gerar notificações ao
paciente, lembrando-o de cumprir os procedimentos definidos. Lembretes para a realização de uma
atividade podem ser enviados e exibidos em dispositivos cadastrados no sistema tais como TV digital,
aparelhos e telefonia celular ou dispositivo tablet, como iPad, iPhone, por exemplo. Os dados
coletados na CSR são representados por variáveis nebulosas e analisados por meio de técnicas de
inteligência artificial baseadas em regras produzidas em cooperação com especialistas. A eventual
identificação de uma situação anormal do paciente pode ativar um dispositivo (por exemplo, a TV
digital ou o aparelho de ar condicionado), aumentar a frequência de monitoramento, ou ainda,
dependendo da gravidade, enviar um alerta ou um alarme de emergência para a Central de
Monitoramento, chamada aqui de Central de Supervisão Médica (CSM).
A CSR armazena em uma base de dados um histórico individualizado da situação de saúde do
paciente. Além de armazenar e processar dados localmente, a CSR age como um gateway de
comunicação entre a residência do paciente, os provedores de saúde e os seus familiares. Essa
funcionalidade de comunicação da CSR permite:
a) enviar imediatamente avisos de emergência para a CSM ou para o profissional de saúde;
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b) enviar periodicamente os dados do paciente (fisiológicos, atividade e situação de saúde) para a
CSM;
c) receber o Plano de Cuidados elaborado pelo profissional de saúde;
d) disponibilizar os dados aos familiares do paciente;
e) estabelecer uma conexão direta do paciente com o profissional de saúde e/ou com os seus
familiares. (Figura 4).
Figura 4 – Sistema SCIADS. (DE CARVALHO, 2011)
4.1.3 Sistema H-SAUDE
Um terceiro exemplo de sistema de Telecardiologia é o H-SAUDE: Health Support in Aware
and Ubiquitous Domestic Environments (COPETTI, 2008). O avanço deste sistema passa por
incorporar inteligência local no domicílio: os sensores espalhados pela casa e no corpo da pessoa
geram dados constantemente e os seus valores são monitorados por um sistema computacional que os
interpreta usando conhecimento médico. A situação do paciente pode determinar a atuação num
sensor, uma interação com a pessoa ou lançar um alerta para o centro de supervisão.
O H-SAUDE tem como objetivo o suporte ao monitoramento inteligente e sensível ao
contexto. O arcabouço possibilita um melhor projeto de aplicações de telemonitoramento por
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estabelecer inter-relações entre componentes que privilegiam o raciocínio sobre os dados de sensores.
Têm como elementos relevantes módulos de Gerenciamento de Contexto, Raciocínio e Aprendizagem,
respectivamente: Context Management, Reasoning e Learning (figura 5). Os módulos são constituídos
de componentes que usam internamente regras. Quando descrevemos situações normais ou anormais
de saúde com base na descrição das variáveis de contexto, e determinamos ações a serem executadas,
estamos definindo regras para acompanhar e tomar decisões no monitoramento. Por exemplo, uma
regra pode declarar que se a pessoa estiver em repouso e a frequência cardíaca estiver acima de
140bpm é uma situação de alerta ou emergência.
A importância de gerar alertas confiáveis em sistemas de telemonitoramento faz do Raciocínio
o núcleo do arcabouço. O componente de decisão do módulo de Raciocínio recebe, como entrada,
dados processados de sensores, realiza uma análise para determinar situações críticas e identifica em
quais circunstâncias estão ocorrendo as situações de alerta. Outra contribuição do módulo é servir
como base para o desenvolvimento de aplicações de monitoramento que trabalhem com as variáveis
ambientais, fisiológicas e comportamentais do paciente em casa.
O módulo de Gerenciamento de Contexto enfatiza mecanismos primários de tratamento e
refinamento dos dados. Inicialmente, podem ser realizadas a filtragem de dados e a extração de
características relevantes. A fusão de dados e a inferência geram uma nova informação. O módulo
pode atuar no ambiente da casa, alterando a taxa amostral de um sensor. Esse módulo pode ainda
contar com Serviços Sensíveis ao Contexto, comuns a diversas propostas nesta área como: seleção,
descoberta, representação, armazenamento e disseminação.
A fusão de dados e a inferência geram informações em um nível mais alto para o módulo de
Raciocínio. Uma regra pode definir, por exemplo, que se a pessoa está no quarto e se a pessoa não
apresenta movimentos então ela está dormindo. No entanto, para uma decisão, podem ser utilizados
algoritmos inteligentes (do módulo de Raciocínio), como modelos de Markov ocultos e redes neurais.
O módulo de Aprendizado objetiva atender ao requisito de individualização de sistemas de
assistência domiciliar pervasivos. A base de treinamento pode ser constituída por exames realizados
previamente pelo paciente. Uma base de treinamento pode também ser formada por um processo de
calibração, que constitui em demonstrar para o sistema uma atividade ou situação na casa envolvendo
o usuário. Por exemplo, a variação na frequência cardíaca e a aproximação da pessoa junto a
equipamentos de ginástica, pode representar uma sessão de exercícios físicos.
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Na entrada manual de regras (manual rules entry) podem, por exemplo, ser colocadas regras
para tratar as automatizações do ambiente que objetivam conforto ao ocupante. Por exemplo: aumentar
o volume do telefone se a pessoa está distante; avisar o paciente na hora de tomar um remédio.
A interoperabilidade com os sistemas externos é intermediada pelo armazenamento
de recomendações médicas, o prontuário do paciente e ontologias da área de saúde, segundo padrões
internacionais. Esses recursos e o acesso externo são controlados pelo módulo de Segurança do
sistema.
A interação entre os componentes ocorre de diversas formas. Por exemplo: o Gerenciamento de
Contexto infere se ocorreu um movimento de transição (por exemplo, de deitado para em pé) e então
dispara uma regra no módulo de Raciocínio para realizar uma medicação; o Raciocínio atualiza no
Gerenciamento de Contexto a situação do usuário (basicamente, se está normal, em alerta ou
emergência) e pode utilizar o serviço de Notificação no caso de uma emergência; o Raciocínio detecta
uma situação de alerta e determina que o componente de taxa amostral aumente a frequência de
monitoramento dos sinais vitais da pessoa.
Figura 5 – Sistema H-SAUDE. (COPETTI, 2008)
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4.2 ASPECTOS LEGAIS
O exercício da medicina no Brasil é regulado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e
pelos Conselhos Regionais de Medicina (SANTOS, 2006). A orientação ética para o exercício da
medicina advém do Código de Ética Médica, promulgado pela Resolução CFM 1.246, de 8 de Janeiro
de 1988 e possui artigos que abordam situações relacionadas a este tema: o segredo profissional, a
necessidade de exame direto do paciente e a proibição do médico de dar consulta médica, diagnóstico
ou prescrição por intermédio de qualquer veículo de massa.
O CFM aprovou a Resolução 1639/2002 que define normas técnicas para o uso de sistemas
informatizados para a guarda dos prontuários e estabelece critérios para certificação dos sistemas de
informação. Além disso, foi estabelecido um convênio com a Sociedade Brasileira de Informática em
Saúde para expedição de certificação dos sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos.
A Resolução CFM 1643/2002 aborda especificamente o tema da telemedicina brasileira. A saber:
Art. 1º - Definir a Telemedicina como o exercício da Medicina através da utilização de metodologias
interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa
em Saúde.
Art. 2º - Os serviços prestados através da Telemedicina deverão ter a infraestrutura tecnológica
apropriada, pertinentes e obedecer às normas técnicas do CFM pertinentes à guarda, manuseio,
transmissão de dados, confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.
Art. 3º - Em caso de emergência, ou quando solicitado pelo médico responsável, o médico que emitir
o laudo a distância poderá prestar o devido suporte diagnóstico e terapêutico.
Art. 4º - A responsabilidade profissional do atendimento cabe ao médico assistente do paciente. Os
demais envolvidos responderão solidariamente na proporção em que contribuírem por eventual dano
ao mesmo.
Art. 5º - As pessoas jurídicas que prestarem serviços de Telemedicina deverão inscrever-se no
Cadastro de Pessoa Jurídica do Conselho Regional de Medicina do estado onde estão situadas, com a
respectiva responsabilidade técnica de um médico regularmente inscrito no Conselho e a apresentação
da relação dos médicos que componentes de seus quadros funcionais.
Parágrafo único - No caso de o prestador for pessoa física, o mesmo deverá ser médico e
devidamente inscrito no Conselho Regional de Medicina.
Art. 6º - O Conselho Regional de Medicina deverá estabelecer constante vigilância e avaliação das
técnicas de Telemedicina no que concerne à qualidade da atenção, relação médico-paciente e
preservação do sigilo profissional.
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4.3 CUSTOS
Existem poucos estudos na literatura abordando os custos de implantação e manutenção de
sistemas de telemonitoramento. Há de se levar em conta também os custos diretos e indiretos com a
Telecardiologia e sua capacidade de reduzir outros custos, como internações hospitalares e visitas ao
domicílio feitas por profissionais de saúde.
A Telecardiologia parece ser capaz de manter a mesma qualidade de cuidado enquanto reduz
custos finais levando-se em conta diminuição no número de hospitalizações e que o benefício aumenta
exponencialmente de acordo com o tempo de acompanhamento do paciente, do aumento do número de
idosos e da maior expectativa de vida.
Computadores pessoais e equipamentos de vídeo podem transmitir informações por linhas de
telefone convencionais e diminuem o custo do serviço. O custo com treinamento de pessoal para
utilização do sistema de telemedicina tende a ser cada vez menor também, devido à modernização de
equipamentos e a simplificação dos processos. O crescimento da Telemedicina deve fazer desenvolver
este mercado, com acirramento da concorrência e barateamento de custos (DANSKY, 2001). Estudo
italiano com 426 pacientes com IC mostrou custo-efetividade com a telecardiologia, que mostrou ser
capaz de detectar instabilidade clínica de pacientes e reduzir hospitalização (SCALVINI).
4.4 HUMANIZAÇÃO
A humanização traz consigo as ideias de valorização da vida e do desenvolvimento integral do
ser humano, este último consistindo no conceito de Paidéia (DE SOUSA CAMPOS, 2005). Doentes,
familiares e profissionais de saúde podem encontrar nesta nova abordagem da doença cardiológica
crônica um meio de melhorar as inter-relações.
Pacientes com IC descompensada que internam frequentemente acabam por perder boa parte
do convívio familiar e ficam, muitas vezes, marcados pela doença. A permanência do paciente no seu
ambiente e a maior participação da família no tratamento dos pacientes portadores de IC que são
mantidos em monitoramento domiciliar faz desta proposta de Telemonitoramento uma alternativa à
internação hospitalar. Nesta forma de condução dos pacientes com IC a participação da família é
essencial e a necessidade de cooperação dos membros da família a fim de tornar possível esta
abordagem.
A falta de interação direta com a equipe médica de forma contínua, como acontece numa
internação hospitalar, não é substituída pelo tele-contato, por isso visitas profissionais regulares devem
ser agendadas periodicamente.
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5 CONCLUSÃO
A adaptação para esta nova modalidade de condução dos pacientes cardiológicos crônicos
passa pela modernização dos aparelhos (hardware), aperfeiçoamento dos sistemas de computação
(software) e desenvolvimento de plataformas de serviços (middleware).
O aperfeiçoamento da Telecardiologia depende dos avanços na área de computação pervasiva,
caracterizada pela utilização de sensores e outros dispositivos computacionais impregnados no
ambiente e nas pessoas (computação vestível- wearable computing).
Com a computação ubíqua, o monitoramento do paciente sofre uma revolução: dados
fisiológicos são obtidos em momentos variados do dia, ao mesmo tempo em que outras variáveis
podem ser coletadas e interpretadas como seu comportamento e as condições do ambiente. Para
viabilizar o monitoramento domiciliar são necessários sistemas com características específicas de
inteligência e flexibilidade para raciocinar tanto com conhecimento médico quanto com dados
históricos do paciente.
No futuro, pesquisas apontam no sentido de sensores com autonomia para tomada de decisão
espalhados pelo corpo do paciente e pelo ambiente e maior interação entre sensores com decisões
compartilhadas.
As várias áreas da conhecimento na Cardiologia caminham para a conectividade e já é possível
encontrar em alguns dispositivos médicos modernos recursos de monitoramento, como é o caso do
Sistema Home Monitoring® (Biotronik GmbH & Co. KG. Berlim, Alemanha), que é um recurso
diagnóstico que tem como objetivo otimizar o acompanhamento clínico de pacientes portadores de
marcapassos, ressincronizadores e cardioversores-desfibriladores implantáveis, por meio da
transmissão, via telefonia sem fio e Internet, de informações sobre o paciente e a situação do aparelho
implantado. Conta com gerador de pulsos do tipo marca-passo, ressincronizador ventricular ou
cardioversor-desfibrilador e eletrodos, além de um monitor doméstico conhecido como
CardioMessenger®, que realiza o monitoramento de informações emitias pelo gerador e as envia por
telefonia sem fio até uma central de análise dos sinais. A Central de Processamento de Dados,
localizada em Berlim, Alemanha, recebe a transmissão, processa as informações e transcreve-as em
um relatório denominado Cardio Report. Esse relatório é transmitido via internet, fax ou telefonia
celular a um destinatário, que pode ser o médico consultor ou a clínica de atendimento (SANT’ANNA,
2005).
Mais estudos são necessários para avaliar os custos nesta área, mas todos os dados apontam no
sentido de se mostrar com bom custo/benefício em longo prazo. Apresenta como vantagem também a
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possibilidade de atender maior número de pacientes num mesmo espaço de tempo, levar atendimento
especializado para regiões de difícil acesso e possibilitar atendimento mesmo em épocas de desastres
naturais ou em tempos de guerra.
Maior convívio familiar e participação da família durante o tratamento destes pacientes fazem
desta uma opção interessante para o paciente.
Mudanças na legislação possivelmente acontecerão para a adaptação a uma nova realidade.
Novas situações motivarão muitas discussões sobre o tema e as entidades médicas e a sociedade
precisarão escolher os caminhos a serem percorridos.
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