O ABCDE do trauma
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Conteúdos O ABCDE do trauma .................................................................................................................................... 1 Cuidados das vias aéreas ............................................................................................................................... 3 Técnicas para manejo das vias aéreas ........................................................................................................... 4 Manejo da ventilação (respiração) ................................................................................................................ 7 Cuidados circulatórios .................................................................................................................................. 8 Medidas de ressuscitação Circulatória .......................................................................................................... 9 Exame Secundário ...................................................................................................................................... 13 Trauma torácico .......................................................................................................................................... 15 Trauma abdominal ...................................................................................................................................... 19 Trauma na cabeça ....................................................................................................................................... 21 Traumatismo na coluna ............................................................................................................................... 25 Avaliação neurológica ................................................................................................................................ 26 Trauma do membro ..................................................................................................................................... 27 Casos especiais de trauma ........................................................................................................................... 28 Pediátricos ................................................................................................................................................... 28 Gravidez ...................................................................................................................................................... 33 Queimaduras ............................................................................................................................................... 34 Transferência de pacientes gravemente doentes ......................................................................................... 40 Reacção ao trauma ...................................................................................................................................... 41 Plano de activação de uma equipa de traumas ............................................................................................ 42 0 O ABCDE do trauma O tratamento de graves lesões múltiplas implica o claro reconhecimento das prioridades de tratamento e os objectivos da avaliação inicial para determinar as lesões que perigam a vida do paciente. Se realizado correctamente, este primeiro exame (o “exame primário”) deve identificar lesões que constituem perigo para a vida tais como: Obstrução das vias aéreas Lesões torácica com dificuldades respiratórias Hemorragia interna ou externa grave Lesões abdominais. Se houver mais de um paciente lesionado, trate os pacientes em ordem de prioridade (triagem). Uma triagem bem-sucedida precisa de uma avaliação rápida e pensamento claro. O exame primário Primeiro, realize o exame ABCDE: Arway – vias Aéreas Breathing – Respiração Circulação Disability – incapacidade Exposição O exame ABCDE é por vezes denominado o “exame primário”. A sua função primária é de diagnosticar e tratar lesões que perigam a vida que se forem deixadas sem diagnóstico e tratamento, poderiam levar à morte: Obstrução das vias aéreas Lesões torácicas com dificuldades respiratórias Hemorragia interna ou externa grave Lesões abdominais. Quando existe mais de uma lesão que periga a vida, o tratamento simultâneo das lesões é importantíssimo e requer um trabalho em equipa eficiente. 1 Vias aéreas Avalie as vias aéreas. O paciente é capaz de falar e respirar livremente? Se houver obstruções, considere os seguintes passos: Levante o queixo/ empurre o maxilar (a língua está presa ao maxilar) Aspiração (se disponível) Tubo de Guedel / tubo nasofaríngeo Intubação; mantenha o pescoço imobilizado numa posição neutra. Respiração Avalie a obstrução das vias aéreas e a adequação respiratória através da observação clínica. Se for inadequada, considere: Ventilação artificial Descompressão e drenagem de pneumotórax/hemotórax Oclusão da lesão aberta no tórax. Reavalie o ABC se o paciente estiver instável. Circulação Avalie a circulação do paciente enquanto reavalia o fornecimento de oxigénio, obstrução das vias aéreas e a adequação respiratória. Se for inadequada, pode precisar de: Estancar a hemorragia externa Estabelecer 2 linhas IV de calibre grande (14 ou 16 G) se possível Administrar fluidos, se disponíveis. Dê oxigénio, se disponível. Incapacidade Faça um rápido exame neurológico (o paciente está acordado, responde vocalmente à dor ou inconsciente?) Não há tempo para avaliar a Escala de Coma Glasgow (página PCTM -…) então use este sistema claro e rápido no local: A Acordado V Resposta verbal P Resposta à dor U Sem resposta 2 Exposição Dispa o paciente e procure lesões. Se suspeita de alguma lesão no pescoço ou na coluna, é importante a imobilização em linha. Tenha cuidado ao movimentar o paciente, principalmente se estiver inconsciente. Notas… Cuidados das vias aéreas A primeira prioridade é estabelecer ou manter a via aérea. 1. Fale com o paciente O paciente que consegue falar claramente deve ter as vias aéreas limpas. A obstrução da via aérea pela língua em pacientes inconscientes é sempre um problema. O paciente inconsciente pode precisar de assistência com via aérea e/ou ventilador. Se suspeita de lesão na cabeça, pescoço ou tórax, proteja a coluna cervical durante a intubação endo-traqueal. 2. Dê-lhe oxigénio Dê oxigénio, se disponível, via ambú ou máscara. 3. Examine a via aérea Os sinais de obstrução da via aérea incluem: Ronco e gorgolejo Estridores ou sons respiratórios anormais Agitação (hipoxia) Utilização de músculos acessórios de respiração / movimentos respiratórios paradoxais Cianose Esteja alerta a corpos estranhos. Nesta situação, a sedação intravenosa é absolutamente contraindicada. 4. Considere a necessidade de cuidados respiratórios avançados 3 Indicações de técnicas avançadas para cuidado das vias aéreas incluem: Obstrução da via aérea persistente Apneia Hipoxia Graves lesões na cabeça Traumatismo torácico Lesão maxilolafacial. A obstrução das vias aéreas requer tratamento urgente. Técnicas para manejo das vias aéreas TÉCNICAS BÁSICAS Levantar o queixo e empurrar a mandíbula Para realizar o levantamento do queixo, coloque dois dedos por baixo da mandíbula e levante suavemente para aceder à parte anterior do queixo. Durante esta manobra, seja cuidadoso para não híper- estender o pescoço. Deve ser dada atenção à estabilização cervical, se adequada. O empurrar do maxilar é feito através da elevação manual dos ângulos da mandíbula para obter o mesmo efeito. Lembre-se que estes não são procedimentos definitivos e a obstrução pode ocorrer a qualquer momento. Tubo orofaríngeo Insira um tubo de Guedel na boca por trás da língua; é melhor inseri-lo ao contrário (com a fonte para cima) até ao palato e depois roda-lo 180°. Muito cuidado nas crianças devido à possibilidade de lesões dos tecidos moles. Tubo nasofaríngeo Insira um tubo nasofaríngeo (devidamente lubrificado) através de uma narina e passe para a orofaringe posterior. Ele é bem tolerado. Técnicas avançadas Intubação oro-traqueal A laringoscopia descontrolada pode produzir hiperextensão cervical. É fundamental que a mobilização em linha do pescoço seja mantida por um assistente. A pressão cricoide pode ser necessária se suspeitar4 se de estomago cheio. Infla o cuff e verifique a colocação correcta do tubo através da procura de sons respiratórios bilaterais normais. Considere a intubação traqueal quando houver necessidade de: Estabelecer uma boa via aérea e prevenir aspiração Dê oxigénio enquanto não for capaz de usar máscara e ventilador Forneça ventilação e previna a hipercapnia. A intubação traqueal deve ser feita em não mais de 30 segundos. Se você for incapaz de intubar, continue com a ventilação do paciente via máscara. Lembre-se: os pacientes morrem devido à falta de oxigénio, não por falta de tubo endo-traqueal (TET) Cricotiroidotomia cirúrgica A cricotiroidotomia cirúrgica deve ser realizada em qualquer paciente onde a intubação tenha sido tentada duas vezes sem sucesso e/ou o paciente não pode ser ventilado. Técnica 1. Hiper-estenda o pescoço, fazendo o paciente se sentir confortável. 2. Identifica a ranhura entre as cartilagens cricoide e tireóidea logo abaixo da “maça de Adão” (a tiroide saliente). 3. Limpe a área e a infiltre com anestesia local. 4. Desbride através da pele na vertical com um corte de 1.5 cm e use dissecção romba para garantir que consiga ver a membrana entre a tiroide e a cricoide (Figura1). 5. Com bisturi #22 ou #23, perfure a membrana em direcção à traqueia oca. 6. Gire a lâmina 90° (Figura 2), insira pinças curvas de kelly ao longo da lâmina, retire a lâmina e abra as pinças lado-a-lado, dilatando o espaço entre as cartilagens tiroidea e a cricoide. (Figura 3). Figura 1 Figura 2 Figura 3 5 7. Passe um introdutor ou um tubo nasogástrico na traqueia se houver acessos muito pequenos (figura 4) ou avance para o 9. 8. Passe um tubo endotraqueal 4-6 através do introdutor e passe o pela traqueia (Figura 5) 9. Retire o introdutor se for possível. Este tubo pode ficar no lugar até 3 dias. Não tente realizar este procedimento em uma criança com menos de 10 anos de idade; a passagem de várias agulhas pela membrana podem dar uma entrada suficiente para o ar. Este procedimento deve ser realizado por uma pessoa experiente, com conhecimento prévio da anatomia e da condição médica do paciente. Figura 4 Figura 5 Este procedimento não deve ser realizado levianamente, uma vez que uma má colocação, sangramento e demora podem levar à morte. Notas…. 6 Manejo da ventilação (respiração) A segunda prioridade é o estabelecimento de ventilação adequada. 1. Inspeccione (OLHE) A inspecção da frequência respiratória é fundamental. Há a presença de algum destes? Cianose Lesões penetrantes Respiração paradoxal ou “flait chest” Feridas torácicas abertas Uso de músculos acessórios. 2. Palpe (SINTA) Palpe à procura de: Desvio traqueal Fractura de costelas Enfisema subcutâneo. A percussão é importante para o diagnóstico de hemotórax e pneumotórax. 3. Ausculte (ESCUTE) Ausculte a procura de: Pneumotórax (sons respiratórios reduzidos no local da lesão) Descoberta de sons anormais no tórax. 4. Manobras de ressuscitação Insira um tubo de drenagem torácica como uma prioridade e antes do raio-X do tórax se houver dificuldades respiratórias, para drenar o ar e sangue da cavidade pleural Se houver indicações de intubação mas que a traqueia não possa ser intubada, considere o uso de uma máscara laríngea ou o acesso directo via um cricotiroidomia. Notas especiais Se disponível, mantenha o paciente em oxigénio até que chegue a total estabilização. 7 Se suspeita de pneumotórax sob tensão, introduza uma agulha de calibre grande na cavidade pleural através do segundo espaço intercostal, linha média clavicular, para descomprimir a tensão e permitir tempo para a colocação de um tubo torácico. Se a intubação em uma ou duas tentativas não for possível, uma cricotiroidomia deve ser considerada prioritária. Isto depende da disponibilidade de pessoal médico experiente, com equipamento apropriado. E pode não ser possível em muitos locais. Não persista com tentativas de intubação sem ventilar o paciente! Notas…. Cuidados circulatórios A terceira prioridade é o estabelecimento de circulação adequada. O “Choque” é definido como sendo perfusão e oxigenação inadequada de tecidos e órgão. No paciente em trauma, é sempre devido à hemorragia e hipovolemia. O diagnóstico do choque é baseado nos achados clínicos: hipotensão, taquicardia e taquipneia, bem como hipotermia, palidez, extremidades frias, preenchimento capilar reduzido e reduzida produção de urina. Choque hemorrágico (Hipovolémico) O choque hemorrágico (hipovolémico) deve-se à perda aguda de sangue ou fluidos. A quantidade de sangue perdido após o trauma é sempre mal avaliada e em trauma contuso, geralmente é subestimada. Lembre-se: Grandes volumes de sangue podem estar escondidos na cavidade abdominal e pleural A fractura do osso femoral pode causar a perda de até 2 litros de sangue A fractura pélvica provoca sempre a perda acima de 2 litros de sangue. Choque cardiogénico O choque cardiogénico deve-se ao funcionamento inadequado do coração. Isto pode ser resultado de Contusão miocárdica Tamponamento cardíaco 8 Pneumotoráx sob tensão (impede que o sangue retorne ao coração) Ferida penetrante do coração Enfarte de miocárdio. O exame da pressão venosa jugular (PVJ) nestas circunstâncias e um ECG devem ser registados, se disponíveis. Choque neurogénico O choque neurogénico deve-se à perda da tonalidade simpática resultado de lesão na medula espinal. A apresentação clássica é hipotensão sem taquicardia reflexa ou vasoconstrição da pele. Choque séptico O choque séptico é raro na fase inicial do trauma, mas é uma causa comum de morte tardia (través da falência orgânica múltipla) nas semanas a seguir à lesão. É habitualmente visto em pacientes com lesões abdominais penetrantes e queimaduras. A hipovolemia é uma emergência que periga a vida e deve ser reconhecida e tratada agressivamente. Medidas de ressuscitação Circulatória O objectivo é estancar o sangramento e repor o fornecimento de oxigénio aos tecidos. Uma vez que o problema habitual é a perda de sangue, a ressuscitação com fluidos deve ser prioritária. 1. Obtenha acesso vascular adequado Isto requer a inserção de pelo menos duas cânulas de grande calibre (14-16 G), se disponíveis. O corte periférico é necessário. 2. Dê fluidos Os fluidos de infusão (cristaloides, tais como solução salina, como a primeira linha) devem ser aquecidos à temperatura do corpo, se disponíveis (pré-aqueça em balde de água quente). Lembre-se: A hipotermia pode levar à uma anormal coagulação de sangue Evite soluções que contenham glucose. 3. Colha amostras Colha todas as amostras que necessite para exames laboratoriais. 9 Primeira prioridade: estancar a hemorragia Lesões nos membros Os torniquetes não funcionam e, além disso, provocam síndromes de reperfusão e aumento na lesão primária. O procedimento recomendado de “penso compressivo” é uma entidade mal definida. O sangramento severo proveniente de lesões penetrantes por alta energia e feridas por amputação podem ser controlado por: Colocação de compressa por baixo da fascial (packing) Mais Compressão manual na artéria proximal Mais Cuidadosamente aplicar penso compressivo a todo o membro lesionado. Lesões torácicas As mais comuns fontes de sangramento são as artérias da parede torácica. A colocação imediata, no terreno, de dreno torácico mais analgesia eficiente (ketamina IV é a droga de eleição) expande o pulmão e estanca o sangramento. 10 Lesões no abdómen “Laparotomia de Controlo do dano (CD)”deve ser realizada logo que possível nos casos em que a ressuscitação com fluidos não pode manter uma PA sistólica a 80-90 mmHg. O objectivo da laparotomia de CD é colocar compressas (packing) nos quadrantes abdominais em sangramento, após o qual a incisão na linha média seja temporariamente fechada em 30 minutos com pinças de roupa. A laparotomia de CD não é cirurgia, mas um procedimento de ressuscitação que qualquer médico ou enfermeiro formado deve ser capaz de realiza-la a nível distrital sob a anestesia com ketamina. Esta 11 técnica tem de ser previamente observada antes de realizada, mas feita correctamente, ela pode salvar vidas. A perda de sangue é a principal causa de choque em pacientes traumáticos. O sangramento de fracturas pélvicas massivas O sangramento de fracturas pélvicas massivas pode ser controlado amarando um lençol à volta da pélvis. Segunda prioridade: reposição do volume, aquecimento e analgésia com ketamina Reposição de fluidos Os fluidos de reposição devem estar quentes. A coagulação fisiológica funciona melhor a 38.5°C e a hemostasia é difícil a temperaturas médias abaixo de 35°C. A hipotermia em pacientes traumáticos é recorrente durante evacuações improvisadas e prolongadas ao ar livre – mesmo nos trópicos. É fácil arrefecer o paciente mas difícil reaquece-lo, uma vez mais, a prevenção da hipotermia é fundamental. Fluidos orais e IV devem estar a uma temperatura de 40°C - 42°C; o uso de fluidos IV a “temperatura ambiente” significa arrefecimento! Ressuscitação com fluidos Nos casos em que a hemostasia não está garantida ou definitiva, controle o volume do fluido de modo a manter a PA sistólica a 80-90 mmHg durante a transferência de paciente gravemente doente e a sangrar. Ressuscitação oral A ressuscitação oral é segura e eficiente em paciente sem lesões abdominais e que tenham um reflexo positivo de vómito: Os fluidos orais devem conter pouco açúcar e sais; as soluções concentradas podem provocar um impulso osmótico sobre a mucosa intestinal e o efeito pode ser negativo Papas diluídas de cereais, feitas à base de condimentos locais são recomendados. Analgesia A Ketamina é o analgésico de eleição em doses IV de 0.2 mg/kg repetidas durante a evacuação de todos os casos de traumas devido ao efeito inotrópicos positivo e o facto de que este não afecta o reflexo de vómito. Parâmetros cardiovasculares 12 Perda sangue de Frequência Pressão arterial Reposiçã o capilar Frequência respiratóri a Volume de urina Estado mental cardíaca Até 750 ml < 100 Normal Normal Normal > 30 ml Normal 750-1500 ml > 100 Normal sistólico Positivo 20-30 20-30 Preocupação moderada 1500-2000 ml > 120 Reduzido Positivo 30-40 5-15 Ansioso/confuso Mais de 2000 ml > 140 Reduzido Positivo > 40 < 10 Confuso/coma Urina Meça o débito de urina como um indicador da reserva de circulação. O débito deve ser maior que 0.5 ml/kg/hora. Pacientes inconscientes podem precisar de uma algália se estiverem persistentemente em estado de choque. Transfusão sanguínea Pode haver uma considerável dificuldade em arranjar sangue. Lembre-se de possíveis incompatibilidades e dos riscos de infecções transmissíveis por transfusão (incluindo o HIV, a malária, sífilis), mesmo no seio da própria família do paciente. A transfusão sanguínea deve ser considerada quando o paciente tiver instabilidade hemodinâmica persistente não obstante a infusão (coloide/cristaloide) de fluidos. Se um tipo específico ou compatível de sangue não estiver disponível, use glóbulos vermelhos de sangue grupo O negativo. Porém, a transfusão deve ser seriamente considerada se o nível de hemoglobina estiver abaixo de 7 g/dl e o paciente continue a sangrar. Exame Secundário Realize o exame secundário apenas quando os ABCs do paciente estiverem estáveis. Se ocorrer alguma deterioração durante esta fase, ela deve ser interrompida por um outro exame primário. É necessária a documentação de todos os procedimentos empreendidos. Realize um exame da cabeça aos pés, notando principalmente o seguinte. 13 Exame na cabeça Anomalias oculares e cranianas Ouvido externo e membrana timpânica Lesões nos tecidos moles periorbitais Exames ao pescoço Feridas penetrantes Enfisema subcutâneo Desvio da traquea Aparência das veias do pescoço. Exame neurológico Avaliação do funcionamento cerebral: use a Escala de Coma de Glasgow (página PTCM-23) Actividades motoras da medula espinal Sensação e reflexo. Exame do tórax As clavículas e todas as costelas Sons respiratórios e tons cardíacos Monitore o ECG (se disponível). Exame abdominal Feridas abdominais penetrantes que requeiram exploração cirúrgica Traumatismo contuso: insira um tubo nasogátrico (não na presença de traumas faciais) Exame rectal Insira uma sonda vesical (verifique a presença de sangue no meato urinário). Suspeite de lesões na espinha cervical em pacientes com ferimentos na cabeça até que se prove o contrário. 14 Pélvis e membros Fracturas Pulsos periféricos Cortes, equimoses e outras pequenas lesões. Raio-x (se disponível e onde estiver indicado) O raio X do tórax lateral, do pescoço e da pélvis podem ser necessários durante o exame primário Rx da coluna cervical (é importante ver todos as 7 vértebras) Raio X da pélvis e dos ossos longos O raio X do crânio pode ser relevante na procura de fracturas quando houver lesão na cabeça sem défice neurológico focal, no entanto raramente são indicados. Trauma torácico Cerca de um quarto de mortes devido a traumas são atribuídos à lesões torácicas. Mortes imediatas são principalmente devidas a roptura do coração ou de grandes vasos. As mortes prematuras devido a trauma torácico incluem a obstrução das vias aéreas, tamponamento cardíaco ou aspiração. A maioria dos pacientes com trauma torácico pode ser tratada através de manobras simples e não precisam de tratamento cirúrgico. Distress respiratório As deficiências respiratórias podem ser causadas por: Fractura de costelas/tórax paradoxal Pneumotórax Pneumotoráx hipertensivo Hemotórax Contusão pulmonar Pneumotórax aberto Aspiração. 15 Choque hemorágico O choque hemorrágico pode dever-se a: Hemotórax Hemomediastimo. Fractura de costelas A fractura de costelas pode ocorrer no ponto de impacto e o dano no pulmão que se encontra por baixo pode produzir dores e perfuração do pulmão. Em pacientes mais velhos, as costelas fracturadas podem resultar de uma simples trauma. Geralmente as costelas tornam-se ligeiramente estáveis num prazo de 10 dias a duas semanas. Uma cura consistente, com a formação do calo da fractura é visível após cerca de seis semanas. Tórax paradoxal Durante o ciclo respiratório, o segmento instável move-se separadamente e na direcção oposta do restante da caixa torácica. Graves dificuldades respiratórias podem acontecer. Esta é uma emergência médica e pode ser tratada com ventilação de pressão positiva e analgesia. Pneumotoráx sob tensão Pneumotoráx sob tensão desenvolve-se quando o ar entra no espaço pleural mas não pode dele sair. A consequência é o aumento progressivo da pressão intratorácica no lado afectado o que resulta no desvio do mediastino. O paciente tornar-se-á hipoxico e ficará com falta de ar. É necessária uma descompressão urgente com agulha antes da inserção de qualquer dreno toráxico. A traqueia pode se desviar (sinal posterior) e ser empurrada pelo ar sob pressão para longe da linha média. A descompressão imediata pode ser conseguida através da descompressão com agulha. Como se descreve acima, mas um dreno torácico definitivo deve ser inserido logo que possível. A gravidade dos ferimentos internos não pode ser avaliada através da aparência da ferida da pele. Hemotórax O hemotórax é mais comum em lesões penetrantes do tórax do que nas não penetrantes. Se a hemorragia for grave, o choque hipovolémico acontecerá assim como a dificuldade respiratória devido à compressão do pulmão no lado envolvido. A melhor terapia consiste na colocação de um dreno torácico de grande calibre. Um hemotórax de 500-1500 ml que pára o sangramento após a inserção de um dreno torácico pode geralmente ser tratada apenas através de drenagem fechada. Um hemotórax superior que 1500-2000 ml ou com sangramento contínuo de mais de 200-300 ml por hora pode ser uma indicação para mais investigação, como é o caso da toracotomia. 16 Contusão pulmonar A contusão pulmonar é comum após trauma no tórax. É uma condição que potencialmente periga a vida. O surgimento de sintomas pode ser lento e pode progredir 24 horas após a lesão. É susceptível de ocorrer em casos de acidentes de alta velocidade e quedas de grandes alturas. Os sintomas e sinais incluem: Dispneia Hipoxemia Taquicardia Sons respiratórios invulgares ou ausentes Cianose Feridas torácicas abertas Em feridas da parede de parede torácica abertas ou de “sucção”, o pulmão do lado afectado fica exposto à pressão atmosférica com colapso pulmonar e com desvio do mediastino para o lado envolvido. Isto deve ser tratado imediatamente. Um selo, como um pacote plástico, é suficiente para estancar a sucção, e pode ser aplicado até chegar ao hospital. Em pacientes comprometidos, os drenos torácico, a intubação e ventilação com pressão positiva são sempre necessários. Outras lesões As lesões listadas abaixo são também possíveis em casos de trauma, mas que levam consigo um elevado risco de mortalidade mesmo nos grandes centros. Elas são abordadas para fins educativos. Contusão de miocárdio A contusão do miocárdio está associada, nos casos de traumatismos torácicos contusos, à fractura do esterno ou das costelas. O diagnóstico é suportado por anomalias no ECG e elevação das enzimas cardíacas, se estas estiverem disponíveis. A contusão cardíaca pode simular o infarto do miocárdio. O paciente deve ser submetido à observação com o monitoramento cardíaco, se estiver disponível. Este tipo de lesão é mais frequente do que o que geralmente se constata e pode ser a causa de mortes súbitas logo depois do acidente. Cuide da contusão pulmonar e previna a deterioração do estado respiratório Tamponamento pericárdico As lesões cardíacas penetrantes (por exemplo, a seguir a esfaqueamentos) são as principais razões de mortalidade nas zonas urbanas. É raro ter tamponamentos pericárdicos com traumas de golpes. A pericardiocentese deve ser realizada o mais cedo possível se esta lesão for suspeita. Procure-a em pacientes com: 17 Choque PVJ aumentado (veias do pescoço dilatadas) Extremidades frias e sem pneumotórax Sons cardíacos abafados O tratamento é a pericardiocentese, o qual é potencialmente perigoso e deve ser realizado apenas por médicos experientes. Lesões de grandes vasos torácicos A lesão das veias e artérias pulmonares são sempre fatais, e são das maiores causas de mortes no local. Roptura da traqueia ou brônquios principais A roptura da traqueia ou brônquios principais é uma lesão grave com uma estimativa geral de mortalidade na ordem de pelo menos 50%. A maioria (80%) das rupturas de brônquios encontra-se dentro de 2.5 cm da carina. Os sinais habituais da disrupção traqueobrônquica são os seguintes: Hemoptise Dispneia Enfisema subcutâneo e mediastínico Cianose ocasional. Traumatismo esofágico O trauma no esófago é raro em pacientes que tenham lesões devido a traumatismo contuso. A perfuração do esófago é frequentemente causado por lesões penetrantes. Ela é letal se não for reconhecida devido à mediastinite. Os pacientes reclamam sempre de dores agudas repentinas no epigástrio e peito com radiação para às costas. A dispneia, a cianose e o choque ocorrem mas podem ser sintomas posteriores. Lesões diafragmáticas As lesões diafragmáticas ocorrem mais frequentemente em traumatismos torácicos contusos, em paralelo com o aumento da frequência de acidentes de viação. E o diagnóstico é sempre errado. As lesões diafragmáticas devem ser suspeitas em qualquer caso de ferimentos torácico penetrante. Abaixo do 4º espaço intercostal anteriormente 6º espaço intercostal lateralmente 8º espaço intercostal posteriormente Geralmente do lado esquerdo. 18 Ruptura da aorta torácica A ruptura da aorta torácica ocorre a seguir a graves forças de desaceleração tais como acidentes de viaturas à alta velocidade ou quedas de alturas elevadas. Os pacientes têm uma maior mortalidade uma vez que a produção cardíaca é de 5 litros/minuto e o volume total de sangue em um adulto é de 5 litros. Cuidado com tamponamento pericárdico em traumatismos torácicos penetrantes Notas… Trauma abdominal Geralmente o abdómen é lesionado em traumas múltiplos. O fígado é o órgão que geralmente mais se lesiona em traumas penetrantes. Em traumatismos contusos, o baço é sempre dilacerado e rompido. O exame inicial a pacientes com trauma abdominal deve incluir: A – Vias aéreas e coluna cervical B – Respiração C – Circulação D – Incapacidade e exame neurológico E – Exposição. Qualquer paciente envolvido em algum acidente grave deve ser considerado como tendo lesão abdominal até que se prove o contrário. A lesão abdominal não reconhecida permanece como causa frequente de mortes evitáveis após traumas. Há duas categorias básicas de trauma abdominal. 1. Traumatismo penetrante onde a consulta cirúrgica seja importante: ex: Baleamento Esfaqueamento 2. Traumatismos não penetrantes: ex: 19 Compressão Colisão Cinto de segurança Lesões de aceleração/desaceleração. Cerca de 20% de pacientes de traumas com hemoperitoneo (sangue no abdómen) agudo não têm qualquer sinal de irritação peritoneal no primeiro exame e o valor de um exame primário repetido não pode ser desvalorizado. Pode ser difícil avaliar o traumatismo contuso, principalmente em pacientes inconscientes. Estes pacientes podem precisar de uma lavagem peritoneal. Uma laparotomia exploradora pode ser o melhor procedimento definitivo se a lesão abdominal precisa de ser excluída. Um exame físico completo do abdómen inclui exames rectais, avaliando: A tonalidade do esfíncter Integridade da parede rectal Sangue no recto Posição da próstata Lembre-se de verificar a presença de sangue no meato uretral. Corpos estranhos penetrantes profundos podem permanecer no sítio até a exploração no bloco operatório. As mulheres em idade fértil devem ser consideradas grávidas até prova em contrário. Uma mulher no estado avançado de gravidez em choque geralmente só pode ser devidamente ressuscitada após o nascimento do bebé. O feto pode ser salvo e o melhor tratamento do feto é a ressuscitação da mãe. Lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) pode ajudar na determinação da presença de sangue ou fluidos entéricos devido à lesão intra-abdominal. Os resultados podem ser bastante sugestivos, mas um resultado negativo não coloca de lado a lesão intra-abdominal. Se houver alguma dúvida, uma laparotomia será ainda necessária. As indicações para lavagem peritoneal diagnóstica incluem: Dores abdominais inexplicáveis Trauma da parte inferior do tórax Hipotensão, sistólica < 90 mmHg, queda do hematócrito sem explicação óbvia 20 Qualquer paciente que sofra trauma abdominal e que tenha um estado mental alterado (droga, álcool, lesão cerebral) Paciente com trauma abdominal e lesões na medula espinal Fracturas pélvicas. As contraindicações relativas à lavagem incluem: Gravidez Prévia cirurgia abdominal Experiência do operador Se o resultado não mudar o seu tratamento. Outras questões específicas no trauma abdominal As fracturas pélvicas são sempre complicadas pela hemorragia massiva e lesões urológicas. É fundamental examinar o recto para verificar a posição da próstata e presença de sangue ou lacerações rectais ou perineais Raio-X da pélvis, se o diagnóstico clínico for complicado. O tratamento da fractura pélvica inclui: Ressuscitação (ABC) Transfusão Imobilização e avaliação para a cirurgia Analgesia. As fracturas pélvicas provocam sempre perdas massivas de sangue. Trauma na cabeça Demora em realizar exame preliminar de pacientes com lesões na cabeça pode ter consequências devastadoras em termos de sobrevivência e resultados para o paciente. A hipoxia e hipotensão duplicam a mortalidade de pacientes com lesões na cabeça. As condições a seguir são potencialmente perigosas para a vida, mas difíceis de tratar em hospitais distritais. É importante tratar o que você pode, dentro da sua perícia e recursos, e submeta todas as casualidades a triagens cuidadosas. 21 Traumatismo extradural agudo Classicamente, os sinais consistem em: Perda de consciência a seguir a intervalos de lucidez, com deterioração rápida Sangramento da artéria meníngea média com o rápido aumento da pressão intracranial Desenvolvimento de hemiparesia no lado oposto à área de impacto com dilatação da pupila do mesmo lado, com rápido deterioração. Hematoma subdural agudo O hematoma subdural agudo (sangue coagulado no espaço subdural acompanhado por contusão severa do cérebro) ocorre devido à roptura das veias de ligamento entre o córtex e a dura. O tratamento é cirúrgico e todo o esforço tem de ser feito para fazer a descompressão por craneotomia. O diagnóstico pode ser feito com base na história e exames. As condições abaixo devem ser tratadas com cuidados médicos mais conservadores, uma vez que geralmente a neurocirurgia não melhora os resultados. Fracturas na base da cabeça Hematoma palpebral (olhos de guaximin) ou sobre o processo mastoide (sinais de Battle); perda de fluidos cérebroespinais (FCE) pelos ouvidos e/ou nariz. Concussão cerebral Concussão cerebral com consciência temporariamente alterada. Fractura craneana depremida Uma fractura craniana deprimida é uma impacção de crânio fragmentado que pode resultar em penetração da dura e do cérebro localizados por baixo. Hematoma intracerebral O hematoma intracerebral pode resultar de lesão aguda ou deterioração progressiva à seguir à contusão. _____________________________________________________________________________________ A alteração da consciência é o marco distintivo de lesões cerebrais Erros recorrentes Os erros mais comuns na examinação de lesões e ressuscitação são: 22 A não realização de ABC e priorização do tratamento A não avaliação além das lesões óbvias na cabeça A não avaliação do exame neurológico básico A não reavaliação de um paciente que tenha o estado deteriorado. Tratamento Estabilize as vias aéreas, a respiração e a circulação (ABC) e imobilize a coluna cervical, se possível. Os sinais vitais de indicação importante do estado neurológico do paciente devem ser acompanhados e frequentemente registados. Realize uma avaliação da Escala de Coma de Glasgow (ECG). Escala de Coma de Glasgow Função Resposta Olhos (4) Verbal (5) Abrem-se espontaneamente 4 Abrem-se em resposta a ordem 3 Abrem-se em resposta à dor 2 Nenhuma 1 Normal 5 Fala confusa 4 Palavras inadequadas 3 Sons inadequados 2 Nenhuma Motor (6) Pontos 1 Obedece a ordens 6 Localiza a dor 5 Flecte os membros normalmente 4 Flecte os membros com dificuldades 3 Estende os membros 2 Nenhuma 1 Nunca assuma que o álcool é a razão da sonolência de um paciente confuso Lembre: Várias lesões na cabeça: ECG de 8 ou menos 23 Lesões moderadas na cabeça: ECG entre 9 e 12 Lesões menores na cabeça: ECG entre 13 e 15. A deterioração pode ocorrer devido ao sangramento: As pupilas desiguais ou dilatadas podem indicar um aumento da pressão intracraniana A lesão cerebral ou na cabeça nunca é a causa da hipotensão em paciente adulto traumatizado. A sedação deve ser evitada uma vez que ela não só interfere com o estado de consciência, mas também promoverá a hipercapnia (respiração lenta com retenção de CO2) A resposta de Cushing é uma resposta específica para o aumento letal da pressão intracraniana. Este é um sinal tardio e de mau prognóstico. Os sinais distintivos são: - Bradicardia - Hipertensão - Frequência respiratória baixa. Cuidados médicos básicos Os cuidados médicos básicos para lesões graves na cabeça incluem: Intubação e hiperventilação moderada, resultante em hipocapnia moderada (PCO2 de 4.5 – 5 Kpa) - Isto irá reduzir temporariamente o volume de sangue intracraniano e pressão intracraniana - A hipoxia e a hipoventilação podem matar o paciente Sedação com possível paralisia Modere a administração de fluidos IV com diurese: não sobrecarregue Mantenha a cabeça levantada 20º Previna a hipertermia. Precaução: nunca transporte um paciente com suspeita de lesão cervical na posição de sentado ou de bruços; certifique-se sempre de que o paciente está estabilizado antes da transferência. Notas… 24 Traumatismo na coluna A incidência da lesão do nervo em traumatismos múltiplos é elevada. As lesões na coluna cervical e articulação torácico-lombares T12 –L1 são comuns. Outras lesões frequentes incluem lesão do plexo braquial e lesão dos nervos para os pés e dedos. A primeira prioridade é realizar o primeiro exame com a avaliação do ABCDE. A – Cuidado atencioso das vias aéreas e controlo de uma possível lesão na coluna cervical B – controlo ou apoio respiratório C – controlo da circulação e acompanhamento da pressão arterial D – Incapacidade: a observação do dano neurológico e do estado de consciência E – Exposição do paciente para avaliação de lesões da pele e danos nos membros periféricos. O exame de pacientes com lesões espinais deve ser realizado com o paciente na posição neutra (isto é: sem flexão, extensão ou rotação) e sem qualquer movimento da espinha. O paciente deve ser: Transportado com o método “uma mão lava a outra”, isto é, transportado por muitas pessoas, trabalhando em coordenação para manter o pescoço e a coluna imóveis Devidamente imobilizado: mobilização em linha, colar cervical firme ou sacos de areia Transportado numa posição neutra: isto é decúbito dorsal. Com lesões vertebrais (o que pode provocar lesões na medula espinal), procure: Fragilidade local Deformações bem como lesão posterior de “saída” Edema (intumescimento) As conclusões clínicas que sugerem lesão da espinha cervical incluem: Dificuldades em respirar (respiração diafragmática – verifique a respiração paradoxal) Flacidez e ausência de reflexos (verifique o esfíncter rectal) Hipotensão com bradicardia (sem hipovolemia). Coluna cervical Além do raio-X inicial, todo os pacientes com suspeita de lesão na coluna cervical devem ter um raio-X anterior-posterior (AP) e um lateral com visão da articulação atlanto axial. Todas a vertebras cervicais devem ser visíveis em todas as posições. 25 Avaliação neurológica A avaliação do nível de lesão deve ser realizada. Se o paciente estiver consciente, faça-lhe perguntas relevantes à sua sensação. Verifique o funcionamento motor das extremidades superiores e inferiores pedindo ao paciente para fazer movimentos menores. A seguir resume-se a avaliação de reflexos para a determinação do nível da lesão. RESPOSTA MOTORA Nível de diafragma intacto C3, C4, C5 Encolher dos ombros Nervo acessório, nervo craniano 11 Abdução dos ombros C5 Bíceps (flexão de cotovelos) C6 Extensão do pulso C6 Extensão do cotovelo C7 Flexão do pulso C7 Abdução dos dedos C8-T1 Expansão activa do tórax T1-T12 Flexão do quadril L2 Extensão do joelho L3-L4 Dorsiflexão do tornozelo L5-S1 Flexão do tornozelo S1-S2 RESPOSTA SENSORIAL Parte antero-mediana da coxa L2 Parte anterior do joelho L3 Parte antero-mediana do tornozelo L4 1º e 2º dedos do pé L5 Parte lateral do pé S1 Parte posterior da barriga da perna Sensação perianal (períneo) S2 S2-S5 26 Se não há qualquer função sensorial ou motora com lesão da total da medula espinal, a possibilidade de recuperação é mínima. A perda do funcionamento autónomo com lesão da medula espinal pode ocorrer rapidamente e resolver-se lentamente. Trauma do membro O exame deve incluir: A coloração da pele e a temperatura Exame do pulso distal Escoriações e locais de sangramento Alinhamento e deformação dos membros Movimentos activos e passivos Movimentos invulgares e crepitação Nível da dor provocada pela lesão. Tratamento de lesões das extremidades O tratamento de lesões nas extremidades deve ter o objectivo de: Manter a circulação sanguínea para os tecidos periféricos Prevenir infecções e necrose da pele Prevenir a deterioração dos nervos periféricos. Aspectos importantes ligados ao trauma dos membros 1. Estanque sangramentos activos através de pressão directa, e não através de torniquetes. 2. A síndrome compartimental é causada pelo aumento da pressão interna de compartimentos fasciais; esta pressão resulta na compressão dos vasos e dos nervos periféricos situados nestas regiões. A perfusão dos tecidos é limitada; o resultado final é a isquemia ou mesmo músculo necróticos com funcionamento restrito. 3. As partes do corpo, traumaticamente amputadas, devem ser cobertas com toalhas humedecidas com gaze estéril e colocados num saco plástico esterilizado. Uma parte amputada não arrefecida pode ser usada dentro de 6 horas após a lesão, a parte arrefecida até 18 a 20 horas. 27 A cateterização da bexiga (com precaução nas lesões pélvicas) é importante. Auxílio do membro: fasciotomia antecipada O problema da síndrome de compartimental é sempre subestimado. Dano dos tecidos devido à hipoxemia A síndrome compartimental com aumento da pressão intramuscular (IM) e colapso circulatório local são frequentes em lesões com hematomas intramusculares, fracturas ou amputações. Se a pressão de perfusão (PA sistólica) for baixa, mesmo um pequeno aumento da pressão IM provoca a Hipo-perfusão local. Com a temperatura normal do corpo, a circulação periférica nos membros começa a diminuir a uma PA sistólica de cerca de 80 mmHg. Reperfusão O dano provocado pela reperfusão é sempre grave. Se houver uma hipoxemia local (elevada pressão IM, baixa pressão arterial) por mais de duas horas, a reperfusão pode provocar um extenso dano vascular. Por esta razão, a descompressão deve ser feita cedo. Em particular, os compartimentos do antebraço e da perna inferior correm risco. Notas… Casos especiais de trauma Pediátricos O trauma é a principal causa de mortalidade em crianças, com maior incidência nos rapazes. A sobrevivência das crianças que suportam maior trauma depende dos cuidados pré-hospitalares e ressuscitação atempada. O exame inicial do paciente com trauma pediátrico é idêntico ao do adulto. As primeiras prioridades são: Vias aéreas Respiração 28 Circulação Exame neurológico antecipado Exposição da criança, sem perder o calor. O volume normal de sangue é proporcionalmente maior nas crianças e é calculado em 80 ml/kg em uma criança e 85-90 ml/kg em neonatos. O uso do gráfico altura/peso é sempre o método mais fácil de calcular o peso aproximado de uma criança gravemente doente. Idade Frequência pulso de Pressão arterial Frequência respiratória mmHg sistólico Batimentos/min Volume de sangue Ml/kg inspirações/min <1 ano 120-160 70-90 30-40 85-90 1-5 anos 100-120 80-90 25-30 80 6-12 anos 80-100 90-110 20-25 80 >12 anos 60-100 100-120 15-20 70 O acesso venoso em crianças que sejam hipovolemicas pode ser difícil. Os lugares úteis para a canalização incluem a grande veia safena sobre o tornozelo, a veia jugular externa e as veias femorais. A via intraóssea pode oferecer o acesso mais rápido à circulação em uma criança em choque em quem a canalização da veia seja impossível. Os fluidos, o sangue e muitas drogas podem ser administrados por esta via. A agulha intraóssea é normalmente colocada no planalto tibial anterior, 2-3 cm abaixo da tuberosidade tibial, evitando, deste modo a placa de crescimento epifisária. Assim que a agulha estiver localizada na cavidade da medula, os fluidos podem precisar de ser administrados sob pressão ou por via de uma seringa quando a rápida substituição for necessária. Se agulhas intraóssea desenhadas para este propósito não estiverem indisponíveis, use uma agulha de biópsia espinal, epidural ou de medula óssea como alternativa. A via intraóssea tem sido usada em todos os grupos etários, mas é geralmente mais bem-sucedida em crianças abaixo de cerca de seis anos de idade. Hipovolemia O reconhecimento da hipovolemia na criança pode ser mais difícil do que nos adultos. As elevadas reservas fisiológicas da criança podem resultar em sinais vitais sendo apenas ligeiramente anormais, mesmo quando até 25% de volume de sangue for perdido (Classe I e hipovolemia II). A taquicardia é sempre a resposta mais fácil à hipovolemia, mas ela também pode ser provocada pelo medo e dor. 29 Classificação da hipovolemia em crianças Classe I Classe II Classe III Classe IV Volume de sangue perdido <15% 15-25% 25-40% >40% Frequência de pulsação Aumentado >150 >150 Elevada ou bradicardia Pressão de pulsação Normal Reduzida Muito reduzida Ausente Sangue sistólico Normal Reduzida Muito reduzida Pressão irregistável Reposição capilar Normal Prolongada Muito prolongada Ausente Frequência respiratória Normal Elevada Elevada Respiração lenta Uma vez que os sinais de hipovolemia podem apenas se tornar aparentes após perda de 25% de volume de sangue, a dose de ataque com fluidos nas crianças deve representar este valor. Deste modo, 20 ml/kg de fluidos cristaloides devem ser administrados inicialmente a crianças que mostrem sinais de hipovolemia de Classe II ou maior. Dependendo da resposta, pode ser necessário repetir até três vezes (até 60 ml/kg). Crianças que têm resposta transitória ou nenhuma perante a dose de ataque com fluidos, precisam claramente de mais fluidos cristaloides e transfusão de sangue. 20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kg de glóbulos vermelhos devem ser inicialmente transfundidos nestas circunstâncias. Devido ao elevado rácio superfície/massa na criança, a perda de calor ocorre rapidamente. Uma criança hipotérmica pode se tornar refractária ao tratamento. É portanto vital manter a temperatura do corpo. A dilatação gástrica aguda é geralmente vista em crianças gravemente doentes ou crianças feridas. Geralmente a descompressão gástrica por via nasogástrica, é deste modo uma componente fundamental do seu tratamento. Após a ressuscitação inicial com fluidos, e na ausência de lesões na cabeça, não esqueça a analgesia. O regime recomendado é: 50 micrograma/kg de bolus intravenoso de morfina, seguido de aumento de 10-20 micrograma/kg em intervalos de 10 minutos até que se alcance uma reacção adequada. 30 Figura 6 Os princípios de tratamento de pacientes com trauma pediátrico são idênticos aos dos adultos. Questões específicas de ressuscitação e intubação em menores Cabeça relativamente grande e vias nasais e língua grande Respiração nasal em bebés pequenos O ângulo da mandímbula é maior, a laringe está alta e a epiglote é proporcionalmente maior e com a forma de “U”. A cricoide é a parte mais estreita da laringe a qual limita o tamanho de TET (Tubo Endotraqueal); na idade adulta, a laringe terá crescido e a parte mais estreita encontra-se nas cordas vocais A traqueia em bebé recém-nascido a termo é de cerca 4 cm longa e pode admitir 2.5 ou 3.0 mm de diâmetro de TET (a traqueia de um adulto é de cerca de 12 cm) A distensão gástrica é frequente a seguir a ressuscitação e a sonda nasogátrica é importante para descomprimir o estomago. Se for necessária intubação traqueal, evite tubos com cuff em crianças com menos de 10 anos de idade para minimizar o edema e a ulceração. Para bebés e crianças pequenas, a intubação oral é mais fácil do que a nasal. Choque em pacientes pediátricos A artéria femoral na virilha e a artéria braquial na fossa ante-cubital são os melhores lugares para palpar a pulsação na criança. Se a criança não tiver pulsação, a ressuscitação cardiopulmonar deve ser iniciada. 31 Os sinais de choque em pacientes pediátricos incluem: Taquicardia Pulsações periféricas fracas ou ausentes Reposição capilar > 2 segundos Taquipneia Agitação Sonolência Baixo débito urinário A hipotensão pode ser um sinal mais tardio, mesmo na presença de choque grave. O acesso vascular deve ser obtido. Duas cânulas intravenosas de grande calibre devem ser inseridas. Primeiro tente as veias periféricas e evite cateteres venosos centrais. Os melhores lugares são a grande veia safena no tornozelo e a veia femoral na virilha. A hipotermia é um problema potencialmente maior em crianças. Devido à relativamente maior área da superfície para o rácio do volume, as crianças perdem proporcionalmente mais calor através da cabeça. Todos os fluidos devem ser aquecidos. A exposição da criança é necessária durante o exame mas considere cobri-la o mais cedo possível. A criança deve ser mantida aquecida e próxima da família, se for possível. Parâmetros respiratórios e colocar tamanho do tubo endotraqueal Idade Peso (kg) Frequência respiratória Tamanho de TET TET no lábio (cm) TET (cm) Recém-nascido 1.0-3.0 40-50 3.0 5.5-8.5 7-10.5 Recém-nascido 3.5 40-50 3.5 9 11 3 meses 6.0 30-50 3.5 10 12 1 ano 10 20-30 4.0 11 14 2 anos 12 20-30 4.5 12 15 3 anos 14 20-30 4.5 13 16 4 anos 16 15-25 5.0 14 17 6 anos 20 15-25 5.5 15 19 8 anos 24 10-20 6.0 16 20 10 anos 30 10-20 6.5 17 21 12 anos 38 10-20 7.0 18 22 no nariz Notas… 32 Gravidez As prioridades ABCDE de tratamento de trauma em pacientes grávidas são as mesmas que as de pacientes não grávidas. As mudanças anatómicas e fisiológicas que ocorrem na gravidez são extremamente importante no exame de pacientes grávidas com trauma. Mudanças anatómicas O tamanho do útero aumenta gradualmente e torna-o mais vulnerável a danos provocados por lesões contusas e penetrantes - Na 12ª semana de gestação o fundo encontra-se no púbis sínfise - Na 20ª semana ele encontra-se no umbigo - Na 36ª semana ele encontra-se no xifoide No princípio o feto está bem protegido pelo útero que tem parede grossa e grande quantidade de líquido amniótico Mudanças fisiológicas Maior volume tidal e alcalose respiratória Maior frequência cardíaca Débito cardíaco 305 aumentado A pressão arterial é geralmente 15 mmHg menor Compressão aorta-cava no terceiro trimestre com hipotensão Questões especiais relativas a paciente grávida e traumatizada O trauma brusco pode levar a: Irritabilidade uterina e trabalho de parto prematuro Ruptura parcial ou total do útero Separação parcial ou total da placenta (até 48 horas após o trauma) Com fractura pélvica, tenha cuidado com o grave potencial de perda sanguínea. Prioridades Exame da mãe de acordo com o ABCDE 33 Ressuscitação na posição lateral esquerda para evitar a compressão aorta-cava Exame vaginal (espéculo) para verificar o sangramento vaginal e dilatação cervical Marcar a altura do fundo do útero, sensibilidade e frequência cardíaca fetal, com monitorização adequada. A ressuscitação da mãe pode salvar o bebé. Vezes há em que se a vida da mãe está em risco e o feto pode precisar ser sacrificado de modo a salvar a vida da mãe. A compressão aorta-cava deve ser evitada na ressuscitação de uma mulher grávida traumatizada. Lembrese da inclinação lateral esquerda. Queimaduras Pacientes com queimaduras têm as mesmas prioridades que todos os outros pacientes com trauma. Examine: As vias aéreas Respiração: cuidado com a inalação e o rápido comprometimento das vias respiratórias Circulação: reposição de fluidos Incapacidade: síndrome compartimental Exposição: percentagem da área queimada. A fonte da queimadura é importante: ex: fogo, água, parafina, querosene. As queimaduras electricas são sempre mais graves do que podem parecer. Lembre-se que pele e músculos danificados podem resultar em grave insuficiência renal. Pontos fundamentais de cuidados: Pare a queimadura ABCDE Determine a percentagem da área queimada (Regra dos 9’s) Bom acesso IV e reposição atempada de fluidos. A gravidade da queimadura é determinada por: Área da superfície queimada Profundidade da queimadura Outras considerações. 34 A área da superfície queimada A morbilidade e a mortalidade crescem com o aumento da área da superfície queimada. Elas também crescem com o aumento da idade de tal forma que mesmo pequenas queimaduras podem ser fatais para pessoas idosas. Queimaduras maiores que 15% num adulto, maiores que 10% numa criança, ou qualquer queimadura que ocorra nos mais idosos ou mais novos são consideradas graves. Adultos A “regra dos 9’s” é habitualmente usada para calcular a área da superfície queimada em adultos. O corpo é dividido em regiões anatómicas que representam 9% (ou múltiplos de 9%) da superfície total do corpo (figura 7). A palma e dedos estendidos representam aproximadamente 1% da área de superfície do corpo. Se a área queimada for pequena, avalie quantas vezes a sua mão cobre a área. Crianças A “regra dos 9’s” é bastante imprecisa para estimar a área de superfície do corpo queimada numa criança porque a cabeça e membros inferiores do bebé ou de criança pequena representam proporções diferentes da área da superfície do que em adultos (veja a Figura 8) Manifestações clínicas de lesões por inalação podem não aparecer nas primeiras 24 horas. 35 Figura 7 Profundidade de queimaduras É importante calcular a profundidade da queimadura de modo a avaliar a sua gravidade e a planificar os futuros cuidados à ferida. As queimaduras podem ser divididas em três tipos, como pode se demonstrar abaixo. 36 Profundidade da queimadura Características Causas Queimaduras de primeiro grau Queimadura provocada pelo sol Contacto com líquidos quentes Fogo Electricidade ou relâmpago Exposição prolongada a objectos/líquidos quentes Queimaduras de segundo grau (espessura parcial) Queimaduras de terceiro grau (espessura completa) Eritema Dor Ausência de bolhas Avermelhado ou sarapintado Queimadura superficial Escuro e courado Seco É normal encontrar todos os três tipos na mesma ferida de queimadura e a profundidade pode mudar com o passar do tempo, especialmente se ocorrer alguma infecção. Qualquer queimadura com espessura completa é considerada grave. 37 Figura 8 Outras considerações Além da área e profundidade da queimadura, o local de queimadura é também importante determinar a sua gravidade. Queimaduras na cara, pescoço, mãos, pés, períneo e queimaduras circunferenciais (os que cercam o membro, pescoço, etc.) são consideradas graves. Queimaduras graves que requerem internamento Maiores que 15% de queimaduras em adultos 38 Maiores que 10% de queimaduras em criança Qualquer queimadura em criança pequena, idosos ou pessoa enferma Qualquer queimadura de espessura total Queimaduras de regiões especiais: cara, mãos, pés, períneo Queimaduras circunferenciais Lesões por inalação Trauma associado ou doença considerável antes da queimadura: ex; diabetes Lembre-se: pacientes com trauma na cara e pescoço correm o risco de obstrução das vias aéreas. Questões específicas de pacientes com queimaduras Os princípios que se seguem podem ser usados como directrizes para o despiste e tratamento de lesões respiratórias em pacientes com queimaduras: Queimaduras à volta da boca Queimaduras faciais ou pelos faciais ou nasais chamuscados Tosse rouca e áspera Evidência de edema glótico Queimaduras circunferenciais, de espessura completa no pescoço ou peito. A intubação nasotraqueal ou endotraqueal é a recomendada especialmente se o paciente tiver rouquidão grave e ascendente, dificuldade de engolir secreções ou frequência respiratória elevada com história de inalação. Nas primeiras 24 horas, a partir do momento da queimadura, o paciente precisa de pelo menos 2-4 ml de solução cristaloide por kg do peso do corpo por percentagem da superfície queimada do corpo, para manter um adequado volume de sangue a circular e conseguir um débito urinário adequado. O volume estimado de fluidos é depois proporcionado da seguinte maneira: Metade do total de fluidos estimados é providenciado nas primeiras 8 horas após a queimadura A restante metade é administrada nas 24 horas seguintes, para manter um débito urinário de 0.51.0 ml/kg/hora. 39 A avaliação do tamanho e extensão da queimadura é complicada. Esta fórmula é a um guia básico aproximado e essencial para a reavaliação regular do estado dos fluidos do paciente. Se possível, garanta o seguinte: Alívio da dor Algaliação da bexiga se a queimadura for >20% Sonda nasogástrica Profilaxia do tétano Notas… Transferência de pacientes gravemente doentes A transferência de pacientes é ariscada. Ela precisa de boa comunicação, planificação e pessoal apropriado. Qualquer paciente que necessite de transferência deve ser devidamente estabilizado antes da partida. Como princípio geral, os pacientes apenas devem ser transferidos se estiverem a ir para uma unidade que possa oferecer um nível mais elevado de cuidados. A planificação e preparação incluem a consideração de: O tipo de transporte (carro, jipe, barco, etc.) Pessoal para acompanhar o paciente Equipamento e acessórios necessários no percurso para tratamento de rotina ou emergência. Potenciais complicações Monitorização e embarque do paciente Comunicação eficaz é essencial com: O centro de recepção O serviço de transporte Pessoal acompanhante 40 O paciente e seus familiares Estabilização eficaz com: Ressuscitação inicial pronta Controlo da hemorragia e manutenção da circulação Imobilização de fracturas Analgesia Lembre-se, se o estado do paciente deteriorar Reavalie o paciente através do exame primário Verifique e trate condições que perigam a vida Faça uma avaliação minuciosa do sistema afectado. Esteja preparado: se algo pode correr mal, pode acontecer – e no pior momento possível! Notas… Reacção ao trauma Muito antes de qualquer paciente com trauma chegar aos seus cuidados médicos, tarefas têm de ser identificadas e alocadas a cada membro da equipa de trauma. Membros da equipa Os membros da equipa de trauma dependerão da disponibilidade do pessoal. Idealmente, ela devia compreender: Médico de emergência em serviço ou um funcionário de saúde qualificado (líder da equipa) Enfermeiro/a de emergência em serviço 1 ou 2 assistentes adicionais. 41 Tarefas da equipa de trauma Líder da equipa (médico) Enfermeiro Coordena os ABC’s Ajuda a coordenar a ressuscitação inicial Recolhe a história do paciente deste ou de familiares Coopera com a família Requisita o raio – X, se possível Verifica a documentação incluindo: Realiza o exame secundário - Alergias Considera a profilaxia de tétano e antibióticos - Medicações Reavalia o paciente - Histórico Prepara o paciente para a transferência - Última refeição Preenche a documentação - Incidentes por de trás da lesão Notificar enfermeiros de outras áreas Quando o paciente realmente chega, é necessário um rápido exame. Isto é conhecido por triagem. Triagem significa priorizar o tratamento do paciente de acordo com: Necessidade médica Pessoal disponível Recursos disponíveis. Notas… Plano de activação de uma equipa de traumas CRITÉRIO Os seguintes pacientes devem ser submetidos a uma avaliação completa do trauma: História Queda >3 metros Acidente de viação: velocidade média >30 km/hora Projectado do carro/retido no carro 42 Morte de uma pessoa num acidente Peão vs carro/ ciclista vs carro/ ocupante ileso. Exame Vias aéreas ou dificuldades respiratórias PA < 100 mmHg Escala de Coma de Glasgow <13/15 (veja página….) Área lesionada >1 Lesão penetrante. GESTÃO DO DESASTRE Os desastres acontecem e a planificação dos desastres é parte fundamental de qualquer serviço de traumas. O desastre é qualquer ocorrência que exceda a habilidade de recursos locais para lidar com a situação. Um plano simples de desastre deve incluir: Práticas de cenários de desastres Protocolos de gestão de desastres incluindo: - Tratamento no local - Identificação do pessoal-chave - Triagem do trauma Alocação de equipa médica do seu hospital Acordo antecipado sobre quem estará envolvido no caso de desastre: - Ambulância - Polícia/exército - Autoridades nacionais/internacionais - Agência de socorro e alívio Prioridades de evacuação Meios de transporte: estrada/ar (helicóptero) / mar Estratégias de comunicação 43
