DIAGNÓSTICO - Associação Paulista de Medicina

ISSN 1413-9979
REVISTA
DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO
VOLUME 20 • EDIÇÃO 4
• Considerações sobre a
intimidade, a ansiedade
e o medo do sucesso em
terapia sexual
• ADAPTE: uma ferramenta
para adaptação de diretrizes
na área da saúde. Revisão e
avaliação crítica da literatura
• Residência e ensino médico:
Quem paga a conta?
Federada da
OUT-DEZ 2015
SUMÁRIO
REVISTA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • VOLUME 20 • EDIÇÃO 4
Expediente
ii
Editorial
131
Dermatologia
133
138
POEMs: Patients-oriented
evidence that matters
140
Linguagens
142
Residência e ensino médico
144
Eletrocardiograma
146
Uso de benzodiazepínicos e antidepressivos em população adulta:
resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)
Paulo Andrade Lotufo
Dermatofibrossarcoma protuberans em placa simulando carcinoma
basocelular esclerodermiforme
Ana Cláudia Cavalcante Espósito, José Donizeti de Meira Júnior, Marcela Calixto Brandão,
Juliano Vilaverde Schimitt, Hamilton Stolf, Vinícius de Souza, Mariângela Esther Alencar Marques
Triagem de diabetes melhora desfecho
Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Pedro Subtil de Paula
Algoritmo de duas horas para incluir ou descartar infarto agudo do
miocárdio como diagnóstico
Autores da tradução: Pablo Gonzáles Blasco, Marcelo Rozenfeld Levites, Pedro Subtil de Paula
Conteúdo e forma
Alfredo José Mansur
Quem paga a conta?
Olavo Pires de Camargo, Luiz Eugênio Garcez Leme
Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardia
Antonio Américo Friedmann
ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde.
Revisão e avaliação crítica da literatura
Medicina baseada
em evidências
149
Medicina sexual
157
Suely Maymone de Melo, Ricardo de Ávila Oliveira, Thomas Fernando Coelho Pesavento,
Letícia Bueno Nunes da Silva, Luanna Gomes Bueno, Carolina de Oliveira Cruz,
Mayara Cristina Cerqueira Tavares, Alexandre Mansuê, Andrea Castro Port,
Paulo Celso Budri Freire, Rachel Riera
Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo do sucesso em
terapia sexual
Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva
Antivirais para paralisia de Bell
161
Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola
Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Oswaldo Massaiti Takayanagui
Destaques Cochrane
Vacina da gripe para prevenção de doença cardiovascular
163
Tradução: Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola
Paulista de Medicina — Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Juvencio José Duailibe Furtado
Instruções aos autores
I
Imagem da capa: Rosas das Roseiras do Eido, 1953
Antonio Fernández- óleo sobre tela - 48 x 40 cm
Foto: Pedro Sgarbi
EXPEDIENTE
REVISTA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
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5o Diretor Distrital
6o Diretora Distrital
7o Diretora Distrital
8o Diretor Distrital
9o Diretora Distrital
10o Diretor Distrital
11o Diretora Distrital
12o Diretor Distrital
13o Diretor Distrital
14o Diretor Distrital
Alfredo de Freitas Santos Filho
Christina Hajaj Gonzalez
Evangelina de Araujo Vormittag
José Eduardo Paciência Rodrigues
Guido Arturo Palomba
José Luiz Gomes do Amaral
Vera Lúcia Nocchi Cardim
João Carlos Sanches Anéas
Tomás Patrício Smith-Howard
Marly Lopes Alonso Mazzucato
Everaldo Porto Cunha
Lourdes Teixeira Henriques
Camillo Soubhia Júnior
Wilson Olegário Campagnone
Flavio Leite Aranha Junior
Cleusa Cascaes Dias
Irene Pinto Silva Masci
Helencar Ignácio
Margarete Assis Lemos
Enio Luiz Tenório Perrone
Zilda Maria Tosta Ribeiro Luís Eduardo Andreossi
Marcio Aguilar Padovani
Marcelo Torrente Silva
EDITORIAL
Uso de benzodiazepínicos e
antidepressivos em população
adulta: resultados do
Estudo Longitudinal de Saúde
do Adulto (ELSA-Brasil)
Paulo Andrade LotufoI
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSABrasil) é uma coorte composta por docentes e funcionários
públicos de seis universidades brasileiras com idade entre
35 a 74, anos com proporção mais elevada de participantes
com maior nível educacional e acesso à atenção médica
do que a população em geral.1 O ELSA-Brasil tem como
objetivo identificar os principais fatores de risco para as
doenças cardiovasculares e o diabetes e, diferentemente de
estudos anteriores, introduziu o diagnóstico psiquiátrico
na avaliação inicial com um questionário adaptado às
condições brasileiras, o CIS-R.2 Cabe sempre enfatizar que
esse questionário é válido para estudos epidemiológicos e,
não substitui o diagnóstico médico.
Os dados de medicamentos foram fornecidos pelos participantes de forma independente do questionário psiquiátrico.3 A motivação é decorrente de que essas doenças têm
se mostrado cada vez mais associadas às doenças cardiovasculares.4 O psiquiatra André Brunoni e colegas analisaram a
frequência de doenças psiquiátricas obtida por esse método
e compararam com o uso de medicamentos.5
A Figura 1 mostra a frequência obtida nesses participantes, tanto do diagnóstico como no uso de benzodiazepínicos
e antidepressivos. A Tabela 1 mostra as razões de chance
com intervalo de confiança de 95% da relação entre os diagnósticos obtidos e o uso de medicamentos.
Os principais achados foram:
1. Os benzodiazepínicos e antidepressivos são medicamentos comumente utilizados, respectivamente por
3,9% e 6,9% entre todos participantes.
2. Os medicamentos antidepressivos são provavelmente
subutilizados para doenças mentais, já que somente 14%
e 16,5%, respectivamente com ansiedade global generalizada e depressão maior, tomam antidepressivos.
3. Em contraste, benzodiazepínicos são utilizados excessivamente em 9,5% e 14,9% participantes com ansiedade
global generalizada e depressão maior.
A leitura detalhada do artigo citado permitirá mais conclusões e, talvez interpretações divergentes. O importante
é que todos aqueles envolvidos na educação médica e na
formulação e políticas públicas destinadas à saúde mental
debatam a partir de dados da realidade brasileira. Registrase aqui o convite ao debate sobre o tema nas páginas de
Diagnóstico & Tratamento.
Professor titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Presidente da Câmara de Pesquisa do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo. Diretor Científico da Associação Paulista de Medicina 2014-17. Editor das revistas São Paulo Medical Journal e Diagnóstico & Tratamento.
I
Endereço para correspondência:
Paulo Andrade Lotufo
Centro de Pesquisa Clínica e Epidemiológica, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo
Av. Prof. Lineu Prestes, 2.565
Butantã — São Paulo (SP) — Brasil
Tel. (+55 11) 3091-9300
E-mail: [email protected]
Diagn Tratamento. 2015;20(4):131-2.
131
Uso de benzodiazepínicos e antidepressivos em população adulta: resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil)
33,7
35
30
total
mulheres
homens
26,7
25
20
15
4,2
9,8
9,5
8,6
5,8
15,2
12,8
15,7
12,8
13
10
5
18,4
16,7
9,6
3,9
2,3
5
6,9
3,6
2,5
antidepressivo
benzodiazepínico
insônia crônica
qualquer doença mental
mista ansiedade depressão
ansiedade generalizada
depressão maior
0
Figura 1. Frequência verificada dos diagnósticos de depressão maior, ansiedade global generalizada, distúrbio misto de ansiedade
e depressão, qualquer doença mental, insônia crônico, uso regular de benzodiazepínico e de antidepressivo.
Tabela 1. Razão de chances e intervalos de confiança de estar em uso de benzodiazepínico ou de antidepressivo de acordo com o
diagnóstico psiquiátrico ajustado por idade, sexo, raça e educação.
Benzodiazepinicos
Antidepressivos
Depressão maior
Ansiedade
generalizada
1.7 (1.27-2.44)
1.03 (0.76-1.40)
1.56 (1.20-2.21)
1.30 (1.00-1.66)
Misto:
ansiedade e
depressão
1.00 (0.6-1.33)
0.74 (0.53-1.01)
Qualquer
doença mental
Insônia crônica
2.01 (1.72-3.45)
2.00 (1.5-2.63)
1.23 (0.97-1.55)
1.03 (0.85-1.25)
Nota: o valor de referência significa que participante com diagnóstico de depressão maior tem 76% a mais de chance do que aquele sem esse diagnóstico.
Os intervalos identificam a associação significativa em termos estatísticos, por exemplo, o uso de antidepressivo em pessoas com depressão maior não foi
diferente daqueles sem depressão porque o intervalo abrange a unidade.
REFERÊNCIAS
1. Aquino EM, Barreto SM, Bensenor IM., et al. Brazilian
Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): objectives and
design. Am J Epidemiol. 2012;175(4):315-24.
2. Nunes MA, Alves MGM, Chor D, Schmidt MI, Duncan
BB. Adaptação transcultural do CIS-R (Clinical Interview
Schedule- Revised Version) para o português no Estudo
Longitudinal De Saúde Do Adulto (ELSA) [Cross-cultural
adaptation of CIS-R (Clinical Interview Schedule-Revised
Version) for the portuguese in Longitudinal Study Of Adult
Health (ELSA)]. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul.
2011;31(4):515-8.
132
Diagn Tratamento. 2015;20(4):131-2.
Chor D, Alves MG, Giatti L, et al. Questionário do ELSA-Brasil: desafi
os na elaboração de instrumento multidimensional [Questionnaire
development in ELSA-Brasil: challenges of a multidimensional
instrument]. Rev Saude Publica. 2013;47 Suppl 2:27-36.
4. Nemeroff CB, Goldschmidt-Clermont PJ. Heartache and
heartbreak--the link between depression and cardiovascular
disease. Nat Rev Cardiol. 2012;9(9):526-39.
5. Brunoni AR, Nunes MA, Figueiredo R, et al. Patterns of
benzodiazepine and antidepressant use among middle-aged
adults. The Brazilian longitudinal study of adult health (ELSABrasil). J Affect Disord. 2013;151(1):71-7.
3.
DERMATOLOGIA
Dermatofibrossarcoma
protuberans em placa simulando
carcinoma basocelular
esclerodermiforme
Ana Cláudia Cavalcante EspósitoI, José Donizeti de Meira JúniorII, Marcela Calixto BrandãoI,
Juliano Vilaverde SchimittIII, Hamilton StolfIII, Vinícius de SouzaIV, Mariângela Esther Alencar MarquesV
Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp)
RESUMO
Contexto: Descrição de neoplasia maligna cutânea com expressão clínica rara. Descrição do caso: Paciente do sexo feminino, de 41 anos,
apresentou-se com placa endurada, acastanhada, infiltrada, de superfície irregular e crescimento progressivo, localizada na face lateral do braço
direito (terço proximal) há quatro anos. À dermatoscopia, tinha rede pigmentar periférica, vasos arboriformes focados e desfocados, crisálidas,
coloração rosa de fundo e áreas despigmentadas sem estruturas. Foram elencadas as hipóteses de carcinoma basocelular, dermatofibroma e
dermatofibrossarcoma protuberans. Biópsia incisional evidenciou neoplasia fusocelular na derme e infiltração do tecido subcutâneo em “favo
de mel”. A imunoistoquímica revelou expressão de CD34 nas células neoplásicas. Com esses elementos, foi realizado diagnóstico de dermatofibrossarcoma protuberans. Discussão: O dermatofibrossarcoma protuberans, tumor fibro-histiocítico de malignidade intermediária, é o sarcoma cutâneo mais frequente. O pico de incidência ocorre entre 30 e 40 anos, sendo o tronco o principal local de acometimento. Surge como
placa endurada, assintomática, aderida à pele, de cor rósea a violácea, com 1 a 5 cm de diâmetro. Após meses até décadas, passa a apresentar
múltiplos nódulos na superfície. Em casos avançados/recorrentes, pode invadir fáscia, músculo e osso. A dermatoscopia é promissora como
auxiliar no diagnóstico precoce desse tumor. Confirmação diagnóstica é estabelecida por meio da associação dos dados clínicos, dermatoscópicos e principalmente pela análise histopatológica/imunoistoquímica do tumor. Tratamento clássico é cirúrgico com margens amplas, porém
não há consenso estabelecido a respeito de seu tamanho. Apresenta elevadas taxas de recidiva local e metástases são raras. Conclusões:
Relata-se tumor maligno raro, cujo diagnóstico precoce aumenta as chances de sucesso terapêutico.
PALAVRAS-CHAVE: Dermatofibrossarcoma, sarcoma, neoplasias cutâneas, neoplasias de tecidos moles, oncologia
Médica residente de Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
Aluno de graduação do curso de Medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
Professor assistente doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
IV
Médico dermatologista do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho” (Unesp).
V
Professora titular do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (Unesp).
I
II
III
Editor responsável por esta seção:
Hamilton Ometto Stolf. Professor assistente doutor do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
Endereço para correspondência:
Hamilton Ometto Stolf
Caixa Postal 557 — Botucatu (SP) — CEP 18618-970
Tel. (14) 3882-4922 — E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado
Entrada: 4 de agosto de 2015 — Última modificação: 20 de agosto de 2015 — Aceite: 21 de agosto de 2015
Diagn Tratamento. 2015;20(4):133-7.
133
Dermatofibrossarcoma protuberans em placa simulando carcinoma basocelular esclerodermiforme
INTRODUÇÃO
Sarcomas são tumores malignos de partes moles que
constituem um grupo altamente heterogêneo. São classificados histologicamente de acordo com o tecido com o qual se
assemelham1 e podem ocasionar lesões cutâneas de três formas distintas: (1) originando-se primariamente na pele e no
tecido subcutâneo; (2) por extensão direta de lesões profundas; (3) por envolvimento metastático da pele (muito raro).2
O dermatofibrossarcoma protuberans (DFSP) é o sarcoma
cutâneo mais frequente.3 Trata-se de um tumor fibro-histiocítico de malignidade intermediária, localmente agressivo, com
alta taxa de recorrência, mas baixo potencial metastático.1
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 41 anos, iniciou seguimento
no Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina de
Botucatu (FMB/Unesp), devido a queixa de placa endurada no
terço proximal do braço direito há quatro anos. Referia que a
lesão apresentou crescimento progressivo durante o período e
mudanças em suas características: inicialmente, apresentava
superfície lisa, que evoluiu para irregular. Negava dor local ou
prurido. Negava lesões semelhantes em outras partes do corpo.
Ao exame dermatológico, paciente apresentava placa endurada de cinco centímetros de diâmetro, aderida a planos
profundos, acastanhada, localizada na face lateral do braço direito (terço proximal) (Figuras 1 e 2). A região central tinha aspecto
cicatricial, esclerótico e a superfície era irregular. À dermatoscopia, havia rede pigmentar discreta periférica, vasos arboriformes
focados e desfocados, crisálidas, coloração rosa de fundo e áreas
despigmentadas sem estruturas (Figuras 3 e 4).
Analisando-se a história clínica, exame dermatológico e
dermatoscópico, foram aventadas as hipóteses diagnósticas
de carcinoma basocelular esclerodermiforme, dermatofibroma e dermatofibrossarcoma protuberans. Foi realizada
biópsia incisional, que evidenciou neoplasia fusocelular localizada na derme, mal delimitada, com franca infiltração
do tecido subcutâneo em “favo de mel”. As células eram
alongadas, com núcleos estrelados, sem atipias significativas e arranjadas em padrão estoriforme (Figura 5). O estudo
imunoistoquímico revelou expressão difusa de CD34 nas
células neoplásicas (Figura 6), bem como negatividade para
S-100. O exame histopatológico confirmou o diagnóstico
dermatofibrossarcoma protuberans.
Figura 1. Placa de 5 cm de diâmetro, aderida a planos profundos,
localizada na face lateral do braço direito (terço proximal).
Figura 2. Detalhe da lesão: placa de aspecto cicatricial, esclerótico.
DISCUSSÃO
Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), também chamado de dermatofibroma progressivo e recorrente de Darier,4 foi
134
Diagn Tratamento. 2015;20(4):133-7.
Figura 3. Dermatoscopia evidenciando rede pigmentar
periférica, com vasos arboriformes focados e desfocados,
bem como áreas sem estruturas e cor rósea ao fundo.
Ana Cláudia Cavalcante Espósito | José Donizeti de Meira Júnior | Marcela Calixto Brandão | Juliano Vilaverde Schimitt | Hamilton Stolf | Vinícius de Souza | Mariângela Esther Alencar Marques
descrito em 1924 por Darier e Ferrand como um dermatofibroma recorrente. Em 1925, Hoffmann nomeou definitivamente
a doença.5
Figura 4. Detalhe dermatoscópico: vasos arboriformes
em grande quantidade na periferia da lesão com rede
pigmentar ao fundo.
Figura 5. Neoplasia fusocelular com franca infiltração do tecido
celular subcutâneo em “favo de mel” (hematoxilina-eosina;
aumento de 10 x).
É neoplasia dermatológica maligna rara, que representa
1% de todos os tumores da pele, 0,06-0,1% dentre os tumores malignos e 1,17% dentre os sarcomas de tecidos moles.6
Tem incidência estimada em 0,8-4,5 casos por milhão de habitantes.7 Pode acometer indivíduo de qualquer idade, tendo
pico de incidência entre os 30 e 40 anos,8 com predominância
no sexo masculino.9 Os locais mais frequentes de acometimento são o tronco (42% a 72% dos casos) e extremidades
proximais (16% a 30% dos casos).1 Acometimento acral ou genital é incomum. A busca sistematizada nas bases de dados
internacionais (Tabela 1) revelou que, apesar de corresponder ao sarcoma cutâneo mais comum, casos de DFSP são
pouco relatados, especialmente na América Latina.
Os fatores que desencadeiam o desenvolvimento do tumor
não são conhecidos, mas sugere-se que trauma local, queimadura prévia, cicatriz cirúrgica, vacinação e exposição ao
arsênico possam estar envolvidos na patogênese em 20% dos
casos.10 Citogeneticamente, o DFSP é caracterizado por translocação patognomônica t(17;22) (22;q13) com fusão do gene
COL1A1 (colágeno tipo-1 alfa-1) do cromossomo 17 com o
gene PDGFβ (fator de crescimento derivado de plaquetas β)
do cromossomo 22.11 Este evento gera estimulação autócrina
repetitiva, que deflagra proliferação celular e fibrose.12
Geralmente é tumor solitário de crescimento indolente.13
Sua aparência clínica depende do estágio da doença.
Inicialmente, surge como placa endurada, assintomática, aderida à pele,7 de cor rósea a violácea, com um a cinco centímetros de
diâmetro. O DFSP cresce em um período que varia de meses até
décadas, passando a apresentar múltiplos nódulos sobre a placa.
Em casos avançados ou recorrentes, o DFSP também é aderido a
estruturas profundas,14 podendo invadir fáscia, músculo e osso.10
Tabela 1. Resultados da busca sistematizada nas bases de
dados médicas realizada no dia 04/08/2015
Base de
dados
Lilacs via
BVS
Medline
via
PubMed
Figura 6. Exame imunoistoquímico com expressão difusa de
CD34 (aumento de 40 x).
Embase
Estratégia de busca
Resultados
(Dermatofibrossarcoma OR
Dermatofibrossarcomas) AND
(Epitelioma Basocelular OR
Úlcera Corrosiva)
(Dermatofibrosarcoma OR
Darier Hoffmann Tumor OR
Dermatofibrosarcoma Protuberans OR
Darier Ferrand Tumor OR FS-DFSP OR
Fibrosarcomatous Dermatofibrosarcoma
Protuberans OR Fibrosarcomatous
DFSP OR Myxoid DFSP OR Pigmented
Dermatofibrosarcoma Protuberans
OR Bednar Tumor) AND (Carcinoma,
Basal Cell OR Basal Cell Carcinoma OR
Rodent Ulcer OR Basal Cell Epithelioma)
‘dermatofibrosarcoma protuberans’/exp
OR ‘dermatofibrosarcoma protuberans’
AND (‘basal cell carcinoma’/exp OR
‘basal cell carcinoma’)
Diagn Tratamento. 2015;20(4):133-7.
28
66
169
135
Dermatofibrossarcoma protuberans em placa simulando carcinoma basocelular esclerodermiforme
Apesar de ainda não haver critérios diagnósticos bem
estabelecidos, a dermatoscopia é método promissor como
auxilar no diagnóstico precoce do DFSP. Bernard e cols., em
2013, descreveram presença de rede pigmentar delicada, áreas marrom claras sem estruturas, crisálidas, coloração de
fundo rosa e áreas hipopigmentadas sem estruturas. Os vasos
são, na maioria das vezes, arboriformes. Pode-se diferenciar
os vasos arboriformes do carcinoma basocelular — que são
focados — dos vasos arboriformes do DFSP, que são desfocados isolados ou focados e desfocados.15
São diagnósticos diferenciais do DFSP: dermatofibroma,
carcinoma basocelular esclerodermiforme, metástases cutâneas, queloides, linfomas, sarcoidose, melanoma, tumor
desmoide, fibrossarcoma, tumores de anexos.16 No presente
caso, o principal diferencial era com carcinoma basocelular
esclerodermiforme, tendo em vista a área central da lesão
e o padrão vascular. Assim como no caso em questão, o
diagnóstico definitivo é por meio da análise histológica, auxiliada por painel imunoistoquímico. Aspiração por agulha
fina deve ser evitada, pois, em geral, não é capaz de definir o diagnóstico.17 Ao exame histopatológico, trata-se de
neoplasia celular, composta por fibroblastos arranjados radialmente, em padrão chamado de estoriforme. Geralmente
as mitoses não são numerosas e, em contraste com o dermatofibroma, a epiderme adjacente é geralmente adelgaçada.
A extensão profunda para a gordura subcutânea gera um
padrão característico “em favo de mel”, o que dificulta, inclusive, a remoção cirúrgica.18
Quanto à imunoistoquímica, a maioria das células é
positiva para marcação com CD34 (antígeno das células
hematopoiéticas humanas) e negativa para o fator XIIIa
( fator estabilizador de fibrina).3 Já no dermatofibroma,
a marcação para XIIIa é positiva e negativa para CD34.
Nos neurofibromas, a positividade para a proteína S100
é característica.3 Já a marcação para desmina ou miosina
permite distinção entre DFSP e tumores de origem muscular com morfologia estoriforme.19 Histologicamente, são
identificados subtipos de DFSP, que são: DFSP pigmentado (tumor de Bednar), que representa 1% a 5% do total de
casos;20 mixoide, DFSP atrófico, variante de células granulares; DFSP com áreas fibrossarcomatosas (DFSP-FS),
DFSP esclerótico, DFSP com áreas de fibroblastoma de células gigantes e DFSP/DFSP-FS com focus de diferenciação
miode/miofibroblástica.21
O tratamento do DFSP deve ser cirúrgico; entretanto,
ainda não está estabelecida a margem cirúrgica ideal para
controle da doença.21 A alta taxa de recidiva após cirurgia
136
Diagn Tratamento. 2015;20(4):133-7.
convencional deve-se ao crescimento excêntrico do tumor ao
invadir o tecido celular subcutâneo.7 Estudos que realizaram
exérese com margem cirúrgica conservadora apresentam
taxas de até 60% de recidiva; já os que realizaram margem
de dois a três centímetros apresentaram até 30%. Por fim,
margens de cinco centímetros apresentaram recidiva menor que 5%.22 Entretanto, o aumento das margens cirúrgicas
pode não ser possível a depender do sítio anatômico, além
de gerar maiores dificuldades técnicas, maior frequência de
complicação no pós-operatório (infecção e sangramento) e
maior comprometimento estético.23 A cirurgia micrográfica
de Mohs está bem indicada nos casos de DFSP, sendo capaz
de reduzir as taxas de recidiva para 1,6%.24
Muito tem sido estudado sobre o uso do mesilato de imatinibe nos casos de DFSP, tendo em vista sua capacidade de
bloquear o efeito da proteína de fusão COL1A1-PDGFβ ao se
ligar ao receptor PDGFβ.25 A medicação tem se mostrado útil
em casos nos quais não é possível realizar tratamento cirúrgico radical, sendo então uma alternativa em casos de doença
localmente avançada ou metastática.26 O papel da radioterapia
para o tratamento desses tumores não está bem estabelecido3
e a quimioterapia é indicada quando há metástase.19
Após a cirurgia, pacientes devem ser examinados a cada
seis meses nos primeiros três anos e, após esse período, anualmente por toda a vida.21 A maioria das recorrências locais
ocorre nos primeiros três anos.27 Casos de metástases são
raros (1% para linfonodos e 4% para órgãos distantes) e geralmente se relacionam a múltiplas recidivas locais prévias após
excisão inicial inadequada.28 Os pulmões são os principais sítios de metástase (por disseminação hematogênica), mas há
relatos de acometimento cerebral, ósseo e traqueal.28
No caso clínico descrito, o diagnóstico foi confirmado precocemente e foi programada cirurgia com margens amplas.
Este relato é um alerta, pois é raro o diagnóstico precoce na
fase de apresentação clínica tipo placa.
CONCLUSÃO
Dermatofibrossarcoma protuberans é um sarcoma cutâneo localmente agressivo e com alta taxa de recorrência.
São fatores de mau prognóstico: pacientes de idade avançada, tumor maior que cinco centímetros, alto índice mitótico,
mutação de p53 e lesões na cabeça ou pescoço.
Deve ser lembrado como diagnóstico diferencial de lesões
esclerodérmicas, podendo simular cicatriz atrófica e mesmo
carcinoma basocelular esclerodermiforme, e seu diagnóstico
em fases iniciais aumenta a chance de sucesso terapêutico.
Ana Cláudia Cavalcante Espósito | José Donizeti de Meira Júnior | Marcela Calixto Brandão | Juliano Vilaverde Schimitt | Hamilton Stolf | Vinícius de Souza | Mariângela Esther Alencar Marques
REFERÊNCIAS
1. Enzinger FM, Weiss SW. General considerations. In: Enzinger
FM, Weiss SW, editors. Soft tissue tumors. 4th ed. St Louis:
Mosby; 2001. p. 1-16.
2. Fletcher CD, McKee PH. Sarcomas--a clinicopathological
guide with particular reference to cutaneous manifestation. I.
Dermatofibrosarcoma protuberans, malignant fibrous histiocytoma
and the epithelioid sarcoma of Enzinger. Clin Exp Dermatol.
1984;9(5):451-65.
3. Fleury Júnior LFF, Sanches Júnior JA. Sarcomas cutâneos
primários [Primary cutaneous sarcomas]. An Bras Dermatol.
2006;81(3):207-21.
4. Goldemberg S, Santos OLR, Moreira AM, et al. Dermatofibrossarcoma
protuberante [Protuberant dermatofibrosarcoma]. J Bras Med.
1994;67(3):19-36.
5. Bhambri S, Desai A, Del Rosso JQ, Mobini N. Dermatofibrosarcoma
protuberans: a case report and review of the literature. J Clin
Aesthe Dermatol. 2008;1(1):34-6.
6. Inada F, Augusto EU, Yagi RK, Palchetti JC. Dermatofibrossarcoma
protuberans em couro cabeludo [Dermatofibrossarcoma
protuberans localized on the scalp]. HB Cient. 2000;7(3):170-4.
7. Gloster HM Jr. Dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad
Dermatol. 1996;35(3 Pt 1):355-74; quiz 375-6.
8. Simon MP, Navarro M, Roux D, Pouysségur J. Structural and
functional analysis of a chimeric protein COL1A1-PDGFB generated
by the translocation t(17;22)(q22;q13.1) in Dermatofibrosarcoma
protuberans (DP). Oncogene. 2001;20(23):2965-75.
9. Cáceres Lavernia HH, Cruz Camejo Y, Gracias Medina E, et al.
Dermatofibrosarcoma protuberans: presentación de un caso
[Dermatofibrosarcoma protuberans: case presentation]. Rev
Habanera Cienc Méd. 2009;8(5 supl. 5):26-32.
10.Rodríguez Acar MC, González González M, Ramos Garibay
A. Dermatofibrosarcoma protuberans. Revista del Centro
Dermatológico Pascua. 2003;12(2):95-100. Disponível em: http://www.
imbiomed.com.mx/1/1/articulos.php?method=showDetail&id_
revista=42&id_seccion=325&id_ejemplar=1691&id_articulo=16306.
Acessado em 2015 (7 ago).
11.McArthur GA. Dermatofibrosarcoma protuberans: a surgical
disease with a molecular savior. Curr Opin Oncol. 2006;18(4):341-6.
12. Snow SN, Gordon EM, Larson PO, et al. Dermatofibrosarcoma
protuberans: a report of 29 patients treated by Mohs
micrographic surgery with long-term follow-up and review of
the literature. Cancer. 2004;101(1):28-38.
13. Bowne WB, Antonescu CR, Leung DH, et al. Dermatofibrosarcoma
protuberans: A clinicopathologic analysis of patients treated
and followed at a single institution. Cancer. 2000;88(12):2711-20.
14.Liu SZ, Ho TL, Hsu SM, Zhan HL, Chou CP. Imaging of
dermatofibrosarcoma protuberans of breast. Breast J.
2010;16(5):541-3.
15. Bernard J, Poulalhon N, Argenziano G, et al. Dermoscopy of
dermatofibrosarcoma protuberans: a study of 15 cases. Br J
Dermatol. 2013;169(1):85-90.
16. Gökden N, Dehner LP, Zhu X, Pfeifer JD. Dermatofibrosarcoma
protuberans of the vulva and groin: detection of COL1A1-PDGFB
fusion transcripts by RT-PCR. J Cutan Pathol. 2003;30(3):190-5.
17.Domanski HA, Gustafson P. Cytologic features of primary,
recurrent, and metastatic dermatofibrosarcoma protuberans.
Cancer. 2002;96(6):351-61.
18. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e Cotran - Patologia:
bases patológicas das doenças. 7a ed. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2005.
19. Enzinger FM, Weiss SW. Fibrohistiocytic tumors of inter mediate
malignancy. In: Enzinger FM, Weiss SW, editors. Soft tissue
tumors. 4th ed. St Louis: Mosby; 2001. p. 325-37.
20.Dupree WB, Langloss JM, Weiss SW. Pigmented
dermatofibrosarcoma protuberans (Bednar tumor). A pathologic,
ultrastructural, and immunohistochemical study. Am J Surg
Pathol. 1985;9(9):630-9.
21. Llombart B, Serra-Guillén C, Monteagudo C, López Guerrero JA,
Sanmartín O. Dermatofibrosarcoma protuberans: a comprehensive
review and update on diagnosis and management. Semin Diagn
Pathol. 2013;30(1):13-28.
22. Lemm D, Mügge LO, Mentzel T, Höffken K. Current treatment
options in dermatofibrosarcoma protuberans. J Cancer Res Clin
Oncol. 2009;135(5):653-65.
23. Llombart B, Monteagudo C, Sanmartín O, et al. Dermatofibrosarcoma
protuberans: a clinicopathological, immunohistochemical, genetic
(COL1A1-PDGFB), and therapeutic study of low-grade versus
high-grade (fibrosarcomatous) tumors. J Am Acad Dermatol.
2011;65(3):564-75.
24.Hobbs ER, Wheeland RG, Bailin PL, et al. Treatment of
dermatofibrosarcoma protuberans with Mohs micrographic
surgery. Ann Surg. 1988;207(1):102-7.
25. Sirvent N, Maire G, Pedeutour F. Genetics of dermatofibrosarcoma
protuberans family of tumors: from ring chromosomes to
tyrosine inhibitor treatment. Genes Chromosomes Cancer.
2003;37(1):1-19.
26. Rubin BP, Schuetze SM, Eary JF, et al. Molecular targeting of
platelet-derived growth factor B by imatinib mesylate in a
patient with metastatic dermatofibrosarcoma protuberans. J
Clin Oncol. 2002;20(17):3586-91.
27.McPeak CJ, Cruz T, Nicastri AD. Dermatofibrosarcoma
protuberans: an analysis of 86 cases--five with metastasis.
Ann Surg. 1967;166(5):803-16.
28.Rutgers EJ, Kroon BR, Albus-Lutter CE, Gortzak E.
Dermatofibrosarcoma protuberans: treatment and prognosis.
Eur J Surg Oncol. 1992;18(3):241-8.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):133-7.
137
POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS
Triagem de diabetes
melhora desfecho
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Pedro Subtil de PaulaII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
PERGUNTA CLÍNICA
Devemos rotineiramente pesquisar diabetes tipo 2 entre
adultos assintomáticos?
CENÁRIO
Vários (metanálise).
ALOCAÇÃO
PONTO DE PARTIDA
Desconhecida.
A triagem para o diabetes identifica pacientes com intolerância à glicose, e alguns estudos mostram que a detecção
precoce retarda a progressão da intolerância para o diagnóstico de diabetes. Mas essa detecção precoce não impede a
morte prematura.
Nível de evidência = 1a.1
DESENHO DO ESTUDO
Revisão sistemática.
FINANCIAMENTO
Governamental.
SINOPSE
Essa metanálise2 atualiza uma anterior realizada pelo
Preventive Services Task Force dos Estados Unidos. Os autores utilizaram o Registro Cochrane e o Medline para atualizar
a metanálise prévia de estudos randomizados controlados,
estudos observacionais controlados e revisões sistemáticas
que avaliaram os efeitos da triagem, não na taxa de novos
diagnósticos, mas sobre os desfechos.
Somente foram incluídos estudos publicados em inglês. Os dados dos estudos foram extraídos por um único
investigador e verificados por outro. Dois investigadores independentemente avaliaram a qualidade do estudo.
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
I
II
Editores responsáveis por esta seção:
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Pedro Subtil de Paula. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Tradução e adaptação:
Sobramfa (Sociedade Brasileira de Medicina de Família)
Rua Sílvia, 56 — Bela Vista — São Paulo (SP) — CEP 01331-000
Tel. (11) 3253-7251/3285-3126
E-mail: [email protected] — http://www.sobramfa.com.br
Entrada: 28 de julho de 2015 — Última modificação: 29 de julho de 2015 — Aceite: 29 de julho de 2015
138
Diagn Tratamento. 2015;20(4):138-9.
Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Pedro Subtil de Paula
Os autores identificaram dois estudos randomizados controlados: um envolveu adultos de alto risco para o diabetes do
Reino Unido, Dinamarca e Holanda, embora o grupo controle
(que consiste de pacientes de cuidados-padrão) foi incluído
apenas no Reino Unido; o segundo estudo envolveu os dois
grupos no Reino Unido, mas não visou especificamente pacientes de alto risco.
Os pacientes tinham idade na faixa dos 50 anos, quando rastreados. Nenhum estudo encontrou redução na
mortalidade por qualquer causa ao longo de 10 anos de
seguimento. Em um estudo, a mortalidade cardiovascular,
a mortalidade relacionada com a diabetes e a mortalidade
relacionada ao câncer não sofreram melhora com a detecção precoce.
Dezesseis estudos avaliaram a progressão da intolerância à
glicose para o diagnóstico de diabetes, e encontraram retardo
da progressão. No diabetes não especificamente identificado
pela triagem, nove revisões sistemáticas descobriram que o
controle intensivo da glicose não reduz o risco de morte geral
e a mortalidade cardiovascular.
REFERÊNCIAS
1. Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford Centre for Evidencebased Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2015 (29 Jul).
2. Selph S, Dana T, Blazina I, et al. Screening for type 2 diabetes
mellitus: a systematic review for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2015;162(11):765-76.
RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA
Diagn Tratamento. 2015;20(4):138-9.
139
POEMS: PATIENTS-ORIENTED EVIDENCE THAT MATTERS
Algoritmo de duas horas para
incluir ou descartar infarto agudo
do miocárdio como diagnóstico
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Pedro Subtil de PaulaII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
PERGUNTA CLÍNICA
Poderíamos incluir ou descartar o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) dentro de duas horas da
apresentação do paciente, usando os níveis de troponina
de alta sensibilidade?
PONTO DE PARTIDA
Uma regra simples (ver sinopse) é uma forma eficaz para
identificar os pacientes com ou sem IAM: usar níveis de troponina cardíaca de alta sensibilidade medidos na apresentação e duas horas mais tarde. Essa regra foi desenvolvida em
um grupo de pacientes e validada em um segundo grupo.
A regra descartou corretamente o IAM em 99,5% das vezes.
Nível de evidência: 1a.1
DESENHO DO ESTUDO
Regra de decisão (validação).
FINANCIAMENTO
Indústria e governo.
CENÁRIO
Departamento de emergência.
ALOCAÇÃO
Desconhecida.
SINOPSE
Pesquisadores suíços2 desenvolveram uma regra envolvendo 1.148 pacientes não selecionados que se apresentaram a um departamento de emergência com suspeita de
IAM. Foi medida a troponina de alta sensibilidade na entrada do p
­ aciente. A confirmação do diagnóstico final de
IAM, que ocorreu em 16% desses pacientes, foi feito por dois
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140
Diagn Tratamento. 2015;20(4):140-1.
Pablo Gonzáles Blasco | Marcelo Rozenfeld Levites | Pedro Subtil de Paula
cardiologistas não envolvidos no estudo, com base em dados
de pacientes coletados ao longo de 60 dias a partir do momento da apresentação. A regra foi então validada em um
conjunto separado de 517 pacientes que se apresentaram em
um departamento de emergência de um hospital em um país
diferente (Austrália), 9,1% dos quais tinham IAM. A regra
identificou 22% dos pacientes como tendo definitivamente
ou possivelmente IAM e 78% dos pacientes tiveram a possibilidade de IAM descartada. Todos os pacientes estavam
vivos 30 dias após. A sensibilidade resultante para o algoritmo de inclusão foi de 96% e a especificidade foi de 99% (valor
preditivo positivo: 85%; valor preditivo negativo: 99,5%). A regra (baseada em troponina de alta sensibilidade obtida na
apresentação e duas horas após) consiste em:
• Descartar IAM se o nível máximo troponina é inferior a
14 ng/l e a mudança absoluta ao longo de duas horas é
inferior a 4 ng/ml.
• Incluir IAM se o nível máximo de troponina é maior do que
52 ng/L ou a alteração absoluta ao longo de duas horas é
superior a 9 ng/ml.
• Observar pacientes que não estão em nenhuma dessas
categorias.
REFERÊNCIAS
1. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for
Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009).
Disponível
em:
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025.
Acessado em 2015 (29 jul).
2. Reichlin T, Cullen L, Parsonage WA, et al. Two-hour algorithm
for triage toward rule-out and rule-in of acute myocardial
infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Am J Med.
2015;128(4):369-79.e4.
RESPONSÁVEL PELA EDIÇÃO DESTA SEÇÃO: SOBRAMFA
Diagn Tratamento. 2015;20(4):140-1.
141
LINGUAGENS
Conteúdo e forma
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
O diálogo entre conteúdo e forma é ancestral. Com base
em um sistema de referência, essa relação pode ser julgada
condizente, divergente ou desproporcional, entre muitos outros qualificativos possíveis. O conceito de forma tem sido
estudado ao longo da história por diferentes especialistas em
lógica, filosofia, retórica, moral, legislação, estética, música,
artes plásticas, entre outros ramos do conhecimento.1 O interesse amplo é compreensível, pois o diálogo do conteúdo com
a forma é cotidiano e se apresenta sob miríade de nuances da
atividade clínica e das circunstâncias vividas por médicos e
profissionais de saúde de modo geral.
Etimologia – atribui-se a evolução do termo do latim
forma, provavelmente por meio do etrusco, a partir do grego
morfé, e refere-se tanto à arte quanto à técnica, às leis, à linguagem. O termo é considerado especialmente plástico em
francês e em latim, pois serviu para traduzir muitos termos
de origem grega como eidos, ideia (em contraste com imagem), forma (em contraste com matéria), contorno, esquema, essência, quididade, modelo, marca, sinal característico.1
Dado o alcance semântico, não surpreende que o termo forma permaneça atual e estimule reflexões.
Quadro clínico – O conjunto de dados obtidos no exame de pacientes (conteúdo nosológico) pode ser reunido no
conceito de quadro clínico (forma). É interessante que o adjetivo proteiforme é um dos qualificativos para descrever o
quadro clínico em certas doenças ou circunstâncias clínicas.
As manifestações que compõem o quadro clínico podem ser
também descritas em relação ao tempo (agudo, subagudo,
paroxístico, crônico) e qualificadas com o emprego de outros
adjetivos, como florido, exuberante, sutil, entre outras expressões também aplicáveis às formas.
Forma peculiar da relação entre conteúdo e forma é a sua
expressão nas várias etapas do exame clínico:
1) sintomas – pode haver desproporção entre preocupações e sintomas de pacientes e o fundamento nosológico que o embasa.
Nesse caso, o fundamento anatomopatológico ou fisiopatológico serve como padrão de referência para avaliar a proporcionalidade dos sintomas em relação ao seu padrão de referência.
A eventual desproporção dos sintomas pode ser avaliada
segundo diferentes categorias:
a) intensidade – há a preocupação ou queixa ampliadas, sem
base nosológica por um lado; por outro lado, há condições
nas quais há pouca preocupação ou escassas queixas frente a condições clínicas potencialmente graves. Ambas as
situações são reconhecidas na elaboração diagnóstica.
b) excesso – a preocupação ou a queixa podem ser supervalorizadas e serem transformadas em ameaça de doença
iminente (“pré-doença”) ou em real doença. O neologismo medicalização tem sido frequentemente utilizado
para essa circunstância, como uma desproporção desnecessária da forma para o conteúdo que se apresenta.
c)rótulos – questões relacionadas ao estilo de vida e à
qualidade da vida moderna podem ser rotuladas em
diferentes jargões, entre eles o jargão psicológico. O neologismo psicologizar tem sido usado para descrever
essas circunstâncias, que por vezes são agrupadas em
rótulos tais como o “estresse”, “psicológico” etc., que de
tanto uso, esvaziaram o significado e passaram a lugar
comum da linguagem cotidiana.
2) sinais – os sinais podem emoldurar o quadro de modo a torná-lo mais compreensível ou, pelo contrário, podem turvar
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do
Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência:
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 — São Paulo (SP) — CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237 — Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado
Entrada: 19 de agosto de 2015 — Última modificação: 19 de agosto de 2015 — Aceite: 24 de agosto
142
Diagn Tratamento. 2015;20(4):142-3.
Alfredo José Mansur
a sua compreensão. Há doenças que se exteriorizam por sinais, há doenças que não se exteriorizam por sinais ou só
o fazem muito tardiamente. A desproporção da doença na
forma de seus sinais pode ser mesmo uma característica de
algumas doenças, muitas delas potencialmente graves.
3) diagnóstico – estrutura conceitual básica (portanto, forma)
de reunir os sintomas e achados de exame clínico (conteúdo) em um conjunto significante.2 O diagnóstico pode também ser entendido como descritor – em algumas situações
doentes, casuísticas, experiências são reunidos em torno de
um diagnóstico. Em várias situações, pode ser possível desequilibrar a propriedade dessa estrutura de reunião, seja
fazendo diagnóstico em excesso,3 seja deixando de fazê-lo.
4) tecnologia diagnóstica – atualmente, algumas substâncias
identificadas no organismo (biomarcadores)4 podem ser
entendidas como indicadores de risco de doença ou de
evolução para uma determinada doença. Caso a hipótese
não venha a se confirmar, seria isso uma desproporção ou
um aumento da interpretação da forma, baseado em dados obtidos em um momento do paciente.
O emprego de tecnologia refinada ou avançada pode ser entendido, às vezes, como um excesso de forma em relação ao conteúdo
que se apresenta. A forma que se busca pode ser a própria imagem
em seus vários métodos, algumas delas acompanhadas do risco
de exposição à radiação.5 Nesse particular, o excesso pode ser temperado pela discussão sobre o valor incremental que algumas imagens podem trazer para o tratamento de pacientes em uma sociedade que já foi qualificada como inclinada à avidez de imagens.
Em estudo prévio, foi estimado que entre 20% e 50% de exames de
imagem realizados trouxeram pouco benefício ao paciente.6
5)terapêutica – a terapêutica pode decorrer do excesso da
forma “diagnóstico”, ampliando o significado dos dados
clínicos obtidos no exame do paciente e levando-o a tratamento medicamentoso, quando não cirúrgico. Há estudos
de intervenções cirúrgicas que posteriormente foram entendidas como intervenções placebo.7
6)evolução no longo prazo – em geral, a evolução no longo
prazo para decisões terapêuticas é feita com base em estimativas de probabilidade, e baseadas em experiências anteriores. A estimativa seria uma forma atribuída à evolução de
uma determinada condição clínica, e pode tanto superestimar quanto subestimar risco.8
Intervenções diagnósticas ou terapêuticas – ainda
que o conceito possa não ser novo em Medicina, o conceito de propriedade de uso de algumas intervenções faz
parte da cultura médica contemporânea – admite-se que,
em algumas situações, pode verificar excesso.9,10 Seria o
entendimento de que a forma da intervenção destoaria da
real necessidade do paciente (conteúdo). Tal desproporção pode ter estímulos clínicos, econômicos, culturais e
medico-legais.9
Medicamentos e equipamentos – o uso de propaganda
faz parte da sua divulgação. Etimologicamente o termo propaganda é, em sua acepção primeira, a divulgação. Na segunda acepção, há a ideia de exaltação das qualidades,11 donde
é mais fácil se entender que a propaganda pode incidir, em
desproporção, no aumento das qualidades em relação ao
conteúdo que divulga ou enfoque específico do interesse do
divulgador. É de se indagar em que medida isso pode permear
questões relacionadas à saúde e seus cuidados.
Finalizando, não deixamos de lembrar que a experiência
de outros colegas pode ampliar e aprofundar as reflexões sobre a correspondência entre forma e conteúdo nos inúmeros
detalhes que fazem parte da prática clínica.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cassin B. Dictionary of untranslatables: a philosophical lexicon.
Princeton: Pricenton University Press; 2014.
Kushner I, Greco PJ, Saha PK, Gaitonde S. The trivialization of
diagnosis. J Hosp Med. 2010;5(2):116-9.
Bobbio M. O doente imaginado: os riscos de uma medicina
sem limites. São Paulo: Bamboo Editorial; 2014.
Folsom AR, Yao L, Alonso A, et al. Circulating Biomarkers and
Abdominal Aortic Aneurysm Incidence: The Atherosclerosis
Risk in Communities (ARIC) Study. Circulation. 2015
132(7):578-85.
Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Johnson E, et al. Use of
diagnostic imaging studies and associated radiation exposure
for patients enrolled in large integrated health care systems,
1996-2010. JAMA. 2012;307(22):2400-9.
Mark DB, Anderson JL, Brinker JA, et al. ACC/AHA/ASE/
ASNC/HRS/IAC/Mended
Hearts/NASCI/RSNA/SAIP/SCAI/
SCCT/SCMR/SNMMI 2014 health policy statement on use of
noninvasive cardiovascular imaging: a report of the American
7.
8.
9.
10.
11.
College of Cardiology Clinical Quality Committee. J Am Coll
Cardiol. 2014;63(7):698-721.
Johnson AG. Surgery as a placebo. Lancet. 1994;344(8930):
1140-2.
Jørstad HT, Colkesen EB, Boekholdt SM, et al. Estimated
10-year cardiovascular mortality seriously underestimates
overall cardiovascular risk. Heart. 2015 Aug 10. pii:
heartjnl-2015-307668.
doi:10.1136/heartjnl-2015-307668.
[Epub ahead of print]
Huang X, Rosenthal MB. Overuse of Cardiovascular Services:
Evidence, Causes, and Opportunities for Reform. Circulation.
2015;132(3):205-14.
Bradley SM, Bohn CM, Malenka DJ, et al. Temporal Trends in
Percutaneous Coronary Intervention Appropriateness: Insights
From the Clinical Outcomes Assessment Program. Circulation.
2015;132(1):20-6.
Houaiss A, Villar MS, Franco FMM. Dicionário Houaiss da Língua
Portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva; 2009.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):142-3.
143
RESIDÊNCIA E ENSINO MÉDICO
Quem paga a conta?
Olavo Pires de CamargoI, Luiz Eugênio Garcez LemeII
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
O financiamento do ensino superior, particularmente das escolas médicas, é um tema que deverá ser cada
vez mais candente. O número de 28 de Março de 2015 do
“The Economist”,1 uma das mais prestigiosas revistas de
economia do mundo, tem um importante suplemento sobre as Universidades. A leitura da publicação mostra-nos as
dificuldades e o labirinto de opções econômicas que se
colocam frente a uma realidade cambiante. Outra interessante fonte de informação é o documentário da CNN “Ivory
Tower” (torre de marfim), lançado em 2014 e disponível na
internet,2 que relata as dificuldades do sistema universitário
norte-americano e seus problemas de financiamento, que
ultrapassam um trilhão de dólares.
O que se observa é que o acesso à educação superior passou, no decorrer do século XX, de um privilégio restrito a uma
pequena parcela da população a uma realidade virtualmente
universal. No início, poder-se-ia argumentar, com razão, que o
ensino superior representava um benefício individual que se
refletia fortemente na comunidade, levando a melhores
condições de vida a todos pela presença de indivíduos e
profissionais qualificados. Atualmente, em muitos países, a
parcela da população que tem acesso às universidades pode
chegar perto dos 40% a 50%, e da pós-graduação, dos 15%.
Essa mudança refletiu-se no impacto da educação superior
no mercado de trabalho. Até algumas décadas, o diploma superior representava acesso a melhores empregos e melhores
remunerações. No momento, a pletora de profissionais já não
contempla esta condição. Por outro lado, o rápido progresso
do conhecimento faz com que alunos graduados saiam cada
vez mais despreparados do curso superior. É significativo que
um estudo com empregadores nos Estados Unidos mostrou
que estes preferem contratar profissionais oriundos de escolas de ponta não pelos conhecimentos, mas pelo fato de
terem sido expostos a uma seleção rigorosa.
A dúvida é se vale a pena bancar o enorme custo das escolas superiores de ponta para utilizá-las como selecionadoras
e não como formadoras. É evidente que, nessas condições,
o retorno de benefício para a sociedade como um todo, que
banca as instituições direta ou indiretamente, é muito menor. Este é o mote daquelas publicações e a encruzilhada do
financiamento do ensino superior.
No caso do ensino médico, essa mudança é patente. Se construíssemos um gráfico considerando a progressão dos custos do
curso médico contra a qualificação do egresso para o exercício
imediato da medicina, poderíamos perceber que rapidamente
as curvas cruzariam. Custa cada vez mais formar médicos que
saem cada vez menos preparados, ao final da graduação, para
o exercício profissional imediato. A comprovação cabal dessa
Professor titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Professor associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
I
II
Endereço para correspondência:
Olavo Pires de Camargo
Rua Barata Ribeiro, 490 — 3o andar — conj. 33
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01308-000
Tel. (11) 3123-5620
E-mail: [email protected]
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Entrada: 2 de julho de 2015 — Última modificação: 2 de julho de 2015 — Aceite: 3 de julho 2015
144
Diagn Tratamento. 2015;20(4):144-5.
Olavo Pires de Camargo | Luiz Eugênio Garcez Leme
realidade é a quase obrigatoriedade da residência médica para
que os novos profissionais tenham um mínimo de condições
de exercício.
Nesta realidade, cabe também a pergunta: quem deve pagar a conta? Qual o retorno de benefício para a sociedade que
justificaria a ela bancar integralmente esse custo?
É importante ter presente que as justificativas do financiamento público do ensino básico e do ensino superior não
se sobrepõem. No caso do ensino básico, os benefícios para
a sociedade são maiores e universais, como a formação de
eleitores e cidadãos mais criteriosos, menor índice de criminalidade3 e maiores taxas de adesão a programas de saúde
pública e proteção ambiental; por outra parte, o sujeito do
aprendizado, na infância, não pode conseguir apoio financeiro direto. Já no caso do ensino superior, esses benefícios e essa
limitação são distintos.
Diversos países têm procurado resolver este dilema de formas diversas. Nos Estados Unidos, mesmo as universidades
públicas têm custo para o aluno. Neste caso, as mensalidades cobrem 45% dos custos por estudante.3 No Canadá e na
Holanda, esse custo corresponde a 15%. Mesmo a China cobra,
no momento, mensalidades de seus alunos universitários.1
As escolas médicas das universidades públicas brasileiras vivem, no momento, ao lado de muitos outros problemas, um que
é peculiar. O acesso de alunos de menor renda familiar, oriundos
do ensino público e beneficiados por políticas de inclusão e por
exames nacionais como o ENEM (Exame Nacional do Ensino
Médio) traz ao convívio universitário um número crescente de
estudantes que têm qualificação intelectual, mas não econômica para um curso em tempo integral, como é o curso médico.
Aumenta, assim, exponencialmente a demanda por bolsas que
permitam ao estudante manter-se sem trabalhar e, muitas vezes, fora de sua cidade. Essa demanda crescente nem de longe é
coberta pelos recursos disponíveis para bolsas de apoio das escolas e a demanda por apoio externo é cada vez maior. É evidente,
pois, que não basta que a escola seja gratuita num contexto em
que o aluno deve se manter.
Uma proposta que vem na linha da adotada em muitos
países é o financiamento para o ensino público superior,
com carência variável após a conclusão do curso. Esse sistema que, de alguma maneira, já existe no Brasil através do
FIES (Fundo de Financiamento Estudantil), poderia representar uma saída para viabilizar um financiamento cada
vez mais limitado do ensino público superior em nosso
meio. Trata-se, é obvio, de questão polêmica, para não dizer explosiva; no entanto, deve ser enfrentada dentro dos
novos paradigmas de acesso cada vez maior ao ensino superior e de restrição orçamentária cada vez mais forte.
Evidências sugerem que bolsas e empréstimos direcionados
a determinados grupos que cubram outros gastos, além da
mensalidade, podem ser muito mais eficazes para garantir o
acesso de pessoas de baixa renda ao ensino superior.3
REFERÊNCIAS
The Economist. The whole world is going to university. Is it worth
it? A special report. Disponível em: http://www.economist.
com/printedition/covers/2015-03-26/ap-e-eu-la-me-na-uk-0.
Acessado em 2015 (Jul 2).
2. Put locker. Watch ivory tower online. Disponível em: http://
putlocker.is/watch-ivory-tower-online-free-putlocker.html.
Acessado em 2015 (Jul 2).
1.
3. Estevan F. Universidade pública não é gratuita; quem não
cursa também paga por ela. Folha de São Paulo, 27 de
Junho de 2015. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.
br/mercado/2015/06/1648481-universidade-publica-naoe-gratuita-quem-nao-cursa-tambem-paga-por-ela.shtml.
Acessado em 2015 (Jul 2).
Diagn Tratamento. 2015;20(4):144-5.
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ELETROCARDIOGRAMA
Bloqueio sinoatrial: modalidade
incomum de bradicardia
Antonio Américo FriedmannI
Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP)
Mulher de 52 anos de idade com queixa de tontura procurou atendimento médico ambulatorial. Ao exame físico
apresentava pulso com frequência cardíaca (FC) = 60 bpm e
pressão arterial (PA) 120 x 80 mmHg. Após alguns instantes,
durante a ausculta cardíaca, o ritmo cardíaco se tornou irregular e a FC diminuiu, auscultando-se períodos com FC =
30 bpm. Foi realizado eletrocardiograma (ECG) que revelou
ritmo sinusal com FC = 60, ondas P, complexos QRS e ondas T
normais. O traçado longo de D2 (Figura 1) evidenciou ritmo
sinusal com FC = 60 bpm, alternado com períodos de bradicardia sinusal e FC = 30 bpm. Ocasionalmente verificavam-se
falhas isoladas com duração (2 s) igual ao dobro do ciclo sinusal normal (1 s). Os médicos atendentes suspeitaram de
bradiarritmia sinusal consequente a doença do nó sinusal,
mas estranharam a variação brusca da frequência cardíaca.
A tontura foi atribuída a pré-síncope decorrente da bradicardia. A paciente foi encaminhada para o grupo de arritmias
com indicação de marcapasso cardíaco artificial.
DISCUSSÃO
O ECG apresentado mostra períodos de bradicardia e pausas ou falhas não precedidas de onda P. Devido à relação de
multiplicidade entre a duração da falha e a do ciclo normal
(2:1) e também entre a FC do ritmo sinusal (60 bpm) e a FC
da bradicardia (30 bpm), conclui-se que há bloqueio sinoatrial
(BSA). Se a duração dessas pausas é sempre o dobro da duração do ciclo normal, esta coincidência indica que, no meio da
pausa, o nó sinusal se despolarizou, mas o estímulo não alcançou nem átrios nem ventrículos (Figura 2). No caso da bradicardia, um estímulo sinusal é bloqueado e o seguinte conduz,
mas a frequência sinusal permanece constante (60 bpm).
Bloqueio sinoatrial é, portanto, o distúrbio de condução do
estímulo do nó sinusal para os átrios e ventrículos, diagnosticado no ECG pela ocorrência de pausas cuja duração em geral
é o dobro do intervalo RR normal e não precedidas de onda P.1
O nó sinusal é composto por dois grupos principais de células: células marcapasso (células P), que produzem o estímulo elétrico, localizadas no núcleo ou região central, e células
transicionais (células T) na camada periférica, responsáveis
pela transmissão do impulso para o átrio direito. Como o
estímulo elétrico produzido pelas células P é bloqueado na
periferia, o BSA é também denominado de bloqueio de saída
do nó sinusal.2
Distúrbios dromótropos podem ocorrer em qualquer parte do sistema específico de condução do coração: na conexão
sinoatrial, nos tratos internodais, na junção atrioventricular
(AV) e nos ramos do feixe de His e seus prolongamentos. Estes
distúrbios de condução são também denominados bloqueios,
denominação nem sempre apropriada, porque muitas vezes
não há interrupção do impulso elétrico, mas apenas alentecimento na velocidade de condução.
Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
I
Endereço para correspondência:
Clínica Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Prof. Milton de Arruda Martins) — Prédio dos
Ambulatórios — Serviço de Eletrocardiologia
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
São Paulo (SP) — CEP 05403-000
Tel. (11) 2661-7146 — Fax. (11) 2661-8239
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado
Entrada: 24 de agosto de 2015 — Última modificação: 24 de agosto de 2015 — Aceite: 26 de agosto de 2015
146
Diagn Tratamento. 2015;20(4):146-8.
Antonio Américo Friedmann
Figura 1. Ritmo sinusal com frequência sinoatrial (FC) = 60 bpm, alternado com períodos de bradicardia sinusal e FC = 30 bpm.
Na terceira linha, observa-se, entre o quinto e o sexto complexo, uma falha de 2 s (50 mm), que corresponde ao dobro do ciclo
normal de 1 s (25 mm).
Figura 2. Diagrama de Lewis. No bloqueio sinoatrial, alguns impulsos sinusais (S) são bloqueados antes de atingir o átrio (A).
Apesar das falhas de estimulação dos átrios e ventrículos, a frequência sinusal permanece constante.
Os distúrbios dromótropos podem se manifestar como
atraso na condução (primeiro grau), bloqueios intermitentes
(segundo grau) ou bloqueio completo (terceiro grau). Os bloqueios do segundo grau apresentam duas variedades: tipo I
( fenômeno de Wenckebach) e tipo II (tudo ou nada).
O bloqueio sinoatrial de primeiro grau é impossível de ser
diagnosticado pelo ECG porque o impulso sinusal não é visível. O de terceiro grau também não é diagnosticável porque é
indistinguível da parada sinusal. Assim, só podemos diagnosticar o BSA de segundo grau.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):146-8.
147
Bloqueio sinoatrial: modalidade incomum de bradicardia
À semelhança do bloqueio AV de segundo grau, o BSA
pode também ser classificado em tipo I e tipo II. No tipo II,
mais comum, as falhas são geralmente o dobro ou múltiplas,
dos intervalos PP do ritmo sinusal de base. O BSA tipo I é
mais difícil de ser diagnosticado porque a dificuldade de condução é progressiva, devido ao fenômeno de Wenckebach,
e só pode ser visualizada objetivamente pelo diagrama de
Lewis. No ECG, os intervalos PP diminuem progressivamente
até ocorrer uma falha.3
O BSA costuma ser confundido com bradiarritmias sinusais, como a arritmia sinusal e a parada sinusal.
CONCLUSÃO
O bloqueio sinoatrial é uma disfunção do nó sinusal causadora de pausas e bradicardia, diagnosticada pelo eletrocardiograma. O reconhecimento dessa bradiarritmia é relevante
para o tratamento.
REFERÊNCIAS
1. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR. Pausas no ritmo
cardíaco. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca
AJ, editores. Diagnóstico diferencial no eletrocardiograma. 2a
edição. São Paulo: Manole; 2011. p. 237-48.
2. Friedmann AA, Grindler J. Bradiarritmias. In: Friedmann AA,
148
Diagn Tratamento. 2015;20(4):146-8.
editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros
métodos. São Paulo: Manole; 2010. p. 81-94.
3. Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ. O
paradoxo do bloqueio sinoatrial [The paradox of blocking
sinoatrial]. Diagn Tratamento. 2007;12(3):131-3.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
ADAPTE: uma ferramenta para
adaptação de diretrizes na
área da saúde. Revisão e
avaliação crítica da literatura
Suely Maymone de MeloI, Ricardo de Ávila OliveiraII, Thomas Fernando Coelho PesaventoIII,
Letícia Bueno Nunes da SilvaIV, Luanna Gomes BuenoIV, Carolina de Oliveira CruzV, Mayara Cristina
Cerqueira TavaresIII, Alexandre MansuêVI, Andrea Castro PortIV, Paulo Celso Budri FreireIV, Rachel RieraVII
Programa de Pós-Graduação em Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal
de São Paulo (Unifesp) e Brazilian Evidence-based Critical Appraisal Group (BECA Group)
RESUMO
Contexto: O desenvolvimento de diretrizes na área da saúde é fundamental para tomadas de decisões clínicas e de gestão em saúde. O seu
custo é elevado e demanda pessoal especializado. A ferramenta ADAPTE se propõe a adaptar diretrizes clínicas existentes para um diferente
contexto ou situação, resultando em melhores práticas clínicas e de gestão em saúde para realidades locais. Objetivos: Descrever a ferramenta, mapear a literatura sobre os estudos publicados sobre o ADAPTE e avaliar as vantagens e desvantagens da utilização da ferramenta
de acordo com a opinião dos autores que a utilizaram. Métodos: Revisão narrativa com busca sistematizada nas bases de dados eletrônicas
MEDLINE, TRIP e LILACS, utilizando os termos “ADAPTE working group” OR “ADAPTE collaboration” OR “ADAPTE”. Foram incluídos
todos os estudos que aplicaram, descreveram ou avaliaram o ADAPTE. As características dos estudos que aplicaram o ADAPTE foram detalhadas. Resultados: A ferramenta ADAPTE foi desenvolvida pelo ADAPTE Working Group Collaboration, é validada e procura melhorar
a eficiência de diretrizes existentes, estendendo o seu uso a realidades diferentes dos locais de origem. Utiliza metodologia consistente
com as fontes primárias, abordagem participativa e flexibilidade para acomodar necessidades locais. Conclusões: Com base na opinião dos
autores que aplicaram o ADAPTE para adaptar diretrizes existentes à sua realidade, não foi observada redução de custos, esforços, tempo
e infraestrutura necessária. São necessários estudos prospectivos comparando a aplicação do ADAPTE com o desenvolvimento de uma
diretriz de novo para estabelecer a efetividade e a utilidade dessa ferramenta na prática da gestão em saúde.
PALAVRAS-CHAVE: Avaliação de programas e instrumentos de pesquisa, guia de prática clínica, protocolos, revisão
Médica, neuro-oncologista, pós-graduanda do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Médico, cirurgião vascular, professor de Cirurgia Vascular na Universidade Federal de Uberlândia, pós-graduando do Programa de Saúde Baseada em
Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
III
Fisioterapeutas, pós-graduandos do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
IV
Médicos, dermatologistas, pós-graduandos do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
V
Psicóloga, pós-graduanda do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), especialista em psicologia da saúde.
VI
Farmacêutico, pós-graduando do Programa de Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
VII
Médica, reumatologista, professora adjunta da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina (EPM),
Orientadora do Programa Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), pesquisadora do Centro Cochrane do Brasil.
I
II
Editor responsável por esta seção:
Álvaro Nagib Atallah. Professor titular e chefe das Disciplinas de Medicina de Urgência e Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor fundador do Centro Cochrane do Brasil e Diretor da Associação Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência:
Ricardo de Ávila Oliveira
Programa de Pós-Graduação em Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Rua Botucatu, 740 — 3o andar
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04023-900
Tel. (34) 3225-8629
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado
Entrada: 27 de julho de 2015 — Última modificação: 24 de agosto de 2015 — Aceite: 24 de agosto de 2015
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
149
ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literatura
INTRODUÇÃO
Os custos de pesquisas na área da saúde são usualmente
elevados, e até 85% dos estudos produzidos não têm utilidade
devido à baixa qualidade metodológica, a perguntas erradas,
a falta de publicação ou relatos inadequados.1
A elaboração de uma diretriz é importante, mas demanda
conhecimento técnico, tempo e recursos humanos e financeiros.2 Atualmente, nenhum país tem recursos financeiros
disponíveis para elaborar diretrizes de saúde para todas as
suas necessidades.
Existem muitas diretrizes disponíveis na literatura médica
mundial. Muitas têm qualidade adequada para a sua aplicação
nos locais onde foram propostas, porém podem não atender às
necessidades de outras populações, pois, mesmo com informações de qualidade adequada, situações culturais e econômicas
variam entre países e regiões. Deste modo, recomendações originais podem não atender à realidade de outro local, sem que
sejam necessárias adaptações ao estudo original.2-5
O desenvolvimento de ferramenta metodológica que permitisse que uma diretriz existente para determinada doença
pudesse ser utilizada para essa mesma doença, mas em outro cenário (região, país, cultura), poderia ser um importante
facilitador. Deste modo, novas diretrizes não precisariam ser
produzidas de novo, mas sim, adaptadas a partir de diretrizes
já existentes, evitando a duplicação das informações em saúde e reduzindo esforços e custos diretos e indiretos.2 A ferramenta ADAPTE foi criada exatamente com esse objetivo, ou
seja, facilitar a adaptação das diretrizes de saúde às realidades locais, podendo ser muito útil principalmente para países
em desenvolvimento.2,3
OBJETIVOS
Descrever, identificar vantagens e desvantagens do
ADAPTE. Mapear a literatura existente sobre estudos que aplicaram, avaliaram e/ou descreveram a ferramenta ADAPTE.
Critérios para incluir estudos nesta revisão
Foram considerados todos os estudos que aplicaram, descreveram ou avaliaram o ADAPTE, independentemente do
desenho do estudo.
Busca por estudos
Foi realizada busca eletrônica sistematizada nas bases
de dados Medline (via PubMed), TRIP database e Lilacs (via
Biblioteca Virtual em Saúde - BVS), utilizando a estratégia de
busca: “ADAPTE working group” OR “ADAPTE collaboration”
OR “ADAPTE” (20 de maio de 2015). Não houve limite ( filtro)
para data ou idioma de publicação.
Seleção dos estudos
Os resumos e títulos de todas as referências obtidas pelas buscas iniciais foram avaliados de modo independente
por, pelo menos, dois pesquisadores para eliminar possíveis
duplicatas e checar a possibilidade de inclusão. Um terceiro avaliador foi consultado, em caso de divergências ou dúvidas. Após essa seleção inicial, os artigos com potencial de
inclusão foram obtidos em sua totalidade para a leitura na
íntegra. Dois autores julgaram, de modo independente, a adequação de cada artigo aos critérios de inclusão nesta revisão.
Em caso de divergências, um terceiro avaliador também contribuiu para a decisão.
Extração dos dados e apresentação dos resultados
Em seguida, os artigos incluídos foram classificados em dois
grupos: (1) os que aplicaram o ADAPTE para adaptar as diretrizes às suas características populacionais locais e (2) os que
apenas descreveram ou avaliaram criticamente a ferramenta.
Os estudos que aplicaram o ADAPTE foram selecionados e foram extraídos dados sobre: local do estudo, ano, autor, origem da
diretriz adaptada, vantagens e desvantagens, e tempo necessário
para a aplicação do ADAPTE segundo os autores dos estudos.
RESULTADOS
MÉTODOS
Desenho do estudo
Esta foi uma revisão narrativa da literatura, realizada entre
maio e julho de 2015.
Local
Programa de Pós-Graduação em Saúde Baseada em Evidências
da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e Brazilian
Evidence-based Critical Appraisal Group (BECA Group).
150
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
Descrição do ADAPTE
O ADAPTE é uma ferramenta validada para a adaptação
de diretrizes.6,7 Criado pela ADAPTE Collaboration, está disponível atualmente no Guidelines International Network8 e,
no Brasil, foi traduzido pela Coordenação Geral de Gestão de
Conhecimento do Ministério da Saúde.2
O ADAPTE objetiva melhorar a eficiência de diretrizes
existentes para realidades em locais diferentes de onde foram criadas, baseando-se em uma metodologia consistente,
com responsabilidade perante as fontes primárias da diretriz,
Suely Maymone de Melo | Ricardo de Ávila Oliveira | Thomas Fernando Coelho Pesavento| Letícia Bueno Nunes da Silva | Luanna Gomes Bueno |
Carolina de Oliveira Cruz | Mayara Cristina Cerqueira Tavares | Alexandre Mansuê | Andrea Castro Port | Paulo Celso Budri Freire | Rachel Riera
Kristiansen e cols.,9 desenvolveram e avaliaram um processo
de adaptação para a ferramenta ADAPTE, mudando a taxonomia, utilizando a ferramenta GRADE,15 para facilitar a transparência do processo de adaptação para os desenvolvedores e
os usuários. Segundo os autores, o ADAPTE pode ser descrito
como um processo de cinco etapas: planejamento, avaliação inicial das recomendações, modificação, publicação e avaliação.9
Configuração
Etapas:
1) Verificar se a adaptação é factível;
2) Estabelecer um comitê de organização;
3) Selecionar um tópico para diretriz;
4) Identificar recursos e habilidades necessários;
5) Completar as tarefas para a fase de configuração;
6) Redigir o plano de adaptação.
Adaptação
Resultados da busca
Foram encontradas 139 referências na busca inicial nas
bases de dados pesquisadas. Após a eliminação de duplicatas e avaliação dos títulos e resumos quanto à adequação aos
critérios de inclusão, 30 referências foram lidas na íntegra e
foram incluídas nesta revisão. Vinte e três referências eram
relatos de estudos que aplicaram o ADAPTE e seis referências foram estudos que apenas descreveram a ferramenta.
Etapas:
7) Determinar as perguntas em saúde;
8) Buscar diretrizes e outros documentos relevantes;
9) Selecionar diretrizes recuperadas;
10) Reduzir a quantidade de diretrizes recuperadas;
11) Avaliar a qualidade da diretriz;
12) Avaliar a situação atual da diretriz;
13) Avaliar o conteúdo da diretriz;
14) Avaliar a consistência da diretriz;
15) Avaliar a aceitabilidade e a aplicabilidade das recomendações;
16) Revisar as avaliações;
17) Selecionar diretrizes e recomendações para criar uma diretriz adaptada;
18) Elaborar uma versão preliminar da diretriz adaptada.
Finalização
abordagem participativa e flexibilidade para acomodar as necessidades locais.2,7,8
O processo de adaptação é dividido em três fases principais e em 24 passos, divididos em nove módulos, descritos
detalhadamente no manual (Figura 12,6,9-14). A primeira fase
(configuração) compreende o módulo de preparação ou planejamento. A segunda fase compreende os módulos de escopo e propósito, filtro e pesquisa, avaliação, decisão e seleção,
e por fim de customização. A terceira fase ( finalização) inclui
os módulos de revisão externa e reconhecimento, de planejamento de acompanhamento e de produção final.8
Adicionalmente, na fase de configuração e no módulo de
preparação, a ferramenta AGREE (Appraisal of Guidelines
Research & Evaluation) deve ser utilizada para avaliar a qualidade metodológica da diretriz.15 Dessa forma, a diretriz a ser
adaptada deve ter qualidade metodológica adequada.
Passos:
19) Revisão externa — público alvo da diretriz;
20) Realizar consultorias com agências de aprovação;
21) Realizar consultorias com desenvolvedores de diretrizes-fonte;
22) Indicar as referências dos documentos-fonte;
23) Planejar acompanhamento da diretriz adaptada;
24) Produzir documento de orientação final.
Figura 1. Processo de adaptação dos estudos (adaptado a partir da descrição da ferramenta ADAPTE pela Rede Brasileira
de Avaliação de Tecnologias em Saúde, REBRATS, com autorização, no documento, de reprodução parcial ou total, desde
que citada a fonte2).
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
151
ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literatura
Identificação
Um estudo avaliou a ferramenta ADAPTE.16 O fluxograma de
seleção dos estudos está apresentado na Figura 2.
Entre os 23 estudos que aplicaram o ADAPTE para a adaptação de diretrizes, 12 citaram informações sobre o tempo
gasto para a aplicação do ADAPTE, e o tempo médio para
conclusão da adaptação foi de 21,66 meses (mediana: 21,5
meses) (Tabela 1).9,17-38 Apenas quatro estudos (17,39%) foram realizados em países em desenvolvimento.17,28,30,33
De modo geral, os autores que utilizaram o ADAPTE para
adaptar os protocolos consideraram como ponto positivo da
ferramenta o fato de ela ser uma opção para auxiliar no uso
de diretrizes internacionais em diferentes contextos, desde
que a diretriz original seja de alta qualidade.18,19,21,29
Também de modo geral, os autores que utilizaram o
ADAPTE para adaptar os protocolos apontaram alguns pontos negativos relacionados à sua utilização na prática:
Número de estudos identificados:
LILACS: 61
PubMed: 38
TripDatabase: 40
• A licença para utilização da diretriz original prolongou o
tempo para o desenvolvimento da adaptação.9
• O processo foi mais complexo e necessitou maior tempo e recursos econômicos e humanos do que o esperado. A eficiência do processo de adaptação não foi
observada e houve a necessidade de especialistas na
área. 21,23,33
• Muito tempo para o aprendizado do funcionamento da
ferramenta.22,32
• Necessidade de um coordenador que entenda bem o funcionamento da ferramenta para orientar o processo.33
• Embora a ferramenta ADAPTE acesse a qualidade das recomendações clínicas, parte do processo de avaliação é
sujeita à interpretação do avaliador.27
• Um processo de adaptação sistemática e transparente não
garante a utilização da diretriz.36
Estudos excluídos por duplicata:
10
Inclusão
Elegibilidade
Triagem
Total: 139
Número de resumos selecionados:
129
Número de resumos excluídos:
99
Textos completos para avaliação
da elegibilidade:
30
Textos completos excluídos:
0
Número de textos completos
incluídos no trabalho:
30
Descreveram/adaptaram o
ADAPTE:
7
Utilizaram o
ADAPTE:
23
Figura 2. Fluxograma de seleção dos estudos.
152
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
Suely Maymone de Melo | Ricardo de Ávila Oliveira | Thomas Fernando Coelho Pesavento| Letícia Bueno Nunes da Silva | Luanna Gomes Bueno |
Carolina de Oliveira Cruz | Mayara Cristina Cerqueira Tavares | Alexandre Mansuê | Andrea Castro Port | Paulo Celso Budri Freire | Rachel Riera
Tabela 1. Estudos que utilizaram o ADAPTE para adaptar diretrizes em saúde à sua realidade
Origem da diretriz
Local de
adaptação
da diretriz
Pontos positivos da ferramenta
Pontos negativos da ferramenta
Múltiplas fontes
Colômbia
Não informado
Não informado
Inglaterra
Austrália,
Nova
Zelândia
A ferramenta pode facilitar a
adaptação de uma ou mais
diretrizes de alta qualidade ou seu
ajuste para outros contextos
Não informado
Burgers e cols.19
Estados Unidos/
Internacional
Estados
Unidos
A ferramenta pode ser uma
alternativa ao desenvolvimento de
uma nova diretriz
Não informado
C17 Guidelines
Committee20
Estados Unidos
Canadá
Não informado
Não informado
Chakraborty e
cols.21
Austrália
Austrália
A ferramenta pode ser uma
alternativa quando já existe diretriz
compatível de alta qualidade
Baixa eficiência do processo
de adaptação, necessidade de
especialistas na área e recursos
financeiros
Chang e cols.22
Canadá, Estados
Unidos, Inglaterra,
Escócia, Nova Zelândia
Canadá
Não informado
Não informado
Inglaterra, Estados
Unidos, Escócia,
Europa
Coreia do
Sul
Não informado
Não informado
23
Cooley e cols.
Estados Unidos
Estados
Unidos
O uso da ferramenta pode resultar
em um algoritmo que representa o
consenso de muitos experts
Complexidade do processo e
necessidade de mais tempo e
recursos financeiros do que o
planejado
Dupuis e cols.24
Estados Unidos
Canadá
Não informado
Não informado
Não informado
Estudo
Alba e cols.17
ANZHFR18
Clinical
Research Center
for Dementia of
South Korea37
Espirito Santo e
Choquette25
Não informado
Canadá
A implementação da ferramenta foi
considerada um sucesso no nível
de evidência, no contexto em que
a pesquisa foi feita e no método no
qual o processo foi facilitado
Garcia e cols.26
Inglaterra
Canadá
Não informado
Não informado
Han e ChoiKwon38
Estados Unidos
Coreia
A ferramenta possibilitou a
primeira adaptação de algoritmo
da área de enfermagem na Coreia
Crítica à avaliação subjetiva
durante o processo de adaptação,
à avaliação da qualidade da
literatura e das evidências no
guideline a ser adaptado
Howell e cols.27
Estados Unidos
Canadá
Não informado
Não informado
Kristiansen e
cols.9
Estados Unidos
Estados
Unidos
A ferramenta pode proporcionar
aprendizado sobre o uso
do GRADE (Grading of
Recommendations Assessment,
Development and Evaluation)
Problemas com licença para
utilização da diretriz original,
causando atraso
LarenasLinnemann e
cols.28
Organização das
Nações Unidas
México
A ferramenta proporcionou acordo
entre os membros em uma ou duas
rodadas para a maioria de suas
perguntas
Não informado
Lovell e cols.29
Escócia, Europa
Austrália
A ferramenta pode permitir que
diretrizes sejam eficientemente
configuradas para contextos locais
Não informado
Marroquín
Peñaloza e
cols.30
Estados Unidos
Colômbia
Não informado
Não informado
NHMRC31
Inglaterra
Austrália
Não informado
Não informado
NHMRC
Inglaterra
Austrália
Não informado
Não informado
32
Continua...
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
153
ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literatura
Tabela 1. Continuação
Estudo
Origem da diretriz
Local de
adaptação
da diretriz
Pontos positivos da ferramenta
Pontos negativos da ferramenta
Chile
O uso da ferramenta pode
ser uma alternativa atrativa ao
desenvolvimento de uma nova diretriz
Muito tempo para o aprendizado
da ferramenta; necessidade de
coordenador que entenda o
funcionamento da ferramenta
para orientar o processo; um
processo de adaptação sistemática
e transparente não garante a
utilização da diretriz
Não informado
Pantoja e cols.33
Europa, Inglaterra,
Estados Unidos
Rohde e cols.34
Austrália, Nova
Zelândia, Escócia,
Inglaterra
Austrália
A ferramenta possibilitou melhorar
a qualidade do rigor metodológico
no desenvolvimento e elaboração de
relatórios dentro de diretrizes clínicas
e em recomendações específicas
Thompson35
Inglaterra
Escócia
Não informado
Não informado
Turnbull
Macdonald e
cols.36
Estados Unidos
Canadá
Não informado
Não informado
DISCUSSÃO
É consenso entre os desenvolvedores de diretrizes que
existem limites relacionados ao tempo e aos recursos financeiros e humanos para desenvolver todas as diretrizes necessárias para cada país, idioma e população.2 Para solucionar
esse problema, foi desenvolvida a ferramenta ADAPTE, que
permite gerar diretrizes a partir de uma já validada, possibilitando que países ou regiões menos desenvolvidos adaptem
o conhecimento existente às condições locais, sem a necessidade de “partirem do zero”.2,7 Essa ferramenta, pelo menos
em teoria, poderia vir ao encontro da necessidade universal
de produzir diretrizes em saúde, em quantidade e qualidade
suficiente para melhorar o atendimento a populações heterogêneas em relação a características culturais, climáticas,
topográficas e de densidade populacional.
Um estudo aplicou um questionário a 330 profissionais
que já utilizaram o ADAPTE. Dos 144 pesquisadores que responderam, 78% descreveram o ADAPTE como um processo
claro, 69% como um processo compreensível e 60% disseram
que é um processo possível de ser realizado. Entretanto, 21%
dos pesquisadores entenderam o processo como complexo e
44% temeram não encontrar uma diretriz de qualidade adequada para realizar a adaptação.6
De acordo com os pesquisadores que aplicaram o ADAPTE
para moldar uma diretriz para que ela pudesse ser utilizada no
seu contexto, a ferramenta pode ter como vantagens teóricas
a redução de tempo, custos e equipe experiente. No entanto,
quase todos eles não conseguiram confirmar essa vantagem
na prática, ou seja, no momento de produção de uma diretriz
com a aplicação do ADAPTE. Os principais motivos para isso
154
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
se relacionam com: (1) dificuldade de utilizar e entender o
processo de uso da própria ferramenta, sendo necessário um
pesquisador com experiência prévia com o ADAPTE, (2) o
tempo gasto com a elaboração de uma diretriz “via ADAPTE”
não foi tão reduzido quando comparado com a elaboração
de uma diretriz pelo modo convencional e (3) os custos com
recursos humanos e financeiros ainda são elevados.
Há dúvidas se o uso do ADAPTE pode reduzir o trabalho intelectual e, dessa forma, os custos envolvidos com a
adaptação de diretrizes.23,33 Além disso, obviamente o uso do
ADAPTE não pode melhorar a qualidade dos estudos que fornecem as evidências para a diretriz.
Um achado interessante da presente revisão é que, mesmo possuindo mais recursos financeiros e humanos para o
desenvolvimento de novas diretrizes, os países desenvolvidos foram aqueles que utilizaram o ADAPTE com maior frequência, de acordo com o estudos encontrados. Apesar de,
aparentemente, ser uma opção interessante para países em
desenvolvimento, com limitados recursos governamentais e
privados para pesquisa na área da saúde, foram encontradas
apenas seis publicações descrevendo a aplicação do ADAPTE.
Isso pode ser devido, neste momento, pelo desconhecimento
da ferramenta ou pelo fato da ferramenta não estar traduzida, validada e adaptada para muitos outros idiomas.
Esta revisão procurou apresentar a ferramenta de adaptação de diretrizes ADAPTE e mapear o conhecimento
­atual sobre ela mesma. Para isso, a equipe contou com
pesquisadores com diferentes habilidades dentro da área
da saúde e sem conhecimento prévio da ferramenta para
evitar vieses na apresentação dos resultados. A principal
limitação desta revisão se refere à falta de realização da
Suely Maymone de Melo | Ricardo de Ávila Oliveira | Thomas Fernando Coelho Pesavento| Letícia Bueno Nunes da Silva | Luanna Gomes Bueno |
Carolina de Oliveira Cruz | Mayara Cristina Cerqueira Tavares | Alexandre Mansuê | Andrea Castro Port | Paulo Celso Budri Freire | Rachel Riera
busca no Embase devido ao acesso limitado a essa base de
dados no nosso país.
Por fim, apesar de todos os esforços, a utilização do
ADAPTE para elaborar diretrizes não garante a qualidade e
a utilização das mesmas. Além disso, opiniões dos desenvolvedores de diretrizes, quando eles avaliaram a qualidade da
literatura, evidências e orientações recuperados podem interferir no processo.38 Seu uso rotineiro na prática da gestão
em saúde não pode ser recomendado antes que haja aprendizado prático e aprofundado do seu processo, para que os
potenciais benefícios possam ser observados e avaliados.
Nenhum estudo encontrado comparou os benefícios (incluindo redução de custo, recurso humano e tempo) e riscos
de se fazer uma diretriz “via ADAPTE” ou “via convencional”.
Assim, como recomendações para pesquisas futuras, indicamos que ainda são necessários estudos comparativos para
avaliar a eficiência do uso do ADAPTE quando comparado
com o processo convencional de elaboração de diretrizes.
O desenvolvimento de novas ferramentas de adaptação mais
simples, considerando apenas a validade externa (já que a
validade interna já foi avaliada na diretriz original) pode ser
uma importante linha de pesquisa.
CONCLUSÕES
O processo utilizado pela ferramenta ADAPTE foi apresentado. Foram encontrados na literatura 30 estudos relatando a aplicação ou descrevendo/avaliando a ferramenta. De modo geral, os
pesquisadores que a aplicaram acreditam no seu potencial em
reduzir tempo e custo relacionados ao desenvolvimento de uma
diretriz. No entanto, na prática, os autores encontraram dificuldades em entender o processo de uso, e não observaram redução
de tempo e recursos ao compararem o ADAPTE com o desenvolvimento de uma diretriz pelo modo convencional. Estudos
comparando a eficiência do uso da ferramenta com o processo
convencional de elaboração de diretrizes são necessários.
REFERÊNCIAS
1. Chalmers I, Glasziou P. Avoidable waste in the production and
reporting of research evidence. Lancet. 2009;374(9683):86-9.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos. Departamento de Ciência e Tecnologia.
Diretrizes metodológicas: ferramentas para adaptação de diretrizes
clínicas/Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia
e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia.
Brasília: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_metodologicas_
adaptacao_diretrizes_clinicas.pdf. Acessado em 2015 (10 ago).
3. Baker R, Feder G. Clinical guidelines: where next? Int J Qual
Health Care. 1997;9(6):399-404.
4. Eisinger F, Geller G, Burke W, Holtzman NA. Cultural basis for
differences between US and French clinical recommendations
for women at increased risk of breast and ovarian cancer. Lancet.
1999;353(9156):919-20.
5. Manna DR, Bruijnzeels MA, Mokkink HG, Berg M. Ethnic
specific recommendations in clinical practice guidelines: a first
exploratory comparison between guidelines from the USA,
Canada, the UK, and the Netherlands. Qual Saf Health Care.
2003;12(5):353-8.
6. Fervers B, Burgers JS, Voellinger R, et al. Guideline adaptation:
an approach to enhance efficiency in guideline development
and improve utilisation. BMJ Qual Saf. 2011;20(3):228-36.
7. Attia A. Adaptation of international evidence based clinical
practice guidelines: The ADAPTE process. Middle East Fertility
Society Journal. 2013;18(2):123-6. Disponível em: http://ac.elscdn.com/S1110569013000435/1-s2.0-S1110569013000435main.pdf?_tid=77606850-3f76-11e5-b18c-00000aab0f6b&acdna
t=1439221554_9c173ce9c0711a868463fe7f7d78fb6f. Acessado
em 2015 (10 ago).
Guideline Adaptation: a resourse toolkit. Disponível em: http://
www.g-i-n.net/document-store/working-groups-documents/
adaptation/adapte-resource-toolkit-guideline-adaptation-2-0.
pdf. Acessado em 2015 (24 ago).
9. Kristiansen A, Brandt L, Agoritsas T, et al. Adaptation of trustworthy
guidelines developed using the GRADE methodology: a novel
five-step process. Chest. 2014;146(3):727-34.
10. Harrison MB, Légaré F, Graham ID, Fervers B. Adapting clinical
practice guidelines to local context and assessing barriers to
their use. CMAJ. 2010;180(2):E78-84.
11. Fervers B, Burgers JS, Voellinger R, et al. Guideline adaptation:
an approach to enhance efficiency in guideline development
and improve utilisation. BMJ Qual Saf. 2011;20(3):228-36.
12. Graham I, and Harrison MB. Evaluation and adaptation of
clinical practice guidelines. Evid Based Nurs. 2005;8(3):68-72.
13. Fervers B, Burgers JS, Haugh MC, et al. Adaptation of clinical
guidelines: literature review and proposition for a framework
and procedure. Int J Qual Health Care. 2006;18(3):167-76.
14. Cavada L. [The local adaptation of clinical practice guidelines].
Assist Inferm Ric. 2014;33(4):232-5.
15.AGREE Collaboration. Development and validation of an
international appraisal instrument for assessing the quality of
clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health
Care. 2003;12(1):18-23.
16. Harrison MB, Graham ID, van den Hoek J, et al. Guideline
adaptation and implementation planning: a prospective
observational study. Implement Sci. 2013;8:49.
17. Alba LH, Murillo R, Castillo JS, et al. Intervenciones de consejería
para la cesación de la adicción al tabaco: revisión sistemática
de la literatura [Counseling interventions for smoking cessation:
systematic review]. Salud Publica Mex. 2013;55(2):196-206.
8.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
155
ADAPTE: uma ferramenta para adaptação de diretrizes na área da saúde. Revisão e avaliação crítica da literatura
18. Australian & New Zealand Hip Fracture Registry (ANZHFR).
Australian and New Zealand Guideline for Hip Fracture Care:
improving outcomes in hip fracture management of adults.
Sydney: Australian and New Zealand Hip Fracture Registry
Steering Group; 2014. Diponível em: http://www.anzhfr.org/
wp-content/uploads/2015/06/ANZ-Guideline-for-Hip-FractureCare.pdf. Acessado em 2015 (10 ago).
19. Burgers JS, Anzueto A, Black PN, et al. Adaptation, evaluation,
and updating of guidelines: article 14 in Integrating and
coordinating efforts in COPD guideline development. An
official ATS/ERS workshop report. Proc Am Thorac Soc.
2012;9(5):304-10.
20. C17 Guidelines Committee. Guideline for platelet transfusion
thresholds for pediatric hematology/oncology patients.
Edmonton: C17 Council; 2011. Disponível em http://www.
guideline.gov/content.aspx?id=34608. Acessado em 2015
(10 ago).
21. Chakraborty SP, Jones KM, Mazza D. Adapting lung cancer
symptom investigation and referral guidelines for general
practitioners in Australia: reflections on the utility of the ADAPTE
framework. J Eval Clin Pract. 2014;20(2):129-35.
22. Chang M, Ismaila N, Kamel-Reid S, et al. A Quality Initiative
of the Program in Evidence-Based Care (PEBC), Cancer Care
Ontario (CCO). Comparison of Oncotype DX with Multi-gene
Profiling Assays, (e.g., MammaPrint, PAM50) and Other Tests
(e.g., Adjuvant! Online, Ki-67 and IHC4) in Early-stage Breast
Cancer. Toronto: Cancer Care Ontario; 2013. Disponível em:
https://www.cancercare.on.ca/common/pages/UserFile.
aspx?fileId=291504. Acessado em 2015 (10 ago).
23. Cooley ME, Lobach DF Johns E, et al. Creating computable
algorithms for symptom management in an outpatient thoracic
oncology setting. J Pain Symptom Manage. 2013;46(6): 911924.e1.
24.Dupuis LL, Boodhan S, Sung L, et al. Guideline for the
classification of the acute emetogenic potential of antineoplastic
medication in pediatric cancer patients. Pediatr Blood Cancer.
2011;57(2):191-8.
25. Espirito Santo A, Choquette A. Experience of adapting and
implementing an evidence-based nursing guideline for
prevention of diaper dermatitis in a paediatric oncology setting.
Int J Evid Based Healthc. 2013;11(2):121-7.
26. Garcia J, Beyers J, Uetrecht C, et al. A Quality Initiative of the
Program in Evidence-Based Care (PEBC), Cancer Care Ontario
(CCO). Healthy eating, physical activity, and healthy weights
guideline for public health in Ontario. Toronto: Cancer Care
Ontario; 2010. Disponível em: https://www.cancercare.on.ca/
common/pages/UserFile.aspx?fileId=64413. Acessado em
2015 (10 ago).
27. Howell D, Keller-Olaman S, Oliver TK, et al. A pan-Canadian
practice guideline and algorithm: screening, assessment, and
supportive care of adults with cancer-related fatigue. Curr
Oncol. 2013;20(3):e233-46.
156
Diagn Tratamento. 2015;20(4):149-56.
28. Larenas-Linnemann D, Mayorga-Butrón JL, Sánchez-González
A, et al. ARIA Mexico 2014. Adaptación de la Guía de Práctica
Clínica ARIA 2010 para México. Metodología ADAPTE [ARIA
Mexico 2014. Adaptation of the Clinical Practice Guide ARIA
2010 for Mexico. Methodology ADAPTE]. Rev Alerg Mex.
2014;61 Suppl 1:S3-S116.
29. Lovell M, Luckett T, Boyle F, et al. Adaptation of international
guidelines on assessment and management of cancer pain for
the Australian context. Asia Pac J Clin Oncol. 2015;11(2):170-7.
30. Marroquín Peñaloza TY, García Guerrero CC. Guía de diagnóstico
clínico para patologías pulpares y periapicales. Versión adaptada
y actualizada del “Consensus conferencere recommended
diagnostic terminology”, publicado por la Asociación Americana
de endodoncia (2009) [Guidelines for clinical diagnosis of pulp
and periapical pathologies. adapted and updated from the
“consensus conference recommended diagnostic terminology”
published by the American Association of endodontists (2009)].
Rev Fac Odontol Univ Antioq. 2015;26(2):398-424.
31. Nacional Health and Medical Research Council. Clinical Practice
Guideline for the Management of Borderline Personality
Disorder. Melbourne: National Health and Medical Research
Council; 2012. Disponível em: http:// www.nhmrc.gov.au/
guidelines/publications/mh25. Acessado em 2015 (10 ago).
32. National Health and Medical Research Council. Clinical practice
guideline for the prevention of venous thromboembolism (deep
vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted
to Australian hospitals. Melbourne: National Health and Medical
Research Council; 2009. Disponível em: https://www.nhmrc.gov.au/_
files_nhmrc/publications/attachments/cp115_guideline_prevention_
venous_thromboembolism.pdf. Acessado em 2015 (10 ago).
33. Pantoja CT, Ferdinand OC, Saldías PF, et al. Metodología de
adaptación de una guía clínica para el manejo de pacientes
adultos con neumonía adquirida en la comunidad en una red
de salud privada [The adaptation methodology of a guideline
for the management of adults with community-acquired
pneumonia]. Rev Med Chil. 2011;139(11):1403-13.
34. Rohde A, Worrall L, Le Dorze G. Systematic review of the quality
of clinical guidelines for aphasia in stroke management. J Eval
Clin Pract. 2013;19(6):994-1003.
35. Thompson J. Management of obesity in Scotland: development
of the latest evidence-based recommendations. Proc Nutr Soc.
2010;69(2):195-8.
36. Turnbull Macdonald GC, Baldassarre F, Brown P, et al. Psychosocial
care for cancer: a framework to guide practice, and actionable
recommendations for Ontario. Curr Oncol. 2012;19(4):209-16.
37. Clinical Research Center for Dementia of South Korea. Clinical
practice guideline for dementia. Part I: diagnosis & evaluation.
Seoul: Clinical Research Center for Dementia of South Korea; 2011.
Disponível em: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=34444.
Acessado em 2015 (10 ago).
38. Han JY, Choi-Kwon S. Adaptation of evidence-based surgical
wound care algorithm. J Korean Acad Nurs. 2011;41(6):768-79.
MEDICINA SEXUAL
Considerações sobre a
intimidade, a ansiedade e o medo
do sucesso em terapia sexual
Fernanda Robert de Carvalho Santos SilvaI
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
RESUMO
Viver a plenitude sexual depende da harmonia entre saúde física e emocional. Construir um ambiente de tranquilidade amplia o estímulo
sexual físico e emocional e favorece o prazer. A qualidade do relacionamento e a capacidade de estabelecer intimidade erótica beneficia o
tratamento de pessoas com diagnóstico de disfunção sexual. Este artigo tem como objetivo apresentar possíveis relações entre a intimidade, a
ansiedade e o receio do sucesso sexual em paciente com diagnóstico de disfunção sexual. O medo do prazer pode estar relacionado a fatores
etiológicos das disfunções sexuais, afetando qualquer uma das fases do modelo linear da resposta sexual humana. O sucesso e a vida sexual
satisfatória são os verdadeiros receios de muitas pessoas que buscam o tratamento e oferecem resistência durante o processo para superar a
zona de conforto erótica presente na disfunção. Para resolução da queixa, é importante identificar os aspectos predisponentes, desencadeantes e
mantenedores da disfunção. Avaliar a relação entre a frequência e a qualidade do sexo praticado possibilita a reflexão sobre a intimidade erótica
com os anseios, as esperanças, os desejos e as fantasias presentes no ato sexual. Intimidade afetiva não pressupõe intimidade erótica. A terapia
sexual beneficia o fortalecimento da autoimagem sexual e possibilita a escolha do tipo de vivência sexual que melhor funcione em sua vida.
PALAVRAS-CHAVE: Sexualidade, avaliação de sintomas, disfunção erétil, ejaculação precoce, ansiedade
INTRODUÇÃO
INTIMIDADE, ANSIEDADE,
DESEMPENHO
Viver a plenitude sexual depende da harmonia entre
saúde física e emocional.1 Um ambiente em que o estímulo
sexual físico e emocional amplie o prazer e a satisfação
pode ser prejudicado nos relacionamentos em que a raiva, a vergonha e o medo estejam presentes e favorecido na
presença erotismo e fantasia.2 Este artigo apresenta considerações sobre a relação existente na literatura científica entre
intimidade, ansiedade e receio do sucesso sexual presentes
no relacionamento amoroso de pacientes com disfunções
sexuais diagnosticados e encaminhados para terapia sexual.
A dificuldade de intimidade, os sintomas de ansiedade e o receio do sucesso sexual podem emergir como forma de resistência no processo de tratamento das disfunções sexuais perante a
possibilidade de melhora do paciente e resolução da queixa. Essa
resistência contribui para a manutenção e preservação da zona de
conforto erótica.3 Distinguir os fatores mantenedores, desencadeantes e predisponentes da disfunção sexual não é simples.4
A intimidade é apresentada por Kaplan, em sua obra, como
a possibilidade de proximidade emocional entre duas pessoas
e disposição para relações íntimas. A dificuldade nesse aspecto
Psicóloga, Mestre em Psicologia como Profissão e Ciência e Bacharel em Psicologia com Ênfase em Pesquisa pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
I
Editor responsável por esta seção:
Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Endereço para correspondência:
Rua dos Tamanás, 72
Vila Madalena — São Paulo (SP) — CEP 05444-010
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada — Conflito de interesses: nenhum declarado
Entrada: 4 de agosto de 2015 — Última modificação: 11 de agosto de 2015 — Aceite: 1 de setembro de 2015
Diagn Tratamento. 2015;20(4):157-60.
157
Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo do sucesso em terapia sexual
compromete a vida de forma global. Quanto ao envolvimento
sexual, pode estar associada a sentimento de culpa e sintoma
de ansiedade, mesmo com o desejo de aproximar-se do outro.3
Sentimentos de vergonha e constrangimento estão presentes
em homens com ejaculação precoce (interfere na autoconfiança sexual) e, em mulheres, podem evidenciar grave problema
conjugal, resultando em disfunção.5,6
O medo da intimidade é menos perceptível que a ansiedade de desempenho frente ao contato sexual, ou a sua
possibilidade.7 O medo do prazer está relacionado a fatores
etiológicos das disfunções sexuais e pode afetar qualquer
uma das fases do modelo linear da resposta sexual humana
criado por Master e Johnson.8 O medo brando compromete
o orgasmo; moderado, a função erétil; grave, o desejo sexual.9,10 O receio verdadeiro pouco reconhecido é o sucesso
sexual e a vida sexual satisfatória.7
A ansiedade pode funcionar tanto como predisponente
quanto inibidora da resposta sexual.4 Interfere em todas as
fases do modelo linear de Master e Johnson8 inibindo ou
aumentando a disponibilidade para ocorrência natural da
resposta. Grau moderado de ansiedade catalisa a excitação e
grau alto pode levar à sua perda.4 A ansiedade grave funciona
como inibidor da resposta devido a seu componente fóbico de
esquiva do sexo.11 Nas mulheres, o grau leve e moderado
de ansiedade beneficia a resposta sexual (aumenta a pulsão e
a vasocongestão vaginal).12
A ansiedade de desempenho pode bloquear a resposta sexual
e manter a disfunção. A maior preocupação está relacionada ao
aumento da firmeza erétil, o orgasmo e o controle ejaculatório;
em detrimento do prazer a ser vivenciado no sexo e a capacidade
individual de receber e dar prazer.13-15 Apreensão referente ao desempenho sexual é mais comum em homens (falta de ereção ou
dificuldade de controle da ejaculação). Mulheres queixam-se da
qualidade subjetiva de sua sexualidade, no entanto, a preocupação com seu desempenho e sua satisfação tem aumentado.6,12
Dificuldade de percepção das sensações eróticas associada à ansiedade e a distração mental compromete ou impede
a resposta.16 Alterar o foco da frequência sexual para a qualidade do sexo praticado (com a pergunta se vale a pena querer
o sexo praticado) possibilita trabalhar a intimidade erótica
(com os anseios, as esperanças, os desejos e as fantasias).17
CONSIDERAÇÕES SOBRE A AVALIAÇÃO
Inúmeros artigos apresentam avaliações sintomatológicas por
meio de instrumento (teste e questionário) utilizado por profissionais de saúde que atuam em terapia sexual. Os instrumentos
de autorrelato evidenciam o grau de sintomas de ansiedade por
meio do escore total (leve, moderado e grave). Há dificuldade em
garantir a confiabilidade dos resultados, mesmo em instrumentos
158
Diagn Tratamento. 2015;20(4):157-60.
com validade psicométrica, uma vez que um mesmo escore total
pode ou não ser representativo de um conjunto de itens iguais (ou
seja, as pessoas avaliadas podem ter a mesma pontuação final, assinalando itens distintos, o que corresponde a uma diferença na
representação do constructo avaliado).18
O enfoque clínico da avaliação não é psicométrico. Seu significado deve ser sustentado por observações do paciente,
combinando procedimentos qualitativos e quantitativos
(com instrumentos padronizados).18 Ilustra tal perspectiva,
o “Quociente Sexual Feminino – QSF” e “Quociente Sexual
Masculino – QSM”, criados por Abdo, cujo escore total discrimina a existência ou não de uma disfunção sexual (com base
nos dados normativos). O comprometimento da fase sexual
é verificado nas dimensões avaliadas e varia conforme o
conjunto de itens assinalados e a sua intensidade.19,20 A identificação da fase da resposta sexual comprometida possibilita
traçar as estratégias do tratamento.
A diferença entre as pesquisas e a prática clínica no diagnóstico de ejaculação precoce (EP) e a dificuldade em estabelecer métodos padronizados de medida para instrumentos
como o “Intravaginal Ejaculatory Latency Time – IELT” ao
componente subjetivo da disfunção contribuem para que
médicos utilizem a impressão clínica e os relatos do paciente para diagnóstico.5 O conceito de ejaculação precoce
e o tempo para ejacular a partir do início da penetração devem ser verificados, assim como a capacidade para perceber
a sensações premonitórias (alterações no corpo devido a excitação sexual) e responder a elas, de tal forma que possa
escolher protelar sua ejaculação.5.
O tratamento de disfunção erétil com terapia medicamentosa recomenda a padronização dos resultados dos aspectos
psicossociais avaliados em diferentes ensaios clínicos.21 Nas
disfunções femininas, o uso de técnicas estatísticas não consegue mensurar como as mudanças subjetivas no processo
de excitação sexual da mulher se relacionam com a excitação
subjetiva.22 A literatura não dispõe de instrumento validado
para o diagnóstico de desejo sexual hipoativo feminino.23
O diagnóstico das disfunções sexuais é clínico.24 Devem ser
discriminados aspectos psicossociais, estilo de vida e fatores que
interferem na manutenção da disfunção sexual do paciente.5,13-15
A periodicidade das consultas pode ser alterada em razão das dinâmicas da terapia sexual. O paciente deve ser envolvido nas decisões
de seu processo de tratamento para o estabelecimento de expectativa realista e reformular, sempre que necessário, o objetivo.13-15
REFLEXÃO SOBRE O TRATAMENTO
O diagnóstico da disfunção sexual feminina (DSF) é comprometido pela dificuldade tanto da mulher quanto do profissional de saúde de abordar aspectos da intimidade sexual.
Fernanda Robert de Carvalho Santos Silva
O não tratamento da DSF pode prejudicar outros aspectos
da vida da mulher e gerar sintomas de ansiedade e depressão
podendo funcionar como mantenedores da disfunção.6 A terapia sexual deve superar a melhora do desempenho no ato
sexual sobrepujando os conflitos emocionais e interpessoais
que acompanham a queixa sexual.4
A ansiedade é um componente terapêutico importante na
dinâmica clínica. O terapeuta dispõe de técnicas behavioristas
e psicodinâmicas para conter os sintomas de ansiedade, em
situações nas quais esteja elevado e evocá-lo frente à presença de resistência ou defesas do paciente. Esse manejo requer
habilidade terapêutica; erros clínicos podem ser evidenciados, tanto no excesso de ansiedade quanto em sua ausência.25
Aconselha-se o paciente com alto grau de ansiedade e disfunção erétil (DE) evitar o implante da prótese peniana, mesmo
em casos de DE orgânica e irreversível.26 A prótese também é
contra-indicada para pacientes deprimidos ou com autoestima comprometida. Deve-se realizar uma avaliação psicológica
cuidadosa para evitar falsas expectativas sobre o resultado. O
tratamento é mais efetivo com regularidade sexual, confiança
e prazer.4 Cabe ao clínico orientar o paciente para melhorar a
qualidade de vida e não apenas remover o sintoma.26
Os psicólogos behavioristas auxiliam o paciente a estruturar o nível crescente de ansiedade nas situações sexuais e
discriminar quando brigas e conflitos conjugais são evocados como forma de deslocar o foco do tratamento.7 Devem
identificar a funcionalidade da ansiedade não só como inibidora e eliciadora da resposta sexual, mas também como
resistência ao processo de terapia.
Criar e fortalecer a intimidade não pressupõe mais sexo, uma
vez que intimidade emocional, cuidado e afeto não produzem
intimidade erótica.27 O sexo, abordado como ato físico, restringe
as discussões para número e desempenho, enquanto o interesse
erótico coloca a imaginação como o princípio do erotismo.17
A mudança do foco da frequência para a qualidade do
sexo praticado auxilia tanto em casos de inibição do desejo
sexual quanto no comprometimento das fases de excitação
e orgasmo.12 O desejo sexual hipoativo é mais frequente em
mulheres. Seu difícil diagnóstico faz com que possa ser tratado como disfunção erétil em homens.28
O paciente com EP conseguirá o controle à medida que se
concentrar nas sensações corporais.27 Homens com EP falam
sobre a preocupação com o controle ejaculatório e a ansiedade, diferente dos que não apresentam EP, cujo foco é a excitação e a satisfação sexual.5 A combinação entre medicamento e
psicoterapia melhora a atividade sexual. Facilita o tratamento
o desenvolvimento do erotismo no homem e no casal, a não
interrupção da atividade sexual, desfocar dos processos fisiológicos e valorizar aspectos psicológicos (comunicação e prazer).5 O sucesso do tratamento depende da qualidade de vida,
espontaneidade no ato sexual, autoconfiança sexual superação
de emoções negativas (vergonha, culpa, constrangimento).5
A terapia sexual deve auxiliar a alterar o foco do desempenho sexual para a vivência de prazer, permitindo a descoberta de
novas formas íntimas e eróticas de comunicação. Parceiros
com dificuldade de intimidade, que inicialmente não se tocavam, passam a se tocar.13-15
Contudo, abordagens terapêuticas que interrompem a
atividade sexual dificultam o tratamento das disfunções.5
O paciente com disfunção sexual deve se responsabilizar pelo
próprio prazer29 e os profissionais de saúde precisam ajudá-lo
a escolher o tipo de vida sexual que melhor funcione em sua
vida.30 A melhor é “aquela baseada no critério médico associado à preferência do paciente”.5
REFERÊNCIAS
1. Kaplan HS. Cérebro e sexo. In: Kaplan HS. A nova terapia do
sexo: tratamento dinâmico das disfunções sexuais. Rio de
Janeiro: Nova Fronteira; 1977. p. 49-59.
2. Ramadam ZBA, Abdo CHN. Sexualidade: trâmites, percalços e
desvarios. In: Abdo C. Sexualidade humana e seus transtornos.
São Paulo: Leitura Médica; 2012. p. 17-27.
3. Kaplan ES. O temor da intimidade. In: Kaplan HS. O desejo
sexual e novos conceitos e técnicas da terapia do sexo. Rio de
Janeiro: Nova Fronteira; 1983. p. 186-56.
4. Abdo CHN. Terapia para as disfunções sexuais. In: Abdo C.
Sexualidade humana e seus transtornos. São Paulo: Leitura
Médica; 2012. p. 313-28.
5. Abdo CHN, Abdo JA. Ejaculação Precoce. In: Abdo C. Sexualidade
humana e seus transtornos. São Paulo: Leitura Médica; 2012. p. 77-97.
6. Abdo CHN. Disfunções Sexuais Femininas. In: Abdo C.
Sexualidade humana e seus transtornos. São Paulo: Leitura
Médica; 2012. p. 177-99.
7. Kaplan ES. O temor do sucesso amoroso. In: Kaplan HS.
O desejo sexual e novos conceitos e técnicas da terapia do
sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1983. p. 168-85.
8. Masters WH, Johnson VE. A resposta sexual humana. São Paulo:
Rocca; 1984.
9. Kaplan ES. A etiologia das disfunções sexuais. In: Kaplan HS.
O desejo sexual e novos conceitos e técnicas da terapia do
sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1983. p. 151-60.
10. Kaplan ES. A fisiologia da resposta sexual. In: Kaplan HS.
O desejo sexual e novos conceitos e técnicas da terapia do
sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1983. p. 151-60.
11. Kaplan ES. Definição, descrição e diagnóstico. In: Kaplan HS.
O desejo sexual e novos conceitos e técnicas da terapia do
sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1983. p. 69-88.
12. Lucena BB, Abdo CHN. O papel da ansiedade na (dis)função
sexual [The role of anxiety in the (dis)sexual function]. Diagn
Tratamento. 2013;18(2):94-8.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):157-60.
159
Considerações sobre a intimidade, a ansiedade e o medo do sucesso em terapia sexual
13. Carrey MP, Flasher LV, Maistro SA, Turkat ID. The a priori approach
to psychological assessment. Professional Psychology: Research
and Practice. 1984;15(4):515-27. Disponível em: http://psycnet.
apa.org/psycinfo/1984-31386-001. Acessado em 2015 (12 ago).
14. McCarthy BW. Relapse prevention strategies and techniques in
sex therapy. J Sex Marital Ther. 1993;19(2):142-6.
15.
Carrey MP. Tratamento cognitivo-comportamental das
disfunções sexuais. In: Caballo VE. Manual para o tratamento
cognitivo-comportamental dos transtornos psicológicos:
transtornos de ansiedade, sexuais, afetivos e psicóticos. São
Paulo: Santos Editora. 2011.
16. Kaplan HS. As disfunções sexuais da mulher. In: Kaplan HS.
A nova terapia do sexo: tratamento dinâmico das disfunções
sexuais. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1977. p. 325-56.
17.Kleinplatz PJ. Transtorno do desejo ou oportunidades para
intimidade erótica ideal? In: Leiblum SR. Tratamento dos transtornos
do desejo sexual: casos clínicos. Porto Alegre: Artmed; 2012. p. 102-22.
18.Tavares M. Validade clínica [Clinical validity]. Psico USF.
2003;8(2):125-36.
19.Abdo CHN. Quociente sexual feminino: um questionário
brasileiro para avaliar a atividade sexual da mulher. Diagn
Tratamento. 2009;14(2):89-91.
20. Abdo CHN. Questionários brasileiros para avaliar a função
sexual do homem e da mulher: quociente sexual – versões
masculina e feminina. In: Abdo C. Sexualidade humana e seus
transtornos. São Paulo: Leitura Médica; 2012. p. 299-312.
21. Eardley I, Donatucci C, Corbin J, et al. Pharmacotherapy for
erectile dysfunction. J Sex Med. 2010;7(1 Pt 2):524-40.
22. Meston CM, Rellini AH, McCall K. The sensitivity of continuous
laboratory measures of physiological and subjective sexual
160
Diagn Tratamento. 2015;20(4):157-60.
arousal for diagnosing women with sexual arousal disorder. J
Sex Med. 2010;7(2 Pt 2):938-50.
23. DeRogatis LR, Allgood A, Auerbach P, et al. Validation of a
Women’s Sexual Interest Diagnostic Interview--Short Form
(WSID-SF) and a Daily Log of Sexual Activities (DLSA) in
postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder.
J Sex Med. 2010;7(2 Pt 2):917-27.
24. Abdo CHN. Aspectos clínicos e diagnósticos das disfunções
sexuais. In: Abdo C. Da depressão à disfunção sexual (e viceversa). São Paulo: Segmento Farma; 2010. p. 63-5.
25. Kaplan ES. O nível ótimo de ansiedade terapêutica. In: Kaplan
HS. O desejo sexual e novos conceitos e técnicas da terapia do
sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1983. p. 161-7.
26. Abdo, CHN, Abdo, JA. Desejo sexual hipoativo masculino In:
Abdo C. Sexualidade humana e seus transtornos. São Paulo:
Leitura Médica; 2012. p. 143-4.
27. Perel E. A chama dupla: reconciliando intimidade e sexualidade,
revivendo o desejo. In: Leiblum SR. Tratamento dos transtornos
do desejo sexual: casos clínicos. Porto Alegre: Artmed; 2012.
p. 36-45.
28. Abdo CHN, Abdo JA. Disfunção erétil. In: Abdo C. Sexualidade
humana e seus transtornos. São Paulo: Leitura Médica; 2012.
p. 107-42.
29. Kaplan ES. Conceito dos Múltiplos níveis causais. In: Kaplan
HS. O desejo sexual e novos conceitos e técnicas da terapia do
sexo. Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 1983. p. 151-60.
30. Tiefer L, Hall M. Uma visão cética do desejo normal e dos
transtornos do desejo promove o sucesso clínico. In: Leiblum
SR. Tratamento dos transtornos do desejo sexual: casos clínicos.
Porto Alegre: Artmed; 2012. p. 123-40.
DESTAQUES COCHRANE
Antivirais para paralisia de Bell
Esta é a tradução de um resumo da Revisão Sistemática Cochrane “Antiviral treatment for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis)”,
publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, edição 5. Art. No.: CD001869. DOI: 10.1002/14651858.CD001869.pub5.
Para informações completas sobre autores, veja referência 1.
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina —
Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Oswaldo Massaiti TakayanaguiI
RESUMO
Introdução: Os corticosteroides são frequentemente
utilizados no tratamento da paralisia facial idiopática
(paralisia de Bell), mas a eficácia de um tratamento adicional
com um agente antiviral é incerta. Caso graves de paralisia de
Bell podem se associar a significativa morbidade.
Objetivos: Avaliar os efeitos de tratamentos antivirais, isoladamente ou em combinação, com qualquer outra terapia
para paralisia de Bell.
Métodos:
Método de busca: Foram pesquisadas as bases de dados
Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register,
CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, LILACS, DARE, NHS EED e
HTA. Também foram revisadas as bibliografias dos estudos
identificados e contatados os autores dos estudos e especialistas
conhecidos na área, e companhias farmacêuticas para identificar dados publicados adicionais ou inéditos. Foram pesquisados
registros de ensaios clínicos para estudos em andamento.
Critérios de seleção: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos quasi-randomizados de medicamentos antivirais com e sem corticoide comparados com
terapias de controle para o tratamento da paralisia de Bell.
Coleta dos dados e análises: Dois autores avaliaram
independentemente os ensaios quanto à relevância,
legibilidade, e risco de viés, utilizando procedimentos padrão
da Colaboração Cochrane.
Principais resultados: Onze ensaios, incluindo 2.883
participantes, foram incluídos. Não foi encontrado nenhum benefício significativo da adição de antivirais ao
tratamento com corticoide quando comparado com o
corticoide isolado em pessoas com paralisia de Bell (risco relativo, RR = 0,69; intervalo de confiança de 95%, IC
95% = 0,47-1,02; n = 1.715).
Taxa de recuperação incompleta
• Para as pessoas com paralisia de Bell grave (escores de
House-Brackmann de 5 e 6 ou o equivalente em outras escalas), houve redução na taxa de recuperação incompleta
em seis meses quando se utilizaram antivirais além de corticoides (RR = 0,64; IC 95% = 0,41-0,99; n = 478).
• Antiviral associado ao corticoide foi superior ao placebo
(RR = 0,56; IC 95% = 0,41-0,76, n = 658).
• Antiviral isolado foi inferior ao corticoide isolado (RR =
2,09; IC 95% = 1,36-3,20; n = 1.169).
• Antiviral isolado foi semelhante ao placebo (RR = 1,10; IC
95% = 0,87-1,40; n = 658).
Taxa de sequelas motoras e lacrimejamento
• Antiviral associado ao corticoide não foi superior ao corticoide isolado no longo prazo (RR = 0,73, 95%; IC 95% =
0,54-0,99; n = 869; 3 estudos).
I
Professor titular do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da Universidade de
São Paulo (USP), São Paulo, Brasil.
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo está disponível em:
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001869.pub5/pdf/abstract.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):161-2.
161
Antivirais para paralisia de Bell
• Antiviral isolado foi inferior ao corticoide isolado (RR =
1,44; IC 95% = 1,11-1,85; n = 873; 3 estudos).
• Não foram encontrados dados sobre sequelas no longo
prazo para outras comparações.
Eventos adversos: Dados de eventos adversos estavam disponíveis para três estudos (1.528 participantes). Nenhuma das
quatro comparações (antiviral mais corticoide versus corticoide
mais placebo ou nenhum tratamento; antiviral versus corticoide;
antiviral mais corticoide versus placebo; antiviral versus placebo)
mostrou diferenças significativas na taxa de eventos adversos.
Conclusão dos autores:
• Evidência de moderada qualidade não mostrou nenhum
benefício adicional com a associação de antiviral e corticoide em comparação com corticoide isolado ou placebo
para o tratamento da paralisia de Bell.
• Evidência de moderada qualidade não mostrou nenhum benefício do antiviral isolado sozinho em comparação com placebo.
• Evidência de moderada qualidade mostrou um pequeno,
mas significativo benefício da associação de antiviral e
corticoide em comparação com corticoide isolado em casos graves de paralisia de Bell.
162
Diagn Tratamento. 2015;20(4):161-2.
• Não foi observado nenhum aumento significativo de eventos adversos com o uso de antiviral em comparação com
placebo ou com corticoide.
REFERÊNCIA
1.
Gagyor I, Madhok VB, Daly F, et al. Antiviral treatment for Bell’s
palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev.
2015;5:CD001869.
COMENTÁRIOS
Os resultados a respeito do benefício da associação de
drogas antivirais ao corticosteroide no tratamento medicamentoso da paralisa de Bell são conflitantes. Essa metanálise revelou não haver benefício da combinação de
antivirais com corticosteroide em relação à administração isolada de corticosteroide ou de placebo, assim como
do uso isolado de antivirais em relação ao placebo. Assim,
esse estudo não apoia o uso rotineiro da associação de drogas antivirais ao corticosteroide no tratamento da paralisia
de Bell.
DESTAQUES COCHRANE
Vacina da gripe para prevenção
de doença cardiovascular
Esta é a tradução de um resumo da Revisão Sistemática Cochrane “Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease”,
publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, edição 5. art. No.: CD0015050. DOI: 10.1002/14651858.CD005050.pub3.
Para informações completas sobre autores, veja referência 1.
Tradução:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina —
Universidade Federal de Medicina (EPM-Unifesp)
Autoria dos comentários independentes: Juvencio José Duailibe FurtadoI
RESUMO
Introdução: O risco para resultados adversos cardiovasculares aumenta na presença de infeccções semelhantes à
influenza (influenza-like), e a vacinação contra a gripe poderia melhorar estes desfechos cardiovasculares.
Objetivos: Avaliar os potenciais benefícios da vacinação
para a prevenção primária e secundária da doença cardiovascular. Esta é uma atualização da revisão sistemática Cochrane
publicada em 2008.
Métodos:
Métodos de busca: Foram pesquisadas as bases de dados
The Cochrane Library, incluindo Cochrane Central Register
of Controlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts of
Reviews of Effects (DARE), Economic Evaluation Database
(EED) and Health Technology Assessment database (HTA),
MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded e
Conference Proceedings Citation Index – Science. Também
foram revisadas as bibliografias dos estudos identificados.
Foram pesquisados registros de ensaios clínicos para estudos
em andamento (www.controlled-trials.com).
Critério de seleção: Foram incluídos ensaios clínicos randomizados de vacinação contra a gripe em comparação com
placebo ou nenhum tratamento em participantes com ou
sem doença cardiovascular, avaliando morte cardiovascular
ou eventos cardiovasculares não fatais.
Coleta dos dados e análises: Dois autores avaliaram independentemente os ensaios quanto à relevância, legibilidade e
risco de viés, utilizando procedimentos padrão da Colaboração
Cochrane. As metanálises foram realizadas apenas para o desfecho morte por causa cardiovascular, pois outros desfechos
foram relatados raramente. O tamanho do efeito foi expresso
em risco relativo (RR) e foi usado o modelo de efeito randômico.
Principais resultados: Foram incluídos oito estudos de vacinação contra a gripe em comparação com placebo ou nenhuma
vacinação, com 12.029 participantes que receberam pelo menos
uma vacinação ou tratamento de controle. Quatro desses ECRs
(n = 10.347) investigaram a prevenção de influenza na população
em geral ou idosos e relataram desfechos cardiovasculares nas
análises de segurança. Quatro ECRs (n = 1.682) investigaram a
prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes com doença coronariana estabelecida. Essas duas populações foram
Professor da Disciplina de Infectologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), e chefe do Departamento de Infectologia do Hospital Heliópolis,
São Paulo (SP), Brasil.
I
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil e Liga de Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo está disponível em:
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005050.pub3/abstract.
Diagn Tratamento. 2015;20(4):163-4.
163
Vacina da gripe para prevenção de doença cardiovascular
analisadas separadamente nesta revisão. A vacinação forneceu
imunogenicidade ou proteção adequada contra a influenza
(sete ECRs). A mortalidade cardiovascular foi reduzida significativamente pela vacinação contra a gripe em geral (RR = 0,45;
intervalo de confiança de 95%, IC 95% = 0,26-0,76; P = 0,003; 4
ECRs de prevenção secundária). Nos ECRS com pacientes com
doença arterial coronariana, os desfechos compostos de eventos
cardiovasculares tenderam a diminuir com a vacinação contra
influenza em comparação com placebo. No entanto, de modo
geral, não houve diferença significativa entre os grupos de comparação quanto aos desfechos cardiovasculares individuais, tais
como infarto do miocárdio.
Conclusão dos autores: Em pacientes com doença cardiovascular, a vacinação contra a gripe pode reduzir a mortalidade
cardiovascular e eventos cardiovasculares combinados. No entanto, os estudos tiveram algum risco de viés, e os resultados
nem sempre foram consistentes, de modo que evidência adicional de alta qualidade ainda é necessária para confirmar
esses resultados. Não foram encontradas evidências suficientes para determinar se a vacinação contra influenza tem papel
na prevenção primária da doença cardiovascular.
164
Diagn Tratamento. 2015;20(4):163-4.
REFERÊNCIA
1. Clar C, Oseni Z, Flowers N, Keshtkar-Jahromi M, Rees K.
Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2015;5:CD005050.
COMENTÁRIOS
A vacinação contra o vírus influenza, como já sabido, protege
de maneira significativa a população a ela submetida. A inclusão dessa modalidade de imunização em nosso calendário
teve por objetivo primário reduzir as complicações inerentes
à doença causada por esse vírus; desta forma, entende-se que
indivíduos com doenças crônicas, comorbidades associadas
ou gestantes seriam beneficiados de forma significativa, reduzindo as complicações e muitas vezes a morte. Um dos
grupos beneficiados seria o de portadores de doenças cardiovasculares em geral. A revisão, apesar de sua heterogeneidade,
corrobora com os princípios que nortearam a indicação da
vacinação contra influenza, ou seja, reduzir mortalidade por
doenças cardiovasculares e suas complicações.
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
REVISTA
DIAGNÓSTICO
& TRATAMENTO
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A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo
oferecer atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis,
em artigos escritos por especialistas. Seus artigos são indexados na base
de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios clínicos, estudos coorte,
estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura
(artigos de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas
normas editoriais dos manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do
International Committee of Medical Journal Editors1).
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações
Científicas, os autores receberão um número de protocolo que
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Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
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a revisão por pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos
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Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas apontados. Uma vez que o setor de Publicações
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modificações, utilizando cores diferentes ou sistemas eletrônicos de
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então, entrará na pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá
uma prova, incluindo Tabelas e Figuras, para que os autores aprovem.
Nenhum artigo é publicado sem este último procedimento.
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Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para
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O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um
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declarar que o texto não foi e não será submetido para publicação em
outra revista. Artigos envolvendo seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente, total ou parcialmente,
incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem ser
acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção de Vancouver (Requerimentos Uniformes para
Manuscritos Submetidos a Revistas Biomédicas),1 e as diretrizes de
qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões sistemáticas
(com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato
de referências, mas para todo o texto. Os editores recomendam que
os autores se familiarizem com esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação
de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo Centro de Medicina Baseada em Evidências
de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine - CEBM) e disponível
em http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas, mesmo as
que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária
a marcas ou nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo
de Métodos, tal como equipamento diagnóstico, testes, reagentes,
instrumentos, utensílios, próteses, órteses e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do fabricante e
o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca),
seguidos da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não
sejam resultado da pesquisa apresentada para publicação à revista
Diagnóstico & Tratamento, mas sim dados de outras pesquisas já
publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de citações
da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma
busca sistematizada (atenção: o que é diferente de uma revisão
sistemática) do assunto apresentado, realizada nas principais bases
de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser
mencionados separadamente na última página. Agradecimentos, se
necessário, devem ser colocados após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios
clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional
de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim,
somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de
Diagn Tratamento. 2015;20(4):I-III
I
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
pesquisa clínicas que tenham recebido um número de identificação
em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis
no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número de identificação
deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato
de caso e carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (a política editorial da revista Diagnóstico &
Tratamento é não utilizar abreviações dos nomes dos autores. Assim, solicitamos que os nomes sejam enviados completos), sua titulação acadêmica
mais alta e a instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5
(máximo de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras)
estruturado da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de
250 palavras) com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas
a partir dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela
Bireme, que estão disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Biomédicas,
ICMJE) devem ser dispostas na parte final do artigo e numeradas de
acordo com a ordem de citação. Os números das citações devem ser
inseridos após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem
parênteses ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas
e Figuras devem manter a sequência com as referências citadas no
texto. Todos os autores devem ser citados se houver menos de seis;
se houver mais de seis autores, os primeiros três devem ser citados
seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da
editora são indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte
localizadora completa (URL) ou endereço completo é necessário
(não apenas a página principal ou link), de maneira que, copiando o
endereço completo em seus programas para navegação na internet,
os leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e
II
Diagn Tratamento. 2015;20(4):I-III
não a um site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos
tipos mais comuns de referências:
Artigo em periódico
• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies
to nuclear antigens in patients treated with procainamide or
acetylprocainamide. N Engl J Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology.
New York: Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications.
In: Styne DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric
endocrinology. New York: Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• World Health Organization. WHO calls for protection of women and
girls from tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/
news/releases/2010/women_tobacco_20100528/en/index.html.
Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de
camundongos, ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável,
como congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas
e número do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto
à publicação na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser
gravadas em formato “.jpg” ou “.tif ”. Imagens não devem ser incluídas
em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem
inseridas num documento Microsoft Word, as imagens também
devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados
com o Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e
devem ser acompanhados das tabelas de dados a partir dos quais
foram gerados. O número de ilustrações não deve exceder o número
total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da
qual a informação foi obtida (por exemplo, quais foram os resultados
apresentados e qual foi o tipo de amostra e local). A legenda ou título devem
ser curtos, mas compreensíveis independentemente da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso,
Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de
maneira que contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo,
Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica
revisões narrativas desde que contenham busca sistematizada
da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo
tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do documento deve seguir o formato abaixo:
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem
ser explicitadas, descrevendo-se o atual estado da arte do assunto.
Deve ser descrito o contexto, o que se sabe a respeito. Aqui não devem
ser inseridos resultados ou conclusões do estudo. No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura
na introdução; a seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses pré-estabelecidas devem ser descritas claramente.
De preferência deve-se estruturar a pergunta do estudo no formato
“PICO”, onde P é a população ou problema, I é intervenção ou fator
de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado,
o tipo de randomização, cegamento, padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo). Por
exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego
controlado por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido,
o tipo de instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou
privado. Deve-se evitar o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto para revisão): apenas o tipo de
instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos
os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão
e exclusão), as fontes e os procedimentos de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita,
assim como a forma de pareamento. O número de participantes
no início e no final do estudo (após exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo
do tamanho da amostra, a análise estatística planejada, os testes
utilizados e o nível de significância, e também qualquer análise post
hoc. Descrever os métodos usados para o controle de variáveis e
fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing
data”) e como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido
(“loss from follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para
implementação da alocação de sequência aleatória (por exemplo,
“envelopes selados contendo sequências aleatórias de números
gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos
(no caso de estudos controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever quais as principais características da intervenção,
incluindo o método, o período e a duração de sua administração
ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas intervenções
administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de
medida do principal resultado, da maneira pela qual foi planejado
antes da coleta de dados. Afirmar quais são os desfechos primário
e secundário esperados. Para cada variável de interesse, detalhar os
métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada durante ou
após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever
os métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por
exemplo, múltiplos observadores, treinamento etc.). Explicar como
se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível,
estes devem conter os intervalos de confiança de 95% e o exato
nível de significância estatística. Para estudos comparativos, o
intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em
cada fase do estudo (inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes que concluiu o estudo (ou
com acompanhamento perdido). Considerar usar um fluxograma.
Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que
foi inicialmente planejado, ele deve ser descrito, assim como as
razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou
eventos adversos ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo
dos objetivos e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e
resultados com a literatura; enfatizar os pontos fortes da metodologia
aplicada; explicar possíveis pontos fracos e vieses; incluir implicações
para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem
ser sustentadas, junto com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas nos objetivos
e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos
com resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e
críticas e/ou sugestões sobre assuntos abordados na revista ou
outros que mereçam destaque. Tem formato livre e não segue as
recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e revisão da literatura.
DOCUMENTOS CITADOS
1.International Committee of Medical Journal Editors. Uniform
requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.
Disponível em: http://www.icmje.org/urm_main.html. Acessado
em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the
CONSORT statement website. Disponível em: http://www.
consort-statement.org. Acessado em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF.
Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised
controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting
of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational
studies in epidemiology. Checklist on items that should be included
in reports of observational studies. Disponível em: http://www.strobestatement.org/index.php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/
Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1
257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689b3dab40c1cb. Acessado em
2010 (7 jun).
5.Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner
MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med.
1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde.
Disponível em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2015;20(4):I-III
III
Excelência e foco:
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ONCOLOGIA
NEUROLOGIA
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CIRURGIA GERAL
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das respectivas operadoras de saúde. Os preços e as redes estão sujeitos a alterações, por parte das respectivas operadoras de saúde, respeitadas as disposições
contratuais e legais (Lei nº 9.656/98). Condições contratuais disponíveis para análise. Outubro/2015.