Venlafaxina no tratamento do transtorno do pânico - Torrent on-line

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Venlafaxina no
tratamento
do transtorno
do pânico:
relato de caso
Antonio Egidio Nardi
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
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Venlafaxina no tratamento do
transtorno do pânico: relato de caso
Antonio Egidio Nardi
pânico e encaminhou o paciente ao Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
No Instituto de Psiquiatria, após anamnese e alguns exames complementares, foi feito o diagnóstico de transtorno do pânico com agorafobia moderada. Foi medicado com venlafaxina de liberação prolongada, 37,5 mg/dia, e
encaminhado para psicoterapia cognitivo-comportamental. Orientamos o
paciente a aumentar a venlafaxina para 75 mg após quatro dias.
Livre-docente e professor associado do Instituto
de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro (FMUFRJ)
CRM 5243048-6
Exames físico e complementares: O primeiro ataque de pânico foi
durante o sono, inesperado e espontâneo. Após algumas semanas começou a ter ataques de pânico durante o dia, quando acordado. Nos ataques apresentava sempre: náusea, taquicardia, dor precordial, sudorese
excessiva, ondas de frio, parestesias e sensações de desmaio e morte
iminente. Desenvolveu agorafobia e pensamentos hipocondríacos. A agorafobia em relação ao transtorno do pânico refere-se ao medo de passar
mal — um ataque de pânico — e não ter socorro imediato. Assim, o
paciente começou a evitar lugares fechados, de difícil socorro ou sair
sozinho. Ideias hipocondríacas se desenvolveram conjuntamente, com
medo de ter uma doença grave e não ser diagnosticada corretamente ou
a tempo. Prestava grande atenção a seu corpo; qualquer manifestação
normal era tomada com alarme, por exemplo, o medo de medicamentos
foi agravando-se.
O diagnóstico de transtorno do pânico é feito com base no exame clínico do paciente: os sintomas referidos e a história pessoal e familiar são as
principais fontes de informação que permitem ao médico experiente firmar
o diagnóstico. Apesar de toda a evolução, não existem exames laboratoriais
ou complementares que possam dar o diagnóstico de transtorno do pânico.
Os exames — sangue, urina, tomografia, ressonância magnética, eletroencefalograma etc. — são necessários para diferenciar o transtorno do pânico
de outras doenças. Portanto, a pesquisa dos sintomas é a chave para o diagnóstico correto, e a informação da população sobre estes é importante para
conscientizar os pacientes da necessidade de se buscar auxílio médico.
Identificação: M, 28 anos de idade, sexo masculino, solteiro, professor
universitário, natural de Minas Gerais.
Queixa principal: “Tenho crises de ansiedade e minha vida está paralisada”.
História clínica: Paciente relata que sempre foi uma pessoa ansiosa,
mas administrava bem sua vida e seus compromissos. Entretanto, há
seis meses, durante o sono noturno, acordou sentindo-se extremamente
mal, com sensação grave de falta de ar, sensação de morte iminente e
vários outros sintomas associados. Foi um mal-estar diferente de tudo
que já tinha sentido antes. Percebeu claramente que estava tendo “um
infarto” e morreria. Os sintomas iniciaram-se abruptamente e, além
dos sintomas citados, o paciente apresentou enjoo, taquicardia, dor
precordial, sudorese excessiva e, aos poucos, apareceram ondas de frio e
parestesias. Foi levado pela namorada a um pronto-socorro. O quadro
durou 25 minutos e, ao chegar ao pronto-socorro, os sintomas já tinham
praticamente desaparecido. Mas a preocupação com o estado de saúde
permaneceu. Depois de ser examinado, foram solicitados vários exames que tiveram resultados normais, e o paciente foi encaminhado a
um clínico geral.
Sentia-se muito mal frequentemente, com sensação de morte, e corria
para uma emergência médica. As crises continuaram, duas ou três por semana, agora apenas quando acordado. Além de sempre estar temeroso de
quando passaria mal novamente, começou a evitar situações em que um
ataque de pânico tivesse maior chance de ocorrer segundo seu entendimento; como lugares fechados, multidões e túneis. Dizia que caso viesse
a se sentir mal em um lugar de difícil saída, não teria socorro, porque
impossibilitaria a chegada rápida de uma ambulância.
A família observou que M deixou de ser uma pessoa independente e
começou a falar excessivamente de doenças e fobias. Situações cotidianas, como ir ao trabalho, passar em túneis, pegar trânsito congestionado
e andar de elevador tornaram-se verdadeiros pavores. Começou a andar
sempre com alguém. Nos meses seguintes, as crises tornaram-se frequentes e a preocupação de ter uma doença grave e de morrer de repente
estavam sempre presentes. Como a limitação cada vez se ampliava e as
crises de ansiedade não melhoravam, foi a um clínico geral que, após alguns exames, confirmou que os episódios de mal-estar eram ataques de
Antecedentes pessoais: M diz sempre ter sido uma pessoa saudável, sem
problemas clínicos. Não há história de abuso de drogas ou cirurgias. Não
faz uso de outros medicamentos.
Antecedentes familiares: A mãe do paciente já apresentou episódios depressivos graves e é tratada por um especialista. Refere um irmão mais
velho como ansioso e fóbico para várias situações, mas nunca fez tratamento psiquiátrico. Um primo apresentou quadro compatível com transtorno do pânico, fez tratamento psiquiátrico e está bem atualmente.
Hipótese diagnóstica: Transtorno do pânico com agorafobia (DSM-IV-TR).
Tratamento e evolução: Inicialmente devemos tranquilizar o paciente a
respeito de seu quadro clínico, tanto da depressão quanto do transtorno
do pânico. No caso do transtorno do pânico, devemos descartar a ocorrência de doen­ças graves, como infarto do miocárdio ou acidente vascular
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Após seis meses: O paciente estava bem. Não tinha mais apresentado
sintomas depressivos ou ataques de pânico, e as fobias eram praticamente inexistentes. A dose de venlafaxina era de 225 mg/dia. Persistia certo “receio de passar mal” quando se lembrava das situações de
ansiedade vividas. Não apresentava efeitos colaterais, e seu peso era
o mesmo do início do tratamento. A dosagem da medicação foi diminuída para 150 mg ao dia, como dose de manutenção. A previsão foi de
manter a dose por 24 meses. A psicoterapia cognitivo-comportamental
associada ao medicamento foi útil para alívio das fobias e melhora da
qualidade de vida.
encefálico, sempre temidas pelos pacientes e familiares. A orientação
psicopedagógica é fundamental e pode atenuar o desenvolvimento ou o
agravamento de comportamentos depressivos e fóbicos. Devemos ainda
avaliar síndromes concomitantes, principalmente as mais frequentes,
como a distimia. O risco de suicídio e o uso de drogas também devem
ser pesquisados. Orientamos os pacientes que a associação de psicoterapia cognitivo-comportamental e psicofarmacoterapia é mais eficaz que
apenas uma modalidade de tratamento isolada. Deve-se iniciar o uso de
medicamento eficaz e seguro que alivie os sintomas. Assim, a prescrição
de um antidepressivo para o paciente é fundamental e deve ser um antidepressivo que seja igualmente eficaz na depressão e no transtorno do
pânico. Decidimos por iniciar o tratamento com a venlafaxina, um antidepressivo de ação dupla — bloqueador da recaptação de serotonina e
noradrenalina. Uma opção eficaz e segura nos transtornos da ansiedade
e da depressão.
Quais os critérios diagnósticos
para transtorno do pânico?
O diagnóstico de transtorno do pânico tem base na existência de três
Acompanhamento e evolução do quadro: Apesar de ter interrompido
síndromes clínicas importantes: o ataque de pânico, a ansiedade antesua atividade laborativa na última semana, o paciente mantinha-se ativo
cipatória e a esquiva fóbica. O transtorno do pânico tem uma prevalêne mostrava-se preocupado em utilizar algum medicamento que pudesse
cia ao longo da vida de aproximadamente 1,5% a 2% da população.
causar efeitos colaterais desagradáveis. Cada paOs ataques de pânico estão entre os diagnósticos
ciente deve ter um estudo cuidadoso de qual o memais frequentes que levam os pacientes a procurar
O curso da agorafobia
lhor esquema para seu caso. Optamos por iniciar
atendimento em serviços clínicos de emergência.
o tratamento com a venlafaxina em virtude de sua
em relação ao curso
Dessa forma, o diagnóstico e o manejo do ataque
eficácia terapêutica no transtorno do pânico. Seus
de pânico interessam a psiquiatras e médicos de
do ataque de pânico é
efeitos adversos são brandos, e a adaptação do padiversas especialidades. A grande maioria dos pavariável. Em alguns casos,
ciente é, em geral, bastante boa.
cientes acredita que tem um problema físico e não
diminuição ou remissão
um problema psiquiátrico ou psicológico. FrequenApós a primeira semana: O paciente apresentava
de ataques de pânico é
temente o paciente procura diversos médicos, de
leve melhora do quadro ansioso. O sono estava mais
acordo com as queixas somáticas predominantes:
regular, a disposição física melhor, e os ataques de
seguida de diminuição
gastroenterologista (diarreia, náusea, cólon irritápânico diminuíram de frequência e intensidade.
do comportamento
vel), pneumologista (hiperventilação, dificuldade
O paciente estava mais confiante no tratamento e
de esquiva fóbica.
de respirar, sensação de sufocação ou asfixia), carseguro da opção pela venlafaxina. Nessa semana
diologista (dor no peito, taquicardia), otorrinolateve um ataque de pânico situacional leve. As fobias
ringologista (dificuldade de engolir, tontura, desequilíbrio), ginecologista
estavam inalteradas. O paciente, entretanto, encontrava-se mais otimista já
(ondas de calor), neurologista (cefaleia, parestesias). Certamente o diagque o diagnóstico e a demonstração de compreensão de seu quadro pela
nóstico e o tratamento precoces do transtorno do pânico são essenciais
equipe lhe traziam confiança. Não se queixava de efeitos adversos. A dose
para reduzir as consequências físicas e sociais do transtorno.
foi aumentada para 150 mg/dia.
A Associação Psiquiátrica Americana define o ataque de pânico como
Após a segunda semana: O paciente apresentava-se bem, um ataque de
um
período de intenso medo ou desconforto, em que quatro ou mais dos
pânico leve no período. Retornou ao trabalho. Apresentou um episódio
seguintes sintomas se desenvolvem abruptamente e atingem um pico em
de esquiva agorafóbica em situação considerada de fobia moderada. Isso
torno de dez minutos:
demonstrou que o paciente começava a sentir-se mais confiante, com o
• Falta de ar (dispneia) ou sensação de asfixia.
nível de ansiedade basal mais brando. A dose da medicação foi aumentada
• Vertigem, sentimentos de instabilidade ou sensação de desmaio.
para 225 mg/dia. Não se queixava de efeitos adversos.
• Palpitações ou ritmo cardíaco acelerado (taquicardia).
Após a oitava semana: Os ataques de pânico já tinham desaparecido des• Tremor ou abalos.
de a terceira semana. O desaparecimento dos ataques de pânico é peça
• Sudorese.
fundamental para o êxito do tratamento. Só assim o paciente pode ganhar
• Sufocação.
confiança no tratamento e seguir adequadamente a psicoterapia ­cognitivo• Náusea ou desconforto abdominal.
-comportamental. O paciente estava mais autoconfiante e ativo, conseguindo
• Despersonalização ou desrealização.
ir sozinho a lugares próximos de casa, o que não conseguiria anteriormente.
• Anestesia ou formigamento (parestesias).
O humor estava adequado. A disposição física e o prazer em atividades es• Ondas de calor ou frio.
tavam recuperados. Não existiam mais pensamentos depressivos. O tempo
• Dor ou desconforto no peito.
gasto pensando sobre doenças e o comportamento fóbico diminuíram mui• Medo de morrer.
to, conseguindo se concentrar no trabalho, no lazer e nas tarefas familiares.
Não ocorreu nenhum efeito adverso nesse período. A dose foi mantida.
• Medo de enlouquecer ou cometer ato descontrolado.
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Quais as características e complicações
do transtorno do pânico?
No mínimo 92% da dose de venlafaxina são absorvidos após doses únicas orais de venlafaxina de liberação imediata. A biodisponibilidade absoluta é de 40% a 45% devida ao metabolismo pré-sistêmico. A venlafaxina
sofre extenso metabolismo hepático. Estudos in vitro e in vivo indicam
que a venlafaxina é biotransformada em seu metabólito ativo, a O-desmetilvenlafaxina, pela isoenzima CYP2D6 do P450. Embora a atividade relativa
da CYP2D6 possa ser diferente entre os pacientes, não há necessidade de
modificação do esquema posológico da venlafaxina.
A venlafaxina e seus metabólitos são excretados principalmente pelos rins. Os alimentos não exercem efeito significante sobre a absor­
ção da venlafaxina ou a formação da O-desmetilvenlafaxina. Ocorre
alteração significante da disposição farmacocinética da venlafaxina e da
O-desmetilvenlafaxina em alguns pacientes com cirrose hepática compensada após dose única oral de venlafaxina. Em pacientes com insufi­
ciência hepática, os valores da depuração plasmática média da venlafaxina
e da O-desmetilvenlafaxina diminuem em aproximadamente 30% a 33%, e
de meia-vida média de eliminação aumentam, no mínimo, duas vezes em
comparação aos indivíduos normais.
As meias-vidas de eliminação da venlafaxina e da O-desmetilvenlafaxina aumentam com o aumento do grau de comprometimento da função
renal. A meia-vida de eliminação aumentou aproximadamente 1,5 vez em
pacientes com insuficiência renal moderada e aproximadamente 2,5 a 3
vezes em pacientes com doença renal em estágio terminal.
O ataque de pânico é um período de intenso medo ou ansiedade, acompanhado de sintomas somáticos e psíquicos. Tem um início súbito e rapidamente
atinge uma intensidade máxima em poucos minutos, com duração de 10 a
30 minutos em média. A ansiedade característica de um ataque de pânico é
intermitente, de natureza paroxística e tipicamente de grande intensidade.
Diversos tipos de ataques de pânico podem ocorrer. O mais comum
é o ataque de pânico espontâneo, definido como aquele que não está associado a nenhuma situação desencadeadora conhecida. Outro tipo é o
situacional, que ocorre quando o indivíduo depara, ou se expõe, a certas situações, por exemplo, trânsito, multidões etc. Também existem os
ataques de pânico noturnos, caracterizados por despertar súbito, terror
e hipervigilância. Cerca de 40% dos pacientes com transtorno do pânico
apresentam ataques de pânico durante o sono. Outro tipo é aquele desencadeado por determinados contextos emocionais, como desentendimentos familiares ou ameaça de separação conjugal. Por último, o ataque de
pânico com sintomas limitados, quando os pacientes apresentam três ou
menos sintomas somatopsíquicos durante o ataque de ansiedade.
A segunda característica é a ansiedade antecipatória. Nessa fase o paciente desenvolve uma preocupação de que um ataque de pânico ocorra
novamente, surgindo um estado crônico de ansiedade. A ansiedade antecipatória ocorre no intervalo entre os ataques de pânico, sendo uma
ansiedade constante e difusa.
Alguns pacientes (30% a 60%) podem desenvolver uma terceira fase do
transtorno do pânico: a esquiva fóbica. Ficam tão amedrontados de sofrer
novo ataque de pânico que evitam estar em locais ou situações de onde seja
difícil ou embaraçoso escapar ou obter ajuda, caso sejam acometidos. Frequentemente a agorafobia está associada a sintomas de ansiedade psíquica,
como medo de perder o controle, medo de enlouquecer ou de ficar envergonhado, medo de desmaiar ou morrer. Isso levará o indivíduo a evitar uma
série de situações que podem incluir: estar sozinho em casa ou sair sozinho
para a rua, estar em lugares com muitas pessoas, viajar, utilizar transportes
públicos (ônibus, metrô), andar de carro, atravessar uma ponte etc.
O curso da agorafobia em relação ao curso do ataque de pânico é variável. Em alguns casos, diminuição ou remissão de ataques de pânico é
seguida de diminuição do comportamento de esquiva fóbica. Em outros
casos, a agorafobia pode ser crônica, independentemente da presença
de ataques de pânico. Na agorafobia persistente, a terapia cognitivo-comportamental, com técnicas de exposição progressiva a estímulos temidos
(fóbicos), tem grande importância.
Qual a dose inicial e de tratamento
de venlafaxina?
A dose inicial recomendada para venlafaxina em cápsulas de liberação
controlada é de 37,5 mg/dia para o tratamento de depressão e transtornos
de ansiedade — transtorno do pânico, fobia social e transtorno de ansiedade generalizada. Os pacientes que não respondem à dose de 75 mg/dia
em qualquer uma das três indicações podem beneficiar-se com o aumento
da dose até, no máximo, 225 mg/dia.
A dose de venlafaxina de liberação controlada pode ser aumentada em
intervalos aproximados de duas semanas ou mais, mas esses intervalos
não devem ser menores que quatro dias. Nos estudos de eficácia, elevações de dose eram permitidas a intervalos de duas semanas ou mais, e as
doses médias ficaram no intervalo entre 140 mg e 180 mg/dia.
Devemos reduzir gradativamente a dose ao descontinuar o tratamento
com a venlafaxina. Essa redução deve se estender por, no mínimo, duas
semanas se a venlafaxina tiver sido usada por mais de seis semanas. Em
estudos clínicos com venlafaxina, cápsulas de liberação controlada, o medicamento foi descontinuado gradativamente reduzindo-se a dose diária
até 75 mg a cada semana. O período necessário para a descontinuação
gradativa pode depender da dose, da duração do tratamento e de cada
paciente individualmente.
A venlafaxina é bem tolerada e apresenta efeitos colaterais brandos
como: náusea, secura de boca, sonolência, anorexia, tonturas, astenia,
nervosismo e possível aumento dos níveis de pressão arterial — apenas
nos limites superiores das doses clinicamente eficazes.
Os estudos realizados (Bradwejn et al.) utilizando a venlafaxina no
tratamento do transtorno do pânico concordam em eficácia superior ao
placebo com remissão completa de ataques de pânico e diminuição significativa da ansiedade com o uso da venlafaxina.
Quais as características farmacológicas
e clínicas da venlafaxina?
A venlafaxina é um antidepressivo que inibe a recaptação de noradrenalina
e serotonina. Foi descrita como potencialmente eficaz no transtorno do pânico em estudo clínico com nove pacientes, oito deles considerados refratários aos antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(ISRSs). A venlafaxina e a O-desmetilvenlafaxina, seu metabólito ativo, são
inibidores potentes da recaptação neuronal de serotonina e norepinefrina
e inibidores fracos da recaptação da dopamina. Acredita-se que a atividade
antidepressiva da venlafaxina esteja relacionada à potencialização de sua
atividade neurotransmissora no sistema nervoso central (SNC).
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Conclusão
A venlafaxina foi muito eficaz e segura no tratamento do transtorno
do pânico com agorafobia. Apesar do início gradativo da dosagem
de venlafaxina, o paciente apresentou melhora rápida, já estando
significativamente melhor na segunda semana de medicamento.
A dose utilizada de 225 mg/dia foi bem tolerada, com leves efeitos adversos. A manutenção do tratamento por um ano assegurou
completa recuperação do paciente, retornando às atividades laborativas e sociais.
Referências
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Thase ME. Treatment of anxiety disorders with venlafaxine XR. Expert Rev Neurother. 2006;6(3):269-82.
O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).
Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., sob encomenda de Laboratórios Torrent, em novembro de 2009.
Material de distribuição exclusiva à classe médica.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
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Diretora de arte: Renata Variso Peres Designer: Miguel Simon Revisora: Renata Del Nero Produtor gráfico: Fabio Rangel Cód. da publicação: 9814.11.09
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