FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG CURSO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO CASCAVEL - FAG 2009 FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG TALITA ANDRÉA COSTA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO HEMOCROMOTASE – UM ESTUDO DE CASO Trabalho de conclusão de curso apresenta á titulação de graduação do Curso de Ciências Biológicas Bacharelado da Faculdade Assis Gurgacz FAG – Cascavel, PR. Professora Orientadora: Greicy kiel. CASCAVEL – FAG 2009 AGRADECIMENTOS A consecução desse trabalho só foi possível com a ajuda, e dedicação dos conselheiros da minha orientadora Prof. Greicy Kiel, pelos ensinamentos e conhecimentos que foram passados. Aos meus colegas de classe pelas constantes trocas de informações, palavras de apoio, pelo companheirismo e compreensão. Ao Dr. Lorival Teixeira dos Santos e Elisa Beth Possamai, pela compreensão e apoio que sempre demonstraram. Todas as pessoas que mesmo indiretamente, colaboraram de alguma forma para a elaboração deste, aos quais eu gostaria de deixar aqui o meu reconhecimento e consideração. SUMÁRIO TITULO...........................................................................................................................05 RESUMO.........................................................................................................................06 ABSTRACT....................................................................................................................07 1.INTRODUÇÃO............................................................................................................08 2.MATERIAS E MÉTODOS..........................................................................................10 3.RESULTADOS E DISCUSSÕES................................................................................11 5.CONCLUSÃO..............................................................................................................14 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................16 7.NORMAS DA REVISTA............................................................................................17 HEMOCROMATOSE – UM ESTUDO DE CASO HEMOCROMOTASE - A CASE STUDY Trabalho realizado no IHEC - Instituto de Hematologia de Cascavel. Talita Andréa Costa – Acadêmica do curso de Ciências Biológicas Bacharelado da Faculdade Assis Gurgacz. Greicy Kiel – Docente da Faculdade Assis Gurgacz Cascavel /PR Correspondência: Rua arquitetura, Email:[email protected] 840 – CEP:85819230 Cascavel/PR RESUMO O excesso de ferro causa um doença chamada hemocromatose que ocorre no metabolismo caracterizado pelo aumento de sua absorção intestinal e depósitos progressivos nos órgãos e tecidos, resultando em lesão tecidual e seu funcionamento. A doença pode ser hereditária, quando é causada por uma anomalia genética, ou secundária, quando é provocada por outra doença.O tratamento é realizado pela retirada de uma quantidade de sangue, com finalidade de remover o ferro, presente em excesso no sangue, tal tratamento é denominado sangria terapêutica ou flebotomia. O objetivo do trabalho é avaliar e acompanhar paciente com hemocromatose durante tratamento por sangria terapêutica pelo período equivalente a 90 sangrias. Este estudo de caso foi baseado em dados coletados através de entrevistas com um paciente que tem a doença, e é submetido ao tratamento. O diagnostico foi feito através de exames laboratoriais, sendo constatado que havia alta concentração de ferro no sangue, sendo esta a principal causa da cirrose hepatica que estava presente. O paciente iniciou seu tratamento de sagrias terapêutica 3 vezes por semana com retirada de 200 ou 300 ml , que resultou em redução significativa dos depósitos de ferro, durante seu tratamento. Com base em valores de ferritina pode-se determinar que o tratamento tenha seus resultados significativos sem nenhuma interferência ao tratamento com a finalidade de minimizar os sintomas e a possível doença hepática. Concluindo que a sangria terapêutica é um método simples de controlar o excesso de ferro no sangue que se mostra eficaz ao tratamento e qualidade de vida do paciente. Palavras chaves: Hemocromatose , Ferritina , Sangria terapêutica ABSTRACT The excess iron hemocromatose is a disease that occurs in the metabolism characterized by increase of its intestinal absorption and progressive deposits in organs and tissues, resulting in tissue injury and its operation. The disease can be inherited, when it is caused by a genetic abnormality, or secondary, when it is caused by another condition treatment is done by removing a quantity of blood, with the purpose of removing iron, present in excess in the blood, such treatment is known as bleeding or phlebotomy therapy. The objective is to evaluate and monitor patients during treatment for bleeding hemocromatose therapy. This case study was based on data collected through interviews with a patient who has the disease and is undergoing treatment. The diagnoses is made through laboratory tests, and provided that there is high concentration of iron in the blood, with the main cause of cirrhosis, the disease hemacromatose. It was then that the patient began his treatment of sacred therapy 3 times a week with removal of 200 or 300 ml, which resulted in significant reduction of deposits of iron during your treatment. Based on values of ferritin is determined that the treatment has its repeatable results without any interference to the treatment in order to minimize the symptoms and possible liver disease. Concluding that the bleeding therapy is a simple method to control the excess iron in the blood that is effective in treatment and quality of life. Key words: hemochromatosis, ferritin, Sangria therapy INTRODUÇÃO O organismo humano depende de diversos elementos que ingerimos os nutrientes. Dentre estes nutrientes, é possível observar que o ferro é um componente essencial, de extrema importância para a vida, pois é indispensável na síntese da maior parte da hemoglobina e das enzimas respiratórias presentes em todas as células do corpo, tornando–se fundamental. O excesso ou a deficiência deste elemento podem causar problemas no organismo, como a hemocromatose e anemia respectivamente (GIRELLO, 2002). O ferro é absorvido, transportado e armazenado por proteínas. Esse armazenamento de ferro é regulado por três tipos de proteínas: transferrina, receptor de transferrina e ferritina. A transferrina é responsável pelo transporte do ferro, pela absorção no nível intestinal ou pelo catabolismo da hemoglobina para os precursores de células na estocagem de ferro no sistema reticuloendotelial na medula óssea, no fígado e no baço. O receptor de transferrina se liga ao complexo ferro-transferrina, resultando na liberação do ferro que apresentam alta sensibilidade, determinam o estado férrico, como ferro sérico e ferritina. A ferritina é uma macromolécula onde são encontrados átomos de ferro, sendo a mais importante proteína de reserva do ferro presente em todas as células do organismo (PAIVA et.al., 2000). A hemocromatose é uma doença que ocorre no metabolismo do ferro caracterizado pelo aumento da absorção intestinal de ferro e depósitos progressivos nos órgãos e tecidos resultando em lesão tecidual e comprometimento funcional em virtude de seu excesso no organismo. Os principais locais de depósito são o figado, o pâncreas, o coração e a hipófise; sendo que tais órgãos perdem suas funções. Tal doença pode ser hereditária, quando é causada por uma anomalia genética, ou secundária, quando é provocada por outra doença ou consumo de medicamento que interferm na concentracao de ferro no sangue(HOFFBRAND et.al. 2004). A hemocromatose hereditária (HH), é uma doença genética comuns em caucasóides, tem padrão de herança autossômica recessivo na forma de heterozigoto , trata-se de uma predisposição de absorção excessiva de ferro na alimentação , que leva ao seu acúmulo pela falta de um mecanismo eficiente no ser humano para a sua eliminação (SOUZA; CARVALHO FILHO, 2001). A busca de genes responsáveis pelo controle da absorção do metal no organismo, teve sucesso com a descoberta do gene HFE, localizado no cromossomo 6. Há dois tipos de mutações nesse gene que são responsáveis pela maioria dos casos de hemocromatose hereditária: a C282Y e a H63D. No entanto, muitos portadores de hemocromatose com recorrência familiar não são portadores de nenhum desses genes, o que indica que há outras mutações ainda desconhecidas (DOMINGOS, 2006). A mutação C282Y caracteriza-se por apresentar transição de G (guanina) para A (adenina) no nucleotídeo 845 do gene, substituindo uma tirosina por uma cisteína no aminoácido 282 da proteína, com freqüência alélica, na população caucasiana, de 5% a 10%. A mutação H63D é originada pela transversão de C (citosina) para G no nucleotídeo 187, determinando a substituição de ácido aspártico por histidina no aminoácido 63, freqüência alélica de 16% na população européia e com expressão fenotípica branda. A expressão fenotípica pode ser influenciada também por fatores ambientais e epigenéticos que interferem no metabolismo do ferro e no curso clínico da doença (DOMINGOS, 2007). Mutações no gene HFE podem interferir no prognóstico de pacientes com doenças hepáticas, hemocromatose hereditária tendo uma maior sobrecarga de ferro, apresentando riscos no desenvolvimento de fibrose (DOMINGOS, 2007). A hemocromatose secundária ocorre pelo acúmulo de ferro causado por outras patologias. A sua principal causa está relacionada a destruição crônica de hemácias, que libera a hemoglobina rica em ferro no sangue. Outra causa é a administração excessiva de ferro, pela necessidade de transfusões sanguíneas, por auto-medicação ou pelo tratamento de anemia (SOUZA; CARVALHO FILHO, 2001). Os sintomas da doença na maioria das vezes são : fraqueza , dor abdominal , perda de peso , dores articulares, insuficiência hepática por cirrose ,sintomas do diabetes e insuficiência cardíacas (CANÇADO et.al , 2007). O tratamento é realizado pela retirada de uma quantidade de sangue, com finalidade de aliviar alguns sinais e sintomas, denomina-se sangria terapêutica ou flebotomia. É utilizado para remover um produto celular ou metabólico, presente em excesso no sangue circulante ou de depósito em órgãos dos estoques corpóreos de ferro, aumentados na hemocromatose ou para reduzir o excesso de hemácias (ÂNGULO; CARDOSO, 1999). A indicação do procedimento é baseada em valores do hematócrito, determinado pelo médico hematologista com base em exames clínicos e seu diagnóstico, podendo ser realizado esse procedimento em ambulatórios ou bancos de sangue. A freqüência pode ser regular (semanal ou mensalmente) retirado o valor determinado para cada paciente que realiza o tratamento médico. Conforme necessidade especifica tal sangue dever ser descartado, não tendo fins transfusionais (ÂNGULO; CARDOSO, 1999). MATERIAS E MÉTODOS O presente projeto foi baseado em dados coletados através de entrevistas com um paciente que tem a doença hemocromatose, que esta sendo submetido ao tratamento por sangria terapêutica, assim como avaliação dos exames fornecidos pelo mesmo. O paciente selecionado faz seu tratamento no IHEC - Instituto de Hematologia de Cascavel, local onde foram realizadas as entrevistas. Para o desenvolvimento de tais entrevistas, aguardou-se a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da FAG e o paciente convidado a participar assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados foram analisados qualitativamente e com base neles, realizado um estudo de caso detalhado da doença em curso e seu tratamento, possibilitando melhor compreensão da patologia e suas evoluções do tratamento, assim como sua divulgação , esclarecendo a população em geral sobre a tal patologia. RESULTADOS E DISCUSSÕES Em janeiro de 2008, um homem branco de 41 anos, naturalidade brasileira e residente em Corbélia – PR, foi internado quadro vezes por fraqueza , com a realização de exames laboratoriais havendo constatação de plaquetopenia. Após exame físico realizado foi detectado hepato e esplenomegalia, por palpação abdominal. Seguindo o processo de diagnostico realizou-se endoscopia e biopsia de estômago, esôfago e ecografia de abdômen superior, sendo detectados nódulos hepáticos fibrosos e varizes esofágicas. Após tomografia computadorizada foi diagnosticada cirrose hepática e hepatoesplenomegalia. Como o paciente não é etilista, a causa da cirrose hepática foi investigada por exames como: hepatite C, creatinina, tempo de atividade da prafotrombina, aspartato aminotransferose, alanina aminatrasnferose, fosfatose alcalina, gama glutamil transferose, glicose, hepatite B, leucograma, eritrograma, plaquetas glicose, alfa fetoproteina, bilirrubinas, albumina plasmatica, alfa 1 antitripina , ceruloplasmina , ferritina , anti- lkm 1, ferro serico, capacidade total de ligação do ferro, % de saturação da transferrina, anti- músculo liso , anti mitocôndria. A avaliação dos exames constatou que havia alta concentração de ferro no sangue, sendo que a ferretina apresentou valores de 6.705,0ng/ml; o ferro sérico de: 180,0; total ligação do ferro 185,9 e, a % de saturação da transferrina : 99,25% . O médico constatou como causa principal da cirrose hepática, a doença hemocromatose. Foi então realizada avaliação laboratorial de mutação genética. Obtendo o resultado que o paciente é mutado homozigoto, com hemocromatose de mutação C282Y. Para garantia de saúde hepática e avaliação da lesão foi realizada a biopsia do fígado, buscando inclusivas células malignas. O médico hematologista, solicitou três sangrias terapêuticas semanais de 200 ou 300 ml , até que a ferritina apresentasse valor de 100 ng/ml , após atingir esse nível será avaliada a necessidade de intervenção no fígado ou de transplante Em abril de 2009, iniciou seu tratamento de sangria terapêutica três vezes por semana , com retirada de 200 ou 300 ml , que resultou em redução significativa dos depósitos de ferro que, durante seu tratamento (conforme tabela1) , tem acompanhamento com nutricionista, endocrinologista e cardiologista, além de todos os meses ter consulta com a hematologista responsável por avaliação da situação perante a doença hemocromatose . Tabela 01: Dados obtidos através da avaliação da ferritina após sangrias no período. Nº. DE SANGRIAS MÊS FERRITINA - ng/ml 0 FEV / 08 6705,0 17 JUNHO / 08 4412,4 12 AGSOTO / 08 2782 15 OUT / 08 3329 10 NOV / 08 2563,0 16 FEV / 09 2405,0 20 MAIO / 09 1269,0 Total :90 O paciente com a doença hemocromatose deve ter constante acompanhamento médico, além de serem realizados exames laboratorias frequentes, permitindo manter o quadro clínico sob controle. As condições físicas e clínicas do paciente são normais , com a realização de sangria terapêutica, com a retirada de 200 ou 300 ml , duas a três vezes por semana, com objetivo de reduzir o excesso de ferro. O paciente com a doença hemocromatose, situa-se um estoque elevado de ferro no organismo (ÂNGULO; CARDOSO, 1999). No entanto, a redução do excesso de ferro no sangue é realizado pela sangria terapêutica com finalidade de remover produto metabólico presente na corrente sangüínea, em conseqüência do aumento de células, gerando uma deposição excessiva de ferro que acabam lesionando um determinado órgão, com esse tratamento essa redução é eficaz ao paciente sem nenhuma interferência (ÂNGULO; CARDOSO, 1999). Por tanto pode se observar nos dados obtidos através da avaliação da ferritina, que houve um aumento do nível do ferro entre os meses de agosto á outubro, sendo que nesse período o tratamento foi corrompido pela administração do uso de um medicamento Metri® ( ácido nicotínico ) , baseado nesses resultados , determinamos que acontecer uma interferência no tratamento antagônico a redução. Nesse caso foi suspendido o medicamento, para que o tratamento continuasse sendo ativo. Foi percebido que o acompanhamento de uma nutricionista , a predisposição de absorção execesiva de ferro na alimentação teve resultados positivos por seguir um cardápio balanceado, com substituição do ferro. Em base na doença hemocromatose foi descoberta que o aparecimento dos genes por mutações contribui com a causa principal do aumento de ferritina. CONCLUSÃO A realização desta pesquisa teve como objetivo compreender a doença hemacromatose, e avaliar o efeito de sangria terapêutica em paciente com o tratamento, por meio de revisão bibliográfica sobre acompanhamento de dados clínicos do paciente e a evolução da tal patologia. Neste sentido, percebe – se que os estudos e resultados obtidos revelam um grande avanço sobre a descoberta da ferritina, sendo que até a última década, pouco se sabe da importância principal via metabólica do ferro, destinados a sofrer as complicações do excesso de ferro, podendo causar problemas no organismo, como a hemocromatose e anemia respectivamente. Desta forma criou - se um novo campo de estudo da ciência, e genética que passou a desvendar possíveis patologias. Os conhecimentos dos aspectos genéticos da ferritina possibilitam, portanto uma melhor compreensão da doença hemocromatose. As alterações funcionais do ferro no organismo e o surgimento de mutações, com entendimento do acúmulo do ferro causado por uma patologia. Com base em valores de ferritina é determinado que o tratamento tenha seus repetíveis resultados sem nenhuma interferência ao tratamento com a finalidade de minimizar os sintomas e a possível doença hepática. Pode concluir também que a sangria terapêutica é um método simples de controlar o excesso de ferro no sangue que se mostra eficaz ao tratamento e qualidade de vida do paciente. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ÂNGULO, I.L ; CARDOSO, F.G. Sangria terapêutica. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. V.32, p.290 – 293, 1999. CANÇADO, R.D . et al. Estudo das mutações C282Y, H63D e S65C do gene HFE em doentes brasileiros com sobrecarga de ferro. Revista brasileira de hematologia. V.29, n.4, p. 351 – 360, 2007. DOMINGOS, B.C.R. Hemocromatose hereditária e as mutações no gene HFE. Revista brasileira de hematologia. V.28, n.4, p. 241 - 242, 2006. DOMINGOS, B.C.R. Aumento de ferro , hemocromatose hereditária e defeitos no gene HFE. Revista brasileira de hematologia. V.29, n.4, p. 341 - 342, 2007. GIRELLO, L.A; KÜHN, T.I.B.B. Fundamentos da imuno-hematologia eritrocitária. Ed. Senac, São Paulo, 2002. HOFFBRAND, A.V; PETTIT, J.E; MOSS, P.A. Fundamentos em Hematologia. Edição 4ª, Ed. Artmed, São Paulo, 2004. PAIVA, A.A; RONDÓ, P. HC; SHINOHARA. E. M. Parâmetros para avaliação do estado nutricional de ferro. Revista de saúde pública. V.34, n.34, p.451- 426, 2000. SOUZA, A.F. M; CARVALHO FILHO, R.J. Hemocromatose hereditária: relato de caso e revisão da literatura. V.38, n.3, p. 194 – 202, 2001. NORMAS DA REVISTA O objetivo da Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, ISSN 1516 8484 é promover o desenvolvimento científico da Hematologia e Hemoterapia, publicando artigos originais oriundos de pesquisas, revisões, atualizações, debates, comentários e todo o tipo de contribuição científica das áreas citadas, em português ou inglês. Os manuscritos devem ser publicados de acordo com o Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals, Ann Intern Med 1997; 126: 36-47. Todos os manuscritos submetidos à RBHH oriundos de ensaios clínicos devem vir acompanhados do respectivo número de identificação do registro em plataforma clínica. www.clinicaltrials.gov A submissão de manuscritos deve ser obrigatoriamente on line sendo imprescindível que: 1) O autor se cadastre e complete o formulário de submissão disponível em: http://www.sgponline.com.br/rbhh; 2) Siga as instruções disponíveis no SGP da Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia; 3) É de responsabilidade dos autores a obtenção de carta de permissão para a reprodução de algum material incluso no manuscrito que porventura tenha sido publicado em outro veículo de comunicação científica; 4) A apresentação do manuscrito deverá conter material original não publicado ou apresentado a outro veículo de comunicação científica. Critérios gerais: O manuscrito poderá ser escrito em Português ou Inglês. 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As seguintes informações devem ser dadas na citação:1) último sobrenome e iniciais dos 6 primeiros autores (sem pontuação). Havendo mais de6 autores, colocar et al após o sexto nome; 2)Título do artigo; 3) Nome da revista abreviado; 4) Ano da publicação, volume, número e páginas; 5) se a referência for um livro, colocar os nomes e iniciais dos editores, da editora e a cidade. Apresentações orais em simpósios ou trabalhos não publicados (comunicações pessoais, trabalhos em preparação) devem ser incluídos no texto e não na lista de referências. Ilustrações e fotos: Devem ter pelo menos 300 dpi de resolução. Figuras coloridas devem ser em CMYK e serão publicadas em cores somente se for essencial. Devem estar no formato TIFF, JPG ou CDR Não inserir as figuras dentro do texto. Enviar separadamente. Tabelas: Devem ser numeradas consecutivamente, com algarismos arábicos e citadas no texto em ordem numérica. 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