IMAGENS: O QUE O UROLOGISTA PRECISA SABER PEDIR?

QUANDO SOLICITAR A RM DE
PRÓSTATA COMO PARTE DO
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO?
DR.PÚBLIO VIANA
RM NO CA PROSTÁTICO
• Estadiamento loco-regional
• Detecção tumoral
• Pesquisa de recidiva local pósprostatectomia
• Pesquisa de recidiva após
Radioterapia
• RM 1,5T com Coil endorretal x RM 3T
sem coil
RM: melhor método de estadiamento
loco-regional
• Cornud et col.: 71 pacientes
– Redução de 20% no subestadiamento clínico
– especificidade de 96% para EEC
Brit. Journ. Urology 1996; 77: 843-850
• Ogura et col.: 38 pacientes
– Acurácia: - 84% penetração capsular
- 97% invasão de VS e de FVN
Urology 2001; 57 (4): 721-726
• Baroni et al.: 42 pacientes
– Redução de 34% no subestadiamento clínico
– > 85% de especificidade para EEC e invasão de VVSS
Doutorado –FMUSP 2004
Nomogramas: valor incremental da RM
Liang Wang, MD, Michael W. Kattan, PhD, Peter T. Scardino, MD and Hedvig Hricak, MD, PhD
P < .01
P < .05
P = .022
• Predição de extensão
extracapsular
• 344 pacientes
• RM: melhor variável na
análise univariada e
multivariada
• Predição de doença
órgão confinada
• 229 pacientes
• RM ainda melhor para
pacientes de risco
intermediário e alto
• Predição de invasão
de VVSS
• 573 pacientes
• RM: maior curva ROC
dentre todas as variáveis
isoladas
Radiology 2004;232:133-139
Radiology 2005;238:597-603
Radiology 2006;242:182-188
RM PRÓSTATA: ATUALIZAÇÃO
“STATE OF THE ART: Multiparametric MR
Imaging of Prostate Cancer”
AX T2
PERFUSÃO
DIFUSÃO
ESPECTRO
Sensibilidade
: 71 a 100 %
Especificidade
: 74 a 90 %
VPP
: 65 a 85 %
VPN
: 81 a 100%
Acurácia : 88-94 %
Turkbey et al. Radiology 2011; 255 (1):89-99
RM: estadiamento loco-regional
RM DINÂMICA 3D PÓS-CONTRASTE
Acurácia no estadiamento: 93 %
Sensib. e VPN para invasão extra-capsular: 95-98%
Espectroscopia: normal x CaP
Citrato
Normal
Cho
Cho
Citrato
CaP
QUAL O REAL PAPEL DA Mp-RM?
• As decisões sobre a realização em um exame de
imagem em pacientes com diagnóstico recente de
Ca próstata são determinados pela “intenção de
tratar”.
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA
• Paciente de Baixo Risco: Opções para cirurgia Radical,
radioterapia ou Observação vigilante.
• Mp-MRI pode ajudar:
- Na consolidação da indicação de observação vigilante
(excluindo doença prostática significativa).
- Pode ser utilizada para planejamento radioterápico e no
planejamento cirúrgico com intenção de preservação de
nervo.
Barentz O.J et al, Eur Radiol 2012
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA
• Paciente de Risco Intermediário: Tratamento com
Intenção Curativa.
• Mp-MRI pode ajudar:
- Neste grupo, a possibilidade de extensão extra-prostática
aumenta significativamente. Assim, é aconselhável
realizar Mp-RM para a detecção de doença extra-capsular
mínima por meio de um "protocolo específico"
Barentz O.J et al, Eur Radiol 2012
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA
• Paciente de Alto Risco: ?????
• Mp-MRI pode ajudar:
- Ainda na avaliação local com protocolo específico de estadiamento.
- Pesquisa de metástase óssea: RM com protocolo específico ou
Cintilografia.
- Pesquisa de metástase linfonodal, também com protocolo
específico.
Barentz O.J et al, Eur Radiol 2012
• Estadiamento Linfonodal
- Acurácia ainda limitada pelo critério de tamanho (>0,8 a 1,0 cm no
menor eixo): cerca 70 % das linfonodos comprometidos são
menores que 8 mm.
Hovels et al (2008), Clin Radiol 63:387–395
TÓPICOS ESPECÍFICOS DE AVALIAÇÃO
DO CaP PELA Mp-MRI
• MRI PARA DETERMINAR AGRESSIVIDADE TUMORAL
- A predição do escore de Gleason é melhor avaliada pela DWI e 1HMRSI em comparação com T2WI e DCE-MRI
Turkbey B, et al (2011) Radiology 258:488–495
Itou Y, et al (2011) J Magn Reson Imaging 33:167–172
- Quando a Observação Vigilante (AS) for indicada:
- Excluir a presença de doença significativa > 0,5 cc (DCE-MRI+ DWI + T2WI)
- Detecção de achados prognósticos adversos como lesões agressivas e em
localização apical e anterior (DWI + MRSI).
Villeirs GM, et al (2011) . Eur J Radiol 77:340– 345
MASC, 58 ANOS, PSA 4,4, GLEASON BIOPSIA 7
(3+4) APICAL ESQUERDA, MAS TR+ à D
AX T2
AX T2
RE-BIOPSIA: GLEASON 9 (4+5)
BASE DIREITA
DWI- ADC
DWI- ADC
TÓPICOS ESPECÍFICOS DE AVALIAÇÃO
DO CaP PELA Mp-MRI
• SUSPEITA DE CÂNCER DE PRÓSTATA COM BIÓPSIA
ANTERIOR NEGATIVA
66% dos pacientes com PSA>4
tem biopsia negativa
A acurácia da Mp-MRI na
detecção de tumores ≥ 0,5 cm3
tem sido demonstrada ao redor de
90% com VPN 95-98%
Hambrock T, et al (2010). J Urol 183:520–527
Barentz O.J et al, Eur Radiol 2012
Detecção tumoral: pacientes com PSA ↑
e/ou TR alterado, e biópsias negativas
- A DCE-MRI é útil na detecção de câncer de próstata clinicamente
significante em 93%
Hara N ,et al. Prostate .2005; 62:140-147
Detecção tumoral: pacientes com PSA ↑
e/ou TR alterado, e biópsias negativas
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
: 71 a 100 %
: 70 a 84 %
: 58 a 75 %
: 81 a 100%
Acurácia
: 79 %
Yuen JS, et al. J Urol.2004; 171(4):1482-6
Prando A, et al. Radiology 2005; 236:903-910
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA
AX T2
ADC
DCE-MRI
MRSI
Pesquisa de recidiva local
pós-prostatectomia
SAG T2
COR T2
• RM: 95% sensibilidade, 100% especificidade
Sella et al. Radiology 2004;231:379-385
64 ANOS, PSA = 0,6; 4 ANOS APÓS PROSTATECTOMIA
SAG T2
COR T2
AX T2
DCE-MRI
TÓPICOS ESPECÍFICOS DE AVALIAÇÃO
DO CaP PELA Mp-MRI
• MR EQUIPAMENT:
- MR COIL
- IMAGING at 3T
RESSONÂNCIA MULTIPARAMÉTRICA
• MR COILS:
- A combinação ERC + PPA coil fornece uma excelente SNR e
permanece como o “state of the art” no estadiamento do CaP.
- Pequena desvantagem em relação ao custo e aceitabilidade pelo
paciente.
Cornfeld DM, et al. MR imaging of the prostate: 1.5 T versus 3 T. Magn Reson Imaging Clin N Am 2007;
258:488–495
• Imaging at 3 T:
- “Data on 3 T for prostate cancer MRI are still conflicting. Thus
further research on this topic is needed”
- “Limitations of 3 T MRI are problems with susceptibility artefacts,
dielectric effect, specific absorption rate, and the homogeneity of
the magnetic field”
Leautaud A, et al Pelvic MRI at 3.0 Tesla. J Radiol 2009; 90(3 Pt 1):277–286
Barentz O.J et al, Eur Radiol 2012
QUANDO SOLICITAR A RM DE PRÓSTATA COMO
PARTE DO DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO?
“TAKE-HOME MESSAGE”
• QUANDO CLINICAMENTE FOR IMPORTANTE:
- DETECÇÃO;
- LOCALIZAÇÃO TUMORAL E ESTADIAMENTO LOCORREGIONAL;
- DETERMINAR A AGRESSIVIDADE TUMORAL;
- PARA CONSOLIDAR A INDICAÇÃO DE ACTIVE SURVEILLANCE;
- ORIENTAÇÃO DE BIÓPSIA: NOS CASOS DE PSA EM ELEVAÇÃO
COM BIOPSIA NEGATIVA;
- NO REESTADIAMENTO NOS CASOS DE FALHA TERAPÊUTICA
PÓS-PROSTATECTOMIA OU PÓS-RADIOTERAPIA
OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!
[email protected]