Nódulo hepático TC ou RM – Dra Maria Fernanda Arruda
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Abordagem diagnóstica de um nódulo hepático – o que o cirurgião deve saber? Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética – qual a melhor opção para cada caso? Maria Fernanda Arruda Almeida Radiologia e Diagnóstico por Imagem & Radiologia Intervencionista A.C.Camargo Cancer Center – São Paulo A lesão hepática é uma neoplasia maligna primária ou uma metástase? Quem é o paciente? Qual o objetivo da investigação? Que lesão é esta? Achados incidentais em exames seccionais Achados em investigação de pacientes de alto risco ou sintomáticos Benigna x Maligna • Tratamento inadequado • Realização de exames, procedimentos invasivos e tratamentos desnecessários • Preocupação e insegurança Lesões Hepáticas Focais Benigna x Maligna Cistos Secundária Hemangiomas Primária - HCC - Colangiocarcinoma Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Pseudolesões - Defeitos de perfusão - Esteatose focal - Áreas de preservação do parênquima no fígado com infiltração gordurosa difusa. - Antecedente de neoplasia Fator de risco para neoplasia primária Lesões novas Crescimento Lesões múltiplas Limites mal definidos ou irregulares Invasão vascular Linfonodomegalias / Mets Halo hipoecogênico no US Métodos de Imagem • Ultrassom (US) • Tomografia Computadorizada (TC) • Ressonância Magnética (RM) • Técnicas de Medicina Nuclear Métodos de Imagem Caracterização não invasiva das lesões hepáticas Abordagem clássica: • Padrão de realce em imagens contrastadas de TC e RM Métodos alternativos: • Imagens funcionais - DWI, PET-CT, Cintilografias • US contrastado Ultrassom Fácil acesso, baixo custo, rápido e isento de riscos Operador dependente Avaliação limitada em pacientes obesos ou colaborativos Difícil avaliação de todos os segmentos hepáticos Baixa especificidade pouco US dirigido – útil para diferenciar pequenas lesões císticas de nódulos sólidos (inespecíficas na TC) Nódulo Hepático – como avaliar? Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética? Disponibilidade Precauções específicas • TC - Exposição à radiação ionizante • RM – Exposição a alto campo magnético / Ambiente fechado • Particularidades dos contrastes Sensibilidade Especificidade Nódulo Hepático – como avaliar? Tomografia Computadorizada ou Ressonância Magnética? TC (vantagens vs RM) Menor custo, menor tempo de exame e maior disponibilidade Melhor capacidade de avaliar lesões com calcificações RM (vantagens vs TC) Maior sensibilidade, pp em lesões subcentimétricas Maior potencial de diagnóstico diferencial Independente se TC ou RM >> Estudo dinâmico trifásico!! Nódulo Hepático – como avaliar? Quem é o paciente? Paciente não autoriza contraste iodado? RM Paciente com disfunção renal leve/moderada? RM Paciente com IRC grave dialítica? TC Paciente não autoriza nenhum contraste? RM ** Sensibilidade TC < RM ** Lesões subcentimétricas Niekel MC, Radiology, 2010 RM - avanços na técnica >> sensibilidade crescente • 2004 – 70% • Após 2004 – 85% Lesões subcentimétricas na TC indeterminadas por suas pequenas dimensões… • Cistos simples, hemangiomas, hamartomas biliares e lesões secundárias Maioria benigna Pacientes com antecedente de neoplasia Acompanhamento para avaliar crescimento. Avaliação adicional (US dirigido ou RM). Biópsia percutânea dimensões. frequentemente inviável pelas pequenas Lesões subcentimétricas na TC Schwartz LH et al. Prevalence and Importance of Small Hepatic Lesions Found at CT in Patients with Cancer. Radiology 1999 • 378 pacientes oncológicos com pequenas lesões hepáticas focais • Acompanhamento por tempo médio de 2 anos 80% estáveis Benignas 12% cresceram Secundárias 8% estáveis, < 6 meses Indeterminadas Nódulo Hepático – como avaliar? Qual o objetivo da investigação? Estadiamento ou follow up oncológico? TC (sensibilidade por paciente) Planejamento pré-operatório de metástases hepáticas? RM (sensibilidade por lesão) Niekel MC et al. Radiology 2010 Nódulo Hepático – como avaliar? Escolheu RM? Sequências convencionais + Estudo dinâmico com Gd comum Sequências convencionais + Difusão + Estudo dinâmico com contraste hepato-específico Quando o contraste hepato-específico é importante? Dúvida entre Adenoma e HNF Mapeamento de metástases hepáticas – planejamento pré-operatório Suspeita de biloma Chen et al. Detection of Liver Metastases Using Gd-EOB-DTPA. PlosOne 2012 • Metanálise • 13 estudos retrospectivos, 2010-2012 p= 0,001 DWI + Gd-EOB-DTPA MRI = mais alta sensibilidade na detecção de pequenas metástases hepáticas. Estadiamento de CA Gástrico Estadiamento de CA Gástrico Esteatose focal e Cisto Estadiamento de CA Mama Primovist 20 min Adenoma Sexo feminino, 25 anos. Massa hepática no US. Sexo feminino, 25 anos. Massa hepática no US. HCC Primovist 20 min HNF Cirrose HCC Estadiamento CA Colorretal Meta Adenoca mucinoso OBRIGADA! [email protected]
