Anexo 4 - Aids.gov.br

ANEXO 04 da Norma Técnica – Incentivo HIV/Aids e outras DST – Nº 01/2002
(Portaria Nº 2314, de 20 de dezembro de 2002)
Recomendações para Pactuação na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para
Aquisição de Medicamentos para DST e Infecções Oportunistas em Indivíduos
com HIV/Aids
Este documento foi elaborado em conjunto por representantes das seguintes
instâncias:
 Ministério da Saúde / Secretaria de Políticas de Saúde / Coordenação Nacional
de DST/Aids (CN-DST/AIDS/SPS/MS)
 Coordenações Estaduais de DST/Aids de São Paulo, Mato Grosso do Sul e
Paraná
 Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde - CONASS
 Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – CONASEMS
Grupo de Trabalho para a Elaboração do Documento:
 Fase I: levantamento dos dados
Alexandre Grangeiro – CN-DST/AIDS/SPS/MS
Cledy Eliana – CN-DST/AIDS/SPS/MS
Karim Sakita – CN-DST/AIDS/SPS/MS
 Fase II: discussão e elaboração do documento:
Alexandre Grangeiro – CN-DST/AIDS/MS/SPS
Josué N. de Lima – CN-DST/AIDS/SPS/MS
Marco Antônio de Ávila Vitória – CN-DST/AIDS/SPS/MS
Guida Silva – CN-DST/AIDS/SPS/MS
Karim Sakita – CN-DST/AIDS/SPS/MS
Cláudio César Abreu – CN-DST/AIDS/SPS/MS
Sylmara P. Zanatta R. Moraes - Coord. Estadual do Mato Grosso do Sul
Vera Zanetti - Coordenação Estadual do Paraná
Edjane Maria Vasconcelos Falcão - Coordenação Estadual de São
Paulo
Stella Maris H. Santo Bueno - Coordenação Estadual de São Paulo
Vera Muniz - CONASEMS
I. Contexto
As DST (doenças sexualmente transmissíveis) continuam a representar um grave
problema de saúde pública. Estimativas recentes apontam para a ocorrência de mais
de 10 milhões de novas infecções de transmissão sexual no país a cada ano. O
adoecimento e morte de adultos e crianças em conseqüência das DST, que além de
tudo também facilitam a infecção pelo HIV, seguem aumentando e desafiando os
gestores do sistema.
Um dos pontos determinantes desta situação tem sido a insuficiência da
disponibilidade de medicamentos para o tratamento das DST na rede
pública de saúde, o que determina que os indivíduos acometidos por
estes agravos, por descrédito na rede, procurem outras alternativas de
atendimento e tratamento como as farmácias comerciais, ineficazes na
interrupção da cadeia de transmissão e na evolução destas doenças,
com perpetuação de todas as suas conseqüências.
As infecções oportunistas (IO), que se instalam quando há redução
acentuada da imunidade em pacientes infectados pelo HIV ou com aids,
constituem a principal causa de morbidade e de mortalidade entre estes
indivíduos. Quando não evitadas por meio de profilaxias específicas,
devem ser prontamente identificadas e tratadas sob pena de modificarem
drasticamente o prognóstico destes indivíduos, conduzindo-os rapidamente
para graves seqüelas e para o óbito independentemente do tratamento
correto com anti-retrovirais. Infelizmente, como ocorre com as DST, os
medicamentos para o tratamento das infecções oportunistas não têm
estado adequadamente disponíveis nos serviços de atenção à saúde de
pessoas vivendo com HIV e Aids. Isso foi demonstrado em uma pesquisa
realizada pelo Ministério da Saúde em 2002, em que 34% dos serviços
públicos de saúde referiu ausência destas medicações.
Em reunião da CIT (Comissão Intergestores Tripartite) ocorrida em julho de
1998, um Grupo Técnico de Trabalho foi constituído para a implementação
da Política Nacional de Medicamentos e definiu a descentralização do
processo de aquisição e disponibilização dos medicamentos para
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tratamento das DST, bem como dos medicamentos utilizados no
tratamento das manifestações oportunistas associadas à Aids, para os
níveis estadual e municipal. Este grupo técnico, composto por
representantes do Ministério da Saúde, CONASS (Conselho Nacional de
Secretários Estaduais de Saúde) e CONASEMS (Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde), estabeleceu, ainda, que os
medicamentos anti-retrovirais (ARV) e a Talidomida deveriam ser
adquiridos integralmente pelo MS.
O nível federal tem garantido o acesso universal de pessoas vivendo com
HIV e Aids aos medicamentos anti-retrovirais, o que representa atualmente
o tratamento de aproximadamente 115.000 indivíduos com HIV/Aids. Os
gastos nacionais com anti-retrovirais de 1996 a 2001 foram de,
aproximadamente 2 bilhões de reais. A definição de medicamentos antiretrovirais distribuídos pelo Sistema Único de Saúde é realizada por três
Comitês Técnicos Assessores para Terapia ARV, instituído por Portaria
Ministerial. São os Comitês para Gestantes, Casos Pediátricos e Adultos.
Os medicamentos para DST e IO, no entanto, não vêm sendo
regularmente adquiridos pelos estados e municípios. Adicionalmente,
segundo pesquisa realizada pela CN-DST/Aids em agosto de 2002,
observou-se que 16 estados não pactuaram na Comissão Intergestores
Bipartite (CIB) a responsabilidade de cada gestor para a aquisição e
distribuição de medicamentos para DST e IO.
Neste contexto, a Comissão Tripartite, reunida no dia 14 de agosto p.p.,
objetivando promover o acesso universal aos medicamentos para o
tratamento das DST e de Infecções Oportunistas, estabeleceu o prazo de
60 dias para que os Estados e Municípios pactuem nas suas respectivas
CIB a responsabilidade pela aquisição destes medicamentos. Na ausência
desta pactuação, os níveis de responsabilidade serão definidos na CIT.
Tendo em vista esta resolução, o Ministério da Saúde estabeleceu um
grupo de trabalho formado por representações do CONASS, CONASEMS
e CN-DST/Aids/SPS/MS, com o objetivo de elaborar recomendações
técnicas para subsidiar o processo de pactuação nas CIB. Foram
convidados para participar do Grupo representantes dos Estados de São
Paulo, Paraná e Mato Grosso do Sul, objetivando compartilhar suas
experiências e auxiliar na elaboração deste processo.
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II. Recomendações:
O Grupo de Trabalho, objetivando contribuir para o processo de pactuação,
faz as seguintes recomendações para a definição das responsabilidades
de Estados e Municípios;
- Que os Estados preferencialmente adquiram os medicamentos de maior
custo ou complexidade no processo de compra e aqueles de consumo
relativamente pequeno, uma vez que a compra centralizada facilitará a
aquisição, permitirá a regularidade no fornecimento e possibilitará a
redução dos custos;
- Que a aquisição dos medicamentos que fazem parte da atenção básica,
continue sendo de responsabilidade dos Municípios. A inclusão de novos
medicamentos pode ocorrer de acordo com a pactuação entre Estado e
Município;
- Que cada nível de gestão não fique responsável por um único grupo de
medicamentos (para DST ou para IO). As experiências dos estados onde
esta segmentação não ocorreu, mostraram que houve melhor
monitoramento e obtenção de subsídios para planejamento de aquisição e
controle dos medicamentos entre os níveis de gestão;
- Que seja utilizada ATA de Registro de Preços (Nacional ou Estadual) no
sentido de agilizar as aquisições a custo reduzido;
- Que sejam realizadas estimativas com base em demanda ou outros
levantamentos, caso não existam dados de notificações destes agravos,
para o planejamento das aquisições. Neste documento estão disponíveis
informações que podem subsidiar as estimativas;
- Que os gestores estabeleçam sistemas de controle e avaliação do uso
destes medicamentos.
No intuito de subsidiar as discussões e pactuações no nível de estados e
municípios, encaminhamos alguns documentos anexos relativos à questão.
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III. Experiência de Pactuação entre Alguns Estados e Municípios
As formas de pactuar são específicas e particulares entre os estados e
seus municípios. Deve-se levar em consideração os processos já
existentes de aquisição de medicamentos, como aquisições pela alta
complexidade, medicamentos da farmácia básica, ou outros processos que
por ventura estejam sendo empregados para prover os medicamentos
equivalentes aos utilizados para as DST e IO nos estados e municípios.
Algumas experiências bem sucedidas dos estados e municípios que já
definiram suas responsabilidades com relação a estas aquisições, apontam
caminhos que podem ser úteis para outras localidades com similaridades
nos processos administrativos de compra:
Paraná – Vários medicamentos utilizados no tratamento das DST, fazem
parte do elenco padronizado no Plano Estadual de Assistência
Farmacêutica Básica, podendo ser adquiridos pelos municípios através do
Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica (IAFB). A aquisição destes
medicamentos pode ser feita diretamente pelos municípios com sua
contrapartida, ou através do Consórcio Paraná Saúde.
Este consórcio é administrado por um conselho nomeado para gerir os
recursos repassados pelo do M.S. e do Estado. Os municípios aderem ao
grupo e entram também com uma parte do custeio, e os medicamentos são
adquiridos pelo consórcio (existe uma Ata do Consórcio) e distribuídos aos
municípios participantes. Dos 399 municípios do estado, 330 já aderiram.
Os municípios maiores compram autonomamente, devido à facilidade
administrativa e à redução do preço possibilitada pelo volume de compra.
No ano de 1999, foi pactuado na CIB que a SESA (Secretaria Estadual de
Saúde) ficaria responsável pelo financiamento, aquisição e distribuição dos
medicamentos de IO aos pacientes cadastrados no programa de AIDS.
Sua compra é mensal e baseada em relatórios de consumo.
Desde aquele período a aquisição e distribuição tem sido feita com
regularidade pela SESA.
São Paulo – Em 1999, a CIB definiu a responsabilidade de aquisição dos
medicamentos para IO. De maneira geral, os Municípios adquirem os
medicamentos de mais baixo custo (SMX-TMP, sulfadiazina, pirimetamina
5
e cetoconazol),e o Estado adquire os de alto custo (Aciclovir, Ganciclovir ,
Pentamidina, Ac. Folínico, Anfotericina B, Fluconazol). Para aquisição de
medicamentos para DST, a pactuação ocorreu no Fórum de Gestores. Os
medicamentos para DST adquiridos pelo Estado são: Azitromicina,
Doxiciclina e Ciprofloxacina. Os restantes são adquiridos pelos municípios.
O Estado de SP tem sua própria Ata de Registro de Preços (não
conseguem comprar da Ata Nacional por questões administrativas).
Criaram a “FARMANET”, um sistema informatizado que gerencia a
atividade farmacêutica “on line”.
Mato Grosso do Sul – Com a descentralização da aquuisição dos
Medicamentos de DST e Infecções Oportunistas para os Estados e
Municípios, em outubro de 2000 foi necessário durante a reunião da CIB
(Comissão Intergestora Bipartite) pactuar a responsabilidade de aquisição
de medicamentos para DST e I.O. Ficaram sob a responsabilidade dos
Municípios os medicamentos de DST incluídos na Assistência
Farmacêutica Básica, e os demais sob a responsabilidade do Estado.
Os medicamentos para Infecções Oportunistas foram pactuados de forma
que o Estado ficou com os medicamentos de alto custo pela maior
facilidade de compra e maior demanda de pacientes em tratamento.
Dessa forma, cabe aos Municípios aquisição dos seguintes medicamentos:
IO: Roxitromicina 150mg, Amoxicilina
500mg, Albendazol 400mg,
Cetoconazol 200mg, Fluconazol 150mg, SMX-TMP, Piridoxina 15mg,
Clindamicina 300mg, Aciclovir inj.250mg, Àc. Folínico 15mg.
DST: Aciclovir 400mg, ATA 80%, Podofilina 25%, Eritromicina 500mg,
Metronidazol 500mg, Metronidazolgel, Nistatina creme vaginal, Penicilina
G. Benzatina e Procaína.
Ao Estado:
DST: Azitromicina 500mg, Ciprofloxacina 500mg, Ceftriaxona 250mg,
Doxociclina 100mg, Miconazol creme vaginal, Tianfenicol 2,5g.
I.O: Talidomina 100mg, Anfotericina B pó, Dapsona 100mg, Ganciclovir,
Itraconazol 100mg, Pirimetamina 25mg, Sulfadiazina 500mg, Valaciclovir
500mg, Imunoglobulina Humana 2,5 IV, Lamivuldina +Zidovudina,
Molgramostina, Sandostatin inj.
A pactuação foi publicada integralmente em Diário Oficial datado em
16/10/2000, resolução n° 321/SES/MS.
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TABELA 1. Situação de Pactuação nas CIB sobre Medicamentos para
Infecções Oportunistas e DST. Agosto de 2002.
Houve Reunião na comissão
Intergestores Bipartite (CIB)
para promover a pactuação
de aquisição de
medicamentos para a
Infecções Oportunistas e
DST
SIM
NÃO
GO, MS,
AL, AP, AM,
MG, PB, PR, BA, CE, DF,
PE, SC, SP
ES, MA, MT,
(29,6%)
Data da
Reunião
MÊS
ANO
O que ficou
deliberado nessa
reunião
(responsabilidades
de cada instância:
estadual e
municipal)
Estado
Município
Houve
publicação
dessa
deliberação?
SIM
37,5%
Se não houve
publicação que
tipo de acordo
foi formalizado.
NÃO
62,5%
PA, PI, RJ,
RN, RR,RS,
SE, TO
(66,7%)
GO
2001
DST e
IO, p/
munic
por
tempo
determi
nado
Ver
edital
Medic
de alto
custo
MS
10
2000
MG
N/I
N/I
PB
06
2002
IO: 38%
PR
PE
04
N/I
1999
N/I
IO
IO e
DST
Não
Ver edital
Está marcada
reunião para
22/08/02 para
discussão da
situação atual
Sim
Sim
IO: 40%
João
Pessoa e
22%
Campina
Grande
Houve reunião
recente, sendo
que não teria
um
posicionamento
melhor na
segunda (19/08)
Não
Sim
Alguns
municípios
DST
O Estado
responsabilizase pela compra
de medic. De IO
e DST, com
repasse para os
Centros de
Referência.
7
SC
SP
Fonte: CN-DST/AIDS/SPS/MS



12
2000
12
1999
não
IO
DST
Segundo
proposta o
Estado ficaria
com IO
(injetáveis) e
municípios com
os via oral e de
uso tópico, além
de DST. No
entanto, por
terem incluído
kit diagnóstico,
não houve teto
e atualmente na
prática o Estado
compra IO e
DST e os
municípios com
POA colaboram
com DST.
Sim
RO – Sem Informação (3,7%).
ES realizou em 2002 uma reunião da Câmara Técnica Normativa da aids do Estado do Espírito
Santo, definido responsabilidades, mas sem pacutação na CIB.
Existem algumas situações pontuais: Alagoas (CE DST/Aids) refere nunca ter adquirido
medicamentos para IO, apenas para DST, sendo que atualmente deram início ao processo; e Rio
Grande do Norte onde Estado e Municípios estão sendo pressionados pelo Ministério Público, por
meio de ONG, para aquisição desses medicamentos.
___________________________________________________________
* N/I – Não Informado
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IV. Instrumentos para Subsidiar a Realização de Estimativa de
Necessidade e Custos
MODELO PARA CÁLCULO DA PROPORÇÃO DE PACIENTES EM USO DE
MEDICAMENTOS OPORTUNISTAS HIV/AIDS, EM RELAÇÃO AO TOTAL DE
PACIENTES ACOMPANHADOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE, INCLUINDO OS QUE
NÃO ESTÃO EM USO DE HAART.
Infecção Oportunista
PNEUMOCISTOSE
TUBERCULOSE
CANDIDÍASE ORO-ESOFÁGICA
TOXOPLASMOSE
HERPES SIMPLES/ZOSTER
SARCOMA DE KAPOSI
CMV
CRIPTOCOCOSE
MAC
CRIPTOSPORIDIOSE
% de pacientes
com Aids
40-60
30-40
20-30
15-30
10-25
15-25
10-20
10-15
10-15
5-10
PRINCIPAIS PROFILAXIAS PRIMÁRIAS E/OU
SECUNDÁRIAS
PNEUMOCISTOSE /
TOXOPLASMOSE
TUBERCULOSE
DROGAS
SMZ/TMP; DAPSONA + TMP ; PENTAMIDINA
RI+PZA; INH+EMB+PZA+SM; VIT B6
CETOCONAZOL; FLUCONAZOL
SULFADIAZINA+PIRIMETAMINA
CLINDAMICINA+ PIRIMETAMINA; ÁCIDO
FOLÍNICO
ACICLOVIR; VALACICLOVIR
VINCRISTINA; VINBLASTINA
GANCICLOVIR; FOSCARNET
FLUCONAZOL; ANFOTERICINA B
CLARITROMICINA + BEM
TRATAMENTO SINTOMÁTICO
DROGAS
SMZ/TMP; DAPSONA  PIRIMETAMINA
CRIPTOCOCOSE
MAC
CMV
PNEUMOCOCO
INH
FLUCONAZOL, ANFOTERICINA B
AZITROMICINA
GANCICLOVIR; FOSCAVIR
VACINA ANTI-PNEUMOCÓCICA
HEPATITE B
VACINA ANTI-HBV
Formula para Cálculo:
1) Calcular o quantitativo necessário nos casos iniciais (ver notificação aids do ano anterior).
2) Calcular manutenção em cima do número de casos vivos estimados conforme tabela acima (redução
de 60-80% nos processo oportunistas em pacientes em uso de terapia combinada potente).
3) A estimativa do número de pacientes com DST deve ser realizado por meio dos registros de
notificação de casos de DST ou levantamento rápido de atendimento em Serviços de Saúde.
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INFECÇÕES OPORTUNISTAS
PLANILHA DE CUSTO
Medicamento
Talidomida 100mg
Imunoglobulina Humana
2,5g – IV
Anfotericina B pó 50 mg/ fr
Ciprofloxacina 500mg/
comp.
Dapsona 100mg/cpr
Número de
Pacientes
Dose p/
Paciente mês
20
10g
12
5
20
Ganciclovir 500mg fr/amp.
Consumo
Mês
Consumo Ano
Unidade/ Caixa
Custo
TOTAL
R$
Unitário
R$
Ministério da
Saúde
111,95
8,42
011,82
Ministério da
Saúde
16,10
30
Itraconazol 100mg/ comp.
0,898
60
Pirimetamina 25mg
0,04
30
Sulfadiazina 500mg comp.
0,031
150
SUB TOTAL
10
Medicamento
Número de
Pacientes
Dose
p/Paciente mês
Consumo
Mês
Consumo Ano
Unidade/ Caixa
Custo
Unitário
TOTAL
R$
R$
14
Valaciclovir 500 mg
comp.
Azitromicina 500 mg
1,09
30
60
Biovir(lamivudina +
Zidovudina)
Molgramostina 300 mcg
GM-CSF/sub cutânea
Sandostatin 0,1mg
5
90
Sol. Inj.
Albendazol 400mg comp.
Cetoconazol 200mg comp.
42
30
Fluconazol 100mg
Sulfametoxazol +
trimetoprima
400 mg + 80 mg.
Piridoxina (Vit. B6) 15 mg
60
60
0,187
0,035
30
SUB TOTAL
Medicamento
Roxitromicina
150 mg
Número de
Pacientes
Dose
p/Paciente
mês
42
Consumo
Mês
Consumo Ano
Unidade/ Caixa
Custo
Unitário R$
Clindamicina
60
1,10
300 mg
Ác. Folínico
15 mg/ comp.
12
0,33
15
0,116
Aciclovir 200mg
Inj.
SUB TOTAL
TOTAL
11
TOTAL
R$
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
PLANILHA DE CUSTO
Medicamento
Ácido
Tricloroacético 80%
Podofilina 25%
Número de
Pacientes
Dose p/
Paciente
mês
3 ml
Custo
Unit. R$
TOTAL
R$
3 ml
Aciclovir 400 mg.
15 comp.
Eritromicina 500 mg
60 comp.
Fluconazol 100 mg
Metronidazol 500
mg
1 comp
14 comp
Metronidazol gel
(0.75%)
Nistatina creme
vaginal
SUB TOTAL
Consumo Consumo Ano
Unidade/ Caixa
Mês
0,187
1 tubo
2 tubos
12
Medicamento
Número de
Pacientes
Penicilina G.
Benzatina
1.200 mil UI.
Penicilina G. Procaína
300.000 UI
+Potássica Cristalina
100.000 UI
Sulfametoxazol +
trimetoprima 400 mg+
80 mg
Azitromicina 500 mg
Dose p/
Paciente mês
4 amp.
Ciprofloxacina 500
mg
Consumo Consumo
Ano Unidade/
Mês
Custo
Unit. R$
TOTAL
R$
Caixa
Cx. c/ 50 amp
78,00
10 amp.
Cx. c/ 100
amp. 230,00
84 comp
Cx. c/ 20
comp. 5,50
2 comp.
Cx. c/ 3 comp
32,80
1 comp.
Cx. c/ 14
comp
30,00
SUB TOTAL
Medicamento
Ceftriaxona 250 mg
Doxiciclina 100 mg
Número de
Pacientes
Dose p/
Paciente mês
Consumo Consumo Ano
Unidade/ Caixa
Mês
Custo
Unit.R$
TOTAL
R$
1 amp.
14 comp.
42 comp.
Miconazol creme
vaginal ( 2%)
Tianfenicol 2,5g
SUB TOTAL:
TOTAL
1 tubo
2 env. (2,5g)
13