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Atuação do Fisioterapeuta na reabilitação de pacientes com
condromalácia patelar: Fase Crônica
Douglas Silva Ataíde1
doug_ataide@hotmail .com
Dayana Mejia
Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia – Faculdade Ávila
Resumo
A condromalácia patelar caracteriza-se pelo amolecimento da cartilagem articular da patela,
sendo resultado de um desequilíbrio dos vetores de força, dos músculos do quadríceps,
atuantes sobre a articulação femuro-patelar. Suas causas são distintas e atingem cerca de
20% da população ativa. Através desta revisão bibliográfica espera-se contribuir para a
simplificação do tratamento fisioterapêutico na fase crônica, levantando as possibilidades de
tratamento, métodos fisioterapêuticos utilizados e estruturas envolvidas no processo de
estabilização muscular para correção da biomecânica patelar.
Palavras-chave: Condromalácia; Fisioterapia; Tratamento.
Summary
The Chondromalacia patela is characterized by softening of the articular cartilage of the
patela, being the resulto f an imbalance of the force vectors, the quadríceps muscles, acting
on the femur-patellar articulation. Its causes are diferente and reach about 20% of the active
population. Through this literature review is expected to contribute to the simplification of
physical therapy in the chronic phase, raising the possibilities of treatment, physical therapy
methods used and muscular structures involved in the stabilization process for correction of
patelar biomechanics.
Key-words: Chondromalacia; Physical therapy; Treatment.
1. Introdução
Atualmente muito se fala de desordens na articulação femoropatelar. A articulação
femoropatelar é formada pela porção distal do fêmur, porção proximal da tíbia e a patela, um
osso sesamóide. Esta articulação é responsável por manter o movimento harmonioso durante
as atividades funcionais, utilizando mecanismos de distribuição de cargas absorvidas
(DUTTON, 2006). Tais mecanismos envolvem estabilização estática e dinâmica. Os
ligamentos compõem os estáticos enquanto que os músculos compõem a estabilização
dinâmica (KISNER,2009).
Ao analisarmos a distribuição de forças anormais na articulação femoropatelar encontramos a
condromalácia patelar, uma das patologias degenerativas que mais acometem a articulação do
joelho. É uma lesão da cartilagem articular da patela devido ao excesso das forças de
cisalhamento entre a patela e a porção distal do fêmur. Sendo, a mesma, motivo de dores na
parte anterior do joelho, sensações de bloqueio articular e dores a movimentos específicos
como subir escadas, agachamentos e tempos prolongados com o joelho flexionado.
Segundo Lysens (1991) esta patologia está ligada a fatores de risco intrínsecos e extrínsecos.
Fatores de risco intrínsecos são relacionados as diversidades corporais, biomecânicas e
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Pós graduando em Ortopedia e Traumatologia
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anatômicas de cada individuo. Já os fatores extrínsecos estão relacionados aos esportes
praticados, atividades de movimentos repetitivos e equipamentos utilizados pelo paciente. Sua
etiologia é vasta e envolve uma série desses fatores, sendo individuais ou concomitantes.
Dados epidemiológicos sobre esta patologia são escassos e controversos, Pereira et al (1996)
verificou que é muito frequente (77%) e prevalece na quarta década. Já Belchior (2006) e
Cabral (2003) afirmam que a patologia constitui 25% das lesões do joelho e 5% das lesões
esportivas, o que a torna comum em 20% da população e acomete principalmente jovens do
sexo feminino na faixa etária de 15 a 25 anos.
Por isso é motivo de discussões, devido a discordância de dados epidemiológicos, etiológicos
e padrões de condutas e objetivos no tratamento, confirmando a importância dessa pesquisa.
Revisar os planos de tratamento encontrados nos últimos anos e relaciona-los, observar
semelhanças, discordâncias e inovações quanto a outras estruturas anatômicas envolvidas, que
podem, desta maneira auxiliar o fisioterapeuta a traçar um plano de tratamento mais eficaz,
são os objetivos dessa revisão bibliográfica.
2. Fundamentação teórica
a) Anatomia e Biomecânica
A articulação do joelho, a maior do corpo, é muito complexa. Consiste basicamente numa
articulação de dobradiça, permanentemente sujeita a considerável estresse e distensão pela
ação combinada de suas funções de sustentação de peso e locomoção. Seus músculos
fortíssimos extensores e flexores, aliados a uma estrutura ligamentar extremamente resistente,
são responsáveis pelo grande vigor de funcionamento dessa articulação(THOMPSON, 2002).
O joelho é formado por três estruturas ósseas: Fêmur, tíbia e patela. A Tíbia é o osso medial
da perna e sustenta muito mais intensamente o peso do corpo. A patela é um osso contido
dentro do grupo muscular do quadríceps e do tendão patelar. Sua localização permite que ela
funcione para os quadríceps como uma polia, criando um ângulo de tração mais acentuado,
que resulta numa maior vantagem mecânica durante a extensão do joelho (FLOYD, 2002).
A patela é um osso sesamóide, sua superfície é levemente convexa. A face anterior dividi-se
em três partes: a parte superior, que recebe a inserção do quadríceps. A porção superficial do
tendão continua por sobre sua face anterior até formar a fáscia profunda. A parte média possui
diversos orifícios vasculares e é cruzada por numerosas estrias verticais que lhe dão uma
aparência eriçada. Por fim, a parte inferior termina em uma ponte em forma de V, que é
envolvida pelo tendão patelar. A superfície articular apresenta grosseiramente uma forma
oval. A porção lateral é dividida em faceta lateral e medial por uma crista vertical. As duas
facetas podem ser praticamente iguais em tamanho, mas em geral, a faceta lateral predomina
(HEBERT, 2003)
São formadas duas articulações distintas: femoropatelar e tibiofemoral. Os côndilos femorais
articulam-se sobre os côndilos da tíbia em uma linha horizontal, sendo o côndilo femoral
medial maior que o lateral. É formado um ângulo valgo normal entre o Fêmur orientando
medialmente, e a Tíbia lateralmente, dando origem a junção do joelho. A articulação do
joelho suporta o peso do corpo e transmite as forças provenientes do solo ao mesmo tempo
que permite uma grande quantidade de movimento entre fêmur e tíbia (KAPANDIJII, 2010)
A articulação Tibiofemoral é uma articulação em dobradiça biaxial modificada com dois
meniscos interpostos, sustentada por ligamentos e músculos. A estabilidade anterior-posterior
é dada pelos ligamentos cruzados posterior e anterior, respectivamente; a estabilidade mediallateral é dada pelos ligamentos colaterais medial e lateral, respectivamente (KISNER,2002).
Segundo Kisner (2002) a parte convexa é composta pelos côndilos na extremidade distal do
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fêmur e a parte côncava pelos platôs tibiais, presentes nesses, os meniscos, responsáveis por
melhorar a adesão das superfícies articulares.
A articulação Patelofemoral temos a patela com sua inegável importância ao funcionamento
sadio. A patela fica embebida na porção anterior da cápsula articular e é conectada com a
Tíba pelo ligamento patelar (KISNER,2002). Com a flexão do joelho, a patela desliza
caudalmente ao longo da linha intercondilar; com a extensão, desliza cranialmente. Se o
movimento patelar for restringido, interfere com a amplitude de flexão do joelho e pode
contribuir para um folga extensora na extensão ativa do joelho (TAMBURELLO, 1985).
Fonte: Adam – Atlas de Anatomia, 1998
Figura 01: Anatomia da articulação do joelho
A Flexão e extensão do joelho ocorrem no plano sagital, ao passo que a rotação interna e
externa ocorrem no plano horizontal. O joelho só permite rotação se estiver flexionado 20-30o
ou mais (FLOYD, 2003). Os flexores primários são os ísquitibiais, músculos biarticulares que
se contraem mais eficientemente quando contraídos simultaneamente sobre o quadril a
medida que fletem o joelho. Atua também o gastrocnêmio que além de flexor secundário do
joelho, dá suporte à cápsula posterior contra força de hiperextensão. O grupo muscular do
quadríceps femoral é o único músculo que cruza o eixo anterior do joelho e é o principal
movimentador da extensão do joelho. Outros músculos que podem agir para estender o joelho
requererem que os pés estejam fixos, criando uma cadeia cinética fechada.
O quadríceps é um estabilizador dinâmico, constituído por 4 músculos, todos inervados pelo
nervo femoral. Os 4 músculos são: Vasto lateral, vasto intermédio, vasto medial e reto
femoral. O vasto medial possui 2 cabeças; a cabeça longa mais superior e a cabeça obliqua
mais inferior. O Vasto medial lateral é descrito como possuindo fibras com uma orientação
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vertical, desviando-se medial do eixo lateral do femur em 18o, ao passo que as fibras do vasto
medial oblíquo são mais horizontais, com um desvio medial em relação ao eixo longitudinal
do fêmur de aproximadamente 55o. As fibras do vasto lateral se desviam lateralmente do eixo
longitudinal do fêmur em aproximadamente 12o para as fibras mais centrais e em
aproximadamente 40o para as fibras laterais.
Fonte: Adam – Atlas de anatomia, 1998
Figura 02:Biomecânica da articulação fêmuropatelar a contração do quadríceps
b) Alinhamento Patelar
Segundo Kisner (2002) O alinhamento patelar normal é definido através dos parâmetros do
angulo Q. Este ângulo, formado por duas linhas que se interceptam: uma da espinha ilíaca
ântero-superior até o meio da patela; a outra do tubérculo tibial passando pelo meio da patela,
descreve um possível desvio no direcionamento da patela causado pelos músculos ali
inseridos. Considera-se normal um ângulo Q de 15o . Forças aplicadas nessa região são
responsáveis pelo alinhamento patelar correto ou incorreto. Na primeira ocasião a fixação
lateral da patela é dado pelo trato iliotibial e retináculo lateral; sendo esses opostos pela tração
medial ativa do músculo vasto medial oblíquo (VMO). O ligamento patelar fixa a patela
inferiormente contra a tração ativa do músculo quadríceps superiormente (OUTERBRIDGE,
1975). O mau alinhamento patelar pode ser causado por um aumento do ângulo Q, retração de
músculo e fáscia ou músculo vasto medial oblíquo insuficiente. A compressão da parte
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posterior da patela contra o fêmur aumenta sensivelmente após 30o de flexão do joelho. Perto
de 30o a compressão aproxima-se do peso do corpo (NORKIN, 1983).
Fonte: Floyd E. Hosmer, 2003
Figura 03: Ângulo Q considerado normal
c) Condromalácia Patelar
A condromalácia patelar é um lesão da cartilagem articular desse osso devido ao excesso de
forças de cisalhamento entre a patela e a porção distal do fêmur durante ou após esforços
repetitivos de flexão do joelho (MOREIRA, 2005). Segundo Sizínio (2003) condromalácia
patelar é o desgaste na cartilagem articular da patela, causado pelo desequilíbrio de forças
entre o vasto medial e vasto lateral.
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Fonte: Adam – Atlas de anatomia, 1998
Figura 04: Ilustração de condromalácia patelar
Outros fatores podem influenciar no aparecimento desta patologia como: aumento do ângulo
Q, uso excessivo da articulação, patela alta, rotação externa da Tíbia, falta de flexibilidade de
ísquios tibiais, gastrocnêmio, sóleo, pé cavo ou valgo, entorse de tornozelo e displasia de
tróclea ou de patela (MCCONELL, 1986).
A patela alta é caracterizada pelo posicionamento anormal da patela sobre o fêmur, devido a
um tendão patelar mais longo (FELKERSON, 2000). Quando o ligamento patelofemoral
medial é pequeno ou ausente, geralmente se encontra um tendão infra-patelar longo,
associado ao desvio lateral da patela, resultante das forças que nela atuam (JUNQUEIRA,
1999). O mecanismo de patela alta e lateralização da patela se explicam principalmente pelo
encurtamento do reto femoral, trato iliotibial, retináculo lateral e vasto lateral.
Ao se analisar as lesões por uso excessivo da articulação encontramos uma maior incidência
em determinados esportes como ciclismo, corrida e remo (ANDREWS, 2000). Segundo Elias
(2004), na corrida o desequilíbrio muscular é um dos fatores intrínsecos que junto com as
retrações musculares e o desalinhamento articular contribuem para o surgimento da
condromalácia, através de pressões excessivas na patela durante o cooper, que podem desviala de seu sulco normal. De acordo com Tang (2001) no remo, ao final de cada remada, as
pernas estão muito estendidas, logo não há ação do vasto medial, contribuindo para que,
devido ao movimento excessivo com sobrecarga dos outros três músculos, exista um
desequilíbrio nos músculos do quadríceps, onde vasto medial, que não é utilizado, está mais
fraco e, outros três músculos mais solicitados estejam mais fortes e potentes. No ciclismo a
principal causa de condromalácia é a força de cisalhamento, que se dá devido à ação do
quadríceps femoral que força a patela contra o fêmur para poder estender a perna durante a
pedalada. Esse movimento da pedalada é repetido incontáveis vezes associado a forma de
treino e duração leva ao desgaste da articulação (TUMIA, 2002).
Além de atividades atléticas, qualquer atividade que exijam a repetição do movimento
exaustivamente como subir e descer escadas, agachamentos por períodos prolongados, subir e
descer planos inclinados podem contribuir com o aumento da força de compressão na
articulação patelofemoral. (NISKAMEN, 2001).
O mecanismo extensor é formado pelos ísquios tibiais, quando estes se apresentam em tensão
devido ao seu uso excessivo levam a uma diminuição do seu comprimento, com isso, o
mesmo tracionará o ilíaco posteriormente, o que causará um reflexo de estiramento da
musculatura do quadríceps tracionando a patela mais superior. Com a mesma intensidade que
o quadríceps traciona a patela superiormente, o tendão patelar traciona inferiormente, com
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isso teremos duas forças de mesma intensidade, porém em sentidos opostos atuando sobre a
patela e aumentando a sua força de compressão sob o encaixe femoral.
Entorse de tornozelo se configura como uma possível causa etiológica ao se analisar seu
mecanismo de lesão. Em uma entorse de tornozelo por inversão, devido aos movimentos de
flexão plantar, supinação e adução teremos como consequência a anteriorização do Tálus e da
Tíbia, que por sua vez, também anteriorizam a Fíbula. Com a anteriorização da Fíbula se tem
o tensionamento do bíceps femoral, o que causará um reflexo de estiramento na musculatura
anterior da coxa, o quadríceps, que irá tracionar a patela superiormente aumentando o contato
femuro-patelar.
Podemos classificar a condromalácia segundo Wiberg (1941) em três tipos:
- Tipo I: As faces internas e externas são praticamente iguais;
- Tipo II: Apresenta a face externa maior que a interna em uma proporção de 3:2
- Tipo III: A parte interna é praticamente inexistente.
Já Outerbridge apud Turek (2003) dividem a condromalácia patelar em 4 estágios:
- Estágio I: Amolecimento e inchaço da cartilagem articular;
- Estágio II: Fissuras e fragmentação numa área de 0,5 polegadas ou menor;
- Estágio III: Observam-se as mesmas características do estágio II, no entanto a área
encontrada será maior que 0,5 polegadas.
- Estágio IV: Erosão da cartilagem até o encontro com a parte óssea.
Fonte: www.cto.med.br/cirurgia_joelho/condromalacia.jpg
Figura 05: Classificação de condromalácia patelar segudo Outerbridge
Os sintomas se apresentam como dor difusa na parte anterior do joelho, normalmente ao
longo do aspecto medial da patela, além de dores retropatelares e na face lateral (FAGAN,
2008). Creptações também podem estar presentes mas não representam, necessariamente uma
desordem patológica (EDUARDO, 2010). Complementando, Kisner (2005) relata que
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pacientes descrevem uma dor insidiosa e constante ao subir e descer escadas; irritação após
passar muito tempo com o joelho fletido, ou após atividades ocupacionais, esportivas
e recreativas; bloqueio mecânico, falseio da articulação, evidenciando um diminuição da
estabilidade; derrame articular do joelho; sensação de crepitação aos movimentos do joelho;
pressão intra-articular e hipotrofia de vasto medial associado ao encurtamento e tensão de
vasto lateral.
O diagnóstico é feito unindo a sintomatologia do paciente ao exame físico e exames
complementares. No exame físico dividimos em inspeção, palpação e movimentação. Na
inspeção se observa o tamanho, forma e posição da patela. A palpação consiste em tocar a
superfície posterior e observar se ocorre aumento da sensibilidade. A movimentação da patela
para cima e para baixo, comprimindo-a discretamente contra o fêmur, causa um rangido
doloroso, se a porção central da cartilagem articular estiver degenerada. A pressão da patela
lateralmente com o polegar, durante uma flexão discreta do joelho, pode induzir à ansiedade e
resistência à continuação do movimento (KISNER, 2001). Também se aplica o teste de Zoher
para diagnóstico de condromalácia patelar, o qual é realizado com o paciente em decúbito
dorsal com os joelhos estendidos. O terapeuta irá realizar o tracionamento da patela do
paciente para baixo e solicita uma contração isométrica do quadríceps, sendo positivo ao sinal
de dor durante a contração do quadríceps (MAGEE, 2002). Nos exames complementares se
destacam Radiografia e Tomografia (HERBERT, 2003).
O exame clínico minucioso é fundamental para um correto diagnóstico e conduta adequada,
mais do que qualquer exame complementar, a semiologia permiti-nos realizar a maioria dos
diagnósticos da vasta gama de patologias do joelho (MACHADO, 2005).
Antes de se realizar o exame individual do joelho deve-se avaliar o membro inferior como um
todo, iniciando-se com uma inspeção estática do indivíduo de pé e por todos os ângulos.
Nesse momento deve-se avaliar a postura e alinhamento dos membros, atentando-se para
crista-ilíaca desnivelada ou em báscula; e pé e tornozelo em relação ao apoio plantar
(HEBERTH, 2003). Após a avaliação estática se procede a avaliação dinâmica, começando
pela análise da marcha, como: claudicações, assimetrias ou piora do alinhamento do membro
de apoio (NISKANEN, 2001)
O tratamento é feito de acordo com o quadro clínico do paciente, variando entre uso de
condroprotetores, Fisioterapia, infiltrações com ácido Hialurônico, artroscopia simples do
joelho e artroscopia associada a autotransplante osteocondral. Os condroprotetores, que
segundo a indústria farmacêutica, são componentes capazes de interromper ou mudar o curso
do desgaste das cartilagens. Os condroprotetores mais encontrados no tratamento são
Glucosamina e Condroitina. A Glucosamina age diretamente no condrócito, tem ação sobre o
osteoclasto e sobre a sinóvia (JIMENEZ, 1997). A Condroitina por sua vez é um sulfato
encontrado em vários tecidos humanos, inclusive na cartilagem hialina. A associação dos dois
condroprotetores também é utilizada tendo em mente que agem em vias diferentes e tendo
efeitos complementares (MATHIEU, 2002). A Fisioterapia engloba técnicas de
fortalecimento, alongamento, mobilizações, manipulações e eletrotermofototerapia. Ao se
analisar a utilização do ácido hialurônico, deve-se refletir: o líquido sinovial em doenças
degenerativas de cartilagem apresenta redução na sua viscoelasticidade (BALAZS, 1982).
Para a lubrificação e proteção das células e tecidos articulares, alta viscoelasticidade é
fundamental. A diminuição do efeito protetor desse meio viscoelástico nos receptores
dolorosos do tecido sinovial é uma das causas de dor e diminuição de mobilidade
(RICCARDO, 2009). Na artroscopia são feitos dois pequenos furos na articulação, um para
introduzir o artroscópio e outro para os instrumentos necessários para operar, se for o caso. O
artroscópio é um aparelho constituído de um tubo fino cilíndrico, rígido, do tamanho de um
lápis, que tem na ponta uma microcâmera portando fibras óticas, a qual transmite imagens
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para um monitor de tv e assim permite que se veja dentro da articulação. Com esta técnica o
médico pode realizar alguns procedimentos terapêuticos como remoção, reconstrução ou
reparo de meniscos ou ligamentos, remoção de fragmentos ósseos ou de cartilagem soltos no
interior da articulação ou de tecido inflamado.
Outro método de tratamento encontrado, mas pouco citado é a infiltração do joelho com PRP
(plasma rico em plaquetas). O PRP faz parte do conceito da terapia biológica e foi
desenvolvido pela ideia de se injetar nas lesões dos atletas e pacientes em geral, uma
concentração de fatores de reparação tecidual do seu próprio sangue extraídos das plaquetas.
Estudos realizados comprovaram que, quando injetados, promovem um rápido alívio dos
sintomas, prologando-se por ate 2 anos, no entanto não provaram que o PRP seja um fator de
modificação da doença (XIAO, 2004).
3. Materiais e métodos
Estudo bibliográfico analítico descritivo, realizado através de busca ativa em fontes indexadas
no período de 30 de Julho de 2013 a 30 de Julho de 2014. Foram considerados bibliografias
datadas de 1941 até 2012, nos idiomas: Português, inglês e espanhol. Para a pesquisa dos
artigos se utilizaram as bases de dados: Literatura Internacional em Ciências da Saúde
(Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), PubMed e Medical Literature Analysis
and Retrievel System Online (Medline). As palavras-chaves de pesquisa foram:
Condromalácia Patelar; Condromalaciae; Condropatia Patelar; Tratamento da Fisioterapia.
Finalmente foi realizada a leitura dos artigos, para desta maneira determinar se o mesmo se
encaixa ou não nos quesitos escolhidos para inclusão na pesquisa realizada.
4. Resultados e Discussão
Os protocolos de tratamento para condromalácia patelar encontrados nas literaturas
apresentam algumas técnicas e procedimentos em comum. Alguns autores diferem em seus
protocolos da técnica escolhida, estruturas corporais envolvidas no tratamento e exercícios
distintos para a obtenção do objetivo no tratamento fisioterapêutico para condromalácia
patelar.
Todos os autores entram em consenso em relação ao objetivo de tratamento na fase crônica,
no que diz respeito a estabilização da musculatura do membro inferior. Esta estabilização
envolve técnicas de fortalecimento e alongamento dessa musculatura, tanto anterior quanto
posterior e cadeia cinética fechada e aberta. Mesmo na fase crônica da patologia o tratamento
também foca a melhora do quadro sintomatológico. A estratégia adotada por cada um deles
será relatada mais a frente nesse artigo.
O termo cadeia cinética se refere a combinação de várias articulações formando um complexo
motor (STEINDLER, 1955). Divide-se em cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada.
Cadeia cinética aberta são os exercícios em que os pés podem se movimentar livremente sem
que haja nenhuma resistência aos seus movimentos, sendo que o movimento de uma
articulação ocorre independente das outras articulações subjacentes e a ação muscular é
essencialmente concêntrica (LUTZ, 1993). Os exercícios em cadeia cinética fechada são
aqueles em que os pés se encontram fixos, de forma que o movimento de uma articulação é
acompanhado pelo movimento das articulações subjacentes e, além disso, a contração
muscular ocorre de forma concêntrica, excêntrica e também isolada. (DOUCETTE, 1996).
Exercícios em cadeia cinética aberta apresentam ausência de co-contração muscular e
aumento da compressão femoropatelar, especialmente nos últimos graus de extensão da
articulação do joelho (COOK, 1992). Já os exercícios em cadeia cinética fechada favorecem a
co-contração muscular, aumentando a estabilidade articular e reduzindo as forças de
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compressão articular e tensão, além de simularem movimentos funcionais do membro inferior
por meio de contrações concêntricas e excêntricas dos músculos envolvidos nos movimentos
das articulações do quadril, joelho e tornozelo (WORREL, 1993).
O tratamento conservador consiste na correção do “mal alinhamento” da patela através de
fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela (FULKERSON, 2000). Autores
citam o fortalecimento seletivo de Vasto medial oblíquo para otimizar o tratamento
(RIBEIRO, 2005). Embora Veiga (2007) afirmasse que na angulação entre 90 o e 50o de
extensão de joelho era possível isolar grupos musculares distintos, verificou-se que nos
últimos graus de extensão em cadeia cinética aberta o vasto medial lateral e oblíquo se
contraem por igual na amplitude de movimento citada (LEIB, 1971). Portanto o
fortalecimento do Vasto medial oblíquo torna-se importante no tratamento da condromalácia
patelar não porque seja um músculo extensor terminal do joelho ou pela ocorrência de maior
hipertrofia em relação as outras porções do quadríceps, mas porque sua porção distal é um
estabilizador importante da tendência natural da patela lateralizar-se (DOMINGUES, 2008).
Alongamento é um termo geral usado para descrever qualquer manobra terapêutica elaborada
para aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas e
desse modo aumentar a amplitude de movimento. As técnicas de alongamentos utilizadas
nessa patologia envolvem: Alongamento passivo e ativo; inibição ativa e exercícios de
flexibilidade. Quando o tecido mole é alongado, ocorrem tanto alterações elásticas quanto
plásticas. A elasticidade é a capacidade do tecido mole retornar ao seu diâmetro normal de
repouso após realizado um alongamento passivo, enquanto que a plasticidade é a tendência do
tecido mole assumir um comprimento novo e maior após a força de alongamento ter sido
removida (KISNER, 2005).
Ao se analisar os protocolos as divergências, antes de envolver a estrutura ou cadeia muscular
fortalecida ou alongada, começam pela estratégia de fortalecimento envolvida. Segundo
Stuart (1996) não seria mais indicado para pacientes com condromalácia patelar o uso de
exercícios em cadeia cinética aberta, uma vez que a contração do músculo quadríceps ocorre
de forma isolada, atuação que não seria vantajosa pois se objetiva estabilizar o joelho como
um todo. Whinting (2000) explica detalha a ação explicando que nos exercícios de cadeia
cinética aberta, ao se fortalecer o grupo extensor do joelho, existe grande atuação da
gravidade. O centro de gravidade sofre variações de acordo com a quantidade de carga
suportada pela perna. Na posição sentada a 90o o centro de gravidade é alinhado com o eixo
do joelho, não criando qualquer tipo de contração, com isso o quadríceps não precisa contrairse contra a força de gravidade para manter o joelho estabilizado durante a extensão. Quando
se alcança os últimos graus de extensão em cadeia cinética aberta a Tíbia está contra a força
da gravidade e a patela não irá aumentar a vantagem mecânica do quadríceps.
Por outro lado, os exercícios em cadeia cinética fechada favorecem a contração muscular,
aumentam a estabilidade articular e reduzem as forças de compressão articular. Exercícios em
cadeia cinética fechada reproduzem movimentos funcionais dos membros inferiores através
de contrações concêntricas e excêntricas dos músculos envolvidos nos movimentos de
quadril, joelho e tornozelo (SHEEHY, 1998). De acordo com Andrews (2000) quando se
realizam exercícios em cadeia cinética fechada, a tíbia está fixa em relação ao fêmur, logo não
haverá deslocamentos laterais da patela. Apesar de Callaghan (1996) acreditar que devido a
esses fatores, exercícios em cadeia cinética fechada sejam os mais indicados nos casos de
disfunções femuropatelares, Augustsson (1998) e Blackburn (1998) indicam que há poucas
evidências práticas de que promovam melhores resultados na obtenção de um desempenho
muscular ótimo ou com lesão na articulação do joelho. Já Beynnon (1997) defende a
utilização das duas estratégias de fortalecimento, visto que a maioria de atividades de vida
diária envolvem uma combinação de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada, sendo
evitado o estresse sobre a articulação fêmoro-patelar nos exercícios em cadeia cinética aberta
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na angulação de 45 a 90o de flexão da articulação do joelho e os exercícios em cadeia cinética
fechada, de 45o até a extensão completa da articulação do joelho (ESCAMILLA, 1998).
Relatadas as divergências sobre cadeias cinéticas que devem ser utilizadas no tratamento
crônico da condromalácia patelar, é vez de se analisar as estratégias defendidas por alguns
autores. Cabral et al (2002) afirma que os objetivos de um tratamento na fase crônica resumese a recuperar a função do músculo Vasto medial oblíquo, o qual segundo Signorile (1995), é
a primeira porção do quadríceps a hipotrofiar e a última porção a recuperar na reabilitação da
disfunção femuropatelar, e analisa três exercícios em cadeia cinética fechada para o
tratamento da condromalácia: Agachamento e exercícios no Leg-press. Quanto ao
agachamento observou que o mesmo não promove a recuperação seletiva do músculo
quadríceps, especialmente Vasto Medial oblíquo, mas não descarta seu uso devido a
importância desse exercício em promover a co-contração muscular e simular atividades
funcionais diárias. Leg-Press é um equipamento para a prática de exercícios de treinamento de
peso individuais, qual a pessoa empurra um peso para longe dela, usando as suas pernas e sua
utilização no tratamento é mínima, pois se necessitam mais estudos para que se avalie sua
efetividade sobre os músculos estabilizadores dinâmicos da patela.
Claudon (2012) defende o uso de alongamentos e fortalecimento para a musculatura flexora e
extensora do joelho sem diferenciação dos dois, afirmando promover a diminuição da dor e
aumento do pico de extensão do joelho ao se caminhar. Vincent (2007) defende o
fortalecimento, principalmente do quadríceps, realizados exercícios excêntricos e em cadeia
cinética fechada e alongamento e treino de flexibilidade para ísquios tibiais, restaurando a
biomecânica femuropatelar. Eapen et al (2011) endossa a lista do que indicam o uso de
exercícios excêntricos para quadríceps, complementando os resultados de Vincent (2007) com
alívio de dor, além da biomecânica correta.
Os primeiros protocolos e mais básicos, descritos envolvem apenas musculatura extensora e
flexora da articulação do joelho. Alguns autores defendem o acréscimo de outras estruturas e
grupos musculares ao se tratar a patologia, como a musculatura adutora e abdutora da coxa.
Sacco et al (2006) acredita que o protocolo deva envolver fortalecimento e alongamento do
quadríceps, alongamento de ísquios e fortalecimento de adutores, afirmando que um
fortalecimento de adutores leva a um menor gasto energético do Vasto Medial Oblíquo e
menor ativação de Vasto lateral, ressaltando que não ocorre o “isolamento” muscular ao se
fortalecer quadríceps. Na contrapartida Boling et al (2006), Ferber et al (2011) e Nakagawa et
al (2008) incluem o fortalecimento de abdutores em seus protocolos, justificados por um
aumento de força em um nível maior que outros protocolos, no entanto não cita a influencia
de vasto lateral na biomecânica do exercício, tendo em mente que na condromalácia patelar a
musculatura medial já se encontra hipotrofiada, contribuindo assim para um maio
desequilíbrio patelar.
Visto as estruturas envolvidas nos diferentes protocolos fisioterapêuticos quanto ao
fortalecimento muscular na condromalácia patelar, Cabral et al (2007) propõem que se utilize
a reeducação postural global (RPG) para a obtenção de flexibilidade e alongamento da cadeia
posterior, além de alongamento segmentar para ísquios tibiais e gastrocnêmio.
Luís Ferreira et al (2010) além dos exercícios em cadeia cinética fechada utiliza-se também
como bom coadjuvante no tratamento a estimulação elétrica neuromuscular. De acordo com
os autores, os exercícios em cadeia cinética fechada devem ser utilizados na fase final de
recuperação da patologia, principalmente ao se trabalhar propriocepção, combinando
exercícios voluntários com eletro estimulação neuromuscular.
12
4. Conclusão
O tratamento fisioterapêutico na fase crônica da condromalácia patelar continua sendo um
tema de grande discordância entre os fisioterapeutas. As técnicas envolvidas, na grande
maioria se assemelham, no entanto as estratégias de tratamento não. Apesar de ultrapassado,
alguns autores consideram o fortalecimento e alongamento de quadríceps e ísquios tibiais
suficientes para a reabilitação do paciente. Na sua grande maioria, os pesquisadores
acreditam que somente essas estruturas envolvidas não promovem a completa recuperação da
biomecânica fêmuropatelar, apesar de os considerarem importante. Pode-se concluir que a
maior interação de técnicas e estruturas musculares envolvidas promove uma maior
estabilização da articulação do joelho e assim um melhor tratamento da condromalácia
patelar.
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