Orientação de Pais de Crianças com Fobia Social

Orientação de Pais de Crianças com
Fobia Social
Patrícia Porto*
Resumo
As práticas de psicoterapia Cognitivo-Comportamental têm se mostrado eficazes no tratamento da Fobia Social. Este
trabalho apresenta os prejuízos que esta psicopatologia pode trazer à vida dos pacientes e salientar a importância da intervenção
desde a infância. A Terapia Cognitivo-Comportamental na infância apresenta dois enfoques distintos que são interdependentes:
a intervenção realizada diretamente com a criança e a intervenção realizada com a família. Na Fobia Social, a participação dos
pais recebe especial atenção porque o contexto familiar tem sido enfatizado como crítico para aquisições de habilidades
sociais na infância. O psicólogo deve estar atento as variáveis parentais que podem prejudicar o tratamento. Essas variáveis
devem ser identificadas desde o início, de forma que a intervenção com a criança apresentará maiores chances de sucesso.
Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental; fobia social; orientação de pais.
Abstract
Cognitive-behavioral psychotherapy practices have been proven efficient when treating Social Phobia. This term paper
depicts the damages such psychopathology may cause to a patient’s life and highlights the importance of early intervention.
Cognitive-behavioral psychotherapy during childhood presents two distinct interdependent approaches: intervention directly
involving the child and intervention involving the family. In Social Phobia, parents’ involvement receives special attention,
for family environment has been emphasized as key to acquiring social abilities. The psychologist must be attentive to parental
variables that may disturb the treatment. Such variables shall be detected from the very beginning, so the intervention involving
the child will have greater chances of success.
Key words: cognitive-behavioral therapy; social phobia; guide for parents.
*
Especialista em Saúde Mental e Desenvolvimento Infanto-Juvenil pela Santa Casa de Misericórdia, RJ.
DOI: 10.5935/1808-5687.20050012
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Introdução
A Fobia Social é uma condição comum e
incapacitante que tem como característica um medo
patológico de agir de forma constrangedora ou
inadequada na presença de outras pessoas (Nardi, 2000).
Tende a se apresentar numa idade mais precoce,
freqüentemente se desenvolve na infância com um pico
na adolescência. Diferentes estudos relatam que a idade média de início da Fobia Social está entre 15 e 16
anos (Nardi, 2000).
O início precoce da ansiedade social é um fator
importante devido as suas implicações para o
desenvolvimento do indivíduo e os prejuízos
acadêmicos e nos relacionamentos sociais. Há
evidências de que indivíduos que iniciaram a patologia
com idade muito cedo, antes dos 15 anos, correm mais
risco de desenvolverem depressão ou alcoolismo
futuramente (Nardi, 2000).
Este estudo tem como objetivo ressaltar a importância da orientação de pais durante o tratamento da
criança com Fobia Social e identificar variáveis parentais
que possam interferir na eficácia do tratamento.
A Terapia Cognitivo-Comportamental tem se
mostrado eficaz no tratamento de Transtornos de
Ansiedade e reconhece a importância da participação
dos pais no processo terapêutico.
A orientação de pais é uma intervenção
importante no tratamento da criança com Fobia Social,
porque a infância é um período crítico para o
desenvolvimento das habilidades sociais e os pais são
os mediadores dessa aquisição. As relações pai-filho
possuem um caráter afetivo, educativo e de cuidado que
cria muitas e variadas demandas de habilidades sociais.
O exercício dessas habilidades é orientado para
promover o desenvolvimento integral dos filhos e
prepará-los para a vida.
Para Friedberg e McClure (2004), é impossível
realizar psicoterapia infantil sem o trabalho com os pais,
porque os problemas das crianças ocorrem com maior
freqüência fora da terapia. Os autores enfatizam a
necessidade de pais e terapeuta estarem trabalhando da
mesma maneira para evitar que as crianças recebam
sinais confusos o que poderia diminuir a efetividade do
tratamento.
Ronen (1997) ressalta que o foco da Terapia
Cognitivo-Comportamental com crianças está no tratamento dela no interior de seu ambiente natural, seja a
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família, a escola ou o grupo de pares. Assim, o terapeuta
deve avaliar as questões sistêmicas que circulam os
problemas da criança e elaborar planos de tratamento
adequados às suas necessidades. Os ambientes nos quais
as crianças atuam podem reforçar ou extinguir
habilidades adaptativas de controle. Logo, o
envolvimento da família e reuniões com a escola são
cruciais para o início, a manutenção e a generalização
dos ganhos terapêuticos.
Apresentação Clínica da Fobia
Social
De acordo com o DSM-IV (APA, 1994), a Fobia
Social se caracteriza por um medo acentuado e
persistente de situações sociais ou de desempenho nas
quais o indivíduo poderia sentir embaraço. A exposição
à situação social ou de desempenho provoca, na maioria
das vezes, uma resposta imediata de ansiedade. A
situação social ou de desempenho, freqüentemente, é
evitada, embora, às vezes, seja suportada com pavor.
Nas situações sociais ou de desempenho temidas,
os indivíduos com Fobia Social apresentam
preocupações acerca de embaraço e desenvolvem
pensamentos de avaliação negativa.
Os fóbicos sociais podem estar incluídos em um
subtipo generalizado que corresponde ao medo da
maioria das situações de interação social e de
desempenho, e em um subtipo mais circunscrito que
seria medo de uma situação pública de desempenho e
de algumas situações de interação social.
A timidez corresponde à outra terminologia usada
para se referir aos medos sociais. Nardi (2000) diferencia a Fobia Social da timidez normal segundo alguns
pontos como: o Transtorno não permite que o indivíduo
treine seu desempenho de forma satisfatória porque a
ansiedade antecipatória do transtorno é grave e
incapacitante, o Transtorno cursa com vários sintomas
físicos quando a exposição está próxima ou durante a
mesma e o paciente com Fobia Social geralmente evita
ou foge das situações sociais.
Os adolescentes e adultos com Fobia Social
reconhecem que o medo é excessivo e irracional, no
entanto, isto pode não ocorrer com crianças. As crianças
podem apresentar choro, ataques de raiva, imobilidade,
comportamento aderente ou permanência junto a uma
pessoa familiar. Crianças pequenas podem mostrar-se
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excessivamente tímidas em contextos sociais estranhos,
retraindo-se do contato, recusando-se a participar de
brincadeiras com pares, permanecendo tipicamente na
periferia das atividades sociais e tentando permanecer
próximas a adultos conhecidos. Diferentes dos adultos,
as crianças com Fobia Social, em geral, não têm opção
de evitar completamente as situações temidas e podem
ser incapazes de identificar a natureza de sua ansiedade.
O impacto negativo da Fobia Social no
desenvolvimento normal reflete-se no baixo
desempenho educacional, que é relatado em pesquisas
(Nardi, 2000). O medo da interação com pequenos
grupos na escola pode levar a prejuízo acadêmico. A
educação tende a ficar comprometida em crianças que
sofrem de ansiedade social e eles têm mais chances de
abandonar a escola precocemente (Nardi, 2000).
Estudos epidemiológicos revelam que pessoas com
ansiedade social têm baixa realização educacional,
comparadas com a população geral, e os anos gastos na
educação estão, em média, reduzidos de um a dois anos
(Nardi, 2000).
A Fobia Social pode prejudicar o desenvolvimento social normal. A idade precoce de início na
adolescência interfere na aquisição das habilidades
sociais que são aprendidas nessa faixa etária. As
conseqüências são percebidas no isolamento dos
indivíduos que apresentam a patologia. Em amostras
clínicas, um número significativo de pacientes com
Fobia Social apresenta contato social restrito ao meio
familiar (Nardi, 2000).
Para realizar o diagnóstico de Fobia Social em
criança, urge que ela apresente habilidades para interagir
socialmente com familiares e que a ansiedade ocorra
em contextos envolvendo seus pares, assim como em
interações com adultos.
O prejuízo do Transtorno em crianças, devido ao
início precoce e curso crônico da psicopatologia, tende
a assumir a forma de um fracasso em atingir o nível
esperado de funcionamento, ao invés de um declínio a
partir de um nível mais elevado. Em contraste, quando
o início ocorre na adolescência, a patologia provoca
declínio no desempenho social e acadêmico.
Segundo o DSM-IV (APA, 1994) a Fobia Social
tipicamente inicia em uma fase intermediária da adolescência, às vezes, surgindo a partir de uma história de
inibição social ou timidez na infância. Alguns indivíduos
relatam um início na infância. O início pode ser
abruptamente a uma experiência estressante ou
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humilhante ou pode ser insidioso. A Fobia tem um curso
contínuo freqüentemente.
Alcalde e López (1999, citado por Falcone &
Figueira, 2001) consideram que, embora o diagnóstico
da Fobia Social ocorra, freqüentemente, no começo da
idade adulta, seu início manifesta-se muitos anos antes
e pode ser precedido de certas características de
personalidade, as quais constituem risco para esse tipo
de patologia, além do fato de apresentar comorbidade
com uma variedade de transtornos psiquiátricos, o que
algumas vezes dificulta o diagnóstico.
A comorbidade mais freqüente é com outros
Transtornos de Ansiedade. Em amostras clínicas,
aproximadamente um terço dos pacientes com ansiedade
social referem outro Transtorno de Ansiedade, incluindo
Transtorno de Ansiedade Generalizada e Agorafobia
(Nardi, 2000). Nardi (2000) ressalta a importância de
investigar também a presença da Depressão eeee em
pacientes com Fobia Social, uma vez que a comorbidade
entre a ansiedade social e a Depressão tem
conseqüências para o diagnóstico, tratamento e
prognostico da ansiedade social.
Versiani e Nardi (1994, citado por Nardi, 2000)
relatam em seu estudo com 250 pacientes com ansiedade
social uma freqüência alta de comorbidade com Depressão Maior e de Distimia. Beidel e Turner (1998)
revelam que entre crianças ansiosas é mais freqüente o
aparecimento de Depressão secundário a ansiedade
social que o quadro contrário. Existe uma forte
associação entre a Fobia Social e abuso de substância,
particularmente álcool e benzodiazepínicos. Muitos
estudos mostram risco aumentado para o
desenvolvimento de dependência a estas drogas (Nardi,
2000). Beidel e Turner (1998) revelam um percentual
alto de adolescentes que abusam de álcool que
apresentam Fobia Social.
Alguns pacientes com ansiedade social,
especialmente do tipo generalizado, tentam controlar
seus medos, tensões e ansiedades usando álcool ou drogas. Este tipo de automedicação para controlar a
ansiedade tem sido encontrado em mais de 40% dos
casos (Nardi, 2000). O álcool é utilizado geralmente
para reduzir a inibição nos eventos sociais, mas em
indivíduos com Fobia Social existe um risco maior de
que este uso se torne exagerado. Estudos clínicos e de
comunidade revelam que geralmente a Fobia Social é o
transtorno primário, com o abuso de álcool surgindo
mais tarde (Nardi, 2000). Há evidências de que pacientes
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com ansiedade social de início mais precoce tendem a
apresentar maior risco para abuso de álcool ou
substância (Nardi, 2000). Nos pacientes com Fobia
Social que apresentam comorbidade com abuso de
álcool, os sintomas de ansiedade social tendem a ser
mais graves e eles têm maior probabilidade de apresentar
Fobia Social generalizada.
Etiologia da Fobia Social
As causas dos Transtornos Mentais, incluindo, a
Fobia Social, estão relacionadas a vários fatores,
incluindo variáveis biológicas e psicológicas.
Segundo Clark e Wells (1997), o fóbico social
apresenta um grande desejo de causar uma impressão
favorável nos outros e uma insegurança significativa na
sua habilidade de atingir esse objetivo. Esses autores
apontam alguns processos que prejudicam os fóbicos
sociais a reestruturar seus pensamentos disfuncionais
sobre os perigos sociais, sendo eles: a atenção autofocada
e a formulação de uma impressão de si mesmo como um
objeto social, a influência dos comportamentos de
segurança na manutenção de pensamentos disfuncionais
e da ansiedade, o efeito dos comportamentos do fóbico
sobre o comportamento das outras pessoas e os
processamentos antecipatórios e pós -evento.
Há evidências quanto à existência de um
componente genético na etiologia da Fobia Social.
Estudos com gêmeos comparando monozigóticos com
dizigóticos têm apoiado esta hipótese. Klender (1992,
citado por Falcone & Figueira, 2001) em seu estudo
populacional com 2.163 pares de gêmeos mostrou uma
concordância nos monozigóticos (24%) maior do que
nos dizigóticos (15%), concluindo que os fatores
genéticos responderiam por 30% da propensão para a
Fobia Social.
Alguns estudos avaliaram a relação entre
temperamento infantil e o risco de aparecimento de
transtornos de ansiedade ainda na infância ou na idade
adulta. Um estudo com crianças brancas norteamericanas revelou que 10-15% apresentaram um
comportamento tímido e medroso na fase pré-escolar
e/ou são quietas e introvertidas na fase escolar (Nardi,
2000). Rosembaum (1991, citado por Nardi, 2000) em
seu estudo com crianças que apresentavam inibição
comportamental revelou que: a freqüência de crianças
com inibição comportamental é maior nos grupos de
Patrícia Porto
pais com Transtorno de Pânico; as crianças com inibição
comportamental têm mais risco de desenvolverem na
infância múltiplos Transtornos de Ansiedade, pais de
crianças com inibição comportamental apresentam mais
freqüentemente ansiedade social, história pregressa de
ansiedade infantil, incluídos esquivas e ansiedade
excessiva, muitas vezes representando um continuum
de ansiedade crônica.
Segundo Nardi (2000), apresentação de queixas
fóbicas - como medo de ficar de pé diante de outros
colegas na escola, ter seu nome chamado em sala de
aula, medo de estranhos, multidões ou viagens, medo
de sair ou ficar sozinho em casa - são comuns em
crianças com inibição comportamental. Adultos
agorafóbicos ou com ansiedade social também
apresentam todos esses sintomas ou tem queixas
parecidas.
A relação entre o comportamento parental e a
competência social da criança é um fator familiar que
pode influenciar no desenvolvimento da Fobia Social
(Beidel & Turner, 1998). Por exemplo, há evidências
que a relação entre o estilo de vínculo pai-filho
influência no relacionamento social subseqüente da
criança com pares. Especificamente, vínculos pai-filho
seguros são fatores que podem facilitar que a criança
participe de grupos sociais e estabeleça relacionamentos
saudáveis com pares. Estudos revelam que
relacionamento maternal acolhedor funciona também
como facilitador no comportamento pró-social da
criança com outras crianças (Beidel & Turner, 1998).
Desenvolvimento das
Habilidades Sociais
O desenvolvimento da sociabilidade humana
pode ser entendido como um conjunto de modificações
que ocorrem, ao longo da vida do indivíduo, na
qualidade e natureza das relações e interações
interpessoais e, simultaneamente, nos processos
cognitivos, afetivos e comportamentais a elas
associados. A cognição, emoção e o comportamento
podem ser compreendidos como componentes de um
sistema único, que interagem entre si e com o ambiente
social. Segundo Del Prette (2002), não é possível separar
estes processos.
A socialização da criança, considerando os
processos cognitivos, inicia-se pelo reconhecimento que
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ela faz das pessoas e das demandas das situações
possibilitando a diferenciação entre conhecidos e
estranhos que se relacionam ao desenvolvimento da
identidade social, através de autocategorização e
categorização dos demais em termos de gênero, idade,
papel social... Incluindo o reconhecimento de si e dos
comportamentos que são esperados que ela apresente.
Essa cognição social é importante para a aquisição de
padrões comportamentais de auto-cuidado, autoapresentação, comportamentos pró-sociais e opositivos
e de outras habilidades, como, regras de convivência.
Quanto à afetividade, ocorre a formação de
vínculos que se iniciam com as figuras de apego do
ambiente familiar e se generalizam para outras pessoas,
associada à experiência com as diferentes emoções.
Os processos: cognitivo, afetivo e comportamental estão presentes no desenvolvimento das
habilidades de resolução de problemas impostos pelo
ambiente social e que exigem habilidades de discriminar
e responder a estímulos sociais e, ao mesmo tempo, aos
próprios eventos internos (pensamentos e sentimentos).
Para Berger e Thompson (1997, citado por Silva,
2003) as crianças apresentam a capacidade de se adaptar aos acontecimentos sociais mais cedo do que se
esperava. As crianças são naturalmente sociais e têm
necessidades sócio-emocionais que, quando supridas
através das interações com o cuidador e o ambiente,
permitem ganhos em seu desenvolvimento motor e
cognitivo. Ao longo do desenvolvimento, a criança vai
interagindo com outros contextos sociais mais amplos,
como a família extensa e a escola, e através dessas
interações os agentes sociais vão transmitindo à criança
valores, normas e regras de convivência. Dessa forma,
a influência do meio social e a interação da criança com
ele permitem que seu comportamento seja passível de
ser educado.
No contexto familiar, aquisição de habilidades
sociais é geralmente mediada pelos pais. A criança
começa a aprender habilidades sociais juntamente com
a ampliação do conhecimento sobre os diferentes papéis
que fazem parte do amplo quadro da vida social. A
família é o primeiro grupo social da criança, onde ela
inicia o processo de aprendizagem de convivência
social. Assim, a infância é um período crítico para o
aprendizado de habilidades sociais.
Fatores como a modelação, ensaio comportamental e o reforço parecem intervir na aquisição das
habilidades sociais (Caballo, 1999). A modelação ocorre
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pelo princípio da aprendizagem vicariante, ou seja,
aprendizagem pela observação do comportamento de
outros ou da experiência alheia. Assim, as crianças
observam seus pais interagindo com eles, assim como,
com outras pessoas e aprendem seu estilo. Tanto os
comportamentos verbais (por exemplo, assuntos de
conversação, fazer perguntas, produzir informações)
como os não verbais (por exemplo, sorrisos, entonação
de voz, distância interpessoal) podem ser aprendidos
pela modelação.
Outro modo importante para a aprendizagem é o
ensino direto, ou seja, dar instruções (ensaio
comportamental). Falas como: “peça desculpas”, “não
fale com a boca cheia”, “lave as mãos antes de comer”
modelam o comportamento social da criança. As
respostas sociais podem ser reforçadas ou punidas, o
que permite que certos comportamentos aumentem e
refinem-se, e outros diminuam ou desapareçam. Além
desses fatores, a oportunidade de praticar o
comportamento em uma série de situações, e o
desenvolvimento das capacidades cognitivas são outros
procedimentos que parecem estar implicados na
aquisição das habilidades sociais (Caballo, 1999).
Segundo Caballo (1999), um comportamento
socialmente habilidoso seria um conjunto de
comportamentos apresentados pelo indivíduo em um
contexto interpessoal que expressa os sentimentos, atitudes, desejos, opiniões ou direitos desse indivíduo. Esse
comportamento deve resolver problemas imediatos e
minimizar a probabilidade de futuros, de forma adequada à situação, respeitando os comportamentos dos
demais. A competência em habilidades sociais,
particularmente as assertivas ou de enfrentamento, tem
sido vista como fator de proteção para um
funcionamento psicossocial adaptativo do indivíduo
diante dos fatores de risco que se apresentam em sua
história de vida (Caballo, 1999).
Incidentes no ambiente social podem prejudicar
o desenvolvimento harmonioso dos padrões acima
referidos, favorecendo a aquisição de estilos disruptivos
nas relações interpessoais, gerando prejuízo para o
indivíduo e seu meio. O desenvolvimento pode ser
considerado deficitário quando permanece aquém do
esperado para o grupo cultural em que o indivíduo está
participando.
Déficits em determinadas habilidades sociais
pode caracterizar relações sociais restritas e conflitivas
que interfere, de maneira negativa, sobre esse grupo e
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sobre a saúde psicológica do indivíduo. Por outro lado,
pode ser considerado satisfatório, quando atinge ou
supera a expectativa do grupo, criando relações sociais
prazerosas e produtivas. Os problemas de
comportamento, como agressividade e condutas antisociais, ou interiorizados em timidez e inibição
excessivas, constituem o contrário do desenvolvimento
socioafetivo satisfatório, associando-se, geralmente, a
déficits em habilidades sociais importantes para
desempenhos mais adaptativos.
Pais que apresentam Transtornos Ansiosos
podem prejudicar o desenvolvimento das habilidades
sociais dos filhos. Pais com Fobia Social podem evitar
que as crianças participem de eventos sociais, pois
apresentam ansiedade ao interagir com outros pais,
podendo, assim, restringir a oportunidade da criança
de exercitar suas habilidades em uma série de situações
(Beidel & Turner, 1998). Öst e Hugahl (1982, citado
por Falcone & Figueira, 2001) em seu estudo relatam
que 13% de seus sujeitos apresentaram o
desenvolvimento da Fobia Social através do
condicionamento vicário. Conseqüentemente, esse
comportamento dos pais com Transtornos de Ansiedade
pode prejudicar as crianças, em pelo menos, três áreas.
Primeiro, as crianças teriam vulnerabilidade de transmissão genética. Segundo, os pais podem restringir o
desenvolvimento de habilidades das crianças de
envolvimento sociais. Finalmente, os pais podem transmitir para as crianças seus medos e ansiedades através
do aprendizado por modelação ou transmissão de
informação (Beidel & Turner, 1998).
Orientação de Pais no
Tratamento da Fobia Social.
O surgimento da psicopatologia na infância não
está relacionado a nenhum agente ou fator único, ao
contrário, pesquisas recentes apontam que o
comportamento é determinado de forma múltipla e que
uma série de fatores interagem na contribuição do
surgimento de problemas psiquiátricos. Fatores
genéticos, interpessoais e ambientais influenciam-se
reciprocamente, colocando as crianças em risco para o
desenvolvimento de Transtornos Mentais (Reinecke,
Dattilio & Freeman, 1999). De forma similar, esses
fatores cumprem uma função protetora, diminuindo tais
Patrícia Porto
riscos. Como conseqüência, algumas crianças expostas
a fatos estressantes da vida podem desenvolver um
estresse apenas moderado, enquanto outras apresentam
distúrbios psiquiátricos.
Considerando que o meio, onde a criança está
inserida, é tão importante na concepção do Transtorno
Mental, o tratamento será tanto mais efetivo quanto
maior for a alteração nos elementos negativos que atuam
sobre a criança. Conseqüentemente, se a família e a
escola apoiarem o trabalho do psicólogo durante o tratamento ele será mais eficaz, à medida que, alcançará
mudanças mais duradouras. Esse modelo de intervenção
se chama modelo triádico, nele há a participação de três
elementos no processo terapêutico: a criança, o terapeuta
e o medidor (pais, escola...) que atua sob a orientação
do psicólogo. Este modelo apresenta vantagens sobre
os enfoques mais tradicionais de terapia infantil, em
que os terapeutas trabalham individualmente com a
criança (McMahon, 1999).
Patterson (1982) foi o pioneiro a desenvolver um
trabalho como modelo explicativo dos problemas de
comportamento das crianças, enfatizando o papel dos
pais no surgimento e na manutenção dos mesmos.
Segundo esse modelo, o foco do problema encontra-se
na deficiência de habilidades-chave próprias dos pais,
como reforço positivo, disciplina, vigilância, solução
de problemas e envolvimento. A disciplina imposta por
essas famílias seria de natureza coerciva e controladora.
Assim, os aspectos cognitivos da criança durante o tratamento são colocados em segundo plano, uma vez que,
a resposta adequada dos pais poderia amenizar dificuldades relativas às cognições da criança. A característica
coerciva desse tipo de educação poderia estar presente
desde a mais tenra idade.
A Terapia Cognitivo-Comportamental na infância
apresenta dois enfoques distintos que são
interdependentes: a intervenção realizada diretamente
com a criança e a intervenção realizada com a família.
A orientação de pais é um aspecto importante do tratamento infantil. Este estudo se propõe a apresentar os
pontos que devem ser abordados na orientação de pais
de crianças com Fobia Social.
Na Fobia Social a participação familiar recebe
especial atenção porque a infância e o contexto familiar
têm sido enfatizados como períodos e contextos críticos
para aquisições que influem decisivamente sobre as
fases posteriores e também sobre outras áreas de
desenvolvimento. Embora o desenvolvimento das
Orientação de Pais de Crianças com Fobia Social
habilidades sociais ocorra ao longo de todas as etapas
do ciclo vital.
No tratamento da criança com Fobia Social o
período de entrevista deve incluir uma ampla avaliação,
com informações de diversas fontes, como a família, a
escola e os profissionais que lidam com a criança
(professores). Além das diversas fontes, é importante
variar os métodos, que podem incluir entrevistas com
pais e professores, observação da criança na sessão, em
casa e na escola, desenhos, redações, inventários e
monitoramento de atividades diárias.
A primeira estratégia que deve ser trabalhada na
orientação de pais é a psicoeducação, é importante
oferecer informações quanto à
Fobia Social e os
fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental
(Beidel & Turner, 1998). Deve-se reconhecer também
crenças e expectativas dos pais em relação ao seu próprio
comportamento e dos filhos, é necessário investigar qual
a compreensão que os pais têm do problema apresentado
pelos filhos, questionando explicações e sentimentos
associados. É importante reconhecer também a
gravidade da disfunção da criança ou da família, bem
como informações que tornem contra-indicado o tratamento, como primeira forma de intervenção, se a
prioridade for o tratamento dos pais. Outro aspecto
relevante é o estabelecimento de uma aliança terapêutica, incluindo o reconhecimento de fatores que podem
resultar em oposição à implementação de mudanças,
como, por exemplo, problemas conjugais que são deixados em segundo plano devido ao problema da criança.
Durante as entrevistas com os pais, o psicólogo
deve tentar identificar características dos mesmos como,
sinais de depressão, indicativos de isolamento social,
ou seja, avaliar se eles preenchem critérios para Transtorno Mental. Como a criança é identificada como o
paciente, o terapeuta deve inicialmente se dedicar
somente a compreender o funcionamento da criança.
Quando julgar apropriado, deve questionar os pais se
outros membros da família, incluindo eles, apresentam
sintomas de ansiedade neste momento ou se já
apresentaram. Essa linha de questionamento pode
oferecer informações importantes para compreensão do
surgimento e manutenção da psicopatologia infantil.
Pais que sofrem de Fobia Social podem mostrar
dificuldades para estimular os filhos a interagirem com
outras crianças porque apresentam ansiedade ao
interagir com outros pais. Pais que sofrem de Agorafobia
podem ser incapazes de levar seu filho para casa do
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amigo para brincarem juntos. Pais que apresentaram
ansiedade na infância para ir a escola podem se mostrar
muito empáticos ao desconforto do filho e relutar e
reintroduzir a criança na escola. Assim, é necessário
que o terapeuta oriente os pais sobre a fundamentação
teórica do tratamento, em especial as exposições. Os
pais que apresentarem Transtorno de Ansiedade que for
o suficientemente grave para comprometer o tratamento da criança, o psicólogo deve encaminha-los para tratamento individual (Beidel & Turner, 1998).
Kendall (1994), em seu estudo com crianças
ansiosas, verificou que a participação dos pais é uma
variável que influencia no resultado do tratamento da
criança. A diminuição do envolvimento dos pais no tratamento revelou uma efetividade moderada, enquanto,
em alguns casos, a participação efetiva dos pais
intensificou o resultado. Dessa forma, as expectativas e
atitudes dos pais de crianças ansiosas são fatores
importantes para a eficácia do tratamento. Para
conseguir a adesão dos pais, é importante que o
psicólogo durante as entrevistas evidencie que sua
compreensão do problema inclui o meio familiar (Souza
& Baptista, 2001). O comportamento dos pais fora do
setting t erapêutico também apresenta influência na
eficácia do tratamento (Kendall, 1994). O terapeuta deve
estar atento a disponibilidade dos pais para auxiliarem
a criança na realização das tarefas de casa, uma vez que
a exposição a situações que geram ansiedade é a essência
do suporte empírico do tratamento psicológico para a
Fobia Social. Alguns pais permitem que os filhos
pratiquem as exposições com o terapeuta, mas se
mostram relutantes para ajudar a criança com a tarefa
de casa. Os motivos são variados: não quererem que a
criança sinta desconforto (ansiedade) ou não têm tempo
disponível para ajuda-la com o exercício.
O psicólogo deve estar atento aos aspectos
comportamentais e cognitivos dos membros da família.
É necessário avaliar comportamentos pouco ou até
mesmo não desenvolvidos, por exemplo, de
reforçamento de comportamentos desejáveis, bem como
aqueles que apresentam uso de afirmações humilhantes.
A avaliação inclui as habilidades-chave dos pais para
lidar com os problemas da criança, como habilidades
de comunicação, capacidade de solucionar problemas
e negociar, autocontrole do próprio comportamento.
Argyle (1994, citado por Caballo, 1999) aponta
três estratégias pelas quais os pais educam seus filhos:
por meio das conseqüências (recompensas e punições);
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pelo estabelecimento de normas, explicações, conselhos
e estímulos e por modelação. Essas estratégias baseiamse em ações educativas que supõem um repertório
elaborado e diversificado de habilidades sociais dos pais.
Há fatores que podem favorecer para o
comprometimento das habilidades-chave próprio dos
pais: problemas conjugais (podem propiciar uma
disciplina inconsistente e coercitiva), cognições
disfuncionais dos pais (por exemplo, temores de que a
disciplina possa comprometer a autonomia da criança
no futuro), Transtornos Mentais de um dos pais (Souza
& Baptista, 2001; Beidel & Turner, 1998).
Barrett (Barret, Dadds, Rapee & Ryan, 1996) em
seu estudo analisando a comunicação verbal entre
crianças ansiosas e seus pais, verificou que este processo
familiar na maioria das vezes serve para intensificar, em
vez de eliminar, as respostas ansiosas das crianças. Assim,
o modelo de interação familiar pode servir para reforçar
comportamentos mal-adaptativos e o estilo de interação
familiar deve ser alterado para o tratamento ser bem
sucedido. Na avaliação das habilidades parentais, o
psicólogo deve compreender em que momento as dificuldades da criança se deve a falta de habilidade dos pais.
Assim, alguns pais, acidentalmente ou propositalmente,
reforçam comportamentos evitativos da criança ansiosa,
ou não apresentam comportamentos parentais básicos,
como reforçar habilidades da criança. Na orientação, eles
precisam aprender a reforçar comportamentos positivos
e corajosos da criança e não reforçar comportamentos de
evitação.
O reforço é uma estratégia comportamental básica
que geralmente produz resultados rápidos para aumentar
comportamentos-alvo, portanto, é a forma primária de
aumentar a freqüência de um comportamento. O reforço
é negligenciado por muitos pais, que só percebem o
comportamento do filho quando é disruptivo ou
indesejável. É importante que os pais entendam que
deixar de elogiar ou incentivar a criança quando ela se
comporta adequadamente, pode significar ignorar o
comportamento positivo. A atenção é um dos
reforçadores mais ignorados pelos pais. No entanto, a
maioria das crianças anseia por ele, logo, dar atenção
às crianças é uma forma efetiva de os pais aumentarem
o comportamento desejável (Friedberg & McClure,
2004). Durante o tratamento o terapeuta deve se
certificar que os pais compreenderam o princípio do
reforço e que estão aplicando adequadamente, pois este
é um componente importante para a terapia.
Patrícia Porto
Concluindo, o terapeuta deve no tratamento da
criança com Fobia Social estar atento aos seguintes
pontos: avaliar se os pais apresentam algum Transtorno Mental e compreender como a psicopatologia dos
pais favoreceu para o surgimento e manutenção da
ansiedade social da criança, quando necessário
encaminhar os pais para tratamento individual. Avaliar
as habilidades-chave do dos pais para lidar e reforçar
os comportamentos positivos da criança. Se certificar
que os pais compreenderam claramente as explicações
sobre a Fobia Social, quais são os sintomas e como
podem ser mantidos devido as evitações e pensamentos
distorcidos da criança, e se os pais compreenderam os
fundamentos das estratégias de tratamento, como os
reforços e exposições. Avaliar a motivação dos pais para
o tratamento da criança, incluindo sua disponibilidade
de tempo para participar das sessões e auxiliar a criança
nas tarefas de casa. O psicólogo deve estar atento a essas
variáveis do comportamento parental que podem
influenciar negativamente o tratamento, desde as
entrevistas iniciais.
Conclusão
A Terapia Cognitivo-Comportamental enfoca o
relacionamento entre as cognições (os pensamentos),
os sentimentos e comportamento. Esta terapia
compreende que a psicopatologia pode ser desenvolvida
devido à interação de vários fatores e preocupa-se em
entender como os eventos e as experiências são
interpretados e como identificar e mudar as distorções
que ocorrem no processamento cognitivo do indivíduo.
O Tratamento infantil apresenta recursos terapêuticos
centrados na criança e nos pais. Embora a queixa esteja
focada no comportamento infantil, a intervenção deve
também ser direcionada à família, uma vez que, a
compreensão do problema inclui a família e a criança.
Os problemas de relação pai-filho freqüentemente
têm impacto na apresentação e na manutenção do
sofrimento afetivo e na atuação comportamental na
criança, logo, o envolvimento dos pais no tratamento é
um componente lógico que não deve ser minimizado.
Os pais são comumente os responsáveis pelo reforço
em quase todo o ambiente da criança. Fornecendo
informações aos pais e trabalhando cooperativamente
com eles para identificar comportamentos e habilidadesalvo, os terapeutas podem ensinar os pais a dar reforço
Orientação de Pais de Crianças com Fobia Social
positivo e apoio a seus filhos, que se generalizam fora
das sessões de terapia. Assim, a freqüência de
comportamentos adequados da criança deve aumentar.
Outro aspecto importante da participação dos pais na
terapia e que eles podem dar informações importantes
sobre o comportamento dos filhos entre as sessões. O
psicólogo também deve estar atento se os pais
apresentam Transtornos Mentais e como esse dado
interfere no surgimento e manutenção da psicopatologia
infantil.
O Transtorno de Ansiedade Social inicia-se cedo,
em geral na infância, sendo importante que sua presença
em crianças não seja desvaloriza ou confundida com
timidez. A característica principal da ansiedade social
é o medo persistente e excessivo de ser avaliado ou
julgado em situações sociais de desempenho.
A Fobia Social freqüentemente leva a uma
limitação funcional grave que pode ser medida nas áreas
educacional e profissional e nos relacionamentos sociais
e familiares. As crianças podem apresentar prejuízo
acadêmico, recusa à escola ou esquiva de atividades
sociais e encontros adequados à idade. Vários estudos
epidemiológicos, tanto na população geral quanto em
amostras de pacientes, têm mostrado os efeitos deletérios da psicopatologia (Nardi, 2000).
A Fobia Social é uma patologia que cursa com
risco aumentado de suicídio, particularmente quando
se desenvolve comorbidade secundária (Nardi, 2000).
O comprometimento funcional específico está refletido
na reduzida qualidade de vida. A avaliação formal da
qualidade de vida no Transtorno mostra quase todos os
domínios da vida afetados (Nardi, 2000). A baixa
qualidade de vida é agravada por um aparente aumento
nas taxas de doenças físicas concomitantes. A proporção
de queixas em relação a saúde é duas vezes maior do
que na população normal, e esta aumenta de forma
significativa quando o paciente apresenta comorbidade
(Nardi, 2000).
Os sintomas da ansiedade social levam o
indivíduo a evitar interação social e o conduzem ao
isolamento e limitações típicos da condição. A
incapacidade cumulativa ao longo da vida é alta devido
à cronicidade do Transtorno, pois não tende a melhorar
com o passar do tempo.
Pesquisas na área de Treinamento de Habilidades
Sociais têm mostrado que as pessoas socialmente
competentes tendem a apresentar relações pessoais e
profissionais mais produtivas, satisfatórias e duradou-
109
ras, além de melhor saúde física e mental e bom
funcionamento psicológico (Del Prette, 2002). Assim,
de posse de um diagnóstico de Fobia Social o tratamento deve ter início o mais cedo possível para
minimizar o contínuo sofrimento do paciente e eventual
cronificação de seu quadro.
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Recebido em: 06/04/2005
Aceito em: 25/05/2005