Capa Fasciculos.cdr - Clínica de lentes de contato Coral Ghanem

F A S C Í C U L O
2
Ficha catalográfica por Maria Nazaré Fabel,
Bibliotecária, CRB-199, 14.Região
617.7523
C787 CORAL-GHANEM, Cleusa, STEIN, Harold A. & FREEMAN,
Melvin I. – Lentes de Contato; do básico ao avançado. –
Joinville: Soluções e Informática, 1999.
32p.
1. Lentes de contato. I. Stein, Harold II. Freeman, Melvin
III. Título.
Capa e Diagramação:
Soluções e Informática Ltda. - Joinville - SC
www.solucoes.com.br
Redação/Apresentação:
Dra. Cleusa Coral-Ghanem
Supervisão:
Dra. Cleusa Coral-Ghanem
DIREITOS DE REPRODUÇÃO
REPRODUÇÃO::
TODOS OS DIREITOS RESERVADOS: Proibida a reprodução total ou parcial, por
qualquer meio ou processo, sem permissão expressa dos autores. A violação dos direitos
é punível nos termos do art. 184 e parágrafos do Código Penal, conjuntamente com
busca e apreensão e indenizações diversas (arts. 122, 123, 124 e 126 da Lei 5988, de
14.12 1976, Lei dos Direitos Autorais).
Lentes de Contato
do Básico ao Avançado
Dra. Cleusa Coral-Ghanem
• Chefe do Departamento de Lentes de Contato do Hospital de Olhos Sadalla Amin
Ghanem - Joinville - Santa Catarina
• Representante Internacional da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea SOBLEC - biênio 97/99
• Finance Committee Chairperson for the ICLSO - International Contact Lens Society of
Ophthalmologists
• SOBLEC’s Representative at ICLSO 1994 - 1998; 1998 - 2002
• Ex-Presidente da Sociedade Catarinense de Oftalmologia
• Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Lentes de Contato e Córnea - SOBLEC biênio 93/95
Harold A. Stein, MD, FRCS (C)
• Professor of Ophthalmology, University of Toronto, Ontario, Canada
• Director, Bochner Eye Institute, Toronto, Canada
• Attending Ophthalmologist, Scarborough General Hospital, Scarborough, Ontario
• Attending Ophthalmologist, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada
• Past President, International Refractive Surgical Club
• Past President, International Contact Lens Council of Ophthalmology
• Past President, Joint Commission on Allied Health Personnel in Ophthalmology, St.
Paul, Minnesota
• Past President, Contact Lens Association of Ophthalmologists, New Orleans, Louisiana
• Past President, Canadian Ophthalmological Society, Otawa, Canada
• Director, Professional Continuing Education, Centennial College of Applied Arts,
Toronto, Ontario, Canada
Melvin I. Freeman, MD, FACS
• Clinical Professor of Ophthalmology, Emeritus, University of Washington School of
Medicine, Seattle, Washington
• Affliliate Clinical Investigator, Virginia Mason Research Center, Seattle, Washington
• Past Head, Section of Ophthalmology, Virginia Mason Clinicand Medical Center,
Seattle, Washington
• Medical Director, Emeritus, Department of Continuing Medical Education, Virginia
Mason Medical Center, Seattle, Washington
• President, Alliance for Continuing Medical Education, Birmingham, Alabama
• Past President, Contact Lens Association of Ophthalmologists, New Orleans,
Louisiana
• Past President, Joint Commission on Allied Health Personnel in Ophthalmology, St.
Paul, Minnesota
Sumário
Lista de Siglas ......................................................................................................................... VI
Capítulo 4
ÓPTICA BÁSICA E TERMINOLOGIA ......................................................................... 01
Autores: Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
4.1 - LUZ VISÍVEL ............................................................................................................ 01
4.2 - DISPERSÃO .............................................................................................................. 01
4.3 - DIFUSÃO .................................................................................................................. 02
4.4 - RAIOS LUMINOSOS ............................................................................................... 03
4.5 - REFRAÇÃO ............................................................................................................... 03
4.6 - ÍNDICE DE REFRAÇÃO ........................................................................................ 04
4.7 - PRISMAS ................................................................................................................... 05
4.8 - PONTO FOCAL ........................................................................................................ 05
4.9 - COMO ESSES SISTEMAS SE APLICAM NO OLHO ......................................... 06
4.10 - DIOPTRIA ............................................................................................................... 07
4.11 - ABERRAÇÕES DE LENTES ................................................................................ 07
4.12 - LENTES CILÍNDRICAS ....................................................................................... 08
4.13 - EQUIVALENTE ESFÉRICO ................................................................................ 09
4.14 - LENTE TÓRICA .................................................................................................... 09
4.15 - ERROS REFRATIVOS E SUAS CORREÇÕES .................................................. 09
4.16 - EFEITO DA CORREÇÃO ÓPTICA NO TAMANHO DAS IMAGENS .......... 10
4.17 - EFEITOS DA CORREÇÃO ÓPTICA SOBRE O CAMPO VISUAL ................ 11
4.18 - EFEITOS DA CORREÇÃO ÓPTICA SOBRE A PRESBIOPIA ....................... 11
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 11
Capítulo 5
TOPOGRAFIA CORNEANA - Instrumentos e Equipamentos ................................... 12
Autores: Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
5.1 - CERATÔMETRO ...................................................................................................... 12
5.1.a - Uso do Ceratômetro ...................................................................................... 13
5.1.b - Leituras Ceratométricas ............................................................................... 14
5.1.c - Como aumentar o poder de leitura do ceratômetro ................................... 15
5.2 - TOPOGÔMETRO ..................................................................................................... 16
5.3 - CERATOSCÓPIO ..................................................................................................... 16
5.4 - FOTOCERATOSCÓPIO .......................................................................................... 16
5.5 - SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE MAPEAMENTO
TOPOGRÁFICO DA CÓRNEA ............................................................................. 17
5.6 - OUTROS INSTRUMENTOS .................................................................................. 19
5.6.a - Esferômetro Óptico ....................................................................................... 19
5.6.b - Comparadores de LC .................................................................................... 19
5.6.c - Analisador de LC Hidrofílicas (LCH) ........................................................ 19
5.6.d - Espessímetro .................................................................................................. 20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 20
Capítulo 6
ANATOMIA E FISIOLOGIA - Relacionadas ao uso de LC ......................................... 21
Autores: Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
6.1 - PÁLPEBRAS ............................................................................................................. 21
6.2 - CONJUNTIVA ........................................................................................................... 22
6.3 - FILME LACRIMAL ................................................................................................. 22
6.3.a – Principais funções do filme lacrimal .......................................................... 22
6.3.b – Camadas do filme lacrimal .......................................................................... 23
6.3.c – Drenagem das lágrimas ................................................................................ 23
6.4 – CÓRNEA ................................................................................................................... 23
6.4.a – Camadas da Córnea ...................................................................................... 24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 26
V
Lista de Siglas
CAB
– Acetato Butirato de Celulose
CB
– Curva Base
CCA
– Curva Central Anterior
CCP
– Curva Central Posterior
CIA
– Curva Intermediária Anterior
CIP
– Curva Intermediária Posterior
CPA
– Curva Periférica Anterior
CPP
– Curva Periférica Posterior
Ø
– Diâmetro da Lente de Contato
HEMA
– 2-hidroxietil metacrilato
LC
– Lente de Contato
LCH
– Lente de Contato Hidrofílica
ml
– Microlitros
mm
– Milimicras
mm
– Milímetro
hm
– Namômetro
O2
– Oxigênio
PEO
– Porcentagem Equivalente de Oxigênio
PHEMA – Poli(2-hidroxietil metacrilato)
VI
PMMA
– Polimetilmetacrilato
PS
– Profundidade Sagital
RGP
– Rígida Gás-Permeável
ZO
– Zona Óptica
ZOA
– Zona Óptica Anterior
ZOP
– Zona Óptica Posterior
Capítulo 4
Óptica Básica e Terminologia
4
Óptica Básica
e Terminologia
Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
Luz Visível
A
luz é um tipo de radiação eletromagnética que ocupa uma
faixa estreita no meio do espectro eletromagnético (fig. 1). Essa região está compreendida entre um comprimento de
onda de 400 a 800 namômetros. Um namômetro (nm) é um bilionésimo de um
metro (m). Outras regiões do espectro
eletromagnético incluem raios X, raios
cósmicos e ondas de rádio.
4.1
Há dois modelos básicos para se
compreender a luz. A teoria de Christian
Huygens, do século XVII, defendia que
uma fonte de luz enviava energia em
ondas. Uma segunda teoria, a teoria da
partícula ou teoria corpuscular, originada
de Isaac Newton (1642-1727), descreve a
luz como sendo composta por minúsculas
partículas. O pensamento atual combina
aspectos das duas teorias: a luz pode se
comportar como uma onda ou como partículas, dependendo das circunstâncias.
Toda a radiação eletromagnética,
incluindo a luz, se movimenta na mesma
velocidade no vácuo, aproximadamente
300.000 quilômetros (186.000 milhas) por
segundo. No entanto, a velocidade da luz
reduz quando passa através de qualquer
meio; quanto mais denso o meio, mais
lenta a velocidade. Por exemplo, a velocidade da luz na água é 225.000 quilômetros (140.000 milhas) por segundo.
Figura 1 – O espectro eletromagnético na ordem de
comprimentos crescentes de onda.
Dispersão
I
saac Newton recebe os créditos
por ser o primeiro a dividir a luz
branca em suas cores componentes. Ele
demonstrou que um estreito raio de luz,
passando através de um prisma de vidro,
4.2
separa-se em faixas coloridas que aparecem sempre na mesma ordem. Essa seqüência é denominada espectro e o processo de dividir luz branca em seu espectro é chamado de dispersão (fig. 2).
1
Óptica Básica e Terminologia
Capítulo 4
Pode-se subdividir a variação do
comprimento das ondas de luz visível em
subvariações, conforme a nuança de cor:
Vermelho
650-750 nm
Laranja
592-649 nm
Amarelo
560-591 nm
Verde
500-559 nm
Azul
446-499 nm
Violeta
400-445 nm
Figura 2 - Dispersão = luz branca dividida em seu espectro.
Um objeto preto, quando iluminado
com luz branca, absorve todos os comprimentos de onda. Um objeto cuja cor é
uma das cores do espectro reflete somente os comprimentos de onda daquela cor
específica e absorve todos os outros. Um
objeto verde, por exemplo, reflete luz
verde e absorve as cores remanescentes.
Dispersão – é a
divisão da luz
branca em seu
espectro.
4.3
É
a propagação de luz à medida
que ela se afasta de sua fonte.
Quanto mais distante a luz se encontra da fonte, mais ela se espalha em todas
as direções.
A quantia de luz recaindo sobre uma
superfície é inversamente proporcional
ao quadrado da distância da fonte de luz.
Assim, se a distância entre uma fonte de
luz e a superfície que ela ilumina for
dobrada, por exemplo, de 1 m a 2 m, a
intensidade de iluminação da superfície
a 2 m é ¼ do que era a 1 m. Devido à
difusão, a área da superfície que é iluminada pela fonte de luz é quatro vezes
maior na distância de 2 m (fig. 3).
A unidade de medição da intensidade da luz é a candela. Uma candela padrão, cuja intensidade é definida como
2
Difusão
energia de 1 vela, pode ser comparada
com qualquer fonte de luz. Diz-se que
uma fonte de luz duas vezes mais intensa
do que a candela padrão é uma energia de
2 velas. A medida mais atualizada da intensidade de uma fonte de luz é o lúmen.
Figura 3 - Dispersão - a intensidade da luz é inversamente proporcional
ao quadrado da distância.
Capítulo 4
Óptica Básica e Terminologia
Raios Luminosos
4.4
R
aio é uma fonte puntual de luz
que emite corpúsculos de luz
em todas as direções. Um corpúsculo
individual segue um caminho que é descrito como um raio de luz. O raio de luz é
um conceito que indica a direção da propagação da energia luminosa.
Figura 4 - Um pincel de raios de luz formado através de uma abertura.
Refração
A
Um grupo de raios passando através
de uma abertura é um pincel de luz (fig. 4).
Um feixe de luz é composto por um grupo de pincéis provenientes de uma fonte
de luz extensa, isso é, aquela fonte que é
composta de múltiplos pontos. Estrelas,
vistas da Terra, podem ser consideradas
como fontes de luz puntual, enquanto o
sol é uma fonte de luz extensa.
4.5
luz, quando passa de um meio
a outro de densidade diferente,
tem seu caminho modificado, ou refratado, exceto se os raios incidirem na interface entre os meios a um ângulo de 90o.
Se a interface no qual o ângulo de luz
incide for menor do que 90o, a direção da
luz irá se modificar. Luz entrando em um
meio mais denso torna-se mais lenta e
procura o caminho mais direto, aproxi-
mando-se da linha normal (uma linha
perpendicular à superfície do meio). Ao sair
do meio mais denso, a luz retorna ao seu
caminho original. Um raio de luz entrando
em um meio é denominado raio incidente e,
ao sair, raio emergente
emergente. O ângulo formado
pela interseção do raio incidente com a
linha normal é o ângulo de incidência
incidência. O
ângulo formado pelo raio de luz no meio e a
linha normal é o ângulo de refração (fig. 5).
Figura 5 – O ângulo de refração é formado pela trajetória de um raio luminoso num meio com a linha normal.
Os ângulos do raio incidente e do raio emergente são iguais entre si.
3
Óptica Básica e Terminologia
Capítulo 4
4.6
Q
uanto mais denso o meio, mais
lenta é a luz. Cada meio possui
uma propriedade conhecida como índice
de refração
refração, que é definido como:
a velocidade da luz no ar
a velocidade da luz na substância específica
Índice de Refração
Cristalino
n = 1,41
Córnea
n = 1,376
Humor Aquoso
n = 1,336
Vítreo
n = 1,336
Quanto mais denso
o meio, mais lenta a
velocidade da luz e
maior o índice de
refração (fig. 6).
Existe uma relação importante entre
o ângulo de incidência e o ângulo de refração. Essa relação é conhecido como Lei de
Snell e é expressa da seguinte maneira:
índice de
refração
=
Seno do ângulo de
incidência (i)
Seno do ângulo de
refração (h)
Figura 6 – Índice de refração = n
Cada meio transparente possui seu
próprio índice de refração e velocidade
de luz (Tabela 1).
Relação de alguns meios transparentes comuns, juntamente
com seus índices de refração e velocidade de luz.
Substância
Índice de
Refração
Velocidade da luz por segundo
Milhas
Quilômetros
Gelo
1,31
142.000
229.000
Água
1,33
140.000
225.000
Vidro ótico
1,52
122.000
197.000
Cristal
1,70
110.000
176.000
Diamante
2,42
77.000
124.000
Tabela 1
Se a luz passar de um meio a outro
meio de densidade diferente, e se o ângulo de incidência for menor do que 90o, a
luz será refratada, ou seja, passará através da interface separando os meios. No
entanto, se o ângulo de incidência for tal
que o ângulo de refração seja maior do
que 90o, então a luz será refletida ao invés de passar através da interface.
O ângulo de incidência que não pode
ser excedido para que a luz seja refratada
é o ângulo crítico ou limite. Se o ângulo
de incidência exceder o ângulo crítico, a
luz será refletida, desde que esteja se propagando no meio mais denso. Para qualquer superfície de reflexão, o ângulo de
incidência de um raio de luz é igual ao
ângulo de reflexão de tal raio (fig. 7).
4
Figura 7 – Luz refletida de um espelho plano, ilustrando a lei de reflexão.
Capítulo 4
Óptica Básica e Terminologia
Prismas
4.7
U
m prisma é uma peça triangular de meio transparente; possui um vértice e uma
base. Um raio de luz que incide numa superfície a um ângulo de 90o não é desviado, mas se a superfície for inclinada, como a de um prisma, sofrerá desvio que é tanto
maior quanto maior for a inclinação da superfície. O raio é sempre desviado em direção à
base do prisma. Esse deslocamento é medido em dioptrias prismáticas (Dp ou D). A graduação de um prisma é determinada pelo deslocamento aparente do raio (em cm) a um
metro. Se na distância de 1m de um prisma um objeto tiver um deslocamento aparente de
1 centímetro, diz-se que o prisma tem um poder de 1 D. A fórmula é:
P=
C
D
P = potência de prisma em D;
C = deslocamento do objeto em cm;
D = distância do objeto ao prisma em m.
Ponto Focal
É
o ponto comum onde os raios
se encontram. Se dois prismas
são unidos em suas bases, um raio de luz
que incide no prisma superior é desviado
para baixo, enquanto um raio de luz que
4.8
incide no prisma inferior é desviado para
cima. Considerando que esses raios sejam
paralelos, vindos do infinito, eles irão cruzar em um ponto. O ponto comum onde os
raios se encontram é o ponto focal (fig. 8).
Quando se juntam 2 prismas pela
base obtém-se uma lente convexa
convexa, positiva, com poder convergente. Essa lente
apresenta-se mais espessa no centro e mais
fina nas bordas.
Figura 8 – Raios luminosos paralelos passando através de prismas desviam em
direção à base e cruzam em um ponto denominado ponto focal.
Figura 9 – Raios luminosos paralelos divergem após passarem através
de prismas unidos pelos vértices.
Se, ao invés de juntar os dois prismas
pelas bases, eles forem unidos pelos vértices, os raios não convergem em um ponto,
mas divergem (fig. 9). Devido ao fato dos
raios divergirem após passar através dos
prismas, eles não se juntam em um ponto
focal. No entanto, se os raios divergentes
forem traçados de volta através da lente,
eles parecerão originários de um ponto em
frente à lente. Quando se unem dois prismas em seus vértices cria-se uma lente
côncava, negativa, que fará com que os
raios de luz resultantes sejam divergentes.
Essas lentes são finas no centro e espessas
nas bordas.
Lentes denominadas menisco
menisco, têm
uma superfície convergente e uma divergente. O poder refrativo das duas superfícies é combinado para determinar o poder
refrativo efetivo da lente. Lentes que não
variam em espessura são lentes planas e
não têm poder refrativo.
5
Óptica Básica e Terminologia
Capítulo 4
4.9
O
olho humano age como um
sistema óptico. Funciona como
uma lente de poder de aumento de, aproximadamente, 60,00 D. O olho é quase
esférico em formato e tem em média 24
mm de diâmetro. O comprimento focal
do olho tem cerca de 17 mm. A córnea,
com um índice de refração de 1,37 e um
raio médio de curvatura de 7,8 mm, tem
um poder refrativo aproximado de 43,25
D. O cristalino é responsável pelo poder
refrativo remanescente do olho.
A definição de emetropia e de erros
de refração baseia-se na entrada de luz no
Figura 10.a – Olho míope.
Num olho hipermétrope, para focalizar a imagem na retina, utiliza-se uma
lente positiva pois, ao contrário do míope, quanto mais próximo do olho for colocado o objeto, menos nítida será a visão. No hipermétrope, não acomodado, a
luz diverge ao sair do olho e o ponto remoto é virtual, atrás da retina (fig. 11).
Como esses sistemas se aplicam no olho
olho. Um olho emétrope é aquele que
focaliza na retina os raios paralelos vindos do infinito, sendo que a luz refletida
pela retina também sai paralela. Nesse
caso o ponto remoto é o infinito.
Num olho míope (fig. 10. a), não
acomodado, para focalizar a imagem na
retina pode-se mover o objeto para perto
do olho ou utilizar uma lente negativa
que, também, trará a imagem mais próxima ou sobre a retina. No míope, a luz
sofre uma convergência ao sair do olho,
apresentando um ponto remoto real e
situado na frente dele (fig10.b).
Figura 10.b – P. R. - Ponto Remoto num olho míope corrigido.
Esses conceitos são usados na prescrição dos óculos. As lentes oftálmicas
têm a função de alterar a posição das
vergências dos raios que chegam aos olhos
deslocando o ponto remoto para uma
posição mais satisfatória, do ponto de
vista da correção óptica.
Figura 11 – P. R. - Ponto Remoto num olho hipermétrope corrigido.
6
Capítulo 4
Óptica Básica e Terminologia
Dioptria
4.10
D
ioptria é a unidade refringente
de um dióptro, ou de um conjunto de dióptros, que representa o inverso de uma distância medida em metros.
D=
O poder dióptrico (D) de uma lente é a
recíproca do comprimento focal expresso
em metros, conforme mostrado na seguinte fórmula:
D = poder da lente em dioptrias
F = comprimento focal em metro
1
F
Exemplos: As distâncias a 10 metros, 1 m e 50 cm, ficarão expressas em dioptrias da
seguinte forma:
1
10
1
= 0,10 D
1
1
= 1,00 D
0,50
1
= 2,00 D
0,05
= 20 D
Como a unidade métrica utilizada em relação às LC é o milímetro, multiplicam-se
as frações por 1.000, mas os resultados são idênticos. Por exemplo:
1000
10000
= 0,10 D
1000
10000
= 1,00 D
1000
500
= 2,00 D
1000
50
Conhecendo-se a distância de um
objeto a uma lente e a distância da lente
à imagem do objeto, pode-se determinar
o comprimento focal e a potência da lente utilizando-se a fórmula ao lado.
1
U
As distâncias entre os pontos cardeais de uma lente diminuem quando seu
poder dióptrico aumenta e vice-versa. Os
valores dióptricos podem ser negativos
ou positivos, de acordo com o sentido
vetorial da distância a eles relacionada.
Aberrações de Lentes
T
= 20 D
+
1
V
=
1
F
=D
U = distância de um objeto à lente
V = distância da imagem à lente
F = comprimento focal da lente
D = potência da lente.
4.11
odas as lentes estão sujeitas a
vários defeitos ou aberrações.
A aberração esférica é o borramento do foco causado por um maior
desvio de raios passando mais próximos
da periferia da lente do que do centro
(fig. 12). A aberração esférica é um problema comum em lentes de alto poder.
Pode ser parcialmente reduzida utili-
zando-se faces asféricas ou a associação
de vários e diferentes dióptros esféricos. A lente então assume um formato
parabólico. As LC também podem apresentar aberrações ópticas, entretanto,
suas curvas periféricas são mais planas
do que sua curva central para seguir o
contorno da córnea, não com a finalidade primária de corrigir aberrações.
7
Óptica Básica e Terminologia
Capítulo 4
Aberração cromática.
Outro problema com lentes de alto
poder é a aberração cromática. A lente
age como um prisma, dividindo luz branca em suas cores componentes. As diferentes cores do espectro focalizam em
diferentes pontos e podem causar a aparência de halos coloridos.
Figura 12 – Aberração esférica – Os raios de luz que passam
através da periferia da lente são mais refratados do
que os raios que passam próximos ao centro da lente.
A imagem através da
LC pode estar
comprometida por
descentração,
superior ou inferior
inferior,,
e por diâmetro
pequeno do centro
óptico em relação ao
diâmetro pupilar
pupilar,,
causando halos ao
redor de luzes e
aumento de reflexos.
Figura 13 - Uma lente líquida
de base prismática
inferior causada por
uma LC presa na
pálpebra superior.
4.12
Lentes Cilíndricas
U
ma lente cilíndrica não tem uma superfície de curvatura uniforme. Ao invés de fazer com que raios de
luz se unam em um ponto focal, uma lente cilíndrica focaliza
a luz em uma linha focal. Para auxiliar no entendimento das
lentes cilíndricas é necessário compreender o conceito da grade
óptica (fig. 14). A grade é semi-circular e está numerada no sentido anti-horário. As linhas radiais do centro à periferia da
grade são denominadas meridianos. Pode-se considerar que
lentes cilíndricas têm o formato semelhante a um tubo. Se a
grade óptica for colocada no topo da lente cilíndrica, vê-se que
no meridiano a 90o há uma ausência de curvatura. A lente está
num eixo de cilindro a 90o. Os meridianos em ambos os lados
do eixo são marcados aumentando-se a curvatura até alcançar a curvatura máxima no meridiano de 180o. O meridiano de
maior curvatura é o meridiano da lente.
Um exemplo de uma lente cilíndrica seria +2,00 a um eixo
90o, que pode ser escrito: plano +2,00 x 90o, o que significa que
essa lente tem 2,00 D de poder no meridiano a 180o. Em forma
de cilindro negativo isto seria escrito: +2,00 -2,00 x 180o .
8
Figura 14 – A grade óptica e a lente cilíndrica.
Capítulo 4
Óptica Básica e Terminologia
Equivalente Esférico
4.13
É
o poder da lente que coloca na
retina o círculo de menor confusão, representado pela soma algébrica
do grau esférico com a metade do grau
cilíndrico.
Equivalente
poder
1/2 do
=
+
Esférico
esférico
cilindro
Lente Tórica
Utiliza-se o equivalente esférico
para compensar pequenos graus de astigmatismo principalmente quando se adapta LC centrifugadas. Exemplo:
Refração = - 5,00 -1,00 x 5o
Equivalente Esférico = (-5,00) + (-0,50)
Poder da LC = -5,50
4.14
E
m córnea astigmata existe um
meridiano mais curvo e outro
mais plano, distantes 90o graus um do
outro. Cada um desses meridianos tem
um ponto remoto distinto. Para neutralizar o astigmatismo, portanto, a lente
deve apresentar 2 focos, um para cada
ponto remoto. Esse tipo de lente é chamado de tórica.
A lente tórica combina uma superfície esférica e uma cilíndrica, portanto, é
uma lente esferocilíndrica. A lente tórica
tem dois meridianos principais com diferentes raios de curvatura, localizados a
90o um do outro. Entre o meridiano mais
plano e o mais curvo encontram-se graus
de curvatura intermediária. Cada meridiano principal em uma lente esferocilíndrica tem seu próprio ponto focal.
A luz focalizada pela lente assume uma
forma conoidal entre os dois pontos
focais.
A lente tórica de um óculos dá uma
magnificação diferente nos diferentes
meridianos, produzindo distorção na
imagem retiniana. Esse efeito é mais
evidente quando o meridiano principal
está no eixo oblíquo. Essa distorção da
forma é minimizada com o uso de LC.
Quando se adapta LC em córnea
astigmata, pode-se corrigir totalmente
o astigmatismo com uma LC rígida
esférica, porque o defeito da superfície
anterior da córnea é anulado pelo filme
lacrimal. Com LCH, não se consegue o
mesmo efeito, pois ela se amolda à curvatura corneana.
LC tórica anterior apresenta superfície anterior com dois raios de curvatura
diferentes e uma superfície posterior esférica; enquanto a LC tórica posterior
tem o desenho inverso. A LC bitórica apresenta as superfícies anterior e
posterior com diferentes raios de curvatura.
Erros Refrativos e suas correções
O
4.15
objetivo das lentes é deslocar o
ponto remoto de uma posição
desconhecida para uma conhecida e mais
confortável para o paciente. Pode-se corri-
gir o mesmo erro refrativo com lentes de
diferentes poderes, de acordo com a distância que são colocadas do olho do usuário, isso é, conforme a distância focal.
9
Óptica Básica e Terminologia
Capítulo 4
Devido à multiplicidade de opções, convencionou-se para a prescrição do grau
de óculos uma distância aproximada de
12 mm.
Distância ao vértice – é a distância
que vai do vértice da córnea até o vértice
da lente oftálmica.
Em LC essa distância praticamente
não existe; por isso, para calcular o seu
grau, a partir do grau prescrito para os
óculos, acima de 4,00 D, deve-se corrigir a
distância ao vértice. Para compensar a
distância ao vértice utilizam-se tabelas
prontas com equivalência de graduações.
Tabela 2 - Tabela de
distância ao vértice
Óculos
12 mm
4,00
4,50
5,00
5,50
4.16
A
s lentes dos óculos, dependendo
do seu poder, podem causar
modificações no tamanho das imagens.
Em lentes negativas, empregadas para a
correção da miopia, ocorre uma diminuição do tamanho real dos objetos, enquanto nas positivas, utilizadas para a correção da hipermetropia, as imagens aparecem com tamanho maior do que o real.
Com o emprego de LC pode-se minimizar esses efeitos e fazer com que o tamanho das imagens permaneça mais
próximo do normal. Devido a isso, quando pacientes com altos graus de miopia
passam dos óculos para LC percebem
uma melhora na sua acuidade visual,
pois ocorre a ampliação da imagem em
relação à que obtinham com óculos.
10
Efeito da correção óptica
no tamanho das imagens
O inverso acontece aos hipermétropes
quando passam dos óculos para LC.
Aniseicônia – é a diferença percebida
de tamanho das imagens retínicas entre os
dois olhos da mesma pessoa. Conforme a
causa, a aniseicônia pode ser fisiológica,
funcional ou anatômica. A aniseicônia
provocada pela anisometropia é uma indicação clássica para o uso de LC.
Também já foi estabelecido que em
anisometropias refrativas as LC provocam
menos aniseicônia do que os óculos e que
nas anisometropias axiais as imagens apresentam diferenças menores com os óculos.
Embora SORSBY e col. (1962) tenham
demonstrado que na anisometropia de
origem axial o tamanho da imagem retínica, entre os dois olhos, é mais parecida
Capítulo 4
Óptica Básica e Terminologia
com óculos do que com LC, na prática
muitos pacientes preferem o uso de LC.
Em anisometropias refrativas as LC, de
modo geral, fornecem uma qualidade óptica
melhor do que os óculos. Entretanto, em altas
Efeitos da correção óptica
sobre o campo visual
4.17
U
m usuário de óculos tem normalmente um campo visual em
torno de 80°, devido à limitação da armação e das áreas de aberrações periféricas
das lentes. O campo visual varia de acordo com o tipo de lente. Nos óculos com
lentes negativas, o campo visual é discretamente aumentado pela divergência
causada pelo efeito prismático das bordas
da lente. No caso das positivas, o campo
Efeitos da correção óptica
sobre a presbiopia
N
anisometropias, quando o paciente usa a
correção com óculos por muitos anos, o uso
de LC pode fazer com que a aniseicônia
ocorra mais facilmente. Por isso, as queixas
do paciente devem ser levadas em conta.
visual é um pouco menor. O usuário de
LC apresenta uma amplitude de campo
visual em torno de 100°, limitado apenas
pelos movimentos oculares individuais.
O efeito prismático dos óculos pode causar áreas cegas na periferia do campo
visual nos hipermétropes e áreas de visão
dupla nos míopes. Essas áreas cegas e de
visão dupla são incômodas e podem ser
aliviadas pelo uso de LC.
4.18
a visão de perto, o olho míope
que está corrigido com óculos
precisa acomodar um pouco menos do
que o do emétrope. O olho hipermétrope,
ao contrário, necessita de um maior esforço acomodativo. Por isso, os míopes,
corrigidos com óculos, tendem a tornarse présbitas com uma idade um pouco
mais avançada e os hipermétropes, com
uma idade um pouco mais precoce. Com
o uso de LC pode-se precipitar a presbiopia
nos míopes e retardar nos hipermétropes.
Referências Bibliográficas
FORD, M.W.; STONE, J. Practical optics and computer design of contact lenses.
In: PHILLIPS, A.J.; SPEEDWELL, L. Contact Lenses – Fundamentals and Clinical Use,
4th ed. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997, Chapter 5, p. 154-173.
MANNING, W.; MILLER, D. Increasing the range of keratometer. Suv. Ophthalmology.
1978; 22, 413-414.
SORSBY, A.; LEARY, G. A.; RICHARDS, M. J. The optical components in anisometropia.
Vision Res., 1962; 3, p.43-51.
STEIN, H.A.; FREEMAN, M.I.; STEIN, R.M.; MAUND, L.D. Basics Optics and
Terminology. In: ________. Contact Lenses - Fundamentals and Clinical Use . Thorofare:
Slack Incorporated, 1997, Chapter 1, p. 1-29
11
Topografia Corneana
Capítulo 5
5
Topografia Corneana -
Instrumentos e Equipamentos
Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
P
O meridiano horizontal mede, normalmente, de 11 a 12 mm, e o vertical
de 9 a 11 mm, o que lhe dá uma forma
hiperbólica. Entretanto, a área central,
de 3 a 4 mm, é normalmente esférica.
ara adaptar LC, além do exame
oftalmológico de rotina, deve-se
conhecer a topografia corneana e, para
isso, alguns instrumentos são necessários.
A curvatura anterior da córnea tem
48,00 dioptrias e a posterior -4,00, em
média, o que dá à córnea um poder dióptrico total em torno de 44,00 dioptrias
positivas.
Os parâmetros mais utilizados
para a adaptação de LC são os obtidos
através do ceratômetro ou do topógrafo
computadorizado.
5.1
O
ceratômetro
ceratômetro, também conhecido como oftalmômetro, é o
instrumento mais utilizado para a adaptação de LC. Ele projeta um círculo luminoso sobre a superfície anterior da
córnea, a uma distância conhecida e, de
acordo com o tamanho do círculo refletido calcula a curvatura corneana.
Com o ceratômetro, mede-se a curvatura anterior da córnea num determinado
meridiano, entre dois pontos extremos do
reflexo das miras, alcançando de 2 a 4 mm
da área central (média de 3,2 mm). Áreas
maiores do que 3 mm podem ser medidas
acoplando-se um topogômetro ao ceratômetro. O diâmetro da parte central da
córnea, que inclui a ZO, tem em média
6 mm. Ao redor da ZO encontra-se a zona
paracentral.
Ceratômetro
Unidade de iluminação
Os raios de uma fonte luminosa
atravessam as aberturas de um alvo e
passam a formar o objeto iluminado, a
mira, que tem a configuração de um círculo central com dois sinais negativos,
um superior e outro inferior, e dois sinais
positivos laterais. Os raios de luz da mira
irão se refletir na córnea formando uma
imagem virtual, ereta, direita e menor.
Unidade de observação
As miras duplicadas por dois prismas interpostos, que criam o efeito duplicador, fazem com que o observador, através de um telescópio astronômico, observe não apenas uma mira, porém três miras refletidas (fig. 1).
O ceratômetro avalia o astigmatismo
fornecendo medidas corretas em córneas
normais e pouco exatas em córneas irregulares, como, em ceratocones e cicatrizes
corneanas.
O ceratômetro consiste de uma
unidade de iluminação e uma unidade
observadora:
12
Figura 1 – O círculo central, à direita e embaixo, é a imagem da mira refletida;
acima dele e à sua esquerda encontram-se os círculos que representam a
duplicação prismática da mira original refletida.
Capítulo 5
Topografia Corneana
Ceratômetro é um dispositivo óptico que mede a
curvatura central anterior da córnea.
Ceratometria é a medida da curvatura central
anterior da córnea, em dois meridianos
primários, um vertical e outro horizontal,
distantes 90 graus um do outro.
Para calcular o tamanho da imagem,
o ceratômetro mede a distância entre os
dois sinais positivos e os dois sinais negativos, que são os pontos extremos da imagem refletida. Os positivos representam a
extremidade da posição horizontal da
imagem virtual, enquanto os negativos,
as extremidades da posição vertical da
imagem virtual. A distância entre os pon-
Leitura K significa a medida
ceratométrica do meridiano mais plano
da córnea. É expressa em dioptrias ou
milímetros de raio.
tos refletidos é o tamanho linear da imagem naquele meridiano.
O tamanho da imagem é proporcional ao raio de curvatura da córnea. Quanto menor o raio, mais curva é a córnea e
menor será a imagem; ou quanto maior o
raio, mais plana é a córnea e maior será o
tamanho da mira refletida.
Quanto mais uniforme for a superfície da córnea, mais precisas serão as medidas obtidas. Em casos de irregularidades
da superfície, por exemplo no ceratocone,
as miras podem se apresentar deformadas
e de contorno irregular. As medidas não
são exatas porque não se consegue desfazer a duplicidade das miras.
5.1.a Uso do Ceratômetro
Os seguintes passos delineiam o procedimento básico para o uso correto do ceratômetro:
1º - Ajustar a ocular, colocando uma folha
de papel branca em frente à mesma e
girando-a, totalmente, no sentido antihorário. Olhando através da ocular, vêse uma cruz embaçada. Coloca-se a cruz
em foco, girando a ocular lentamente no
sentido horário. Esse ajuste da ocular é
essencial para cada operador que utiliza
o instrumento.
2º - Conferir o aparelho, com o lensco-meter,
(fig. 2) medindo as esferas de aço de
curvaturas conhecidas.
3º - Posicionar a pessoa de modo que a sua
testa fique contra o encosto de cabeça.
4º - Ocluir o olho que não está sendo medido.
5º - Posicionar o instrumento em frente ao
olho e fazer com que o paciente olhe
dentro da luz. Deve-se observar a imagem circular do próprio ceratômetro,
projetada na córnea para auxiliar a
centragem, atitude indispensável para se
obter medidas corretas. Enquanto isso, o
paciente estará vendo um reflexo do seu
próprio olho.
6o - Focalizar o instrumento no olho e ajustálo para alinhar a marca no círculo inferior direito.
7º - Controlar o foco com uma mão e com a
outra girar o tambor horizontal (esquerdo) para sobrepor os sinais positivos.
8º - Girar, a seguir, o tambor vertical (direito)
e sobrepor os sinais negativos. É importante notar que o primeiro foco (horizontal) irá embaçar à medida que se tenta
sobrepor o meridiano vertical.
9º - Registrar as leituras dos dois tambores.
Por exemplo: 43,00 D a 90o com 45,00 D
a 180o ou 43,00/45,00 a 180o. Nesse exemplo, a córnea apresenta 2,00 D de astigmatismo contra-a-regra.
13
Topografia Corneana
Capítulo 5
5.1.b Leituras Ceratométricas
A
topografia corneana pode ser
medida em milímetros e/ou em
dioptrias, conforme o instrumento utilizado. Os ceratômetros, de modo geral,
fornecem medidas limitadas entre 36,00 D
(9,38 mm) e 52,00 D (6,49 mm). Quanto
menor o tamanho da imagem, mais curva
é a córnea e vice-versa.
Leituras ceratométricas podem ser
fornecidas de duas maneiras. Uma é dar,
em primeiro lugar, o meridiano mais
plano e a seguir o mais curvo, com o eixo.
Por exemplo:
C = 43,00/45,00 a 180o.
Nesse caso, o meridiano mais plano, vertical, chamado K, mede 43,00 D,
e o meridiano mais curvo, 45,00 D, com
o eixo a 180o.
Outra forma é mostrar o meridiano
horizontal primeiro.
A Tabela 1 mostra raios de curvatura
equivalentes a dioptrias para as leituras
K mais freqüentes.
Dioptrias
53,00
52,75
52,50
52,25
52,00
51,75
51,50
51 25
Tabela 1 - Tabela de conversão que relaciona poder refrativo da córnea, em dioptrias, com o raio de
curvatura, em milímetros
14
Capítulo 5
Topografia Corneana
O astigmatismo da córnea é igual à diferença entre
os meridianos mais plano e mais curvo.
Em astigmatismo com-a-regra
com-a-regra,, o poder no meridiano horizontal, em
dioptrias, é menor do que o vertical. P
or exemplo: 43,00/45,00 a 90º.
Por
LC podem ser
adaptadas em K, mais
planas do que K ou
mais curvas do que K.
Ao adaptar LC, um parâmetro importante é a leitura
K, que representa o meridiano mais plano da córnea.
Adaptar em K refere-se à seleção de uma LC, cujo raio da
curvatura posterior (CB) seja igual ao meridiano mais
plano da superfície anterior da córnea. A LC também pode
ser adaptada mais curva ou mais plana do que K
K.
5.1.c Como aumentar o poder de leitura do ceratômetro
O
s ceratômetros, como já mencionado, fornecem medidas limitadas entre 36,00 D (9,38 mm) e 52,00 D
(6,49 mm). Com freqüência, encontram-se
córneas mais curvas do que 52,00 D, em
ceratocones avançados, ou mais planos do
que 36,00 D, após cirurgia refrativa.
Para aumentar o poder de leitura,
coloca-se uma lente oftálmica planoconvexa de +1,25 D sobre a abertura do
ceratômetro com sua superfície plana
(lado gravado) voltada para a abertura.
Esse artifício adiciona 9,00 D à medida
realizada aumentando o limite do ceratômetro para 61,00 D, ou, pode-se estender
a variação para baixo até 30,00 D, utilizando-se uma lente esférica de –1,00 D.
A ceratometria automática, que dá
resultados semelhantes à da manual, é
Figura 2 - Lensco-meter aparelho que se acopla ao
ceratômetro para conferir a
curvatura da LC RGP
fornecida pelos refratores automáticos.
Esses aparelhos, através de luz infravermelha, invisível para o paciente,
utilizam microcomputadores para analisar e processar os dados do exame. Os
raios infravermelhos chegam ao fundo
do olho do paciente e, após sua reflexão, são detectados e analisados por um
microcomputador que determina a refração objetiva, esférica e cilíndrica,
com o respectivo eixo.
Na realização da ceratometria automatizada, usa-se uma fonte luminosa
circular como fonte de medida. A imagem da córnea é refletida no detector,
localizado de forma radial em torno do
eixo óptico. Essa imagem refletida é circular ou oval e o raio da córnea pode ser
determinado pelo tamanho da reflexão.
Pode-se medir a CB
de uma LC rígida
colocando
-a sobre a
colocando-a
esfera de um
dispositivo
chamado lensco
lensco-meter
meter,, que se acopla
ao ceratômetro.
15
Topografia Corneana
Capítulo 5
Figura 4 Soft Lens
Power Check para conferir o
grau de LCH.
Usa-se acoplado
ao lensômetro
Figura 3 - Lensômetro com
o porta LC acoplado para
conferir o grau
de LC rígidas
5.2
O
Com o olho do paciente fixando o
ponto luminoso móvel, o eixo visual pode
ser descentrado do eixo óptico do ceratômetro. A quantidade de descentralização
sobre a curvatura de um determinado
meridiano é medida e seu diâmetro é determinado. A avaliação é feita através de
uma escala graduada no aparelho, indicando a descentralização a cada 0,1 mm.
topogômetro é um instrumento que pode ser acoplado ao
ceratômetro Bausch&Lomb ou similar,
utilizado para identificar um ápice fora
do centro geométrico da córnea e irregularidades da sua superfície. Possui um
ponto de fixação luminoso móvel que
permite medir, entre outras áreas, a zona
apical da córnea.
5.3
O
ceratoscópio é um aparelho
desenvolvido por Plácido, em
1880, que reflete um conjunto de anéis
circulares concêntricos na superfície anterior da córnea, possibilitando avaliar
uma área um pouco maior do que a do
ceratômetro. Esse conjunto de anéis é
chamado disco de Plácido.
fotoceratoscópio é um instrumento composto por uma câmara fotográfica acoplada a um cone, que
projeta 9 a 12 anéis sobre a superfície
16
Ceratoscópio
No ceratoscópio, quanto mais próximas as miras, mais curva é a córnea. Essas miras apresentam-se deformadas nos
casos de ceratocone ou astigmatismos
irregulares. Quando essas miras podem
ser fotografadas o aparelho utilizado
chama-se fotoceratoscópio.
5.4
O
Topogômetro
Fotoceratoscópio
corneana. Ele tem a vantagem de avaliar a
área central e a meia periferia da córnea,
pois os anéis refletidos cobrem, aproximadamente, 55% da sua área total.
Capítulo 5
Topografia Corneana
Sistemas computadorizados de
mapeamento topográfico da córnea
5.5
D
iferente da ceratometria, que
mede apenas a área central da
córnea, a videoceratografia computadorizada mede toda a superfície corneana.
Os topógrafos computadorizados, na
sua maioria, baseiam-se nos princípios do
disco de Plácido. Consistem de um fotoceratoscópio, um monitor de vídeo e um
computador equipado com um programa
para a análise da imagem ceratoscópica.
Registram, através de uma câmara de
vídeo, anéis de luz que são refletidos a partir da córnea, cuja quantidade varia conforme o aparelho, determinando o raio de
curvatura ou o poder dióptrico da córnea.
Nesses sistemas de vídeos computadorizados (EyeSys, TMS-1, CMS, EyeMap
-Alcon), o software analisa os dados e cria
imagens topográficas codificadas coloridas da córnea. Essas imagens podem ser
mostradas em uma tela de vídeo ou impressas em papel.
Alguns aparelhos existentes no mercado apresentam tecnologia não baseada
no disco de Plácido, por exemplo, o sistema de topografia corneana PAR e o sistema ORBTEK.
A interpretação mais utilizada dos
resultados obtidos com a topografia corneana computadorizada é o mapa das
cores. As cores quentes, como o vermelho, o laranja e o amarelo representam
as áreas mais curvas; o verde, as áreas
intermediárias; e as áreas mais planas
são representadas pelas cores frias, azul
claro e escuro.
O resultado da interpretação pode
ser afetado pela descentralização das miras em relação à pupila, problemas de
focalização e pela variação na graduação
da escala das cores, que pode se dar a cada
0,50 D, 1,00 D ou 1,50 D.
Em variações menores (0,50 D), algumas irregularidades da superfície corneana, sem importância clínica, podem
parecer maiores, causadas por erro de
interpretação do topógrafo. Por outro
lado, em variações maiores, as alterações
patológicas da curvatura da córnea, em
sua fase inicial, podem passar despercebidas ao se observar o mapa dióptrico.
Algumas escalas apresentam graduações fixas, abrangendo um valor dióptrico
definido. A de Klyce/Wilson, por exemplo, mede de 28,00 D a 65,5 D, com graduação de 1,5 D; a de Maguire/Waring,
mede de 32,00 D a 57,00 D, com graduação de 1,00 D; e a escala absoluta, de 9,00
D a 101,5 D, com graduação especial.
Na escala absoluta, desenvolvida
pelo Prof. Stephen Klyce, um determinado valor dióptrico está sempre representado pela mesma cor, diferente de outras
escalas nas quais as cores são ajustadas
automaticamente pelo computador, dependendo dos valores dióptricos encontrados no exame de cada paciente. Nessa
escala, que varia de 9,00 D a 101,5 D, o
valor médio de 43,00 D é representado
pela cor verde clara, e a zona central que
compreende 11 graduações varia 1,5 D.
Acima e abaixo desse limite, a graduação
varia 5,00 D. Dessa forma, tem-se a mesma cor para cada valor dióptrico, permitindo que todos os exames feitos com essa
escala possam ser comparados.
No astigmatismo simétrico, (fig. 5 e
fig. 6) os dois semi-meridianos apresentam
a mesma curvatura, o que não acontece no
assimétrico (fig. 7). No astigmatismo regular, o meridiano mais curvo fica a 90o do
meridiano mais plano, enquanto no irregular, esses meridianos não são ortogonais.
Na figura 8 vê-se um exemplo de astigmatismo de eixo oblíquo.
A videoceratografia é útil em córneas de difícil avaliação, como nos casos
de ceratocone (fig. 9), pós-ceratoplastia
(fig. 10) e pós-cirurgia refrativa. Com a
videoceratografia a detecção de alterações
topográficas da córnea tornou-se mais
precisa, facilitando o diagnóstico do ceratocone incipiente, tipo que apresenta
pouca irregularidade à ceratometria e não
é percebido à lâmpada de fenda. Além
disso, tem sido essencial para o desenvolvimento de um esquema de classificação
do ceratocone e para o estabelecimento de
um critério de diagnóstico. Maiores detalhes no capítulo de Ceratocone.
17
Topografia Corneana
Capítulo 5
Programas de software também estão disponíveis para a adaptação de LC
RGP.. Esses programas sugerem os parâmetros iniciais tais como CB, Ø total
RGP
da LC , Ø da ZO
ZO,, elevação da borda e o grau, além de simularem os padrões
de fluoresceína com as LC programadas. O software também permite que o
médico escolha seus próprios parâmetros e analise o comportamento da LC
antes de colocá-la no olho do paciente.
Figura 5 - Astigmatismo simétrico com-a-regra
Figura 6 - Astigmatismo simétrico contra-a-regra
Figura 7 - Astigmatismo assimétrico com maior curvatura
corneana inferior
Figura 8 - Astigmatismo oblíquo
Figura 9 - Ceratocone periférico temporal inferior
Figura 10 - Pós-ceratoplastia
18
Capítulo 5
Topografia Corneana
Outros Instrumentos
5.6
5.6.a Esferômetro Óptico
O
propósito do esferômetro
óptico é medir o raio de curvatura de uma LC rígida. O Contacto Gauge
(Neitz Instrument Co.) e o Radioscópio
(fig. 11) (MARCO Jacksonville - USA) são
exemplos de esferômetros ópticos.
O instrumento possui um microscópio através do qual se analisa a LC. O
raio de curvatura é lido numa escala de
medição embutida. Dependendo de como
a LC estiver posicionada, pode-se medir
o raio de curvatura côncavo ou convexo.
O esferômetro óptico também mostra se a
LC está empenada.
Figura 11 - Radioscópio (MARCO) Mede a CB e a espessura
das LC RGP
5.6.b Comparadores de LC
O
comparador é um dispositivo
utilizado para averiguar as condições da LC, determinar seu Ø e a largura das curvas secundárias e periféricas.
marcada em incrementos de 0,1 mm. Isso
permite medir o Ø da LC, largura da
curva periférica, do blend e da curva intermediária.
Comparadores de LC projetam uma
imagem de uma LC em uma tela de vidro
esmerilhado, que pode ser magnificada
em até 20 vezes. A tela tem uma escala
Pode-se determinar a espessura da
borda analisando a LC num corte transversal. Riscos de superfície e lascas de
borda também aparecem na tela.
5.6.b
5.6.c Analisador de LC Hidrofílicas (LCH)
O
analisador de LCH (HydroVue, Inc.) projeta uma imagem
da LC numa tela com uma magnificação
de 15 vezes. A imagem é comparada com
uma série de padrões hemisféricos marcados em incrementos de 0,2 mm (variando de 7,6 mm a 9,8 mm).
Analisador de LCH é um instrumento
com o qual se pode conferir os
parâmetros das LCH torneadas.
O analisador de LCH é utilizado
para medir a CB de LCH torneadas; não
é confiável para LC fundidas (spin cast).
A LC é colocada em uma célula cheia
de solução salina, através da qual um facho
de luz é projetado. Isso permite medir seu
Ø, espessura central, bem como inspecionar a superfície e a borda, em seu estado
totalmente hidratado, o que fornece uma
leitura mais precisa do que a que seria obtida de uma LC parcialmente desidratada.
Com esse instrumento pode-se conferir, também, as LC rígidas.
19
Topografia Corneana
Capítulo 5
5.6.b
5.6.d Espessímetro
A
bitola de espessura é utilizada para medir a espessura
central das LC. Coloca-se a LC sobre um
suporte com a superfície côncava para
baixo. Através de um medidor de relógio
pode-se averiguar a espessura registrada
quando o êmbolo da mola toca a superfície anterior da LC.
Referências Bibliográficas
MOREIRA, S.M.B. & MOREIRA, H. Topografia Corneana. In: ________. Lentes de Contato, 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Cultura Médica, 1998, p. 16-30.
PECEGO, J.G. Ceratometria e Topografia Corneana. In: CORAL-GHANEM,C.; KARAJOSÉ, N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica, 2 ed. Rio de Janeiro: Ed. Cultura
Médica, 1998, p. 21-26.
PECEGO, J.G. Ceratometria. In: PENA, A.S. Clínica de Lentes de Contato. Rio de Janeiro:
Cultura Médica, 1989. p. 21-24.
SAMPSON, W.G; SOPER, J.W. Keratometry. In: GIRARD, L.J. Corneal Contact Lenses,
2nd ed. Saint Louis: The C.V. Mosby Company, 1970, Chapter 6, p. 80-81.
STEIN, H.A.; FREEMAN, M.I.; STEIN, R.M.; MAUND, L.D. Overview of Contact
Lenses and Lens Equipment. In: ________. Contact Lenses - Fundamentals and Clinical
Use. Thorofare: Slack Incorporated, 1997, Chapter 3, p. 39-58.
WILSON, S.E.; LIN, D.T.C.; KLYCE, S.D. Corneal topography of keratoconus. Cornea.
10:2-8, 1991.
20
Capítulo 6
Anatomia e Fisiologia
Anatomia e Fisiologia Relacionadas ao uso de LC
6
Cleusa Coral-Ghanem, Harold A. Stein e Melvin I. Freeman
P
ode-se pensar no olho como
duas esferas superpostas. A menor e
mais curva das duas, a córnea, é a esfera anterior. É transparente e responsável pela maio-
Pálpebras
ria do poder refrativo do olho. A córnea está
fixada na esfera posterior, a esclera. A esclera é
uma estrutura opaca que forma a cobertura
protetora externa do olho.
6.1
A
s pálpebras constituem um dos
elementos mais importantes do
sistema de proteção ocular. A ação protetora é exercida:
• pelos cílios, através dos movimentos sensitivos palpebrais;
• pela secreção das glândulas sebáceas
de Meibômio, das glândulas de Moll, da
glândula lacrimal principal e das glândulas
lacrimais acessórias de Krause e Wolfring;
• pela rápida abertura e fechamento
da rima palpebral, que evita a entrada de
corpos estranhos e o excesso de luz.
A abertura entre as pálpebras superior e inferior é a rima palpebral que,
num adulto normal, mede em torno de 27
a 30 mm no seu diâmetro horizontal e,
quando os olhos estão abertos, em posição primária, de 8 a 15 mm no seu diâmetro vertical. Ao piscar, a pálpebra superior move-se mais do que a inferior.
A pálpebra superior, normalmente, se
estende 1 mm acima da córnea quando os
olhos estão abertos, enquanto a pálpebra
inferior alcança somente a margem inferior da córnea. Cada pálpebra tem uma
margem aproximada de 2 mm de largura.
Os cílios se originam das superfícies anteriores das margens palpebrais.
O piscar serve para distribuir o filme lacrimal sobre a córnea, evitando o
ressecamento da superfície ocular e permitindo que o filme lacrimal cumpra as
suas funções. O indivíduo normal pisca
12 a 15 vezes por minuto. O intervalo
entre as piscadas leva de 2,8 segundos
nos homens e um pouco menos de 4 segundos nas mulheres. A duração de um
piscar completo é de 0,3 a 0,4 segundos.
Figura 1 – O limbo, estruturas das pálpebras e as
glândulas que produzem lágrimas.
Atrás dos cílios, na lamela posterior
da pálpebra, encontram-se os orifícios das
glândulas de Meibômio. Essas são glândulas produtoras de secreção sebácea. Seu
número varia em torno de 25 na pálpebra
superior e 20 na pálpebra inferior. (fig. 1).
21
Anatomia e Fisiologia
Capítulo 6
6.2
A
conjuntiva é a membrana
mucosa que recobre a frente do
globo ocular (conjuntiva bulbar) e a superfície interna das pálpebras (conjuntiva palpebral).
Conjuntiva
As dobras formadas pela junção da
conjuntiva bulbar e palpebral são o
fórnice superior (posterior à pálpebra
superior) e o fórnice inferior (posterior
à pálpebra inferior).
6.3
O
filme lacrimal tem, aproximadamente, 7 µm de espessura e
está constituído por uma fina camada
lipídica (0,5 µm) produzida pelas glândulas de Meibômio e por uma camada aquosa mais espessa (6 µm ou mais), secretada
pelas glândulas lacrimais.
Até recentemente, considerava-se
que o filme lacrimal tivesse uma terceira
camada, a mucosa. NICHOLS e col. (1985)
demonstraram que a mucina, secretada por
1.5 milhões de células caliciformes da
conjuntiva bulbar, associa-se com o
glicocálice da superfície epitelial e forma uma espessa cobertura hidrofílica.
Filme Lacrimal
Por ser hidrofílica, tem a qualidade de
permitir a boa distribuição da camada
aquosa sobre o epitélio corneano.
Quando a produção de mucina é
deficiente, como acontece após uma forte
queimadura química ou na síndrome de
Stevens-Johnson, ocorre um ressecamento
e alteração epitelial, mesmo que haja uma
produção aquosa normal. A camada
mucosa é distribuída sobre a superfície
anterior da córnea e conjuntiva através
do piscar. A pessoa que pisca pouco, ou
de forma inadequada, pode apresentar
áreas de ressecamento corneano e ter
complicações com o uso de LC.
5.6.b
6.3.a Principais funções do filme lacrimal
• Óptica – mantendo a superfície da córnea uniforme.
• Mecânica – agindo como barreira a corpos estranhos e lubrificando a superfície
ocular.
• Nutritiva da córnea – pela captação de O2 do ar atmosférico.
• Antibacteriana – pela diluição do número de microorganismos.
O filme lacrimal é de importância vital para o uso de LC.
Problemas com o fluxo ou composição das lágrimas não
somente dificultam o seu uso como podem provocar danos
à córnea.
22
Capítulo 6
Anatomia e Fisiologia
5.6.b
6.3.b Camadas do filme lacrimal
1a – CAMADA LIPÍDICA – É a
mais externa, secretada pelas glândulas
de Meibômio. Sua principal função é
evitar a evaporação da camada aquosa,
mantendo o menisco lacrimal. Essa camada pode reduzir a evaporação em até 90%.
Do total de lágrimas segregadas pode-se
perder em torno de 20 a 25% pela evaporação. Na ausência da camada lipídica, a
velocidade de evaporação aumenta 10 a 20
vezes (MISHIMA – 1965). A secreção das
glândulas de Meibômio pode ser alterada
por colônias de bactérias nas bordas palpebrais e por hormônios. Os andrógenos,
como a testosterona, aumentam a produção
de lipídios, enquanto os estrógenos e antiandrógenos provocam efeito contrário. A
disfunção das glândulas de Meibômio
pode conduzir à instabilidade do filme
lacrimal e provocar distúrbios na superfície ocular.
2 a – CAMADA AQUOSA – É a
mais espessa, secretada pelas glândulas
lacrimais principais, localizadas na região
orbitária temporal superior, e pelas glândulas acessórias de Krause e Wolfring.
Protege a córnea, fornece nutrientes
para o seu metabolismo e auxilia na
remoção de produtos metabólicos residuais. Conforme MISHIMA (1966), a camada
aquosa é produzida num fluxo de, aproximadamente, 1.2 µl/min. O fluido aquoso é
composto por 98,2% de água, alguns sais
dissolvidos, gases (O2 e CO2), proteínas,
uréia e lisozima. A deficiência da camada
aquosa é a causa mais comum de olho seco.
5.6.b
6.3.c Drenagem das lágrimas
D
á-se através do sistema
excretor naso-lacrimal. As
lágrimas, secretadas dentro do fórnice
temporal superior,são conduzidas até os
pontos lacrimais de 3 modos:
lículos ao saco naso-lacrimal que drena
para o meato nasal inferior, via ducto
naso-lacrimal.
A drenagem é facilitada pelo movimento contínuo do fluido lacrimal e é
afetada pelo fechamento palpebral.
• pela ação da gravidade, no canto
lateral, formando o fluxo lacrimal inferior;
As lágrimas também saem do olho pela
evaporação e pela absorção conjuntival.
• pela capilaridade que auxilia a
drenagem no ponto lacrimal e na porção
vertical do canalículo;
A película lacrimal não é perceptível a
olho nu, entretanto, pode ser vista ao biomicroscópio como um menisco de 1 mm, na
borda da pálpebra superior e inferior.
• pelos movimentos das pálpebras,
através da ação do piscar.
Normalmente, o canalículo inferior
recolhe um fluxo lacrimal 4 vezes maior
que o superior. As lágrimas vão dos cana-
Córnea
A
Observação - A avaliação do filme lacrimal
para adaptar LC será comentada noutro capítulo.
6.4
córnea é a superfície convexa
externa transparente do olho que
se une à esclera em uma junção circular denominada limbo. Mede 11 a 12 mm no meridiano horizontal e 9 a 11 mm no vertical.
Sua superfície anterior é mais curva
na parte central e um pouco aplanada na
periferia, o que lhe dá uma forma hiperbólica. A superfície posterior é mais esférica do que a anterior. A córnea, na sua
23
Anatomia e Fisiologia
parte central, tem uma área quase esférica, de 3 a 4 mm, também chamada ZO, e
um raio de curvatura médio de 7,8 mm.
Seu índice de refração é 1,376 e contribui, aproximadamente, com 74% do poder refracional do olho humano, ou 43,25
dioptrias de um total de 58,50 dioptrias,
sendo a maior fonte de astigmatismo.
Sua espessura média é de 0,52 mm
(520 µm) no centro e 0,65 mm (650 µm)
na periferia. A córnea contém uma das
mais altas densidades de terminações
nervosas do corpo e sua sensibilidade é
100 vezes maior do que a da conjuntiva.
A inervação é proveniente da primeira
divisão do nervo trigêmio, o nervo oftálmico, através dos nervos ciliares longos.
A nutrição da córnea é dependente
da difusão de glicose, proveniente do
Capítulo 6
humor aquoso e da difusão do O2 através
do filme lacrimal. A periferia corneana tem
sua nutrição suplementada pelo O2 da circulação límbica. O O2 é um componente
essencial para a respiração, nutrição e metabolismo celular da córnea. Na ausência
de um fornecimento adequado, a córnea
perde a capacidade de sustentar a glicólise
aeróbica, o que provoca um acúmulo de
ácido láctico e outros distúrbios metabólicos que provocam o edema corneal.
A principal fonte de O2, com o olho
aberto, é o ar atmosférico. Ao nível do
mar, 21% do ar é O2, 78% é nitrogênio e
1% representa outros gases. Com o olho
fechado, a oxigenação passa a ser obtida
através dos vasos palpebrais, límbicos e do
humor aquoso.
A oxigenação da córnea na presença da LC, além da
qualidade e quantidade do filme lacrimal, depende
da transmissibilidade através do seu material.
5.6.b
6.4.a Camadas da córnea
C
onsidera-se a córnea composta por cinco camadas (fig. 2), embora
seja reconhecida a existência de uma membrana basal delgada, debaixo do epitélio.
Figura 2 – Camadas da córnea
1a – EPITÉLIO – É a camada mais
externa, com espessura de cinco ou seis
células, unidas por uma substância cimentante. As superfícies das células formam prolongamentos que se encaixam
dentro das indentações correspondentes
das células vizinhas e se aderem por corpúsculos de união, os desmossomas. Pe24
quenas projeções similares a cabelo se
estendem para fora das células, na superfície epitelial, ajudando a manter o muco
na superfície.
O epitélio funciona como um regulador do fluxo de água e nutrientes, provenientes do filme lacrimal para as cama-
Capítulo 6
Anatomia e Fisiologia
das mais internas da córnea; e removedor
de produtos residuais das camadas inferiores. Além disso, serve como uma barreira protetora contra corpos estranhos.
O estroma é bem abastecido de nervos, o que torna o trauma corneal extremamente doloroso e a córnea sensível a
corpos estranhos.
Apesar de ser relativamente susceptível a danos, o epitélio tem um período
de renovação rápido, em torno de 7 dias.
Abrasões relacionadas ao epitélio costumam não deixar cicatrizes, o que não
acontece com ferimentos mais profundos.
4a – MEMBRANA DE DESCEMET –
Situa-se abaixo do estroma e está constituída por um material semelhante ao
colágeno. É considerada como um produto da secreção das células endoteliais,
tornando-se mais espessa com a idade.
A reparação se inicia pela migração
lateral das células adjacentes.
A membrana de Descemet é muito
elástica e representa uma barreira contra a perfuração em úlceras profundas
da córnea.
2a – MEMBRANA DE BOWMAN – É
uma camada acelular de tecido estromal
condensado que separa o epitélio do estroma propriamente dito. Constitui-se de uma
lâmina de tecido transparente com espessura aproximada de 12 micras, formada por
fibrilas uniformes, de material colágeno,
que correm paralelas à superfície. A membrana de Bowmann é perfurada por fibras
nervosas não mielinizadas, provenientes do
estroma, que inervam o epitélio.
3a – ESTROMA – É composto por
camadas densas de fibras paralelas de
colágeno. Representa 90% da espessura
corneana e é, também, denominado de
substância própria. A disposição regular
das células estromais e macromoléculas é
necessária para uma córnea transparente.
Quando há edema de córnea, essas camadas se separam devido ao excesso de fluido, resultando em perda da transparência.
A transparência depende da manutenção do conteúdo aquoso, em torno de
78%, controlado pelas barreiras de um
epitélio intacto e, principalmente, pelo
funcionamento da bomba endotelial.
Certos tipos de danos à córnea podem
interferir nesse mecanismo de bombeamento, ocasionando o acúmulo de líquido, o que provoca o edema com conseqüente redução da transparência.
5a – ENDOTÉLIO – É constituído
por 400.000 a 500.000 células, predominantemente hexagonais, dispostas em
uma única camada. Sua superfície interna é banhada pelo humor aquoso. Ao
nascimento, a densidade celular varia de
3.500 a 4.000 células/mm2 e na idade
adulta, de 1.400 a 2.500 células/mm2.
Com densidades inferiores a 400-700
células/mm2 iniciam-se alterações nas
funções endoteliais. A perda dessas células resulta num alargamento das células
vizinhas para cobrir a área defeituosa. As
células endoteliais humanas não se proliferam in vivo. Por esse motivo, em casos
de lesão do endotélio pode haver o vazamento de fluido proveniente da câmara
anterior para o estroma. Isso é conhecido
como exaustão da córnea ou descompensação. A função do endotélio, portanto, é controlar a hidratação do estroma,
agindo como uma barreira à permeabilidade de líquido proveniente da câmara
anterior. O rompimento dessa barreira
ocasiona edema de córnea e perda de
transparência.
A fonte primária de oxigenação do
endotélio é a difusão do O2 atmosférico
através das outras camadas da córnea.
Além disso, recebe também alguns nutrientes do humor aquoso.
O uso de LC pode provocar uma série
de complicações na córnea, por isso,
para a proteção da saúde ocular
ocular,, é
necessário que a adaptação tenha
supervisão médica.
25
Anatomia e Fisiologia
Capítulo 6
Efeitos da Hipóxia
O uso de LC não permeável aos gases reduz o abastecimento de O2 ao endotélio e pode
modificar sua estrutura celular.
O epitélio sob o fluxo reduzido de O2 sofre hipoestesia, afilamento, redução da taxa
mitótica; desenvolve microcistos e facilita a ceratite infecciosa.
O estroma sofre acidose, edema, estrias, vascularização e exaustão.
Referências Bibliográficas
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MISHIMA, S.; GASSET, A.; KLYSS, S.D.; et al. Determination of tear volume and tear
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NICHOLS, B. A, Chiappino, M. L., Dawson, C, B.: Demonstration of the mucous layer
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STEIN, H.A.; FREEMAN, M.I.; STEIN, R.M.; MAUND, L.D. Anatomy and Physiology.
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26