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SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ESTADUAL DE TRANSPLANTES
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SOLICITAÇÃO DE EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO
DE ÓRGÃOS/TECIDOS RETIRADOS E NÃO UTILIZADOS
A- IDENTIFICAÇÃO DO DOADOR
Nome:
RGCT
Idade:
Sexo:
Masculino
SPOT:
Data da captação:
Feminino
B- ÓRGÃO(S):
Coração
Pulmão direito
Córnea direita
Fígado
Pulmão esquerdo
Córnea esquerda
Pâncreas
Rim direito
Outro
Rim esquerdo
Observações:
Médico responsável
Nome:
Assinatura:
C.R.M.
Data: