VITORIA TIEMI SHIMIZU Perfil das habilidades do Processamento
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA DE FILOSOFIA, LETRAS E CIÊNCIAS HUMANAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO E SAÚDE NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA VITORIA TIEMI SHIMIZU Perfil das habilidades do Processamento Sensorial em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH) Guarulhos-SP 2011 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA DE FILOSOFIA, LETRAS E CIÊNCIAS HUMANAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO E SAÚDE NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA VITORIA TIEMI SHIMIZU Perfil das habilidades do Processamento Sensorial em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH) Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Educação e Saúde na Infância e na Adolescência da Universidade Federal de São Paulo como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências Orientadora: Profa Dra Mônica Carolina Miranda Guarulhos-SP 2011 Shimizu, Vitoria Tiemi Perfil das Habilidades do Processamento Sensorial em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) / Vitoria Tiemi Shimizu. – Guarulhos: [s.n.], 2011. 95 f. Orientadora: Mônica Carolina Miranda Dissertação (Mestrado). Universidade Federal de São Paulo, Escola de Filosofia, Letras e Ciências Humanas, Guarulhos, 2011. Título em inglês:Sensory Processing Abilities Profile in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) 1. TDAH 2. Processamento Sensorial 3.Perfil Sensorial VITORIA TIEMI SHIMIZU Perfil das habilidades do Processamento Sensorial em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH) Guarulhos, 12 de Agosto de 2011. ______________________________________ Prof Dr Instituição ______________________________________ Prof Dr Instituição ______________________________________ Prof Dr Instituição DEDICATÓRIA Às crianças com TDAH e suas famílias. Ao Gilson, meu amor e alegria. AGRADECIMENTOS À Deus, pela sua Presença em todos os meus caminhos... À Dra. Mônica Carolina Miranda pela confiança, investimento e cada desafio proposto. Por sua importância em meu crescimento e por todo aprendizado deste convívio. Meu sincero carinho e gratidão. Ao Dr. Erasmo Barbante Casella e Dra. Carla Cilene Baptista da Silva, pelas contribuições e sugestões durante o exame de qualificação. Ao Gilson, por viver, dividir e significar comigo este e tantos outros momentos... Ainda, por multiplicar seu pouco tempo para as minhas análises estatísticas. Aos meus pais, Shigeru e Thereza, por semearem tanto em mim (nós)... inclusive o prazer pelo aprender, não medindo esforços nesse sentido. À Midori, irmã e companheira, por me conhecer tão bem e fazer parte do que eu sou. Aos meus irmãos Tina e Julio, por todo apoio e serem exemplos de empenho e dedicação. A todos os amigos e familiares, principalmente à Cris e Liriam, por serem mais do que especiais... À Martinha, pela amizade construída nesse mestrado. Pela profundidade e leveza das trocas e dos encontros (alegria!)... À Zilma, Juliana e Elizane pelos momentos juntas... À querida Milene, por ajudar em todo o meu processo de (des)construção e (re)descobertas... A todos os pais, crianças e escolas que participaram deste trabalho, contribuindo para a realização desta pesquisa. Ao grupo Centro Paulista de Neuropsicologia (NANI – Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Interdisciplinar) e profissionais, por todo aprendizado, amizade e contribuição neste processo. À Capes Reuni, por todo apoio financeiro nos meus estudos. EPÍGRAFE Caminhante, são tuas pegadas o caminho e nada mais; caminhante, não há caminho se faz caminho ao andar... (Antônio Machado) RESUMO O TDAH é um transtorno do desenvolvimento caracterizado por um quadro bastante heterogêneo que está associado a distúrbios motores, perceptivos, cognitivos e comportamentais, representando elevado risco de comprometimentos em diversas áreas do funcionamento adaptativo. São poucos os estudos sobre o desenvolvimento sensório-motor no TDAH, sendo ainda mais escassos os estudos específicos sobre a possível relação entre o Processamento Sensorial e os sintomas comportamentais desse transtorno. O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil das habilidades do Processamento Sensorial em crianças com TDAH. A amostra clínica foi composta por 37 crianças entre 6 a 11 anos de idade (30 meninos e 7 meninas) com o diagnóstico primário de TDAH, pareada a amostra controle em relação à idade, gênero, tipo de escola/ condição sócio-econômica. O instrumento utilizado foi uma versão traduzida e adaptada do Sensory Profile (Perfil Sensorial) que analisa o processamento e a modulação sensorial, além das respostas comportamentais e emocionais das crianças aos eventos sensoriais da vida diária. Ambos os grupos foram comparados através dos escores brutos das Seções, Fatores e Padrões de Resposta da escala. Para o grupo de TDAH foram ainda comparadas as pontuações entre os subtipos de TDAH e analisado as correlações entre os escores do Perfil Sensorial e as escalas comportamentais. As crianças com TDAH apresentaram prejuízos significativos em relação às crianças do grupo controle no processamento e modulação sensorial, e nas respostas comportamentais e emocionais, verificadas em 11 das 14 Seções, em 6 dos 9 Fatores, além de diferenças em todos os Padrões de Respostas do Perfil Sensorial. Não houve diferença significativa entre os subtipos de TDAH, exceto para o processamento multissensorial. Já entre alguns escores do Perfil Sensorial e os escores das escalas CBCL e EACI-P, houve moderada correlação significativa entre si. Estes resultados indicaram que as crianças com TDAH podem apresentar déficits no Processamento Sensorial, possibilitando o surgimento de respostas inadequadas tanto comportamentais como na aprendizagem, sugerindo que, além de haver correlação entre esses aspectos, o Processamento Sensorial é também uma dimensão a ser considerada e estudada como parte da sintomatologia do TDAH. Palavras-chaves: TDAH; Processamento Sensorial; Perfil Sensorial; Aprendizagem; Comportamento ABSTRACT ADHD is a developmental disorder characterized by a very heterogeneous framework that is associated with motor, perceptual, cognitive and behavioral disturbances representing a high risk of impairments in several areas of development and adaptive functioning. There are few studies about the sensorimotor development in the ADHD, and there are even fewer specific studies about the possible relation between Sensory Processing and behavioral symptoms of this disorder. The purpose of the present study was to assess the Sensory Processing abilities profile in children with ADHD. The clinical sample was composed by 37 children from 6 to 11 years old (30 boys and 7 girls) with a primary diagnosis of ADHD, matched to the control sample by age, gender, type of school/ socio-economic conditions. The instrument used was a translated and adapted version of Sensory Profile (Perfil Sensorial) that analyzes the children’s sensory processing and modulation, besides behavioral and emotional responses in daily life. The sensory responses from both groups were compared by raw scores of Sections, Factors and Patterns of Response of the scale. For the ADHD group the scores between ADHD subtypes were compared and the correlations between the scores of the Sensory Profile and behavioural scale scores were also analyzed. Children with ADHD showed significant impairments compared to control group in sensory processing and modulation, besides behavioral and emotional responses as observed in 11 out of 14 Sections and in 6 out of 9 Factors¸ besides differences in all Patterns of Response of Sensory Profile. There was no significant difference between ADHD subtypes, except for the multisensory processing. But among some of Sensory Profile scores and CBCL and EACI-P scale scores there was moderate correlation between them. These findings indicate that children with ADHD may have deficits in Sensory Processing, enabling the appearing of inadequate responses either behavioral or learning, suggesting that in addition to correlation between these aspects, the Sensory Processing is also a dimension to be considered and studied as part of the symptomatology of ADHD. Key-words: ADHD; Sensory Processing; Sensory Profile; Learning; Behavior LISTA DE FIGURAS Figura 1. Modelo de Desenvolvimento do Processamento Sensorial ............................ 23 Figura 2. Classificação do TPS....................................................................................... 26 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Padrões de Resposta resultantes da relação entre Limiar Neurológico e Respostas Comportamentais ........................................................................................ 30 Tabela 2. Protocolo de Avaliação de TDAH do NANI .................................................. 36 Tabela 3. Distribuição da amostra segundo o pareamento em relação ao tipo de escola/condição socioeconômica (ABEP) .......................................................... 44 Tabela 4.Transtornos comórbidos de acordo com CBCL entre a amostra de TDAH ........................................................................................................................ 45 Tabela 5. Subtipos de TDAH e Transtornos comórbidos de acordo com CBCL ...................................................................................................................... 46 Tabela 6. Comparação da amostra de TDAH e controle nos escores das Seções do Perfil Sensorial .......................................................................................................... 47 Tabela 7. Comparação da amostra de TDAH e controle nos escores dos Fatores do Perfil Sensorial .......................................................................................................... 47 Tabela 8. Comparação da amostra de TDAH e controle nos escores dos Padrões do Perfil Sensorial .......................................................................................................... 48 Tabela 9. Comparação entre os subtipos do TDAH nos escores das Seções do Perfil Sensorial .......................................................................................................... 48 Tabela 10. Comparação entre os subtipos do TDAH nos escores dos Fatores do Perfil Sensorial .......................................................................................................... 48 Tabela 11. Comparação entre os subtipos do TDAH nos escores dos Padrões do Perfil Sensorial .......................................................................................................... 49 Tabela 12. Correlação entre idade e as Seções do Perfil Sensorial para a amostra TDAH e controle .................................................................................... 49 Tabela 13. Correlação entre idade e os Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH e controle .................................................................................... 50 Tabela 14. Correlação entre idade e os Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH e controle .................................................................................... 50 Tabela 15. Correlação entre os Transtornos do CBCL e das Seções do Perfil Sensorial para a amostra TDAH ........................................................................... 51 Tabela 16. Correlação entre os Transtornos do CBCL e os Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH ...................................................................... 51 Tabela 17. Correlação entre os Transtornos do CBCL e os Padrões do Perfil Sensorial para a amostra TDAH ...................................................................... 52 Tabela 18. Correlação entre os escores do EACI-P e das Seções do Perfil Sensorial para a amostra TDAH ...................................................................... 53 Tabela 19. Correlação entre os escores do EACI-P e dos Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH ...................................................................... 53 Tabela 20. Correlação entre os escores do EACI-P e dos Padrões do Perfil Sensorial para a amostra TDAH ...................................................................... 54 LISTA DE ABREVIATURAS ABEP - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas APA – American Psychological Association AVDs – Atividades de Vida Diária AWMA- Automated Working Memory Assessment BRIEF – Behavior Rating Inventory of Executive Functions CATRS-10 – Escala Conners Abreviada – 10 itens CBCL – Children Behavior Checklist CID-10 – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento DSM-IV-TR - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EACI-P – Escala de Avaliação Comportamental Infantil para o Professor NANI - Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil Interdisciplinar PS – Processamento Sensorial SN- Sistema Nervoso SNC- Sistema Nervoso Central SNP- Sistema Nervoso Periférico SNAP-IV – Swanson, Nolan and Pelham escala de avaliação de sintomas do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade para pais e professores, IV edição SP – Sensory Profile SPSS - Statistical Package for the Social Sciences SSP – Short Sensory Profile TA – Transtorno de Ansiedade TC – Transtorno de Conduta TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TDAH – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade TDAH-C – subtipo combinado TDAH-D – subtipo desatento TDAH-H/I – subtipo hiperativo/impulsivo TDC - Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação – TDC TDE – Teste de Desempenho Escolar TOD - Transtorno Desafiador-Opositor TPS - Transtorno do Processamento Sensorial TT – Transtorno de Tique WCST – Wisconsin Carding Sorting Test WISC-III – Weschsler Children Intelligence Scale Abbreviated SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ...................................................................................... 1 1.1 Aspectos Preliminares ........................................................................................ 1 1.2 TDAH - Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade ......................... 3 1.2.1 Definições e Critérios Diagnósticos .................................................................. 3 1.2.2 Histórico............................................................................................................. 5 1.2.3 Prevalência ......................................................................................................... 7 1.2.4 Etiologia ............................................................................................................. 8 1.2.5 Comorbidades no TDAH .................................................................................. 11 1.2.6 Diagnóstico do TDAH ...................................................................................... 13 1.3 Processamento Sensorial/Teoria de Integração Sensorial ............................. 16 1.3.1 Definição e Teoria ............................................................................................ 16 1.3.2 Bases Neurobiológicas do Processamento Sensorial e da Aprendizagem ........ 18 1.3.3 Sistemas Sensoriais e o Desenvolvimento do Processamento Sensorial .......... 20 1.4 Transtorno do Processamento Sensorial ................................................. 24 1.4.1 Definição e Nosologia ...................................................................................... 24 1.4.2 Sensory Profile (Perfil Sensorial) ..................................................................... 28 1.4.3 Transtorno do Processamento Sensorial e TDAH ............................................ 31 2. OBJETIVOS .......................................................................................... 35 2.1 Objetivos Gerais ................................................................................................. 35 2.2 Objetivos Específicos ......................................................................................... 35 3. METODOLOGIA ................................................................................. 36 3.1 Casuística ............................................................................................................ 36 3.2 Instrumento ........................................................................................................ 39 3.3 Procedimentos .................................................................................................... 41 3.4 Análise dos Dados .............................................................................................. 42 4. RESULTADOS ...................................................................................... 44 4.1 Caracterização da Amostra .............................................................................. 44 4.2 Análise dos Dados do Sensory Profile .............................................................. 46 5. DISCUSSÃO .......................................................................................... 55 5.1 Limitações do Estudo ......................................................................................... 64 6. CONCLUSÃO ....................................................................................... 65 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ 66 8. ANEXOS ................................................................................................ 78 1 1. INTRODUÇÃO 1.1 Aspectos Preliminares Com alta prevalência entre a população mundial e com um quadro clínico bastante heterogêneo, o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) representa elevado risco de comprometimentos comportamentais em diversas áreas do funcionamento adaptativo, como dificuldades nos relacionamentos sociais e familiares, no ajustamento motor, psicossocial, além de prejuízos no desempenho acadêmico e na aprendizagem (ASSEF; CAPOVILLA; CAPOVILLA, 2007; RIZZUTTI et al., 2008). A aprendizagem, compreendida como um processo complexo e dinâmico, é estruturada a partir de um ato motor e perceptivo que, elaborado corticalmente, dá origem à cognição (GUARDIOLA; FERREIRA; ROTTA, 1998). A informação inicialmente captada do ambiente passa por um contínuo processamento, envolvendo sucessíveis níveis de complexidade e elaboração, desde a captação das características sensoriais, a interpretação do significado, à emissão da resposta (CIASCA, 2006). Nesta perspectiva, a aprendizagem depende da integridade do Processamento Sensorial (PS), ou seja, da habilidade do indivíduo em receber as informações sensoriais do ambiente e dos movimentos do seu corpo, de processar e integrar as diferentes modalidades sensoriais no Sistema Nervoso Central (SNC) e utilizá-las para planejar e organizar respostas adaptativas adequadas. Na presença de um Transtorno do Processamento Sensorial (TPS), ocorre um déficit no planejamento e produção do comportamento ou movimento, podendo desencadear comprometimentos no desempenho motor e nas habilidades funcionais, bem como dificuldades da criança em se organizar, manter a atenção, além de dificuldades na aprendizagem escolar (CEMARK, 1988; MILLER et al., 2007). Alguns estudos internacionais evidenciam que crianças com TDAH podem apresentar dificuldades gerais no Processamento Sensorial principalmente em relação à Modulação Sensorial (MANGEOT et al., 2001; YOCHMAN; PARUSH; ORNOY, 2004; DUNN; BENNETT, 2002), relacionada à capacidade de regular e organizar o grau, intensidade e a natureza das respostas diante do estímulo sensorial (LANE; MILLER; HANFT, 2000), apresentando comportamentos de hiperresponsividade ou hiporresponsividade. Diante dos diversos sintomas associados ao TDAH, faz-se necessário um maior conhecimento acerca de todas as áreas do desenvolvimento da criança, não apenas em relação 2 ao desenvolvimento de habilidades como atenção e função executiva, como tem sido o foco das pesquisas em neuropsicologia atuais, mas também uma maior consideração sobre a importância do desenvolvimento sensório-motor sobre o desenvolvimento cognitivo e afetivo, assim como a recíproca interação entre essas dimensões. Dessa forma, são poucos os estudos que abordam o desenvolvimento sensório-motor e o TDAH, sendo ainda mais escassos os estudos específicos sobre o Processamento Sensorial e sua possível relação com os sintomas comportamentais desse transtorno. Assim, o presente estudo tem como objetivo principal analisar o perfil das habilidades do Processamento Sensorial em crianças com TDAH em fase escolar. O tema escolhido justifica-se pela necessidade de mais estudos acerca da relação entre o TDAH e o Processamento Sensorial, além da necessidade de maior conhecimento e repertório sobre o assunto, de maneira a contribuir para melhorias na qualidade de vida e na implantação de medidas, sejam elas de natureza preventiva, curativa ou de suporte. 3 1.2 Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) 1.2.1 Definições e Critérios Diagnósticos O TDAH é um transtorno do desenvolvimento relacionado à dificuldade de manter a atenção, controlar os impulsos e regular o nível de atividade (BARKLEY, 2002). Tal condição pode estar associada a distúrbios motores, perceptivos, cognitivos e comportamentais que levam a graus variáveis de comprometimento na vida social, emocional, escolar e familiar, expressando dificuldades globais do desenvolvimento infantil (ANTONY; RIBEIRO, 2004; RIZZUTTI et al., 2009; POSSA; SPANEMBERG; GUARDIOLA, 2005). Apesar dos diversos estudos não encontrarem um padrão de prejuízos, muitos apontam que indivíduos com TDAH podem apresentar alterações nas funções executivas relacionadas à resolução de problemas, planejamento, inibição de resposta e memória operacional (ASSEF; CAPOVILLA; CAPOVILLA, 2007; CURATOLO et al., 2009). Tais alterações podem prejudicar o desempenho nas ações cotidianas, bem como trazer impacto na qualidade de vida, uma vez que as funções executivas estão relacionadas à capacidade em processar e elaborar ações adaptadas às diferentes situações (SABOYA et al., 2007). Além disso, o TDAH é também caracterizado por uma população bastante heterogênea (ROMAN; RODHE; HUTZC, 2002; BARKLEY, 2008), com uma variação considerável no grau de sintomas, nas dimensões situacionais de suas ocorrências, assim como no grau de associação a outros transtornos (DIAMOND, 2005; BARKLEY, 2008). Com início na infância, o TDAH pode persistir até a vida adulta em mais da metade dos casos (KONESKI; CASELLA, 2010), podendo ser considerado um transtorno de caráter crônico (KESSLER et al., 2006; SCHMITZ; POLANCZYK; ROHDE, 2007). Está associado a prejuízos nas atividades acadêmicas, nos relacionamento com familiares e com os pares, bem como a efeitos negativos na auto-estima das crianças e adolescentes (BARKLEY, 2002). É fator de risco para a ansiedade, depressão, problemas de conduta e delinquência, além do uso abusivo ou dependência de substâncias. Na vida adulta, pode ainda trazer prejuízos nos relacionamentos sociais, conjugais e profissionais (ROTTA, 2006; THAPAR et al., 2007; SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Dentre os sistemas classificatórios mais utilizados para o diagnóstico do TDAH encontram-se o Código Internacional de Doenças em sua Classificação de Transtornos 4 Mentais e de Comportamento - CID-10 (OMS, 1993) e o Diagnóstic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV-TR (APA, 2002). De acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2002), a classificação mais comumente adotada pela comunidade cientifica, o TDAH é classificado em três subtipos para fins de diagnóstico: o Predominantemente Desatento (TDAH-D), o Predominantemente Hiperativo-Impulsivo (TDAH-H/I) e o subtipo Combinado ou Misto (TDAH-C), que reúne características dos dois anteriores. Existe ainda a denominação de TDAH em Remissão Parcial, dada aos adolescentes e adultos, que não satisfazem a todos os critérios diagnósticos, mas apresentam prejuízos clínicos significativos (APA, 2002). O diagnóstico de TDAH é realizado quando pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade estão presentes na vida da criança; ocorram com frequência; tenham surgido antes dos sete anos de idade; persistam por no mínimo seis meses; e se manifestem em dois ou mais ambientes, comprometendo o funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Ainda como critério de diagnóstico de TDAH devem ser excluídos os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, a esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, além de não ser melhor explicado por outro transtorno mental, como os transtornos do humor, de ansiedade, dissociativo ou de personalidade (APA, 2002). Um aprofundamento maior na distinção entre os subtipos de TDAH têm sido defendido por alguns autores, visto que as diferenças de sintomatologia predominante demonstram não somente as diferenças comportamentais, como também nos aspectos cognitivos, etiológicos, nos aspectos relacionados ao desenvolvimento, bem como na necessidade de condutas terapêuticas distintas (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009). Do ponto de vista comportamental, o TDAH combinado tem sido apontado como o mais comprometedor do funcionamento adaptativo, com maior incidência de problemas de relacionamento interpessoal e de comportamento exteriorizado, tais como a agressividade, a impulsividade ou os transtornos de oposição desafiante e de conduta (MURPHY; BARKLEY; BUSH, 2002; SHORT et al., 2007). Já em relação aos comportamentos interiorizados, como ansiedade, problemas somáticos, entre outros, as diferenças entre os subtipos tendem a se extinguir ao se levar em conta aspectos fundamentais, como as fontes de informação, critérios de identificação do tamanho da amostra, bem como a presença ou ausência de comorbidades com transtornos exteriorizados (BAYENS; ROEYERS; WALLE, 2006). Em relação ao curso e à evolução de suas manifestações, as diferenciações entre os subtipos de TDAH também são identificadas. Segundo Taylor et al. (2004), os sintomas da hiperatividade e impulsividade são os primeiros a se manifestar e tendem a diminuir ao longo 5 do desenvolvimento. Já os sintomas de desatenção podem iniciar também na infância, mas permanecem no decorrer do desenvolvimento e da idade adulta, apresentando menor taxa de remissão (SCHMITZ; POLANCZYK; ROHDE, 2007; SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Teorias atuais têm sugerido que o TDAH está relacionado a um comprometimento no sistema de recompensa, no qual os indivíduos com o transtorno demonstram dificuldades em perseverar e lidar com condições de pouca ou ausência de gratificação, apresentando menor desempenho em tarefas tediosas e sem recompensa imediata, além de falhas na previsão das consequências (ASSEF; CAPOVILLA; CAPOVILLA, 2007; BARKLEY, 2008). Isto ocorre, pois no TDAH existiria um déficit na inibição do comportamento que, por sua vez, poderia trazer prejuízos à realização efetiva das funções executivas e de auto-regulação emocional e no planejamento que elas possibilitam. Pois é por meio da auto-regulação da motivação intrínseca que os indivíduos são capazes de lidar com a espera entre o comportamento e o reforço existente, condição ineficiente no TDAH (BARKLEY, 2008). 1.2.2 Histórico No decorrer da história a nomenclatura do transtorno sofreu várias modificações. A primeira descrição surgiu em 1902 através do pediatra Still que denominou de “Defeito no Controle Moral” uma condição comportamental infantil semelhante ao que hoje se conhece como TDAH. A compreensão do transtorno se concentrava nas deficiências no controle moral do comportamento e na inibição comportamental (BARKLEY, 2008). Várias teorias surgiram defendendo as lesões cerebrais e as encefalites como fatores etiológicos dos distúrbios comportamentais. Conforme Spencer, Bierderman e Mick (2007) estudos realizados por Strecker e Ebaugh (1923) e por Franklin e Ebaugh (1924) verificaram sequelas comportamentais e cognitivas nas crianças que incluíam as hipercinesias, comportamentos explosivos e déficit de atenção, após uma encefalite epidêmica aguda e traumas cerebrais na infância. A partir de então surgiu o conceito da “criança com lesão cerebral”, aplicado a crianças com essas características comportamentais, muitas das quais apresentavam pouca ou nenhuma evidência de patologias cerebrais. O termo evoluiu para “Lesão Cerebral Mínima”, grande parte pela ausência de evidências de lesões cerebrais, sendo modificada 6 posteriormente para “Disfunção Cerebral Mínima” nas décadas de 1950 e 1960 (BARKLEY, 2008). Por ser considerado abrangente demais, de pouco ou nenhum valor prescritivo e sem evidências neurológicas, o termo “Disfunção Cerebral Mínima” passou a não ser mais aceito, sendo introduzida a denominação “Síndrome da Criança Hiperativa”, expressando a mudança de ênfase para a hiperatividade, sintoma comportamental considerado mais característico do transtorno (BARKLEY, 2008; SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Em 1968, o transtorno passou a ser chamado de “Reação Hipercinética da Infância”, conforme a segunda edição do o Diagnóstic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-II, sendo designada como “Síndrome Hipercinética” pela Classificação Internacional de Doenças - Nona Edição - CID-9 (SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Com o DSM-III (APA-1980) mudanças significativas em relação ao transtorno passaram a ser consideradas. O termo é modificado para “Transtorno de Déficit de Atenção” com ou sem hiperatividade, expressando maior ênfase em torno da desatenção e impulsividade como aspectos definidores do transtorno. Destacam-se ainda, a criação de listas de sintomas muito mais específicas, pontos de corte, diretrizes para início e duração de sintomas e a exclusão de outras condições psiquiátricas da infância como explicação para o transtorno (BARKLEY, 2008). Na edição do DSM-III-R de 1987, o termo foi alterado para “Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade”, no qual dentre as alterações apresentadas, o TDA sem hiperatividade deixa de ser considerado como um subtipo, passando para uma categoria vaga, o TDA indiferenciado (BARKLEY, 2008). Com o DSM-IV (APA, 1994), o termo passa a ser “Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade”, havendo a introdução dos subtipos, inclusive a forma puramente desatenta do TDAH; critérios diagnósticos passam a exigir uma maior evidência da globalidade dos sintomas entre os ambientes, além da presença de comprometimento em um importante domínio do funcionamento da vida (casa, escola, trabalho). Conforme a atual edição revisada DSM-IV-TR (APA, 2002), a denominação do transtorno se mantém em “Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade” 7 1.2.3 Prevalência A prevalência do TDAH na literatura internacional alcançava índices ao redor de 8% a 12% entre as crianças em idade escolar (BIEDERMAN; FARAONE, 2005). A diferença entre as médias levantadas entre os países seria resultado da metodologia utilizada nos diferentes estudos (SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007), incluindo a natureza da amostra (clínica, comunitária ou escolar) ou ainda o método de avaliação utilizado, que incluem as escalas preenchidas pelos pais, professores ou o exame clínico (APA, 2002). Uma recente revisão sistemática sobre o tema (POLANCZYK et al., 2007), reuniu 102 estudos de prevalência em todo o mundo, computando uma estimativa de prevalência de 5,29% entre indivíduos menores de 18 anos de idade. Entre crianças em idade escolar, a estimativa de prevalência foi de 6,48% e entre adolescentes foi de 2,74%. De acordo com a análise de meta-regressão, esses resultados demonstraram variabilidade significativa, que se explicaria principalmente pelas diferenças metodológicas dos estudos do que pelas diferenças geográficas. No Brasil, a prevalência de TDAH varia entre 5 a 17% da população (ROHDE et al., 1999; VASCONCELOS et al., 2003; POETA; NETO, 2004; PONDÉ; FREIRE, 2007, FONTANA et al., 2007), resultados obtidos de acordo com as variações amostrais em relação a idade e procedência, e aos diferentes métodos de avaliação adotados. A maior prevalência de TDAH encontra-se entre o gênero masculino com proporção variando de 2:1 a 9:1, conforme o subtipo do transtorno ou a natureza da amostra. A diferença de gênero pode ser menor em alguns subtipos de TDAH e estudos de natureza clínica são mais propensos a demonstrar maior prevalência em meninos (APA, 2002; ROHDE; HALPERN, 2004). Essa diferença entre os gêneros pode estar relacionada a uma maior probabilidade de ocorrência do subtipo desatento no gênero feminino (SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007; STERFANATO; BARON, 2007), o que do ponto de vista comportamental, torna menor a prevalência de comportamentos exteriorizados e, em particular, de Transtorno de Conduta comórbido entre as meninas (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009). Isto resultaria em menor dificuldade escolar e familiar, além de um número menor de encaminhamento para avaliação e tratamento (BARKLEY, 2008). Neste sentido, Staller e Faraone (2006) defendem que o gênero feminino estaria subdiagnosticado devido à relevância atribuída aos sintomas de hiperatividade e 8 impulsividade. Além disso, a predominância sintomática de desatenção resultaria em uma detecção mais tardia do problema, frequentemente após os 7 anos de idade, o que contribuiria ainda mais para uma representação diminuída do gênero feminino na prevalência do TDAH (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009). Em contrapartida, existem estudos que não confirmam a maior incidência do subtipo desatento no gênero feminino. Segundo Neuman et al. (2005), ao realizarem um estudo de prevalência a partir dos critérios do DSM-IV com famílias de gêmeos, verificaram maior prevalência do subtipo desatento nos meninos e do subtipo combinado nas meninas, embora os meninos apresentassem maior severidade na manifestação dos sintomas. Conforme os resultados encontrados por estes autores, o subtipo desatento poderia estar subidentificado e pouco tratado nos dois gêneros, uma vez que a maioria das amostras é composta por meninos do subtipo combinado. Sabe-se que os sintomas de TDAH persistem na idade adulta em 10 a 60% dos casos (GUARDIOLA, 2006; FARAONE, 2009), podendo a prevalência se encontrar ao redor de 4,4% entre os adultos (KESSLER et al., 2006). A partir de uma recente revisão de estudos longitudinais com indivíduos que receberam o diagnóstico de TDAH na infância, foi identificada a permanência desse diagnóstico em 15% dos indivíduos ao atingirem a idade de 25 anos. No entanto, em 65% dos indivíduos que não mantiveram o diagnóstico de TDAH ou apresentavam o TDAH em remissão parcial, a persistência de alguns sintomas associados ao transtorno esteve presente na maioria dos casos (FARAONE, 2009). Além disso, muitos estudos também apontam para uma proporção maior de mulheres com TDAH em relação aos homens com TDAH na vida adulta (ROTTA, 2006), condição que poderia ser explicada pela maior busca de tratamento na fase adulta pelas mulheres em relação aos homens (SCHMITZ; POLANCZYK; ROHDE, 2007). 1.2.4 Etiologia A etiologia do TDAH é considerada multifatorial, implicando dizer se tratar de um transtorno que abrange fatores genéticos e ambientais que podem se combinar num amplo espectro de possibilidades clínicas (ROTTA, 2006; CURATOLO et al., 2009; FARAONE, 2009). Acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma suscetibilidade genética ao transtorno, à qual se somam a diferentes agentes ambientais. Desta 9 forma, o surgimento e a evolução do TDAH em um indivíduo parecem depender de quais genes de suscetibilidade estão agindo, de quanto cada um deles contribui para o transtorno e da interação desses genes entre si e com o ambiente (THAPAR et al., 2007; RIZZUTTI et al., 2008; STEINHAUSEN, 2009). Vários estudos com famílias têm indicado a hereditariedade como um importante fator etiológico para o TDAH (FARAONE, 2009; SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Há indícios que demonstram um risco de 10 a 35% do transtorno entre os parentes biológicos de crianças com TDAH, sendo de até 57% o risco de transmissão dos pais com TDAH aos seus filhos. Estudos com famílias de adoção não indicam maior risco do transtorno entre pais adotivos de crianças com TDAH, confirmando ainda mais a contribuição hereditária para o transtorno (BARKLEY, 2008). Segundo Banaschewiski et al. (2010), estudos demonstram que o desenvolvimento e curso do TDAH está relacionado à participação de vários genes envolvidos no sistema dopaminérgico (DRD4, DRD5, DAT1/SLC6A3, DBH, DDC); genes associados ao sistema noradrenérgico (NET1/SLC6A2, ADRA2A, ADRA2C); assim como os genes associados às sistemas menos estudados, como o sistema serotoninérgico (5-HTT/SLC6A4, HTR1B, HTR2A, TPH2). O envolvimento da dopamina na fisiopatologia do transtorno poderia ser compreendido pela associação do TDAH às alterações nas funções das vias fronto-estriatais e funções executivas, que são dependentes de uma adequada atuação dos neurotransmissores dopaminérgicos, condição que explicaria a eficácia do metilfenidato, ao atuar como bloqueador do transportador de dopamina no tratamento do TDAH (DIAMOND, 2005; SWANSON et al., 2007). Assim como a dopamina, a noradrenalina desempenharia também um importante papel nos processos atencionais e em alguns aspectos das funções executivas (BANASCHEWISKI et al., 2010). No entanto, conforme Koneski e Casella (2010), apesar do grande envolvimento das catecolaminas dopamina e noradrenalina na fisiopatologia do TDAH, evidenciados pelos estudos de neuroimagem e farmacológicos, os diferentes sintomas observados no transtorno estariam também correlacionados a um provável desequilíbrio em vários outros sistemas de neurotransmissores que interagem entre si, evidenciando o papel relevante de outros neurotransmissores menos estudados como a serotonina, histamina e acetilcolina. As implicações do TDAH têm sido ainda demonstradas pelos estudos de neuroimagem, neuropsicológicos e neuroquímicos como resultado do envolvimento de várias 10 regiões cerebrais como o córtex pré-frontal inferior, ventromedial e dorsolateral, giro anterior do cíngulo, gânglios da base, córtex temporoparietal e cerebelo (BUSH et al., 2008; RUBIA, 2010). Outros autores ainda relatam associações entre o TDAH e outras regiões cerebrais como amígdala, hipotálamo e hipocampo (KONESKI; CASELLA, 2010; RUBIA, 2010). Nesse sentido, os estudos propõem que os distúrbios em regiões pré-frontais expliquem as alterações nas funções executivas como planejamento, organização e memória operacional, além dos sintomas de desatenção (DIAMOND, 2005; SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Já os sintomas de impulsividade e hiperatividade poderiam ser explicados pelo comprometimento de estruturas dos circuitos subcorticais como o núcleo estriado (núcleo caudado e putâmen) e globus palidus, responsáveis pelo controle motor, funções executivas, comportamento inibitório e modulação do circuito das respostas que permitem a regulação do comportamento pelo córtex (SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Segundo Diamond (2005) há evidências de que o TDAH do subtipo hiperativo/impulsivo apresente um comprometimento primário no núcleo estriado, assim como alterações no circuito fronto-estriatal, explicando a hiperatividade através do déficit do controle inibitório, principalmente em relação à inibição motora. Por outro lado, os indivíduos do subtipo desatento apresentariam um comprometimento primário em regiões do córtex préfrontal, no circuito fronto-parietal, relacionado às funções executivas e à memória operacional. O papel do giro anterior do cíngulo estaria relacionado fundamentalmente à cognição, atenção, detecção de alvos, controle motor (seleção da resposta e inibição) e detecção de erros (MAKRIS et al., 2010), além da regulação emocional e motivacional, funções também associadas às regiões do córtex frontal, amígdala, hipocampo e ao hipotálamo (RUBIA, 2010). Já o envolvimento do cerebelo na fisiopatologia do TDAH seria explicado pela sua significativa contribuição nas funções cognitivas e funções afetivas, incluindo o processamento temporal das informações, sustentação da atenção, memória operacional verbal, aprendizagem, função executiva e regulação emocional (MACKIE et al., 2007). Existem ainda teorias sobre o desenvolvimento cortical em crianças com TDAH que demonstram um atraso maturacional no desenvolvimento do cérebro, verificado com mais proeminência em região pré-frontal, áreas importantes para o controle dos processos cognitivos que incluem a atenção e planejamento motor (MACKIE et al., 2007; STEINHAUSEN, 2009). 11 Vários fatores biológicos e ambientais têm sido propostos como fatores de risco para o TDAH, incluindo a exposição fetal ao álcool, tabagismo materno durante a gestação, baixo peso do recém nascido, bem como a contaminação com chumbo (CURATOLO et al., 2009). A exposição pré-natal ao álcool além de ser fator predisponente de anormalidades estruturais no cerebelo, atua também no desencadeamento da hiperatividade, do comportamento disruptivo e impulsivo. Estudos recentes demonstram os efeitos dos vários genes (DRD4 e DAT1) quando expostos às substâncias no período pré-natal nos subtipos de TDAH, como o tabagismo durante a gestação pode estar associado ao TDAH tipo combinado em crianças geneticamente suscetíveis (NEUMAN et al., 2009). Além disso, autores verificaram que receptores de nicotina modulam a atividade dopaminérgica, e esta interrupção dopaminérgica pode estar envolvida com a fisiopatologia do TDAH (CURATOLO et al., 2009). Pesquisas verificaram que o baixo peso foi considerado três vezes mais comuns em crianças com TDAH do que nos grupos controle (MICK et al., 2002), e ainda, que a carga corporal elevada de chumbo nos 2 a 3 primeiros anos de vida pode estar associada ao TDAH (BARKLEY, 2008). 1.2.5 Comorbidades no TDAH Além da heterogeneidade de seus sintomas, o quadro clínico do TDAH é caracterizado também pela frequente presença de comorbidades (STEINHAUSEN, 2009), compreendidas como os transtornos comportamentais, neuropsiquiátricos e do desenvolvimento que se manifestam associadas ao TDAH (STERFANATOS; BARON, 2007). A presença de tais comorbidades pode aumentar ainda mais o impacto em vários domínios do funcionamento comportamental, psicossocial e na qualidade de vida dos indivíduos com TDAH, destacando-se também a possibilidade desses transtornos comórbidos se apresentarem combinados entre si (STEINHAUSEN, 2009). De acordo com alguns autores (FISCHER et al., 2002; MCGOUGH et al., 2005) aproximadamente 59 a 87% das crianças e adolescentes com TDAH podem apresentar pelo menos uma comorbidade, sendo que 20% dos indivíduos podem apresentar três ou mais comorbidades associadas ao TDAH (ROWLAND et al., 2002). As comorbidades psiquiátricas mais frequentes no TDAH são aquelas que envolvem transtornos externalizantes com componentes de agressividades como o Transtorno Opositor- 12 Desafiante (TOD) ou o Transtorno de Conduta (TC), em relação aos transtornos internalizantes como a Transtorno de Ansiedade e Transtorno de Humor/ Depressão (STERFANATOS; BARON, 2007). Estima-se que entre 30 a 65% dos indivíduos com TDAH apresentem em associação o Transtorno Opositor-Desafiante (TDO), considerando a origem populacional ou clínica da amostra (RIESGO, 2006; BIEDERMAN; FARAONE, 2005; OLIVIERA; ALBUQUERQUE, 2010). Tal comorbidade é caracterizada pela frequente e persistente postura de desobediência e oposição às figuras de autoridade, quer sejam os pais, os professores ou outro adulto, além do comportamento negativo, hostil e desafiador (FARAONE, 2009; RIESGO, 2006). Indivíduos com Transtorno de Conduta (TC) são caracterizados por um padrão comportamental no qual são desrespeitados os direitos básicos dos outros, podendo se manifestar através de provocações, agressões verbal ou física, destruição intencional do patrimônio alheio, fugas de casa, roubos e faltas na escola (RIESGO, 2006; FARAONE, 2009). A prevalência do TC encontra-se entre 15 a 40 %, sendo estes comportamentos de maior intensidade do que a observada no TOD. A porcentagem entre TDAH e Transtorno de Ansiedade (TA) encontra-se entre 25 a 30%, quando consideradas amostras infantis clínicas e epidemiológicas (ROHDE; HALPERN, 2004; OLIVIERA; ALBUQUERQUE, 2010). Indivíduos com esta comorbidade apresentam maior frequência de preocupações excessivas e desproporcionais, além de medos e ansiedades antecipatórias a eventos. Tal condição pode contribuir para os distúrbios sociais, comportamentais e acadêmicos, além de estar associada a um intenso sofrimento psicológico (SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). A coexistência de depressão no TDAH gira em torno dos 15%, quadro que pode ser caracterizado por um humor triste ou irritável, baixo limiar às frustrações, perda de interesse por atividades que anteriormente eram prazerosas, alterações no padrão de sono e apetite, lentificação psicomotora, retraimento social e baixa auto-estima (RIESGO, 2006; SPENCER; BIEDERMAN; MICK, 2007). Para Spencer, Biederman e Mick (2007) os Transtornos de Conduta e uso de substâncias podem ocorrer concomitantemente com a depressão entre crianças e adolescentes. A concomitância entre TDAH e Transtorno de Tiques (TT) mostra variações entre 3,5 a 17%. Os sintomas melhoram e pioram espontaneamente tendo uma relação com estresse do indivíduo, no qual os tiques motores geralmente afetam a cabeça, os olhos ou a face (RIESGO, 2006). 13 Dentre os transtornos do desenvolvimento, estima-se que os Transtornos de Aprendizagem encontram-se entre 20 a 30% em associação ao TDAH (RIESGO, 2006). Segundo Sterfanatos e Baron (2007), problemas no funcionamento acadêmico podem ocorrer precocemente na pré-escola e se estender no decorrer dos anos, devido aos déficits atencionais, aos da memória operacional, assim como aos das funções executivas, afetando a aquisição de habilidades escolares e representando riscos para a dificuldade de leitura (16 a 39%), para o desenvolvimento de problemas na linguagem (24 a 27%) ou ainda para dificuldades na matemática (13 a 33%). Em relação aos subtipos de TDAH, indivíduos com TDAH- C e TDAH-D tendem a apresentar maior risco para os transtornos internalizantes e para os problemas de aprendizagem, enquanto que, para o TDAH-C e TDAH-H/I, a tendência é maior para os transtornos externalizantes como os comportamento disruptivos (STERFANATOS; BARON, 2007). Além de trazerem impactos no decorrer da vida e em várias áreas do funcionamento adaptativo, os transtornos comórbidos repercutem também em modificações significativas no prognóstico, bem como em implicações para o planejamento das estratégias terapêuticas no TDAH (SOUZA et al., 2001; STERFANATOS; BARON, 2007). Nesta perspectiva, para a compreensão da natureza e heterogeneidade dos perfis do TDAH, além do aperfeiçoamento do diagnóstico diferencial, deve-se levar em consideração a grande diversidade e prevalência de transtornos comórbidos ao TDAH (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009). 1.2.6 Diagnóstico do TDAH O diagnóstico do TDAH fundamenta-se basicamente no quadro clínico comportamental baseado nos critérios definidos pelo DSM-IV-TR, uma vez que não há um marcador biológico específico que contemple todos os casos desse transtorno (PEREIRA; ARAÚJO; MATTOS, 2005; GUARDIOLA, 2006). Como recursos úteis de avaliação diagnóstica diferencial, os exames de neuroimagem, eletroencefalograma e o exame neurofisiológico de potencial evocado cognitivo (P300) estão restritos ao ambiente de pesquisa, não sendo validados para a prática clínica (LOW, 2006; ROTTA, 2006). Dessa forma, o diagnóstico é o resultado da análise de informações obtidas a partir de várias fontes e em diversas situações que incluem desde a anamnese da criança, até as 14 informações obtidas mediante entrevistas e escalas com os pais, responsáveis e professores (GUARDIOLA, 2006; LOW, 2006; PEREIRA; ARAÚJO; MATTOS, 2005). Além disso, por se tratar de um transtorno com características que se situam nos âmbitos neurológicos, psiquiátricos, psicopedagógicos, fonoaudiológicos, psicológicos, assim como na dimensão motora, faz-se necessário um enfoque multidisciplinar para o diagnóstico de TDAH (KAEFER, 2006; PEREIRA; ARAÚJO; MATTOS, 2005). A avaliação tem como objetivos: determinar a presença ou ausência do TDAH, bem como o diagnóstico diferencial do mesmo em relação a outros transtornos psiquiátricos da infância; determinar os domínios de comprometimento (relacionados às atividades importantes da vida que estão afetadas); identificar as possíveis comorbidades; verificar a integridade das informações; identificar as potencialidades e dificuldades da criança, da família e os recursos da comunidade; bem como delinear as intervenções necessárias para o tratamento dos comprometimentos identificados (BARKLEY, 2008). Como parte da avaliação, o exame neurológico tem por intuito a verificação das dificuldades na habilidade motoras e a presença de um desempenho abaixo do esperado para a idade em relação ao desenvolvimento. Com frequência este exame indica uma imaturidade e discrepância principalmente em relação a provas de persistência motora, equilíbrio estático, gnosias e coordenação apendicular (ROTTA, 2006). Além da historia clínica por meio da anamnese, escalas de comportamento também são utilizadas na avaliação do TDAH tais como: a Escala de Avaliação do Comportamento Infantil para o Professor - EACI-P (Brito, 1999), escala respondida pelo professor para avaliar áreas do comportamento da criança; Child Behavior Checklist - CBCL que mensura o grau de competência social e os problemas comportamentais de uma criança ou adolescente de acordo com a percepção de seus pais ou cuidadores (ACHENBACH, 1991); além do questionário Conners - CATRS (BRITO, 1987) respondido por pais ou professores; e o questionário SNAP-IV, baseado nos critérios do DSM-IV (MATTOS et al., 2006). Os testes neuropsicológicos têm sido um instrumento muito importante para a detecção de disfunções cognitivas e/ou emocionais que podem acompanhar o quadro de TDAH. Embora não apresentem valor diagnóstico em si para o transtorno, auxiliam na elucidação do diagnóstico diferencial em relação à presença de déficit intelectual (BARKLEY, 2008; KAEFER, 2006). Contribuem, ainda, para o estabelecimento de prioridades no tratamento, para a indicação de terapêuticas paralelas e/ou complementares, sendo importantes também no levantamento das potencialidades e capacidades cognitivas dos pacientes (MIRANDA; MUSKAT, 2004; KAEFER, 2006). 15 No entanto, vale ressaltar que os fatores que influenciam o estudo neuropsicológico são múltiplos e se estendem além da dimensão neurobiológica, abrangendo os aspectos sociais e culturais, que podem ser determinantes na modificação das respostas cerebrais nas diferentes fases do desenvolvimento infantil (MIRANDA; MUSKAT, 2004). Dessa maneira, a avaliação e a confirmação do diagnóstico de TDAH exigem a integração de informações de fontes múltiplas (pais, professores, outros cuidadores e profissionais), uso de maneiras múltiplas para a coleta de tais informações (entrevistas semiestruturadas, escalas padronizadas de avaliação do comportamento, exame médico e testes neuropsicológicos), além da averiguação de domínios múltiplos de atividades importantes da vida tais como o funcionamento com a família, amigos, escola, comunidade entre outros (BARKLEY, 2008). Um diagnóstico correto e precoce é de fundamental importância para um adequado manejo e tratamento da criança, que tem por finalidade a reorganização dos seus comportamentos, viabilizando atitudes funcionais no meio familiar, escolar e social (BARKLEY, 2008). 16 1.3 Processamento Sensorial/ Teoria de Integração Sensorial 1.3.1 Definição e Teoria Desenvolvida pela terapeuta ocupacional e neurocientista Jean Ayres (1972), a teoria de Integração Sensorial surgiu em resposta à busca de uma maior compreensão sobre a relação entre as sensações corporais, os mecanismos cerebrais e a aprendizagem. Entende-se por Integração Sensorial “ .... o processo neurológico que organiza as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a ser possível a geração de respostas adaptativas adequadas, a partir do uso eficiente do corpo no ambiente...” (AYRES, 1972, p.31). Processamento Sensorial (PS) é outra terminologia amplamente utilizada na literatura para designar tal processo neurológico, sendo definido como a habilidade do Sistema Nervoso Central de absorver, processar e organizar respostas adequadas às informações trazidas pelos sentidos (MILLER et al., 2007). Em busca de uma padronização dos termos e com base nas pesquisas de Mulligan (1998), DeGangi (2000) e Dunn (2001), foi proposto por Miller et al. (2007) a utilização do termo Integração Sensorial quando relacionado à teoria e à intervenção terapêutica, sendo o termo Processamento Sensorial voltado para o diagnóstico. O funcionamento cerebral é necessariamente dependente dos inputs sensoriais, ou seja, das informações sensoriais recebidas do próprio corpo ou do ambiente, no qual o indivíduo está inserido (PARHAM; MAILLOUX, 2005). Uma vez captadas, tais informações sensoriais devem ainda ser integradas e organizadas adequadamente pelo cérebro, para que o mesmo possa produzir comportamentos adaptados, entendidos como competências de aprendizagem (FONSECA, 2008a). Para Ayres a aprendizagem pode ser compreendida de forma global, incluindo não somente o desenvolvimento cognitivo, as aquisições de conceitos, ou as aprendizagens escolares, como também as várias dimensões do comportamento adaptativo, todos eles dependentes do funcionamento adequado do Processamento Sensorial (FONSECA, 2008a). Neste sentido, a teoria de Integração Sensorial está baseada em três componentes relacionados ao desenvolvimento normal, às disfunções do Processamento Sensorial e à intervenção. 17 O primeiro componente se refere à aprendizagem como dependente da habilidade de absorção e do Processamento Sensorial da informação proveniente do ambiente e do movimento do corpo, utilizadas como base para o planejamento e organização do comportamento. O segundo componente assume que indivíduos com alterações no PS podem apresentar dificuldades na produção de respostas adequadas, inclusive na aprendizagem e no comportamento. O terceiro componente considera que a viabilização de experiências sensoriais no contexto de uma atividade intencional, visando à interação adaptativa, favorece o PS e, por sua vez, a aprendizagem e o comportamento (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002). A partir desses componentes, a teoria de Integração Sensorial se fundamenta ainda em cinco pressupostos relacionados às bases neurológicas e comportamentais (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002): a) Neuroplasticidade, que possibilita a modificação da própria estrutura e morfologia do SNC em função dos inputs sensoriais, conferindo-lhe um enriquecimento neurofuncional que resulta em melhor interação entre o organismo e o ambiente; b) Desenvolvimento sequencial do Processamento Sensorial, no qual os estágios do desenvolvimento se sucedem, tendendo a uma maior complexidade, fornecendo base neurofuncional para que outros processos de aprendizagem possam emergir; c) Funcionamento integrado do cérebro, uma vez que as sensações não são meramente adicionadas e sim, reunidas e integradas em uma totalidade através do PS; d) Interação adaptativa com o ambiente, como facilitadora e enriquecedora do PS, ao mesmo tempo em que as respostas adaptativas elaboradas refletem um processamento sensorial mais complexo. Trata-se de um processo de retroalimentação nos quais ganhos e melhorias no PS são obtidos e favorecem esses processos adaptativos; e) Auto-realização (inner drive), sugerindo que a criança possui uma tendência, uma motivação intrínseca ou predisposição interiorizada para desenvolver o PS a partir de atividades sensório-motoras. Portanto, a teoria de Integração Sensorial tem como abordagem a discussão sobre o modo como o cérebro processa as sensações produzindo respostas motoras, comportamentais, emocionais e atencionais (MILLER et al., 2007), tratando-se de uma teoria sobre as relações cérebro-comportamento (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002), assim como sobre as relações cérebro-aprendizagem (FONSECA, 2008a). 18 1.3.2 Bases Neurobiológicas do Processamento Sensorial e da Aprendizagem Conforme Miranda e Muskat (2004), a formação e elaboração das várias funções cognitivas são explicadas tanto por Piaget como por Luria por meio de um processo de ontogênese que atravessa vários estágios. No entanto, para Piaget o desenvolvimento não se refere somente à maturação do Sistema Nervoso, mas a uma “condição de possibilidades” no qual o indivíduo é capaz de responder ao meio, assimilar e estruturar novas informações. Tal desenvolvimento e estruturação das atividades mentais ocorrem em um processo contínuo, onde a execução das tarefas irá depender das conexões constantes e em evolução, bem como da atividade conjunta das diversas unidades cerebrais (MIRANDA; MUSKAT, 2004). Dessa forma, o Sistema Nervoso (SN) pode ser considerado como um ordenador, responsável pelo processamento das informações que recebe do mundo exterior e do próprio organismo, bem como pela integração e direcionamento coordenado aos órgãos efetores, responsáveis pelas respostas adequadas e necessárias à vida do indivíduo (GUARDIOLA, 1998). De acordo com o modelo proposto por Luria (1981), o córtex cerebral pode ser dividido em três unidades funcionais: a) Unidade Primária: representada pela medula, tronco cerebral, cerebelo e estruturas talâmicas, responsável pela atenção, seleção da informação sensorial, regulação e ativação, vigilância e tonicidade, facilitação e inibição, memória, além da modulação neuronal e emocional; b) Unidade Secundária: representada pelos lobos parietais (somatossensorial), occipitais (visual) e temporais (auditivo), responsável pela recepção, análise sensorial, simbolização, memória de armazenamento e integração sensorial e perceptiva. Participam desta unidade as zonas corticais primárias, as zonas corticais secundárias e as zonas corticais terciárias; c) Unidade Terciária: localizada nas regiões anteriores ao giro pré-central dos hemisférios cerebrais, composta pelo córtex motor, pré-motor e pré-frontal, responsável por programar, regular, executar e verificar a atividade mental. Para Rebollo (1991) haveria ainda uma quarta unidade funcional situada no sistema límbico, responsável pelas emoções. 19 Inicialmente todas as informações do mundo exterior e das estruturas periféricas são recebidas pelos receptores e neurônios que constituem o Sistema Nervos Periférico (SNP), sendo então conduzidas até o SNC (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002) Por meio da atuação dos sistemas sensoriais da audição, visão, olfato, gustação, somestesia (tato, dor, temperatura e propriocepção) e vestibular essas informações são enviadas ao SNC onde ocorre o Processamento Sensorial (AYRES, 2005; MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008). Fonseca (2008b) ao citar Piaget (1976) refere que é a partir da experiência como ação, verificada na motricidade, que o indivíduo simultaneamente integra e incorpora o mundo exterior e o vai modificando, construindo estruturas de conhecimento. Pois através do corpo de onde emana a sensibilidade e a motricidade, e do cérebro, de onde emana a cognição, a criança sente, interage e transforma o ambiente, sendo base da construção dos comportamentos adaptativos que ilustram o desenvolvimento e a aprendizagem humana (FONSECA, 2008a). Neste sentido, a aprendizagem pode ser entendida como resultante da recepção e da troca de informações entre o meio ambiente e os diferentes centros nervosos, que se inicia a partir de um estímulo de natureza físico-química advindo do ambiente que é transformado em impulso nervoso pelos órgãos dos sentidos (ROMANELLI, 2003). Uma vez transformada em impulso nervoso, a informação sensorial é transportada através da inervação sensitiva, até o hipotálamo, o tálamo e o córtex cerebral. No hipotálamo, são ativados o Sistema Nervoso Autônomo e o motor, responsável pela forma como o indivíduo sente e se comporta (LACY; HUGHES, 2006). As informações que chegam ao tálamo são enviadas aos centros nervosos do córtex cerebral correspondente a natureza do estímulo, denominadas de “áreas primárias” ou de projeção. Em sua forma elementar e incompleta, o estímulo projetado é chamado de "sensação", não havendo conhecimento nem elaboração de significado. Uma vez transmitida para a “área secundária” ou de associação, a informação sofre a decodificação, surgindo a "percepção" com a formação de imagens sensoriais correspondentes às modalidades do estímulo, que passam a receber significados. Nas “áreas terciárias”, ou de integração, ocorre a adição e combinação de todos os aspectos do estímulo à informação, fazendo associações entre os sentidos (ROMANELLI, 2003). Ocorre também a integração ao conhecimento, à memória e às experiências prévias, nos quais as representações e reações emocionais são conduzidas pelas conexões corticais e subcorticais até as estruturas do sistema límbico (LACY; HUGHES, 2006). 20 A informação prossegue das áreas terciárias para o córtex pré-frontal, sendo então elaborado um movimento ou um comportamento. O movimento ocorre a partir de uma intenção, um planejamento elucidado no córtex pré-frontal, passando para a área pré-motora, responsável por organizar a sequência motora. Posteriormente é projetada até a área motora primária, que enviará impulsos via medula até os músculos responsáveis pela execução do movimento (ROMANELLI, 2003). Dessa forma, a partir do Processamento Sensorial as informações recebidas dos sistemas sensoriais são registradas, moduladas e discriminadas, produzindo comportamentos adaptativos em resposta ao ambiente (AYRES, 1972). Anterior à construção de conceitos, aos pensamentos e às idéias sobre o mundo, o interesse da criança está em senti-lo, manipulá-lo e mover-se nele, indicando que ao invés de conceituais, suas respostas são inicialmente motoras. Neste processo contínuo de desenvolvimento as respostas adaptativas emocionais, cognitivas e sociais tendem a se sobrepor às motoras, sendo as funções sensório-motoras denominadas como bases do desenvolvimento cognitivo (FONSECA, 2008 a). 1.3.3 Sistemas Sensoriais e o Desenvolvimento do Processamento Sensorial Em seus estudos sobre o desenvolvimento infantil, Ayres (1972) deu maior ênfase aos sistemas tátil, proprioceptivo e vestibular, por serem considerados sistemas sensoriais mais primitivos e primários, dominantes nas interações iniciais da vida da criança, além de serem dimensões ignoradas pelas áreas clínica e escolar interessadas pelo desenvolvimento infantil (PARHAM; MAILLOUX, 2005). AYRES (1972) enfatizou o papel dos estímulos vestibular, tátil e proprioceptivo, considerando sua importância para o desenvolvimento do controle postural, esquema corporal, relacionamento social, coordenação, estabilidade emocional, linguagem, dentre outros. Como produtos finais desse processamento destacam-se: a atenção, o pensamento, a memória, a especialização dos hemisférios e outros aspectos que favorecem a aprendizagem. O sistema vestibular apresenta seus receptores localizados no labirinto, órgão da orelha interna que são estimulados de acordo com a posição da cabeça em relação à gravidade e ao espaço (PARHAM; MAILLOUX, 2005). Este sistema influencia: o movimento da criança; o equilíbrio; o tônus muscular; o sistema ativador reticular, alterando os estados de 21 alerta e regulação sono-vigília; a integração bilateral, relacionado à habilidade de coordenar os dois lados do corpo, à especialização dos hemisférios cerebrais e preferência lateral; além da percepção visual e estabilidade da cabeça, mantendo-a alinhada e facilitando a coordenação óculomotora (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002; MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008). Os receptores do sistema proprioceptivo estão localizados nos músculos e nas articulações e informam sobre a posição, além da amplitude e velocidade dos movimentos das partes do corpo no espaço (JONES, 2001). Este sistema pode influenciar: a praxia motora; o controle postural; o equilíbrio; a força de preensão; o controle do movimento; a coordenação espaço-temporal; e a percepção do corpo (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002; PARHAM; MAILLOUX, 2005). Já o sistema tátil possui receptores localizados na pele responsáveis por fornecer informações que permitem a discriminação e o alerta do SNC sobre os perigos e as condições ambientais. Este sistema pode trazer influências sobre: a percepção da qualidade dos objetos (tamanho, textura, volume e outros); a percepção do corpo; e o planejamento motor, ou seja, sobre a habilidade de antecipar, organizar e coordenar movimentos de forma harmoniosa (MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008). Destaca-se também a importância do sistema visual que contribui para a percepção de: formas, reconhecimento de tamanho e textura; posição no espaço, percepção da posição de um objeto em relação a outro; figura-fundo, diferença entre dois planos; e sequenciamento. Além de interagir com o sistema vestibular para a noção espaço-temporal (MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008). Por fim, o sistema auditivo é responsável pela: percepção da localização espacial da origem do som; discriminação, diferenciando os sons; os sons de fundo; e pelo sequenciamento, habilidade e repetição do que se ouve, na ordem correta (MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008). Sabe-se que o Processamento Sensorial ocorre em uma sequência progressiva, desenvolvendo comportamentos complexos como resultado da presença de um aprendizado prévio. (PARHAM; MAILLOUX, 1996). O desenvolvimento do PS pode ser entendido como uma aprendizagem gradual, no qual a organização das sensações não se opera por simples maturação, mas necessita de experiências e de oportunidades que permitam a produção de respostas adaptativas (FONSECA, 2008). Experiências e oportunidades geradas pela interação dinâmica entre o 22 indivíduo e o ambiente físico e social, responsáveis pelas mudanças estruturais e funcionais no Sistema Nervoso (PARHAM; MAILLOUX, 2005). Para Ayres, o desenvolvimento da criança deve ser considerado como um processo aberto de auto-atualização, baseado na retroalimentação contínua entre a captação, Processamento Sensorial e a organização e planejamento de respostas adaptativas (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002). Uma interação dinâmica, na qual as sensações aplicadas e utilizadas em ações se renovam em novas sensações e em novas ações, caracterizando o desenvolvimento da criança. (FONSECA, 2008a). De forma sintetizada, o desenvolvimento do Processamento Sensorial pode ser esquematizado em: a) Período gestacional e Primeiros meses de vida No útero da mãe o feto já consegue processar as informações sensoriais auditivas, vestibulares, táteis e proprioceptivas a partir da experiência de interação com o corpo materno (SPITZER; ROLEY, 2001; PARHAM; MAILLOUX, 2005). Após o nascimento, a captação das sensações pelo SNC ainda são reflexas e automáticas, passando a haver, a partir do terceiro mês, um maior controle cervical que contribui para o desenvolvimento contínuo na exploração tátil – visual e nas conexões vestibular-proprioceptiva-visual (SPITZER; ROLEY, 2001). Do sexto ao oitavo mês¸ há um maior controle da postura sentada, do rolar, do arrastar, do engatinhar e do sustentar-se na postura em pé. Ao se movimentar, a criança explora o mundo e os objetos, gerando inúmeras sensações táteis, proprioceptivas e vestibulares, desenvolvendo o esquema corporal, a percepção espacial (PARHAM; MAILLOUX, 2005) e a construção da noção do objeto (FONSECA, 2008a). Por meio de uma maior integração auditiva, tátil e proprioceptiva, inicia-se a vocalização e a lalação (PARHAM; MAILLOUX, 2005). b) Primeiro e Segundo ano de vida: A conquista da postura bípede por volta de 1 ano gera mudanças significativas em relação à gravidade, às novas explorações espaciais e às novas sensações corporais, sendo também um período de maior desenvolvimento da linguagem (FONSECA, 2008a). No segundo ano de vida, a criança aprimora seu equilíbrio, controle postural, esquema corporal, bem como a manipulação dos objetos com uma melhor discriminação das informações táteis. Inicia-se a ideação e a práxis, com importante papel no desenvolvimento do auto-conceito, sendo a criança capaz de planejar e sequenciar suas ações, enxergando-se como um agente ativo no mundo (PARHAM; MAILLOUX, 2005). 23 c) Dos três aos sete anos: A criança adquire autonomia nas atividades de higiene, de alimentação e de vestuário, aprimora a compreensão e a fala, além de se relacionar socialmente com outras crianças da mesma idade e com outros adultos (FONSECA, 2008a). Aos sete anos as funções sensório-motoras estão consolidadas como fundamentos para as habilidades intelectuais mais complexas (PARHAM; MAILLOUX, 2005). Neste período, com um controle postural desenvolvido, a criança está apta para as aprendizagens escolares, para se auto-organizar e para se concentrar (FONSECA, 2008a). Assim, conforme o Modelo de Desenvolvimento do Processamento Sensorial proposto por Ayres (1972) e esquematizado por Momo, Silvestre e Graciani (2008), as informações sensoriais e as experiências sensório-motoras são substratos para os comportamentos primários relacionados aos mecanismos posturais e à maturação dos reflexos (tônus muscular, controle postural, segurança gravitacional e equilíbrio). Estes, por sua vez, favorecem os comportamentos secundários relacionados à percepção do corpo (manutenção do nível de atividade; do alerta e da atenção; a coordenação bilateral; o planejamento motor; e a estabilidade emocional). Como comportamentos finais deste processo estão a cognição e a aprendizagem acadêmica, além dos aspectos a eles relacionados (habilidade para organização e concentração; auto-estima, autoconfiança e autocontrole; capacidade para o raciocínio; e a especialização dos hemisférios). O Modelo de Desenvolvimento do Processamento Sensorial foi esquematizado a seguir, conforme a Figura 1: Aprendizagem Cognição Percepção Mecanismos posturais Informações sensório-motoras Figura 1. Modelo de Desenvolvimento do Processamento Sensorial (AYRES, 1972; modificado de MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008) 24 1.4 Transtornos do Processamento Sensorial 1.4.1 Definição e Nosologia Transtorno do Processamento Sensorial (TPS) é a presença de uma alteração em detectar, modular, interpretar ou responder ao estímulo sensorial (MILLER et al., 2007), anteriormente descrita na literatura como Disfunção de Integração Sensorial. Trata-se de um transtorno apresentado por um grupo heterogêneo de crianças caracterizadas pelas variadas experiências de limitações na participação e realização das atividades (POLATAJKO; CANTIN, 2010). Tal condição pode trazer prejuízos associados às habilidades sociais, ao controle postural, à coordenação motora, ao uso e manuseio dos objetos, assim como ao desempenho nas atividades de vida diária (AVDs) e à imaturidade no brincar (PARHAM; MAILLOUX, 2005; WHITE et al., 2007). Pode ainda estar associada aos prejuízos nas atividades escolares (KOENIG; RUDNEY, 2010; BUNDY; LANE; MURRAY, 2002), aos problemas de atenção (MANGEOT et al., 2001; DUNN; BENNETT, 2002; WHITE et al., 2007; YOCHMAN; PARUSH; ORNOY, 2004), além de ser risco para dificuldades de aprendizagem (MAY-BENSON; KOOMAR, 2010). A prevalência do transtorno do Processamento Sensorial tem sido estimada em aproximadamente 5% a 13% das crianças nos Estados Unidos, segundo estudo baseado em amostra de crianças pré-escolares (AHN et al., 2004). Vários autores têm discutido a associação do TPS a outros diagnósticos que incluem a Síndrome de Asperger (BLAKEMORE et al., 2006; DUNN et al., 2002; PFEIFFER et al., 2005); o Autismo (WATLING; DIETZ; WHITE, 2001; MILLER et al., 2001; LISS et al., 2006); a Síndrome do X frágil (MILLER et al., 2001; BARANEK et al., 2002); o Transtorno do Desenvolvimento da Coordenação - TDC (BUNDY et al., 2002; POLATAJKO; CANTIN, 2010); assim como o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - TDAH (MILLER et al., 2001; DUNN; BENNETT, 2002; PARUSH et al., 2007). Baseados nos estudos de Ayres, várias taxonomias e subtipos de comportamentos relacionados ao TPS foram utilizadas no decorrer do tempo (DAVIES; TUCKER, 2010). Reorganizadas as definições, Miller et al. (2007) propuseram uma nova nosologia para o diagnóstico do TPS que passou a ser classificado em: Transtornos de Modulação Sensorial, Transtornos de Discriminação Sensorial e Transtornos Motores com Base Sensorial. 25 Transtornos de Modulação Sensorial são caracterizados pela dificuldade em regular grau, intensidade e natureza das respostas aos estímulos sensoriais, podendo ser classificados em: a) hiporresponsividade sensorial, com pobre reação aos estímulos relevantes do ambiente como, por exemplo, dor, movimentos ou cheiros; b) hiperresponsividade sensorial, com maior tendência a se orientar e a responder a determinados estímulos como toques, movimentos, luzes, sons, apresentando, por exemplo, respostas aversivas ou intolerância ao movimento, com reação de enjôo, mal-estar e náuseas diante de mínimos estímulos; c) busca sensorial, com procura constante de estímulos intensos, seja vestibular, proprioceptivo e outros (MILLER et al., 2007; MAGALHÃES, 2008). Como uma dimensão a ser estudada neste trabalho, a discussão sobre este transtorno será aprofundada em tópico posterior. Transtornos de Discriminação Sensorial estão relacionados às dificuldades em interpretar a qualidade ou a singularidade de cada estímulo, perceber suas diferenças e semelhanças, podendo apresentar diferentes graus de dificuldades nas diversas modalidades sensoriais como o visual, tátil, auditivo, vestibular, proprioceptivo, gustativo e olfativo (MILLER et al., 2007). Já os Transtornos Motores com Base Sensorial são caracterizados por dificuldades em integrar as informações do próprio corpo e movimentar-se de maneira eficiente no ambiente. Apresentam maior impacto motor, sendo os problemas mais comuns: a) distúrbio postural, com dificuldade em estabilizar o corpo durante o movimento ou retificar a postura quando solicitado pelo movimento; b) dispraxia, com dificuldade em idealizar, criar, iniciar, planejar, sequenciar, modificar e executar as ações (MILLER et al., 2007). Assim, de forma esquematizada, segue a classificação do TPS na Figura 1: 26 TRANSTORNO DO PROCESSAMENTOSENSORIAL (TPS) Transtorno de Modulação Sensorial Transtorno de Discriminação Sensorial Transtornos Motores de Base Sensorial - Hiperresponsiva -Hiporresponsiva - Busca Sensorial - Diversos sistemas sensoriais - Distúrbio Postural -Dispraxias Figura 2. Classificação do TPS segundo Miller et al., (2007). Magalhães (2007) refere que muitos dos sinais motores descritos por Ayres (1972) apresentados em crianças com TPS, enquadram-se dentro dos critérios do Transtorno no Desenvolvimento da Coordenação e por sua vez, crianças com TDC podem apresentar disfunções sensoriais, como, por exemplo, o medo excessivo do movimento. Porém, embora os transtornos motores descritos por Ayres (1972) caracterizem subtipos de TDC, não há consenso sobre a relação entre TPS e o TDC, verificado nas publicações recentes a respeito da teoria de Integração Sensorial, que evitam usar o termo TDC (MAGALHÃES, 2007). Como componentes de execução do Processamento Sensorial, a Modulação é essencial para a manutenção do nível adequado de alerta, de atenção e de atividade do indivíduo às demandas do ambiente, evitando que o mesmo se distraia com os inputs irrelevantes; a Discriminação é essencial para o desenvolvimento das habilidades funcionais, incluindo os ajustes posturais e de tônus, planejamento sequencial das ações e habilidades nas funções motoras; e a Práxis é fundamental para a interação do indivíduo com o meio e com os pares, uma vez que está relacionada à capacidade de organizar, planejar e executar as ações (SPITZER; ROLEY, 2001). A avaliação do TPS pode ser realizada por meio de questionários para crianças e seus cuidadores, através dos testes normatizados das habilidades do Processamento Sensorial, assim como pelas observações clínicas (COSBEY; JOHNSTON; DUNN, 2010). Dentre os testes normatizados mais utilizados para a identificação de TPS em crianças em idade escolar encontram-se: 27 - O DeGangi Berk Test of Sensory Integration (DEGANGI; BERK, 1983), teste voltado à avaliação de pré-escolares em suas funções motoras e posturais com base sensoriais; - O Sensory Integration and Praxis Tests (SIPT), bateria de testes considerada “padrão ouro”, utilizada para mensurar o desempenho e diagnosticar o TPS, podendo ser aplicado somente por profissionais treinados e certificados na administração e interpretação de seus resultados (AYRES, 1989, 1998); - O Sensory Processing Measure (SPM), escala de avaliação voltada às respostas do Processamento Sensorial, ao planejamento e ideação, além da participação social da criança em casa e na escola, baseada nas informações dos pais e educadores (MILLER-KUHANECK et al., 2007); - O Sensory Profile (DUNN, 1999) e o Infant/Toddler Sensory Profile (DUNN, 2002), questionários respondidos por pais, cuidadores e educadores, voltados para as habilidades do PS dentro de seus contextos e nas diferentes faixas etárias. Como objeto do presente estudo, o Sensory Profile será discutido com maior profundidade no item posterior. Observações clínica também são utilizadas para verificar o desempenho das crianças nas diversas tarefas, sendo instrumentos para avaliar: as dimensões sensório-motoras e cognitivas; as características sociais e físicas do ambiente; o desempenho nas habilidades e nas atividades; as funções neuromotoras (BLANCHE, 2002); assim como o desempenho no brincar (JANKOVICH et al., 2008 ; SKARD; BUNDY, 2008). Fundamentado na teoria de Integração Sensorial, o tratamento das dificuldades de organização e processamento das informações sensoriais tem sido realizado por meio da Terapia de Integração Sensorial. Esta tem como princípio essencial a promoção de experiências adequadas e ricas em inputs sensoriais, a fim de direcionar a criança à produção de respostas adaptativas e comportamentos funcionais mais efetivas em relação àquelas observadas inicialmente (AYRES, 1972). Para isso, são utilizados procedimentos que buscam melhorar e adequar habilidade de interação do indivíduo em relação ao ambiente, ao aprendizado e ao comportamento, além de prevenir futuras dificuldades de adaptação e proporcionar melhorias em sua qualidade de vida (ROLEY, et al., 2009). De acordo com a revisão de literatura realizada por May - Benson e Koomar (2010) sobre a efetividade da Terapia de Integração Sensorial foi verificado que, apesar dos estudos apresentarem pouco poder estatístico, evidências demonstram resultados positivos da Terapia de Integração Sensorial no tratamento do TPS. Isto é verificado nas dimensões relacionadas às 28 habilidades sensório-motoras e planejamento motor; à regulação da atenção, do comportamento e social; assim como às habilidades de leitura. 1.4.2 Sensory Profile (Perfil Sensorial) Desenvolvida pela terapeuta ocupacional Winnie Dunn (1999), a escala Sensory Profile foi traduzida para o português e adaptada por Magalhães (2000, dados não publicados) como Perfil Sensorial, nomenclatura que será adotada neste estudo para se referir ao instrumento. Como uma escala que avalia as habilidades de Processamento Sensorial e as respostas das crianças a eventos sensoriais do dia-a-dia, o Perfil Sensorial é um instrumento que permite quantificar os comportamentos associados aos problemas de PS, sendo uma ferramenta consistente de mensuração da percepção dos pais e cuidadores sobre esses comportamentos (KIETZ; DUNN, 1997). De acordo com o modelo proposto por DUNN (1999), base do Perfil Sensorial, o Processamento Sensorial ocorre através da interação entre o Limiar Neurológico e as Respostas Comportamentais. Entende-se por Limiar Neurológico, a quantidade de estímulo necessária pelo neurônio ou pelo SN para a produção de resposta (KANDEL, 2000). Compreendido como um continunm, em um dos extremos existe o alto limiar, relacionado à habituação e no outro extremo, o baixo limiar relacionado à sensibilização. Habituação refere-se à capacidade do SN em reconhecer a experiência já ocorrida anteriormente, familiarizar-se com a mesma, não necessitando dispensar atenção quando esta ocorrer novamente. É necessária devido à grande quantidade de estímulos que recebemos a cada momento do dia. Indivíduos que apresentam dificuldades com a habituação ou alto limiar podem ser hiporresponsivos, necessitando de muito estímulo para alcançar o limiar de resposta (DUNN, 1999). Já a Sensibilização seria o mecanismo de potencializar a importância do estímulo. Embora seja familiar, o organismo antecipa associações de perigo e prejuízo diante do estímulo, recrutando maior número de neurônios que intensifica a captação do estímulo e desencadeia uma resposta exagerada. Ela é necessária para a manutenção da atenção à realidade ao redor, enquanto houver engajamento em alguma atividade. Indivíduos com 29 dificuldades na sensibilização podem ser hiperresponsivos, ou seja, diante de muito pouco estímulo atingem o limiar de resposta (DUNN, 1999). Relacionados às Respostas Comportamentais existem: os que agem de acordo com o seu limiar, no qual o seu comportamento é mais passivo e consistentemente dentro do seu limiar; e os que agem contrários ao seu limiar, no qual se comportam mais ativamente contra o seu limiar. Assim, de acordo com esse modelo, ou seja, a partir da interação entre o Limiar Neurológico e as Respostas Comportamentais, DUNN (1999, 2007) foram estabelecidos quatro Padrões de Resposta: a) Pobre Registro – caracterizado por um alto limiar neurológico e resposta comportamental passiva, de acordo com o limiar. São indivíduos que apresentam um alerta diminuído, sendo vagarosos para agir e com uma necessidade de maior estímulo para reagir. Podem ser apáticos e pouco responsivos ao ambiente, ou ainda, necessitar de estímulos mais intensos como o toque ou o comando verbal para aumentar o nível de atenção; b) Procura Sensorial - caracterizado por um alto limiar neurológico e uma resposta comportamental ativa, contrária ao limiar. Visto que não percebem facilmente os estímulos, há um interesse em criar e buscar experiências sensoriais como uma estratégia de autoregulação do seu próprio limiar. São indivíduos com um alerta aumentado, que na busca por sensação, arriscam-se muito ou ainda são desorganizados motoramente; c) Sensibilidade ao Estímulo - caracterizado por um baixo limiar neurológico e uma resposta comportamental passiva, de acordo com o limiar. São indivíduos com um alerta aumentado, que captam muitos estímulos do ambiente, sendo muito reativo às situações. Podem ser impulsivos, distraídos, desorganizados, ou ainda facilmente irritáveis ou exigentes; d) Evita Sensação – caracterizado por um baixo limiar neurológico e uma resposta comportamental ativa, contrária ao limiar. Visto que muitos inputs lhe são aversivos ou ainda apresentam respostas exageradas a pequenos inputs devido ao baixo limiar, são indivíduos que modulam o alerta, evitando a sensação como uma estratégia de auto-regulação para controlar o estímulo. Diante desta condição, podem ser indivíduos que apresentam expressão de medo ou ansiedade. Esses Padrões de Resposta foram sintetizados na Tabela 1 a seguir: 30 Tabela 1. Padrões de Resposta resultantes da relação entre Limiar Neurológico e Respostas Comportamentais LIMIAR NEUROLÓGICO RESPOSTAS COMPORTAMENTAIS DE ACORDO COM LIMIAR POBRE REGISTRO ALTO / HABITUAÇÃO Alerta diminuído, vagoroso para agir, necessita de mais estímulos para reagir SENSIBILIDADE AO ESTÍMULO BAIXO / Alerta aumentado, age rapidamente ao estímulo, SENSIBILIZAÇÃO distraído, impulsivo, desorganizado CONTRÁRIO AO LIMIAR PROCURA SENSORIAL Alerta aumentado, arrisca-se muito, desorganização motora, busca informação sensorial EVITA SENSAÇÃO Modula o alerta, expressão de medo e ansiedade Segundo DUNN (2007) cada pessoa apresenta um limiar individual para perceber e responder aos eventos sensoriais do dia-a-dia, no qual para cada tipo de modalidade sensorial os limiares neurológicos podem ser diferentes. Da mesma forma, ao considerar as diversas modalidades sensoriais, deve-se compreender que nenhum indivíduo apresenta apenas um padrão de Processamento Sensorial para todos os sistemas, implicando dizer que uma pessoa pode ser ao mesmo tempo, hiperresponsiva para uma modalidade sensorial e hiporresponsiva para outra. Dessa forma, o Perfil Sensorial é um questionário aplicado aos pais/cuidadores contendo 125 itens, divididas nas seguintes categorias com as respectivas Seções: a) Processamento Sensorial: auditivo, visual, vestibular, tátil, multissensorial, sensorial oral; b) Modulação Sensorial: relacionado à tolerância e tônus, relacionado à posição do corpo e movimento, modulação do movimento afetando nível de alerta, modulação sensorial afetando respostas emocionais, modulação do estímulo visual afetando resposta emocional e nível de atividade; c) Respostas Emocionais e Comportamentais: respostas comportamentais e emocionais, resultados comportamentais do processamento sensorial, itens indicando limiares de respostas. Pela combinação de determinados itens de diferentes Seções são estabelecidos 9 Fatores : 1) Procura Sensorial, 2) Reatividade Emocional, 3) Baixa Resistência/Tônus, 4) Sensibilidade Sensorial Oral, 5) Inatenção/ Distrabilidade, 6) Mau Registro, 7) Sensibilidade Sensorial, 8) Sedentário, 9) Percepção/ Motor Fino. Além disso, outra classificação possível refere-se aos 4 Padrões de Resposta descritos acima (Tabela1), na qual serão identificados como: Pobre Registro; Procura Sensorial; Sensibilidade ao Estímulo; e Evita Sensação. Estudos têm utilizado o Perfil Sensorial para verificar: as relações entre desempenho motor e as habilidades do PS (WHITE et al., 2007); assim como os efeitos do tratamento 31 comportamental através da Terapia de Integração Sensorial (ROBERTS; KING-THOMAS; BOCCIA, 2007). A sua versão reduzida, o Short Sensory Profile (SSP; MCINTOSH et al., 1999) também tem sido utilizada para a verificação da efetividade do tratamento em crianças com Transtorno da Modulação Sensorial (MILLER et al., 2007); para verificação sobre o impacto dos Transtorno do Processamento Sensorial na participação social das crianças (COSBEY; DUNN, 2010); bem como para se estabelecer a prevalência das percepções do TPS entre as crianças pré-escolares (AHN et al., 2004). Em relação às populações com diferentes diagnósticos, além da sua utilização em pesquisas com crianças portadoras de distúrbios neurológicos (PRAKASH; VAISHAMPAYAN, 2007), o Perfil Sensorial também foi utilizado em crianças com autismo (ERMER; DUNN, 1997; LISS et al., 2006; HILTON et al., 2007); crianças com Síndrome do X frágil (BARANEK, et al., 2002); bem como em crianças superdotadas (GERE et al., 2009). Segundo Yochman, Parush e Ornoy (2004), o Perfil Sensorial é um instrumento que identifica não somente o Processamento Sensorial, mas considera também os comportamentos resultantes de alterações no PS como a atenção e o funcionamento social. 1.4.3 Transtorno do Processamento Sensorial e TDAH Estudos e a experiência clínica têm constatado que crianças com TDAH podem ser acometidas por alterações gerais no Processamento Sensorial, principalmente em relação ao Transtorno de Modulação Sensorial (YOCHMAN; PARUSH; ORNOY, 2004). Segundo Dunn e Bennett (2002), crianças com TDAH podem não receber e nem processar adequadamente as informações sensoriais, apresentando, consequentemente, dificuldades em gerar respostas apropriadas em casa, na escola e na comunidade. Além dos problemas de atenção, impulsividade e hiperatividade, as crianças com TDAH podem ainda apresentar dificuldades relacionadas aos aspectos motores como uma pobre coordenação motora e de equilíbrio, pobre habilidade visuo-motora, dificuldades no planejamento motor (MULLIGAN et al., 1996), assim como maior nível de atividade, menor adaptabilidade, e menor limiar para os estímulos sensoriais na infância (CHEUNG; SIU, 2009). Tais condições, embora pouco investigadas na literatura científica, podem estar relacionadas ao Transtorno do Processamento Sensorial, uma vez que este pode afetar o desempenho motor, funcional, bem como comportamental da criança, incluindo sua 32 capacidade de atender, aprender, organizar e manter apropriado nível de atividade (MULLIGAN et al., 1996). Alguns estudos, utilizando instrumentos fisiológicos e comportamentais, foram realizados em pesquisa de Modulação Sensorial para descrever os padrões típicos da responsividade sensorial das crianças com TDAH (YOCHMAN; PARUSH; ORNOY, 2004). De acordo com alguns destes, uma porcentagem significante das crianças com TDAH apresentam diferença na reatividade sensorial, quando comparadas às crianças com desenvolvimento típico, conforme verificado nos resultados fisiológicos obtidos através do potencial somatossensorial evocado (PARUSH et al., 1997) e reação eletrodérmica (MANGEOT et al., 2001; MILLER et al., 2001). Em relação ao Perfil Sensorial, há também poucos estudos realizados em crianças com o diagnóstico de TDAH. O estudo de padronização americana de Ermer e Dunn (1997) analisou quais os fatores do Perfil Sensorial melhor discriminariam os grupos de crianças com TDAH, com autismo ou transtorno invasivo do desenvolvimento e com desenvolvimento típico. Os três grupos foram compostos de crianças entre 3 a 15 anos de idade, sendo 38 crianças do grupo com autismo, 61 crianças do grupo com TDAH e 1075 crianças com desenvolvimento típico. Os resultados obtidos indicaram que crianças com TDAH são melhores discriminados pela alta incidência de comportamentos de Procura Sensorial (Fator 1) e Inatenção-Distração (Fator 5) e baixa incidência de comportamentos relacionado à Sensibilidade Sensorial Oral (Fator 4) e Percepção - Motor Fino (Fator 9). Já o estudo de Dunn e Bennett (2002) teve como objetivo comparar a responsividade sensorial das crianças americanas com TDAH em relação às crianças com desenvolvimento típico. Participaram da pesquisa 70 crianças entre 3 a 15 anos com o diagnóstico de TDAH, pareadas às 70 crianças do grupo controle em relação à idade e ao gênero, selecionadas da amostra de validação na população americana. As crianças com TDAH demonstraram diferença significativa em relação às crianças com o desenvolvimento típico em todas as 14 seções do Perfil Sensorial, incluindo as respostas referentes à audição, tato, multissensorial, emocional/social e os resultados comportamentais do processamento sensorial. Dove e Dunn (2008), em outro estudo realizado na população americana, compararam o Processamento Sensorial entre 120 crianças com Transtorno de Aprendizagem (com TDAH e sem TDAH) em relação a 120 crianças controle na faixa etária de 5 a 11 anos. Para isso utilizaram a escala Perfil Sensorial para analisar os Padrões de Respostas do PS, sendo verificada pior pontuação quanto aos Padrões Procura Sensação, Baixo Registro e Evita Sensação entre as crianças com Transtorno de Aprendizagem em relação às crianças controle. 33 Compararam ainda o PS entre as crianças com e sem TDAH pertencentes ao grupo de Transtorno de Aprendizagem, não encontrando diferença significativa entre elas. Estudos em outras culturas, como o realizado por Yochman, Parush e Ornoy (2004) em Israel, as crianças pré-escolares com e sem TDAH foram comparadas em relação às respostas aos eventos sensoriais diários, verificando-se também níveis de hiperatividade e déficits sensoriais. O Perfil Sensorial foi preenchido por mães de 48 crianças com TDAH entre 4-6 anos de idade e mães de 46 crianças com desenvolvimento típico. Os resultados indicaram que as crianças com TDAH demonstraram diferença significativa em respostas sensoriais em 11 das 14 Seções, ou seja, exceto em relação ao processamento vestibular (Seção C), à tolerância ao tônus (Seção G) e às respostas emocionais (Seção J). Diferenças significativas também foram encontradas em 6 dos 9 Fatores: Procura Sensorial (Fator 1), Reatividade Emocional (Fator 2), Sensibilidade Oral (Fator 4), Inatenção/Distrabilidade (Fator 5), Sedentarismo (Fator 8) e Percepção/Motor fino (Fator 9). No estudo de Cheung e Siu (2009) foram comparadas as respostas do Processamento Sensorial entre crianças chinesas nas idades de 3-12 anos com desenvolvimento típico (1840 crianças), com TDAH (114 crianças) e com autismo (72 crianças). Os resultados indicaram que crianças com TDAH exibiram problemas significantemente maiores no PS em relação às crianças com o desenvolvimento típico, apresentando menor pontuação (maior frequência dos comportamentos) em 118 dos 125 itens do Perfil Sensorial, semelhantemente ao resultado encontrado por Dunn e Bennett (2002). Por fim, um estudo recente realizado em Israel (ENGEL-YEGER; ZIV-ON, 2011), comparou as dificuldades do Processamento Sensorial entre os subtipos de TDAH (TDAHH/I e TDAH- D) por meio da versão reduzida do Perfil Sensorial, o Short Sensory Profile (SSP), analisando também a relação entre o PS e as atividades de lazer preferidas dos indivíduos através do Preference for Activities of Children (PAC). Para isto, os instrumentos foram aplicados em 29 crianças com TDAH (15 TDAH-H/I e 15 TDAH-D) e 29 crianças controle entre a idade de 6-10 anos. Com um agrupamento dos itens de forma mais sintetizada em relação ao Perfil Sensorial, os resultados agrupados em Fatores indicaram um pior PS entre as crianças com TDAH em relação ao grupo controle quanto à: sensibilidade tátil; sensibilidade ao movimento; hiporresponsividade/busca sensorial; e baixa energia/ fraqueza. Já em relação aos subtipos de TDAH, não houve diferença significativa quanto ao PS. Como apresentado, devido ao envolvimento de vários fatores no TDAH, que vão desde os níveis neurológicos, psicológicos e comportamentais da criança, até aspectos relacionados à dinâmica familiar, às tarefas e às demandas e organização do ambiente, Cheu e 34 Reynolds (2007) discutem a importância de uma abordagem multidimensional tanto para a avaliação como para o tratamento do TDAH. Neste contexto, por estarem relacionados ao nível neurológico, repercutindo tanto nos aspectos sensório-motor, como psicológico e comportamental, os comprometimentos do Processamento Sensorial poderiam ser melhor considerados e identificados. Os autores ainda sugerem a Terapia de Integração Sensorial como uma abordagem de tratamento dos comprometimentos do PS nas crianças com TDAH através de técnicas e estratégias sensoriais, estendendo-se à capacitação dos pais e professores em relação à adaptação do ambiente e da rotina diária (CHEU; REYNOLDS, 2007). Diante do quadro multidimensional do TDAH e seus sintomas, as pesquisas atuais sobre o transtorno voltam-se principalmente às habilidades cognitivas e comportamentais, não considerando, porém, o papel da dimensão sensório-motora neste quadro. Além disso, conforme descritos anteriormente, são poucos os estudos sobre a relação do Processamento Sensorial e o TDAH, assim como escassas as pesquisas realizadas com ao escala Perfil Sensorial. Estas, além de não apontarem um padrão de prejuízo do Processamento Sensorial em crianças com TDAH, não trazem ainda uma discussão mais profunda a respeito da proporção em que esses prejuízos nas habilidades do PS poderiam estar relacionados às dificuldades apresentadas pela criança com TDAH no dia-a-dia. Assim, o presente estudo justifica-se pela necessidade de mais estudos acerca da relação entre o TDAH e o PS, além da necessidade de maior compreensão e repertório sobre o assunto, de maneira a contribuir para um maior conhecimento e uma melhor abordagem em relação ao caráter multidimensional do TDAH e seus sintomas. 35 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivos Gerais Avaliar o perfil das habilidades de Processamento Sensorial em crianças com Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH) em fase escolar, por meio da escala Perfil Sensorial. 2.2 Objetivos Específicos Comparar o perfil das habilidades do Processamento Sensorial do grupo TDAH e do grupo controle nas Seções, Fatores e Padrões de Resposta da escala Perfil Sensorial; Avaliar a relação entre o perfil das habilidades do Processamento Sensorial e o quadro de TDAH; Verificar quais as habilidades do Processamento Sensorial com maior comprometimento entre as crianças com diagnóstico de TDAH; Comparar o perfil das habilidades do Processamento Sensorial entre os subtipos TDAH desatento, TDAH combinado e TDAH hiperativo/impulsivo. 36 3 METODOLOGIA 3.1 Casuística Caracterizado como um estudo de caso-controle, a amostra clínica foi composta por 37 crianças com diagnóstico de TDAH com ou sem comorbidades, sendo 7 do gênero feminino e 30 do sexo masculino com idade entre 6 a 11 anos. A amostra com TDAH foi recrutada através do Ambulatório do Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil Interdisciplinar (NANI), ligado ao Departamento de Psicobiologia – UNIFESP, que tem por mantenedora a Associação de Fundo de Incentivo a Psicofarmacologia (AFIP). Como órgão de pesquisa e de assistência a distúrbios neuropsicológicos, o NANI possui um ambulatório para diagnóstico de TDAH, no qual as crianças são submetidas a uma avaliação interdisciplinar realizada por neurologistas, psiquiatra, neuropsicólogos e psicopedagogos por meio de um protocolo de avaliação demonstrado na Tabela 2. Tabela 2. Protocolo de Avaliação de TDAH do NANI ANAMNESE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE TDAH Histórico Médico Histórico Psiquiátrico Histórico Escolar Escala de Classificação Econômica da ABEP Exame físico e neurológico Questionário segundo critérios do DSM-IV-TR (APA, 2002) Child Behavior Checklist- CBCL (Achenbach, 1991) AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA 1. Nível Intelectual Weschsler Children Intelligence Scale abreviada - WISC-III (Wechsler, 2002) 2. Comportamento Escala de Avaliação do Comportamento Infantil para o Professor -EACI-P (Brito, 1999) 3.Atenção Conner´s Continuous Performance Test - CPT (Conners, 2002) Cancelamento de Símbolos (Mesulan, 1985) 4. Funções Visuo- construtivas Cópia da Figura Complexa de Rey (Meyers & Meyers, 1995) 5. Memória Dígitos (Elwood, 1991) Blocos de Corsi (Kessels et al., 2008) 6. Funções Executivas AWMA reduzida-Digit Recall, Listening Recall, Block Recall, Spatial Recall, Couting Span (Alloway, 2007) Teste de Classificação de Cartões Wisconsin - (Heaton, 2005) BRIEF-Behavior Rating Inventory of Executive Functions (Gioia et al., 2000) AVALIAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA Teste de Desempenho Escolar - TDE (Stein, 1994) Avaliação da Linguagem Oral 37 A partir dos prontuários das crianças avaliadas no período de Janeiro a Novembro de 2010, realizou-se o levantamento e recrutamento das crianças que apresentavam o TDAH como diagnóstico primário, com idade entre 6 a 11 anos, sendo ainda obtidas as informações referentes ao tipo de escola e a classificação socioeconômica (ABEP). Foram excluídas do estudo as crianças que apresentaram dados relativos a transtorno invasivos do desenvolvimento, com suspeita de condições neurológicas (epilepsia, traumas crânios-encefálicos e síndromes), prematuridade, com deficiência intelectual e aquelas que estivessem em uso de medicação psicotrópica ou estimulantes para o tratamento do TDAH. Para as crianças incluídas neste estudo, foram ainda levantadas e utilizadas as informações referentes aos comportamentos, à presença de sintomas do TDAH e à presença de transtornos comórbidos obtidas através dos instrumentos: a) Questionário segundo os critérios do DSM-IV (APA 2002, pp.118-119): utilizado para confirmação do diagnóstico de TDAH, verificando a presença de sintomas de desatenção, hiperatividade e de impulsividade; a ocorrência dos mesmos em mais de dois ambientes diferentes; a presença de prejuízos funcionais à vida da criança causados por tais sintomas ou ainda, se estes surgiram antes dos 7 anos de idade. Além disso, foi também utilizado para a classificação em subtipos de TDAH, no qual a presença de 6 ou mais sintomas de desatenção foi indicativo para o subtipo Desatento (TDAH-D); 6 ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade para o subtipo Hiperativo/Impulsivo (TDAHH/I); e 6 ou mais sintomas de desatenção somado à 6 ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade para o subtipo Combinado (TDAH-C). b) Escala de Avaliação do Comportamento Infantil para o Professor - EACI-P (BRITO, 1999): escala respondida pelo professor que fornece uma estimativa do funcionamento da criança na escola em relação a cinco dimensões diferentes de comportamento: EACI-P I relacionado à hiperatividade / problema de conduta; EACI-P II ao funcionamento independente / socialização positiva; EACI-P III à inatenção; EACI-P IV ao neuroticismo / ansiedade e EACI-P V à socialização negativa. São consideradas clínicas as dimensões comportamentais com escores acima do ponto de corte para gênero e idade. c) Child Behaviour Checklist - CBCL (ACHENBACH, 1991): utilizado como instrumento indicativo de possíveis comorbidades, através da mensuração do grau de competência social e dos problemas comportamentais de uma criança ou adolescente de acordo com a percepção de seus pais ou cuidadores. A classificação é feita em escalassíndromes, sendo agrupados em: I. Isolamento, II. Queixas Somáticas, III. Ansiedade/Depressão, IV. Problemas Sociais, V. Problemas de Pensamento, VI. Problemas de 38 Atenção, VII. Comportamento Delinquente e VIII. Comportamento Agressivo. As escalas I, II e III referem-se aos Distúrbios Internalizantes (DI) e as escalas VII e VIII aos Distúrbios Externalizantes (DE). Outra classificação possível é segundo os critérios do DSM-IV em Transtornos: Afetivo, Ansiedade, Somático, Atenção, Desafiante Opositor e Conduta. Para a soma das escalas de problemas de comportamento (DI, DE e DTotal), os escores menores do que 65 (t-score) são classificados na categoria não clínica; os escores de 65 - 70, na categoria limítrofe; e os escores maiores que 70, na categoria clínica. A amostra do grupo controle foi pareada ao grupo TDAH quanto ao gênero, idade, tipo de escola (pública ou privada) e condição socioeconômica. O recrutamento dessa amostra foi realizado através de duas abordagens: a) Optou-se, primeiramente, por selecionar crianças que frequentavam a mesma escola e sala de aula dos sujeitos com TDAH encaminhadas ao NANI. Para isto foi realizado o contato com as escolas (carta à escola – anexo I), sendo-lhes apresentada a pesquisa e solicitado a autorização para a sua realização. Após o consentimento da direção, foi solicitada ao respectivo professor, a indicação de crianças que correspondessem aos critérios de pareamento, sendo selecionada e convocada uma dentre as possíveis (carta aos pais/responsáveis – anexo II). No entanto, além do alto número de recusas de participação por parte da direção das escolas, deparamos, ainda, com o fato das crianças com TDAH serem de diversas regiões da cidade de São Paulo, dificultando e inviabilizando o prosseguimento desta abordagem; b) Adotou-se, assim, o recrutamento do grupo controle também através da amostra de conveniência, considerando-se os critérios de pareamento já descritos. Dessa forma, foram solicitados aos pais/responsáveis das crianças participantes, indicações de amigos, vizinhos e conhecidos das mesmas, e ainda, indicações dos profissionais do ambulatório NANI, de crianças pertencentes à cidade de São Paulo com as características previamente estabelecidas. Assim, para garantir o pareamento do grupo controle em relação ao grupo com TDAH quanto ao gênero, idade, tipo de escola (pública ou privada) e condição socioeconômica, excluindo as crianças com indicativos de hiperatividade/desatenção ou outras condições de problemas de desenvolvimento, foram utilizados os seguintes instrumentos: a) Escala Conners abreviada – CATRS-10 (BRITO, 1987) respondida por pais ou professores, a qual avalia problemas de comportamento como hiperatividade, desatenção, entre outros, sendo composta por dez itens. Normatizada para a população brasileira, tem sido amplamente utilizada como um instrumento de triagem e de seleção de pacientes com 39 sintomas de TDAH para pesquisas experimentais (anexo III). Foram excluídas as crianças que apresentaram escores acima do ponto de corte para gênero e idade. b) Questionário de Saúde (anexo IV) respondido por pais, o qual investiga condições de saúde da criança (convulsões, internações, uso de medicamento, entre outros), assim como problemas de aprendizagem. Também foram excluídas as crianças que apresentaram possíveis problemas de desenvolvimento e/ou doenças. c) Escala de classificação econômica da ABEP (2009) - Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas (www.abep.org) utilizada para avaliar a classificação socioeconômica dos entrevistados através da soma da pontuação referente à instrução do chefe da família e aos bens de consumo presentes no respectivo lar. Conforme os escores são obtidos as classificações: 0-7 (classe E); 0-13 (classe D); 14-17 (classe C2); 18/22 (classe C1); 23-28 (classe B2); 29-34 (classe B1); 35-41 (classe A2) e 42-46 (classe A1). 3.2 Instrumento O instrumento utilizado e, objeto do presente estudo, foi a escala Perfil Sensorial (anexo V), traduzida e adaptada conforme estudo inicial de validação do mesmo para a população brasileira, realizado por Magalhães (2000, dados não publicados). Trata-se de um questionário aplicado aos pais e/ou cuidadores que busca verificar as respostas comportamentais que indiquem hiperresponsividade (baixo limiar neurológico) ou hiporresponsividade (alto limiar neurológico) das crianças aos eventos sensoriais diários, estabelecendo o perfil das habilidades do Processamento Sensorial. As pontuações variam de acordo com a frequência de ocorrência dos comportamentos, com as seguintes alternativas: Sempre (1), Frequentemente (2), Ocasionalmente (3), Raramente (4) e Nunca (5). Dessa forma, quanto menor a pontuação obtida, maior a frequência dos comportamentos em relação aos eventos sensoriais, indicando maior comprometimento nos mesmos. A escala contém 125 itens, divididos em três categorias com as respectivas Seções, as quais geram Fatores e Padrões de Respostas conforme segue: I) Seções a) Processamento Sensorial: - Seção A (item 1 ao item 8) correspondente ao processamento auditivo; - Seção B (item 9 ao item 17) corresponde ao processamento visual; - Seção C (item 18 ao item 28) correspondente ao processamento vestibular; 40 -Seção D (item 29 ao item 46) correspondente ao processamento tátil; -Seção E (item 47 ao item 53) correspondente ao processamento multissensorial; - Seção F (item 54 ao item 65) correspondente ao processamento oral; b) Modulação Sensorial: -Seção G (item 66 ao item 74) relacionada à tolerância e tônus; -Seção H (item 75 ao item 84) relacionada à posição do corpo e movimento; -Seção I (item 85 ao item 91) relacionada à modulação do movimento afetando nível de alerta; -Seção J (item 92 ao item 95) relacionada à modulação sensorial afetando respostas emocionais; -Seção K (item 96 ao item 99) relacionada à modulação do estímulo visual afetando resposta emocional e nível de atividade; c) Respostas Emocionais e Comportamentais: -Seção L (item 100 ao item 116) referente às respostas comportamentais e emocionais; -Seção M (item 117 ao item 122) referente aos resultados comportamentais do processamento sensorial; -Seção N (item 123 ao item 125) referente aos itens indicando limiares de respostas. II) Fatores Pela combinação de determinados itens de diferentes Seções são estabelecidos 9 Fatores : -Fator 1 (itens 8, 24, 25, 26, 44, 45, 46, 51, 80, 81, 82, 83, 84, 89, 90, 94, 123) relacionado à Procura Sensorial; -Fator 2 ( itens 92, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 121 e 122) referente à Reatividade Emocional; -Fator 3 ( itens 66, 67, 68, 69, 70, 71,72, 73 e 74) relacionado à Baixa Resistência/Tônus; -Fator 4 (itens 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62 e 63) referente à Sensibilidade Sensório Oral; -Fator 5 ( itens 3, 4, 5, 6, 7, 48 e 49) relacionado à Inatenção/ Distrabilidade; -Fator 6 (itens 35, 42, 43, 95, 99, 115, 116 e 125) referente ao Mau Registro; -Fator 7 (itens 18, 19, 77 e 18) relacionado à Sensibilidade Sensorial; -Fator 8 ( itens 85, 86, 87 e 88) referente ao Sedentário; -Fator 9 ( itens 13, 118 e 119) relacionado à Percepção/ Motor Fino. 41 Dessa forma, a soma das pontuações atribuídas para cada item que compõem cada Seção determina os escores brutos das Seções. Já os escores dos Fatores são obtidos pela soma das pontuações dos itens de diferentes Seções que compõe cada Fator. III) Padrões de Respostas Além das Seções e Fatores, outra classificação possível refere-se aos 4 Padrões de Resposta estabelecidos pela relação entre Limiar Neurológico e Respostas Comportamentais, classificados e identificados como: - Pobre Registro (Fatores 3, 6 e Seção G); - Procura Sensorial (Fatores 1 e Seção H); - Sensibilidade ao Estímulo (Fatores 4, 5, 7 e Seções A e F); - Evita Sensação (Fatores 2, 8 e Seção M). 3.3 Procedimentos Todos os procedimentos do presente estudo foram avaliados e aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo (CEP 1555/09 de 06 de novembro de 2009 – anexo VI). As participações e a utilização das informações obtidas nesta pesquisa foram liberadas e autorizadas pelos pais e responsáveis por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (anexo VII). No grupo de TDAH, após a confirmação do diagnóstico pela equipe do NANI e seleção das crianças conforme os critérios de exclusão acima especificados, realizou-se o contato pessoal ou via telefone com os pais/responsáveis das mesmas para convidá-los a participarem da pesquisa, assim como agendada a entrevista. Todas as crianças com TDAH não estavam em uso de medicação para o tratamento do quadro e para aquelas em que houve a indicação, a aplicação do Perfil Sensorial foi realizada antes de iniciarem o tratamento medicamentoso, evitando que este fator fosse influenciador em suas respostas comportamentais. No grupo controle, o contato com os pais/responsáveis foi realizado por telefone, através do qual foram convidados a participarem da pesquisa e agendados a data e local da entrevista. A aplicação do questionário Perfil Sensorial com os pais e/ou cuidadores da criança foi realizada em uma única entrevista, com duração máxima de 60 minutos. Os objetivos e a importância da pesquisa foram explicados pela pesquisadora, assim como lido o Termo de 42 Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, sendo solicitada a assinatura como consentimento de suas participações. No grupo de crianças com TDAH, a aplicação foi realizada no Ambulatório do NANI, em sala de atendimento adequada quanto ao som e iluminação. No grupo controle, a aplicação do questionário foi realizada nas residências ou locais estipulados pelos pais e/ou cuidadores, conforme a conveniência dos mesmos, sendo assegurada que as aplicações fossem de forma individual, não havendo pessoas ao redor que pudessem atrapalhar suas respostas. Em ambos os grupos, a aplicação foi realizada por um único aplicador. Os pais e/ou cuidadores foram orientados a responder conforme suas percepções sobre a frequência das respostas comportamentais de suas crianças aos eventos sensoriais diários, sendo-lhes apresentadas as alternativas possíveis: (1) Sempre (2) Frequentemente (3) Ocasionalmente (4) Raramente e (5) Nunca. Após essa orientação, a entrevista foi conduzida pela pesquisadora que realizou a leitura de todos os itens do questionário, explicando-os quando necessário, porém com o cuidado de não induzir ou direcionar as respostas dos entrevistados. 3.4 Análise dos Dados Inicialmente foram realizadas análises descritivas verificando a distribuição dos participantes em relação ao gênero, idade e tipo de escola/condição socioeconômica (ABEP). Prosseguiu-se com a análise da amostra de TDAH em relação à distribuição entre os subtipos de TDAH, à presença ou não de indicativos de comorbidades e síndromes associadas ao TDAH e a frequência entre os tipos de comorbidades e entre os tipos de síndromes. Para se estabelecer o perfil das habilidades do Processamento Sensorial dos participantes, realizou-se a análise descritiva dos escores brutos de todas as Seções, Fatores e Padrões de Resposta da escala Perfil Sensorial por meio de médias, desvio padrão e gráficos. A hipótese de normalidade da distribuição dos escores da amostra foi verificada por meio de histogramas, gráfico normal de probabilidade (Normal Plot) e através do teste de Shapiro – Wilks. Para a maioria das variáveis a distribuição normal não foi confirmada, sendo então adotado o teste não-paramétrico Mann Whitney para a comparação dos escores do grupo TDAH e grupo controle. Foram ainda comparados os escores brutos de todas as Seções, Fatores e Padrões de Resposta da escala Perfil Sensorial entre os subtipos TDAH-D, TDAH-C e TDAH-H/I por 43 meio do teste não paramétrico Kruskall-Wallis, utilizado para mais de dois grupos independentes. Além disso, calculou-se o efeito de magnitude (Cohen d) entre os grupos clínicos e controle, para determinar a força das diferenças observadas entre as variáveis estudadas (Cohen 1988). A partir deste cálculo, os valores de Cohen d indicam pequeno efeito de magnitude (d= 0,2 - 0,5), médio efeito de magnitude (d= 0,5 – 0,8) e largo efeito de magnitude (d= 0,8 – 2,0). Ainda para o grupo de TDAH e para o grupo controle, realizou-se a análise de correlação de Pearson entre a idade e os escores do Perfil Sensorial, analisando as correlações existentes e comparando-as entre as amostras. Os valores de Pearson indicam a presença de pequena correlação (r = < 0,3 positivo ou negativo), moderada correlação (r= 0,3 – 0,7 positivo ou negativo) e grande correlação (r= > 0,7 positivo ou negativo). Por fim, para a amostra de TDAH foram também realizadas as análises de correlação de Pearson para verificar a correlação entre os escores do Perfil Sensorial e os escores da escala CBCL, assim como a correlação dos escores do EACI-P e do Perfil Sensorial. A análise dos dados foi realizada através do pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences – SPSS para Windows – (Versão 17.0, SPSS Inc.©, Chicago, Illinois), sendo adotado o índice de significância de 5% (p < 0,05). 44 4. RESULTADOS 4.1. Caracterização da Amostra A amostra total deste estudo foi composta por 74 crianças, das quais 37 tinham o diagnóstico de TDAH pareadas a 37 crianças do grupo controle em relação ao gênero, idade e tipo de escola/condição socioeconômica. Nesta amostra 81,1 % (n=60) dos indivíduos eram do gênero masculino e 18,9% (n=14) dos indivíduos eram do gênero feminino. A idade variou entre 6 a 11 anos, sendo a média de 8,9 anos (DP±1,49). Quanto ao tipo de escola, 64,8% (n=48) das crianças frequentavam o ensino público e 35,2% (n=26) o ensino particular, sendo a distribuição quanto à classe social de 2,7 % (n=2) para o extrato A2, de 10,8% (n=8) para o extrato B1, de 35,1% (n=26) para o extrato B2, de 27% (n=20) para o extrato C1, de 21% (n=16) para o extrato C2 e de 2,7% (n=2) para o extrato D, conforme Tabela 3. Tabela 3. Distribuição da amostra segundo o pareamento em relação ao tipo de escola/condição socioeconômica (ABEP) Controle TDAH Part. % Púb. % Part. % Púb. % Total Geral % A2 1 1,4 0 0,0 1 1,4 0 0,0 2 2,7 B1 4 5,4 0 0,0 4 5,4 0 0,0 8 10,8 B2 6 8,1 7 9,5 6 8,1 7 9,5 26 35,1 C1 2 2,7 8 10,8 2 2,7 8 10,8 20 27 C2 0 0,0 8 10,8 0 0,0 8 10,8 16 21 D 0 0,0 1 1,4 0 0,0 1 1,4 2 2,7 Total 13 17,6 24 32,4 13 17,6 24 32,4 74 100 ABEP Na amostra de TDAH, 21,6% (n=8) dos indivíduos preencheram critérios para o subtipo desatento (TDAH-D); 19,9% (n=7) para o subtipo hiperativo/impulsivo (TDAH-H/I); e 59,5% (n=22) para o subtipo combinado (TDAH-C), segundo a classificação do DSM-IVTR através de questionário respondido pelos pais/responsáveis. Em relação à sintomatologia apresentada pelas crianças com TDAH identificada pelo CBCL (Child Behavior Checklist), o presente estudo verificou que 18,9% (n=7) das crianças não apresentaram nenhuma síndrome associada ao TDAH e 81,9% (n=30) das crianças apresentaram ao menos uma síndrome associada. Destes últimos, 33,3% (n=10) apresentavam a síndrome de Isolamento; 26,6% (n=8) Queixas Somáticas; 16,6% (n= 5) 45 Ansiedade/Depressão; 53,3% (n=16) Problemas Sociais; 46,6% (n=14) Problemas de Pensamento; 60% (n= 18) Problemas de Atenção; 63,3% (n=19) Comportamento Delinquente; e 80% (n=24) Comportamento Agressivo. Já quanto aos indivíduos com indicativos clínicos de transtornos comórbidos, também identificados no grupo de TDAH por meio da escala CBCL, o nosso estudo verificou que 86,4% (n=32) dos indivíduos apresentaram indicativos clínicos de algum transtorno e apenas 13,5% (n=5) dos indivíduos não apresentaram nenhum indicativo de comorbidade associada ao TDAH. Dentre os 32 sujeitos com indicativos de comorbidades, 40,6% (n=13) apresentavam Transtornos Afetivos; 40,6% (n=13) Transtornos de Ansiedade; 15,6% (n=5) Transtornos Somáticos; 65,6% (n=21) Transtornos Opositor-Desafiante; e 68,7% (n=22) Transtornos de Conduta. No entanto, ao considerar que um individuo com TDAH pode apresentar mais de uma comorbidade, em nossa amostra, 8 crianças apresentaram indicativos de apenas uma comorbidade; 12 apresentaram indicativos de duas comorbidades; 6 apresentaram indicativos de três comorbidades; 4 apresentaram indicativos de quatro comorbidades; e 2 apresentaram indicativos de cinco comorbidades associadas ao TDAH, conforme Tabela 4 a seguir. Tabela 4. Transtornos comórbidos de acordo com CBCL entre a amostra de TDAH Afetivo Ansiedade Somático Op. Desafiante* Conduta X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Total Qtd. 5 3 3 8 1 1 1 1 1 2 2 3 3 1 2 37 *Opositor-Desafiante Porém, ao considerar os subtipos de TDAH, a distribuição das comorbidades ocorreu de acordo com a descrição da Tabela 5. Verificou-se também que o subtipo TDAH-D (n=8) apresentou 1 sujeito sem nenhuma comorbidade, 5 sujeitos com duas e 2 sujeito com mais de 46 três comorbidades. Para o subtipo TDAH-C (n=22) foi observado que 2 sujeitos não apresentaram nenhuma comorbidade, 6 sujeitos uma comorbidade, 7 sujeitos duas e 7 sujeitos mais do que três comorbidades associadas. Já no subtipo TDAH-H/I 2 sujeitos não apresentaram nenhuma comorbidade, 2 sujeitos apenas uma comorbidade, 2 sujeitos duas e 2 sujeitos quatro comorbidades associadas ao TDAH. Tabela 5. Subtipos de TDAH e Transtornos comórbidos de acordo com CBCL TDAH-D Comorbidades TDAH-C TDAH-H/I (n=8) % (n=22) % (n=7) % Transtornos Afetivos 4 57,1 7 33,3 2 33,3 Transtornos de Ansiedade 3 42,9 8 38,1 2 33,3 Transtornos Somáticos 0 0 5 23,8 0 0 Transtornos Opositor Desafiante 4 57,1 14 66,7 3 50,0 Transtornos de Conduta 5 71,4 14 66,7 3 50,0 4.2 Análise dos dados do Perfil Sensorial A partir da análise descritiva das médias e dos desvios padrões dos escores obtidos nas Seções, Fatores e Padrões do Perfil Sensorial, foram observadas diferenças nas pontuações entre o grupo de TDAH e o grupo controle (Tabela 6). No que se refere às Seções do Perfil Sensorial, verificou-se diferenças significativas (p ≤ 0,001) e de moderado a largo efeito de magnitude (d= 0,74 a 2,08) entre os grupos TDA/H e controle em todas as Seções, exceto para a modulação do estímulo visual afetando o nível de atividade (Seção K), sendo que para o processamento sensorial oral (Seção F) e para a modulação do movimento afetando o nível de alerta (Seção I), houve tendência de significância. 47 Tabela 6. Comparação da amostra de TDAH e controle nos escores das Seções do Perfil Sensorial Controle M DP TDAH M DP Seções Processamento Sensorial A. Processamento Auditivo B. Processamento Visual C. Processamento Vestibular D. Processamento Tátil E. Processamento Multisensorial F. Processamento Sensorial Oral U p-valor Cohen d 31,70 39,78 45,95 78,16 31,54 47,86 6,11 4,08 4,98 7,11 8,73 7,95 21,59 33,14 37,27 67,43 20,30 43,05 5,66 7,59 3,85 11,55 4,36 10,10 177,00 304,00 124,00 302,50 49,00 511,50 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,061 1,71 1,08 1,95 1,11 1,62 0,52 Modulação Sensorial G.Processamento Relacionado à Tolerância e Tônus H.Mod. Relacionado à Posição do Corpo e Movimento I. Mod. Movimento Afetando Nível de Alerta J. Mod. Sensorial Afetando Respostas Emocionais K. Mod. Est.Visual/ Resp.Emocional e Nível de Atividade 43,24 40,70 21,70 15,16 10,32 2,78 5,01 3,23 3,57 2,29 39,08 34,46 19,41 12,84 9,54 5,30 5,48 4,51 2,58 2,36 329,00 270,00 507,00 388,50 550,50 0,000 0,000 0,054 0,001 0,135 0,98 1,18 0,58 0,74 0,33 Respostas Emocionais e Comportamentais L. Respostas Comportamentais e Emocionais M.Resultados Comportamentais do Proc.Sensorial N. Itens indicando Limiares de Respostas 68,11 24,35 13,57 6,98 3,89 1,61 51,95 17,35 10,84 8,43 4,95 1,80 86,50 197,00 189,00 0,000 0,000 0,000 2,08 1,06 1,59 Diferenças significativas (p ≤ 0,05) e de moderado a largo efeito de magnitude (d= 0,58 a 2,46) entre os grupos também foram observadas quanto aos Fatores, exceto em relação à sensibilidade oral (Fator 4) e à sensibilidade sensorial (Fator 7), de acordo com a Tabela 7. Já em relação aos tipos de Padrões de Resposta, obtidos a partir da combinação de alguns itens das Seções e Fatores, foram verificadas diferenças significativas (p< 0,001) e largo efeito de magnitude (d= 1,07 a 2,01) entre os grupos em todos os padrões, conforme Tabela 8. Tabela 7. Comparação da amostra de TDAH e controle nos escores dos Fatores do Perfil Sensorial Fatores 1. Procura Sensorial 2. Reatividade Emocional 3. Baixa Resistência/Tônus 4. Sensibilidade Sens. Oral 5. Inatenção Distrabilidade 6. Mau Registro 7. Sensibilidade Sensorial 8. Sedentário 9.Percepção/ Motor Fino Controle M DP 55,24 11,82 62,24 7,63 43,24 2,78 35,51 6,95 27,24 5,61 33,49 2,99 18,16 2,70 12,30 3,46 13,95 1,75 TDAH M DP 36,92 9,78 43,11 9,61 39,08 5,30 34,11 8,20 14,68 4,52 31,59 3,47 17,49 3,00 14,14 5,60 9,95 3,32 U 171,00 68,50 329,00 624,00 76,00 460,00 603,00 500,00 220,50 p-valor Cohen d 0,000 1,68 0,000 2,2 0,000 0,98 0,512 0,18 0,000 2,46 0,014 0,58 0,355 0,23 0,045 0,38 0,000 1,5 48 Tabela 8. Comparação da amostra de TDAH e controle nos escores dos Padrões do Perfil Sensorial Padrões Pobre Registro Procura Sensorial Sensibilidade ao Estímulo Evita Sensação Controle M DP 119,97 6,78 95,95 15,81 160,49 19,89 98,81 9,83 TDAH M DP 109,76 11,61 71,35 14,56 130,92 21,68 74,59 13,87 U 294,00 184,50 213,00 98,00 p-valor 0,000 0,000 0,000 0,000 Cohen d 1,07 1,61 1,42 2,01 Em relação à comparação das médias dos escores obtidos no Perfil Sensorial entre os subtipos TDAH-D, TDAH-C e TDAH-H/I, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos nos escores das Seções, Fatores e Padrões, exceto em relação ao processamento multissensorial (Seção E), verificada nas Tabelas 9, 10 e 11. Tabela 9. Comparação entre os subtipos do TDAH nos escores das Seções do Perfil Sensorial TDAH-D M DP TDAH-C M DP TDAH-H/I M DP Seções Processamento Sensorial A. Processamento Auditivo B. Processamento Visual C. Processamento Vestibular D. Processamento Tátil E. Processamento Multisensorial F. Processamento Sensorial Oral Chi-Square p-valor Cohen d 24,38 34,38 38,50 71,00 22,88 46,63 4,53 5,34 4,11 8,83 2,59 9,26 20,64 32,77 36,68 66,77 18,45 41,77 6,03 8,16 3,78 12,17 4,25 10,32 21,43 32,86 37,71 65,43 23,14 43,00 5,22 8,78 3,95 12,92 3,48 10,80 2,16 0,20 0,87 0,97 9,56 0,90 0,339 0,907 0,648 0,615 0,008 0,638 0,666 0,206 0,468 0,476 1,224 0,476 Modulação Sensorial G.Processamento Relacionado à Tolerância e Tônus H.Mod. Relacionado à Posição do Corpo e Movimento I. Mod. Movimento Afetando Nível de Alerta J. Mod. Sensorial Afetando Respostas Emocionais K. Mod. Est. Visual/ Resp.Emocional e Nível de Atividade 37,38 36,25 19,38 12,00 9,88 6,48 5,52 4,17 2,00 2,03 38,86 34,14 19,41 12,82 9,36 5,19 5,24 4,68 2,65 2,22 41,71 33,43 19,43 13,86 9,71 3,59 6,53 5,03 2,91 3,35 2,38 1,59 0,04 2,01 0,27 0,304 0,452 0,980 0,367 0,874 0,826 0,509 0,012 0,720 0,211 Respostas Emocionais e Comportamentais L. Respostas Comportamentais e Emocionais M.Resultados Comportamentais do Proc. Sensorial N. Itens indicando Limiares de Respostas 53,13 18,75 11,38 4,82 6,11 2,00 51,86 16,09 10,32 10,12 4,51 1,78 50,86 19,71 11,86 6,15 4,11 1,07 0,52 3,30 4,56 0,771 0,192 0,102 0,262 0,751 0,891 Tabela 10. Comparação entre os subtipos do TDAH nos escores dos Fatores do Perfil Sensorial Fatores 1. Procura Sensorial 2. Reatividade Emocional 3. Baixa Resistência/Tônus 4. Sensibilidade Sens. Oral 5. Inatenção Distrabilidade 6. Mau Registro 7. Sensibilidade Sensorial 8. Sedentário 9.Percepção/ Motor Fino TDAH-D M DP 42,00 8,59 45,50 4,87 37,38 6,48 35,25 7,44 15,25 4,23 30,38 3,11 18,00 1,41 13,25 4,86 9,38 4,21 TDAH-C M DP 35,27 9,35 42,32 11,03 38,86 5,19 33,77 8,77 14,32 4,70 32,27 3,33 17,14 3,20 14,68 5,83 9,68 3,23 TDAH-H/I M DP 36,29 11,71 42,86 9,55 41,71 3,59 33,86 8,21 15,14 4,78 30,86 4,22 18,00 3,83 13,43 6,27 11,43 2,44 Chi-Square p-valor Cohen d 2,76 0,251 0,696 0,27 0,875 0,325 2,38 0,304 0,826 0,15 0,929 0,176 0,50 0,780 0,201 2,42 0,298 0,548 1,19 0,552 0,283 0,61 0,737 0,250 2,04 0,361 0,616 49 Tabela 11. Comparação entre os subtipos do TDAH nos escores dos Padrões do Perfil Sensorial Padrões Pobre Registro Procura Sensorial Sensibilidade ao Estímulo Evita Sensação TDAH-D M DP 105,13 12,71 78,25 13,79 139,50 20,99 77,50 7,09 TDAH-C M DP 110,00 12,00 69,41 13,64 127,64 23,82 73,09 15,14 TDAH-H/I M DP 114,29 7,95 69,57 17,82 131,43 13,50 76,00 16,47 Chi-Square p-valor Cohen d 2,12 0,347 0,793 2,07 0,356 0,610 2,96 0,227 0,545 0,31 0,855 0,312 Segundo a análise de correlação entre os escores do Perfil Sensorial e a idade das crianças, no grupo TDAH verificou-se que para as habilidades do Processamento Sensorial referentes ao processamento multissensorial (Seção E), à sensibilidade oral (Seção F), aos resultados comportamentais do processamento sensorial (Seção M) e para o padrão de Sensibilidade ao Estímulo houve uma significativa moderada correlação positiva (r= 0,37 a 0,57), indicando uma melhora nesses aspectos com o passar dos anos. Já para o grupo controle a correlação positiva foi moderada e significativa (r=0,35 a 0,45) para as habilidades referentes ao processamento vestibular (Seção C), à Procura Sensorial (Fator 1) e ao padrão de resposta Sensibilidade ao Estímulo. Esses resultados são observados nas Tabelas (12, 13 e 14) a seguir: Tabela 12. Correlação entre idade e as Seções do Perfil Sensorial para a amostra TDAH e controle Seções Processamento Sensorial A. Processamento Auditivo B. Processamento Visual C. Processamento Vestibular D. Processamento Tátil E. Processamento Multisensorial F. Processamento Sensorial Oral Idade TDAH Pearson p- valor Idade Controle Pearson p-valor 0,11 0,16 0,23 0,29 0,57 0,37 0,531 0,335 0,164 0,082 0,000 0,026 0,22 0,19 0,45 0,20 0,05 0,31 0,186 0,272 0,005 0,231 0,772 0,058 Modulação Sensorial G.Proc. Relacionado à Tolerância e Tônus H.Mod. Relacionado à Posição do Corpo e Movimento I. Mod. Movimento Afetando Nível de Alerta J. Mod. Sensorial Afetando Respostas Emocionais K. Mod. Est.Visual/ Resp.Emocional e Nível de Atividade 0,01 0,00 -0,06 -0,31 0,12 0,970 0,998 0,712 0,062 0,486 0,03 0,11 0,03 0,19 0,12 0,863 0,501 0,852 0,268 0,464 Respostas Emocionais e Comportamentais L. Respostas Comportamentais e Emocionais M.Resultados Comportamentais do Proc. Sensorial N. Itens indicando Limiares de Respostas 0,10 0,39 0,03 0,548 0,018 0,882 0,24 0,01 0,23 0,152 0,938 0,176 50 Tabela 13. Correlação entre idade e os Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH e controle Fatores 1. Procura Sensorial 2. Reatividade Emocional 3. Baixa Resistência/Tônus 4. Sensibilidade Sens. Oral 5. Inatenção Distrabilidade 6. Mau Registro 7. Sensibilidade Sensorial 8. Sedentário 9.Percepção/ Motor Fino Idade TDAH Pearson p- valor 0,18 0,279 0,13 0,431 0,01 0,970 0,31 0,066 0,07 0,662 -0,25 0,138 0,29 0,079 -0,05 0,767 0,20 0,230 Idade Controle Pearson p-valor 0,35 0,033 0,22 0,197 0,03 0,863 0,35 0,036 0,16 0,360 0,16 0,359 0,16 0,355 -0,26 0,116 0,11 0,535 Tabela 14. Correlação entre idade e os Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH e controle Padrões Pobre Registro Procura Sensorial Sensibilidade ao Estímulo Evita Sensação Idade TDAH Pearson p- valor -0,07 0,687 0,12 0,467 0,37 0,024 0,21 0,213 Idade Controle Pearson p-valor 0,09 0,586 0,30 0,072 0,38 0,020 0,07 0,671 No que se refere à análise de correlação entre Transtornos do CBCL e os escores das Seções do Perfil Sensorial na amostra de TDAH, houve moderada correlação negativa significativa (r=-0,33 a -0,49), ou seja, a presença de maiores indicativos de transtornos (pontuação maior no CBCL) esteve relacionada a uma pior habilidade no Processamento Sensorial (menor pontuação no Perfil Sensorial) nas seguintes associações: Transtorno Afetivo e o processamento auditivo (Seção A), processamento visual (Seção B), respostas comportamentais e emocionais (Seção L), itens indicando limiares de respostas (Seção N); Transtorno de Ansiedade e processamento tátil (Seção D), respostas comportamentais e emocionais (Seção L); Transtorno de Atenção e processamento vestibular (Seção C) e respostas comportamentais e emocionais (Seção L); Transtorno Opositor-Desafiante e respostas comportamentais e emocionais (Seção L); e o Transtorno de Conduta com o processamento auditivo (Seção A), processamento multissensorial (Seção E) e respostas comportamentais e emocionais (Seção L), conforme Tabela 15: 51 Tabela 15. Correlação entre os Transtornos do CBCL e das Seções do Perfil Sensorial para a amostra TDAH Afetivo Ansiedade Somático Atenção Op. Desafiante* Conduta Pearson p-valor Pearsonp-valor Pearson p-valor Pearson p-valor Pearson p-valor Pearson p-valor Processamento Sensorial A. Processamento Auditivo B. Processamento Visual C. Processamento Vestibular D. Processamento Tátil E. Processamento Multisensorial F. Processamento Sensorial Oral -0,35 -0,36 -0,24 -0,32 -0,16 0,00 0,031 0,029 0,159 0,051 0,333 0,990 -0,21 -0,32 -0,12 -0,33 -0,19 -0,17 0,213 0,051 0,497 0,049 0,250 0,328 -0,10 -0,02 -0,08 -0,02 -0,17 0,07 0,569 0,887 0,646 0,888 0,308 0,690 -0,32 -0,04 -0,44 -0,08 -0,24 -0,13 0,057 0,825 0,007 0,644 0,158 0,444 -0,29 -0,02 -0,31 -0,20 -0,31 -0,13 0,084 0,928 0,066 0,247 0,064 0,452 -0,40 -0,04 -0,24 -0,30 -0,36 -0,06 0,014 0,803 0,158 0,068 0,028 0,726 Modulação Sensorial G.Proc. Relacionado à Tolerância e Tônus H.Mod. Relacionado à Posição do Corpo e Movimento I. Mod. Movimento Afetando Nível de Alerta J. Mod. Sensorial Afetando Respostas Emocionais K. Mod. Est.Visual/ Resp.Emocional e Nível de Atividade -0,27 -0,31 0,06 0,03 0,11 0,105 0,060 0,721 0,861 0,505 -0,10 -0,10 -0,02 -0,04 0,13 0,565 0,545 0,926 0,820 0,431 -0,20 -0,02 -0,07 0,21 -0,05 0,244 0,909 0,699 0,212 0,774 -0,25 -0,31 0,08 0,22 0,11 0,133 0,058 0,640 0,184 0,529 -0,10 -0,07 0,12 0,12 0,01 0,559 0,668 0,481 0,480 0,951 -0,17 -0,28 -0,07 0,15 -0,12 0,319 0,099 0,699 0,381 0,476 Respostas Emocionais e Comportamentais L. Respostas Comportamentais e Emocionais M.Resultados Comportamentais do Proc,Sensorial N. Itens indicando Limiares de Respostas -0,49 0,002 -0,04 0,821 -0,33 0,046 -0,38 0,019 0,01 0,964 -0,07 0,695 -0,09 0,09 -0,03 0,596 0,586 0,859 -0,33 -0,13 -0,09 0,044 0,433 0,608 -0,44 -0,08 0,16 0,007 0,628 0,330 -0,36 -0,24 -0,14 0,029 0,148 0,394 *Opositor-Desafiante As correlações entre os Transtornos do CBCL e os Fatores estão descritas na Tabela 16, indicando a presença de moderada correlação negativa significativa (r=-0,34 a -0,41) para o Transtorno Afetivo e a reatividade emocional (Fator 2); para o Transtorno de Ansiedade e a sensibilidade sensorial (Fator7); para o Transtorno Opositor- Desafiante e a reatividade emocional (Fator 2); e para o Transtorno de Conduta e a Inatenção / Distrabilidade (Fator 5). Já para os Padrões, houve correlação negativa significante somente entre o Transtorno Afetivo o padrão Pobre Registro (r=-0,34), havendo tendência à moderada correlação negativa significativa entre Transtorno de Ansiedade e Sensibilidade ao Estímulo e entre Transtorno de Conduta e o padrão Procura Sensação, verificados na Tabela 17. Tabela 16. Correlação entre os Transtornos do CBCL e os Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH Afetivo Ansiedade Fatores Pearson p-valor Pearson p-valor 1. Procura Sensorial -0,06 0,706 0,09 0,594 2. Reatividade Emocional -0,41 0,012 -0,28 0,088 3. Baixa Resistência/Tônus -0,27 0,105 -0,10 0,565 4. Sensibilidade Sens. Oral -0,01 0,945 -0,26 0,128 5. Inatenção Distrabilidade -0,29 0,083 -0,18 0,299 6. Mau Registro -0,29 0,077 -0,05 0,778 7. Sensibilidade Sensorial -0,20 0,243 -0,37 0,026 8. Sedentário 0,08 0,645 -0,01 0,966 9.Percepção/ Motor Fino -0,21 0,208 -0,04 0,812 *Opositor-Desafiante Somático Pearson p-valor -0,03 0,876 -0,14 0,399 -0,20 0,244 0,12 0,468 0,07 0,696 -0,06 0,741 0,07 0,702 -0,14 0,425 0,11 0,529 Atenção Pearson p-valor -0,15 0,389 -0,29 0,079 -0,25 0,133 -0,12 0,486 -0,25 0,135 0,02 0,886 -0,31 0,065 0,10 0,545 -0,02 0,895 Op. Desafiante* Pearson p-valor -0,05 0,747 -0,35 0,032 -0,10 0,559 -0,12 0,483 -0,17 0,315 0,12 0,482 -0,19 0,269 0,21 0,212 -0,03 0,837 Conduta Pearson p-valor -0,30 0,069 -0,24 0,153 -0,17 0,319 -0,02 0,902 -0,34 0,042 -0,05 0,781 0,05 0,765 0,05 0,753 -0,26 0,127 52 Tabela 17. Correlação entre os Transtornos do CBCL e os Padrões do Perfil Sensorial para a amostra TDAH Afetivo Ansiedade Somático Atenção Padrões Pearson p-valor Pearson p-valor Pearson p-valor Pearson p-valor Pobre Registro -0,34 0,043 -0,10 0,542 -0,20 0,245 -0,22 0,186 Procura Sensorial -0,16 0,336 0,02 0,909 -0,02 0,890 -0,22 0,195 Sensibilidade ao Estímulo -0,19 0,272 -0,32 0,057 0,08 0,656 -0,28 0,091 Evita Sensação -0,27 0,112 -0,20 0,241 -0,12 0,477 -0,21 0,215 Op. Desafiante* Pearson p-valor -0,06 0,746 -0,07 0,695 -0,24 0,151 -0,19 0,260 Conduta Pearson p-valor -0,17 0,320 -0,31 0,064 -0,20 0,228 -0,23 0,168 *Opositor- Desafiante Conforme a correlação analisada entre os escores da escala EACI-P e os escores do Perfil Sensorial, verificou-se que houve moderada correlação negativa (r=-0,34 a -0,51) nos fatores de hiperatividade/problema de conduta (EACI-P I) e o processamento tátil (seção D); inatenção (EACI-P III) e processamento auditivo (Seção A), resultados comportamentais do processamento sensorial (Seção M) e itens indicando limiares de resposta (Seção N); neuroticismo/ansiedade (EACIP-IV) e itens indicando limiares de resposta (Seção N); socialização negativa (EACIP-V) e modulação do movimento afetando nível de alerta (Seção I), respostas emocionais e comportamentais (Seção L) e itens indicando limiares de resposta (Seção N). Houve moderada correlação positiva (r= 0,47) apenas entre o funcionamento independente/socialização positiva (EACI-P II) e resultados comportamentais do processamento sensorial (Seção M); e (r=0,33) entre neuroticismo/ansiedade (EACIP-IV) e o processamento vestibular (Seção C). Toda essa descrição pode ser observada na Tabela 18 a seguir: 53 Tabela 18. Correlação entre os escores do EACI-P e das Seções do Perfil Sensorial para a amostra TDAH EACIP-I Pearson p-valor Seções EACIP-II EACIPIII Pearson p-valor Pearson p-valor EACIP-IV Pearson p-valor EACIP-V Pearson p-valor Processamento Sensorial A. Processamento Auditivo B. Processamento Visual C. Processamento Vestibular D. Processamento Tátil E. Processamento Multisensorial F. Processamento Sensorial Oral -0,17 -0,17 0,03 -0,34 -0,31 0,01 0,320 0,330 0,887 0,046 0,068 0,942 0,19 0,25 0,00 0,29 0,23 -0,05 0,271 0,150 0,984 0,093 0,179 0,788 -0,38 -0,21 0,00 -0,27 -0,10 0,19 0,023 0,237 0,999 0,113 0,550 0,269 -0,20 -0,11 0,33 -0,07 0,05 0,08 0,260 0,532 0,049 0,691 0,785 0,649 -0,33 -0,23 0,01 -0,26 -0,13 -0,08 0,052 0,186 0,966 0,136 0,445 0,644 Modulação Sensorial G.Proc. Relacionado à Tolerância e Tônus H.Mod. Relacionado à Posição do Corpo e Movimento I. Mod. Movimento Afetando Nível de Alerta J. Mod. Sensorial Afetando Respostas Emocionais K. Mod. Est. Visual/ Resp.Emocional e Nível de Atividade -0,07 -0,29 -0,22 0,08 0,23 0,673 0,088 0,204 0,653 0,178 0,16 0,19 -0,12 0,00 -0,04 0,370 0,285 0,480 0,989 0,822 -0,09 -0,30 -0,23 0,24 0,23 0,623 0,078 0,185 0,171 0,183 -0,19 0,04 -0,04 -0,06 0,22 0,275 0,828 0,819 0,724 0,210 -0,27 -0,18 -0,46 0,07 0,13 0,119 0,312 0,006 0,685 0,443 Respostas Emocionais e Comportamentais L. Respostas Comportamentais e Emocionais M.Resultados Comportamentais do Proc. Sensorial N. Itens indicando Limiares de Respostas -0,22 -0,23 -0,22 0,208 0,188 0,195 0,02 0,47 0,31 0,910 0,004 0,067 -0,23 -0,51 -0,38 0,183 0,002 0,025 -0,22 -0,07 -0,40 0,214 0,704 0,017 -0,34 -0,26 -0,34 0,047 0,137 0,045 EACIP-I - hiperatividade / problema de conduta; EACIP-II - funcionamento independente / socialização positiva; EACIP- III - inatenção; EACIP- IV - neuroticismo / ansiedade e EACIP-V - socialização negativa Para os Fatores (Tabela 19), a correlação foi negativa (r=-0,39 a -0,46) entre item inatenção (EACI-P III) e Fator Inatenção/Distrabilidade (Fator 5) e Percepção/Motor Fino (Fator 9); entre socialização negativa (EACI-P V) e Reatividade Emocional (Fator 2) e Sedentarismo (Fator 8). Houve correlação positiva (r=0,56) para o funcionamento independente/socialização positiva (EACI-P II) e Percepção/Motor Fino (Fator 9). Em relação aos Padrões (Tabela 20) houve moderada correlação negativa (r=-0,34 a 0,61) entre o Padrão de Evita Sensação e os Fatores do EACI-P: hiperatividade/problema de conduta (EACI-P I), a inatenção (EACI-P III) e a socialização negativa (EACIP-V). Tabela 19. Correlação entre os escores do EACI-P e dos Fatores do Perfil Sensorial para a amostra TDAH Fatores 1. Procura Sensorial 2. Reatividade Emocional 3. Baixa Resistência/Tônus 4. Sensibilidade Sens. Oral 5. Inatenção Distrabilidade 6. Mau Registro 7. Sensibilidade Sensorial 8. Sedentário 9.Percepção/ Motor Fino EACIP-I Pearson p-valor -0,29 0,092 -0,26 0,136 -0,07 0,673 0,04 0,831 -0,14 0,410 -0,01 0,934 0,02 0,925 -0,20 0,261 -0,09 0,620 EACIP-II Pearson p-valor 0,21 0,218 0,04 0,808 0,16 0,370 -0,08 0,645 0,17 0,330 0,01 0,975 0,00 0,999 -0,16 0,369 0,56 0,000 EACIPIII Pearson p-valor -0,27 0,115 -0,27 0,117 -0,09 0,623 0,23 0,182 -0,39 0,022 -0,02 0,927 0,06 0,745 -0,22 0,204 -0,42 0,011 EACIP-IV Pearson p-valor 0,11 0,543 -0,25 0,148 -0,19 0,275 0,04 0,799 -0,06 0,743 -0,11 0,538 0,21 0,233 -0,10 0,581 -0,14 0,422 EACIP-V Pearson p-valor -0,12 0,491 -0,46 0,006 -0,27 0,119 -0,04 0,832 -0,23 0,189 -0,11 0,545 0,03 0,875 -0,50 0,002 -0,10 0,555 EACIP-I - hiperatividade / problema de conduta; EACIP-II - funcionamento independente / socialização positiva; EACIP- III - inatenção; EACIP- IV - neuroticismo / ansiedade e EACIP-V - socialização negativa 54 Tabela 20. Correlação entre os escores do EACI-P e dos Padrões do Perfil Sensorial para a amostra TDAH EACIP-I Padrões Pearson p-valor Pobre Registro -0,07 0,689 Procura Sensorial -0,31 0,073 Sensibilidade ao Estímulo -0,05 0,760 Evita Sensação -0,34 0,047 EACIP-II Pearson p-valor 0,14 0,422 0,22 0,213 0,03 0,849 0,12 0,484 EACIPIII Pearson p-valor -0,08 0,642 -0,30 0,082 0,00 0,985 -0,45 0,007 EACIP-IV Pearson p-valor -0,20 0,244 0,09 0,611 0,02 0,910 -0,24 0,168 EACIP-V Pearson p-valor -0,27 0,115 -0,15 0,401 -0,18 0,290 -0,61 0,000 EACIP-I - hiperatividade / problema de conduta; EACIP-II - funcionamento independente / socialização positiva; EACIP- III - inatenção; EACIP- IV - neuroticismo / ansiedade e EACIP-V - socialização negativa 55 5. DISCUSSÃO Devido a um quadro bastante heterogêneo, crianças com TDAH apresentam elevado risco de comprometimentos comportamentais em diversas áreas do funcionamento adaptativo. Embora pouco estudado na literatura científica, o Processamento Sensorial pode ser uma dimensão comprometida nas crianças com TDAH que, por não processarem e organizarem adequadamente as informações sensoriais, podem apresentar dificuldades em gerar respostas apropriadas, tanto motoras, comportamentais como também na aprendizagem. Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo principal, avaliar o perfil das habilidades do PS em crianças com TDAH por meio do questionário Perfil Sensorial, analisando a relação entre o PS e as dificuldades apresentadas pela criança com TDAH no dia-a-dia. Conforme os resultados obtidos neste estudo, verificou-se que as crianças com TDAH apresentaram maior frequência (menor pontuação) dos comportamentos e prejuízos para os eventos sensoriais diários descritos nas Seções, Fatores e Padrões de Respostas da escala Perfil Sensorial, sugerindo haver uma diferença de padrão do PS e da Modulação Sensorial em relação às crianças do grupo controle. Essa diferença no Processamento Sensorial entre as crianças com TDAH e as crianças com desenvolvimento típico, corrobora com os resultados obtidos por outros autores que utilizaram avaliações comportamentais e fisiológicas (MULLIGAN et al., 1996; PARUSH et al., 1997; MANGEOT et al., 2001), ou ainda com alguns estudos que utilizaram o Perfil Sensorial como instrumento de avaliação (DUNN; BENNETT, 2002; YOCHMAN; PARUSH; ORNOY, 2004; DUNN; DOVE, 2008; CHEUNG; SIU, 2009). Em nosso estudo, foram encontradas diferenças significativas em 11 Seções do Perfil Sensorial, exceto quanto à modulação do estímulo visual afetando o nível de atividade (Seção K), sendo que para o processamento sensorial oral (Seção F) e para a modulação do movimento afetando o nível de alerta (Seção I), houve tendência de diferença significativa. Assim, de acordo com o nosso estudo, as crianças com TDAH apresentaram maiores prejuízos no Processamento Sensorial em relação ao grupo controle, com diferença significativa e largo efeito de magnitude quanto às: respostas comportamentais emocionais Seção L; processamento vestibular – Seção C; processamento auditivo - Seção A; processamento multissensorial – Seção E; itens indicando limiar de resposta- Seção N; à modulação relacionada à posição do corpo e movimento – Seção H; processamento tátil - 56 Seção D; processamento visual - Seção B; resultados comportamentais do processamento sensorial – Seção M; e relacionado à tolerância e tônus – Seção G. No estudo realizado entre a população americana, Dunn e Bennett (2002) encontraram diferenças significativas em todas as 14 Seções, enquanto que, entre as crianças israelenses, Yochman, Parush e Ornoy (2004) verificaram diferenças em 11 Seções, semelhantemente aos nossos resultados, porém diferindo em relação às Seções que não tiveram diferenças significativas, nesse caso o processamento vestibular (Seção C); tolerância ao tônus (Seção G); e respostas emocionais (Seção J). Assim como os nossos resultados indicam, alguns autores também relatam que as crianças com TDAH podem apresentar dificuldades no Processamento Sensorial dos sistemas auditivo, visual, tátil e oral (PARUSH et al., 1997; MANGEOT et al 2001; YOCHMAN; PARUSH; ORNOY, 2004). Em nosso estudo, porém, houve apenas uma tendência de diferença significativa entre os grupos quanto ao sistema auditivo. Segundo Roberts, King-Thomas, Boccia (2007), as diferentes habilidades e expressões dos comportamentos estão relacionadas à auto-regulação do indivíduo, que se refere à sua capacidade de regular as respostas diante dos estímulos específicos, estando relacionada a fatores fisiológicos, emocionais, comportamentais e suas interdependências. A pobre autoregulação pode se associar a comportamentos agressivos, disruptivos, além de alguns problemas atencionais e cognitivos. Nesse sentido, a habilidade de processar a informação sensorial é um dos fatores que podem influenciar nas diferenças individuais de auto-regulação (ROBERTS; KINGTHOMAS; BOCCIA, 2007). Ao considerar que as respostas comportamentais ou ações são resultados de uma organização adequada das informações sensoriais provenientes dos sistemas sensoriais, na presença de um Processamento Sensorial deficitário, essas informações são processadas de forma desorganizada pelo SNC, podendo dificultar a produção de respostas adaptativas adequadas ao meio ambiente (AYRES 1972; BUNDY; LANE; MURRAY, 2002). Sob a perspectiva da Modulação Sensorial, existe uma interação entre a dimensão externa correspondente à cultura, ambiente, relações e tarefas, e a dimensão interna que incluem a sensação, emoção e a atenção. Esta interação ocorre reciprocamente entre cada dimensão interna em relação a cada dimensão externa. Assim, o comportamento é gerado através de uma interação adequada entre essas dimensões, implicando dizer que uma Modulação Sensorial deficitária pode causar problemas emocionais e atencionais (MILLER et al., 2001). 57 Indivíduos com Transtorno de Modulação Sensorial demonstram hiperresponsividade, hiporresponsividade ou labilidade na resposta ao estímulo sensorial (DUNN, 1999; PARHAM; MAILLOUX, 1996). Esse quadro pode ser acompanhado por estados emocionais que incluem a depressão, ansiedade, medo, hostilidade e labilidade emocional, além dos os estados atencionais que podem incluir a distração, desorganização, impulsividade e hiperatividade (MILLER et al., 2001). Dessa forma, os maiores prejuízos encontrados na seção que avalia respostas comportamentais emocionais (Seção L) com itens referentes à auto-estima, à tolerância à frustração, irritabilidade, sensibilidade às críticas, ansiedade e outros aspectos, podem estar relacionados aos produtos finais de uma desorganização do Processamento Sensorial (AYRES, 1972), mas também relacionados a algumas manifestações associadas aos déficits das funções executivas no TDAH (SABOYA et al., 2007). Conforme Lopes, Nascimento e Bandeira (2005) o manejo deficiente da frustração e da modulação do afeto, verificado através da baixa tolerância e limiar para frustração, da baixa auto-estima, hipersensibilidade a críticas e da irritabilidade, fazem parte de algumas das manifestações comportamentais associadas aos déficits das funções executivas no TDAH. Isto porque as emoções são geradas de forma equilibrada, quando há uma Modulação Sensorial adequada dos inputs provenientes dos sistemas sensoriais pelo sistema límbico (AYRES, 1972), sendo também resultado da integridade das funções executivas em processar e elaborar ações adaptadas, permitindo que a realização de tarefas diárias e o convívio social adequado sejam possíveis (SABOYA et al., 2007). Os maiores prejuízos apresentados pelas crianças com TDAH no processamento vestibular (Seção C) e na modulação relacionada à posição do corpo e movimento (Seção H) foram em itens referentes aos comportamentos de hiporresponsividade nos sistemas vestibulares e proprioceptivos, evidenciando excesso de movimento do corpo e busca de estimulação contínua. Esses resultados trazem à discussão se os sintomas no TDAH descritos pelo DSM-IV-TR (APA 2002) de busca constante de movimentos do corpo e de sua estimulação podem também ser resultado de uma busca de estímulos sensoriais vestibulares e proprioceptivos como resposta comportamental ao alto limiar dessas crianças para tais sistemas. No estudo de Yochman, Parush e Ornoy (2004) essa diferença no processamento vestibular entre as crianças com TDAH e as com desenvolvimento típico não foi observada. Isso pode ser explicado pelo fato de que todas as crianças avaliadas eram pré-escolares, e os itens descritos nessa Seção descrevem movimentos típicos das crianças dessa faixa etária que 58 costumam apresentar maior busca pelas informações vestibulares. Nesse sentido, segundo os nossos resultados sobre a análise de correlação das habilidades do Processamento Sensorial e a idade, foi verificado que no grupo controle o processamento vestibular melhorou com o passar dos anos, não sendo verificado melhora e nem piora para o grupo de TDAH. A pior pontuação para processamento auditivo (Seção A) pode estar relacionada ao grau de influência deste sistema sobre a atenção, dimensão comprometida entre as crianças com TDAH. Com itens que refletem comportamentos de hiperresponsividade (ex. distrai-se ou tem dificuldade de funcionar se há muito barulho ao redor) como também de hiporresponsividade (ex. não responde quando é chamado pelo nome, embora a audição da criança esteja boa), sugere que algumas crianças com TDAH podem apresentar a distração pelo seu baixo limiar e outras crianças podem ser desatentas pelo seu alto limiar aos estímulos sensoriais. Em relação aos escores dos Fatores do Perfil Sensorial, nossos resultados indicaram diferenças significativas entre os grupos em 7 dos 9 Fatores da escala, exceto em relação à Sensibilidade Oral (Fator 4) e à Sensibilidade Sensorial (Fator 7). Os resultados encontrados por Yochman, Parush e Ornoy (2004) demonstraram diferença significativa em 6 dos 9 Fatores da escala, exceto quanto à baixa Resistência/Tônus (Fator 3), quanto ao Pobre Registro (Fator 6) e, semelhante ao nosso estudo, quanto a Sensibilidade Sensorial (Fator 7). Dunn e Bennett (2002) focaram suas análises apenas em relação às Seções, não sendo possível realizar a comparação quanto aos resultados obtidos nos Fatores. O estudo realizado por Cheung e Siu (2009) entre as crianças chinesas, analisou especificamente os escores de cada item do Perfil Sensorial, não se voltando para a análise dos escores obtidos nos Setores e nos Fatores. Dessa forma, também não foi possível realizar a comparação destes componentes em relação ao nosso estudo. Assim, os nossos resultados indicaram que as crianças com TDAH apresentaram maiores prejuízos no PS em relação às crianças do grupo controle nos Fatores: InatençãoDistração (Fator 5); Reatividade Emocional (Fator 2); Procura Sensorial (Fator 1) e Percepção- Motor Fino (Fator 9), verificados pela diferença significativa e larga magnitude entre os escores. Segundo modelo de Dunn (1999) respostas comportamentais são geradas de acordo com o limiar neurológico do indivíduo. Dessa forma, a desatenção pode ser característica de indivíduos hiporresponsivos (alto limiar), que necessitam de oferta de estímulos mais intensos. Já a distração poderia estar presente tanto em indivíduos hiporresponsivos, mas que 59 tendem a buscar os estímulos para se organizar, como indivíduos hiperresponsivos (baixo limiar), os quais respondem a todos os estímulos, ambos apresentando um alerta aumentado. Porém, de acordo com as teorias neuropsicológicas, a disfunção executiva além de interferir nas habilidades de controle do comportamento, como já discutido anteriormente, resultaria também em problemas de impulsividade e desatenção (BROKI; BOHLIN, 2006). Pois, conforme os autores Broki e Bohlin (2006) e Diamond (2007), as funções executivas desempenham importante papel em habilidades cognitivas como: a) controle inibitório (autoregulação, inibição e controle da impulsividade); b) memória operacional (manter a informação em mente, armazená-la e manipulá-la temporariamente, além de processá-la); c) flexibilidade cognitiva (mudança do foco da atenção e planejamento de estratégias). Neste sentido, a distração poderia ser compreendida pelo déficit no controle inibitório, refletido na dificuldade do indivíduo em se auto-regular e resistir à forte inclinação de responder aos eventos irrelevantes diante da atividade em questão. Já a desatenção estaria relacionada a um comprometimento primário na memória operacional, ou seja, uma dificuldade em sustentar a atenção, armazenar a informação recebida e utilizá-la para a realização da tarefa. Além disso, para os desatentos, a perda rápida do interesse pelas atividades seria melhor explicada pelo componente motivacional ao invés do componente inibitório (DIAMOND, 2005). A pior pontuação no Fator 2 (Reatividade Emocional) corrobora com os resultados obtidos nas Seções, demonstrando que as crianças com TDAH apresentam prejuízos nas dimensões emocionais. Segundo Benzil, Schelini e Casella (2010), o aumento da reatividade emocional no TDAH produz uma diminuição na habilidade de adiar respostas, diminuição na tolerância à frustração e prejuízos na habilidade de elaborar comportamentos mais adequados. Já o baixo escore no Fator 1 (Procura Sensorial) sugere que algumas crianças com TDAH tendem a uma procura sensorial, neste caso, verificado em itens de outros sistemas além do vestibular e proprioceptivo. Voltado para a Modulação Sensorial, o Perfil Sensorial não avalia profundamente aspectos motores ou praxias. Porém, as crianças com TDAH demonstraram piores resultados em itens de “coordenação motora fina” (ex. escrita ilegível, dificuldade de ficar entre linhas quando escrevendo ou colorindo), verificados na Percepção- Motor fino (Fator 9). Em relação aos Padrões de Resposta, nossa análise demonstrou que o grupo clínico e o grupo controle apresentaram diferenças significativas e de larga magnitude em todos os padrões: Evita Sensação, Procura Sensorial, Sensibilidade ao Estímulo e Pobre Registro. A análise dessa dimensão foi realizada somente pelo estudo de Dove e Dunn (2008) que 60 comparou os Padrões de Respostas entre crianças com desenvolvimento típico e com Transtorno de Aprendizagem (das quais incluíam as crianças com TDAH). Os resultados indicaram diferença significativa entre os grupos nos padrões Procura Sensorial, Evita Sensação e Pobre Registro, porém não houve uma comparação específica entre crianças com TDAH e crianças controle. Segundo Dove e Dunn (2008), cada Padrão de Resposta pode trazer diferentes repercussões na aprendizagem. Na presença de uma Procura Sensorial, o indivíduo pode buscar movimentos e estimulação constante como estratégia para obter mais inputs sensoriais (ex. não pára sentado, mexe-se demais na carteira), interferindo em sua habilidade para completar as tarefas de forma eficaz. Diante do padrão Evita Sensação, o indivíduo sente-se facilmente incomodado e com necessidade de evitar as experiências sensoriais (ex. incomodase com os barulhos da classe, quando outros esbarram em sua carteira), levando-o a se excluir do grupo e prejudicando-o durante as tarefas. Quando há um Pobre Registro, o indivíduo tende a demorar nas respostas aos estímulos (ex. não retém as informações dadas pelos professores, não apreende os detalhes para completar as tarefas solicitadas). Por fim, diante da Sensibilidade ao Estímulo, o indivíduo responde facilmente a qualquer estímulo (ex. não se concentra na tarefa proposta, não termina o que começa distraindo-se com todos os estímulos). Como uma dimensão do desenvolvimento infantil, procuramos também analisar e comparar a correlação entre o PS e a idade entre as crianças com TDAH e as crianças com desenvolvimento típico. Os nossos resultados indicaram que para o grupo com TDAH, houve uma correlação positiva moderada, indicando uma melhora no passar dos anos quanto ao processamento multissensorial (Seção E), à sensibilidade oral (Seção F), aos resultados comportamentais do processamento sensorial (Seção M) e para o padrão de Sensibilidade ao Estímulo. Já para o grupo controle, a correlação positiva foi significativa e moderada para as habilidades referentes ao processamento vestibular (Seção C), à Procura Sensorial (Fator 1) e ao padrão de resposta Sensibilidade ao Estímulo. De acordo com o estudo de Cheung e Siu (2009), as crianças com TDAH apresentaram melhora no decorrer da idade em muitos outros aspectos do Processamento Sensorial, dentre eles o processamento auditivo. Vimos que isso pode se relacionar aos diversos estudos que mostram uma diminuição da sintomatologia do TDAH na adolescência ou vida adulta de alguns indivíduos com o transtorno (KESSLER et al., 2006), embora em muitos casos, haja também, a persistência de sintomas (FARAONE, 2009). 61 Em relação aos subtipos de TDAH, os nossos resultados indicaram que as pontuações das Seções, Fatores e Padrões de Resposta do Perfil Sensorial não foram significativamente diferentes entre os subtipos desatento (TDAH-D), combinado (TDAH-C) e hiperativo/impulsivo (TDAH-H/I), exceto quanto ao processamento multissensorial (Seção E) que apresentou uma tendência de significância, sendo a pior pontuação para o TDAH-C, seguidos, respectivamente, pelo TDAH-D e pelo TDAH-H/I. A comparação entre os subtipos de TDAH também foi realizada por Engel-Yeger e Ziv-On (2011) que utilizaram a versão abreviada do Perfil Sensorial (Short Sensory Profile), não sendo verificada diferença significativa entre os subtipos quanto ao PS. Em nosso estudo, assim como observado por esses autores, essa diferença nas demais dimensões pode não ter sido encontrada devido o pequeno número de sujeitos em cada grupo dos subtipos de TDAH, mas também ao fato de que diferentes padrões de Processamento Sensorial podem coexistir em um mesmo indivíduo (DUNN & DOVE, 2008), assim como a concomitância de várias comorbidades associadas ao TDAH (BAYENS; ROEYERS; WALLE, 2006; MURPHY; BARKLEY; BUSH, 2002; SHORT et al., 2007). Dessa forma, os indivíduos apresentam características muito heterogêneas e as semelhanças dos comportamentos entre si podem ocorrer, não devido ao subtipo de TDAH, mas devido aos padrões de PS e comorbidades em comum. Nesse sentido, buscou-se analisar a presença de correlação entre os escores do Perfil Sensorial e os transtornos comórbidos identificados pelo CBCL. Os resultados indicaram que todos os transtornos, exceto o Transtorno Somático, apresentaram moderada correlação negativa significativa com as respostas comportamentais e emocionais (Seção L) do Perfil Sensorial. Além disso, houve moderada correlação negativa significativa também entre: a) Transtorno Afetivo e os processamentos auditivo e visual, além do Fator Reatividade Emocional e Padrão de resposta de Pobre Registro; b) Transtorno de Ansiedade e a Seção processamento tátil e o Fator Sensibilidade Sensorial; c) Transtorno de Atenção e as Seções processamentos vestibular e auditivo, além do Fator Sensibilidade Sensorial; d) Transtorno Desafiante - Opositor e o Fator Reatividade Emocional; e) Transtorno de Conduta e as Seções processamento auditivo e multissensorial, além do Fator Procura Sensorial. No estudo de Mangeot et al., (2001) ao correlacionarem os dados da versão reduzida do Perfil Sensorial (Short Sensory Profile) e as síndromes do CBCL, foi verificada larga correlação entre Sensibilidade Tátil e os Comportamentos Agressivos e Queixas Somáticas. 62 Por sua vez, o cálculo do coeficiente de Pearson entre os escores do Perfil Sensorial e os escores do EACI-P indicaram moderada correlação negativa significativa entre as associações: a) hiperatividade/problema de conduta (EACI-P I) e a Seção processamento tátil, além do Padrão de resposta Evita Sensação; b) inatenção (EACI-P III) e as Seções processamento auditivo, resultados comportamentais do processamento sensorial, itens indicando limiares de resposta, além dos Fatores Inatenção/Distrabilidade, Percepção/Motor fino e o Padrão de resposta Evita Sensação; c) neuroticismo/ansiedade (EACI-P IV) e a Seção itens indicando limiares de resposta; d) socialização negativa (EACI-P V) e as Seções modulação do movimento afetando nível de alerta, respostas comportamentais e emocionais, itens indicando limiares de resposta, além dos Fatores Reatividade Emocional, Sedentarismo e o Padrão de resposta Evita Sensação. Moderada correlação positiva significativa foi encontrada entre: a) funcionamento independente/socialização positiva (EACI-P II) e a Seção resultados comportamentais do processamento sensorial e o Fator Percepção/Motor Fino; b) neuroticismo/ansiedade (EACI-P IV) e a Seção processamento vestibular. Crianças com alterações na modulação das informações sensoriais podem apresentar tanto problemas atencionais referentes à distração, impulsividade, desorganização, hiperatividade, como também, problemas emocionais como ansiedade, estresse, agressividade (MILLER; SUMMERS, 2001). Em relação à ansiedade, essa associação foi verificada em crianças com TDAH que apresentavam uma hiperresponsividade sensorial, respondendo de forma exagerada aos estímulos (REYNOLDS; LANE, 2009). Por se tratarem de questionários comportamentais, o CBCL e o EACI-P foram estabelecidos a partir dos relatos dos pais e professores quanto aos sintomas apresentados no dia-a-dia pelas crianças com TDAH. Dessa forma, a moderada correlação negativa encontrada entre os escores do Perfil Sensorial e os escores do CBCL e do EACI-P, evidenciam que crianças com TDAH apresentam prejuízos no Processamento Sensorial e nos sintomas comportamentais identificadas em seu dia-a-dia, sugerindo, ainda, a possibilidade destes fazerem parte de dimensões correlacionadas. O conhecimento e a discussão sobre o Processamento Sensorial, assim como sobre a Modulação Sensorial têm sua importância, na medida em que possibilita reconhecer e analisar os comportamentos apresentados pelas crianças também pela perspectiva sensório-motora. Ao compreender essa relação, confere aos pais e profissionais a possibilidade de considerar outros elementos e recursos para a intervenção nos sintomas das crianças com TDAH. Nesta perspectiva, baseada na teoria de Integração Sensorial, a abordagem da Terapia de Integração Sensorial tem como princípio fornecer à criança estratégias sensoriais de auto- 63 modulação de suas próprias reações, primeiramente nas terapias, como também nas situações diárias de vida (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002). Na intervenção terapêutica, busca-se promover experiências sensoriais a partir de interações adaptativas, contextos significativos e atividades auto direcionadas pelas crianças, ou seja, a criança direciona suas próprias ações enquanto o terapeuta sutilmente conduz o ambiente, favorecendo os estímulos adequados. Não se trata de uma estimulação sensorial (vestibular, tátil, proprioceptiva, visual, auditiva) passiva, mas tem como proposta a participação ativa do indivíduo, a partir do princípio de que a integração da informação no SNC ocorre quando a criança deseja a experiência sensorial e inicia a atividade em busca da mesma. Tem como ênfase, principalmente, a integração das sensações vestibulares, proprioceptivas e táteis, e não somente as respostas motoras, utilizando, para isso, materiais e recursos sensoriais, além dos equipamentos suspensos próprios da Terapia de Integração Sensorial (AYRES, 2005; BUNDY; LANE; MURRAY, 2002). As situações diárias também são consideradas, o que inclui o ambiente em que este indivíduo está inserido e suas demandas. Neste sentido, propõe intervenções nas rotinas do dia-a-dia tanto domiciliares quanto escolares por meio de estratégias sensoriais e ambientais que favoreçam uma melhor organização em suas respostas atencionais, comportamentais, assim como na aprendizagem (AYRES, 2005; BUNDY; LANE; MURRAY, 2002; MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008). Para os indivíduos com o alerta aumentado e com facilidade para se dispersar (hiper ou hiporresponsivos), um dos aspectos a ser considerado é a organização espaço-temporal das atividades como: selecionar previamente o material a ser utilizado, eliminando os demais estímulos desnecessários; proporcionar ambientes mais silenciosos para a realização das atividades; ou ainda posicionar as crianças com maior dificuldade de concentração longe de janelas, portas e locais de grande circulação durante atividades que exijam maior atenção. Estratégias sensoriais também podem ser utilizadas como: toques com pressão para diminuir os estados de alerta, favorecendo a manutenção da atenção da criança; e possibilitar movimentos antes de uma atividade que exija a concentração (recursos proprioceptivos); evitar que crianças que se desorganizam e não suportam o toque permaneçam em contato muito próximo dos outros alunos (recursos táteis) (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002; MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008). Nos casos dos indivíduos com alerta diminuído (hiporresponsividade), algumas estratégias propostas buscam aumentar a intensidade dos estímulos como: usar o tom de voz para aumentar a sua atenção (recursos auditivos); possibilitar que a criança manipule ou 64 esfregue seus braços, pernas e objetos de diferentes texturas no decorrer das atividades (recursos táteis); segurá-lo pelos ombros com uma leve pressão para chamar a sua atenção para uma solicitação; ou oferecer assentos texturizados, almofadas ou bolas para que se sentem durante atividades que exijam muita concentração (recursos proprioceptivos). (BUNDY; LANE; MURRAY, 2002; MOMO; SILVESTRE; GRACIANI, 2008) Segundo Dove e Dunn (2008) a pressão tátil (toque firme na superfície da pele) e a propriocepção (estímulos referentes à posição das articulações e músculos no espaço) são estímulos que melhoram a organização e adeéquam os inputs no SNC. Embora escassos, alguns estudos baseados nos princípios da teoria da Integração Sensorial, verificaram que algumas intervenções em salas de aula através de estratégias sensoriais proprioceptivas como o uso de roupas mais pesadas (FERTEL DALY; BEDELL; HINOJOSA, 2001; VANDENBERG, 2001) ou a utilização de bolas para as crianças se sentarem (SCHILLING et al. 2001), demonstraram benefícios quanto às respostas atencionais e o rendimento escolar em crianças com TDAH. Assim, diante de toda a discussão realizada, os resultados gerais deste estudo sugerem que o Processamento Sensorial pode ser um aspecto comprometido entre os indivíduos com TDAH, sugerindo se tratar de uma dimensão a ser estudada e considerada como sintomatologia presente neste transtorno, apontando, ainda, para a necessidade de estudos que verifiquem a eficácia do tratamento das alterações do Processamento Sensorial como mais um recurso possível a ser considerado para o tratamento dos sintomas presentes no TDAH. 5.1 Limitações do Estudo Uma das limitações encontradas em nosso estudo foi o pequeno número de sujeitos entre os subtipos de TDAH, não permitindo uma comparação efetiva entre os mesmos. Além disso, a amostra clínica foi inteiramente selecionada de um único centro público de saúde, cuja procura pelo serviço é realizada principalmente por classes socioeconômicas baixas. Embora a nossa amostra tenha sido composta em sua maioria tanto pelas classes C2, C1, como também pela classe B2, seria importante que futuros estudos sobre o perfil do Processamento Sensorial em crianças com TDAH fossem realizados com uma maior representatividade entre as classes socioeconômicas. 65 6. CONCLUSÂO 1 Crianças com TDAH apresentam diferenças significativas nas habilidades do Processamento Sensorial em relação às crianças do grupo controle, verificadas em onze das quatorze Seções, em sete dos nove Fatores e em todos os Padrões de Respostas do Perfil Sensorial. 2 Houve diferença estatisticamente significativa entre TDAH-D, TDAH-C e TDAH- H/I apenas em uma das seções, não havendo para as demais Seções, Fatores e Padrões de Resposta do Perfil Sensorial, resultado obtido provavelmente devido ao pequeno número de sujeitos em cada subgrupo, além da possibilidade de diferentes padrões sensoriais e comorbidades coexistirem em um mesmo sujeito. 3 Houve moderada correlação negativa significativa entre os escores do Perfil Sensorial em relação aos escores do CBCL e do EACI-P, sugerindo que alguns prejuízos no Processamento Sensorial podem estar correlacionados aos sintomas relatados pelos pais e professores no dia-a-dia dos indivíduos com TDAH. 4 Crianças com TDAH podem apresentar déficits no Processamento Sensorial contribuindo para o comprometimento de seu funcionamento adaptativo, sejam nas respostas comportamentais e como na aprendizagem, sugerindo o Processamento Sensorial como uma dimensão também a ser considerada e estudada como parte da sintomatologia do TDAH. Apontam, ainda, para a necessidade de futuros estudos que verifiquem a eficácia do tratamento dos comprometimentos do PS como mais um recurso a ser considerado no tratamento dos sintomas presentes no TDAH. 66 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ACHENBACH, Thomas M. Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont, 1991. AHN, Roianne R.; MILLER, Lucy J.; MILBERGER, Sharon; MCINTOSH, Daniel N. Prevalence of parents’ perceptions of sensory processing disorders among kindergarten children. American Journal of Occupational Therapy, v.58, n.3, p.287–293, may/jun. 2004. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA). DSM-IV-TR - Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4 ed. TR). Washington, DC: Autor, 2002. ANTONY, Sheila; RIBEIRO, Jorge Ponciano. A criança hiperativa: uma visão da abordagem gestáltica. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v. 20, n. 6, p.127-134, mai./ago. 2004. 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Trata-se de um estudo que poderá beneficiar crianças com TDA/H, visando auxiliar no processo de identificação e intervenção precoce dos distúrbios relacionados à dificuldade do sistema nervoso em receber e filtrar as informações sensoriais (visuais, olfatórios, táteis, auditivos, de posição e movimento do corpo), e dar respostas motoras e comportamentais adequadas. Como citado anteriormente, o objetivo do nosso estudo é avaliar crianças que tiveram diagnóstico de TDA/H através do Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil (NANI); e compará-las com crianças que não tem distúrbio e estudam na mesma escola. Dessa forma, o motivo de meu contato ocorre pelo fato da criança que foi diagnosticada com TDA/H, participante do estudo, ser aluno de sua escola. Para compararmos seu perfil ao do grupo sem distúrbio, será necessário selecionar aleatoriamente 1 criança, com a mesma idade, mesmo sexo e pertencente à mesma classe escolar, que não tenha problemas de aprendizado e/ou problemas de desenvolvimento. Esta criança levará carta aos pais convidando um deles a comparecer à escola para ser entrevistado e dar o consentimento para a participação da criança neste estudo. Necessitamos, na medida do possível, de sala silenciosa para a entrevista. Serão realizada 1 sessão por criança. Cada sessão terá a duração de cerca de 60 minutos. Esta avaliação não utilizará nenhum tipo de medicação ou quaisquer outros procedimentos que impliquem algum risco à saúde ou bem-estar da criança. Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Antecipadamente agradecemos, Vitoria Tiemi Shimizu Mônica Carolina Miranda Pesquisadora Orientadora Departamento de Psicobiologia – UNIFESP 79 ANEXO II - Carta aos Pais/Responsáveis PERFIL DAS HABILIDADES DO PROCESSAMENTO SENSORIAL EM CRIANÇAS COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE Prezados pais, Meu nome é Vitoria Tiemi Shimizu, fisioterapeuta e pesquisadora. Venho por meio desta, solicitar gentilmente sua colaboração com o meu trabalho de mestrado, cujo objetivo é avaliar o perfil das habilidades do processamento sensorial em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDA/H), através do questionário Perfil Sensorial aplicado aos pais ou cuidadores. Trata-se de um estudo que poderá beneficiar crianças com TDA/H, visando auxiliar no processo de identificação e intervenção precoce dos distúrbios relacionados à dificuldade do sistema nervoso em receber e filtrar as informações sensoriais (visuais, olfatórios, táteis, auditivos, de posição e movimento do corpo), e dar respostas motoras e comportamentais adequadas. Como citado anteriormente o objetivo do nosso estudo é avaliar crianças que tiveram diagnóstico de TDA/H através do Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil (NANI), comparar com crianças que não tem distúrbio e que estudam na mesma escola. Dessa forma o motivo de meu contato ocorre pelo fato da criança que foi diagnosticada com TDA/H, participante do estudo, ser aluno da mesma escola e classe de seu(ua) filho(a). Assim, seu(sua) filho(a) foi selecionado(a) para participar do grupo de crianças sem distúrbio para que possa ser aplicado este instrumento. A entrevista com os pais ou cuidadores será realizada na própria escola, em horário que não atrapalhe as atividades acadêmicas, previamente acordadas com a diretoria da escola, em 1 sessão de 60 minutos. Convidamos, dessa forma, o(a) senhor(a) a acompanhar seu filho na escola amanhã, para que eu possa entrevistá-lo(a) e esclarecer dúvidas e benefícios da participação no estudo. Todas as informações fornecidas ficarão em sigilo, inclusive o nome ou qualquer outra identificação da criança ou da família. Estou à disposição para esclarecer qualquer dúvida no endereço: Rua Embaú, 54 – V. Clementino – São Paulo – ou pelo telefone (11) 5549-6899 ou celular: 8184-8815. Antecipadamente agradecemos, Vitoria Tiemi Shimizu Mônica Carolina Miranda Pesquisadora Orientadora Departamento de Psicobiologia - UNIFESP 80 ANEXO III- Questionário Abreviado de Conners CONSULTORIA EM NEUROPSICOLOGIA Ltda - Prof. Dr. Gilberto Ottoni de Brito Nome da criança:............................................................................................. Sexo:............................................................................................................ Data de nascimento: ................................................................................. I.C.: ........................... Data de preenchimento:.................................................................................... Preenchido por: .............................................................................................. Grau de atividade Observação Nenhum Pouco Razoável Muito 1. Irrequieto, superativo 2. Excitado, impulsivo 3. Perturba outras crianças 4. Não termina o que começa 5. Constantemente se mexendo (mesmo quando sentado) 6. Desatento, facilmente distraído 7. Pedidos têm que ser imediatamente atendidos – facilmente frustado 8. Chora com freqüência e facilidade 9. Humor muda drasticamente com rapidez 10. Explosões de raiva, comportamento imprevisível, explosivo Outras observações: (use o verso se necessário) CONSULTORIA EM NEUROPSICOLOGIA Ltda - Prof. Dr. Gilberto Ottoni de Brito 81 Questionário Abreviado de Conners DESEMPENHO ACADÊMICO Comparada com as turmas da mesma série, esta turma (a turma da criança) é: Muito rápida Média Mais lenta Em comparação com outras crianças da turma, o desempnho escolar da criança é: Bem acima da média Acima da média Abaixo da média Bem abaixo da média Na média Qual o nível da criança para: Leitura Ditado Aritmética Bem acima da média Bem acima da média Bem acima da média Acima da média Acima da média Acima da média Na média Na média Na média Abaixo da média Abaixo da média Abaixo da média Bem abaixo da média Bem abaixo da média Bem abaixo da média Há algum outro aspecto relevante no comportamento desta criança que você gostaria de acrescentar? A criança está com algum tipo de atendimento terapêutico? (exemplos: neurológico; psicológico; fonoaudiológico etc). Caso afirmativo, assinale: Caso esta criança não esteja com algum tipo de atendimento terapêutico, em sua opinião, há necessidade de encaminhamento ou mesmo de um atendimento especializado? Caso afirmativo, especifique: A criança demonstra interesse por atividades de “estudo” ou livres? Voltado para que disciplina? Em sua opinião, qual o por quê deste interesse? DADOS FAMILIARES Existem outras crianças da mesma família, freqüentando esta escola, que apresentem algum tipo de problemas? Caso afirmativo, esclareça: 82 ANEXO IV - QUESTIONÁRIO DE SAÚDE Nome de quem preencheu esse questionário : ________________________________________________ Grau de parentesco com a criança: _________________ Fone residencial: ______________ Fone Celular: _______________ Fone do Trabalho: _____________ Endereço completo: ____________________________________________________________________ 1. Nome completo da criança: 2. Nome do pai: 3. Nome da mãe: 4. Data de nascimento da criança: 5. A criança fala outra língua? ( 6. Já apresentou: dores de ouvido freqüentes (otites) 7. Já apresentou ou ainda apresenta: Dificuldades para escutar ( ( ) não ( ) sim 8. Dificuldades para enxergar ( correção visão ( ) 9. Já apresentou ou apresenta alguma dificuldade para produzir ou para compreender a fala? 10. A criança já teve algum acidente grave? ( 11. Teve ou tem convulsão? ( 12. A criança apresenta ou apresentou alguma doença grave (por ex. epilepsia, tumor, meningite, pneumonia) ou psiquiátricas (depressão, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade) ( ) não ( ) não ( ) sim qual? _________________________________ ) não ( ) não ( ) sim ) não ( Usa óculos? ( ) não ( ) sim ) sim ) não ( Usa aparelho para ouvir? ) sim lente ( ) cirurgia para Descreva ) sim. Desde que idade? ________ ) sim, qual / quais? 13. Já ficou hospitalizado? 14. A criança já tomou algum tipo de medicação por um longo período de tempo? ( ) não ( Quanto tempo? ) sim Qual? ___________________________Por que? __________________________________ Por quanto tempo? _______________________ Se já parou há quanto tempo?________________________ 15. Com que idade a criança entrou na escola? _______________________ Fez pré-escola? ( ) sim ( ) não 16. A criança tem ou teve problemas para aprender a ler e escrever? ( 17. A criança repetiu alguma série? ( 18. Como você classifica o rendimento (ou desempenho) escolar de seu filho? Ruim ( ) Regular ( ) não ( ) Bom ( ) Qual a maior dificuldade dele? Leitura ( _________________________ ) sim ) sim ________________ quais?___________ Muito bom ( ) ) não ( ) Ótimo Escrita ( ) Matemática ( 19. Tem problemas de sono ou para dormir? Que tipo? 20. Freqüenta algum tipo de tratamento (médico, psicológico, fonoaudiológico)? ( ) não ( _______________________________ Motivo?_____________ 21. Outras Informações que achar importante USE O VERSO ) Outros ) sim. Qual? 83 1. Quem é o chefe da família em sua casa? ( 2. ) Pai ( ) Mãe ( ) outros _________________________ Qual a escolaridade da mãe (ou a responsável) ( ) Analfabeto/1ª a 4ª séries incompletas – última série que freqüentou: ( ) 1ª a 4ª séries completas (primário ou ensino fundamental I) ( ) 5ª a 8ª séries incompletas – última série que freqüentou: ( ) 5ª a 8ª séries completas (ginasial ou ensino fundamental II) ( ) 1º ao 3º anos incompletos – último ano que freqüentou: ( ) 1º ao 3º anos completos (colegial, científico ou ensino médio)/curso técnico, qual? ( ) Ensino superior incompleto – quantos anos freqüentou: ( ) Ensino superior completo Qual a escolaridade do pai (ou responsável) ( ) Analfabeto/1ª a 4ª séries incompletas – última série que freqüentou: ( ) 1ª a 4ª séries completas (primário ou ensino fundamental I) ( ) 5ª a 8ª séries incompletas – última série que freqüentou: ( ) 5ª a 8ª séries completas (ginasial ou ensino fundamental II) ( ) 1º ao 3º anos incompletos – último ano que freqüentou: ( ) 1º ao 3º anos completos (colegial, científico ou ensino médio)/curso técnico, qual? ( ) Ensino superior incompleto – quantos anos freqüentou: ( ) Ensino superior completo 3. Qual a Profissão do chefe da família ?: ________________________ Ocupação?: _______________ 4. Quais e quantos desses itens sua família possui? TV em cores________ Vídeos-cassetes/DVD________ Rádios________ Banheiros_______ Carros_______ Empregados mensalistas________ Máquina de lavar _______Geladeira _______ Freezer (separado ou 2ª porta da geladeira)_________ 84 ANEXO V – Escala Perfil Sensorial PERFIL SENSORIAL - QUESTIONÁRIO PARA OS PAIS PROCESSAMENTO SENSORIAL Dunn, Winnie- Sensory Profile- The Psychological Corporation -1999 Nome: Data de Nascimento: Nome da Escola: Nome do Professor: Diagnóstico: Respondido por: Data de Avaliação: Idade: Série: Parentesco: Favor marcar o que descreve a frequência com que a criança apresenta os comportamentos que se seguem. Caso não se observe o comportamento ou acredite que não se aplique à sua criança, favor marcar um "X" na linha toda. Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca da seguinte forma: a criança sempre responde dessa maneira, quando tem a oportunidade - 100% a criança responde dessa maneira, quando tem a oportunidade - 75% a criança responde dessa maneira em mais ou menos 50% do tempo a criança responde dessa maneira em mais ou menos 25% do tempo a criança nunca responde dessa maneira - 0% do tempo Sempre Marque as respostas SEMPRE FREQUENTEMENTE OCASIONALMENTE RARAMENTE NUNCA 1 2 3 4 5 Cobre os ouvidos com as mãos para se proteger dos sons 1 2 3 4 5 3 Tem dificuldade em completar tarefas quando o rádio está ligado 1 2 3 4 5 B 4 Distrai-se ou tem dificuldade em funcionar se há muito barulho ao redor 1 2 3 4 5 B 5 Não consegue trabalhar com barulho de fundo (ex: ventilador, geladeira) 1 2 3 4 5 A 6 Parece não ouvir o que você diz (ex. não liga para o que você diz, parece ignorar você) 1 2 3 4 5 A 7 Não responde quando é chamado pelo nome, embora você saiba que a audição da criança está boa 1 2 3 4 5 A 8 Gosta de barulhos estranhos; procura fazer sons por prazer 1 2 3 4 5 PROCESSAMENTO SENSORIAL Item B 1 B 2 B A. Processamento Auditivo Responde com irritação ou fica incomodado com sons inesperados ou altos (ex: enceradeira, latido de cachorro, secador de cabelo) Escore Bruto Total da Seção B. Processamento Visual Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca Comentários: 9 Prefere ficar no escuro 1 2 3 4 5 B 10 Demonstra desconforto ou evita luzes brilhantes (ex. esconde-se do sol através da janela do carro) 1 2 3 4 5 B 11 Feliz por estar no escuro 1 2 3 4 5 B 12 Frustra-se ao tentar encontrar objetos em fundos confusos (ex. uma gaveta desorganizada) 1 2 3 4 5 B 13 Tem dificuldade em montar quebra-cabeças (em comparação à crianças da mesma idade 1 2 3 4 5 B 14 Incomoda-se com luzes brilhantes, depois que outras crianças já se adaptaram 1 2 3 4 5 B 15 Cobre ou franze os olhos para se proteger da luz 1 2 3 4 5 A 16 Olha cuidadosa e intensamente para objetos/pessoas (ex: encara) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Item B A Comentários: 17 Tem dificuldade em encontrar objetos em fundos confusos (ex: sapatos em um quarto bagunçado, brinquedo preferido em uma "gaveta de bagunça") Escore Bruto Total da Seção C. Processamento Vestibular Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca 85 B 18 Fica ansioso ou nervoso quando os pés deixam o chão 1 2 3 4 5 B 19 Não gosta de atividades que fique de cabeça para baixo (ex:cambalhotas, lutas) 1 2 3 4 5 B 20 Evita brinquedos de parquinho ou brinquedos que se movem (ex: balanço, carrossel) 1 2 3 4 5 B 21 Não gosta de andar de carro 1 2 3 4 5 B 22 Mantém cabeça ereta, mesmo quando se curva ou se apóia (ex: mantém uma posição rígida durante uma atividade) 1 2 3 4 5 B 23 Desorienta-se ao debruçar-se sobre a pia ou mesa (ex: cai ou sente-se tonto) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Item Procura todos os tipos de movimento e isto interfere nas rotinas diárias (ex:não pára sentado, movimenta-se demais) Procura todos os tipos de atividades com movimento (ex:ser rodopiado por um adulto, carrossel, brinquedos de parque, brinquedos que se movem) A 24 A 25 A 26 Rodopia/gira frequentemente durante o dia (ex: gosta de ficar tonto) 1 2 3 4 5 A 27 Balanceia inconsistentemente (ex:enquanto assiste televisão) 1 2 3 4 5 A 28 Balanceia na cadeira/ carteira/ chão 1 2 3 4 5 Escore Bruto Total da Seção D. Processamento Tátil Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca Comentários: 29 Evita sujar-se (ex:cola, areia, pintura a dedo, durex) 1 2 3 4 5 B 30 Irrita-se durante tarefas de higiene (ex:luta ou chora para cortar o cabelo, lavar o rosto, cortar as unhas)0 1 2 3 4 5 B 31 Prefere roupas de manga comprida quando está calor ou de manga curta quando está frio 1 2 3 4 5 B 32 Irrita-se no dentista ou escovação dos dentes (luta ou chora) 1 2 3 4 5 B 33 É sensível a certos tecidos (enjoado para roupas ou roupas de cama) 1 2 3 4 5 B 34 Irrita-se com meias ou sapatos 1 2 3 4 5 B 35 Evita andar descalço, especialmente em areia ou grama 1 2 3 4 5 B 36 Reage emocional ou agressivamente ao toque 1 2 3 4 5 B 37 Evita respingo de água 1 2 3 4 5 B 38 Tem dificuldade em ficar em fila ou próximo de pessoas 1 2 3 4 5 B 39 Esfrega ou coça o local em que foi tocado 1 2 3 4 5 A 40 Toca as pessoas ao ponto de irritar 1 2 3 4 5 A 41 Mostra necessidade pouco comum de tocar certos objetos, superfícies ou texturas 1 2 3 4 5 A 42 Consciência de dor e temperatura diminuída 1 2 3 4 5 A 43 Não parece notar quando alguém toca seu braço ou costas (ex: não reage) 1 2 3 4 5 A 44 Evita sapato, adora andar descalço 1 2 3 4 5 A 45 Toca pessoas e objetos 1 2 3 4 5 A 46 Parece não notar quando o rosto ou mão estão sujos 1 2 3 4 5 Item B Escore Bruto Total da Seção Comentários: E. Processamento Multisensorial Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca 86 47 Perde-se facilmente (mesmo em ambientes familiares) 1 2 3 4 5 48 Tem dificuldade de prestar atenção 1 2 3 4 5 B 49 Desvia atenção das tarefas para prestar atenção a tudo o que ocorre na sala 1 2 3 4 5 A 50 Parece desligado à atividade do ambiente (ex: não nota a atividade) 1 2 3 4 5 A 51 Pendura-se nas pessoas, mobília e objetos, mesmo em situações familiares 1 2 3 4 5 A 52 Anda nas pontas dos pés 1 2 3 4 5 A 53 Deixa roupas torcidas no corpo 1 2 3 4 5 Item Escore Bruto Total da Seção F. Processamento Sensorial Oral Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca B 54 Tem ânsia de vômito com comida ou utensílios na boca 1 2 3 4 5 B 55 Evita certos sabores ou cheiros de comida que são típicos da dieta infantil 1 2 3 4 5 B 56 Come apenas certos sabores. Enumere: 1 2 3 4 5 B 57 Limita-se a certas texturas/temperaturas de comida. Enumere: 1 2 3 4 5 B 58 Enjoado para comer, especialmente em relação à texturas da comida 1 2 3 4 5 A 59 Cheira objetos não comestíveis 1 2 3 4 5 A 60 Mostra preferência acentuada por certos cheiros. Enumere: 1 2 3 4 5 A 61 Mostra preferência acentuada por certos sabores. Enumere: 1 2 3 4 5 A 62 Deseja certas comidas.Enumere: 1 2 3 4 5 A 63 Procura certos sabores ou cheiros. Enumere: 1 2 3 4 5 A 64 Mastiga ou lambe objetos não comestíveis 1 2 3 4 5 A 65 Coloca objetos na boca (ex:lápis, mão) 1 2 3 4 5 G. Processamento Relacionado à Tolerância e Tônus Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca Comentários: 66 Rígido ao mover-se 1 2 3 4 5 A 67 Cansa-se facilmente quando em pé ou mantendo uma posição em particular 1 2 3 4 5 A 68 Trava as articulações (ex:joelhos, cotovelos) para estabilidade 1 2 3 4 5 A 69 Parece ter músculos fracos 1 2 3 4 5 A 70 Tem preensão fraca 1 2 3 4 5 A 71 Não consegue levantar objetos pesados (ex: fraco em comparação aos colegas da mesma idade) 1 2 3 4 5 A 72 Apóia-se para se manter (mesmo durante a atividade) 1 2 3 4 5 A 73 Baixa resistência. Cansa-se facilmente 1 2 3 4 5 A 74 Parece letárgico (ex:não tem muita energia) 1 2 3 4 5 Item Escore Bruto Total da Seção Comentários: MODULAÇÃO Item Escore Bruto Total da Seção Comentários: H. Modulação Relacionada á Posição do Corpo e Movimento Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca 87 75 Tem tendência a acidentes 1 2 3 4 5 76 Hesita subir ou descer da calçada ou degrau (ex: é cuidadoso, pára antes de se mover) 1 2 3 4 5 B 77 Tem medo de cair ou de altura 1 2 3 4 5 B 78 Evita subir/pular ou evita terreno não plano 1 2 3 4 5 B 79 Apóia-se na parede ou corrimão (ex:gruda) 1 2 3 4 5 A 80 Arrisca-se muito durante as brincadeiras (ex: sobe no alto da árvore) 1 2 3 4 5 A 81 Arrisca-se subindo ou em movimentos durante a brincadeira de modo que comprometa sua segurança pessoal 1 2 3 4 5 A 82 Vira o corpo todo para olhar você 1 2 3 4 5 A 83 Procura oportunidades para cair sem se preocupar com sua segurança pessoal 1 2 3 4 5 A 84 Parece gostar de cair 1 2 3 4 5 Item Escore Bruto Total da Seção I. Modulação do Movimento Afetando o Nível de Atividade Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca Comentários: B 85 Passa a maior parte do tempo em brincadeiras sedentárias 1 2 3 4 5 B 86 Prefere brincadeira quieta, sedentária (ex: livros, TV, computador) 1 2 3 4 5 B 87 Procura opções de brincadeiras sedentárias 1 2 3 4 5 B 88 Prefere atividades sedentárias 1 2 3 4 5 A 89 Torna-se muito agitado durante brincadeiras de movimento 1 2 3 4 5 A 90 Sempre em movimento 1 2 3 4 5 A 91 Evita brincadeiras quietas 1 2 3 4 5 Item Escore Bruto Total da Seção Nunca 1 2 3 4 5 B 93 Rituais rígidos em higiene pessoal 1 2 3 4 5 A 94 Excessivamente afetivo com outros 1 2 3 4 5 A 95 Não percebe linguagem corporal ou expressão facial (ex:incapaz de interpretar) 1 2 3 4 5 Escore Bruto Total da Seção Escore Bruto Total da Seção Comentários: Raramente J. Modulação Sensorial Afetando Respostas Emocionais Precisa de mais proteção na vida do que outras crianças (ex: indefeso física ou emocionalmente) Ocasionalmente 92 Frequentemente Item Sempre Comentários: K. Modulação do Estímulo Visual Afetando Resposta Emocional e Nível de Atividade Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca B 96 Evita contato olho a olho 1 2 3 4 5 A 97 Olha intensamente para objetos e pessoas 1 2 3 4 5 A 98 Observa todos, quando se movem pela sala 1 2 3 4 5 A 99 Nota quando as pessoas entram na sala 1 2 3 4 5 L. Respostas Comportamentais e Emocionais Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca 88 100 Parece ter dificuldade em gostar de si mesmo (ex: baixa auto-estima) 1 2 3 4 5 101 Tem dificuldade em "crescer"(ex:reage de forma imatura às situações) 1 2 3 4 5 102 Sensível a críticas 1 2 3 4 5 103 Tem medos definidos (ex:medos são previsíveis) 1 2 3 4 5 104 Parece ansioso 1 2 3 4 5 105 Exibe repentes emotivos quando não é bem sucedido em tarefa 1 2 3 4 5 106 Expressa sentir-se fracassado 1 2 3 4 5 107 É teimoso e não coopera 1 2 3 4 5 108 Tem ataques de birra 1 2 3 4 5 109 Baixa tolerância à frustração 1 2 3 4 5 110 Chora facilmente 1 2 3 4 5 111 Sério demais 1 2 3 4 5 112 Tem dificuldade em fazer amizades (ex:não interage ou participa de brincadeiras em grupo) 1 2 3 4 5 113 Tem pesadelos 1 2 3 4 5 114 Tem medos que interferem em suas rotina diária 1 2 3 4 5 115 Não tem senso de humor 1 2 3 4 5 116 Não expressa emoções 1 2 3 4 5 Item Escore Bruto Total da Seção Comentários: COMPORTAMENTO E RESPOSTAS EMOCIONAIS Item Escore Bruto Total da Seção M. Resultados Comportamentais do Processamento Sensorial Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca Comentários: 117 Fala consigo mesmo durante as tarefas 1 2 3 4 5 118 Escrita ilegível 1 2 3 4 5 119 Tem dificuldade em ficar entre linhas quando escrevendo ou colorindo 1 2 3 4 5 120 Usa métodos ineficientes para fazer as coisas (ex: desperdiça tempo, move-se vagarosamente, faz coisas do modo mais difícil) 1 2 3 4 5 B 121 Tem dificuldade em tolerar mudanças de planos e expectativas 1 2 3 4 5 B 122 Tem dificuldade em tolerar mudanças de rotinas 1 2 3 4 5 Item Escore Bruto Total da Seção 89 Escore Bruto Total da Seção N. Itens Indicando Limiares de Respostas Sempre Frequentemente Ocasionalmente Raramente Nunca Comentários: 123 Pula de uma atividade para outra de modo que interfere no brincar 1 2 3 4 5 A 124 Deliberadamente cheira objetos 1 2 3 4 5 A 125 Não parece sentir cheiros fortes 1 2 3 4 5 Item Escore Bruto Total da Seção Comentários: Grade de Fator Instruções: Transfira do questionário o escore do item que corresponde a cada item listado. Some a coluna dos escores para identificar a o escore total de cada fator Fator 1 Procura Sensorial Escore Bruto Item Fator 2 Reatividade Emocional Escore Item Bruto Fator 3 Baixa Resistência/Tônus Escore Item Bruto Fator 4 Sensibilidade Sens. Oral Escore Item Bruto Fator 5 Inatenção Distrabilidade Escore Item Bruto Fator 6 Mau Registro Escore Bruto Item Fator 7 Sensibilidade Sensorial Escore Item Bruto Fator 8 Sedentário Escore Bruto Item Fator 9 Percepção/ Motor Fino Escore Item Bruto 8 92 66 55 3 35 18 85 13 24 100 67 56 4 42 19 86 118 25 101 68 57 5 43 77 87 26 102 69 58 6 95 78 88 44 103 70 59 7 99 45 104 71 60 48 115 46 105 72 61 51 106 73 62 80 107 74 Escore Total 63 Escore Total 49 Escore Total Escore Total 119 Escore Total Escore Total 116 125 Escore Total LEGENDA 81 108 82 109 Visual 83 110 Nível de Atividade 84 111 Gosto/Olfato 89 112 Posição do Corpo 90 121 Movimento 94 122 123 Escore Bruto Total Escore Total Auditivo Toque Emocional A- Alto Limiar B- Baixo Limiar 1. Procura Sensorial 2. Reatividade Emocional 3. Baixa Resistência/Tônus 4. Sensibilidade Sens. Oral 5. Inatenção Distrabilidade 6. Mau Registro 7. Sensibilidade Sensorial 8. Sedentário 9.Percepção/ Motor Fino Fatores RESUMO DOS FATORES Instruções: Transfira o escore de cada fator para a coluna do Escore Bruto Total/ Fator A partir do escore obtido, marque um X na coluna da classificação apropriada Processamento Sensorial A. Processamento Auditivo B. Processamento Visual C. Processamento Vestibular D. Processamento Tátil E. Processamento Multisensorial F. Processamento Sensorial Oral Modulação Sensorial G.Processamento Relacionado à Tolerância e Tônus H.Modulação Relacionado à Posição do Corpo e Movimento I. Modulação do Movimento Afetando Nível de Alerta J. Modulação Sensorial Afetando Respostas Emocionais K. Modulação do Estímulo Visual Afetando Resposta Emocional e Nível de Atividade. Respostas Emocionais e Comportamentais L. Respostas Comportamentais e Emocionais M.Resultados Comportamentais do Processamento Sensorial N. Itens indicando Limiares de Respostas RESUMO DAS SEÇÕES Instruções: Transfira o escore de cada fator para a coluna do Escore Bruto Total/ Seção Escore Bruto Total/ Fator /85 /80 /45 /45 /35 /40 /20 /20 /15 Performance Típica 85 --- 63 80 --- 57 45 --- 39 45 --- 33 35 --- 25 40 --- 33 20 --- 16 20 --- 12 15 --- 10 85 --- 63 30 --- 22 15 --- 12 39 41 23 16 15 /85 /30 /15 ----------- 45 50 35 20 20 Performance Típica 40 --- 30 45 --- 32 55 --- 48 90 --- 73 35 --- 27 60 --- 46 /45 /50 /35 /20 /20 Escore Bruto Total / Seção /40 /45 /55 /90 /35 /60 ----------- 36 36 19 14 12 Provável Diferença 62 --- 55 56 --- 48 38 --- 36 32 --- 27 24 --- 22 32 --- 30 15 --- 14 11 --- 10 9 --- 8 62 --- 55 21 --- 19 11 --- 10 38 40 22 15 14 Provável Diferença 29 --- 26 31 --- 27 47 --- 45 72 --- 65 26 --- 24 45 --- 40 ----------- 9 10 7 4 4 Definitiva Diferença 54 --- 17 47 --- 16 35 --- 9 26 --- 9 21 --- 7 29 --- 8 13 --- 4 9 --- 4 7 --- 3 54 --- 17 18 --- 6 9 --- 3 35 35 18 13 11 Definitiva Diferença 25 --- 8 26 --- 9 44 --- 11 64 --- 18 23 --- 7 39 --- 12 90 91 ANEXO VI - Carta de Aprovação do Comitê de Ética Institucional 92 93 94 ANEXO VII - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido A aluna de mestrado Vitoria Tiemi Shimizu da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina, está realizando uma pesquisa cujo título é "Perfil das habilidades do processamento sensorial em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDA/H) ”. O objetivo do estudo é avaliar o perfil das habilidades de Processamento Sensorial em crianças com Transtorno do Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH), através do questionário , aplicado aos pais ou cuidadores. Trata-se de um estudo que poderá beneficiar crianças com TDA/H, visando auxiliar no processo de identificação de distúrbios e intervenção precoce. A intervenção tem caráter indolor e não invasivo, além de não causar nenhum desconforto ou dano físico e psicológico. Participarão deste estudo, crianças que passaram pela avaliação no Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil (NANI) e receberam o diagnóstico de TDA/H. Entraremos em contato com suas respectivas escolas e selecionaremos aleatoriamente 1 criança, com a mesma idade, mesmo sexo e pertencente à mesma classe escolar, que não tenha problemas de aprendizado e/ou problemas de desenvolvimento, que, após o consentimento dos pais, participará do estudo. Será realizada 1 sessão de entrevista com os pais ou cuidadores da criança. Cada sessão terá a duração de 60 minutos. A aplicação do questionário aos pais ou cuidadores consiste em perguntas referentes às habilidades de processamento sensorial e as respostas das crianças a eventos sensoriais do dia-a-dia, não tendo caráter de prejuízo físico ou emocional. Não será retirado sangue ou realizado qualquer outro procedimento médico além da entrevista. A aplicação do questionário não causa nenhum tipo de desconforto à criança. Não há benefício direto para o participante, pois se trata de estudo que irá verificar habilidades de processamento sensorial de crianças com TDA/H comparados a crianças do grupo controle, grupo no qual sua criança de insere. Em qualquer etapa do estudo, os pais terão acesso à profissional responsável pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas no endereço: Universidade Federal de São Paulo, na rua: Embaú, 54 – V. Clementino – SP – fone 5549-6899 ou 55498476. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]. É garantida a liberdade da retirada de consentimento, a qualquer momento, e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo para os pais ou para a criança. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outras crianças, não sendo divulgada a identificação de nenhum colaborador. Os pais têm o direito de se manterem atualizados sobre os resultados parciais da pesquisa. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será 95 absorvida pelo orçamento da pesquisa. A pesquisadora se compromete a utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo PERFIL DAS HABILIDADES DO PROCESSAMENTO SENSORIAL EM CRIANÇAS COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE Foi discutido com a pesquisadora Vitoria Tiemi Shimizu, sobre a minha decisão de permitir que meu(minha) filho(a) participe desse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a participação do meu(minha) filho(a) é isenta de despesas. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. Data___/____/_____ __________________________________ Assinatura do colaborador/representante legal Data____/_____/_____ ___________________________________ Assinatura da Testemunha Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido do representante legal para a participação neste estudo. Data_____/______/______ Vitoria Tiemi Shimizu Pesquisadora – Departamento de Psicobiologia – UNIFESP
