Jul-Ago - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

REVISTA BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA
vol. 69 - nº 4 - Julho / Agosto 2010
JUL/AGO 2010
VOLUME 69 NÚMERO 4 P. 211-78
Oftalmomiíase
211
Revista
Brasileira de
ISSN 0034-7280
Oftalmologia
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213
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Sumário - Contents
Editorial
215
Senescência ocular e o século XXI
Cláudio Chaves
Artigos originais
217
Implante de plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção
lacrimal
Thermo sensitive punctum plug implant for the treatment of dysfunctional tear syndrome
Juliana Silverio, Priscila Dalla Vechia Ferreira, Leonardo Verri Paulino, Vicente Vitielo Neto, José Ricardo
Carvalho Lima Rehder
222
Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternidades
públicas em Manaus
Ophthalmological evaluations of the newborn at the public maternities in Manaus
José Cavalcanti Campos Júnior
226
Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia
Central corneal thickness: congenital cataracts, pseudophakia and aphakia
Weika Eulálio de Moura Santos, José Joarez de Siqueira Junior, Gustavo Salomão, José Ricardo Carvalho
Lima Rehder
230
Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativa
Visual performance after implantation of an aspheric multifocal diffractive intraocular
lens
Leonardo Akaishi, Camila Brito Messias, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis
214
236
Avaliação econômica das associações fixas de prostaglandina/prostamida e timolol
no tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular
Economic evaluation of Prostaglandin/Prostamide and timolol fixed combinations
in the treatment of glaucoma and ocular hypertension.
Ricardo Augusto Paletta Guedes, Vanessa Maria Paletta Guedes, Julia Linhares Borges, Alfredo
Chaoubah
241
Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante
e a facotrabeculectomia
Intraocular pressure and visual results from combined surgery: phacoemulsification
with non penetrating deep sclerectomy and phacoemulsification with trabeculectomy
247
Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma
Rhegmatogenous retinal detachment after succesful treatment of retinoblastoma
Juliana Almodin, Eduardo Cavalheiro Pedroso, Tadeu Cvintal, Flavia Almodin
João Alberto Holanda de Freitas, Hélio Fernando Heitmann de Abreu, Maristela Amaral Palazzi
252
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacidade vítrea
persistente em pacientes com implante de lentes multifocais
Transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy for visually significant vitreous
floaters in patients with multifocal intraocular lens
Leonardo Akaishi, Fábio Canamary, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis
259
Ocular lesions in sickle cell disease patients from Bahia, Brazil
Lesões oculares em pacientes com doença falciforme da Bahia, Brasil
Dayse Cury, Ney Boa-Sorte, Isa Menezes Lyra, Angela Dias Zanette, Humberto Castro-Lima†, Bernardo
Galvão-Castro, Marilda Souza Gonçalves
Relato de Caso
264
Oftalmomiíase pós-traumática: relato de caso e revisão de literatura
Ophthalmomyiasis post-traumatic: case report and literature review
José Carlos Martins Junior, Frederico Santos Keim, Joana Iarocrinski
269
Síndrome de Posner-Schlossman. Relato de três casos
Posner-Schlossman syndrome. Report on three cases.
Cesar Gomes da Silveira, Paulo Ricardo Pereira de Oliveira, Renato Macedo da Silveira
Instruções aos autores
276
Normas para publicação de artigos na RBO
EDITORIAL
215
Senescência ocular e o século XXI
O
sentido da visão é responsável por cerca de oitenta e cinco por cento da integração do ser
humano com o meio que o rodeia. Isso é perfeitamente compreendido quando fechamos os
olhos por um breve intervalo de tempo de apenas cinco segundos, e percebemos como tudo fica
diferente.
Os órgãos maiores da visão - os olhos - são estruturalmente pequenos em dimensão e frágeis na
consistência, porém extremamente importantes na função, além de serem riquíssimos na expressão.
Os olhos são as janelas da alma; ao brilhar na alegria ou lacrimejar no choro, a tradução do sentimento e das sensações, enfim, os nossos guias tanto nos momentos de satisfação quanto nas desilusões!
Esse dom divino, assim como as outras partes do corpo humano, também envelhece, sofre desgastes,
pode sediar doenças e ser alvo de processos degenerativos.
Se considerarmos as linhas de cortes epistemológicos relacionadas com a envelhescência ocular que
se estabelecem no decorrer da vida, podemos registrar três momentos como os mais significativos: o primeiro é o que acontece por volta da quarta década, em que já não é mais possível ler sem o auxílio de
óculos. É a presbiopia, definida como a dificuldade de visão para perto causada pela perda da acomodação
- capacidade de enfocar objetos e diferentes distâncias.
Também nesse momento, aproximadamente 2% da população de todas as raças começa a desenvolver uma doença ocular denominada glaucoma - oftalmopatia que, se não controlada, lesa gradualmente o
nervo óptico, podendo causar cegueira. Essa entidade tem na elevação dos níveis suportáveis de pressão
intraocular o seu principal fator de risco.
Ainda a partir dos quarenta anos, enfermidades como a hipertensão arterial e a diabetes, se não
compensadas, podem cursar com manifestações oculares na região do fundo do olho, a urgirem pela aplicação de tratamento a base de raios laser para evitar o comprometimento severo da visão.
O segundo momento ocorre na quinta década quando, somados aos antes descritos, podem se instalar dois outros males de considerável relevância (detectados mais frequentemente no sexo feminino, de
provável correlação com distúrbios hormonais), que são: o Olho Seco, causado pela diminuição e/ou desorganização do filme lacrimal, o que requer a utilização permanente de colírios de lágrima artificial; e as
deformidades da pálpebra, causadas pela deposição de excesso de gorduras, que produzem as bolsas
palpebrais e os xantelasmas, situações resolvíveis com procedimentos cirúrgicos de pequeno porte.
O terceiro momento ocorre a partir dos sessenta anos, quando as primeiras estruturas oculares que
se formam na vida embrionária evidenciam que também são as primeiras que desenvolvem senescência. É
quando advêm as doenças do cristalino, da retina e dos nervos cranianos relacionados com o aparelho
visual. Com a perda da transparência da lente natural do olho, instala-se a catarata, que leva à baixa da
acuidade visual, sendo tal situação quase sempre reversível com a aspiração do cristalino envelhecido e sua
respectiva substituição por uma lente intraocultar artificial.
Também, a partir dessa faixa de idade, pode ocorrer comprometimento da retina, em especial, a
mácula, quando pode instalar-se a doença conhecida como Degeneração Macular Relacionada com a
Idade (DMRI) que leva, na maioria das vezes, à perda significativa da eficiência visual. Entretanto, os
avanços no melhor conhecimento das drogas que atuam, impedindo o crescimento vascular e a sua respectiva aplicação diretamente no interior do olho, despontam como direção alvissareira para o controle dessa
enigmática doença.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 215-6
216
Senescência ocular e o século XXI
Ainda no transcorrer da idade avançada podem advir distúrbios neurológicos, denunciados por
meio de alteração dos movimentos oculares, tanto na horizontalidade quanto no sentido vertical, como,
por exemplo, a perda da capacidade de girar os olhos na direção para cima, que pode vir a representar um
alerta sobre o possível futuro estabelecimento de doença como o Mal de Parkinson.
O conhecimento dessas noções, por parte da população em geral, deve ser entendido como princípio
de educação em saúde, na busca por viver mais e com qualidade, assim como a atenção da comunidade
oftalmológica em voltar-se, cada vez mais, para a gerontologia é deveras importante, considerando-se ser
a população de idosos centenários uma realidade crescente em todo mundo no século XXI.
Cláudio Chaves
Instituto de Oftalmologia de Manaus e Universidade Federal do Amazonas
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 215-6
ARTIGO ORIGINAL
217
Implante de plug lacrimal termosensível para
tratamento da síndrome da disfunção lacrimal
Thermo sensitive punctum plug implant
for the treatment of dysfunctional tear syndrome
Juliana Silverio1; Priscila Dalla Vechia Ferreira1; Leonardo Verri Paulino1; Vicente Vitielo Neto2; José Ricardo
Carvalho Lima Rehder3
RESUMO
Objetivo: Avaliar os resultados da oclusão de ponto lacrimal reversível com o uso de
plugs termosensíveis para o tratamento da síndrome da disfunção lacrimal. Métodos:
Dezoito olhos de 9 pacientes com diagnóstico de olho seco foram selecionados e submetidos à oclusão reversível de ponto lacrimal com o uso de plugs termosensíveis, e
acompanhados por 60 dias através de questionário OSDI e testes com fluoresceína,
rosa bengala e Schirmer. Resultados: Em todos os pacientes estudados houve melhora
nos sintomas de olho seco e melhora nos parâmetros oftalmológicos pesquisados. Em
apenas 1 dos pacientes a melhora dos sintomas foi pequena, e não houve diminuição na
dependência de colírio lubrificante. Nos outros 8 pacientes houve diminuição no uso de
colírio. Durante o estudo não ocorreram complicações infecciosas ou de extrusão. Conclusão: Oclusão temporária do ponto lacrimal com SmartPlugtmparece ser uma opção
efetiva para o tratamento da síndrome da disfunção lacrimal quando o uso de lubrificantes não é suficiente. Sua colocação é relativamente simples e segura, porém estudos
mais longos são necessários.
Descritores: Síndrome do olho seco/terapia; Aparelho lacrimal/cirurgia; Próteses e
implantes; Resultados de tratamento
1
Médicos Colaboradores do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP) - Brasil;
Chefe do Setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC Santo André (SP) - Brasil;
3
Professor Titular e Chefe do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP) - Brasil.
2
Trabalho realizado no Setor de Doenças Externas e Córnea do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC FMABC - Santo André (SP) - Brasil
Os autores declaram inexistir conflitos de interesse.
Recebido para publicação em: 9/12/2009 - Aceito para publicação em 12/7/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 217-21
218
Silverio J, Ferreira PDV, Paulino LV, Neto VV, Rehder JRCL
INTRODUÇÃO
A
Síndrome da Disfunção Lacrimal (olho seco)
é caracterizada por uma desordem
multifatorial lacrimal e da superfície ocular(1),
associado com sintomas que podem variar de discreto
incômodo até quadros mais intensos com complicações
oculares(1-2). O diagnóstico é baseado na queixa do paciente associada à positividade de alguns testes específicos para tal(1,3-4). Condições sistêmicas e locais podem
alterar esse equilíbrio na composição da lágrima(4).
As causas desta síndrome são variadas e complexas, originando uma sintomatologia de intensidade variável que pode incluir: ressecamento, vermelhidão,
irritação ou outras sensações oculares relacionadas, que
provêm de alterações na quantidade ou qualidade do
filme lacrimal(5).
O filme lacrimal é composto pelas camadas
mucínica, aquosa e lipídica, cada qual com sua função e
local de produção específica. Qualquer alteração que ocorra em uma das camadas pode favorecer o aparecimento
de sintomas da síndrome. A camada mucínica consiste
em glicoproteínas de alto peso molecular que se aderem
ao epitélio e formam uma superfície hidrofílica(6). A camada aquosa constitui o maior volume da lágrima e fica
acima da camada de mucina. Por último, as glândulas de
Meibomius produzem a camada lipídica, que é responsável pela estabilização do filme aumentando a tensão superficial e diminuindo a evaporação(3).
As opções de tratamento clínico (colírios, géis e
higiene) têm como objetivo principal melhorar a qualidade ou fornecer as substâncias deficitárias para a composição do filme lacrimal ou ainda aumentar a produção da glândula lacrimal (como a ciclosporina).
Os tratamentos cirúrgicos são indicados em casos
extremos quando o uso de medicação tópica não se faz
suficiente, sendo os mais comuns a tarsorrafia (sutura das
margens palpebrais) ou a oclusão definitiva do ponto lacrimal de drenagem. A primeira diminui a exposição ocular, diminuindo a fenda palpebral, e a outra mantém o
filme lacrimal por mais tempo em contato com os olhos.
O implante de plug no ponto lacrimal é um tratamento intermediário entre a opção clínica e o procedimento cirúrgico e tem sido demonstrado como um tratamento
reversível efetivo para a Síndrome do Olho Seco(7-11).
Plugs de ponto lacrimal são usados a mais de 20
anos e neste período, sofreram várias modificações de
design e tipos de material empregados. O material mais
comum é o silicone, que apesar de ser um material inerte, causa em alguns pacientes a sensação de corpo estranho. O implante exige aprendizado técnico e material
específico (dilatadores e pinças), além da descrição de
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 217-21
casos de complicações infecciosas como canaliculites e
dacriocistites relacionadas ao seu uso(12-14).
Os plugs termosensíveis são fabricados com material acrílico hidrofóbico que se apresenta de forma
sólida à temperatura ambiente e torna-se um gel
maleável em contato com a temperatura do corpo humano (ou qualquer temperatura maior que 30°C). Por
esta característica o plug permite a inserção sem dilatação prévia do ponto lacrimal e molda-se de acordo com
a anatomia do canalículo do indivíduo, sendo fabricado
em tamanho único. Ocorre ainda expansão do diâmetro
de 0,4mm para até 1 mm, ao mesmo tempo em que diminui o comprimento(5).
A remoção do plug é realizada através de irrigação da via lacrimal de drenagem com soro fisiológico.
O material usado foi testado seguindo as normas
da ISO10993 (Avaliação Biológica de Aparatos Médicos) e o Memorando de Matrizes de Biocompatibilidade
do FDA como demonstrado na tabela 1.
O objetivo desta investigação clínica é avaliar os
resultados do tratamento da síndrome da disfunção lacrimal de diferentes etiologias com a oclusão reversível
do ponto lacrimal com plugs termosensíveis, bem como
avaliar o grau de dificuldade no implante e possíveis
complicações decorrentes da presença do plug nas vias
lacrimais de drenagem.
MÉTODOS
O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC.
Foram selecionados 9 pacientes do ambulatório
de Patologia Externa do Instituto de Olhos da Faculdade de Medicina do ABC, portadores de olho seco e usuários de lubrificante de forma contínua.
Estes pacientes, após ler e assinar consentimento
informado, foram submetidos à avaliação oftalmológica
completa, incluindo o exame com fluoresceína, rosa bengala, tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT), teste de
Schirmer I e o questionário ODSI (Ocular Surface
Disease Index).
Os pacientes diagnosticados com a síndrome da
disfunção lacrimal com queixa apesar do tratamento clínico foram submetidos a implante de plug termossensível
de acrílico hidrofóbico nos pontos lacrimais inferiores
de ambos os olhos, e foram acompanhados por um período de 60 dias.
Os materiais específicos necessários para a técnica incluem: Smart Plug tm produzido pela empresa
Medennium e uma pinça de ponto oftálmica.
O estudo teve duração de 60 dias. O seguimento
dos pacientes foi feito no D1, D7, D30 e D60, com exa-
Implante de plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção lacrimal
me oftalmológico completo, teste de Schirmer I, teste de
fluoresceína, BUT lacrimal e teste de coloração com
rosa bengala. O questionário ODSI foi reaplicado no
D30 e D60.
Os dados analisados ao fim do acompanhamento
foram: melhora dos sintomas de irritação ocular, diminuição da frequência do uso de lubrificantes, complicações
infecciosas e alterações de superfície ocular determinada pela fluoresceína, rosa bengala e BUT lacrimal. Estes
dados foram comparados com os resultados da literatura.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com olho
único, PIO maior que 21mmHg, glaucoma ou história
familiar, cirurgia corneana prévia, retardo mental,
contraindicações palpebrais.
Foram avaliados antes do procedimento: data de
nascimento, sexo e raça, patologias pré-existentes, melhor
acuidade visual corrigida em ambos os olhos, biomicroscopia
de córnea, BUT do filme lacrimal, teste de rosa bengala
graduado em pontos de acordo com a escala de Van
Bijsterveld's(15), teste de fluoresceína também graduada em
pontos de acordo com o critério proposto por Shimmura et
al.(16), teste de Schirmer I e avaliação de possíveis obstruções de vias lacrimais através de irrigação.
RESULTADOS
A média de idade da população estudada foi de
42,9 anos (37-67 anos). A maioria dos pacientes era do
sexo feminino 7 (77,8%) e apenas 2 (22,2%) eram do
sexo masculino.
Foi realizada irrigação do canal lacrimal; e em
todos os pacientes ele se encontrava pérvio, sendo que
apenas em um paciente houve pequeno refluxo pelos
canais lacrimais superiores.
Dentre as doenças sistêmicas relacionadas encontradas nos pacientes estudados, tivemos 2 casos de lúpus
eritematoso sistêmico, 2 casos de síndrome de Sjögren, 1
de fibromialgia, 1 de hipotireoidismo e 1 de diabetes
mellitus.
O implante dos plugs termossensíveis nos pontos
lacrimais inferiores dos pacientes selecionados ocorreu
sem dificuldades, com auxílio de uma pinça de ponto. Os
pacientes toleraram bem o procedimento e não se queixaram de sensação de corpo estranho ou qualquer tipo
de incômodo.
A média no Teste de Schirmer I inicialmente era
de 17,31mm (de 0 a >35mm, mediana = 16,5) e houve
um aumento para 25mm (5 - >35mm, mediana = 29,5).O
Teste de rosa bengala mostrou um decréscimo importante de 6,87 pontos (0-8, mediana = 3) para 2,12 pontos
(0-5, mediana = 0,5). A média no Teste de fluoresceína
apresentou uma melhora considerável de 4,5 pontos (2-
219
Tabela 1
Biocompatibilidade do material do plug termossensível(4)
Teste
Resultado
ISSO Agarose Overlay
ISSO MEM elution
Mutagenicidade
ISSO Teste Implantação
Máxima sensibilização
Extração exaustiva - Não polar
Extração exaustiva - Aquosa
Toxicidade sistêmica aguda
Toxicidade sub-crônica
Não tóxico
Não tóxico
Não mutagênico
Aceitável
0% Sensibilização
0% Extratos
0% Extratos
Não tóxico
Não tóxico
Fonte: Tseng SC, Tsubota K. Important concepts for treating ocular surface and tear disorders. Am J Ophthalmol. 1997;124(6):82535. Review
10, mediana = 4) antes do tratamento, para 1 ponto (0-4,
mediana = 0) após a colocação do plug. Apenas os valores do BUT tiveram uma pequena mudança de 4,94 segundos (2-15, mediana = 4) para 5,12 segundos (2-18,
mediana = 5).
No primeiro dia após o implante, nenhum dos pacientes referiu diferença em relação aos sintomas e à
frequência do uso de colírio lubrificante. No sétimo dia
todos os pacientes referiram melhora dos sintomas de
olho seco, como sensação de areia, ardor e irritação, exceto
uma paciente que não apresentou melhora dos sintomas.
A dependência de colírios diminui em 6 (66,7%) dos
pacientes, e em 3 (33,3%) deles a dependência foi a
mesma.
No trigésimo dia após o implante todos os pacientes apresentaram melhora dos sinais e sintomas de olho
seco, passando da faixa de moderado-severo para levenormal pela escala OSDI. No sexagésimo dia após o
implante todos referiram melhora dos sintomas de olho
seco, e apenas uma paciente referiu pouca melhora, permanecendo na faixa moderado-leve da escala. A diminuição do uso de lubrificante ocorreu em 8 (88,9%) pacientes, exceto uma paciente que manteve a mesma dependência.
Durante o estudo não ocorreram complicações
infecciosas ou de extrusão.
DISCUSSÃO
Plugs de ponto lacrimal são usados no tratamento
de olho seco em pacientes com sintomas importantes
apesar do uso contínuo de lágrimas artificiais ou naqueles que não pedem instilá-las com tanta frequência(17). A
oclusão do ponto lacrimal ajuda a reter, na superfície
ocular, tanto a lágrima natural quanto as lágrimas artificiais, bloqueando a sua drenagem(18). Esta oclusão pode
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 217-21
220
Silverio J, Ferreira PDV, Paulino LV, Neto VV, Rehder JRCL
ser alcançada de varias formas: por plugs (ou tampões),
através de cauterização e cirurgicamente(19-20). Os plugs
são utilizados com maior freqüência pelo fato de ser um
procedimento ambulatorial e reversível. A cauterização
definitiva pode ser feita através de laser, cautério ou
diatermocoagulação. Embora a cirurgia seja raramente
usada, o recobrimento conjuntival é a técnica cirúrgica
mais utilizada por ser reversível(18).
A oclusão dos pontos lacrimais tem demonstrado uma
melhora tanto nas medidas objetivas quanto subjetivas do
olho seco(7,18), porém pode exacerbar o quadro ocular em
casos inflamatórios instalados, já que mantém os componentes inflamatórios presentes na lágrima mais tempo em contato com o olho(21). Nestes casos recomenda-se o tratamento
desta condição inflamatória antes da colocação dos plugs(22).
Freeman(8) foi o primeiro a usar plugs de ponto
lacrimal para o tratamento de olho seco. Plugs de silicone
permanecem intactos por seis meses ou mais e podem ser
removidos quando desejado(23). A questão com esse tipo
de plug é a exposição em longo prazo a um corpo estranho, podendo resultar em complicações irritativas e inflamatórias(23,24). Uma vantagem importante do SmartPlugtm
comparado ao de silicone é que ele se molda na anatomia
canalicular e não há nenhuma porção exteriorizada para
irritar a superfície ocular, além de não necessitar de dilatação prévia do canal lacrimal. O SmartPlugtm está disponível para o uso clínico desde 2002(24).
O ponto lacrimal inferior é o principal responsável pela drenagem lacrimal(7). Deste modo optamos por
ocluir apenas os pontos lacrimais inferiores.
Alguns autores(10,11) concluíram que as oclusões
de ponto lacrimal com plugs em casos de olho seco aumentam o componente aquoso da lágrima e diminuem a
osmolaridade, melhorando a estabilidade do filme lacrimal e as colorações com rosa bengala e fluoresceína.
Weber et al.(5) realizaram um estudo prospectivo,
randomizado comparando o plug termossensível com o
plug de silicone foi realizado com 31 pacientes com
síndrome do olho seco em Bellflower, CA, EUA. Os pacientes tiveram seus pontos lacrimais inferiores ocluidos
com um dos tipos de plugs de cada lado e foram avaliados por 3 meses, após os quais ambos os plugs foram
removidos. Os mesmos pacientes foram reavaliados 2
semanas após a remoção dos mesmos. Os resultados demonstraram que houve melhora de sintomas e aumento
da secreção basal de lágrima em ambos os olhos. Os
olhos com os plugs termossensíveis demonstraram menos erosões e defeitos de superfície demonstrados com
fluoresceína, enquanto os olhos com plugs de silicone
mostraram mais tecido desvitalizado, determinado pelo
exame com rosa bengala. Seis plugs de silicone
extruíram espontaneamente durante o estudo, e tiveram
que ser reposicionados. Após 2 semanas todos os pacien-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 217-21
tes referiram piora dos sintomas de olho seco.
Neste estudo observamos uma melhora no teste
de Schirmer de 17,32 mm para 25 mm, assim como uma
diminuição na coloração por rosa bengala de 6,87 para
2,12 pontos e no teste de fluoresceína de 4,5 para 1 ponto, o que corrobora com a literatura(7,10,11,18,24). Porém, os
valores do BUT lacrimal foram praticamente os mesmos, discordando com alguns autores(18,25-26).
A partir da análise dos dados obtidos no estudo,
observamos que o implante do plug foi bem-sucedido em
8 pacientes (88,9%), que apresentaram melhora dos sintomas e diminuíram a dependência de lubrificação ocular. Um dos pacientes, apesar de apresentar pouca melhora clínica apresentou melhora importante no exame
oftalmológico: antes do implante apresentava ceratite
puntacta epitelial em área de fenda palpebral em ambos
os olhos, e no sexagésimo dia a córnea não mostrava
ceratite. O teste de rosa bengala também mostrou melhora, apresentava pontuação de 1 em olho direito e 5 em
olho esquerdo antes do implante, e no D60 nenhum ponto
em olho direito e 1 ponto em olho esquerdo.
Uma grande desvantagem relacionada ao
SmartPlugtm é a impossibilidade de se confirmar a sua
exata localização após a colocação. No entanto, as permanentes baixas taxas de depuração lacrimal e a melhora significativa dos sinais e sintomas ao longo de todo o
estudo sugerem que os plugs estavam bem posicionados,
com exceção de uma paciente que supostamente pode ter
tido seu plug deslocado ou extruído. A taxa de extrusão
desta nova modalidade de plug ainda não está clara e
deverá ser investigada em estudos futuros(25).
Em nenhum dos pacientes houve complicações
relacionadas ao implante ou à permanência do plug nas
vias lacrimais de drenagem, e em nenhum dos pacientes
houve necessidade de remoção do plug, apesar de ter
sido um período curto de acompanhamento para avaliar
as complicações a longo prazo do implante.
CONCLUSÃO
Oclusão temporária do ponto lacrimal com
SmartPlugtm parece ser uma opção efetiva para o tratamento da síndrome da disfunção lacrimal quando o uso
de lubrificantes não é suficiente. Sua colocação é relativamente simples e segura, porém estudos mais longos e
com um n maior são necessários para uma melhor avaliação estatística.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the results of occlusion of the lacrimal punctum reversible with the use of thermosensitive
plugs to treat the dysfunctional tear syndrome. Methods:
Implante de plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção lacrimal
Eighteen eyes of 9 patients with dry eye were selected and
subjected to reversible occlusion of the lacrimal punctum
with the use of thermosensitive plugs and were followed for
60 days through the OSDI questionnaire, fluorescein
staining, rose bengal staining and Schirmer's test. Results:
in all studied patients there was improvement in dry eye
symptoms and in ophthalmic parameters studied. In only 1
of the patients, symptom improvement was small, and no
decrease in dependence on lubricating drops. In the other 8
patients there was a decrease in the use of eye drops. During
the study there were no infectious complications or
extrusion. Conclusion: Temporary occlusion of the lacrimal punctum with SmartPlugtm seems to be an effective
option for treating the dysfunctional tear syndrome when
the use of lubricants is not enough. Its placement is relatively
simple and safe, but longer studies are needed.
Keywords: Dry eye syndrome/therapy; Lacrimal
apparatus/surgery; Prostheses and implants; Treatment
outcome
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Endereço para correspondência:
Juliana Silverio
Rua Álvaro Rodrigues, 792
CEP04582-001 - São Paulo (SP), Brasil
Fax (11)55318042
[email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 217-21
ARTIGO ORIGINAL
222
Atendimento oftalmológico
dos recém-nascidos examinados
nas maternidades públicas em Manaus
Ophthalmological evaluations of the newborn
at the public maternities in Manaus
José Cavalcanti Campos Júnior1
RESUMO
Objetivo: Determinar o tipo e a frequência de diagnóstico ocular dos recém-nascidos
atendidos no ambulatório, UCI e UTI neonatais das Maternidades Públicas Estaduais
na cidade de Manaus (AM). Métodos: Tratou-se de um estudo retrospectivo dos prontuários dos recém-nascidos, obtidos nas Maternidades Públicas Estaduais no município
de Manaus, estado do Amazonas. Foram incluídos todos os pacientes avaliados durante
trinta meses (setembro de 2005 a março de 2008). O trabalho foi submetido e aprovado
pelas direções das unidades de saúde, que permitiram a execução do estudo sem restrições. Resultados: Do total dos 4.591 atendimentos realizados, 1880 (40,9%) foram provenientes da Maternidade Balbina Mestrinho, enquanto que 1.360 (29,6%) foram atendidos na Maternidade Ana Braga, 788 (17,2%) na Maternidade Nazira Daou, 315
(6,9%) na Maternidade Azilda Marreiro e 248 (5,4%) na Maternidade da Alvorada.
Em relação ao tipo de diagnóstico, encontramos RN Normais em 2.462 (53,6%) casos e
2.129 (46,4%) casos de RN com alterações oculares - 69,8% (ROP), 18,9%
(Conjuntivites), 4,1% (Catarata), 3,6% (Estrabismo), 2,5% (Uveítes), 0,8% (anormalidades congênitas) e 0,3% (Outros). Conclusão: As alterações oculares foram encontradas em quase metade dos pacientes: ROP, conjuntivites, catarata, estrabismo, uveítes.
Descritores: Oftalmopatias/diagnóstico; Saúde ocular; Recém-nascido
1
Pós-graduando (Doutorado) em Doenças Tropicais e Infecciosas pela Fundação de Medicina Tropical do Amazonas e Universidade
do Estado do Amazonas - UEA - Manaus (AM), Brasil; Oftalmologista das Maternidades Públicas Estaduais - Manaus (AM), Brasil;
Trabalho realizado nas Maternidades Públicas do Estado do Amazonas Ana Braga, Balbina Mestrinho, Azilda Marreiro e Alvorada Manaus (AM), Brasil.
Recebido para publicação em: 2/12/2009 - Aceito para publicação em 13/4/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 222-5
Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternidades públicas em Manaus
INTRODUÇÃO
S
egundo dados da Organização Mundial de Saúde
(OMS) existem no mundo mais de 20 milhões de
cegos, sendo que 2/3 destes casos são determinados por causas preveníveis (1). Em 1992, estimativas
mundiais apontavam para a alta cifra de 1,5 milhão o
número de cegos menores de 16 anos, e destes, em torno
de 90% viviam em países em desenvolvimento. (2,3)
Os transtornos no desenvolvimento da visão afetam o processo de aprendizagem da criança e sua integridade, tanto física como psíquica, sendo fundamental a prevenção e sua identificação precoce. (4)Os programas de
saúde pública em oftalmologia devem priorizar as ações
relacionadas à prevenção da cegueira e da incapacidade
visual, promoção de saúde ocular, organização de assistência oftalmológica e reabilitação de deficientes visuais. (3,5)
A avaliação oftalmológica criteriosa dos recémnascidos tem sido uma constante nas maternidades brasileiras. O teste do olhinho, ou do reflexo vermelho, possibilita uma triagem de doenças oculares que afetam a
transparência dos meios (catarata, retinoblastoma, Doença de Coats, etc.) e que consequentemente, podem provocar deficiências visuais e até cegueira.
Apesar de ter sido descrita há mais de 50 anos, a
Retinopatia da Prematuridade (ROP) se tornou uma das
maiores causas de cegueira infantil (definida pela OMS
como cegueira, ocorrendo até os 15 anos de idade) nos
países desenvolvidos, em função da maior sobrevivência de recém-nascidos prematuros (RNP) com menor
peso de nascimento e com menor idade gestacional.(6)
O exame oftalmológico inicial deve ser realizado sob oftalmoscopia binocular indireta e dilatação das
pupilas, entre a 4ª e a 6ª semana de vida, em todos os
recém-nascidos com peso igual ou menor do que 1500
gramas e/ou com idade gestacional igual ou inferior a
32 semanas. O acompanhamento das crianças com ou
sem retinopatia identificada deverá seguir periodicamente até a normalização da vascularização da retina
temporal na Zona III, o que poderá tardar até mais do
que os primeiros seis meses de vida e deverá ser mantido pelos dois primeiros anos para a prevenção da
ambliopia e do estrabismo e para a correção das altas
ametropias relacionadas com a prematuridade. (6)
Define-se catarata infantil a opacificação do cristalino que reduz a visão em indivíduos de 0 a 15 anos. (7)
Apresenta incidência de 1/2000 nascidos vivos e 10 novos casos/milhão população/ano. Estima-se que ela seja
responsável por 10-38,8% de toda a cegueira prevenível
e tratável na infância (AV corrigida inferior a 20/400 ou
0,05 no melhor olho em indivíduos menores de 16 anos,
segundo a Organização Mundial de Saúde) em crianças
223
de todo o mundo. (8) A prevalência em crianças é de 1 a 4/
10.000 nos países em desenvolvimento e aproximadamente 0,1 a 0,4/10.000 nos países desenvolvidos. (9)Considera-se que 40 a 50% dos portadores de catarata infantil apresentam baixa visão.(7)
A toxoplasmose é a maior causa de uveítes do polo
posterior do olho. (10)A retinocoroidite é a manifestação
mais importante da doença e a lesão pode se apresentar
ao exame fundoscópico de uma forma ativa ou cicatrizada, e está associada à considerável perda de campo visual quando ocorre próximo ao nervo óptico. (11, 12)
A doença é principalmente adquirida através da
ingestão de cistos presentes em carnes cruas ou mal cozidas, especialmente suínas, e através de frutas e verduras mal lavadas contendo os cistos (9,10). Outra via de
transmissão é a transplacentária, na qual se a gestante
adquirir a primo infecção durante a gestação, o feto será
infectado, sendo que 85% destes desenvolvem
retinocoroidite durante a infância ou adolescência.(11, 12)
O diagnóstico de toxoplasmose ocular é frequentemente feito somente pelo aspecto clínico da lesão.
A conjuntivite neonatal é uma condição potencialmente séria, tanto pelos efeitos locais ao olho, quanto
pelo risco de disseminação sistêmica. Os fatores
predisponentes às conjuntivites neonatais são decorrentes de parto vaginal, asfixia neonatorum e ruptura prolongada da membrana amniótica. (13)
A esotropia congênita, geralmente deve-se a
hipóxia ou anóxia que ocorre durante o parto, com lesão
do sistema nervoso central, podendo se associar ao quadro de paralisia cerebral e ambliopia.(14)
O Estado do Amazonas, com dimensão continental
e 62 municípios, possui em Manaus, apenas cinco maternidades públicas:Ana Braga, Balbina Mestrinho, Nazira Daou,
Azilda Marreiro e Alvorada. Até o ano de 2005, não dispunham de nenhum oftalmologista para o diagnóstico e tratamento de patologias oculares dos recém-nascidos (RNs).
Após a elaboração de projeto específico, o autor iniciou a
prestação dos serviços junto a estas instituições.
O estudo foi realizado com o objetivo de identificar a
frequência e o tipo de diagnóstico ocular encontrado nos
pacientes recém-nascidos examinados no ambulatório, UCI
(Unidade de Cuidados Intermediários) e UTI (Unidade de
Tratamento Intensivo) neonatais das Maternidades Públicas Estaduais na cidade de Manaus, orientando o seguimento e tratamentos necessários o mais precoce possível.
MÉTODOS
Tratou-se de um estudo retrospectivo realizado
através dos prontuários médicos dos recém-nascidos
existentes nas Maternidades Públicas Estaduais, no mu-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 222-5
224
Campos Júnior JC
Figura 1: Distribuição dos pacientes atendidos nas maternidades estaduais
Figura 2: Distribuição dos RNs quanto ao acometimento ocular
Figura 3: Distribuição dos RNs atendidos nas maternidades segundo o tipo de diagnóstico.
nicípio de Manaus, Estado do Amazonas.
Os dados obtidos foram consolidados em planilha
eletrônica e representados em tabelas e gráficos. Para
estatística descritiva será utilizada a frequência relativa.
Foram incluídos no estudo todos os pacientes avaliados durante trinta meses (setembro de 2005 a março
de 2008). O trabalho foi submetido e aprovado pelas
direções das unidades de saúde, que permitiram sem
restrições a execução do estudo.
DISCUSSÃO
RESULTADOS
Do total dos 4.591 atendimentos realizados (Figura 1), 1880 (40,9%) foram provenientes da maternidade Balbina Mestrinho, enquanto que 1360 (29,6%)
foram atendidos na maternidade Ana Braga, 788
(17,2%) na maternidade Nazira Daou, 315 (6,9%) na
maternidade Azilda Marreiro e 248 (5,4%) na maternidade da Alvorada.
Em relação ao acometimento ocular e o tipo de
diagnóstico (Figuras 2 e 3), encontramos RNs normais
em 2462 (53,6%) casos, e 2129 (46,4%) casos de RN
com alterações oculares, sendo 69,8 % de ROP, 18,9%
com conjuntivites, 4,1% (Catarata), 3,6% (Estrabismo),
2,5% (Uveítes), 0,8% (anormalidades congênitas) e 0,3
% (Outros).
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 222-5
Sabemos que no recém-nascido, o sistema nervoso central e, consequentemente o sistema visual, é pouco
desenvolvido. Todos nós nascemos com baixa visão (15).
A partir do nascimento há evolução orgânica e funcional do sistema visual se utilizado adequadamente. Qualquer fator que impeça o desenvolvimento normal da visão pode causar alterações anatômicas e funcionais do
sistema visual, levando à baixa visão. (16,17)
Nos países em desenvolvimento, os escassos recursos destinados à área de saúde devem atender a prioridades múltiplas e distintas, nem sempre privilegiando programas preventivos. Ressalta a escassez de informações na literatura nacional quanto ao exame
oftalmológico do recém-nato, visando à identificação
precoce de doenças oculares. (18)
A catarata congênita constitui a causa mais frequente de cegueira evitável na infância, podendo atingir um porcentual de 10 a 15%. Neste trabalho, encontramos em pouco mais de 4% dos RNs. Assim, o diagnóstico precoce da catarata congênita, bem como a realização da facectomia e correção da ametropia em tempo
hábil determinam a resposta visual do indivíduo.
A proporção de cegueira causada por ROP é
muito influenciada pelo nível de cuidado neonatal
Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternidades públicas em Manaus
(disponibilidade de recursos humanos, equipamentos, acesso e qualidade de atendimento), assim como
pela existência de programas eficazes de triagem e
tratamento. Por conseguinte, existe uma grande variabilidade de ocorrência da doença em países desenvolvidos e em desenvolvimento. (6) Neste trabalho,
observamos dentre os RNs, com alteração ocular
(46,4%), cerca de 70 % dos casos, algum estágio de
ROP, ressaltando que todas as maternidades são unidades de referência de tratamento intensivo para
bebês de alto risco.
Em relação às uveites, encontrou-se em 2,5% dos
RNs, sendo a lesão retinocoroideana da toxoplasmose a
manifestação mais importante da doença, em especial
ao afetar a mácula, pois leva a perda permanente da
capacidade visual, implicando em detrimento da qualidade de vida, com restrições ocupacionais, econômicas,
sociais e psicológicas.
Neste contexto, a assistência oftalmológica aos
RNs nas maternidades do SUS no Amazonas iniciou-se
com um trabalho, objetivando o maior grau de
resolutividade possível, onde a maioria dos atendimentos necessitou de tratamento clínico; os de intervenção
cirúrgica (cataratas, estrabismos e ROP) foram encaminhados para unidades de saúde capacitada de recursos
cirúrgicos para a resolução dos casos.
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
ABSTRACT
13.
Purpose: Determine the type and frequency of diagnosis
of newborn seen in the ambulatories, ICU and ITU at the
Public Maternities in Manaus. Methods: We present a
retrospective study done at the Public Maternities in
Manaus, Amazon state. We include all patients seen during
thirty months (september 2005 to march 2008). The study
was submitted and approved by the head of health units
that allowed the execution of the study without restrictions.
Results: Of the total 4.591 patients seen, 1.880 (40,9%)
were from at the Balbina Mestrinho Maternity, while 1.360
(29,6%) were seen at the Ana Braga Maternity, 788
(17,2%) at the Nazira Daou Maternity, 315 (6,9%) Azilda
Marreiro Maternity and 248 (5,4%) at the Alvorada
Maternity. The type of diagnoses were found: Normal
Newborn in 2.462 (53,6%) cases e 2.129 (46,4%) cases of
Ocular alterations newborn - 69,8% cases of ROP, 18,9%
cases of conjunctivitis, 4,1% cataract, 3,6% cases of
strabismus, 2,5% uveitis, 0,8% ocular congenital
abnormalities. Conclusions: Almost half of patients showed
the ocular alterations: ROP, conjunctivitis, cataract,
strabismus, and uveitis.
Keywords: Eye diseases/diagnosis; Eye health,
Infant, newborn
225
14.
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Endereço para correspondência
José Cavalcanti Campos Júnior
Av. Professor Nilton Lins, nº 500 - Casa 27
Bairro Flores
CEP 69058-400 - Manaus (AM), Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 222-5
ARTIGO ORIGINAL
226
Espessura central da córnea:
catarata congênita, pseudofacia e afacia
Central corneal thickness: congenital
cataracts, pseudophakia and aphakia
Weika Eulálio de Moura Santos1, José Joarez de Siqueira Junior2, Gustavo Salomão3, José Ricardo Carvalho
Lima Rehder4
RESUMO
Objetivo: Comparação da espessura central da córnea entre crianças com cristalino
transparente (controle), catarata, pseudofácicas e afácicas. Estudo prospectivo,
observacional. Métodos: Noventa e quatro olhos de 47 crianças foram submetidos à
medida da espessura central corneana (ECC) e comparou-se o grupo controle (cristalino transparente) aos pacientes que apresentavam catarata, afacia ou pseudofacia. Pacientes com Síndrome de Down, aniridia, Síndrome de Marfan, glaucoma, anormalidades
do segmento anterior ou pressão intraocular maior que 30 mmHg foram excluídos do
estudo. Resultados: Dos 94 olhos estudados, 52 faziam parte do grupo controle com ECC
média 533,6 µm. No grupo com catarata (n=27) a ECC média foi de 532,3 µm, enquanto
no grupo de afácicos (n=8) e pseudofácicos (n=12) de 585,63 µ e 585,7 µ, respectivamente. Conclusão: A espessura central da córnea é semelhante em olhos com catarata
congênita e olhos fácicos, sendo mais espessa após a cirurgia de catarata com ou sem
implante de lente intraocular.
Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Catarata/congênito;
Pseudofacia; Afacia
1
Estagiário do 3º ano do Setor de Oftalmopediatria da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;
Estagiário do 3º ano do Setor de Córnea e Patologia Externa da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo Andre (SP),Brasil;
3
Chefe do Setor de Oftalmopediatria da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP),
Brasil;
4
Professor Titular da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil.
2
Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil
Recebido para publicação em: 22/9/2009 - Aceito para publicação em 5/5/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 226-9
Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia
INTRODUÇÃO
A
tonometria de aplanação de Goldmann tem
sido o padrão ouro para a medida da pressão
intraocular desde sua introdução em 1956(1) e
pode ser falseada pela variação da espessura central
corneana (ECC) em adultos (2,4) e crianças. (4,6)
A medida da ECC através do paquímetro óptico
foi descrita pela primeira vez em 1951 por Maurice e
Giardini. O primeiro paquímetro ultrassônico foi descrito por Kremer em 1980. (7)
A ECC é menor na área central, aumentando em
direção à periferia. A córnea da criança prematura e
recém-nascida é mais espessa que a córnea do adulto;
após 48 horas do nascimento, a córnea já está menos
espessa e próximo aos 3 anos atinge o valor definitivo. (7)
Crianças com história de catarata congênita que são
afácicas ou pseudofácicas possuem ECC maior que crianças
com cristalino transparente(8,9), mas é desconhecido se o aumento da espessura central da córnea ocorre antes da cirurgia ou se desenvolve após a mesma. O glaucoma é uma
consequência comum em cirurgia de catarata congênita(10),
e uma espessura corneana fora dos limites normais talvez
seja um fator importante no diagnóstico e conduta de crianças pseudofácicas e afácicas com glaucoma, pois o efeito da
ECC pode falsear a medida da pressão intraocular (PIO).
MÉTODOS
Crianças atendidas no ambulatório de
Oftalmopediatria do Instituto de Olhos da Faculdade de
Medicina do ABC entre agosto de 2006 a setembro 2008
participaram do estudo, sendo incluídas aquelas com história de catarata congênita, afácicas, pseudofácicas e com
cristalino transparente.
Pacientes com história de cirurgia de glaucoma
ou com diagnóstico conhecido de glaucoma, idade acima de 15 anos, anormalidades do segmento anterior, pressão intraocular maior que 30 mmHg, incapacidade de
cooperar com a mensuração da ECC, bem como pacientes com Síndrome de Down (11), Aniridia (12) e Síndrome
de Marfan (13), que estão associados com uma espessura
central da córnea alterada, foram excluídos do estudo.
A coleta de dados incluiu: idade, sexo, história de
cirurgia, diagnóstico ocular, ECC e tonometria de
aplanação de Perkins. A mensuração padrão da ECC foi
realizada previamente em alguns dos pacientes do estudo. Para anestesia da córnea, cloridrato de
proximetacaína 0,5% tópico foi instilado e com a sonda
do paquímetro ultrassônico no centro da córnea, dez
medidas foram anotadas para cada olho. O paquímetro
utilizado para mensuração foi OcuScan (Alcon)®, fór-
227
mula Herndon e a mensuração foi realizada por um único examinador.
Cada olho de cada grupo foi avaliado individualmente. Os grupos avaliados foram comparados separadamente com o grupo controle. Foi utilizado o Teste de
Correlação de Spearman e o Teste de Kruskal-Wallis.
RESULTADOS
Noventa e quatro olhos de quarenta e sete pacientes foram incluídos no estudo, sendo vinte e nove pacientes do sexo masculino e dezoito do feminino, com a
média de idade de 5,5 anos (variando de 1 mês a 15
anos). Os participantes foram separados em 4 grupos:
controle (Tabela 1), catarata (Tabela 2), afácicos (Tabela 3) e pseudofácicos (Tabela 4) e avaliados em relação
a ECC, idade e pressão intraocular.
Dos 94 olhos, 52 faziam parte do grupo controle e a
média da ECC foi 533,6 µm.A média da ECC dos pacientes
com catarata foi 532,3 µm, enquanto no grupo afácico e
pseudofácico foi de 585,63 µm e 585,7 µm, respectivamente (Tabela 5). No grupo controle e no grupo pseudofácico,
com média de idade de 7 anos, não houve correlação significativa entre os valores de ECC, PIO e idade. Em
contrapartida, nos grupos com catarata e afácicos, observamos um aumento da pressão intraocular com o aumento da
idade, com média de 5 e 2,8 anos, respectivamente.
Dez olhos possuíam catarata congênita unilateral e a média da ECC do olho com catarata antes da
cirurgia era maior que o olho contralateral (controle):
527,3 µm e 514 µm, respectivamente (Tabela 6).
DISCUSSÃO
No nosso estudo, os vinte pacientes submetidos à
cirurgia de catarata não desenvolveram glaucoma até o
presente momento. Sabe-se que olhos afácicos de crianças possuem uma espessura central da córnea maior que
olhos fácicos (8,9). Kelly et al. recentemente relataram
um aumento de 45% de crianças afácicas (maior ECC)
que desenvolveram glaucoma (14). Se o aumento da ECC
é um fator protetor contra o desenvolvimento do
glaucoma como sugeriu Ocular Hypertension Treatment
Study (15) , por que estas crianças evoluíram com
glaucoma? Esses autores relataram também que um
maior tempo de afacia se correlacionou com uma maior
média na espessura central da córnea(14). Nilforushan e
associados relataram em um estudo semelhante, um aumento na ECC em crianças afácicas comparadas com
crianças fácicas de idade e contagem celular endotelial
semelhante. (16) Porém, não observamos no presente estudo correlação entre duração do estado de afacia e au-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 226-9
228
ECC
PIO
Idade
Santos WEM, Siqueira Junior JJ, Salomão G, Rehder JRCL
Tabela 1
Tabela 2
Grupo controle
Grupo com catarata
Descritiva
Descritiva
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
533,6
44,7
449
632
11,7
2,2
6
16
7,3
3,5
9
15,0
ECC
PIO
Idade
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
532,3
45,0
449
621
10,7
2,8
7
15
5
3,9
1
15,0
Nesse grupo (n=52) não houve correlação significante entre os
valores de ECC, PIO e Idade;
Teste de Correlação de Spearman ECC x PIO: r = -0,143; p =
0,312 / ECC x Idade: r = 0,065; p = 0,646 / PIO x Idade: r = 0,232;
p = 0,098
Nesse grupo (n=27) houve correlação significante entre os valores de PIO e Idade; ECC x PIO: r = 0,071; p = 0,726 / ECC x Idade:
r = -0,213; p = 0,287 / PIO x Idade: r = 0,533; p = 0,004 (aumento
de PIO com aumento de idade)
Tabela 3
Tabela 4
Grupo afácico
Grupo pseudofácico
Descritiva
Descritiva
ECC
PIO
Idade
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
585,63
54,764
510
662
10,50
2,726
7
13
2,875
3,6354
1
10,0
ECC
PIO
.Idade
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
Média
Desvio padrão
Mínimo
Máximo
585,7
79,6
487
730
11,4
2,7
7
14
7,0
2,8
3,0
10,0
Nesse grupo (n=8) houve correlação significante entre os valores
de PIO e Idade; Teste de Correlação de Spearman ECC x PIO: r =
-0,128; p = 0,763 / ECC x Idade: r = -0,024; p = 0,955 / PIO x Idade:
r = 0,910; p = 0,002 (aumento de PIO com aumento de idade)
Nesse grupo (n=12) não houve correlação significante entre os
valores de ECC, PIO e Idade; Teste de Correlação de Spearman
ECC x PIO: r = -0,157; p = 0,627 / ECC x Idade: r = 0,403; p =
0,194 / PIO x Idade: r = 0,556; p = 0,060
mento da ECC durante um ano de acompanhamento.
Verificamos que olhos pseudofácicos (585,7µm [n=
12]) e olhos afácicos (585,63 µm [n=8]) possuíam maior
ECC que olhos fácicos (533,6 µm [n=52]) e olhos com
catarata (532,3 µm [n=27]).
A influência da idade na ECC não é clara. Day e
Gunderson (17) não encontraram diferença na ECC entre
um grupo de crianças mais jovens com 2 anos de idade e
um grupo com 18 anos de idade. Neste estudo, no grupo
controle e no grupo pseudofácico (média de idade de 7
anos) não houve correlação significativa entre os valores de ECC, PIO e idade. Entretanto, nos grupos com
catarata e afácicos, observamos um aumento da pressão
intraocular com o aumento da idade (5 e 2,8 anos res-
pectivamente). Nesses dois grupos (catarata e afácicos)
a média de idade era menor, sendo necessário avaliação sob sedação inalatória em alguns casos, podendo ter
ocorrido influência do anestésico na aferição da PIO.
A diferença na ECC entre os grupos sugere que o
aumento da espessura central da córnea ocorre após cirurgia. Porém, a razão deste aumento da ECC ser devido
aos danos causados às células endoteliais durante a remoção da catarata ou ser consequência do estado de
afacia ou pseudofacia permanece desconhecido. Uma
avaliação, a longo prazo, mais detalhada da ECC antes e
após a extração da catarata seria necessária para elucidar
esta questão; e assim avaliar seu papel no desenvolvimento de glaucoma nessas crianças.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 226-9
Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia
Tabela 5
REFERÊNCIAS
Teste de Kruskal-Wallis referente
à espessura central da córnea (ECC)
1.
Grupo
N
Média ECC
Controle
Catarata
Cirurgia sem lente
Cirurgia com lente
52
27
8
12
533,58
532,33
585,63
585,67
Significante (X2 = 9,266; p = 0,026); Houve diferenças significativas entre os valores médios de ECC, quando comparamos os
grupos entre si. Os grupos submetidos à cirurgia, com ou sem lente,
apresentam valores médios de ECC maiores que os dos grupos
controle e com catarata
N
Média
2.
3.
4.
5.
Tabela 6
6.
Teste de Correlação de Spearman
7.
Descritiva
N
Controle
10
514,0
229
8.
Catarata
10
527,3
Significante (r = 0,685; p = 0,029); Houve correlação significante e
positiva entre os valores de ECC, quando comparamos o olho com
catarata antes da cirurgia e o olho controle
ABSTRACT
Purpose: To evaluate central corneal thickness (CCT) in
phakic children (controls) and in those with cataracts,
pseudophakia and aphakia.Study prospective, observational
Methods: Central corneal thickness was measured in 94 eyes
of 47 children. Subjects with Down Syndrome, aniridia,
Marfan Syndrome, glaucoma, anterior segment
abnormalities or intraocular pressure over 30 mmHg were
excluded. Groups were compared for controls and for eyes
with pediatric cataracts, pseudophakia and aphakia. Results:
Twenty-nine patients were male and eighteen female and
the mean age was 5.5 years (range, 1 month to 15 years). Of
the 94 eyes, 52 were part of the control group and the CCT
average was 533.6 µm. The average measurement of the
CCT for all patients with cataract was 532.3 µm (n = 27).
The average CCT aphakia the group was 585.63 µm (n = 8)
and pseudophakic was 585.7 µm (n = 12). Conclusion: In the
absence of factors known to affect CCT (Down syndrome,
aniridia, and Marfan syndrome), CCT is similar in eyes with
pediatric cataracts and normal controls and increases after
cataracts surgery.
Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal
topography; Cataract/congenital; Pseudophakia; Aphakia
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
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Endereço para correspondência:
Weika Eulalio de Moura Santos
Rua Dr. Eduardo Amaro, nº 99, Apto 1814 - Paraíso
CEP 04104-080 - São Paulo (SP),Brasil
Tel: (11) 8343-3843
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 226-9
ARTIGO ORIGINAL
230
Desempenho visual após implante de uma
lente intraocular asférica multifocal difrativa
Visual performance after implantation of an aspheric
multifocal diffractive intraocular lens
Leonardo Akaishi1, Camila Brito Messias2, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a acuidade visual a distancia, intermediária e perto após o implante
de uma lente intraocular (LIO) asférica multifocal difrativa AcrySof® ReSTOR®
SN6AD1. Métodos: Estudo prospectivo de 50 pacientes com catarata submetidos à
facoemulsificação e implante de LIO AcrySof® ReSTOR®. Foram avaliados acuidade
visual sem correção (AVSC), acuidade visual com correção (AVCC) para longe,
acuidade visual para perto corrigida para longe (AVPC) e acuidade visual intermediária corrigida para longe (AVIC). Um questionário de satisfação e fenômenos visuais
foi administrado ao final do estudo. Resultado: Após três meses de cirurgia, a média das
acuidades (logMAR) era: AVSC, 0,05 ± 0,07; AVCC, 0,00 ± 0,01; AVPC, 0,00 ± 0,0, e
AVIC, 0,15 ± 0,05. A AVCC e AVPC era de 20/25 ou melhor em todos os pacientes, sendo
a AVIC J3 ou melhor em 83% dos pacientes. Pacientes relataram excelente desempenho visual nas questões relacionadas a atividades para distância, intermediário, e perto
com pouca ou nenhuma dificuldade. Nenhum paciente relatou halos ou ‘glare’ severos,
sendo os mesmos caracterizados entre nenhum a moderado. Conclusão: A LIO asférica
AcrySof® ReSTOR® SN6AD1 mostrou excelentes resultados na visão para longe, perto e intermediário, além de apresentar uma baixa incidência de fenômenos visuais.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01065064
Descritores: Lentes intraoculares; Acuidade visual; Avaliação; Satisfação do paciente
1
Mestre, Chefe do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;
Estagiária do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;
3
Doutor, Médico Assistente do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;
2
Trabalho realizado no Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil.
Os autores não apresentam nenhum interesse financeiro no material apresentado.
Recebido para publicação em: 20/2/2010 - Aceito para publicação em 27/6/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 230-5
Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativa
INTRODUÇÃO
A
história do desenvolvimento das lentes
intraoculares (LIOs) está relacionada à idéia
de se alcançar a melhor acuidade visual associada a uma excelente função visual, aliados ao menor
número de complicações possíveis. Partindo deste princípio, a invenção de novos materiais e diferentes modelos têm influenciado no aparecimento e aperfeiçoamento de novas LIOs.
O implante de LIOs que ofereçam correção visual
refracional completa em todas as distâncias é o objetivo
principal na cirurgia refrativa baseada na retirada do cristalino. Hoje o implante de LIOs multifocais parece ser a
forma mais eficaz de se atingir estes objetivos. No presente, uma grande variedade de modelos de LIOs multifocais
encontra-se a disposição. Entre elas encontram-se lentes
difrativas como a AcrySof ® ReSTOR ® (Alcon
Laboratories) e Tecnis ZMA00 (AMO, Abbott Medical
Optics), lentes refrativas como a ReZoom (AMO), lentes
pseudoacomodativas como a Crystalens (Bausch &
Lomb), e diversos novos modelos de LIOs. (1-3)
Diversos estudos envolvendo a LIO AcrySof®
ReSTOR® relatam resultados visuais satisfatórios. (3,5)
Recentemente foi realizada mudança na plataforma
desta LIO tornado-a asférica. O objetivo da plataforma
asférica seria reduzir os fenômenos visuais associados
às diversas LIOs multifocais e aumentar a profundidade
de foco, com isso, melhorando a qualidade visual. Além
da mudança na plataforma, uma nova LIO Acrysof®
ReSTOR® foi desenvolvida com uma menor adição
(+3,00 D), equivalente a aproximadamente +2,40 D no
plano dos óculos, diferente da adição padrão (+4,00 D),
equivalente a aproximadamente +3,20 D no plano dos
óculos. Para os pacientes, essa mudança teoricamente
levaria o foco para perto, a uma posição mais fisiológica
e possibilitaria uma melhor visão intermediária.
O objetivo deste trabalho é avaliar a acuidade
visual para longe, intermediário, e perto dos pacientes
submetidos ao implante desta nova LIO AcrySof ®
ReSTOR® SN6AD1.
MÉTODOS
Este estudo clínico, prospectivo e intervencionista,
foi desenvolvido no Setor de Catarata do Hospital
Oftalmológico de Brasília - HOB, após ter sido analisado
o protocolo e aprovado pelo Comitê de Ética Médica do
HOB. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram informados, de forma detalhada, sobre a natureza da investigação, técnica cirúrgica, possíveis riscos e complicações
e alternativas de tratamento. Antes da cirurgia e após os
devidos esclarecimentos, todos os pacientes assinaram o
Termo de Consentimento incluído na pesquisa.
231
Foram selecionados, consecutivamente, 70 pacientes, portadores de catarata, examinados no ambulatório de Catarata e Refrativa do Hospital Oftalmológico
de Brasília. Dentre os casos, 50 foram selecionados pelo
preenchimento dos critérios de inclusão e constituíram
a amostra do estudo. Estes pacientes procuraram o setor
de catarata do HOB por demanda espontânea ou foram
referenciados por outros setores do mesmo hospital, entre março e junho de 2009.
Os dados coletados incluem sexo, idade, contagem
endotelial (CE) pré-operatória, acuidade visual sem correção (AVSC) pré e pós-operatória, acuidade visual com correção (AVCC) para longe, acuidade visual para perto
corrigida para longe (AVPC) a uma distância de 40 cm e
acuidade visual intermediária corrigida para longe (AVIC)
a uma distância de 60 cm, equivalente esférico (EE) pré e
pós-operatório, e complicações. Neste estudo, as medidas
de acuidade visual foram registradas em logMAR.
Os critérios de inclusão eram comprometimento
visual bilateral e motivação pelo paciente quanto ao
desejo de não utilizar ou reduzir a necessidade de correção visual para perto e longe. Os critérios de exclusão
foram: cirurgia ocular prévia, olho único, alteração
sistêmica que pudesse alterar a cicatrização pós-operatória (diabetes mellitus, doenças autoimunes, doenças do
tecido conjuntivo), enfermidade ocular pré-existente que
pudesse alterar a acuidade visual ou contraindicar a cirurgia (doença ocular herpética, olho seco moderado ou
grave, uveíte, glaucoma, doenças retinianas), falta de
colaboração para efetuar exames e a cirurgia, e complicações per-operatórias.
A avaliação pré-operatória foi realizada em ambos
os olhos, dentro do período de 30 dias antes da cirurgia, e
incluiu uma revisão da história clínica e oftalmológica dos
pacientes e uma série de exames oculares.
A LIO utilizada neste estudo foi a AcrySof®
ReSTOR® modelo SN6AD1. Essa LIO combina uma
função difrativa apodizada central e uma refrativa periférica. A parte óptica difrativa apodizada ocupa a zona
de 3,6 mm centrais na superfície anterior da LIO, e compreende 9 degraus concêntricos que gradualmente diminuem a altura, criando bifocalidade de perto para longe. A parte refrativa encontra-se perifericamente, ao
redor da região difrativa. Esta área direciona a luz para
um ponto focal distante em pupilas de maior diâmetro e
é responsável para visão à distância. A LIO apresenta
um desenho biconvexo simétrico com uma superfície
anterior asférica que seria responsável por reduzir a
aberração esférica (aberração esférica desta LIO é 0,10 µm numa pupila de 6,0 mm). A superfície óptica
asférica é responsável por um afinamento da LIO de
aproximadamente 4,5% em comparação ao modelo esférico para uma LIO de 20,0 D. O diâmetro total da LIO
é de 13,0 mm e o diâmetro óptico de 6,0 mm. A adição
presente nesta LIO multifocal é de + 3,0 D.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 230-5
232
Akaishi L, Messias CB, Tzelikis PFM
Todos os pacientes foram operados da mesma maneira. No pré-operatório os pacientes utilizaram colírio antibiótico de quinolona de 4ª geração gatifloxacina (Zymar®,
Allergan, EUA) ou moxifloxacina (Vigamox®, Alcon,
EUA) 4 vezes por dia (6/6h), dois dias antes da cirurgia. No
dia da cirurgia, aproximadamente 30 min antes, iniciavase a dilatação pupilar com solução de tropicamida a 1%
(Mydriacyl®,Alcon, EUA) e cloridrato de fenilefrina a 10%
(Allergan, EUA), numa proporção de 1:1 (uma gota de 5
em 5 min, por 3 vezes). A anestesia em todos os casos foi
tópica, com instilação de cloridrato de lidocaína a 2%, geléia, (Astra Zeneca,Argentina) sem vasoconstrictor no fundo de saco conjuntival, iniciado 30 min. antes da cirurgia,
duas vezes, com intervalo de 10 min. Por via endovenosa
foi utilizado 1,0 mg de midazolam 5,0 mg/ml (Roche, Brasil). Após assepsia e antisepsia da pele com iodo-povidona
a 10% (Cinord Sul, Brasil), equivalente a 1% de Iodo ativo,
um campo plástico adesivo era colocado em contato com
as pálpebras dos pacientes, de forma a isolar os cílios do
campo operatório, e o blefarostato inserido. Uma solução
de iodo-povidona a 3% (Ophthalmos, São Paulo) foi usada
com finalidade antiséptica no fundo de saco conjuntival
após anestesia tópica.
Na cirurgia, inicialmente era realizada
paracentese de 0,8 mm de tamanho. Em todos os casos, a
incisão foi em córnea clara com sulco prévio de 300 µm
de profundidade e 2,2 mm de extensão com lâmina de
diamante. O humor aquoso foi substituído pelo
viscoelástico, contendo hialuronato de sódio a 3% e sulfato de condroitina a 4% (Viscoat®, Alcon, EUA) para
realização da capsulorrexe com o cistítomo no início,
sendo terminada com pinça de Utrata no sentido antihorário. O diâmetro da capsulorrexe variou de 5,0 mm a
5,5 mm. Para a emulsificação foi utilizado os aparelhos
Infiniti (Alcon) e Sovereign (AMO). Em todas as cirurgias as LIOs foram implantadas no saco capsular por
meio de injetores (Alcon Surgical Laboratories, EUA).
No período pós-operatório, o paciente foi orientado para utilizar topicamente: cetorolaco de trometamina
a 0,5% (Acular®, Allergan Produtos Farmacêuticos, São
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas,
gatifloxacina (Zymar®) ou moxifloxacina (Vigamox®)
quatro vezes ao dia por 10 dias, e acetato de prednisolona
a 1% (Predfort®, Allergan Produtos Farmacêuticos, São
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas.
Medicação analgésica via oral também foi prescrita em
caso de dor. Todos os pacientes foram avaliados no período pré-operatório e pós-operatório de 1 dia, 1, e 3 meses.
Um questionário relacionado à satisfação e a fenômenos visuais foi realizado ao final do estudo. A satisfação do paciente foi baseada em questões relacionadas
à visão para longe, intermediário, perto e direção noturna. A pontuação foi apresentada em uma escala que variava de 1 a 10, sendo 1 = incapacitante e 10 = excelente.
Os pacientes também foram questionados a respeito de
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 230-5
fenômenos visuais (‘glare’, halos) e orientados a responder de acordo com a seguinte escala de pontuação: 0 =
nenhum; 1 = mínimo; 2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso.
A avaliação estatística dos resultados foi realizada por meio da utilização do programa estatístico SPSS
para Windows, versão 12.0 Chicago: SPSS Inc; 2004. Foi
realizado test t para comparação dos resultados pré-operatórios com pós-operatórios. As diferenças foram consideradas significativas quando P < 0,01.
RESULTADOS
Foram avaliados prospectivamente 100 olhos de
50 pacientes, destes 35 (70,0%) eram homens e 15
(30,0%) mulheres, com média de idade de 64 ± 8,7 anos
(variando de 45 a 84 anos).
A contagem endotelial (CE) média pré-operatória resultou em 2302 ± 267 cél/mm2. O comprimento
axial (AL) médio no pré-operatório foi de 23,66 ± 1,10
mm. O poder médio da LIO implantada foi de + 21,39 ±
3,40 D (Tabela 1).
No exame pré-operatório observava-se uma média de AVSC (logMAR) de 0,59 (20/80) (DP: ± 0,33),
variando de 0,01 a 1,30. No período pós-operatório, após
1 mês a média de AVSC era de 0,05 (20/23) (DP: ± 0,06)
(P<0,01), e ao final de 3 meses a média de AVSC era de
0,05 (20/23) (DP: ± 0,07) (P<0,01). Em ambos os períodos foi possível observar uma diferença significativa
entre o pré e o pós-operatório. Ao final de 3 meses,100,0%
dos casos (100 olhos) apresentavam AVSC melhor ou
igual a 0,30 logMAR (20/40), 89,0% (89 olhos) AVSC
melhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25), e 54,0% (54
olhos) AVSC melhor ou igual a 0,00 logMAR (20/20).
No exame pré-operatório, a média da AVCC para
longe era de 0,18 (20/30) (DP: ± 0,15), variando de 0,00
a 0,70. No período pós-operatório, após 1 mês a média
de AVCC para longe era de 0,00 (20/20) (DP: ± 0,03)
(P<0,01), e ao final de 3 meses a média era de AVCC
para longe era de 0,00 (20/20) (DP: ± 0,01) (P<0,01).
Em ambos os períodos foi possível observar uma diferença significativa entre o pré e o pós-operatório. Ao
exame final de 3 meses, a AVCC era melhor ou igual a
0,10 logMAR (20/25) em 100,0 % dos olhos e melhor ou
igual a 0,00 logMAR (20/20) em 99,9% dos olhos.
Ao final de 3 meses de seguimento, 100,0% dos
pacientes apresentavam acuidade visual para perto
corrigida para longe (AVPC) de J1 ou melhor. Em relação à acuidade visual intermediária corrigida para longe (AVIC), 96,0% dos pacientes eram J4 ou melhor, 83%
eram J3 ou melhor, e 35% J2 ou melhor (Tabela 2).
O EE médio pré-operatório na refração dinâmica era de 1,13 D (DP: ± 3,39), variando de -4,50 D à +
7,00 D. No seguimento de 1 mês pós-operatório, a média
do EE era de -0,18 (DP: ± 0,36), variando de -1,00 D a +
Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativa
233
Tabela 1
Características demográficas dos pacientes avaliados
Características
Pacientes /nº olhos
Média Idade (anos)
Sexo (masculino/feminino)
Poder médio LIO (D)
Comprimento axial médio (mm)
Equivalente esférico pré-operatório (D)
Equivalente esférico pós-operatório (D)
50 / 100
64 ± 8,7
35 / 15
+ 21,39 ± 3,40
23,66 ± 1,10
1,13 ± 3,39
-0,20 ± 0,33
Tabela 2
Resultado da acuidade visual para longe, intermediário
e perto ao final de 3 meses de seguimento
Medidas
Pré-operatório Pós-operatório Valor P
AVSC (média)
AVSC de 20/25 ou melhor, n (%)
AVSC de 20/40 ou melhor, n (%)
AVPC (média)
AVPC de J1 ou melhor, n (%)
AVIC (média)
AVIC de J3 ou melhor, n (%)
AVCC (média)
0,59 ± 0,33
5 (5%)
26 (26%)
0,18 ± 0.15
0,05 ± 0,07
89 (89%)
100 (100%)
0,00 ± 0,0
100 (100%)
0,15 ± 0,05
83 (83%)
0,00 ± 0,01
<.001
<,001
AVSC: acuidade visual sem correção; AVPC: acuidade visual para perto corrigida para
longe a uma distância de 40 cm; AVIC: acuidade visual intermediária corrigida para
longe a uma distância de 60 cm; AVCC: acuidade visual com correção para longe
Medidas em logMAR.
Tabela 3
Resultado do questionário relacionado à satisfação
e a fenômenos visuais realizado 3 meses após a cirurgia
Questão
*Qual o grau de satisfação com
o resultado visual obtido após a cirurgia?
Qual o grau de dificuldade em relação à seguinte tarefa:
Visão para longe?
Visão para perto?
‘Glare’?
Visão noturna?
Halos?
Assistir TV?
Realizar leitura (jornal, revista)?
Cozinhar?
Direção noturna?
Computador?
Utilizar celular?
Barbear / Maquiagem?
Realizar compras?
Média de pontos ±
DP (Variação)
8,48 ± 1,16 (6 a 10)
0,16 ± 0,37 (0 a 1)
0,04 ± 0,19 (0 a 1)
0,54 ± 0,76 (0 a 2)
0,40 ± 0,57 (0 a 2)
1,08 ± 0,48 (0 a 2)
0,18 ± 0,38 (0 a 1)
0,00 ± 0,0 (0 a 0)
0,00 ± 0,0 (0 a 0)
0,42 ± 0,57 (0 a 2)
0,58 ± 0,64 (0 a 2)
0,00 ± 0,0 (0 a 0)
0,00 ± 0,0 (0 a 0)
0,00 ± 0,0 (0 a 0)
(*) Escala de satisfação com pontuação que variava de 1 a 10, sendo 1 = incapacitante
e 10 = excelente
Escala referente a todas as outras questões com a seguinte pontuação: 0 = nenhum; 1 =
mínimo; 2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 230-5
234
Akaishi L, Messias CB, Tzelikis PFM
0,50 D. No seguimento de 3 meses, a média do EE era de
-0,20 (DP: ± 0,33), variando de -0,75 D a + 075 D. Ao
final de 3 meses de seguimento, nenhum olho necessitou
de uma segunda intervenção. Nenhuma complicação pósoperatória grave foi observada como edema corneano,
bloqueio pupilar, descolamento de retina e endoftalmite.
O questionário referente à satisfação dos pacientes mostrou que a grande parte dos pacientes estava satisfeita com o resultado visual obtido com a LIO implantada (média de pontos 8,48 ± 1,16; variando de 6 a 10).
Todos os pacientes relataram um bom desempenho visual nas atividades para longe, perto e intermediário.
Nenhum paciente relatou halos ou ‘glare’ severos ou
incapacitantes, sendo citado apenas como leve a moderado por alguns pacientes (Tabela 3).
DISCUSSÃO
Diversos estudos que avaliaram os resultados funcionais e a qualidade de vida, envolvendo pacientes submetidos ao implante da LIO AcrySof® ReSTOR® mostraram que essa LIO é capaz de melhorar a acuidade
visual para perto e manter ao mesmo tempo uma boa
acuidade visual para longe. (4-8) Pacientes submetidos a
implante de LIO multifocal relatam uma menor dependência dos óculos, quando comparados a pacientes submetidos a implante de LIO monofocal. No entanto, é
comum a queixa destes pacientes em relação às atividades realizadas a uma distância intermediária. No presente estudo, nós avaliamos o desempenho visual da nova
LIO AcrySof® ReSTOR® asférica. Trata-se de uma LIO
baseada na antiga ReSTOR® asférica que além de apresentar uma superfície óptica modificada com a
tecnologia asférica apresenta também uma menor adição para perto, o que resultaria num aumento da distância focal e melhor desempenho na visão intermediária.
No presente estudo encontramos excelente AVCC
(média logMAR 0,00 ± 0,01), com todos os pacientes apresentando AVCC de 20/25 ou melhor ao final de 3 meses. A
acuidade visual sem correção também apresentou ótimos resultados, com 89,0% dos pacientes alcançando
AVSC melhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25). Resultado semelhante foi obtido por Alfonso et al.(9) ao estudarem 40 olhos de 20 pacientes submetidos ao implante da
LIO AcrySof® ReSTOR® SN6AD1. Neste estudo, foi observada uma excelente AVCC (média logMAR -0,064 ±
0,04), com todos os pacientes apresentando AVCC de 20/
25 ou melhor e 90,0% dos pacientes alcançando AVSC
melhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25) ao final de 6
meses. Kohnen et al.(6) em um estudo, envolvendo 118 pacientes que receberam a LIO esférica AcrySof ReSTOR
SA60D3, encontraram excelente resultado na AVCC
(média logMAR -0,05; 97,5% dos pacientes 20/25 ou
melhor) e AVSC (83,9% dos pacientes 20/25 ou melhor)
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 230-5
ao final de 120 a 180 dias de seguimento.
No nosso estudo, a LIO asférica com adição de
+3,00 D apresentou excelente resultado no desempenho para perto, com todos os pacientes obtendo acuidade
visual para perto corrigida para longe (AVPC) de J1
(média logMAR 0,00 ± 0,0). No estudo de Alfonso et
al.,(9), envolvendo a mesma LIO, os mesmos também
obtiveram 100% dos pacientes com AVCP de 20/25 ou
melhor (média logMAR -0,04). Em outro estudo de Alfonso et al.,(10) envolvendo a LIO asférica AcrySof®
ReSTOR® com adição de +4,00 D, mais uma vez 100%
dos pacientes obtiveram uma AVPC de 20/25 ou melhor.
Centurion et al.,(4) em um estudo envolvendo 100 olhos
que receberam o implante da LIO AcrySof® ReSTOR®
SN60D3, observaram uma acuidade visual para perto
sem correção de 20/25 ou melhor em 100% dos pacientes e 20/20 ou melhor em 95%. Apesar da nova LIO
AcrySof® ReSTOR® asférica (+3,00 D) apresentar uma
adição inferior (uma dioptria a menos) a LIO AcrySof®
ReSTOR® asférica prévia (+4,00 D), os resultados visuais obtidos para visão perto são semelhantes entre as
duas LIO. No entanto, deve ser lembrado que a LIO
AcrySof® ReSTOR® SN6AD1 com adição de +3,00 D é
equivalente a um óculos com adição de +2,40 D, portanto, com bom desempenho a 40 cm de distância. É de se
esperar que a LIO AcrySof® ReSTOR® SN60D3 com
adição de +4,00 D (equivalente a um óculos de +3,20 D)
apresente um desempenho superior a essa LIO caso as
medidas para perto sejam realizadas a uma distância
inferior a 40 cm. Essa observação deve ser lembrada e
transmitida ao paciente para que o mesmo possa escolher sua LIO de acordo com o interesse na sua distância
focal para perto.
Em relação à acuidade visual intermediária a
nova LIO AcrySof® ReSTOR® SN6AD1 apresentou
bons resultados no presente estudo. Ao final de 3 meses,
a média logMAR era de 0,15 ± 0,05 a uma distância de
60 cm, com 83% dos pacientes obtendo J3 ou melhor, e
35% J2 ou melhor. No trabalho de Alfonso et al.,(9) a
média de acuidade visual intermediária foi ainda melhor (média logMAR 0,036 e 0,14 a uma distância de 60
cm e 70 cm, respectivamente), com 75% dos pacientes
atingindo J2 ou melhor a 60 cm de distância. Em outro
estudo de Alfonso et al.,(10) utilizando a LIO AcrySof®
ReSTOR® SN6AD3, a média de acuidade visual intermediária foi bastante inferior (média logMAR 0,35 e
0,40 a uma distância de 60 e 70 cm, respectivamente),
com apenas 1% dos pacientes atingindo J2 ou melhor a
60 cm de distância. Vries et al., (11) em um estudo
prospectivo, envolvendo 44 olhos submetidos ao implante da LIO AcrySof® ReSTOR® SA60D3, observaram
uma visão intermediária média de 0,35 (logMAR) a
uma distância de 60 cm após 3 anos de seguimento. O
que é possível verificar nos estudos apresentados é que
Desempenho visual após implante de uma lente intraocular asférica multifocal difrativa
a mudança na plataforma asférica e uma adição reduzida (+3,00 D) na nova LIO AcrySof® ReSTOR® SN6AD1
representa uma importante melhora função na questão
da acuidade visual intermediária.
O presente estudo também realizou um questionário de satisfação dos pacientes ao final de 3 meses de
seguimento e verificou que a LIO AcrySof® ReSTOR®
proporcionou uma excelente acuidade visual para longe e perto com uma média de satisfação de 8,48 numa
escala de 1 a 10 (1= incapacitante e 10=excelente).
Em relação aos distúrbios visuais como halos e ‘glare’
(presentes em 46% e 19% respectivamente), a grande
maioria dos pacientes classificou os mesmos entre ausente a moderado, sendo que em nenhum caso foi considerado severo. O que se observa em estudos envolvendo LIOs multifocais é que fenômenos visuais são
3,5x mais frequentes em pacientes submetidos a implante de LIO multifocal comparado a LIO monofocal,
apesar dos resultados de acuidade visual para longe
serem parecidos. (12) Nosso questionário foi capaz de
identificar uma baixa prevalência de sintomas visuais
e uma alta satisfação dos pacientes com o implante da
LIO multifocal.
Em conclusão, a LIO multifocal difrativa AcrySof®
ReSTOR® SN6AD1 proporcionou aos pacientes uma
boa acuidade visual para longe e perto, sendo ligeiramente inferior nas atividades a distância intermediária,
apesar de se mostrar superior as LIOs multifocais previamente estudadas. Além disso, apresentou uma alta satisfação por parte dos pacientes e uma baixa incidência
de fenômenos visuais. Estudos com maior seguimento e
com avaliação da sensibilidade ao contraste e análise
de frente de ondas são necessários para melhor esclarecimento da qualidade óptica das novas lentes multifocais.
ABSTRACT
Purpose: To evaluate distance, intermediate, and near
vision after aspheric multifocal diffractive AcrySof®
ReSTOR® SN6AD1 intraocular lens (IOL) implantation.
Methods: Prospective study of 50 patients with cataract
that had phacoemulsification and AcrySof® ReSTOR®
IOL implantation. Uncorrected distance vision acuity
(UDVA), corrected distance visual acuity (CDVA),
distance-corrected near visual acuity (DCNVA), and
distance-corrected intermediate visual acuity (DCIVA)
were measured postoperatively. A patient-satisfaction and
visual phenomena questionnaire was administered at the
end of the study. Results: Three months postoperatively,
the mean acuities (logMAR) were: UCDV, 0,05 ± 0,07;
CDVA, 0,00 ± 0,01; DCNVA, 0,00 ± 0,0, and AVIC, 0,15 ±
0,05. The CDVA and DCNVA were 20/25 or better in all
patients, with DCIVA of J3 or better in 83% of the patients.
Patients reported good performance for distance,
235
intermediate, and near visual tasks with no or minimal
difficulty with specific tasks. No patient reported severe
visual phenomena; halos and glare were rated as none to
moderate. Conclusion: The aspheric IOL AcrySof ®
ReSTOR® SN6AD1 provide good functional vision at far,
intermediate, and near distance, and a low incidence of
visual disturbances.
Keywords: Intraocular lenses; Visual acuity;
Evaluation; Patient satisfaction.
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Endereço para correspondência:
Patrick F. M. Tzelikis
SQN 203, bloco G, apto. 405
CEP 70833-070, Brasília - (DF),Brasil
E-mail: [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 230-5
ARTIGO ORIGINAL
236
Avaliação econômica das associações fixas
de prostaglandina/prostamida e timolol
no tratamento do glaucoma
e da hipertensão ocular
Economic evaluation of Prostaglandin/Prostamide
and timolol fixed combinations in the treatment
of glaucoma and ocular hypertension.
Ricardo Augusto Paletta Guedes1, Vanessa Maria Paletta Guedes2, Julia Linhares Borges3, Alfredo Chaoubah4
RESUMO
Objetivo: Avaliar o custo ao final de 5 anos, a efetividade e a relação custo-efetividade das
associações fixas de prostaglandina ou prostamida com timolol 0,5% para o tratamento do
glaucoma e da hipertensão ocular no Estado de Minas Gerais, Brasil. Métodos: Este estudo
transversal avaliou as seguintes associações fixas: bimatoprosta/timolol 0,5% (BT),
latanoprosta/timolol 0,5% (LT) e travoprosta/timolol 0,5% (TT). O custo foi calculado a
partir do número médio de gotas de 5 frascos de cada associação, da duração (dias) e do
preço máximo ao consumidor (PMC). A efetividade na redução da pressão intraocular
(PIO) foi obtida na literatura. Para cada uma das associações, calculou-se o custo diário,
mensal, anual e em 5 anos. A relação custo-efetividade foi definida como o custo em 5 anos
de cada percentual de redução da PIO. Resultados: O PMC, número médio de gotas por
frasco e a duração média (dias) foram, respectivamente: R$ 83,07; 109,4 e 54,7 para BT; R$
126,03; 97,0 e 48,5 para LT e R$ 97,47; 96 e 48,0 para TT.A capacidade de redução percentual
da PIO encontrada na literatura foi 35,10% para BT, 35,00% para LT e 34,70% para TT. O
custo em 5 anos para cada percentual de redução da PIO foi de R$ 61,02 para BT, R$ 104,71
para LT e R$ 82,53 para TT.A associação BT é dominante sobre as demais. Conclusões: BT
apresentou em 5 anos menor custo e maior efetividade que LT e TT.
Descritores: Glaucoma/economia; Glaucoma/quimioterapia; Pressão intraocular/economia; Pressão intraocular/quimioterapia; Anti-hipertensivos/economia; Antihipertensivos/administração & dosagem; Timolol/administração & dosagem; Timolol/
economia; Prostaglandinas F sintéticas/administração & dosagem; Prostaglandinas F
sintéticas/economia; Combinação de medicamentos; Análise custo-efetividade
1
Mestre em Saúde Coletiva; Especialista em glaucoma pelo Hospital des Quinze-Vingts (Paris, França); Pesquisador da Universidade
Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil;
2
Especialista em glaucoma pelo Hospital des Quinze-Vingts (Paris, França); Pesquisadora da Universidade Federal de Juiz de Fora UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil;
3
Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF);
4
Doutor, Professor do Departamento de Estatística e Pesquisador da Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF - Juiz de Fora (MG), Brasil
Instituição onde o estudo foi realizado: Universidade Federal de Juiz de Fora.
Os autores afirmam a inexistência de conflitos de interesse
Recebido para publicação em: 9/11/2009 - Aceito para publicação em 27/6/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 236-40
Avaliação econômica das associações fixas de prostaglandina/prostamida e timolol no tratamento do glaucoma...
INTRODUÇÃO
O
tratamento da hipertensão ocular e do
glaucoma consiste na redução da pressão
intraocular (PIO) a níveis que impeçam o aparecimento ou a progressão de neuropatia óptica (PIOalvo). A redução da PIO pode ser realizada através de
medicamentos, laser ou cirurgia.(1)
A terapia inicial do glaucoma e da hipertensão ocular é geralmente feita através do uso de colírios em
monoterapia. Caso haja uma redução suficiente da PIO,
com uma única medicação, aconselham-se controles periódicos. Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de
Glaucoma (SBG), nos casos em que a PIO-alvo não foi
atingida com uma medicação e houve pelo menos 10% de
redução da PIO, uma segunda droga deverá ser adicionada à primeira.(1,2) Dados do Ocular Hypertension Treatment
Study (OHTS) mostram que quase metade dos hipertensos
oculares necessitaram 2 ou mais drogas para atingirem a
PIO-alvo.(3) Já no Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT),
aproximadamente 70% dos portadores de glaucoma inicial usavam 2 ou mais medicamentos para atingirem a PIOalvo.(4) Quanto mais avançado o glaucoma, um maior número de colírios é necessário. Em uma avaliação
multicêntrica dos custos relacionados ao glaucoma na Europa, a média mensal de colírios por paciente variou de 1,1
nos casos iniciais a 2,4 nos casos mais avançados.(5)
As associações fixas de análogos de prostaglandinas
ou prostamida com o maleato de timolol a 0,5% foram recentemente introduzidas como opções terapêuticas válidas,
trazendo diversas vantagens. São colírios com duas medicações de efeitos complementares em um mesmo frasco. O
maleato de timolol a 0,5% reduz a produção do humor aquoso,
enquanto que os análogos de prostaglandina/prostamida,
aumentam o escoamento pela via não convencional. Por
serem utilizados uma vez ao dia, facilitam o regime
terapêutico, evitam o efeito wash-out, proporcionando uma
melhora da aderência e eficácia do tratamento. (6)
O objetivo deste estudo de fármaco-economia foi
uma análise de custo-efetividade das seguintes associações fixas para o tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular: bimatoprosta 0,03%/timolol 0,5% (BT;
Ganfort, Allergan, Inc, Irvine, CA, EUA); latanoprosta
0,005%/timolol 0,5% (LT, Xalacom, Pfizer, New York,
NY, EUA) e travoprosta 0,004%/timolol 0,5% (TT, DuoTravatan, Alcon, Fort Worth, TX, EUA).
MÉTODOS
Este estudo transversal avaliou o preço máximo
ao consumidor, no mês de novembro de 2009, (alíquota
do Imposto sobre Circulação de Mercadorias e Serviços,
237
ICMS, de 18% para o Estado de Minas Gerais) das diferentes apresentações farmacológicas das seguintes associações fixas: BT, LT e TT disponíveis no mercado em
relação a sua efetividade.
Os dados clínicos referentes à efetividade das
medicações estudadas foram obtidos do estudo de
Hommer et al. (7) Estes autores realizaram uma revisão
sistemática da literatura de ensaios clínicos
randomizados, envolvendo as associações fixas
supracitadas.
O custo das medicações foi obtido do guia das
farmácias (mês de novembro de 2009) através do
preço máximo ao consumidor. Os autores calcularam o número médio de gotas no frasco de cada uma
das medicações estudadas. Este cálculo foi realizado
da seguinte maneira: foi feita uma contagem do número de gotas em 5 frascos de cada associação fixa
(BT, LT e TT). Os frascos foram segurados com o
conta-gotas para baixo em uma angulação de 90°
pela mesma pessoa. Após a contagem das gotas, obteve-se a média e o desvio padrão para cada associação fixa estudada.
Uma vez obtido o número médio de gotas no frasco de cada associação fixa, calculou-se a duração média
do frasco, o custo diário, mensal, anual e em 5 anos.
A relação custo-efetividade foi definida como o
custo em 5 anos para cada unidade percentual de redução da PIO, sendo calculada pela divisão do custo em 5
anos de cada associação fixa por sua respectiva
efetividade (medida em percentual de redução da PIO).
Calculou-se ainda a razão de custo-efetividade
incremental (ICER). Seguindo as diretrizes para estudos econômicos do Ministério da Saúde brasileiro, foi
aplicada uma taxa de desconto de 5%.(8)
A robustez dos resultados de análise de custoefetividade foi testada através de análises de sensibilidade univariadas. Diferentes taxas de descontos (0 e
10%), bem como mudanças no custo das associações fixas e da duração do frasco (20% a mais em casos de
baixa aderência ou duração fixa de 30 dias para os casos
de desperdício de gotas) foram avaliadas.
Todos os cálculos foram feitos usando-se Excel
2007 (Microsoft).
RESULTADOS
O preço máximo ao consumidor, no mês de novembro de 2009, das medicações estudadas foi o seguinte: R$ 83,07 para a associação BT, R$ 126,03 para a
associação LT e R$ 97,47 para a associação TT.
A Tabela 1 mostra o número de gotas obtido na
contagem dos frascos, bem como o número médio de
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 236-40
238
Guedes RAP, Guedes VMP, Borges JL, Chaoubah A
Tabela 1
Número de gotas obtido na contagem dos frascos e o número
médio de gotas e o desvio padrão para cada associação fixa
Medicação
Frasco 1
Frasco 2
Frasco 3
Frasco 4
Frasco 5
Média
DP
BT
LT
TT
110
99
100
111
102
95
110
94
95
108
95
94
108
95
96
109,4
97,0
96,0
1,3
3,4
2,3
BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/
Timolol 0,5%; TT- associação fixa Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%; DP- desvio padrão
Tabela 2
Duração média do frasco (admitindo-se 1 gota em cada olho por dia sem
desperdício ou esquecimento), o custo diário, mensal, anual e em 5 anos para
cada associação fixa de medicações (preços em reais)
Medicações
Duração
média
(dias)
Custo
diário
(R$)
Custo
mensal
(R$)
Custo
anual
(R$)
Custo
em 5 anos
(R$)
BT
LT
TT
54,70
48,50
48,00
1,52
2,60
2,03
45,56
77,96
60,92
546,71
935,48
731,03
2.733,56
4.677,40
3.655,13
BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/
Timolol 0,5%; TT- associação fixa Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%.
Tabela 3
Análise de custo-efetividade das associações fixas
Medicações
BT
LT
TT
Custo em
5 anos
(R$) *
Efetividade
(% de redução da PIO) **
2.141,82
3.664,87
2.863,89
35,10
35,00
34,70
Relação
custo-efetividade
(R$ / %)
Custo
incremental
(R$)
Efetividade
incremental
(%)
ICER
(R$ / %)
61,02
104,71
82,53
-1.523,05
-722,07
0,1
0,4
Dominante
Dominado
Dominado
BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/Timolol 0,5%; TT- associação fixa
Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%; ICER- Razão de custo-efetividade incremental
* Custo em 5 anos com desconto de 5%.(8)
** Valores obtidos de Hommer A et al.(7)
gotas e o desvio padrão para cada associação fixa. A
duração do frasco, o custo diário, mensal, anual e em 5
anos para cada associação de medicações estudada está
demonstrado na Tabela 2.
A análise de custo-efetividade está apresentada
na Tabela 3. O custo de cada percentual de redução da
PIO ao final de 5 anos foi de R$ 61,02 para a associação
BT, R$ 104,71 para a associação LT e R$ 82,53 para a
associação TT. A associação BT é dominante sobre as
demais, pois possui uma efetividade maior com um custo
menor.
Na análise de sensibilidade, mudando-se a taxa
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 236-40
de desconto para 0% ou para 10%, não há mudança do
resultado, ou seja, a associação BT continua sendo dominante. Levando-se em consideração uma aderência de
80% para cada um dos medicamentos (ou seja, uma duração de 20% a mais de cada frasco) ou uma duração
fixa de 30 dias (admitindo-se desperdício de gotas), o
resultado também continua inalterado. Pela análise de
sensibilidade, seria preciso abaixar o custo da associação TT em 30% (custo de R$ 68,23 por frasco) e da
associação LT em 50% (custo de R$ 63,02 por frasco)
para que eles se tornem uma opção custo-efetiva comparável à associação BT.
Avaliação econômica das associações fixas de prostaglandina/prostamida e timolol no tratamento do glaucoma...
DISCUSSÃO
O custo com tratamento de doenças crônicas,
entre elas o glaucoma, têm um grande impacto no orçamento global da saúde.(9) Os economistas especializados
em saúde acreditam que a inovação nas tecnologias
médicas (fármacos, procedimentos médicos-cirúrgicos,
e equipamentos médicos) é o fator primário do aumento
do custo da saúde, observado nos últimos anos.(10)
Os recursos destinados à saúde são limitados, portanto estudos de avaliação econômica ganham cada vez
mais importância, por facilitar a tomada de decisões por
parte dos gestores da saúde. Os principais tipos de avaliação econômica de tecnologias em saúde são estudos de
custo-minimização, custo-efetividade, custo-benefício e custo-utilidade. Os estudos de custo-efetividade têm valor, pois
agregam no resultado tanto o custo desta tecnologia estudada quanto o resultado que ela proporciona.(10)
As prostaglandinas (e prostamida) são consideradas, na maioria das vezes, como as medicações de primeira escolha no tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular, graças ao perfil de segurança e eficácia.(1,2)
Guedes et al. estudaram qual seria a prostaglandina mais
custo-efetiva para a população brasileira. Neste estudo,
a bimatoprosta foi superior à latanoprosta e à
travoprosta.(11) Este mesmo resultado foi obtido por pesquisadores em outros locais do mundo.(12,13)
No entanto, em grande parte dos casos, faz-se necessário a adição de uma segunda droga com o objetivo
de se atingir a PIO-alvo.(3,4) As associações fixas de
prostaglandina/timolol foram recentemente incorporadas no mercado mundial e brasileiro. Ao disponibilizar
duas medicações de ações complementares em um mesmo frasco, elas têm a vantagem de facilitar a posologia,
aumentar a aderência e reduzir a PIO de maneira eficiente.(6) Diversos estudos mostraram a segurança clínica
e a eficácia destas associações fixas para o tratamento
clínico do glaucoma e da hipertensão ocular.(6)
Do ponto de vista econômico, Martinez et al., na
Espanha, concluíram que a associação fixa BT seria a
melhor opção. Nesse estudo, o custo de cada percentual
de redução da PIO ao final de 3 meses foi de 5,34 euros
para BT, 5,40 euros para LT e 5,45 euros para TT.(14)
Hommer et al. encontraram resultado semelhante ao
comparar os resultados de custo-efetividade das associações fixas em 5 países europeus: Reino Unido, Suécia,
Noruega, Itália e Espanha.(7)
No presente estudo, a associação fixa BT foi superior às demais quando avaliada do ponto de vista econômico. O custo para cada percentual de redução da PIO ao
final de 5 anos foi de R$ 61,02 para BT, R$ 104,71 para
LT e R$ 82,53 para TT. Isto leva uma razão de custo-
239
efetividade incremental (ICER) negativa, fazendo com
que a associação BT seja dominante sobre as demais.
Algumas razões podem ser apontadas para o resultado encontrado. A associação BT possui 0,5 ml a mais
no frasco do que as demais (3 ml versus 2,5 ml). Isto leva
a uma duração maior do frasco, consequentemente um
menor custo por gota. No estudo de Guedes et al. sobre a
relação de custo-efetividade das prostaglandinas, observa-se que o volume do frasco tem uma grande influência
no resultado de custo-efetividade (bimatoprosta em frascos de 5 ml é mais custo-efetiva que a bimatoprosta em
frascos de 3 ml).(11) Outra razão importante é que o preço máximo ao consumidor (PMC) da associação BT é
menor que das outras (R$ 83,07 versus R$ 126,03 para a
associação LT e R$ 97,47 para a associação TT). A combinação dos fatores citados: conteúdo maior do frasco e
PMC menor faz com que a associação BT tenha um
menor custo diário, mensal, anual e em 5 anos.
Além do fato de a associação BT ser mais barata,
existe ainda evidência de que ela é mais eficaz. Dados
da literatura compilados e analisados por Hommer et al.
mostram que a redução percentual média da PIO é de
35,1% para BT, 35,0% para LT e 34,7% para TT com
PIO média basal variando de 25,6 a 26,0 mmHg.(7)
Barnebey et al. encontraram uma redução média
percentual de 38,1% para a associação TT, (15) porém a
PIO basal média era de 30,2 mmHg, bem acima da médias dos outros estudos clínicos. Por esta razão, os autores
do presente estudo escolheram para efetividade os valores apresentados por Hommer et al.(7) Este estudo usa
dados clínicos secundários, portanto está sujeito a limitações. Os dados de efetividade foram obtidos de estudos diferentes, pois não há ainda na literatura uma comparação direta de maneira randomizada e prospectiva
entre as 3 associações fixas estudadas. A diferença observada na efetividade entre as associações fixas é muito pequena,(7) podendo-se levantar a questão da real
validade clínica desta diferença.
Outra limitação é que o cálculo do custo foi baseado
no PMC, seguindo as orientações do painel para estudos de
custo-efetividade. (16) O preço real de aquisição do medicamento pode ser diferente tanto do ponto de vista individual
(programas de fidelização dos laboratórios ou farmácias)
quanto coletivo (ao comprar grandes quantidades, gestores
de sistemas de saúde conseguem preços menores).
Na análise de sensibilidade, o único fator que poderia
alterar o resultado foi o preço.Ao se reduzir o custo da associação LT em 50% e da TT em 30% estas passam a apresentar relação de custo-efetividade semelhante. Se o custo das
associações fixas (custo/gota) fosse semelhante, a relação
custo-efetividade provavelmente também seria, visto que a
efetividade delas mostra muito pouca diferença.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 236-40
240
Guedes RAP, Guedes VMP, Borges JL, Chaoubah A
No ambiente do Sistema Único de Saúde (SUS),
os resultados de avaliações econômicas como esta podem se transformar em um importante instrumento nos
processos de decisão sobre a incorporação de tecnologias
e a alocação de recursos em saúde. Estas análises devem auxiliar na seleção de intervenções mais efetivas
por um menor custo e agregar elementos para aprimorar políticas públicas de saúde.(8)
REFERÊNCIAS
1.
2.
3.
CONCLUSÃO
4.
A associação BT apresentou menor custo ao final
de 5 anos, assim como uma capacidade de redução
percentual da PIO maior. Portanto, a associação fixa de
prostaglandina ou prostamida com timolol mais custoefetiva é a associação BT.
ABSTRACT
Purpose: To assess the 5-year cost, effectiveness and costeffectiveness of fixed combinations of prostaglandin or
prostamide and timolol 0.5% on glaucoma and/or ocular hypertension in the state of Minas Gerais, Brazil.
Methods: This cross-sectional study evaluated the
following fixed combinations: bimatoprost/timolol 0.5%
(BT), latanoprost/timolol 0.5% (LT) and travoprost/
timolol 0.5% (TT). Cost was obtained through mean
number of drops in a sample of 5 containers of each
medication, duration (days) and the average wholesale
price (AWP). Effectiveness in reducing intraocular
pressure IOP was derived from the literature. Daily,
monthly, annually and 5-year cost was calculated. Costeffectiveness was defined as cost by each percentage of
IOP reduction over 5 years. Results: AWP, mean number
of drops and mean duration (days) were: R$ 83.07; 109.4
and 54.7 for BT; R$ 126.03; 97.0 and 48.5 for LT and R$
97.47; 96.0 and 48.0 for TT. Mean percentage of IOP
reduction, obtained from literature, was: 35.10% for BT,
35.00% for LT and 34.70% for TT. Cost-effetiveness ratio
(R$/%) was: 61.02 for BT, 104.71 for LT and 82.53 for TT.
BT was dominant over LT and TT. Conclusion: BT
presented lower costs and better effectiveness when
compared to LT and TT. The most cost-effective fixed
combination was BT.
Keywords: Glaucoma/economics; Glaucoma/drug
therapy; Intraocular pressure/economics; Intraocular
pressure/drug therapy; Antihypertensive agents/
administration & dosage Antihypertensive agents/
economics; Timolol/administration & dosage; Timolol/
economics; Prostaglandins F, Synthetic/administration &
dosage; Prostaglandins F, synthetic/economics; Drug
combinations; Cost-effectiveness analysis
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 236-40
5.
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Endereço para correspondência:
Ricardo Augusto Paletta Guedes
Av. Rio Branco, nº 2337 sls 801, 807, 808 - Centro
CEP 36010-905 - Juiz de Fora - (MG), Brasil
ARTIGO ORIGINAL
241
Comparação pressórica e visual entre
a facoesclerectomia profunda
não penetrante e a facotrabeculectomia
Intraocular pressure and visual results from combined surgery:
phacoemulsification with non penetrating deep sclerectomy
and phacoemulsification with trabeculectomy
Juliana Almodin1, Eduardo Cavalheiro Pedroso2, Tadeu Cvintal3, Flavia Almodin4
RESUMO
Objetivo: O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados do controle
pressórico e acuidade visual (AV) entre a facoesclerectomia profunda não penetrante
(FACOEPNP) e facotrabeculectomia (FACOTREC). Métodos: Estudo observacional,
retrospectivo através da revisão de prontuários. Foram selecionados 148 olhos de 127
pacientes submetidos à cirurgia no período de janeiro de 1998 a janeiro de 2007 do
Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal em portadores de glaucoma primário de ângulo
aberto (GPAA) com diagnóstico de catarata coexistente. Destes pacientes 77 eram do
sexo feminino, sendo que 49 (59%) foram submetidos à FACOEPNP e 28 (63,6%) foram
submetidos à FACOTREC. Cinquenta pacientes eram do sexo masculino sendo, 34 (41%)
submetidos à FACOEPNP e 16 (36,4%) a FACOTREC. O estudo teve duração de 12
meses e os pacientes tiveram pressão intraocular (PIO) (tonômetro de Goldmann) e AV
(LogMar) aferidos no pré-operatório e um ano após o procedimento cirúrgico, além do
número de medicações hipotensoras oculares que foram adicionados no pósoperatório.Resultados: Os grupos se mostraram homogêneos quanto a AV pré (p = 0,067),
AV pós (p = 0,924) e variação da AV (p = 0,099). A média de variação de AV no grupo
FACOTREC foi de -0,31 (dp = 0,59) (p < 0,001), enquanto que a média de variação da AV
no grupo da FACOEPNP foi de -0,45 (dp 0,51) com p<0,001. A média de variação de PIO
no grupo FACOEPNP de -6,2 (dp = 5,1) foi estatisticamente significante (p < 0,001) e a
média de variação de PIO no grupo FACOTREC foi de -6,6 (dp = 5,3) (p < 0,001). Não foi
encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao uso de medicações na avaliação pós (p = 0,398). Conclusão: A esclerectomia não penetrante (EPNP)
combinada com cirurgia de catarata resulta em uma redução da PIO similar a encontrada na FACOTREC com o mesmo resultado com relação a melhor AV.
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto /cirurgia; Trabeculectomia; Esclera /cirurgia;
Facoemulsificação; Pressão intraocular; Acuidade visual; Terapia combinada
1
Assistente do Departamento de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
Residente do Terceiro ano de oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
3
Diretor e Chefe do Departamento de Córnea do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
4
Estagiária do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
Departamento de Glaucoma do Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal - São Paulo (SP), Brasil;
2
Recebido para publicação em: 18/3/2010 - Aceito para publicação em 13/4/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 241-6
242
Almodin J, Pedroso EC, Cvintal T, Almodin F
INTRODUÇÃO
G
laucoma e catarata são duas entidades que frequentemente ocorrem ao mesmo tempo, e a
realização de uma cirurgia combinada é uma
alternativa terapêutica que dispomos no momento.(1) A
facotrec tem sido a intervenção mais popular quando se
deve combinar a cirurgia de catarata e glaucoma em
um mesmo ato cirúrgico, constituindo um procedimento
gratificante para o paciente, combinando a reabilitação
visual com menor dependência do tratamento médico
antiglaucomatoso.(2)
A EPNP tem surgido como uma alternativa a
trabeculectomia convencional, com menor número de
complicações pós-operatórias associadas. São cada vez
mais numerosos os estudos que confirmam sua eficácia
e sua segurança.(3)
A decisão de se optar por uma cirurgia combinada para a catarata e o glaucoma depende de alguns fatores individuais de cada paciente, como: PIO alvo, estágio do glaucoma e expectativa de vida.(4)
Entretanto, a EPNP não é superior a
trabeculectomia (TREC) em relação ao controle da PIO,
porém reduz as complicações tanto intraoperatórias
como pós-operatórias.(5) O uso de implantes esclerais
parece melhorar a filtração e diminuir a fibrose, porém
pode aumentar o custo da cirurgia, o que em algumas
ocasiões pode restringir o seu uso.(6)
O uso de antimetabólitos, que modulam a resposta cicatricial, podem ser utilizados para aumentar a taxa
de sucesso, mas não é um processo livre de complicações.(7) Há estudos que mostram o benefício da aplicação da mitomicina C (MMC) como um coadjuvante na
cirurgia combinada de catarata e glaucoma, particularmente em pacientes com risco para a falência da cirurgia filtrante.(5)
Alguns fatores de risco conhecidos para a falência
na cirurgia filtrante são: presença de inflamação, olhos submetidos à cirurgia ocular prévia, uso prolongado de medicação tópica antiglaucomatosa, raça negra e jovens.(7)
Não há ainda evidência científica suficiente para
determinar qual a técnica de cirurgia combinada mais
efetiva.(8) Por esse motivo, nos propusemos a avaliar a
eficácia de ambos os procedimentos.
MÉTODOS
Este foi um estudo observacional, retrospectivo
através da revisão de prontuários. Foram selecionados
148 olhos de 127 pacientes submetidos à cirurgia no pe-
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 241-6
ríodo de janeiro de 1998 a janeiro de 2007 do Instituto
de Oftalmologia Tadeu Cvintal em portadores de GPAA
com diagnóstico de catarata coexistente. Destes pacientes 77 eram do sexo feminino, sendo que 49 (59%) foram
submetidos à FACOEPNP e 28 (63,6%) foram submetidos à FACOTREC. Cinquenta pacientes eram do sexo
masculino, sendo que 34 (41%) foram submetidos à
FACOEPNP e 16 (36,4%) à FACOTREC. Todos os pacientes tinham PIO não controlada com medicação
antiglaucomatosa máxima tolerada ou PIO controlada
clinicamente no período pré-operatório e a opção pela
cirurgia combinada foi tomada a critério médico se o
paciente estivesse com glaucoma em estágio avançado
ou glaucoma controlado com duas ou mais medicações
hipotensoras oculares; e que também necessitavam de
cirurgia para a catarata. Consideramos para este estudo
como catarata sendo qualquer opacidade do cristalino e
GPAA como tendo alteração típica de nervo óptico
(NO), e/ou alteração típica campimétrica e/ou insuficiente controle clínico da PIO. Foram excluídos do trabalho pacientes portadores de glaucoma congênito,
glaucomas secundários, glaucoma primário de ângulo
fechado, cirurgia ocular prévia, história de trauma ocular e descolamento de retina. O estudo teve duração de
12 meses e os pacientes tiveram PIO (tonômetro de
Goldmann) e AV (LogMar) aferidos no pré-operatório
e um ano após procedimento cirúrgico, além do número
de medicações hipotensoras oculares que foram adicionados no pós-operatório. A cirurgia foi realizada por um
cirurgião experiente do próprio serviço e a técnica cirúrgica adotada foi a seguinte:
Facotra(11)eculectomia:
1.Retopexia do músculo reto superior com seda 4-0;
2.Peritomia de base fórnice e hemostasia com cautério
bipolar;
3.Aplicação de MMC 0,025 mg/ml por 3 minutos;
4.Irrigacão com solução salina balanceada;
5. Confecção do retalho escleral quadrangular de 4 x 4
mm;
6. Incisão em córnea clara com 3,2 mm de largura;
7.Capsulorrexis e hidrodissecção do núcleo;
8.Facoemulsificação e aspiração dos restos corticais;
9. Implante de lente intraocular (LIO);
10.Retirada de um bloco de tecido escleral de
aproximadante 1,5 mm x 1,5 mm;
11. Iridectomia com tesoura de Vannas;
12.Sutura do retalho escleral com mononylon 10-0;
13.Sutura conjuntival com mononylon 10-0;
14.Injeção subconjuntival de dexametasona e
gentamicina
Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante e a facotrabeculectomia
Facoesclerectomia:
1. Retopexia do músculo reto superior com seda 4-0;
2. Abertura da conjuntiva e cápsula de Tenon com base
fórnice;
3. Confecção do retalho escleral superficial quadrangular
de 5 x 5 mm com 1/3 de profundidade;
4. Confecção de retalho escleral profundo triangular de
base de 4 a 5 mm até o plano pré-ciliar;
5. Excisão do retalho profundo, retirando junto a parede
externa do CS;
6. Excisão da membrana trabecular externa, que inclui a
parede interna do CS e o trabeculado justacanalicular;
7. Sutura do retalho superficial com dois pontos com
mononylon 10-0;
8. Sutura conjuntival com pontos separados de
mononylon 10-0;
9. Incisão em córnea clara com 3,2 mm de largura;
10. Capsulorrexis e hidrodissecção do núcleo;
11. Facoemulsificação e aspiração dos restos corticais;
12. Implante de lente intraocular (LIO);
13.Injeção subconjuntival de dexametasona e
gentamicina
No pós-operatório de ambas as técnicas, os pacientes foram instruídos a utilizar uma combinacão fixa de
dexametasona, polimixina B e neomicina a cada 4 horas
e tropicamida 1% a cada 12 horas por 4 a 6 semanas.
Foram adotados pelos autores como critérios de
sucesso: sucesso absoluto: pacientes com PIO menor/
igual a 21 mmHg sem a necessidade de tratamento clínico após o procedimento e sucesso relativo: PIO menor/igual a 21 mmHg associado ao tratamento clínico.
Os dados relativos à AV, PIO, número de medicações
hipotensoras foram analisados no pré-operatório e 12
meses após o procedimento cirúrgico.
RESULTADOS
Os grupos se mostraram homogêneos quanto à
média de idade (p = 0,153) e distribuição por sexo dos
pacientes (p = 0,614).
Nas avaliações de AV LogMAR foram encontrados os seguintes resultados: os grupos se mostraram homogêneos quanto à AV pré (p = 0,067), AV pós (p = 0,924)
e variação da AV (p = 0,099); a média de variação de AV
no grupo FACOEPNP de -0,45 (dp = 0,51) foi estatisticamente significante (p < 0,001), da mesma forma que a
média de variação de AV no grupo FCOTREC foi de 0,31 (dp = 0,59) (p < 0,001).
Nas avaliações de PIO os grupos se mostraram
homogêneos quanto a PIO pré (p = 0,190), PIO pós (p =
243
0,376) e variação da PIO (p = 0,856); (Tabela 1)
A proporção de pacientes com PIO ≤ 21mmHg
foi semelhante nos grupos nas avaliações pré (p = 0,144)
e pós (p = 0,264);
A média de variação de PIO no grupo FACOEPNP
de -6,2 (dp = 5,1) foi estatisticamente significante (p <
0,001), assim como a média de variação de PIO no
grupo FACOTREC de -6,6 (dp = 5,3) (p < 0,001).
Não foi encontrada diferença estatisticamente
significante entre os grupos quanto ao uso de medicações na avaliação pós (p = 0,398) e não foi encontrada
diferença estatisticamente significante entre os grupos
quanto à distribuição dos resultados de eficácia dos procedimentos (p = 0,253). (Tabela 2)
DISCUSSÃO
A FACOTREC tem sido o procedimento eleito
para cirurgia combinada de catarata e glaucoma desde
a década de 90. Apresenta vantagem sobre a TREC isolada por permitir uma reabilitação visual mais rápida e
um retorno as atividades habituais mais precocemente.(1) O uso adjunto da MMC reduz a queda da PIO durante a cirurgia do glaucoma, porém traz um risco maior
de complicações tardias.(9) Apesar da EPNP não ser superior a TREC no controle da PIO ela reduz as complicações tanto no intraoperatório como no pós-operatório.
O uso de implantes esclerais mostra um aumento da filtração e uma redução da fibrose, porém aumenta o custo
da cirurgia o que em algumas ocasiões poderia restringir a sua utilização.(5) A decisão por uma cirurgia combinada de catarata e glaucoma depende de vários fatores
individuais incluindo a queda da AV, PIO alvo, estágio
do glaucoma, idade e expectativa de vida. (4) Já a
FACOEPNP é considerada uma técnica eficaz de cirurgia combinada de catarata e glaucoma, pois proporciona uma redução importante da PIO e da necessidade de
tratamento antiglaucomatoso, por apresentar menor
hiperfiltração evitando a descompressão brusca que se
produz na TREC. Por outro lado, a realização da
iridectomia pode favorecer um menor risco da hifema e
uveíte serofibrinosa.(1)
O presente estudo mostra que a FACOEPNP obteve uma importante redução da PIO durante o seguimento pós-operatório, onde a PIO inicial média pré-operatória foi de 20,1 mmHg (dp 4,7) tendo uma redução
média de -6,2 (dp 5,1) com p<0,001. Gianoli após 12
meses de estudo obteve uma redução da PIO de 26,5
mmHg para 14,8 mmHg. (10) Negrete em seu estudo também observou redução estatisticamente significante da
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 241-6
244
Almodin J, Pedroso EC, Cvintal T, Almodin F
Tabela 1
FACOEPNP X FACOTREC - Grupos
Variáveis
Grupo
Idade (anos)
Média (dp)
Mediana
Mínimo - Máximo
Sexo - n (%)
Feminino
Masculino
AV LogMAR Pré
Média (dp)
Mediana
Mínimo - Máximo
AV LogMAR Pós
Média (dp)
Mediana
Mínimo - Máximo
AV LogMAR Variação (Pós - Pré)
Média (dp)
Mediana
Mínimo - Máximo
FACOEPNP
(n = 98)
FACOTREC
(n = 50)
Valor de p
n = 83
68,9 (9,8)
69
39 - 92
n = 83
49 ( 59,0)
34 ( 41,0)
n = 44
71,6 (10,5)
71
48 - 99
n = 44
28 ( 63,6)
16 ( 36,4)
0,80 (0,60)
0,6
0,0 - 3,0
0,64 (0,50)
0,4
0,0 - 2,0
0,067
0,35 (0,61)
0,2
0,0 - 3,0
0,33 (0,56)
0,2
0,0 - 3,0
0,924
-0,45 (0,51)
-0,3
-2,0 - 2,0
-0,31 (0,59)
-0,2
-1,9 - 1,7
0,099
0,153
0,614
Tabela 2
FACOEPNP X FACOTREC - Valores de PIO pré e pós-cirurgia
Variáveis
PIO Pré (mmHg)
Média (dp)
Mediana
Mínimo - Máximo
PIO Pré - n (%)
< 21 mmHg
≥ 21 mmHg
PIO Pós (mmHg)
Média (dp)
Mediana
Mínimo - Máximo
PIO Pós - n (%)
< 21 mmHg
≥ 21 mmHg
PIO Variação (Pós - Pré) (mmHg)
Média (dp)
Mediana
Mínimo - Máximo
Méd Pós - n (%)
0
1
2
Sucesso - n (%)
Sucesso absoluto
Sucesso relativo
Não
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 241-6
Grupo
FACOEPNP
(n = 98)
FACOTREC
(n = 50)
Valor de p
20,1 (4,7)
20
12 - 48
20,8 (4,2)
20,5
14 - 34
0,190
65 ( 66,3)
33 ( 33,7)
27 ( 54,0)
23 ( 46,0)
0,144
13,8 (2,9)
14
7 - 22
14,2 (3,3)
14
6 - 22
97 ( 99,0)
1 ( 1,0)
48 ( 96,0)
2 ( 4,0)
-6,2 (5,1)
-5
-31 - 4
-6,6 (5,3)
-5
-22 - 3
0,856
76 ( 77,6)
14 ( 14,3)
8 ( 8,2)
42 ( 84,0)
4 ( 8,0)
4 ( 8,0)
0,398
75 ( 76,5)
22 ( 22,4)
1 ( 1,0)
41 ( 82,0)
7 ( 14,0)
2 ( 4,0)
0,253
0,376
0,264
Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante e a facotrabeculectomia
PIO em todas as visitas de pós-operatório; a redução
média da PIO foi de 8,63 mmHg (dp 8,55) com 12 meses
de seguimento correspondendo a uma redução de
32,78%.(1) O grupo da FACOEPNP apresentou AV
LogMar pré-média de 0,80 (dp 0,60) evoluindo para AV
LogMar pós-média de 0,35 (dp 0,61) com variação média da AV LogMar de -0,45 (dp 0,51) com p<0,001. Segundo Luke seu estudo mostrou uma melhora na AV
LogMar em 1,6 linhas (dp 2,4).(11)
Em relação ao grupo submetido à FACOTREC a
PIO pré-média era de 20,8 mmHg (dp 4,2) e após 12
meses de seguimento a PIO pós-média foi de 14,2 mmHg
(dp 3,3) com p<0,001. Gianoli mostrou PIO pré-média
de 25,9 mmHg, caindo para 14,8 mmHg no pós-operatório com o mesmo procedimento cirúrgico.(10) Jurowski
em 6 meses após FACOTREC obteve uma queda de
pressão de 62,9%.(12) Em estudo realizado por Luke com
PIO inicial média de 26,5 mmHg (dp 7,8) obteve PIO
média no pós-operatório de 14,4 mmHg (dp 4,0) com
p<0,001.(13) A média de variação da AV LogMar no
grupo FACOTREC foi de -0,31 (dp 0,59), apresentando
AVLogMar média pré de 0,64 (dp 0,50) com AV Logmar
média pós de 0,33 ( dp 0,56) com p<0,001.
Em nosso estudo 76 pacientes (77,6%) não necessitaram de medicação antiglaucomatosa no pós-operatório, 14
(14,3%) necessitaram de 1 uma droga antiglaucomatosa e 8
(8,1%) necessitaram de 2 medicações no grupo submetido à
FACOEPNP. No grupo da FACOTREC, 42 pacientes
(84,0%) não necessitaram de medicação antiglaucomatosa,
4 (8,0%) necessitaram de 1 medicação e 4 (8,0%) necessitaram de 2 drogas no pós-operatório. Segundo Yuen, o número
de medicações antiglaucomatosas para o controle da PIO
diminuiu de 3,28 para 0 após 6 meses de seguimento.(14) Em
outro trabalho,Yeun obteve significante redução no número
de medicações antiglaucomatosas oscilando de 2,9 (dp 0,8)
para 1,0 (dp 1,2).(15)
Na FACOEPNP a taxa de sucesso absoluto foi de
76,5% (75 pacientes) e 22,4% (22 pacientes) obtiveram
sucesso relativo. Já na FACOTREC, 82,0% (41 pacientes) obtiveram sucesso absoluto e 14,0% (7 pacientes)
sucesso relativo após 12 meses de seguimento. De acordo com os mesmos critérios de sucesso absoluto e relativo adotados pelo trabalho, Gianoli obteve sucesso absoluto em 59% de seus pacientes e sucesso relativo em
80% após 12 meses de cirurgia.
Não foi encontrada diferença estatisticamente
significante entre os grupos quanto à distribuição dos
resultados de eficácia dos procedimentos (p=0,253), assim como demonstrado em estudos realizados por
Gianoli.(10,16)
245
CONCLUSÃO
Podemos concluir que ambas as cirurgias resultam em uma queda da PIO similar e mesmo resultado
em relação a melhor AV.Cabe ao cirurgião optar pela
técnica a ser utilizada, comparando as possíveis complicações e a curva de aprendizado.
ABSTRACT
Purpose: the aim of the present study is to compare the
intraocular pressure (IOP) and visual acuity (VA) after
combined surgery: phacoemulsification with non
penetrating deep sclerectomy and phacoemulsification with
trabeculectomy. Methods: this is an observacional and
retrospective study by chart review. We selected 148 eyes
from 127 patients from Tadeu Cvintal Ophthalmolgy
Institute during January 1998 thru January 2007. All
patients had primary angle glaucoma and cataract. Seventy
seven patients were female, 49 (59%) had
phacoemulsification with non penetrating deep sclerectomy
and 28 (63,6%) had phacoemulsification with
trabeculectomy. Fifty patients were male, 34 (41%) had
phacoemulsification with non penetrating deep sclerectomy
and 16 (36,4%) phacoemulsification with trabeculectomy.
The patients had IOP (Goldmann) and VA (LogMar)
measured before surgery and one year after surgery, also
the number of glaucoma medications that patients had to
drop after surgery. Results: the groups were equals
comparing VA before (p = 0,067), and after VA (p = 0,924)
with variation VA (p = 0,099). The mean VA in the group
that had phacoemulsification with trabeculectomy was 0,31 (dp = 0,59) (p < 0,0001), and the mean variation in the
group that had phacoemulsification with non penetrating
deep sclerectomy was -0,45 (dp 0,51) with p , 0,001. The
IOP mean variation in the patients that had
phacoemulsification with non penetrating deep sclerectomy
-6,2 (dp = 5,1) had stastistically difference (p < 0,001) and
the mean variation of IOP in the patients that underwent
phacoemulsification with trabeculectomy was -6,6 (dp =
5,3) (p < 0,001).There was no statistically difference between
the groups evaluating the glaucoma medications.
Conclusion: non penetrating deep sclerectomy combined
with phacoemulsification causes IOP reduction similar
phacoemulsification with trabeculectomy with the same
result evaluating VA.
Keywords: Open-angle glaucoma/surgery;
Trabeculectomy; Sclera/surgery; Phacoemulsification;
Intraocular pressure; Visual acuity; Combined modality
therapy
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 241-6
246
Almodin J, Pedroso EC, Cvintal T, Almodin F
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Endereço para correspondência:
Juliana Almodin
Rua Xavier Curado, nº 351 - apto 131 - Ipiranga
CEP 04210-100 - São Paulo (SP), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
247
Descolamento da retina
após tratamento do retinoblastoma
Rhegmatogenous retinal detachment after
succesful treatment of retinoblastoma
João Alberto Holanda de Freitas1, Hélio Fernando Heitmann de Abreu2, Maristela Amaral Palazzi3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a apresentação de descolamento de retina nos pacientes tratados de
retinoblastoma no Centro Infantil Dr. Domingos Boldrini - Campinas (SP), Brasil.
Métodos:Estudo retrospectivo de 220 pacientes submetidos a tratamento clínico e cirúrgico de retinoblastoma, no período de janeiro de 1978 a dezembro de 2008. Resultados: Encontramos dois pacientes com descolamento de retina após tratamento de
retinoblastoma sem atividade tumoral, corrigidos com sucesso pelo método cirúrgico
de cerclagem+criopexia. Conclusão: É possível a correção de descolamento secundário de retina nos pacientes portadores de retinoblastoma, sem atividade tumoral.
Descritores: Descolamento retiniano; Retinoblastoma
1
Livre-docente; Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica CCMB-PUC - (SP),Brasil; Médico Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil;
2
Médico Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil;
3
Doutora, Médica Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil.
Recebido para publicação em: 8/5/2008 - Aceito para publicação em 6/5/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 247-51
248
Freitas JAH, Abreu HFH, Maristela Amaral Palazzi MA
INTRODUÇÃO
O
tratamento do retinoblastoma depende do
estadio do tumor ao diagnóstico e envolve, em
geral, várias modalidades terapêuticas.(1) O
emprego associado e sequencial de diferentes métodos
de tratamento focal é prática e rotineira na tentativa de
conservação de olhos com retinoblastoma. (2-3)
A associação da quimioterapia no tratamento dos
tumores intraoculares contribuiu para o emprego da
crioterapia, laserterapia e braquiterapia em maior escala, possibilitando a preservação de muitos olhos com
tumores em estadio avançado. (3-7) A medida em que um
maior número de olhos puderam ser conservados, complicações secundárias ao tratamento focal foram sendo
observados, durante o seguimento destes pacientes.(7)
Entre as complicações que podem ocorrer, após o
tratamento conservador, destacam-se a catarata, atrofia
focal da íris, obstruções vasculares retinianas, hemorragia vítrea, membrana neovascular sub-retiniana,
afinamento da retina; roturas e descolamento
regmatogênico ou exsudativo da retina (6). Algumas destas complicações podem ocorrer anos após a conclusão
da terapia do retinoblastoma. (1-7) A maioria não requer
intervenção terapêutica, entretanto quando há risco de
perda da visão, especialmente em se tratando de olho
único, a viabilidade de uma intervenção terapêutica deve
ser criteriosamente avaliada.
Os autores apresentam os resultados da correção
cirúrgica do descolamento regmatogênico da retina diagnosticado após a conclusão do tratamento oncológico
em pacientes com retinoblastoma.
MÉTODOS
Na avaliação retrospectiva de 220 pacientes com
retinoblastoma, tratados e seguidos no Centro Infantil
Boldrini, de 1978 a 2008, dois casos apresentaram
descolamento regmatogênico da retina após a conclusão do tratamento oncológico .Todos os pacientes eram
acompanhados através de mapeamento de retina, sob
anestesia inalatória, até aos sete anos de idade. Os dois
pacientes, que apresentaram descolamento
regmatogênico da retina, foram submetidos à crioterapia
transescleral,pela técnica do triplo congelamento como
tratamento focal dos tumores. Em um dos pacientes foi
associado à radioterapia complementar, após a
crioterapia transescleral, em função do aparecimento
de novos focos tumorais, não responsivos à crioterapia.
A técnica cirúrgica para a correção do descolamento
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 247-51
regmatogênico foi a crio-retinopexia com cerclagem
escleral, obedecendo os tempos descritos abaixo:
a) Peritomia limbar da conjuntiva 360º;
b) Isolamento dos músculos oculares externos;
c) confecção de quatro túneis intraesclerais, nos
quatro quadrantes do globo a 12 mm do limbo;
d) Passagem da faixa de silicone nº 240 por entre
os túneis;
e) Criopexia transescleral, sobre as roturas
retinianas, sob oftalmoscopia binocular indireta e congelamento com óxido nitroso;
f)Confecção de retalho escleral no local a ser drenado o fluido sub-retiniano;
g) Drenagem do líquido sub-retiniano com agulha do fio de Mersilene 4.0;
h) Fixação das duas extremidades da faixa de
silicone com tubo cilíndrico de silicone nº 70;
i) Injeção intraocular de gás SF6 na concentração
de 50%;
j) Sutura do retalho escleral com Mersilene 4.0;
k)Avaliação do estado da retina sob oftalmoscopia
binocular indireta;
l) Fechamento conjuntival com Vycryl 7.0;
m) Oclusão monocular por 24 horas;
A evolução pós-cirúrgica desses pacientes e os
resultados visuais são apresentados e discutidos a seguir.
Apresentação dos casos
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 22 anos, submetida a
tratamento de retinoblastoma aos 3 anos e 10 meses de
idade. Ao diagnóstico, apresentava em olho direito tumor anterior ao equador, situado em QNI, medindo 4-5
mm de diâmetro (estádio III, pela classificação ReeseEllsworth). O olho esquerdo apresentava tumor extenso,
envolvendo mais da metade da retina nasal associado
a descolamento da retina (Estadio V de Reese Ellsworth). Na ocasião foi submetida à enucleação do
olho esquerdo e a duas sessões de crioterapia
transescleral para o tumor retiniano do olho direito. Após
enucleação, recebeu quimioterapia(Vincristina (0,05
mg/kg/dia D1) e Ciclofosfamida (30mg/kg/dia D1) a
cada 21 dias , perfazendo um total de 10 ciclos, em função da extensão tumoral verificada ao exame
histopatológico (por volume tumoral, maior ou igual a
10% do globo ocular) , considerado, aquela época como
fator de risco de disseminação extraocular da
doença.(Protocolo Brasileiro de Tratamento do
Retinoblastoma). (8)
Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma
249
Figura 1: Observa-se área de atrofia do epitélio pigmentar superior correspondendo a faixa de silicone
Figura 2: Retinografias ilustram área de demarcação e de atrofia
do epitélio pigmentar correspondente a crioaplicação
Caso 2
Paciente do sexo masculino, atualmente com 17
anos, apresentou aos 11 meses de idade diagnóstico de
retinoblastoma bilateral. Em olho direito, apresentava 3
focos tumorais localizados nos meridianos das 12h, 4h, e
7h na região equatorial e pré-equatorial, medido até 3,5
mm de altura e 12 mm de diâmetro (Estadio III classificação Reese-Ellsworth). Em olho esquerdo apresentava
tumor, envolvendo mais que metade da retina, associado
à hemorragia. À época foi submetido à enucleação de
olho esquerdo, e à crioterapia transescleral do olho direito. O exame histopatológico do globo ocular esquerdo
revelou a presença de extensa necrose tumoral, hemorragia sem extensão tumoral ao nervo óptico. Após
enucleação, recebeu quimioterapia (Vincristina (0,05 mg/
kg/dia D1) e Ciclofosfamida (30mg/kg/dia D1) a cada 21
dias , perfazendo um total de 10 ciclos, em função da extensão tumoral verificada ao exame histopatológico (por
volume tumoral, maior ou igual a 10% do globo ocular),
considerado aquela época como fator de risco de disseminação extraocular da doença (Protocolo Brasileiro de
Tratamento do Retinoblastoma). (8)
Devido ao surgimento de novos focos tumorais
em olho direito, não responsivos à crioterapia, recebeu
tratamento radioterápico, por feixe externo (3500 cGy),
desta vez com controle das lesões tumorais.
Caso 1
Seis meses após a conclusão da terapia, sem qualquer sinal de atividade tumoral residual ou
recorrência, a paciente apresentou-se com
descolamento total, plano, da retina, associado à degeneração em treliça junto à área da crioaplicação
prévia. Foi então submetida à correção do DR pela
técnica acima descrita.
Apresentou recorrência do descolamento 7 meses após sua correção, sendo submetida à nova cirurgia,
desta vez, esclerectomia posterior com drenagem do fluido sub-retiniano, criopexia e colocação de gás SF6. Permaneceu com descolamento plano da retina, restrito ao
polo posterior, poupando a mácula por, aproximadamente, 18 meses. Decidiu-se pela conduta expectante. Após
2 anos houve resolução espontânea do DR. Há 18 anos
e 10 meses após a correção do DR, a paciente mantém se, com a retina colada. Atualmente com 22 anos apresenta-se com acuidade visual de 0.2, com lentes para
visão subnormal. (Figura 1)
Resultados
No período de 1978 a 2008, 220 pacientes com diagnóstico de retinoblastoma receberam tratamento e foram seguidos no Centro Infantil Boldrini. Destes, dois desenvolveram descolamento regmatogênico da retina.
Caso 2
Oito anos após a conclusão do tratamento, o paciente apresentou piora da visão de OD, ocasião em que
se identificou a presença de descolamento dos
quadrantes inferiores da retina e rotura próxima à área
da crioaplicação prévia, no quadrante nasal. O
descolamento da retina foi corrigido por cerclagem equatorial com faixa de silicone n° 240, criopexia e colocação de gás SF6. O paciente mantém-se com a retina aplicada e com acuidade visual de 0.3 há 10 anos e 10 meses
após a correção do DR.(Figura 2)
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 247-51
250
Freitas JAH, Abreu HFH, Maristela Amaral Palazzi MA
DISCUSSÃO
O descolamento regmatogênico da retina, embora pouco frequente, pode se desenvolver após a terapia
prévia do retinoblastoma. (3,5,9)
Olhos com tumores que requerem sucessivas intervenções terapêuticas estão mais susceptíveis a desenvolverem complicações como o descolamento da
retina.
Nesta série de pacientes, o descolamento
regmatogênico da retina foi diagnosticado em aproximadamente 1% dos pacientes, após a conclusão do tratamento oncológico.
Percentagens variando de menos de 1% a pouco
mais de 10% têm sido relatadas na literatura. (9,12)
Nos dois pacientes desta série o descolamento
ocorreu respectivamente, 6 meses e 8 anos após o tratamento do retinoblastoma.
Algumas complicações podem ocorrer tardiamente nestes pacientes o que justifica seu seguimento a
longo prazo. (13) Complicações como hemorragia
intrarretiniana focal, descolamento exsudativo localizado e hemorragia vítrea leve têm sido descritas após
crioterapia e, de modo geral, evoluem para resolução
espontânea, sem tratamento. (1,10,13)
Tanto a crioterapia quanto a laserterapia podem
produzir afinamento corioretiniano, condição
favorecedora da formação de rotura retiniana, predispondo ao descolamento. (13)
Pequenas roturas podem ser de difícil identificação, especialmente considerando as extensas cicatrizes
resultantes de tratamentos focais sucessivos, por vezes,
necessários para a destruição total do tumor.(10,13)
A avaliação histopatológica da retina, após tratamento por crioterapia, demonstrou a ocorrência de extensa atrofia retineana e da coróide, associada à hiperplasia
do epitélio pigmentar no local do tratamento. Enquanto
na periferia da cicatriz da crioterapia a retina e a coróide
se fundem, com perda dos segmentos externos dos
fotoreceptores, na porção central da cicatriz há acentuado afinamento e substituição por fibras gliais. (6)
A crioterapia dos tumores envolve o congelamento da espessura total do tumor e do vítreo cortical adjacente, aspecto que pode favorecer a separação
vítreorretiniana a qual também pode exercer papel no
desenvolvimento do descolamento regmatogênico da
retina, após tratamento do retinoblastoma.
Outra condição que pode predispor ao
descolamento é a tração vítreorretiniana causada pela
aderência da membrana hialóide posterior nas áreas de
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 247-51
cicatrizes glióticas causadas pela laserterapia. (10)
A realização de cirurgia intraocular, após tratamento do retinoblastoma, pode ser justificada em situações especiais como a de paciente com olho único, com
visão preservável e tumor controlado e fora de terapia.
(12,13)
Entretanto, não há um consenso em relação ao intervalo de tempo considerado ideal e seguro para uma intervenção cirúrgica após tratamento de um tumor
intraocular. A possibilidade de extensão extraocular da
doença ser causada por cirurgia que promove violação
da integridade do globo ocular e saída de células
tumorais viáveis são uma preocupação legítima, quando se considera tumores em terapia ou não controlados
pelo tratamento instituído.
É fato indiscutível que os tumores tratados devem exibir sinais de total inatividade, antes que, qualquer cirurgia possa ser considerada. Havendo dúvida
quanto à viabilidade do tumor, a violação da esclera
para drenagem do fluido sub-retiniano ou a vitrectomia
pars plana são contraindicadas.
A avaliação periódica da retina, a longo prazo, é necessária para monitorizar a atividade dos tumores e também a ocorrência de potenciais complicações tardias pós-terapia, como pequenas roturas
junto às áreas tratadas e pontos de tração
vítreorretinina, condições predisponentes a um futuro descolamento da retina.
A cerclagem escleral com faixa de silicone tem
se mostrado um procedimento útil, suficiente e seguro
para a reparação do descolamento de retina após tratamento do retinoblastoma, quando realizado após controle clínico inquestionável dos tumores. (9,13) A cirurgia
pode ser bem-sucedida mesmo sem a drenagem do fluido sub-retiniano, opção que deve ser considerada, sempre que possível.
A recorrência do descolamento ocorreu em um
dos pacientes desta série, cerca de 7 meses após a cirurgia inicial, e foi corrigida com sucesso em um segundo
procedimento cirúrgico. Não se observou qualquer sinal
de atividade tumoral nestes olhos, por ocasião da
recorrência do descolamento e após sua correção. Segundo alguns autores o insucesso na reaplicação da retina pode estar relacionado à recorrência do tumor. (12)
A reaplicação da retina tem sido obtida pela técnica de cerclagem escleral, em grande parte dos pacientes que desenvolvem DR pós-terapia, conforme relatam
diferentes autores e tem resultado na preservação da
visão do olho afetado. (9,12) Contudo, o estado da doença e
os riscos da cirurgia devem ser avaliados individualmente e com rigor. (10,11,15)
251
Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma
CONCLUSÃO
9.
A reparação cirúrgica do descolamento
regmatogênico da retina que se desenvolve após conclusão do tratamento do retinoblastoma deve ser considerado apenas em olhos com inatividade tumoral. A correção cirúrgica, indicada e realizada com rigor, pode
contribuir para a preservação da função visual e da qualidade de vida destes pacientes.
10.
11.
12.
13 .
ABSTRACT
14.
Purpose:To evaluate the characteristics and evolution of
the retinal detachment developed after successful
treatment of retinoblastoma. Methods: A retrospective
analysis of 220 consecutive patients treated for
retinoblastoma from january 1978 to december 2008
disclosed two patients who developed retinal detachment
during the follow-up. Results: Retinal detachment was
found in two patients several months after the treatment
of retinoblastoma. Both were managed by surgery with
restoration of their monocular vision. Conclusion: Surgical
management of retinal detachment is indicated to preserve visual function and quality of life in patients
successfully treated for retinoblastoma.
Keywords:Retinal detachment. Retinoblastoma
15.
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Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 247-51
ARTIGO ORIGINAL
252
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars
plana para opacidade vítrea persistente em
pacientes com implante de lentes multifocais
Transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy
for visually significant vitreous floaters in patients
with multifocal intraocular lens
Leonardo Akaishi1, Fábio Canamary2, Patrick Frensel de Moraes Tzelikis3
ABSTRACT
Purpose: The aim of this study was to evaluate the role of 25-gauge transconjuntival
sutureless vitrectomy (TSV) in patients with persistent vitreous floaters who underwent
multifocal intraocular lens (IOL) implantation. Methods: Fourteen eyes of 11 patients
with multifocal IOL implant associated with vitreous opacities that underwent 25-gauge
vitrectomy were prospectively analyzed. Information collected included near (UCNVA)
and distance uncorrected visual acuity (UCDVA), best corrected distance visual acuity
(BCDVA), and the spherical equivalent (SE) before and 3 months after vitrectomy.
Patients were questioned about surgery satisfaction and visual improvement after
vitrectomy. Results: Three months after 25-gauge TSV the mean visual acuities were:
UCDVA, 0,10 ± 0,14; BCDVA, 0,02 ± 0,08; UCNVA, 0,00 ± 0,0; SE, +0,16 ± 0,34. Thirteen
eyes (92.9%) had a UCDVA of 0.5 (20/40) or better, and 11 (78.5%) achieved a UCDVA
of 0.8 (20/25) or better. Ten (90.9%) patients demonstrated satisfaction with surgery,
and floaters have gone away in thirteen eyes (92.8%), while one patient expressed no
satisfaction with her postoperative visual acuity because of the cystoid macular edema
that occurred. Conclusion: 25-gauge TSV was a safe and accurate option for patients
with multifocal lens and visual disturbing vitreous floaters providing subjective
improvement of symptoms.
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00870597
Keywords: Vitrectomy; Lens implantation, Intraocular; visual acuity; Cataract extraction;
Patient satisfaction; Treatment outcome
1
Mestre, Chefe do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;
Estagiário do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;
3
Doutor, Médico Assistente do Departamento de Catarata do Hospital Oftalmológico de Brasília HOB - Brasília (DF), Brasil.
2
Trabalho realizado no Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil.
Os autores não apresentam nenhum interesse financeiro no material apresentado
Recebido para publicação em: 23/3/2010 - Aceito para publicação em 19/6/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 252-8
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacidade vítrea persistente em pacientes com...
253
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
s opacidades vítreas (floaters) são bastante conhecidas como distúrbios visuais que podem
ser acompanhadas objetivamente e subjetivamente de uma diminuição na acuidade visual. Embora
geralmente sem nenhuma consequência, os floaters
correspondem a alterações na arquitetura vítrea que
geralmente resulta de um descolamento do vítreo posterior (DVP). O DVP consiste na liquefação do corpo
vítreo e o enfraquecimento da aderência entre a cortical
posterior do vítreo e a membrana limitante interna que
posteriormente se separam. Com a idade o vítreo tornase mais fluido, de modo que sua movimentação aumenta
muito com os movimentos do globo ocular. Apesar de
menos comum, a presença de floaters sintomáticos pode
resultar de rupturas ou descolamento de retina, hemorragia vítrea, inflamação intraocular, ou hialite asteróide.
(1-3)
Em uma pequena porcentagem de pacientes, os sintomas visuais relacionados aos floaters podem ser significativos. Para estes pacientes, um tratamento mais agressivo pode ser necessário na tentativa de reduzir o desconforto ocular produzido por essas opacidades vítreas.
As medidas de acuidade visual nem sempre
refletem de maneira acurada o desconforto visual
dos pacientes, e os sintomas oculares relacionados às
opacidades vítreas podem se mostrar bastante
debilitantes. Já foi demonstrado o papel da
vitrectomia em pacientes com distúrbio visual significativo relacionado à presença de floaters, com a
maioria dos pacientes relatando uma elevada satisfação com sua visão no período pós-operatório. (4-7)
Recentemente, com o advento de novos materiais
com um novo sistema de vitrectomia transconjuntival
permite hoje a realização de vitrectomia via pars
plana sem sutura 25-gauge (VVPP-25-gauge). Tratase de uma técnica potencialmente menos invasiva e
que não compromete a eficácia do procedimento.
Além disso, apresenta um número variado de benefícios, como redução do tempo operatório, redução do
desconforto do paciente, redução do processo inflamatório pós-operatório, reabilitação visual mais rápida, e menor risco teórico de irregularidade
corneana no pós-operatório.
O objetivo do presente estudo é relatar o resultado visual obtido após realização de VVPP-25-gauge em
pacientes com opacidades vítreas persistentes e
debilitantes previamente submetidos à cirurgia de
facectomia com implante de lente intraocular (LIO)
multifocal.
Este estudo clínico, prospectivo, intervencionista,
foi desenvolvido no Setor de Catarata e Setor de Retina
do Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB, após ter
sido analisado o protocolo e aprovado pelo Comitê de
Ética Médica do HOB. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram informados, de forma detalhada, sobre a
natureza da investigação, técnica cirúrgica, possíveis riscos e complicações e alternativas de tratamento. Antes
da cirurgia e após os devidos esclarecimentos, todos os
pacientes assinaram o Termo de Consentimento incluído na pesquisa.
Foram analisados prospectivamente 14 olhos de
11 pacientes, tratados com VVPP-25-gauge, no período
de agosto de 2006 a novembro de 2008. Foram incluídos
pacientes com implante de LIO multifocal e que apresentavam opacidades vítreas persistentes há pelo menos 3 meses e intensamente desconfortáveis. Os critérios de exclusão foram: olho único, alteração sistêmica que
pudesse alterar a cicatrização pós-operatória (diabetes
mellitus, doenças autoimunes, doenças do tecido conjuntivo), enfermidade ocular pré-existente que pudesse alterar a acuidade visual ou contraindicar a cirurgia (doença ocular herpética, olho seco moderado ou grave,
uveíte, glaucoma, doenças retinianas), e falta de colaboração para efetuar exames e a cirurgia.
A
Técnica operatória de vitrectomia via
pars plana 25-gauge
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo
cirurgião. No pré-operatório os pacientes utilizaram colírio
antibiótico de quinolona de 4ª geração gatifloxacina
(Zymar®, Allergan, EUA) ou moxifloxacina (Vigamox®,
Alcon, EUA) 4 vezes por dia (6/6h), dois dias antes da
cirurgia. No dia da cirurgia, aproximadamente 30 min
antes, iniciava-se a dilatação pupilar com solução de
tropicamida a 1% (Mydriacyl®, Alcon, EUA) e cloridrato
de fenilefrina a 10% (Allergan, EUA), numa proporção
de 1:1 (uma gota de 5 em 5 min, por 3 vezes). A anestesia
em todos os casos foi tópica, com instilação de cloridrato
de lidocaína a 2%, geléia, (Astra Zeneca, Argentina) sem
vasoconstrictor no fundo de saco conjuntival, iniciado 30
min antes da cirurgia, duas vezes, com intervalo de 10
min. Por via endovenosa foi utilizado 1,0 mg de midazolam
5,0 mg/ml (Roche, Brasil). Após assepsia e antissepsia da
pele com iodo-povidona a 10% (Cinord Sul, Brasil), equivalente a 1% de Iodo ativo, um campo plástico adesivo
era colocado em contato com as pálpebras dos pacientes,
de forma a isolar os cílios do campo operatório, e o
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 252-8
254
Akaishi L, Canamary F, Tzelikis PFM
blefarostato inserido. Uma solução de iodo-povidona a
3% (Ophthalmos, São Paulo) foi usada com finalidade
anti-séptica no fundo de saco conjuntival após anestesia
tópica.
Na cirurgia, com sistema VVPP-25-gauge, não era
realizada peritomia conjuntival, sendo apenas necessário deslocar a conjuntiva para provocar um
desalinhamento entre a conjuntiva e a incisão escleral.
A primeira microcânula era introduzida diretamente
através da conjuntiva (3,5 mm posterior ao limbo) na
região temporal-inferior na qual era introduzida a cânula de infusão. As outras duas microcânulas eram
introduzidas nos quadrantes supero temporal e supero
nasal. Uma vitrectomia completa e cuidadosa era então
realizada com aparelho da Accurus® Surgical System
(Alcon Surgical Laboratories, Fort Worth, Texas, EUA)
com baixos parâmetros de aspiração e níveis elevados
de corte, no intuito de evitar trações periféricas. Após
remoção vítrea, era realizada uma identação com o intuito de avaliar a ausência de roturas periféricas, e para
remover resquícios de vítreo periférico. Ao término da
cirurgia as microcânulas eram removidas e não era feito sutura escleral uma vez identificado ausência de
extravasamento de fluido.
No período pós-operatório, o paciente foi orientado para utilizar topicamente: cetorolaco de trometamina
a 0,5%, (Acular®, Allergan Produtos Farmacêuticos, São
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas,
gatifloxacina (Zymar®) ou moxifloxacina (Vigamox®)
quatro vezes ao dia por 10 dias, e acetato de prednisolona
a 1% (Predfort®, Allergan Produtos Farmacêuticos, São
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas.
Medicação analgésica via oral também foi prescrita em
caso de dor. Todos os pacientes foram avaliados no período pré-operatório e pós-operatório de 1 dia, 1, e 3 meses.
Pacientes examinados
Os dados coletados incluem sexo, idade, comprimento axial, tempo entre a cirurgia de catarata e a cirurgia de VVPP-25-gauge, tipo de LIO multifocal implantada, acuidade visual sem correção (AVSC) pré e pósoperatória a vitrectomia, acuidade visual com correção
(AVCC) para longe, acuidade visual para perto corrigida
para longe (AVPC) a uma distância de 40 cm, equivalente esférico (EE) pré e pós-operatório, e complicações.
Neste estudo, as medidas de acuidade visual foram
registradas em logMAR.
Um questionário relacionado à satisfação foi realizado ao final do estudo. A satisfação do paciente foi
baseada em questões relacionadas à visão para longe,
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 252-8
perto e direção noturna. A pontuação foi apresentada
em uma escala que variava de 1 a 10, sendo 1 =
incapacitante e 10 = excelente. Os pacientes também
foram questionados a respeito de fenômenos visuais
(glare, halos) e orientados a responder de acordo com a
seguinte escala de pontuação: 0 = nenhum; 1 = mínimo;
2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso.
A avaliação estatística dos resultados foi realizada através da utilização do programa estatístico SPSS
para Windows, versão 12.0 Chicago: SPSS Inc; 2004. Foi
realizado test t para comparação dos resultados pré-operatórios com pós-operatórios. As diferenças foram consideradas significativas quando P < 0,01.
RESULTADOS
Foram avaliados prospectivamente 14 olhos de
11 pacientes, destes 4 (36,4%) eram homens e 7 (63,6%)
mulheres, com média de idade de 69,5 anos ± 5,2 (desvio
padrão - DP) (variando de 45 a 84 anos). A média de
tempo entre a cirurgia de catarata e a VVPP-25-gauge
foi de 5,5 ± 6.7 meses (variando de 3 a 25 meses). O
comprimento axial médio foi de 23,43 mm ± 0,80 mm
(variando de 22,29 a 25,79 mm). As opacidades vítreas
foram consequência de hialose asteróide em 1 olho e
descolamento do vítreo posterior em 13 olhos. Dos 14
olhos estudados, 12 olhos (85,7%) receberam a LIO
Tecnis ZM900 multifocal e dois olhos (14,3%) a LIO
ReSTOR multifocal.
Após cirurgia de catarata e antes da vitrectomia
25-gauge, o EE médio foi +0,07 ± 0,45 D (variando -0,50
a +0,75 D). A AVSC média para longe após cirurgia de
catarata foi de 0,12 ± 0,08 (variando 0,00 a 0,30), e a
AVCC média para longe foi de 0,02 ± 0,04 (variando
0,00 a 0,10). Quatorze olhos (100,0%) apresentavam
AVSC para longe de 0,5 (20/40) ou melhor, e 8 (57,1%)
atingiram AVSC de 0,8 (20/25) ou melhor.
Três meses após vitrectomia 25-gauge, o EE médio foi de +0,16 ± 0,34 D (variando -0,25 a +0,50 D). A
AVSC média para longe foi de 0,10 ± 0,14 (range 0,00 a
0,54), e a AVCC média para longe de 0,02 ± 0,08 (variando 0,00 a 0,30). Treze olhos (92,9%) obtiveram AVSC
para longe de 0,5 (20/40) ou melhor, e 11 (78,6%) de 0,8
(20/25) ou melhor. Diferenças no EE, AVSC e AVCC
para longe antes e após vitrectomia 25-gauge não apresentaram diferença estatisticamente significativa ao final do último exame (P>0,05) (tabela 1).
Não foram observadas complicações
intraoperatórias e pós-operatórias como: hipotonia,
extravasamento nas incisões, vítreo e retina encarcerado na ferida cirúrgica, descolamento de coróide, roturas
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacidade vítrea persistente em pacientes com...
255
Tabela 1
Resultado visual da acuidade visual para longe e perto ao final
de 3 meses de seguimento pré e pós-vitrectomia
Medidas
AVSC (média)
AVSC de 20/25 ou melhor, n (%)
AVSC de 20/40 ou melhor, n (%)
AVPC (média)
AVPC de J1 ou melhor, n (%)
AVCC (média)
Pré-operatório
Pós-operatório
Valor de P
0,59 ± 0,33
8 (57,1%)
14 (100%)
0,00 ± 0,0
14 (100%)
0,18 ± 0.15
0,10 ± 0,14
11 (78,6%)
13 (92,9%)
0,00 ± 0,02
13 (92,9%)
0,00 ± 0,01
0,68
0,70
0,67
AVSC: acuidade visual sem correção; AVPC: acuidade visual para perto corrigida para longe a
uma distância de 40 cm; AVCC: acuidade visual com correção para longe
Medidas em logMAR
Tabela 2
Resultado do questionário relacionado à satisfação e a fenômenos
visuais realizado 3 meses após a cirurgia de vitrectomia
Média de pontos ± DP (Variação)
Questões
(*)Qual o grau de satisfação
com o resultado visual
obtido após a cirurgia?
Pré-vitrectomia
Pós-vitrectomia
Valor de P
7,27 ± 0,78 (6 a 8)
8,09 ± 1,22 (5,0 a 9,0)
0,02 *
0,36 ± 0,92 (0 a 3)
0,27 ± 0,64 (0 a 2)
0,18 ± 0,64 (0 a 1)
0,45 ± 0,68 (0 a 2)
0,72 ± 0,64 (0 a 2)
0,18 ± 0,60 (0 a 2)
0,09 ± 0,30 (0 a 1)
0,18 ± 0,60 (0 a 2)
0,63 ± 0,67 (0 a 2)
0,63 ± 0,92 (0 a 3)
0,18 ± 0,60 (0 a 2)
0,81 ± 0,98 (0 a 3)
0,27 ± 0,64 (0 a 2)
0,72
0,002 *
0,08
0,34
0,08
0,19
0,01 *
0,34
0,34
0,02 *
0,19
0,08
0,19
Qual o grau de dificuldade em relação à seguinte tarefa:
Visão para longe?
Visão para perto?
Glare?
Visão noturna?
Halos?
Assistir TV?
Realizar leitura (jornal, revista)?
Cozinhar?
Direção noturna?
Computador?
Utilizar celular?
Barbear/Maquiagem?
Realizar compras?
0,45 ± 0,52 (0 a 1)
1,18 ± 0,40 (1 a 2)
0,45 ± 0,52 (0 a 1)
0,63 ± 0,67 (0 a 2)
1,00 ± 0,63 (0 a 2)
0,45 ± 0,52 (0 a 1)
0,54 ± 0,52 (0 a 1)
0,36 ± 0,50 (0 a 1)
0,81 ± 0,60 (0 a 2)
1,18 ± 0,87 (0 a 2)
0,45 ± 0,52 (0 a 1)
1,09 ± 1,1 (0 a 3)
0,54 ± 0,52 (0 a 1)
(*)Escala de satisfação com pontuação que variava de 1 a 10, sendo 1 = incapacitante e 10
= excelente.
Escala referente a todas as outras questões com a seguinte pontuação: 0 = nenhum; 1 =
mínimo; 2, 3, e 4 = moderado; 5 = intenso.
retinianas, descolamento de retina e endoftalmite. A
AVCC média para longe ao final de 3 meses de seguimento pós-vitrectomia 25-gauge não apresentou diferença quando comparado aos valores antes da cirurgia
de vitrectomia (P=0,08). Três olhos (21.4%) ganharam
1 linha de visão na AVCC para longe, 1 olho perdeu 1
linha de visão, e 1 olho perdeu duas linhas de visão porque desenvolveu edema macular cistóide, confirmada
por angiografia fluorescente.
A queixa principal de todos pacientes foi a presença persistente e debilitante das opacidades vítreas
que interferiam nas atividades diárias e no trabalho, especialmente para perto. A acuidade visual média antes
da indicação da vitrectomia foi de 20/25 ou melhor, mas
apesar deste nível de visão, todos os pacientes tinham
embaçamento visual transitório causado pelas opacida-
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256
Akaishi L, Canamary F, Tzelikis PFM
des que entravam no eixo visual. Os pacientes geralmente relatavam que necessitavam piscar ou mover a
cabeça para que as opacidades se deslocassem para fora
do eixo visual.
O questionário referente à satisfação dos pacientes mostrou que a grande parte dos pacientes estava satisfeita com o resultado visual obtido após vitrectomia
25-gauge (média de pontos 8,09 ± 1,22; variando de 5 a
9). Nenhum paciente relatou halos ou glare severos ou
incapacitantes, sendo citado apenas como leve a moderado por alguns pacientes (Tabela 2). A maior parte dos
pacientes (90,9%) ficou satisfeita com o tratamento e
afirmaram que sua ansiedade foi dramaticamente reduzida. As opacidades vítreas sumiram em 13 olhos
(92,8%), com consequente melhora da qualidade funcional, enquanto apenas um paciente afirmou a não resolução das opacidades e demonstrou insatisfação com a
acuidade visual pós-operatória, provavelmente pelo
edema macular cistóide desenvolvido. Durante os 3
meses de seguimento nenhum paciente demonstrou
recorrência subjetiva dos sintomas.
DISCUSSÃO
Mosca volante ou floaters é uma queixa comum
dos pacientes que procuram consulta oftalmológica. Pode
se apresentar como um sintoma indicativo de graves
patologias vítreorretinianas, ou ocorrer comumente em
olhos perfeitamente normais em decorrência a um
descolamento de vítreo posterior (DVP), debris, degeneração filamentar e sinérese vítrea.(8-9) Uma grande
parte dos pacientes com floaters ao decorrer do tempo
acaba por se habituar à presença dos mesmos, na qual a
sua percepção no campo visual passa a ocorrer particularmente quando se observa uma superfície branca ou
um espaço aberto monocromático. No entanto, em uma
minoria dos casos, as opacidades vítreas podem tornarse persistentes, desconfortáveis e ocasionar redução na
acuidade visual por obstruir o eixo visual. Nestes pacientes, o que se observa é um comprometimento na qualidade de vida.
A avaliação pré-operatória dos pacientes com
moscas volantes deve incluir uma análise aprofundada
do vítreo para determinar a presença e a posição das
opacidades vítreas. Em 1983, Murakami et al.(10) relatou
alterações vítreas em 148 olhos com aparecimento súbito de moscas volantes. Eles observaram que 76% dos
pacientes identificavam uma ou poucas moscas volantes e 24%, identificavam um número elevado, sendo que
as opacidades estavam localizadas principalmente na
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 252-8
área central de visão. Oitenta e seis por cento dos pacientes tinham 50 anos ou mais de idade. Em nosso estudo,
os pacientes tinham em média 65 anos ou mais, e o número de opacidades era geralmente descrito como reduzido por 72,7% dos pacientes. O descolamento do vítreo posterior (DVP) foi observado em 92,8% dos olhos
após a cirurgia de catarata em nosso estudo. A detecção
de um descolamento completo da face posterior do vítreo é essencial, porque um DVP induzido cirurgicamente
pode causar rupturas da retina, aumentando o risco de
descolamento de retina.(11) Já é conhecido que a presença de floaters está geralmente relacionada à existência
de um DVP.(10) No presente estudo, dos 14 olhos com
floaters, 12 apresentavam DVP.
Os sintomas apresentados pelos nossos pacientes
incluíam visão borrada intermitente e opacidades móveis no campo visual, comprometendo principalmente
atividades realizadas a pequena distância. No exame
oftalmológico, apesar das queixas, todos os pacientes
apresentavam uma excelente acuidade visual tanto para
longe como para perto, o que evidencia que as medidas
de visão realizadas através da tabela de Snellen não são
suficientes para avaliar a qualidade visual destes pacientes. Como todos os pacientes eram pseudofácicos e
submetidos a implante de lente intraocular multifocal,
alterações como opacidade de cápsula posterior (OCP)
e de superfície corneana (edema, olho seco) foram previamente descartadas como possíveis causas de comprometimento visual antes da indicação da vitrectomia.
Além disso, os pacientes deveriam apresentar sintomas
há pelo menos 3 meses.
No período pré e pós-vitrectomia, os pacientes
foram submetidos a uma série de perguntas relacionadas à qualidade de visão para avaliar o ganho de visão
após a realização da vitrectomia. O que o presente estudo pode identificar é que a grande maioria dos pacientes ficou satisfeita com a visão após o procedimento, sendo que o resultado foi ainda melhor em relação às atividades realizadas a uma pequena distância. Em relação
à acuidade visual, medida pela tabela de Snellen, não
foram observadas alterações significativas quando comparados o período pré e o pós-operatório da vitrectomia.
Entre as diferentes maneiras de se tratar a presença de floaters, a fotodisrupção com Nd:YAG laser já
foi relatado com sucesso.(4) Em 1993, Tsai et al. (4) relatou
quinze olhos submetidos ao procedimento de Nd:YAG
laser para tratamento de floaters com muito sucesso e
sem complicações, porém alguns pacientes relataram a
presença contínua de opacidades menores sendo necessário, em alguns casos, a realização de várias sessões de
laser. Este procedimento parece ser mais eficaz quando
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacidade vítrea persistente em pacientes com...
as opacidades são mais localizadas e menos difusas.
Como desvantagem para o uso rotineiro de Nd:YAG
laser no tratamento de alterações vítreas encontra-se o
risco potencial de causar danos corio-retinianos como:
hemorragia coroidal, hemorragia retiniana e danos ao
epitélio pigmentar da retina. (12) No entanto, estudos mostram que as complicações relacionadas ao uso de Nd:YAG
laser estão relacionadas à potência do laser e a distância do foco do laser a retina. (13-14)
A vitrectomia via pars plana (VPP) com 20-gauge
convencional também tem sido utilizada para remover
floaters em pacientes selecionados. (5) Várias vantagens
da técnica de 25-gauge em relação a 20 gauge já foram
descritos. Durante a realização da VPP 25-gauge certos
passos desnecessários podem ser eliminados. Por exemplo, a necessidade de peritomia conjuntival, e a hemorragia resultante que pode ocorrer em alguns olhos.
Irritação no pós-operatório por suturas expostas também
podem ser eliminada. Além disso, o tempo cirúrgico e
inflamação ocular são reduzidos devido à não realização dos passos anteriormente descritos, resultando numa
recuperação visual mais rápida. (15) Entre as possíveis
desvantagens relacionadas à vitrectomia 25-gauge comparada, por exemplo, a 20-gauge seria a maior dificuldade em realizar a vitrectomia do vítreo periférico devido
a maior flexibilidade dos instrumentais utilizados na 25gauge que resultaria numa pior movimentação do globo
ocular no intraoperatório.(8,16) Dessa forma, um maior
vítreo periférico residual ocasionaria maior área de tração retiniana e consequentemente maior risco de
rasgaduras e descolamentos da retina. No presente trabalho, as cirurgias foram realizadas com a 25-gauge por
se tratar em sua totalidade de cirurgias de baixa complexidade e com excelente potencial visual final.
Teoricamente, complicações potenciais inerentes
a vitrectomia podem ocorrer em ambos os tipos de
vitrectomia, como descolamento de retina, hipotonia ocular, membrana epirretiniana, endoftalmite e hemorragia
expulsiva. Em nossa série, a única complicação observada após 3 meses de seguimento foi a presença de um
edema macular cistóide (EMC), tratado clinicamente.
Não existem estudos clínicos comparando o desempenho visual, sensibilidade ao contraste, e qualidade de
vida entre pacientes pseudofácicos com LIO monofocal e
multifocal que apresentam queixas significativas de moscas volantes. Não sabemos se os pacientes com implante de
lentes intraoculares (LIOs) multifocais têm menor tolerância a opacidades vítreas e floaters do que os pacientes
com implante de LIOs monofocais. Estudos prospectivos
serão necessários para esclarecer esses fatos.
257
A propriedade de difração da LIO multifocal foi
primeiramente descrita por Fresnel, em 1818, um fenômeno que ocorre com as ondas quando elas passam por
um orifício ou contornam um objeto cuja dimensão é da
mesma ordem de grandeza que o seu comprimento de
onda. (5) A difração é o nome dado historicamente à transição oscilatória entre a luz e a sombra quando a luz é
obstruída por um anteparo. Quando temos um anteparo
com uma abertura, se verificado em detalhe a região de
transição entre a luz e a sombra, é possível observar a
presença de oscilações de diferentes intensidades próximas à região da borda. Posteriormente, estes fatos forma
comprovados experimentalmente e chamou-se de ponto de Arago que ajudou a confirmar a importância das
zonas de Fresnel. (17-18) Isto poderia explicar porque pacientes queixam-se quando uma opacidade vítrea passa
pelo seu campo de visão, e porque a vitrectomia ajuda
na melhora dos sintomas e na qualidade visual, especialmente para perto.
Concluindo, nosso estudo mostrou que em pacientes cuidadosamente selecionados a remoção das opacidades vítreas (floaters) usando a vitrectomia
transconjuntival 25-gauge se mostrou segura, e resultou
em alto nível de satisfação dos pacientes, com resolução
dos sintomas na sua quase totalidade, e uma melhora
subjetiva da qualidade funcional da visão.
RESUMO
Objetivo: O objetivo do presente estudo é relatar o resultado visual obtido após realização de vitrectomia via pars
plana 25 gauge (VVPP-25-gauge) em pacientes com opacidades vítreas persistentes e debilitantes previamente submetidos à cirurgia de facectomia com implante de lente
intraocular (LIO) multifocal. Métodos: Estudo prospectivo
de 14 olhos com implante de LIO multifocal e presença de
opacidade vítrea submetidos à VVPP-25-gauge. Foram
avaliados acuidade visual sem correção (AVSC), acuidade
visual com correção (AVCC) para longe, acuidade visual
para perto corrigida para longe (AVPC) e equivalente esférico (EE) antes e 3 meses pós-vitrectomia. Um questionário de satisfação e melhora visual foi administrado antes e após a realização da vitrectomia para avaliar a satisfação dos pacientes. Resultado: Após três meses da VVPP25-gauge, a média das acuidades (logMAR) era: AVSC,
0,10 ± 0,14; AVCC, 0,02 ± 0,08; AVPC, 0,00 ± 0,0; EE, +0,16
± 0,34. Treze olhos (92,9%) apresentavam AVSC de 20/40
ou melhor, e 11 (78,5%) de 20/25 ou melhor. Dez (90,9%)
pacientes demonstraram satisfação com o procedimento
cirúrgico, obtendo eliminação de todos os floaters em 13
olhos (92,8%). Apenas um paciente apresentou insatisfação com o resultado visual final devido ao aparecimento
de edema macular cistóide pós-vitrectomia. Conclusão: A
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258
Akaishi L, Canamary F, Tzelikis PFM
remoção das opacidades vítreas, usando a VVPP-25-gauge
se mostrou segura, e resultou em alto nível de satisfação
dos pacientes, com resolução dos sintomas na sua quase
totalidade, e uma melhora subjetiva da qualidade funcional da visão.
Descritores: Vitrectomia; Implante de lente
intraocular; Acuidade visual; Extração de catarata; Satisfação do paciente; Resultado de tratamento.
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Endereço para correspondência:
Patrick F. M. Tzelikis
SQN 203, bloco G, apto 405
CEP 70833-070 - Brasília (DF), Brasil
E-mail: [email protected]
ARTIGO ORIGINAL
259
Ocular lesions in sickle cell disease
patients from Bahia, Brazil
Lesões oculares em pacientes com doença
falciforme da Bahia, Brasil
Dayse Cury1, Ney Boa-Sorte2, Isa Menezes Lyra3, Angela Dias Zanette4, Humberto Castro-Lima†5, Bernardo
Galvão-Castro6, Marilda Souza Gonçalves7
ABSTRACT
Objective: The present study aims to describe ocular alterations in sickle cell disease
patients in Bahia, a Northeast state, with the highest prevalence of the disease in Brazil.
Methods: We carried out a cross-sectional study in a group of 146 (292 eyes) sickle cell
disease patients (90 HBSS and 56 HBSC). Ophthalmologic examination including indirect
binocular ophthalmoscopy was performed. Examination was completed by fluorescein
angiography to detect retinal lesions. Results: The most frequent ocular lesions identified
were “vascular tortuosity” and “black sunburst”. Proliferative retinopathy was found in
22 (12.2%) eyes of HBSS patients and 25 (22.3%) eyes of HBSC patients (OR=2.06;
CI95%: 1.5-4.06, p=0.022); Its frequency was higher among HBSS patients aged 20-39
years, while in HBSC patients, it peaked after 40 years (35.7% and 42.8%) and dropped
sharply afterwards. Conclusion: Proliferative retinopathy was described as early as 10
years of age in both patients groups. Proliferative sickle retinopathy can result in blindness
and the knowledge of the most prevalent ocular alterations and age risk will be important
to establish a protocol of ophthalmologic follow-up, in order to prevent a severe visual loss
and increase patient's life quality.
Keywords: Anemia, sickle cell; Hemoglobin SC disease; Eye injuries; Retinal diseases
1
Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção a Cegueira (IBOPC) Salvador (BA), Brasil; Escola de Medicina e Saúde Pública da
Bahia; Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador (BA), Brasil;
2
Escola de Medicina e Saúde Pública da Bahia/Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador
(BA), Brasil; Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz- (CPqGM-Fiocruz)- Salvador (BA), Brasil;
3
Fundação de Hematologia e Hemoterapia da Bahia (HEMOBA), Salvador (BA), Brasil;
4
Fundação de Hematologia e Hemoterapia da Bahia (HEMOBA), Salvador (BA), Brasil;
5
In memorian. Instituto Brasileiro de Oftalmologia e Prevenção a Cegueira (IBOPC) Salvador (BA), Brasil; Escola de Medicina e
Saúde Pública da Bahia/Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador (BA), Brasil;
6
Escola de Medicina e Saúde Pública da Bahia/ Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador (BA), Brasil; Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz- Fundação Oswaldo Cruz - (CPqGM-Fiocruz)- Salvador (BA), Brasil;
7
Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz- (CPqGM-Fiocruz) - Salvador (BA), Brasil; Departamento de Análises
Clinicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Universidade Federal da Bahia (FF/UFBA) Salvador (BA), Brasil.
There is no conflict of interests in this work.
Recebido para publicação em: 2/12/2009 - Aceito para publicação em 12/7/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 259-63
260
Cury D, Boa-Sorte N, Lyra IM, Zanette AD, Castro-Lima H, Galvão-Castro B, Gonçalves MS
INTRODUCTION
T
he sickle cell hemoglobin (HbS) is characterized
by a single nucleotide change (GAG→GTG) in
the sixth codon of the β-globin gene, which leads
to a valine instead of glutamine in the sixth position of
the β-globin chain. (1)
Because of its decreased solubility under
deoxygenated conditions, hemoglobin S polymerizes in
red blood cells, forming a highly ordered fiber aggregates
that distort the cells’ shape into an elongated forms. The
polymer makes reversible and irreversible changes in
sickle cell erythrocytes and is responsible for the sickle
cell phenotype, including the homozygous state of HBSS
and heterozygous combinations such as HBSC and HBS-β
thalassemia that have a less severe manifestations than
those found in sickle cell anaemia patients. The sickle
cell trait (HBAS) is an exception and is not considered a
sickle cell disease since the carriers do not have any
clinical manifestations.(1)
The overall frequency of HbS is high worldwide,
and in Brazil its distribution is heterogeneous. In
Northeastern Brazil, mainly in Bahia, the population is a
tri-racial mixture of Europeans (mostly Portuguese),
Africans and indigenous. (2) The frequency of HbS in the
state of Bahia is the highest in Brazil, varying from 4.5 to
14.7% in several population groups studied. (3)
The sickle cell disease is characterized by a
variety of clinical abnormalities frequently linked to
hemolytic anaemia and vaso-occlusive processes, which
are responsible for causing pain and other clinical
features such as retinopathy. (1,4)
Ocular lesions results from stasis and occlusion of
the small eye vessels by sickled erythrocytes. Transient
dark red spots, representing plugs of sickled erythrocytes
within superficial capillaries can be seen on the surface
of the optic disc and conjunctiva. Vaso-occlusive disease
of the retina can be responsible for nonproliferative and
proliferative ocular changes. The nonproliferative lesions
consist of ocular lesions such as a “salmon patches”, vessel
tortuosity, “black sunbursts”, iridescent spots and angioid
streaks that characterize hemorrhagic, infarctive, and
resolving lesions of sickle retinopathy.(1) Proliferative
ocular lesions can result in partial or total loss of vision
and are classified into different clinical stages. Stage I is
characterized by arteriolar obstruction; stage II, by
arteriovenous anastomoses; stage III, by neovascularization; stage IV, by vitreous hemorrhage and stage
V, by retinal detachment. (5)
Despite the high prevalence of sickle cell disease
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 259-63
in Bahia and the high frequency of ocular changes in
sickle cell disease patients, there have been no studies of
these alterations with sickle cell retinopathy in Bahia, a
state with African ethnic characteristics. (2) We therefore
consider important to characterize the ocular lesions
found among sickle cell patients from northeast Brazil.
METHODS
This study was approved by the Oswaldo Cruz
(Research Foundation’s Human Research Ethics
Committee), and informed consent was obtained in
accordance with ethical principles and the Helsinki
Declaration of 1975, and by the Brazilian resolution 196/
96, of the Ministry of Health, Law 6,638/79 and
Normative Resolution 04/97. Ophthalmologic
examinations were carried out, and peripheral blood
samples were collected only after signed informed
consent was obtained.
The cross-sectional study involved a group of 146
(292 eyes) sickle cell patients (90 HBSS and 56 HBSC)
from the State of Bahia in northeast Brazil and was
carried out between july, 2002, and april, 2006.
The patients were selected among those attending
the hematology ambulatory at the Bahia Foundation of
Hematology and Hemotherapy (HEMOBA), a reference
center attending to sickle cell disease patients who are
seen in routinely visits. Patients were then sent to the
Brazilian Institute of Ophthalmology and Blindness
Prevention (IBOPC) for an ocular examination, including
fundus biomicroscopy, indirect binocular ophthalmoscopy
and fluorescein angiography when the retinopathy could
not be adequately characterized solely by means of a
fundoscopic examination. We observed the following in
the fundoscopic examination: vascular tortuosity,
alterations of papila, “salmon patches”, angioid streaks
and iridescent spots. The pathologic classification of
fundoscopic alterations as proliferative was based on
Goldberg’s five-stage groups; stage I - peripheral arteriolar
occlusions, stage II - peripheral arteriovenous anastomoses,
stage III - preretinal neovascularization, stage IV - vitreous
hemorrhage and stage V - retinal detachment.
Patients presenting with proliferative retinopathy
were separated by age and classified as severe when
displaying stages III to V when retinal neovascularization
was seen. The hemoglobin pattern was confirmed at the
Pathology and Molecular Biology Laboratory of Fiocruz
and UFBA using High Performance Liquid Chromatography (HPLC - VARIANT I / BIO-RAD, CA, USA).
EpiInfo software for Windows, version 3.3.2 was used
Ocular lesions in sickle cell disease patients from Bahia, Brazil
to store and analyze data. The Chi-squared Pearson's test
or the Fisher’s exact test was used when necessary to compare both groups of hemoglobinopathy carriers. A p-value
of less than 0.05 was considered statistically significant.
RESULTS
The number of sickle cell disease patients enrolled
in the study was 146 (292 eyes): 90 (61.6%) with sickle
cell anemia or HBSS and 56 (38.4%) with HBSC disease.
The majority of these patients (58.9%) were from Salvador, and the others came from other cities in the state.
Overall, the patients had an average age of 26.7 (+ 11.6)
years. The HBSS patients group had an average age of
26.7 (+10.1) years and the HBSC group had an average
age of 26.9 (+13.9) years. Eighty-four (57.5%) were
women, and 62 (42.5%) were men. Among the HBSS
patient group, there were 39 (43.3%) men and 51 (56.7%)
women, while among the HBSC group, there were 23
(41.1%) men and 33 (58.9%) women. Statistically nonsignificant differences were found when comparing the
age (p=0.625) of the HBSS and HBSC patients. There
were no significant differences in gender (p=0.923) when
comparing both patient groups studied.
Two HBSC disease patients had an intraocular
pressure ≥ 20mmHg; however, no overall change in
intraocular pressure was observed among the different
patient groups. Visual acuity was 20/20 or 20/25 for the
best eye in 133 patients, corresponding to 91.1% of the
total number of cases.
Age-related ocular lesions, including
nonproliferative and proliferative lesions, were very
frequent among both groups of patients (HBSS and
HBSC). Table 1 shows the ocular lesion distribution across
six age groups. The HBSS group had more ocular changes
in the age range of 20-39. In the HBSC group of patients
these changes became more frequent in the age range of
40 to more than 50 years.
Vascular tortuosity and “black sunbursts” were the
most frequent fundoscopic ocular lesions found in both
sickle cell disease groups (HBSS and HBSC ). Table 2
shows that the vascular tortuosity percentage was similar in both sickle cell disease patients’ groups. The “black
sunburst” was more frequent in the HBSC disease group.
The frequency of “salmon patches” and angioid streaks,
however, was low in both groups, and the disc-shaped
signal and iridescent spots were only found in the HBSS
group.
In both the HBSS and HBSC disease groups, there
were patients with proliferative ocular lesions; however,
261
the HBSC group had more proliferative ocular lesions
than the HBSS group.
The HBSS group had more severe ocular disease
in the age range of 30-39 than the HBSC group. Table 3
shows the distribution of proliferative ocular lesions across
six age groups related to stages I to V and III to V. The
HBSS group had the highest frequency of proliferative
changes, mainly in the age range of 20-39. The HBSC
patient group had more ocular changes in the age range
of 40-49. Table 4 shows that the HBSC group had more
cases of proliferative ocular lesions per eye than the HBSS
group. Figure 1 shows fluorescein angiography of
peripheral arteriolar occlusions, peripheral arteriovenous
anastomoses, preretinal neovascularization and extensive
capillary non-perfusion from a 31-year-old woman with
sickle cell anemia (HBSS ).
DISCUSSION
Several ocular changes were observed in the
studied patient groups; however, no change in visual
acuity was found, as previously reported. (5-10)
With regard to the fundoscopic lesions, vascular
tortuosity and “black sunbursts” were the most frequent
changes identified, corroborating previous Brazilian
studies. (7-10) The overall frequency of vascular tortuosity
was similar in both patient groups (HBSS and HBSC ), as
previously described. (10,11) The “black sunburst” lesion
was seen in both groups, although its frequency in HBSC
patients was much lower than that described in other
studies. (10,12,13) The low frequency of other ocular lesions
such as the disc sign and iridescent spots could be
attributed to their transient status and to the fact that
they do not produce clinically visual impairment that
requires serial follow-up testing. (14)
Proliferative retinopathies were significantly
more frequent in the HBSC group than in HBSS group,
as described previously.(1,7,15-17) When the HBSC patients
were stratified according to age, however, we observed
two peaks of ocular changes, one between 10 and 19 years
of age and another between 40 and 49 years of age that
subsequently dropped sharply. This finding is in contrast
to previous studies. (15,18,19) Indeed, Fox et al. (18) studied
Jamaican patients and observed that ocular proliferative
lesions increased with age in both genotypes.
Interestingly, the HBSS patients had more severe
proliferative changes (stages III to V) between the ages
of 10 to 19 years and 30 to 39 years when compared to
the HBSC group, characterizing an elevated frequency
when compared with others studies.(20,21) On the basis of
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 259-63
262
Cury D, Boa-Sorte N, Lyra IM, Zanette AD, Castro-Lima H, Galvão-Castro B, Gonçalves MS
our results, additional studies are warranted to determine if these findings are related to an increase of vasoocclusive crisis among these specific ages or with the
presence of others biomarkers for assessing relative risk
in these group of SCA patients.
This is the first study of ocular lesions among
HBSS and HBSC patients from Bahia. The lower
percentage of severe proliferative retinopathy found
among HBSS patients when compared to HBSC patients
could be attributed to auto infarction or a spontaneous
regression of proliferative retinopathies, a phenomenon
described in sickle cell disease. (21) A milder disease
phenotype was previously described among these
patients, (22,23) protecting against the early vessel
occlusion described in HBSS 1 and contributing to
proliferative lesion development among the older
patients. In addition, the age-related variation in
proliferative lesions observed in HBSC patients could
be related to more severe anemia, resulting in a
decrease in blood viscosity. The results presented here
show that sickle cell disease patients from Bahia could
have specific risk factors for retinal vessel changes other
that those described before. (24,26)
CONCLUSION
In conclusion, the ocular lesions described here
could help to define the clinical and ophthalmologic
protocols of HBSS and HBSC patient’s follow-up in
specific ages. The presence of proliferative ocular
alterations are a well documented cause of blindness
and the knowledge of the most prevalent ocular
alterations and age risk of these in HBSS and HBSC
patients will be important to establish ophthalmologic
follow-up protocols, preventing a severe visual loss.
Further studies, including the association between ocular lesions and hematological, environmental and genetic
factors - in a larger number of HBSS and HBSC patients
in Brazil should contribute to improving patient quality
of life, bringing new knowledge of ophthalmologic
alterations among these patients.
Acknowledgements
We thank the medical staff of the institutions
where the study was developed and parents and patients
whose gave their informed consent to participate in the
study.This study was supported by CNPq, DECIT contract
grant numbers: 305427/2007-7 (MSG); and 409800/20066 (MSG); FAPESB / UNESCO, contract grant number:
013/03 (MSG).
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 259-63
RESUMO
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo descrever as alterações oculares em pacientes portadores de
doença falciforme, na Bahia, um estado do Nordeste,
que tem a maior prevalência da doença no Brasil. Métodos: Nós conduzimos um estudo de corte transversal em
um grupo de 146 (292 olhos) pacientes com Doença
Falciforme (90 HBSS e 56 HBSC). Para exame
oftalmológico foi realizada oftalmoscopia binocular indireta complementada pela retinografia fluorescente
para detecção de lesões retinianas decorrentes da Doença Falciforme. Resultados: As lesões mais frequentemente encontradas foram o aumento da tortuosidade
vascular e “black sumburst” Retinopatia proliferativa
foi encontrada em 22 (12,2%) olhos de pacientes HBSS
e 25 (22,3%) olhos de pacientes HBSC (OR=2.06;
CI95%: 1.5-4.06, p=0.022); essa frequência foi maior
entre os pacientes HBSS com idade entre 20 - 39 anos,
enquanto que nos pacientes HBSC foi maior nos acima
de 40 anos (35.7% e 42.8%), decaindo abruptamente
após essa idade. Conclusão: Retinopatia proliferativa
foi descrita por volta dos dez anos de idade em ambos os
grupos. A prevalência da retinopatia falciforme
proliferativa pode resultar em cegueira e o conhecimento das alterações oculares mais prevalentes e idade de
risco destas em pacientes com Doença Falciforme será
importante para estabelecer um protocolo de acompanhamento oftalmológico, para prevenir um dano visual
clinicamente grave, aumentando a qualidade de vida
destes pacientes.
Descritores: Anemia falciforme; Doença de
hemoglobina SC; Traumatismos oculares; Doenças
retinianas
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Corresponding authors:
Marilda Souza Goncalves
Rua Waldemar Falcão, 121, Candeal
CEP 40296-710 - Salvador (BA), Brazil
Phone: 55-71-3176-2226
Fax: 55-71-3176-2327
E-mail: [email protected]; [email protected]
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 259-63
RELATO
264
DE
Oftalmomiíase pós-traumática:
relato de caso e revisão de literatura
Ophthalmomyiasis post-traumatic:
case report and literature review
José Carlos Martins Junior1, 2, Frederico Santos Keim2, Joana Iarocrinski2
RESUMO
O relato mostra um caso de oftalmomiíase pós-traumática em um paciente etilista
crônico, com fratura orbitozigomática, descrevendo a importância do tratamento precoce e a necessidade de associar Ivermectina à remoção cirúrgica das larvas.
Descritores: Miíase; Oftalmoplegia; Infecções oculares parasitárias; Fraturas orbitárias;
Ivermectina/uso terapêutico; Ferimentos e lesões
1
Responsável pelo Trauma Maxilofacial dos Hospitais Santa Catarina e Santo Antônio de Blumenau - Blumenau (SC), Brasil;
Interno do Curso de Medicina da Fundação Universidade Regional de Blumenau - FURB - Blumenau (SC), Brasil;
2
Realizado na Faculdade de Medicina da Fundação Universidade Regional de Blumenau - FURB - Blumenau (SC), Brasil.
Recebido para publicação em: 4/3/2010 - Aceito para publicação em 1/7/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 264-8
CASO
Oftalmomiíase pós-traumática: relato de caso e revisão de literatura
INTRODUÇÃO
O
termo miíase (grego myia, mosca e iasis,
afecção, moléstia) inicialmente foi introduzido por F. W. Hope,(1) como sendo uma afecção
causada pela presença de larvas de moscas em órgãos e
tecidos do homem ou de outros animais vertebrados, onde
se nutrem, pelo menos durante certo período, dos tecidos
vivos ou mortos do hospedeiro, de suas substâncias corporais líquidas ou do alimento por ele ingerido(2) e evoluem como parasitos.(3)
Trata-se de um tipo de patologia muito frequente
nos pacientes de regiões tropicais, com nível
sócioeconômico baixo, íntimo contato com animais, ou
ainda naqueles com higiene corporal precária, alcoólatras, pacientes epilépticos e em deficientes mentais ou
saúde geral debilitada.(4)
Quanto ao local de ocorrência, elas podem ser
cutâneas, subcutâneas ou cavitárias (seios da face, nariz,
olhos, ouvidos e boca) podendo esta última resultar em
morte do hospedeiro.(5)
Podem ser úteis ao hospedeiro, pois auxiliam na
extração de tecido necrótico, há relato de terem sido
usadas para o debridamento terapêutico de feridas.(6)
Segundo Pessoa,(7) as miíases são classificadas em
dois grandes grupos de acordo com os aspectos biológicos evolutivos:
a) biontófagas ou obrigatórias: quando as larvas
são capazes de invadir tecidos sadios ou feridas recentes.
b) necrobiontófagas ou facultativas, que são larvas
invasoras secundárias de tecidos necrosados, vivendo como
saprófitas de feridas e cavidades pré-existentes.
265
A C. hominivorax é a mosca conhecida por "varejeira" ou "mosca da bicheira" e foi descrita, pela primeira vez, como parasita em seios frontais e das fossas
nasais do homem em 1970.(8)
Suas larvas são biontófagas obrigatórias e suas
fêmeas depositam de cada vez, de 20 a 400 ovos em
feridas, arranhões, etc., eclodindo em menos de 1 dia,
invadindo tecidos sãos, onde causam feridas profundas e
supuradas.
As larvas que eclodem em 24 horas são vorazes e
destroem tecidos sãos, podendo acarretar hemorragias
graves, quando se proliferam em cavidades.(9)
As larvas tendem a abandonar o hospedeiro após
4 a 8 dias e dar continuidade ao ciclo biológico, que em
condições favoráveis se completa de 21 a 24 dias, fora do
hospedeiro primário.
Podem atravessar tecidos íntegros, causando uma
miíase furunculosa.
A oftalmomiíase refere-se à invasão das pálpebras, conjuntiva, córnea, segmento anterior, segmento posterior ou órbita pela larva.(10) A órbita afetada por um
quadro de miíase quase sempre está relacionada a processos necróticos em neoplasias.
O diagnóstico é clínico através da visualização
direta das larvas ou fibroscopia, podendo ser usados exames complementares como tomografia computadorizada
para avaliar a extensão do envolvimento e a invasão de
tecidos vizinhos.
Existem várias formas de tratamento da miíase
descritas e a escolha do tratamento varia em cada caso,
segundo o número de larvas e o tecido envolvido.
O tratamento escolhido normalmente é o mecâ-
Figura 1: Edema periorbitário e ptose palpebral; Miíase açular
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 264-8
266
Martins Junior JC, Keim FS, Iarocrinski J
nico, ou seja, a catação das larvas, processo dolorido, incômodo e constrangedor, para o paciente e para o médico. A retirada mecânica das larvas também pode ser realizada por desbridamento cirúrgico.(11)
Normalmente pacientes acometidos por essa
afecção, por suas características, não são cooperantes, dificultando o processo de cura.
RELATO
DE CASO
O presente relato faz referência a um paciente de
42 anos, sexo masculino, etilista crônico, atendido no
ambulatório de Traumatologia Maxilofacial do Hospital Santo Antônio de Blumenau-SC, com história de queda de escada há 4 dias. Ao exame clínico notava-se edema
periorbitário direito com hiperemia e ptose palpebral
com larvas de moscas em toda extensão do globo ocular
e conjuntiva (Figura 1).
Encontrava-se lúcido, orientado, sem sinais de alterações neurológicas. História médica pregressa não
revelava particularidades.
Trazia uma incidência de Water’s, realizada no
dia do trauma em outro serviço, que evidenciava uma
fratura orbitozigomática direita (Figura 2).
O familiar que o acompanhava informou que o
paciente morava sozinho e em condições precárias de
higiene e cuidados pessoais.
Devido às condições clínicas favoráveis do paciente, optou-se pela retirada mecânica das larvas em centro cirúrgico sob anestesia geral.
Antes da indução anestésica iniciou-se com administração de 2 comprimidos de Ivermectina via oral e
esquema tríplice de antibióticoterapia endovenosa com
penicilina G cristalina 5.000.000 UI a cada 6 horas,
Gentamicina 80 mg a cada 12 horas e metronidazol 500
mg a cada 8 horas. Associou-se ainda hidrocortisona 500
mg EV a cada 6 horas mais plano de hidratação e
analgesia.
As larvas foram retiradas com pinças de Addison,
após reparo das pálpebras superior e inferior com fio de
algodão 2.0, e colocadas em uma cuba rim com éter.
Conseguiu-se a remoção de 48 larvas da episclera e
conjuntivas palpebrais, seguida do debridamento cirúrgico das margens palpebrais necrosadas (Figura 3).
Foi realizado curativo com neomicina pomada
mais tarsorrafia frouxa com fio de algodão. Vinte e quatro horas depois observou-se a presença de larvas em
canto interno de olho, quando o paciente foi novamente
levado ao bloco cirúrgico e removida mais 8 larvas sob
anestesia local infiltrativa.
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 264-8
Figura 2:
Rx da fratura
zigomático
maxilar
Figura 3: Catação por pinças
Figura 4: Oftalmoplegia
Oftalmomiíase pós-traumática: relato de caso e revisão de literatura
Em seguida o paciente foi encaminhado ao centro de imaginologia para tomada de tomografia e avaliação do grau de comprometimento intraorbitário e encaminhamento ao serviço de residência em oftalmologia de outro hospital.
Quarenta e oito horas após a segunda intervenção e
após o desaparecimento do edema observou-se
oftalmoplegia com desvio superior do globo ocular, opacidade da córnea e amaurose direita, evoluindo com sinéquia
da pálpebra superior à conjuntiva episcleral (Figura 4).
Após a avaliação pelo serviço de oftalmologia
optou-se pela preservação do globo ocular seguida de
reparo da fratura orbitozigomática com fixação por placas e parafusos.
DISCUSSÃO
O quadro de miíase no ser humano espelha péssimas condições de higiene e cuidados e, normalmente
ocorre nos pacientes acometidos de doenças necrosantes
como as ulcero-granulomatosas ou tumorais.
Frequentemente, ocorre em pacientes idosos ou
com transtornos mentais, alcólatras e desassistidos.
Essas pessoas podem ficar expostas à postura de
moscas, vendo-se acometidas de miíase, o que sugere o
caso relatado, onde o paciente refere ter ficado desacordado e provavelmente exposto às moscas.
Roupas sujas com alimentos, fluidos corporais ou
pus são altamente atrativas para moscas causadoras de
miíase.
Rao(9) relatou três casos de miíase nasal e observou que ulceras nasais e rinorreia que tenham cheiro
ruim são atrativos para que as moscas deixem seus ovos,
enquanto os pacientes estão dormindo.(12)
Pessoas sãs podem ser acometidas quando a
miíase é provocada por uma larva biontófoga (que se
alimenta de tecidos vivos) e apresentar quadro de hemorragias ou comprometimento do sistema nervoso central, podendo levar o paciente a óbito.
A miíase cutânea ou cavitária pode provocar destruição maciça dos tecidos como as cavidades bucal, nasal, ocular ou sinusais e ainda estar acompanhada por
intensas reações inflamatórias e infecciosas secundárias, expondo o paciente ao risco de desenvolver uma
bacteremia ou septicemia em virtude de uma infecção
secundária.(13)
Quesada et al. descreveram um caso de miíase
nasal e detectaram também a presença do Oestrus ovis
invadindo, inclusive, os seios maxilares.(14)
Denion et al., num estudo retrospectivo de
267
oftamomiíase externa, afirmaram que a Dermatobia
hominis é o agente causador da maioria das miíases humanas.(15)
Na Europa, América do Norte, Austrália, Ásia e
África, o ser humano pode ser contaminado principalmente na conjuntiva ocular e mucosa nasal por larvas
de Oestrus ovis, que normalmente se desenvolve em seios frontais de ovinos.(16-17)
Há relatos de aparecimento de miíases em pacientes com lesões cavitárias, como colesteatomas na orelha média, tumores nasais, tumores orais, anais ou vaginais e oftálmicos, assim como lesões da pele.(16-18)
Gregory et al.(19) e Baliga et al.(20) relatam que a
maioria dos casos de miíase orbitária é causada pela
família de mosca Oestrus ovis.
Quanto ao tratamento, tem-se tentado vários métodos como a remoção mecânica e debridamento e medicação para combater infecções secundárias e dor.
Deve-se observar o quadro clínico do doente e
condições de higiene e, posteriormente, proceder a remoção mecânica das larvas, remoção dos tecidos
necróticos e uso de medicamentos tópicos e sistêmicos.(13)
O tratamento sistêmico no combate às infecções
secundárias e também no combate às larvas de localização cavitária é atualmente utilizada(13,15,21-9) e recomendada o uso de antimicrobianos no combate a infecções
secundárias.
Vários métodos já foram descritos para o tratamento clínico da miíase humana. Historicamente, há
referência ao uso de vários antissépticos, asfixiantes e
mercuriais utilizados na forma de lavagens nasais, inalações, instilações em orelha externa e de forma
sistêmica.
Foram feitas várias tentativas de forçar a saída
das larvas com medicamentos tópicos asfixiantes como
o iodofórmio em pó.
Em miíases cavitárias, a identificação de todas as
larvas torna-se impossível, e o uso desses medicamentos
podem torná-las agitadas e migrarem para regiões profundas de difícil acesso.
Medicamentos sistêmicos como o óleo canforado,
o oxicianureto de mercúrio, o sulfureto de mercúrio foram tentados para expulsar as larvas com resultados
pouco eficazes.
A ivermectina de uso oral tem sido descrita na literatura para o tratamento de miíase, usada em dose única
de 200 µg/Kg, obtendo-se resolução do quadro em 48 horas.(23) Apresenta uma absorção rápida, com elevada concentração sanguínea em relativamente pouco tempo.(24)
A ivermectina usada na dosagem de 300 µg/kg
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 264-8
268
Martins Junior JC, Keim FS, Iarocrinski J
erradica as larvas de miíases cavitárias sem causar
toxicidade ao paciente. As larvas morrem e são eliminadas espontaneamente ou através de lavagem, sem os
incômodos da catação unitária.(9)
Em um estudo sobre a eficácia da ivermectina
utilizada por via oral, em dose única, foi constatada a sua
eficácia e praticidade na eliminação das larvas, permitindo um controle adequado da infecção secundária, tornando possível a realização da exenteração orbitária
para a remoção de um carcinoma basocelular.
Observou-se neste estudo a resolução completa
do quadro de miíase num período de 48 horas, sem a
necessidade de remoção mecânica das larvas.(4)
Há relatos na literatura da eficácia da medicação
no tratamento da fitiríase palpebral.(25)
São descritos alguns casos na literatura de tratamento de miíase com ivermectina tópica, com taxa de
100% de sucesso.(26)
O tratamento da oftalmomiíase deve ser baseada
na erradicação total das larvas, mecânica e
medicamentosa, tratamento da infecção associada e prevenção da propagação intracraniana. Exames de imagens são fundamentais para avaliação da extensão da
afecção.
ABSTRACT
The report shows a case of post-traumatic
ophthalmomyiasis in a chronic alcoholic patient with
orbitozygomatic fracture, it describes the importance of
early treatment and the association of Ivermectin and
surgical removal of larvae.
Keywords: Myiasis; Ophthalmoplegia; Eye
infections parasitic; Orbital fractures; Ivermectin/
therapeutic use; Wounds and injuries
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Endereço para correspondência:
José Carlos Martins Junior
Rua Armando Odebrech 70, sl 1006 - Garcia
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RELATO
DE
CASO
269
Síndrome de Posner-Schlossman
Relato de três casos
Posner-Schlossman syndrome. Report on three cases
Cesar Gomes da Silveira1, Paulo Ricardo Pereira de Oliveira2, Renato Macedo da Silveira3
RESUMO
A Síndrome de Posner-Schollsman caracteriza-se por episódios intermitentes de
glaucoma agudo acompanhados por leves uveítes anteriores. As crises são unilaterais,
recorrentes e caracterizadas por pupilas discretamente dilatadas, ao contrário, das pupilas mióticas, mais comumente vistas nas irites. Neste artigo temos o relato de três
casos de pacientes do sexo masculino com síndrome de Posner-Schlossman (SPS), possuindo dois deles um grau de consanguinidade em primeiro grau. Baseando-se em
sinais e sintomas típicos, e cuidadoso exame oftalmológico, que aqui são discutidos e
analisados, é possível realizar o diagnóstico da crise glaucomatociclítica. A rara ocorrência da doença em questão justifica a importância de um diagnóstico preciso para seu
tratamento correto a fim de evitar cirurgias desnecessárias ou doenças secundárias por
equívocos diagnósticos.
Descritores: Uveíte/diagnostico; Pressão intraocular; Síndrome; Glaucoma/diagnóstico
1
Médico Residente do primeiro ano do Centro de Estudos e Pesquisas Oculistas Associados - CEPOA - Rio de Janeiro ( RJ), Brasil;
Médico Oftalmologista e Professor Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil - ULBRA - Canoas (RS),
Brasil;
3
Médico Oftalmologista. Chefe e presidente do Centro de Estudos da Clínica de Olhos Santa Lúcia, Cruz Alta (RS), Brasil.
2
Recebido para publicação em: 28/1/2010 - Aceito para publicação em 12/7/2010
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 269-75
270
Silveira CG, Oliveira PRP, Silveira RM
INTRODUÇÃO
E
m 1948, Posner e Schlossman relataram o primeiro caso concreto de crise glaucomatociclítica,
descrevendo assim uma síndrome rara e de importante distinção entre os tipos de glaucoma associados a uveítes.(1,2)
A maioria dos autores considera a sua etiologia
desconhecida,(1,3-8) entretanto uma série de trabalhos mais
recentes estuda possíveis relações de outros agentes, como
o herpes simplex, o citomegalovírus, e o helicobacter
pylori, (3,9-11) bem como a associação com HLA-Bw54
positivo em 40% dos pacientes com síndrome de PosnerSchlossman (SPS).(4,6) Contudo, ainda não se pode atribuir
definições absolutas em relação à causa da doença.
Em um dos estudos,(9) pesquisando associação com
o virus Herpes Simplex (HSV), observou-se a presença de
fragmentos de DNA do HSV em amostras de humor aquoso dos pacientes com SPS, enquanto que no grupo controle
o resultado foi negativo na pesquisa do vírus, sugerindo a
possibilidade de associação do HSV com a síndrome.(3,9)
Relatos recentes indicam que não há associação
de citomegalovírus (CMV) como causa da crise
glaucomatociclítica.(10)
Ainda em investigação de possíveis causas, outro
estudo(11) realizou uma análise sorológica para pesquisa
de Helicobacter Pylori em associação ou não com SPS.(11)
Também houve divisão entre pacientes com SPS e grupo controle. Foram encontrados, em 80% do grupo com
SPS, os anticorpos anti-IgG, para H. Pylori no soro, enquanto que no grupo controle a taxa de positividade foi
de 56,2%, estando o H. Pylori relatado como um importante fator de risco para SPS.(11)
Ainda outros mecanismos têm sido postulados: possíveis processos vasculares anormais e/ou mecanismos
imunológicos, aumento dos níveis de prostaglandinas, defeitos anatômicos e condições alérgicas, hipersecreção
aquosa, e reação mediada por IgE.(4,12)
A SPS é mais reconhecida em adultos jovens, do
sexo masculino entre 20 e 50 anos de idade.(1-7) Porém
há relatos de sua ocorrência também em crianças, e mais
raramente em idosos.(1,2)
As crises se caracterizam pela ocorrência de ataques agudos e recorrentes de uveíte anterior leve, associado ao aumento da pressão intraocular (PIO) - entre
40 e 60 mm Hg - unilateralmente, quase sempre. Entretanto em uma porcentagem dos casos há envolvimento
bilateral não-simultâneo.(1-8,12)
Cada crise pode se estender de poucas horas a
várias semanas, mas em geral cessam entre 7 e 14 dias. A
frequência dos ataques varia, com períodos de remissão
que podem durar de um mês a muitos anos, de modo que
com o passar do tempo o intervalo entre as crises tende
a ser maior.(1-5)
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 269-75
Os sintomas mais frequentes são leve desconforto ocular, diminuição da visão e aparecimento de halos
coloridos em torno de luzes.(1-3,7,8)
À inspeção, observa-se um olho calmo com discreta hiperemia conjuntival.(1-3,7)
Cabe salientar que a literatura atual também considera importante o acompanhamento efetivo de pacientes com síndrome de Posner-Schlossman, pois um
percentual significativo desses poderá desenvolver
glaucoma crônico de ângulo aberto, o que sugere assim,
uma alteração degenerativa da malha trabecular, dificultando o escoamento do humor aquoso.(1,2,4-6)
Sugere-se que o diagnóstico da crise
glaucomatociclítica deva se dar através de um rigoroso
acompanhamento do caso, sendo identificadas as repetidas crises de ciclíte, geralmente autolimitadas, somadas
a um quadro clínico característico.(5)
Ao diagnóstico diferencial, deve-se considerar
glaucoma primário de ângulo estreito com bloqueio
pupilar ou outras uveítes hipertensivas, principalmente
a ciclíte heterocrômica de Fuchs, na qual o glaucoma
tende a se desenvolver mais tardiamente, pois o aumento da PIO se dá pela deposição de células inflamatórias
na malha trabecular e à esclerose desta.(1,5)
O tratamento visa a minimizar os danos causados
pela pressão sobre o nervo óptico, ao longo do tempo, e
reduzir a inflamação.(7,12)
É importante já se destacar que, a longo prazo, os
corticóides poderão causar a elevação da PIO induzindo riscos adicionais de glaucoma secundário e/ou
opacificação subcortical posterior do cristalino i.e. catarata secundária.(1,5)
Atualmente existem relatos do uso experimental
de tonômetro portátil (Phosphene), cujo mecanismo possibilita a automonitorização e controle da PIO pelo paciente em uso domiciliar, nos períodos de remissão dos
ataques.(13)
Classicamente a cirurgia pode não estar indicada
na SPS; porém, em alguns casos, com recorrência elevada, poderá se instalar glaucoma crônico simples de ângulo aberto, levando a necessidade de manutenção
cirurgica.(1,5,7,8)
Os autores consideram importante este relato de
caso por sua raridade e pela importância do diagnóstico
preciso para seu tratamento correto, evitando, deste
modo, terapêutica clínica imprópria e/ou cirurgias desnecessárias.(1,5)
Descrição dos casos e resultados
Caso 1
F.G.B., 44 anos, sexo masculino, branco, casado,
agrônomo, procedente do interior do Estado do Rio Grande do Sul.
Em 1998 procurou atendimento oftamológico com
Síndrome de Posner-Schlossman. Relato de três casos
relato de várias crises de “uveíte hipertensiva” em olho
direito (OD), há 28 anos, com “pesquisas clínicas e
laboratoriais negativas para classificação da uveíte, e
acompanhamento oftalmológico prévio”. Relatou ainda glaucoma em avô e tio (sic). Nega trauma ocular e
infecção em atividade. Referiu tosse seca após início do
uso de colírios.
Estava em uso diário de acetazolamida 250mg,
por via oral (VO), latanoprost 50mcg 1x/dia, maleato de
timolol 0,5% 1x/dia, e acetato de prednisolona a 1% de
4/4 horas, tópicos.
Ao exame ocular apresentou edema de córnea,
íris heterocrômica , leve midríase, flare raro e precipitados retroceráticos (PK) no terço inferior da córnea, com
opacificação cristaliniana subcortical posterior inicial
em OD, e fundoscopia normal (Figura 1). O olho esquerdo (OE) não apresentava alterações dignas de nota.
O exame refracional demonstrava astigmatismo
misto em OD e emetropia em olho esquerdo (OE), atingindo 20/20.
A PIO do OD era de 16 mm Hg e a PIO do OE 12
mm Hg (10:30 h), por tonometria de aplanação de
Goldmann. A gonioscopia apresentava ângulo aberto
em 360°.
Com estes dados, foi realizado o diagnóstico de SPS
e instituído o tratamento, com a manutenção de latanoprost
50 mcg, às 21 horas, cloridrato de dorzolamida tópico de
12/12 horas, e cetorolaco de trometamina, 0,4% 5x/dia, e
tropicamida 1% 3x/dia.(1,4-8,12) Após dez dias, em revisão,
o OD apresentava ausência de flare, PK e PIO de 10 mm
Hg, tendo sido então sugerida a suspensão do tratamento,
com controle ambulatorial subsequente.
Quatro meses depois, o paciente recorre com queixas de OD dolorido e hiperemiado há dois dias. Apresentava PIO em OD de 28 mm Hg (14:00 h), PK finos, e
flare ++++/4+. OE sem alterações. Foi reinstituído o
mesmo tratamento da crise anterior, com revisões semanais. Na primeira semana de acompanhamento, a PIO
em OD se estabeleceu em 10 mm Hg (14:00 h), os aspectos inflamatórios desaparecem, mas com PK finos
ainda presentes. Optou-se pela redução gradual da medicação, mas com a suspensão do inibidor da anidrase
carbônica. Na semana seguinte os padrões oculares se
mantiveram em ambos os olhos (AO), porém com redução nos PK para +/4+. Destituiu-se o tratamento.
O paciente permaneceu por um ano e meio sem
crises, quando em 2000 tornou a apresentar nova crise.
O tratamento instituído foi idêntico ao da primeira crise, somando-se o uso de acetazolamida, 500mg/dia,
VO.(1,4-8,12) A evolução foi favorável, sendo retirados, gradualmente, os medicamentos.
Após isso, passou a apresentar 2 a 3 episódios por
ano de crise glaucomatociclítica em OD. Comparecia às
consultas durante as crises, com queixas de hiperemia
ocular, visão embaçada, halo nas luzes, desconforto ocu-
271
Figura 1: Olho direito : discreta atrofia de íris e edema de córnea
devido ao aumento da pressão intra-ocular; Fotografia do paciente em crise. Cortesia dos arquivos da Clínica de Olhos Santa Lucia
- Cruz Alta - RS
lar (sic). Chegou a apresentar, em algumas crises, níveis
pressóricos de 44 mm Hg em OD, enquanto no OE, manteve-se assintomático e com PIO média de 10 mm Hg.
Quando instalada a crise, o tratamento com AINE,
cicloplégico leve e hipotensor ocular demonstrou sempre ser efetivo.
Foram realizados exames de campo visual
computadorizado que se mantiveram normais no decorrer da evolução do paciente.
Em abril de 2007, o paciente procurou atendimento
com OE normal, apresentando PIO de 10 mm Hg (11:00 h)
e acuidade visual (AV) de 20/20, enquanto OD apresentava hiperemia bulbar +++/4+, Fundus Ocular impossível,
PK +++/4+, edema de córnea +++/4+, PIO de 43 mm Hg
(11:00 h) e AV de 20/200. Na ocasião, foi instituído novamente o tratamento com latanoprost 50 mcg, às 21 horas,
cloridrato de dorzolamida tópico de 12/12 horas, e cetorolaco
de trometamina, 0,4% 5x/dia(1,4-8,12) e tropicamida 0,1% 3x/
dia, porém sem remissão de sintomas.
Sugeriu-se a infiltração subconjuntival de
corticóide, mas após acompanhamento seriado por duas
semanas, não se observou baixa da PIO no OD, aquém
da média de 38 mm Hg.
Foi sugerida cirurgia filtrante, considerando-se a
evolução de todas as crises, objetivando a manutenção
da visão do paciente.
O procedimento de eleição foi a trabeculectomia,
sendo administrado o seguinte tratamento no pós-operatório: cloridrato de moxifloxacino 0,5% 5x/dia,
cicloplégico colírio 3x/dia e acetato de prednisolona
1,0% 4x/dia.(14)
Na primeira semana após a cirurgia, o OD apresentou-se com câmara anterior preservada, sem sinais
inflamatórios, edema de córnea discreto e PIO de 16
mm Hg (10:30 h). O antiinflamatório esteróide foi então
Rev Bras Oftalmol. 2010; 69 (4): 269-75
272
Silveira CG, Oliveira PRP, Silveira RM
substituído por AINE tópico (diclofenaco sódico 0,1%,
3x/dia), embora haja a sugestão para a manutenção desse medicamento por tempo mais prolongado.
Manteve-se acompanhamento sequencial semanal, e o pós-operatório de 30 dias apresentou olho sem
sinais inflamatórios, edema de córnea no terço inferior
leve e AV corrigida para 20/25. A conduta sugerida manteve o AINE colírio, sendo gradualmente retirado.
Em novembro de 2007, o paciente retornou à consulta com queixa de “névoa” em OD. Ao exame apresentava discreta irite, PIO do OD de 12 mm Hg (10:00
h) e PIO do OE de 10 mm Hg (10:00 h). Foi prescrito
novamente o mesmo AINE em doses decrescentes.
Em sua última consulta, em fevereiro de 2008,
apresentou ambos os olhos dentro da normalidade, com
PIO OD de 13 mm Hg e PIO OE de 11mm Hg, sem uso
de medicação.
Caso 2
A.D.B., 22 anos, sexo masculino, branco, solteiro,
estudante, procedente de Santo Ângelo-RS.
No início de 2007, paciente procurou atendimento para saber se possuía o mesmo diagnóstico que o seu
pai (Caso 1). Estava acompanhando com oftalmologista
de sua cidade. Referiu seis crises de aumento da PIO em
olho esquerdo (sic), com a última medida de 42 mmHg
em OE, com OD normal na ocasião da consulta anterior
(sic). Usou na última crise, que se encerrou há alguns
dias da data desta consulta, dexametasona 0,1% tópico,
atropina tópica 0,5% 3x/dia, maleato de timolol 0,25%
tópico, 2x/dia, sob indicação do médico de origem.
Possui história familiar de síndrome de PosnerSchlossman confirmada em genitor do sexo masculino
(Caso 1).
Ao exame inicial, apresentou ambos os olhos sem
sinais inflamatórios, e segmento anterior normal, à exceção de anisocoria discreta, com midríase média
reagente em OE, e OD sem alterações.
À fundoscopia, foi observada escavação papilar
grau I/IV em OD e grau II/IV em OE. Não apresentava
ametropias dignas de nota.
No exame de biomicroscopia não apresentou alterações da normalidade. Apresentava-se com PIO de
OD 14 mm Hg e PIO de OE de 20 mmHg (15:00 h), por
tonometria de aplanação de Goldmann e gonioscopia
normal.
Considerando como hipótese plausível a SPS, paciente recebeu colírio de maleato de timolol 0,5%, 2x/
dia por um mês, e suspensão do colírio de corticoesteróide.
Um mês depois, retornou ao exame apresentando PIO
de OD de 14 mm Hg e PIO de OE de 12 mm Hg. Realizou-se campo visual computadorizado na ocasião, em
AO, não apresentando alterações campimétricas significativas.
Sugeriu-se reencaminhamento ao seu oftalmolo-
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gista original, com sugestão diagnóstica de SPS em OE,
e com orientação para abstenção do uso de
corticoesteróide tópico crônico, para se evitarem complicações decorrentes de seu uso a longo prazo.
Caso 3
P.R., 43, masculino, branco, casado, comerciante,
procedente de Ibirubá - RS.
Em 2001, paciente procurou atendimento na
C.O.S.L de Cruz Alta - RS relatando “glaucoma em OD,
há 10 anos”, tendo passado por várias avaliações
oftalmológicas anteriores (sic), com crises intermitentes
de dor e perda de visão(sic), e “enxergando arcos de
luz”.
Informou o uso de colírios de acetato de
fluormetolona 0,001g, acetato de prednisolona 1,2mg/
ml, pilocarpina, maleato de timolol e cloridrato de
dorzolamida associados, 2x/dia. Na primeira consulta
estava em uso de AINE tópico, 3x/dia.
Ao exame, hiperemia bulbar em OD e anisocoria
com leve midríase à direita. Ao exame de fundo de olho,
encontrou-se escavação de papila grau II/IV em OD,
com OE preservado.
A biomicroscopia revelava flare escasso, e PK no
terço inferior da córnea com opacificação cristaliniana
subcortical posterior central em OD. Gonioscopia sem
alterações.
A AV aferida foi 20/80 e J6 em OD.O olho esquerdo, emétrope.
A PIO do OD era de 36 mm Hg e 10 mm Hg a
PIO do OE (11:30h), à tonometria de aplanação de
Goldmann.
Baseando-se nesses achados, cogitou-se possível
SPS e se iniciou o tratamento tópico com tropicamida
1 %, tartarato de brimonidina 0,15%, maleato de timolol
e cloridrato de dorzolamida em associação 2x/dia.
Uma semana depois, em nova reavaliação, apresentou AV de 20/30 em OD. Persistia o flare mínimo e
PIO do OD era de 12 mm Hg (11:00 hrs). Foi acrescentado colírio de cetorolaco de trometamina 0,5%, 2x/dia,
mantendo-se os demais colírios por quatro semanas restantes.
Um mês depois, sua AV sem correção no OD foi
de 20/25 e J3. PIO do OD 8 mm Hg, com ausência de
flare. Recebeu alta, com manutenção do colírio de
tropicamida 1%, 1x/dia, por um mês.
Cinco meses depois, paciente retornou com queixa de dor e “sensação de pressão no olho”, há dois dias. A
AV sem correção: OD 20/40 e J5 / OE 20/25 e J1. A PIO
média do OD foi de 26 mm Hg e PIO do OE 10 mm Hg.
Apresentava um flare importante, +++/4. Novamente,
foi instituído cetorolaco de trometamina 0,5%, 2x/dia,
tropicamida 1%, 3x/dia, e maleato de timolol associado
a cloridrato de dorzolamida, 2x/dia. Uma semana depois, à biomicroscopia, apresentava flare raro, PIO de
Síndrome de Posner-Schlossman. Relato de três casos
OD 12 mm Hg. Manteve-se a tropicamida 1% 3x/dia,
por mais duas semanas, acrescido de AINE colírio 3x/
dia por uma semana.
Em nova revisão, não apresentava alterações oculares, com PIO média de 8 mm Hg em ambos os olhos.
Após três meses, retornou à consulta com queixas
de dor “em pressão” em OD, há cerca de 24 horas. Sua
AV era de 20/40 e J3 em OD. À biomicroscopia, flare
importante novamente, com PIO de OD de 38 mm Hg e
PIO de OE 10 mm Hg (14:00 h). Diante de outra crise,
optou-se por AINE colírio (flurbiprofeno 0,03%) 5x/dia,
tropicamida 1% 3x/dia, maleato de timolol associado a
cloridrato de dorzolamida, 2x/dia, e tartarato de
brimonidina 0,15%, 2x/dia.
Dez dias depois, o paciente se mostrava
assintomático, sendo então, destituído o tratamento.
Mais uma vez, após dez meses apresentou novo
episódio similar aos anteriores: com PK e flare brando
em OD. PIO de OD 36 mm Hg e PIO de OE 12 mm Hg.
Repetiu-se a terapia da última crise, por uma semana.
Na revisão, após uma semana, estava com PIO de
OD ainda elevada (22 mmHg). Seguiu-se, então, com
acompanhamento semanal, e com o tratamento mantido. Houve, entretanto, um aumento da PIO em OD para
30 mm Hg, em uma semana após a consulta anterior. A
partir disso, foi associado o uso de colírio de
prostaglandina (travaprosta 0,004%) 1x à noite. Após
uma semana, o paciente apresentou PIO do OD de 10
mm Hg, o olho calmo, e assintomático.
Passados dois meses, apresentou novo episódio
com remissão do quadro em uma semana, em resposta à
última terapêutica proposta.
Manteve-se estável, ao passar de um ano
assintomático e sem novas recorrências de SPS.
Em outubro de 2004, teve novo episódio da SPS,
com PIO de OD chegando à média de 38 mm Hg, e 12
mm Hg no OE. Teve remissão dos sintomas em duas
semanas de tratamento. Permaneceu, então até o ano de
2007, assintomático.
A última crise glaucomatociclítica ocorreu em
outubro de 2007 com o quadro sintomático idêntico ao
da primeira consulta. PIO do OD de 30 mm Hg e 8 mm
Hg em OE. Usou colírios de brimonidina e maleato de
timolol, cetorolaco de trometamina 0,5% e tropicamida
1%, por uma semana, reapresentando olho “calmo” e
PIO de OD 10 mm Hg.
Mantém-se desde outubro de 2007 estável, sem
recorrência dos sintomas.
DISCUSSÃO
Os casos relatados são uma combinação de sinais
e sintomas típicos da síndrome de Posner-Schlossman,
que se caracteriza por manifestações glaucomatosas e
273
ciclíticas específicas.(18,12,15) De todos os pacientes com
diagnóstico de uveíte, 1.19 por cento apresentam esta
síndrome.(1) Quando se classifica glaucoma secundário
à uveítes, a síndrome de Posner-Schlossman é responsável por apenas 0,9 % dos casos.(16)
Caracterizada por acometimento unilateral, na
maioria dos casos,(1,3-6) e tipicamente em adultos masculinos na faixa etária de 20 a 50 anos ,(1-7) a doença evolui
com episódios recorrentes de freqüência variada, como
podemos ver aqui.(1-6)
Na crise, um desconforto ocular leve é o sintoma
mais frequente, seguido de discreta diminuição da AV e
aparecimento de halos coloridos.(1-3) Nos casos expostos
acima, encontramos tanto estes sintomas, como também
os sinais de ciclíte revelados na biomicroscopia e o aumento significativo da PIO, chegando à máxima média
de 44 mm Hg no paciente do Caso 1, no período dos
ataques.
Ainda, à biomicroscopia, observou-se midríase do
olho afetado nos três casos relatados. Esse achado contraria a presença de miose que normalmente pode se
fazer presente durante crises de irite, e não se formam
sinéquias anteriores ou posteriores.(1-5,7)
Além disso, encontramos PK concentrados no terço inferior da córnea, íris heterocrômica, flare, edema
de córnea e hiperemia bulbar, os quais são típicos da
doença relatada.(1-7,15) É importante destacar a ausência
de sinéquias.(1-6) A gonioscopia mostrou o seio camerular
aberto nos quatro quadrantes, em todos os casos.(1,4,5)
A PIO do olho contralateral manteve-se sempre
dentro da normalidade, independente das crises. A PIO
do olho afetado, fora dos períodos de crise
glaucomatociclítica, apresentou-se também dentro de
valores fisiológicos.
Os tratamentos instituídos se mostraram eficazes
com uso de corticóide tópico e/ou AINE durante as crises para conter o processo inflamatório,(1,4-8) associados
a hipotensores oculares e cicloplégico, conforme demonstra a literatura.(6,8)
Porém, com a recorrência dos ataques o tratamento farmacológico mostrou-se ineficiente ao longo
dos anos no paciente do Caso 1, instalando-se diminuição da AV, edema epitelial importante (+++/4+) e fundus
ocular impossível. Esse quadro levou a realização da
cirurgia filtrante, como sugere a bibliografia.(1,4,8)
Como diagnóstico diferencial devemos considerar o glaucoma agudo primário e de uma forma mais
complexa, outras formas de uveíte associadas a
glaucoma, principalmente a Ciclite Heterocrômica de
Fuchs.
Aqui é importante mencionar que na síndrome
de Posner-Schlossman a hipertensão intra-ocular ocorre
em média de 1 a 2 dias antes da uveíte, podendo acontecer sem esta.(1) No glaucoma secundário à uveíte, como
a nomeação sugere, o glaucoma é uma complicação da
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Silveira CG, Oliveira PRP, Silveira RM
Tabela 1
Características das apresentações dos casos de síndrome de Posner-Schlossman
Sexo
Idade
HF de glaucoma
Queixas
Olho (s) acometido (s)
PIO Máxima*
Acometimento contralateral
Achados **
Fundo de olho
Complicações
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Masculino
44 anos
Sim
Hiperemia bulbar
Visão embaçada
Halo nas luzes
OD
44 OD
Íris heterocrômica,
Midríase leve OD
Flare raro
PK
Catarata inicial
Edema de córnea
Normal
Masculino
22 anos
Sim
Seis crise de aumento de PIOE
Perda de visão
Masculino
43 anos
Sim
Dor e pressão no olho
Duração
Frequência
Catarata
Glaucoma de ângulo aberto
10 dias
2 a 3 crises por ano
Cirurgias
Evolução
Trabeculectomia
Irites sem HIO
OE
20 OE***
Midriase média OE
Olho calmo
Escavação papilar:
OD grau I/IV,
OE grau II/IV
4 semanas
-
Acompanha com
médico de origem
Arcos nas luzes
OD
38OD
Hiperemia bulbar,
Midríase leve OD
Flare raro/importante
PK
Catarata inicial
Edema de córnea
Escavação papilar:
OD grau II/IV,
OE normal
7 a 21 dias
3 crises/ano
remissão por 1 ano
2 crises/ano
remissão por 2 anos
1 crise/ano
remissão por 3 anos
2 anos assintomático
* Pressão medida em mmHg por tonometria de aplanação de Goldman.
** Achados referentes ao olho afetado. Presume-se olho contralateral normal.
*** Paciente vinha recebendo tratamento com hipotensores, porém referiu 42 mmHg no olho acometido.
Legenda: HF de glaucoma: Historia familiar de glaucoma. PIOE: Pressão intra-ocular do olho esquerdo. PIO máxima: Pressão intraocular máxima. OD: Olho direito. OE: Olho esquerdo. PK: Precipitados retro-ceráticos. HIO: hipertensão intra-ocular.
uveíte instalada e a clínica, então, difere: identifica-se a
presença de sinéquias, miose e pupila irregular. A câmara anterior apresenta sinais inflamatórios caracteristicamente importantes e os PK variam em maior número
na maioria dos casos, podendo ser pigmentados.(1,15)
Os casos relatados trazem todas as características da síndrome de Posner-Schlossman, contudo cabe
salientar que, no Caso 2, não ocorreu um pico
hipertensivo intraocular marcadamente expressivo como
nos demais, pois o paciente já se mantinha em tratamento no momento da consulta.
No Caso 3, observa-se uma freqüência aparentemente maior de recidivas e também uma duração em
seus episódios, em média, superior aos outros e à descrita na literatura, a qual sugere que cada crise cesse entre
7 e 14 dias.(1-5) Ainda se observou diminuição na freqüência das crises com o passar do tempo, com maiores
períodos de remissão, concordando com a literatura.(1-5)
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Cabe por último salientar que embora existam
algumas considerações quanto ao uso de análogos de
prostaglandinas em glaucoma inflamatório, lançamos
mão dessa classe de droga para auxiliar a manutenção
da PIO elevada e de difícil controle, uma vez que não há
contra-indicação absoluta ao seu uso, e nos casos descritos obteve-se êxito com seu uso, considerando que é de
suma importância atingir e manter a PIO em valores
normais. Na tabela 1 é possível observar as diferenças
entre os três casos.
CONCLUSÃO
Os pacientes descritos apresentaram quadros clínicos bem característicos de síndrome de PosnerSchlossman, permitindo sua exemplificação fidedigna.
Os pacientes dos Casos 1 e 2 possuem laços de
consangüinidade de primeiro grau. Ainda assim, o genitor
Síndrome de Posner-Schlossman. Relato de três casos
paterno (Caso 1) referiu antecedentes de glaucoma em
tio e avô o que, sugere a possibilidade de uma SPS não
diagnosticada no passado. A presença de SPS em seu
filho (Caso 2) também nos sugere a possibilidade de
linearidade genética.
A SPS parece ser inicialmente autolimitada, porém, com o tempo, pode resultar em glaucoma crônico
de ângulo aberto e em conseqüente perda permanente
da AV. Portanto, a importância do diagnóstico correto
reflete no estabelecimento do tratamento efetivo.
Contudo o fato de ser uma patologia rara,
autolimitada e de etiologia incerta, dificulta a elaboração de um estudo de acompanhamento dos efeitos das
drogas na doença.(17)
Assim nos vale o cuidado imperativo com o uso
de glicocorticóides tópicos na síndrome, sendo eles responsáveis por possíveis iatrogenias, como as descritas
anteriormente-glaucoma e catarata.
Os pacientes com diganóstico de SPS podem ser
tratados com colírios hipotensores, somados a um
cicloplégico leve e AINE no período das crises. Embora
seja difícil estabelecer um padrão terapêutico devido à
raridade da doença, esses esquemas acima retratados
são suficientes, como podemos ver. Guarda-se o procedimento cirúrgico para casos seletos e refratários ao tratamento proposto.
ABSTRACT
Posner-Scholssman Syndrom is characterized by
intermittent acute episodes of glaucoma with mild anterior uveitis. Usually, the crisis is unilateral, recurrent and
typified by discreet dilation of the pupils as opposed to
constricted pupils, commonly seen in iritis. Herein this
article, we report three cases of male patients with PosnerSchlossman syndrome, two of them showing a significant
degree of first degree parenthood. Based upon typical
signs and symptoms, and careful eye examination,
thereby discussed and analyzed, it is possible to diagnose
the glaucomatocyclitic crisis. The rare occurrence of the
disease justifies the importance of an accurate diagnosis
for a proper management in order to avoid unnecessary
surgery or secondary diseases by diagnostic mistakes.
Keywords: Uveitis/diagnosis; Intraocular pressure;
Syndrome; Glaucoma/diagnosis; Case reports
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Autores correspondentes:
Paulo Ricardo Pereira de Oliveira
Rua Padre Chagas, nº 66 - sala 603 - Moinhos de
Vento
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Preparo do Manuscrito:
A) Folha de Rosto deverá conter:
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre
dez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O
Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do
conteúdo do trabalho;
• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém, se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações, deve informar à secretaria da revista;
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica
e a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se
houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devem ser indicadas.
• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;
• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;
• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;
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B) Segunda folha
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deverá ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão), ressaltando os dados mais significativos do trabalho.
Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo
não deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no
mínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) que
definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o
número de registro na base de Ensaios Clínicos (http://
clinicaltrials.gov)*
C) Texto
Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito.
Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando al
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garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em
números arábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominal dos autores.
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos
e o motivo do trabalho.
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou
dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em seqüência lógica e de maneira concisa.
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto
em humanos como em animais, deve ser relatada no texto
(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais).
Resultados: Sempre que possível devem ser apresentados
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.
Discussão: Todos os resultados do trabalho devem ser
discutidos e comparados com a literatura pertinente.
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.
Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações de
pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não
justificam a inclusão como autor.
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados, nos
últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências
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são mencionadas no texto e identificadas com algarismos
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query.fcgi?db=journals
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores
seguidos da expressão et al.
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Pubmed, no item <ClinicalTrials.gov>.
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do resumo.
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Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 2003.
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Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras
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Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir a
responsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.
Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse que
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