termo_endodontia_canal

OCM 11-04B
Anexo C
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
CLÍNICA DE ENDODONTIA
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável) autorizo
ser submetido a(tratamento de canal/ retratamento de canal) do elemento dentário (nº do elemento) na
Clínica de Endodontia da OCM, sob a responsabilidade do CD (nome legível, completo e por extenso do
CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado que o tratamento/retratamento de canal radicular é um meio de
conservar um dente que, de outro modo, teria que ser extraído. No entanto, embora este procedimento
tenha um alto índice de sucesso clínico, ainda é um processo biológico, logo não pode ser garantido. Isto
é, muitos fatores podem influir no sucesso: sistema imunológico (defesa do paciente), anatomia dental
particular de cada dente, grau da doença, espécies de bactérias envolvidas e cooperação do paciente.
Ocasionalmente, este procedimento pode falhar havendo necessidade de um novo tratamento/retratamento
de canal e/ou cirurgia periapical, bem como pode ser indicada a extração do dente. Declaro ainda ter sido
informado que a cirurgia periapical consiste na raspagem/remoção da parte final da raiz do dente e
preenchimento da porção terminal do canal com material biologicamente compatível.
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não diagnosticadas neste
momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de tratamento. E, ainda, que durante o
tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico local, que apresenta os seguintes riscos: desmaio,
dificuldade de respiração e reação alérgica. Além disso, poderá ocorrer desconforto, inchaço,
equimose, infecção e dormência prolongada. Admito os riscos supracitados e permito
voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s) procedimento(s) necessário(s) para tentar solucionar as
situações imprevisíveis e/ou emergenciais que possam vir a ocorrer.
Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreendido todas as informações
constantes neste documento, antes de sua assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a) com as
informações recebidas RESERVO-ME o direito de revogar este consentimento a qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
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(assinatura e carimbo do CD)