OCM 12-05B Anexo A MARINHA DO BRASIL ODONTOCLÌNICA

OCM 12-05B
Anexo A
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
SERVIÇO DE PRONTO ATENDIMENTO
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a (modalidade de tratamento) do elemento dentário / região (nº do
elemento/ região) no Serviço de Pronto Atendimento da OCM, sob a responsabilidade do CD
(nome legível, completo e por extenso do CD responsável pelo atendimento).
Declaro ter sido informado que:
 entendi que serão realizadas incisões cirúrgicas em minha boca (ou na daquele
pelo qual sou responsável) para o propósito de executar o procedimento proposto
e o dentista explicou-me a localização das incisões e tipo de suturas necessárias e
a necessidade de retornar para a remoção de sutura no dia marcado;
 existe a possibilidade de um tratamento alternativo que me foi informado, qual
seja
(se
existir
algum):
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 outras formas de tratamento, ou o não tratamento de todas as condições que eu
possuo (ou aquele pelo qual sou responsável possui), poderá apresentar riscos ou
inconvenientes e que os mesmos foram apresentados a mim;
 Os riscos potenciais e necessidades de cuidados pós-operatórios de qualquer
procedimento cirúrgico incluem, mas não estão limitados a:
A. Desconforto pós-operatório e edema (inchaço) e equimose (roxo), os quais
podem requerer dias de recuperação em casa;
B. Prolongado sangramento que pode necessitar de tratamento adicional;
C. Dano ao dente adjacente ou às raízes do dente adjacente;
D. Infecção pós-operatória que pode necessitar de tratamento adicional;
E. Lesões das comissuras labiais (canto dos lábios) que podem resultar em
rachaduras pelo tempo de abertura bucal durante o procedimento;
F. Restrição de abertura bucal por alguns dias; por vezes pode ocorrer devido ao
inchaço e inflamação muscular, e em outras situações por estresse das
articulações temporo-mandibulares;
G. Traumas a ramos nervosos na mandíbula, resultando em dormência, dor ou
formigamento na região do queixo, lábios, bochecha, gengiva ou língua no(s)
lado(s) operado(s). Estes sintomas podem persistir por várias semanas, meses ou,
em raras instâncias, podem ser permanentes;
H. Sinusite maxilar (na cavidade óssea normal chamada “seio maxilar”,
localizada acima dos dentes superiores posteriores), requerendo tratamento
adicional.
I. Fratura dos maxilares e dentes adjacentes ao local de tratamento;
J. Abertura da ferida cirúrgica, necessitando de reintervenção;
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OCM 12-05B
Anexo A
 Durante o ato cirúrgico, condições não previstas podem acontecer, tais como, por
exemplo, a necessidade de extensão do procedimento cirúrgico, alteração do
planejamento original ou um procedimento diferente do proposto; sendo assim,
autorizo a realização de procedimentos adicionais, se assim for necessário e
desejável no exercício do julgamento profissional, visando um melhor resultado
do meu tratamento (ou daquele pelo qual sou responsável);
 Nenhuma garantia de resultados me foi oferecida ou prometida;
Declaro também que fui informado, através de impresso da clínica, de todos os cuidados
e orientações a seguir a fim de alcançar o melhor resultado e que. Entendi que o tratamento não
se limita ao procedimento proposto sendo importante a obediência às orientações e prescrições
pós-operatórias, bem como o retorno ao serviço, para remoção de sutura e controle da cirurgia.
Estou ciente que durante o tratamento será indicado o emprego de anestésico local, que
apresenta os seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica. Além disso,
poderá ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada. Admito os
riscos supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s) procedimento(s)
necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais que possam vir
a ocorrer.
Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e que li e entendi as informações
acima. Sendo assim, autorizo a realização do meu tratamento. Tive a oportunidade de esclarecer
todas as dúvidas e compreendido todas as informações constantes neste documento, antes de sua
assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVOME o direito de revogar este consentimento a qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
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(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
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(assinatura e carimbo do CD)
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