OCM 11-03B Anexo A MARINHA DO BRASIL ODONTOCLÌNICA

OCM 11-03B
Anexo A
MARINHA DO BRASIL
ODONTOCLÌNICA CENTRAL DA MARINHA
CLÍNICA DE DISFUNÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR
TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO
Por este instrumento, eu (nome legível, completo e por extenso do paciente/responsável)
autorizo ser submetido a (modalidade de tratamento) do elemento dentário / região (nº do
elemento/ região) na Clínica de Disfunção Temporo-mandibular e Dor Oro-Facial da OCM, sob
a responsabilidade do CD (nome legível, completo e por extenso do CD responsável pelo
atendimento).
Declaro ter sido informado sobre tratamento da Disfunção Temporomandibular e Dor
Orofacial. O tratamento dos problemas da mastigação, incluindo as dores na musculatura da boca
e pescoço e as dores na região da junta (articulação) temporomandibular, depende de vários
fatores próprios de cada pessoa, como, estado psicológico, tempo de duração do problema, uso
de medicamentos, vícios de roer unhas ou outros objetos, ranger ou apertar os dentes, não se
podendo prever resultados, mas sim aplicar os meios adequados de tratamento, podendo ocorrer
eventuais limitações na função da mastigação, bem como dor, dificuldade em abrir e fechar a
boca, desvio do queixo durante a abertura da boca e dificuldade de falar normalmente em razão
das reações do seu organismo.
O tratamento é constituído pela consulta, exame da boca, cabeça e pescoço através da
palpação e, às vezes, por exames de radiografia, de tomografia e de ressonância nuclear
magnética. A primeira fase do tratamento consiste na compreensão do problema muscular e/ou
da junta (articulação) que o paciente apresenta através da explicação do profissional que atende o
paciente. Na segunda etapa do tratamento serão prescritos exercícios de fisioterapia que o
próprio paciente realiza durante o dia para diminuir a contração muscular e a pressão dentro da
junta (articulação) que na maioria das vezes são a causa ou os fatores que contribuem para a dor
e o problema na junta e nos dos músculos da mastigação. Na terceira etapa do tratamento pode
ser indicado o uso de um aparelho no interior da boca, feito de resina acrílica, na cor brancotransparente, que cobre todos os dentes superiores ou inferiores e que deve ser usado pelo
paciente conforme a orientação específica para a necessidade.
Este aparelho pode precisar de várias consultas para ajuste e cada paciente necessita de
tempo para adaptação, que pode variar de alguns dias até semanas. Também podem ser
necessárias sessões de fisioterapia com o aparelho chamado Tens que é uma forma de tratamento
utilizada para o alívio da dor pela estimulação de nervos periféricos, utilizando-se de eletrodos
em nível da pele; ou sessões de Auriculoterapia, que consiste em colocar sementes coladas na
orelha; ou ainda, Acupuntura, que consiste em colocar pequenas agulhas finas em algumas partes
do corpo, na tentativa de diminuir a dor. Também fui devidamente orientado(a) e esclarecido(a)
sobre a importância de minha participação, contribuição e compromisso para que sejam
alcançados os objetivos do meu tratamento bem como seguir as recomendações e prescrições que
me forem passadas.
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OCM 11-03B
Anexo A
Estou ciente que durante o tratamento poderão ocorrer outras situações não diagnosticadas
neste momento ou imprevistas, sendo necessárias alterações no plano de tratamento. E, ainda,
que durante o tratamento poderá ser indicado o emprego de anestésico local, que apresenta os
seguintes riscos: desmaio, dificuldade de respiração e reação alérgica. Além disso, poderá
ocorrer desconforto, inchaço, equimose, infecção e dormência prolongada. Admito os riscos
supracitados e permito voluntariamente que seja(m) realizado(s) o(s) procedimento(s)
necessário(s) para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais que possam vir
a ocorrer.
Declaro que as informações que prestei são verdadeiras e que li e entendi as informações
acima. Sendo assim, autorizo a realização do meu tratamento. Tive a oportunidade de esclarecer
todas as dúvidas e compreendido todas as informações constantes neste documento, antes de sua
assinatura. Apesar de estar plenamente satisfeito (a) com as informações recebidas RESERVOME o direito de revogar este consentimento a qualquer momento.
Rio de janeiro, _____ de _______________de 20___.
____________________________________________
(assinatura e n° identidade do (a) paciente/responsável)
CONFIRMO que li o referido termo juntamente com o (a) paciente, e todas as suas
dúvidas foram esclarecidas.
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(assinatura e carimbo do CD)
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